introducere in hepatite

8/13/2019 Introducere in Hepatite

1/58

INTRODUCERE NHEPATOLOGIE


2/58

FICATUL

Ficatul este cel mai semnificativviscer abdominal, cu masa de circa

1200-1500 g (1/50 din masacorpului)


3/58

FICATUL

Ficatul este divizat anatomic npatru lobi:

Exist uneorianomalii anatomice: lobi aberani, lobul Ridel, ficatul n corset,atrofia unuia dintre lobii hepatici, agenezia lobului drept.

Ficatul este acoperit de un strat de esut conjunctiv (capsula Glisson).

lobul drept cel mai mare;lobul stng cel mai mic;lobul mijlociu ptrat anterior;lobul caudat posterior.


4/58

Conform clasificrii lui S.Couinaud (1957) ficatul esteconstituit

din 8 segmente independente. Fiecare segment are vascularizareaferent, eferent i drenaj biliar. n centrul fiecrui segmentsunt situate ramurele v.porte, a.hepatice i a ductului biliar.

ANATOMIA FICATULUI

Numerotarea segmentelor hepatice se efectueazdup acele ceasornicului


5/58

VASCULARIZAREA FICATULUIFicatul are oirigaie dubl, contopirea celor dou sisteme avnd loc

la nivelul sinusoidelor.Structurile vasculare sunt:

Artera hepatic prezint un ram unic dinartera celiac sau derivdirect din aort.

Vena porta se formeazposterior de capulpancreasului prin unirea a treivene: vena mezenteric

superioar, vena mezentericinferioar, vena splenic.

Trunchiul venei porte are o lungime medie de6-8 cmi un diametru pn la1,2 cmi este lipsit de valve.


6/58

ARHITECTONICA FICATULUI

Ficatul este constituit dinmultipli lobuli hepaticiLobulul hepatic esteconsiderat caunitatemorfofuncional aficatului, fiind cuprins ntre cteva spaii porte iavnd n centru venacentrolobular. Lobulii hepaticinu auhotar net, deoarece esutulconjunctiv interlobular esteslab dezvoltat, iar forma sapoate fi apreciat conformsiturii venei centrale i atriadelor portale.


7/58

STRUCTURA LOBULULUI HEPATICLobulul hepatic clasic npreparatele histologice areformaunui hexagon, n centrul cruia estesituat vena central (venulhepatic). La colurile hexagonului suntsituate tracturile portale, prin care

trec ramificaiile venei porte,arterei hepatice, ductul biliar, vaselimfatice, fibre nervoase.

1. Triada portal 2. Lobulul hepatic3. Vena central 4. Canaliculi biliari5. Ductul biliar comun6. Vena hepatic portal 7.Artera hepatic

8. plata hepatocitar (cu hepatocite)9. sinusoide


8/58

STRUCTURA LOBULULUI HEPATIC

Parenchimul lobulilor esteconstituit dinbenzi celulareradiale, avnd forma unor

plci cugrosimea de ocelul, pornite din jurulvenei centrale, direcionatespre tracturile portale.ns, odat cu apropiereade tracturile portale,direcia radial a benzilorse pierde.


9/58

VASCULARIZAREA LOBULULUI HEPATIC

Vascularizarealobulului hepatic:

1. Vena central 2. Celul Kupf fer3. Sfinctere arteriale4. Artera hepatic 5. Vena porta6. Sinusoid7. Vena interlobular


10/58

TRACTUL PORTALReprezint un strat de esutconjunctiv care nconjoar ramurilearterei hepatice, venei porte,canaliculele biliare, vasele limfaticei nervii. Acest strat conjunctiv continucapsula extern a ficatului,realiznd o adevrat placlimitant i de asemenea, nconjoar triada portal careconine: vena port, artera hepatici canalul biliar. Tracturile portale nu aparin unuilobul, dar fiecare tract portal, graiesiturii sale n colul hexagonului,aparine la trei lobulimegiei,crora le este tangent


11/58

Din triada portal sngelevenos i arterial strbate placalimitant printr-o serie de canaleprevzute cu sfinctere, careconverg ntr-o reea de capilare

specializate, numitesinusoide.Sinusoidele asigur transportulsngelui n hepatocite.

Sngele din venulele portale iarteriolele hepatice traverseaz

sinusoidele i se vars nvenacentral. n sinusoide plasmaptrunde n spaiul Disse, undeare loc schimbul de substane imetabolii cu hepatocitele.

TRIADA PORTAL I SINUSOIDE


12/58

SINUSOIDE HEPATICESngele din ramurile v.porta i

a.hepaticese amestec n sinusoidelehepatice i apoi se colecteaz n venacentral care prezint o ramura av.hepaticeSinusoidele sunt acoperite cuendoteliu, dintre care se localizeaz

fenestre. Prezena fenestrelorfaciliteaz fluxul sanguin spre spaiileDisse. Graie acestui mecanism sealimenteaz hepatociteleDiametrulsinusoidelor depinde destarea funcional a fic4 pn la 25

mkmatului i constituie de la. nlocurile de confluare a venulei cusinusoidul i a sinusoidului cu venacentral sunt localizatesfinctereleextern i intern, dotate cu fibremusculare netede, care au rolul de

reglare a fluxului de snge spre lobululhepatic.


13/58

LOBULULHEPATIC IHEPATOCITUL

Ficatul este constituit din aproape100.000 lobuli hepatici, care seprezint n structuri cilindrice maimici de 2.5 cm n lungime.Numrul total de hepatocite esteaproximativ300 bilioane.

Hepatocitele formeaz plcianastomozante dintr-un rnd decelule, care contacteaz strns culabirinturile ramificate ale vaselorsanguine.ntre sinusoide i plcihepatocitare se localizeazcelulespecifice Kupffer, care se lupt cubacteriilei ali compui externi,prezeni n snge. Cnd sngeletrece printre plcile hepatocitare,el se cur de substanele nocive.


14/58

CELULA TIPIC


15/58

ULTRASTRUCTURA CELULEI HEPATICE vascular (rezorbtiv), este ndreptat spre sinusoid (A)

Are dou poluri:biliar (secretor) este ndreptat spre canaliculul biliar (B)

Hialoplasma hepatocitelor conineorganele citoplasmatice:

Nucleul (N)Reeaua citoplasmatic (RC) Mitocondriile (M)Lizozomi (L)Complexul Golgi (CG)Peroxisomele(P)Canalicul biliar (CB)Desmosome (D)

N

RC

M

L

CG

P

A

B

CBD


16/58

FUNCIILE PRINCIPALE ALEFICATULUI

IMUNOREGLAREA

DETOXIFICAREA

CIRCULAIASANGUIN CUFILTRAREA

DRENAJULBILIAR

REGLAREANIVELULULUIGLUCOZEI

SINTEZA I DEPOZITAREA AMINOACIZILORPROTEINELORGRSIMILOR

VITAMINELOR


17/58

FUNCIA METABOLIC METABOLISMULPROTEINELOR determinarea proteinelor

sumare albuminei

fraciile proteinei proba cu timol ureea creatinina amoniacul factorii de coagulare a

sngelui inhibitorii coagulrii

sngelui antitrombina iantiplasmina

Aminoacizilor neeseniali

METABOLISMUL LIPIDELOR nivelul colesterolului B- lipoproteidele; trigliceridele; fosfolipidele;

lipidele sumare, HDL, LDL, POL; determinarea acizilorgrai

neesterificai METABOLISMUL HORMONILOR Insulina

Glucagonul Somatostatina T3, T4, TSH, cortizol Prolactina Estradiol

Testosteron, etc


18/58

FUNCIA METABOLIC

METABOLISMULVITAMINELOR particip n absorbia

vitaminelor liposolubile:A, D, E, K

sintetizeaz vit. A, colin, sintetizeaz formeleactive ale vit. B1, acidulfolic

depune vitaminele A, D,

K, PP, E, B1, B2, B12,acidul folinic elimin din organism vit,

E, B2, PP, etc.Echilibrul acido-bazic

REGLAREA ACTIVITIIENZIMELOR N SERULSANGUIN Enzime secretorii

colinesteraza

Enzime indicatorii ALT,AST, MFaldolaza, F-1-F Enzime excretorii FA,

GGTP, 5-NC, b-glucoronidaza,LAP

METABOLISMULSUBSTANELOR BIOLOGICACTIVE, AMINELORBIOLOGICEMETABOLISMULMICROELEMENTELOR


19/58

FUNCIA DE DETOXIFICARE IDRENAJUL BILIAR

DRENAJ BILIAR bilirubina sumar i

fraciile ei

bilirubina urinei urobilina urinei Acizi bilari n snge i n

bil

Lipide, cholesterol,trigliceride n bil

DETOXIFICARE Proba cu bromsulfalein

(I131)

proba cu acid hipuric(proba Quic) studierea funciei de

glucuronizare proba cu mentol Testul hepatic funcional

de detoxificare cu cofein,aspirin i paracetamol(n saliv i urin)


20/58

FUNCIA DE IMUNOREGLARE

IMUNITATEA UMORAL haptoglobina fraciile compelemtului imunoglobulinele A, M, G, E

Macroglobulina Anticorpii ctre celulele hepatice TNF Citokinele (interleukine 2, 6, 8, 12, etc) Complexe imunocirculante

crioglobulineIMUNITATEA CELULAR limfocitele T totale CD4, CD8, T-killer naturale, etc limfocitele B-sumare


21/58

HEPATOPATIILE

Pentru prima dat noiunea de hepatopatiea fost introdus n medicin de ctre Gustavvon Bergmann, 1932. Hepatopatia prezint o patologie hepatic dediferit etiologie i se stabilete ca diagnostic prezumtiv la prima etap de adresare ctremedic.


22/58

CLASIFICAREA HEPATOPATIILOR A. PARENCHI M ATOASE :

1. Hepatita (viral, toxic, ischemic, medicamentoas) Acut Cronic (persistent sau activ)

2. Ciroza Alcoolic (portal, nutriional, ciroza Laennec) Postnecrotic Biliar Hemocromatoza Tipuri rare (de exemplu boala Wilson, galactozemia, fibroza

chistic a pancreasului, deficiena de alfa1-antitripsin)

3. Infiltrative Glicogenoze Lipoidoze (cu grsimi neutre, colesterol, gangliozide, cerebrozid Amiloidoze Limfoame, leucemii

Granulomatoze (de exemplu sarcoidoza, tuberculoza, idiopatice)


23/58

CLASIFICAREA HEPATOPATIILOR

A. PARENCHI M ATOASE:

4. Mase tumorale care ocup spaiu Carcinom hepatocelular, tumori metastatice Abcese (piogenic, amebian) Chisturi (boala polichistic, Echinococoza) Gome

5. Tulburri funcionale nsoite de icter(ereditare saudobndite)

Sindrom Gilbert Sindromul Crigler-Najjar Sindroamele Dubin-Djohnson i Rotor Colestaza din sarcin i colestaza recurent benign


24/58

CLASIFICAREA HEPATOPATIILOR

B. H EPATOBI LI ARE

Obstrucie biliar extrahepatic (de natur calculoas,tumoral sau stricturi)

Colangita (septic, ciroza biliar primitiv, colangitasclerozant primar, medicamentoas, toxic)

C. VASCUL ARE

Congestie pasiv cronic i ciroza cardiac Tromboza venei hepatice (sindromul Budd-Chiari) Tromboza venei porte Pileflebita Malformaii arteriovenoase

Boal venoocluziv


25/58

ANAMNEZA N BCDFAncheta (ntrebri obligatorii):

1. Maladii hepatice sau biliare preexistente (colic hepatic, icter)?

2. Intervenii chirurgicale suportate? 3. Transfuzii de snge i/sau a substituenilor de snge? 4. Particularitile de alimentaie (ciuperci, condimente, mese

copiaoase)?5. Maladii metabolice (diabet zaharat, gut, dereglarea

metabolismului lipidic)?6. Abuz de alcool?7. Folosirea medicamentelor, care?8. Activitate profesional, ndeletniciri sau hobbi, care pot avea

aciune toxic asupra ficatului (utilizarea lacurilor, coloranilorchimici vopselelor)?9. Toxicomanie, narcomanie?10. Cltorii n strintate? 11. Perversiuni sexuale?12. Maladii ereditare hepatice (sindromul Gilbert, Dubbin-Johnson...)?


26/58


27/58

ACUZELE N BCDF 1. Sindromul astenovegetativ se manifest prin: astenie, reducerea

potenialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoional, insomniedispoziie suprimat, scderea capacitii de concentraie, cefalee;prezena cruia poate indica dereglare funciei hepatice.

2. Sindromul dolor: dureri surde n hipocondrul drept, senzaii degreutate, compresiune n aceast zon de obicei sunt condiionatede reacia capsulei ficatului (tunicii seroase, peritoneului visceral) lextinderea provocat de hepatomegalie. Uneori aceste acuze apardin cauza inflamaiei capsulei, aderenelor dintre tunica fibroas i

peritoneul parietal.3. Sindromul dispeptic: reducerea poftei de mncare, greuri, mai rar

vome, eructaii, senzaii de greutate i plenitudine n epigastru,intolerana alimentelor grase, balonarea abdomenului, constipaii,

intolerana alcoolului i a fumului de igar.


28/58

ACUZELE N BCDF

4. Sindromul icteric: coloraia galben a pielii i tegumentelor,pruritul cutanat, modificarea culorii scaunului (alb-suriu) ia urinei (brun-cafenie), tegumentele de culoare mai ntunecat, uscate.

5. Sindrom hemoragipar : hemoragiile nazale i rectale,gingivoragii, hematoame subcutanate, vasculite hemoragice,hemoragii gastrointestinale pot fi n ciroza hepatic.

6. Steluele vasculare, creterea n volum a abdomenului, limbai buzele roii, eritem palmar, cderea i fragilitatea prului,mrirea glandelor submaxilare, reeaua venoas a peretelulabdominal, contractura Dupuytren, dereglri lacrimare

sunt caracteristice pentru ciroza hepatic.


29/58

ACUZELE N BCDF8. Tulburri psihoneurologice reducerea memoriei,

tulburarea ritmului de somn, comportament neadecvat,dezorientare n timp i spaiu, precoma, coma n cirozelehepatice.

9. Pierderea n pondere este posibil n cadrul maladiilorhepatice grave.

10. Febra, artralgiile, mialgiile, crampe musculare suntposibile n hepatitele virale acute (perioada preicteric), nhepatitele alcoolice acute, n hepatitele toxice, autoimune, nCH active i n cancer hepatic.

11. Tulburrile endocrine reducerea libidoului, dereglri aleciclului menstrual, impoten, glanda tiroid mrit i/saudereglarea funciei ei, diabet zaharat, ginecomastie, atrofie

testicular sunt caracteristice pentru ciroza hepatic.


30/58

Examenul fizicIcterul

Stelue vasculare (teleangiectazii) unicesau multipleXantelasme, xeroftalmie, reducerealacrimaiei Gingivoragii, epistaxisMirosul hepatic

Facies ciroticLimba roie depapilat Lipsa pilozitii de tip masculin Ginecomastie (mrirea glandelormamare)Atrofie testicular

Mrirea abdomenului n volum (ascita) Venele dilatate de tip capul meduzei Eritem palmarContracie Dupuytren Unghii albe, de tip sticlelor de ceas Edeme gambieneFlapping tremor

Inspecia general poate evidenia:


31/58

10 acuze importante n cadrul BCDF:

1. Astenie2. Fatigabilitate3. Senzaie de plenitudine dup alimentaie 4. Balonarea abdomenului5. Inapeten 6. Greuri 7. Intolerana alimentelor grase, a alcoolului,

fumului de igar 8. Prurit cutanat9. Impoten 10.Tensionare abdominal


32/58

13 semne clinice importante alehepatopatiilor:

1. Hepatomegalia2. Icter3. Stelue vasculare

4. Eritem palmar i/sau limba roie, buze de lac 5. Ginecomastia6. Contractura Dupuytren7. Sindrom hemoragipar8. Miros hepatic9. Atrofie testicular 10. Splenomegalia11. Ascita, edeme12.Semnele pruritului: excoriaii, pete hiperpigmentate

13. Modificarea caracterului scrisului, flapping tremor


33/58

Diagnosticul de laborator alhepatopatiilor

n prezent sunt cunoscutepeste 1000 de testecarecaracterizeaz funciile hepatice sub aspectulreaciilor biochimice. n practica clinic nu estebinevenit divizarea testelor conform tipurilor de

metabolism.n anii 50-60 ai secolului XX, hepatologii franceziRene i Fauvler au propus principiul de evaluare astrii funcionale a ficatului sub aspect patofiziologic,prin aprecierea sindroamelor de laborator patologicede baz, dezvoltate la bolnavii cu boli hepatice.Acestea sunt sindroamele: de citoliz, de colestaz,imuno-inflamator, hepatopriv, sindromul ce reflectactivitatea infeciei virale


34/58

S. CITOLITIC S.COLESTATIC

S. INSUFICIENEI HEPATO-CELULARE (HEPATODEPRESIV)S. IMUNO-INFLAMATOR

S. DE UNTARE PORTO-CAV S. DISHORMONOZEI

ALT, AST, LDH(4,5),monofosfataldolaza, arginaza,

glucozo-6-fosfataza, histidaza, Fe.

Bilirubina, fosfataza alcalin, 5-nucleotidaza, GGTP, colesterol, aciziibiliari, -LP, trigliceridele, fosfolipidele.

Tolerana la glucoz, IIR, peptidul-C, TSH, ACTH, cortizol, T3, T4, etc.

Leucocite nesegmentate, limfocite,VSH,1,2,-globulinele, proba cu

timol, haptoglobina, complement C3,IgA, IgM, IgG, auto-Ac.

Proteina total, protrombina,albuminele, factorii de coagulare,fibrinogenul, ceruloplasmina,pseudocolinesteraza.

Amoniacul i derivaii lui, fenolul,aminoacizi (triptofan, tirozin,

metionin, fenilalanin).

Sindroamele principale al hepatopatiilor


35/58

SINDROMUL CITOLITICSindromul citoliticeste direct proporionalcu intensitatea

agresiunii procesului patologic n ficat (fermenii dizolvai ncitoplasm n perioada de acutizare traverseaz membranahepatocitar afectat)

ALT i ASTsunt parametrii cei mai folosii, n aprecierea

sindromului citolitic. Valorile transaminazelor auimportan n ctevamomente-cheie:la stabilirea diagnosticului pozitiv;la aprecierea stadiului bolii;la aprecierea terapiei eficiente sau eec, recdere; markeri pentru factori noi de agresiune.

Valorile normale:ALT 7-40 UI/l (0,1-0,45mmol/o/l )AST - 10-30 UI/l (0,1-0,68mmol/o/l)

Coeficient De Rittis :AST/ALT 1, 1 1,6


36/58

SINDROMUL CITOLITICAldolaza crete n necrozele hepatice

n hepatitele acute poate depi 10mu/mlValorile normale:0-2,5 mu/ml ser

LDH este important mai ales prin fraciunea 5

Valorile normale:LDH = 190mu/ml ser; LDH5 = 35% din LDH total

Sideremia crete n citoliza hepatic ca urmare a eliberrii Fe++ din hepatocit

Valorile normale:80-100 g la femei100-120g la brbai


37/58

A

B

CD

E

F

G

AlaT, AsAT, F-1-F-A

HISTIDAZA

ARGINAZA

G-6-F-A

REPREZENTAREA SCHEMATIC AENZIMELOR HEPATICE N HEPATOCIT

SINDROMUL COLESTATIC


38/58

SINDROMUL COLESTATIC

Valorile normale:Bilirubina total 8,5-20,5 mcmol/lBilirubina conjugat 2,14-5,13 mcmol/lBilirubina neconjugat 6,41-15,39 mcmol/lColesterolul total 3,63-5,2 mmol/lFosfataza alcalin - 14-18 UI/lGGTP - 10,4-33,8 UI/l (b) 8,8-22,0 UI/l (f)

SINDROMUL DE COLESTAZ ESTE DEPENDENT DE DERGLRI N EXCREIA BILEI I A COMPONENTEI EI

Creterea bil irubinei i fraciilor sale este dependent de nivelul afectriiprimare n metabolismul bilirubinei (prehepatic, hepatic, subhepatic).n hepatitele cronice i cirozele hepatice cel mai des apare icterul hepatic(premicrosomal, microsomal, postmicrosomal).

Creterea fosfatazei alcaline poate fi explicat de obstrucii, dar i desinteza crescut prin proliferare canalicular. GGTP este considerat o enzim de colestaz.n prezena sindromului colestaticcolesterolul poate crete, n afarasituaiilor cu fenomen hepatopriv de scdere a esterificrii n leziunileparenchimatoase.


39/58

SINDROMUL IMUNOINFLAMATOR Apare datorit conflictului dintre mezenchim i parenchim ieste elementul lezional principal n producerea i evoluiapatologiei hepatice cronice.

Starea patologic tipic este reprezentat de: scderea albuminelor < 50%creterea globulinelor > 50%raportul A/G < 1

Electroforeza normal permite izolarea albuminelor i 4 fracii globulinice:

Hipergamaglobulinemia este semnul biologic clasic de apreciere ainflamaiei mezenchimale.

1 globuline = 4-6 g 2 globuline = 7-9 g

Proba cu Timol modificat atest o disproteinemie care nu este tipic hepatic

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH ) poate fi crescut, dar frsemnificaie cu forma clinic de boal.

globuline = 12-14 g globuline = 16-18 g

Valorile normale pentru imunoglobuline: IgA- 0,9-4,5 g/l;

IgM- 0,5-3,70 g/l;

IgG - 8-17 g/l

SINDROMUL HEPATODEPRESIV


40/58

SINDROMUL HEPATODEPRESIV REFLECT FUNCIA DE SINTEZ A HEPATOCITELOR Parametrii de apreciere :

Scderea proteinelor totale sub valoarea normal (65-85 g/l);

Hipoalbuminemia (N 35-50 g/l) este util pentru apreciereagradului deficitului de sintez hepatic. Este valoros raportul

albumine/globuline.Timpul Quick este considerat indice global al factorilorcomplexului protrombinic, apreciaz sinteza factorilor decoagulare.

I ndexul protrombinic (N 90-105%) poate servi dreptindice de bazal strii funcionale a ficatului.

Colinesteraza pseudocolinesteraza este un indicator foarte sensibilpentru prognosticul procesului patologic (N 5300-12900UI/l)


41/58

Algoritmul biochimic de diagnostic alBCDF la diferite etape

Sindromul Minimal Necesar MaximalSindromul decitoliz

ALT + AST + LDH 4,5, Fe, F-1-FA, histidaza,arginaza, G-6-FA

Sindromulhepatopriv(funcia desintez aficatului)

indiceprotrombinic

+ albumina, timpulQuick

+ pseudo-colinesteraza,coagulogramadesfurat, +antitrombina 3

Sindromul decolestaz

Bilirubina totali fraciile,pigmenibiliari nurin

+ FA,-glutamil-transpeptidaza(GGTP),

+ Cu, colesterol,-lipoproteide,trigliceride,HDL, LDL


42/58

APRECIEREA MARKERILORINFECIEI VIRALE:

B D C

HbsAgAnti Hbcor sum, IgMHbeAgAnti HBe

Anti HDV sumHDV IgM

Anti HCV

Toimarkeriinegativi

Markeripozitivi

Cutareaaltor cauze

ADN HBV

negativ pozitiv

ADN cantitaivBiopsia ficatului cu examen

histologic

Tratament antiviral

negativ pozitiv

Cutareaaltor cauze ARN HCV

ARN HCV cantitativ

Aprecierea genotipuluiHCV

pozitiv

ARN HDV

pozitiv

ARN HDVcantitativ

negativ


43/58

METODE INSTRUMENTALEScintigrafia ficatului cu izotopi de Tc99 poate orientadiagnosticul de ciroz prin evidenierea captrii izotopuluila nivelul ficatului, splinei i uneori la nivelul celulelorsistemului reticulo-endotelial din mduva osoas


44/58

METODE INSTRUMENTALEExamen ultrasonor al ficatului i cilor biliare- este una dintreexplorrile imagistice cele mai utilizate n diagnosticul bolilor hepaticeprin evidenierea nu numai a modificrilor de la nivelul parenchimuluihepatic, dar a semnelor de hipertensiune portal Ecografia Doppler permite nu numai msurarea diametrului vaselor dinhilul splinei, dar i stabilirea vitezei i volumului fluxului sanguin prinvena port, lienal i prin artera hepatic


45/58

METODE INSTRUMENTALEEndoscopia digestiv superioar reprezint metoda deelecie pentru evidenierea semnelor de hipertensiune portal(varice esofagiene, gastrice, gastropatie portal-hipertensiv)

METODE INSTRUMENTALE


46/58


Radiografiaesofagogastroduodenal cu past baritat, deasemenea, permitevizualizarea variceloresofagiene sau gastrice


47/58

METODE INSTRUMENTALETomografia

computerizat a ficatului- este util pentru apreciereadimensiunilor, structurii,formei ficatului,

evidenierea formaiunilorde volum (tumori, chisturi,abcese, echinococoz,lipome, hemangiome,hematoame etc.), steatozeihepatice. Poate fi efectuat n caz de ictere mecaniceneclare, traumatism hepatic,hemocromatoz, patologie

vascular hepatic .
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/57/CT_abdomen_-_liver_cirrhosis_-_01.JPG


48/58


Rezonana magnetic nuclear- a fost implimentat n 1973(P.C. Lauterbur). Aceast metod este binevenit pentru diagnosticareatumorilor primare i metastatice (cu diametrul de


49/58


Biopsia ficatului cu examenulhistologic al bioptatului standardul deaur pentru diagnosticul bolilor cronicedifuze ale ficatului.Se efectueaz cu ac special, poate fioarb sau ghidat ecoscopic,laparoscopic sau preluat n timpulinvestigaiei transjugulare sautransfemorale. Examenul histologicfaciliteaz stabilirea diagnosticuluidesfurat al BCDF (sugereaz etiologia,

activitatea i stadiul procesului patologichepaticBiopsia ficatului se efectueaznumai ninstituiile medicale specializate i numai n lipsa contraindicaiilor


50/58

Contraindicaii ctre biopsia ficatului

Tulburri de coagulare, insuficien cerebral, pulmonar,cardiac Patologia pleuro-pulmonar pe dreapta (pleurezii,empiem, abces, pleuropneumonie, colangit septic), ictermecanic, peritonit, ciroz hepatic decompensat,chisturi hepatice, echinococoz, osteomieloscleroz,leucemii, amiloidoz, cancer hepatic, hemangiom hepatic,adenoame hepatice, bride postoperatorii n partea dreapt

a cavitilor toracic i abdominal, anomalii anatomice(emfizem marcat, relaxarea diafragmei sau pareza ei,hernii diafragmale pe dreapta, situs inversus, ficat dispusorizontal)

Scorul KNODELL(H t l 1981)


51/58

4. FIBROZ 3. INFLAMAIE PORTAL

Scorul KNODELL(Hepato lo g y , 1981)

1. NECROZ PERIPORTAL INECROZ N PUNTE

NP absent NP minim

NP moderat (50% SP)

NP moderat i necroz n punte NP sever i necroz n punte Necroz multilobular

0134

5610

2. LEZIUNI DEGENERATIVE INECROZ LOBULAR

Absent Minim (corpi acidofili, celulebalonizate n 2/3 lobuli)

01 3

4

Absent Fibroz portal minim Fibroz n spaiul Disse

Fibroz n punte CirozAbsent Minim (cteva celule inflamatorii n14 = HCA

SCORUL METAVIR


52/58

SCORUL METAVIR n 1994, 10 morfologi au creat o nou clasificare a

histologic Metavir pentru determinarea activitiiprocesului inflamator i fibrotic n ficat F0

F1

F2F3

F4

F

Activitatea inflamatorie (A0 A3)

A0 fr activitate necroinflamatorie A1 activitate minimal A2 activitate moderat A3 activitate exprimat

Gradul fibrozei F0 fr fibroz F1 fibroza portal fr septe F2 fibroza portal cu septe rare F3 multe septe fr ciroza F4 ciroza hepatic


53/58

Angiografia

AngiografiaStudiile angiograficepermitvizualizarea sistemului venosportal prin opacifiere direct

(cateterizarea venei splenice sauporte) sau indirect (injectareasubstanei de contrast la nivelultrunchiului celiac sau al artereimezenterice superioare, de undesngele ajunge n sistemul port).Angiografiapermite

diagnosticareaanomaliilorvasculare, tumorilor primarehepatice sau metastaze n ficat.


54/58

Splenoportografia

Splenoportografiaeste util pentruevideniereaanevrismelor, fistulelor,compresiilor pe venaport sau ramurile sale.Ajut i ladiagnosticarea etiologiei

hipertensiunii portale

SENSIBILITATEA I SPECIFICITATEA INVESTIGAIILOR


55/58

SENSIBILITATEA I SPECIFICITATEA INVESTIGAIILOR SPECIFICITATE SENSIBILITATE

Tomografia computerizat (pentruleziuni de focar)

86-100% 84-96%Tomografia computerizat (pentru

diagnosticul diferenial alicterelor)

76% 77-97%Rezonana magnetic nuclear (ntumori)

87% 98%Colangiopancreatografia retrograd

(n ictere mecanice)78-93% 95-90%

USG (hepatita cronic sau cirozahepatic)

75-89% 70-69%

SPECIFICITATE SENSIBILITATEUSG (steatoza hepatic)

75-89% 90%USG (transformarea cirozei n Cr hepatic)

75-98% Pn la 50%USG (ictere mecanice)

75-89% 30-60%Laparoscopia cu biopsie (tumori, ciroz

hepatic) 100% 78%

Biopsia hepatic transcutan (hepatite

cronice)100% 80%Biopsia hepatic transcutan (ciroze

hepatice)100% 60-95%

CONSECUTIVITATEA ETAPELOR DIAGNOSTICE


56/58

CONSECUTIVITATEA ETAPELOR DIAGNOSTICEN CAZ DE SUSPECIE LA HP:

Anamneza

Acuzele (cele 10 acuze principale)

Datele obiective (cele 12 i 9 semne importante)

Investigaii de laborator cu aprecierea sindroamelorhepatice de baz (citoliz, colestaz, imunoinflamator,hepatodepresiv)

USG ficatului i splinei

Scanograma ficatului

Aprecierea markerilor infeciei virale.

BLOCURILE DIAGNOSTICE DE BAZ CARE


57/58

BLOCURILE DIAGNOSTICE DE BAZ, CAREFACILITEAZ DIAGNOSTIAREA DETALIAT

A BCDF I VALOAREA LOR DIAGNOSTIC

Datele clinice(30%)

Datele de laborator(81-96%)

Diagnostic detaliat alBCDF

Investigaii morfologice (82-95%)

Investigaii instrumentaleimagistice:USG (60-75%)Laparoscopia (78-88%)

Laparoscopia + histologia

(97%)

ETAPELE DE DIAGNOSTIC I


58/58

ETAPELE DE DIAGNOSTIC ICONSECINELE BCDF:

1. Aprecierea caracterului leziuni lorhepatice:

- primare- secundare2. Clasif icarea maladii lor f icatuluia. difuzeb. de focar3. Diagnosticul diferenial al icterelor a. subhepaticeb. intrahepaticec. suprahepatice4. Stabilirea etiologiei i caracterului

maladiilor hepaticea. hepatiteb. hepatozec. cirozed. colestazee. fibrozef. tumori

it

5. Aprecierea stadiul ui boli ia. stare prodromal b. stare acut c. stare cronic d. reconvalescen e. compensaref. decompensare6. Aprecierea activitii maladiei hepatice a. datele biochimice de laborator

(activitate enzimatic, mezenchimal,imunologic)

b. rezultatele analizelor histologice7. Aprecierea funciei ficatului 8. Evoluia bolii A. evoluia bolii - regresare- staionare - progresareA. eficacitatea tratamentuluiB g ti l

introducere in hepatite

Documents