1. NEUMONIAS INTERSTICIALESIDIOPTICASDR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZAMDICO NEUMLOGOHOSPITAL NACIONAL DE MAYO CLNICA MAISON DE SANTE SANA EPSMIEMBRO SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGA ASOCIACINLATINOAMERICANA DEL TRAX (ALAT) AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS)DOCENTE UNMSM USMP - UCSUR

2. GENERALIDADES OBJETIVO PRINCIPAL: Actualizar la anterior clasificacin de lasneumonas intersticiales primarias del ao 2002 elaborada por la ATSy ERS. Panel multidisciplinario internacional. 34 expertos en enfermedades intersticiales pulmonares (19neumlogos, 04 radilogos, 05 patlogos, 02 expertos en MBE, 04bilogos moleculares) Bsqueda en Medline de literatura del ao 2000 al 2011. Seaceptaron 165 referencias. Aclaracin: Este documentos debe ser utilizado como un suplementoa la clasificacin original del ao 2002. 3. REVISIONES MAYORES DE LA CLASIFICACIN DELAS NII 4. REVISIONES MAYORES DE LA CLASIFICACIN DELAS NII La neumona intersticial idioptica (NINE) se acepta como entidadclnica diferenciada quitndosele el termino provisional. 5. REVISIONES MAYORES DE LA CLASIFICACIN DELAS NII Se distribuyen a las NII es mayores, raras y no clasificables. 6. REVISIONES MAYORES DE LA CLASIFICACIN DELAS NIICausas de NII inclasificable: Inadecuada informacin clnica, radiolgica o patolgica. Discordancia impotante entre la clnica, la radiologa y la patologa. Tratamiento previo que altera sustancialmente la radiologa o loshallazgos histolgicos (por ejemplo: biopsia de una NID despus derecibir tratamiento esteroideo). Formas mixtas o inusuales que no encajan en la clasificacin ATS/ERS. 7. REVISIONES MAYORES DE LA CLASIFICACIN DELAS NII Se establece como una nueva NII a la Fibroelastosis IdiopticaPleuroparenquimal. 8. FIBROELASTOSIS PLEUROPARENQUIMAL IDIOPTICA Es una enfermedad poco frecuente que consiste en fibrosis pleural y delparnquima pulmonar subpleural, con predominio en el lbulos superiores. La TACAR muestra densa consolidacin subpleural, bronquiectasias de traccin,distorsin de la arquitectura y la prdida de volumen de Los lbulos superiores. Se presenta en adultos con una edad media de 57 aos. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan infecciones recurrentes. El neumotrax es comn.Reddy TL, Tominaga M, Hansell DM, von der Thusen J Jr, Rassl D, Parfrey H, Guy S, Twentyman O, Rice A, Maher TM, et al.Pleuroparenchymal fibroelastosis: a spectrum of histopathological and imaging phenotypes.Eur Respir J 2012;40:377385.Becker CD, Gil J, Padilla ML. Idiopathic pleuroparenchymal fibroelastosis: an unrecognized or misdiagnosed entity?Mod Pathol 2008;21:784787.Frankel SK, Cool CD, LynchDA, Brown KK. Idiopathic pleuroparenchymalfibroelastosis: description of a novel clinicopathologic entity.Chest 2004;126:20072013. 9. FIBROELASTOSIS PLEUROPARENQUIMAL IDIOPTICA Una minora tiene enfermedad pulmonar intersticial familiar yautoanticuerpos especficos. Histolgicamente las biopsias muestran engrosamiento fibroso dela pleura visceral con extensin hacia el parnquima conabundantes fibras elsticas desorganizadas. La enfermedad tiene carcter progresivo en el 60% de lospacientes y de este grupo la mortalidad oscila en un 40%.Reddy TL, Tominaga M, Hansell DM, von der Thusen J Jr, Rassl D, Parfrey H, Guy S, Twentyman O, Rice A, Maher TM, et al.Pleuroparenchymal fibroelastosis: a spectrum of histopathological and imaging phenotypes.Eur Respir J 2012;40:377385.Becker CD, Gil J, Padilla ML. Idiopathic pleuroparenchymal fibroelastosis: an unrecognized or misdiagnosed entity?Mod Pathol 2008;21:784787.Frankel SK, Cool CD, LynchDA, Brown KK. Idiopathic pleuroparenchymalfibroelastosis: description of a novel clinicopathologic entity.Chest 2004;126:20072013. 10. FIBROELASTOSIS PLEUROPARENQUIMAL IDIOPTICA 11. REVISIONES MAYORES DE LA CLASIFICACINDE LAS NII 12. PUNTOS A CONSIDERAR El termino Estndar de oro (Gold standar) diagnstico de las NII que se le brindabaa la anatomopatologa por biopsia pulmonar a sido igualado, en muchos casos, enimportancia por la discusin diagnstica multidisciplinario (MDD) . El MDD se caracteriza por ser un enfoque integrado dinmico (Neumlogo-Radilogo-Patlogo). No todas las NII se diagnostican con biopsia de pulmn, basta una buenacorrelacin clnica, los resultados de estudios citolgicos del BAL y una correctainterpretacin de las imgenes en la TACAR para tener un acertada presuncindiagnstica (Ejemplo: Enfermedad pulmonar intersticial Bronquiolitisrespiratoria). 13. MDICO FUMADOR(Publicidad norteamericanaengaosa de los aos 50) 14. DX: ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL CONBRONQUIOLITIS RESPIRATORIA 15. ENFERMEDADES INTERSTICIALESPULMONARES RELACIONADAS AL TABACOENFERMEDAD PULMONARINTERSTICIAL BRONQUIOLITISRESPIRATORIANEUMONAINTERSTICIALDESCAMATIVAHISTIOCITOSIS X 16. PUNTOS A CONSIDERAR: FPI El diagnstico de fibrosis pulmonar idioptica es de exclusin. Principales diagnsticos diferenciales: Neumopatas por drogas, por enfermedadesdel colgeno y la neumonitis por hipersensibilidad. Esta ocurriendo un sobrediagnstico. Es reconocida como una de las formas fibrosantes crnicas. La progresin y por ende evolucin de la enfermedad es HETEROGENEA(pacientes estables a largo plazo, pacientes con enfermedad rpidamenteprogresiva y pacientes con exacerbaciones frecuentes). Generalmente patrn NIU en la TACAR. Pueden haber mltiples patrones patolgicos y/o tomogrficos en un mismopaciente (sobre todo en fumadores con FPI). 17. PATRONES ENTACAR (PATRNNIU) 18. Fibrosis pulmonar idiopticaNeumonitis por hipersensibilidad 19. PATRONES ANATOMOPATOLGICOS EN FPI 20. ALGORITMO DIAGNSTICO FPI 21. PUNTOS A CONSIDERAR: NINE La NINE debe ser aceptada como una entidad distinta entre los NII. El patrn de NINE no se produce slo como una condicin idioptica, sino tambinse encuentra en las neumopatas debidas a las enfermedades del colgeno, laneumonitis por hipersensibilidad, las debidas a toxicidad por frmacos y en algunospacientes con fibrosis pulmonar familiar. Las caractersticas histolgicas incluyen cantidades variables de inflamacinintersticial y fibrosis con una distribucin que respeta el espacio subpleural. El pronstico es variable. Algunos pacientes mejoran, otros se mantienen estables o responden altratamiento, pero un grupo importante evoluciona a fibrosis progresiva y muere porla enfermedad. La MDD es especialmente importante para establecer el diagnstico de NINE(Clnica, patrn NINE en la TACAR y en algunos casos los hallazgos patolgicos). 22. PUNTOS A CONSIDERAR: NINE El patrn NINE en la TACAR muestracompromiso bilateral, opacidades envidrio deslustrado, lesiones reticularesirregulares con bronquiectasias detraccin y bronquioloectasias. La preservacin del espacio subpleuralpuede ser til para distinguir NINE deNIU. Si hay consolidacin es porque estareflejando un componente de neumonaorganizada y puede sugerircolagenopata. Las lesiones en Panal de abeja sonpoco frecuentes pero se puedeencontrar en estadios avanzados. 23. PUNTOS A CONSIDERAR: NOC La neumona organizada criptognica (NOC o COP) contina siendo incluida en la clasificacinde NII a pesar que se asocia a varias enfermedades sistmicas (Artritis reumatoide). Los pacientes con NOC tpicamente presentan una enfermedad subaguda de duracinrelativamente corta (mediana de menos de 3 meses). La clnica se caracteriza por grados variables de la tos y disnea. Es confundida con neumonas multilobares (Estafilococo, Neumococo, TBC). La mayora de los pacientes se recuperan por completo con los corticoesteroides orales, pero larecada es comn. Informes espordicos han identificado un subgrupo de pacientes con NOC que no resuelvenpor completo a pesar de un tratamiento prolongado (Variante fibrozante), se relaciona a algunascolagenopatias (polimiosisits).Lee JW, Lee KS, Lee HY, Chung MP, Yi CA, Kim TS, Chung MJ. Cryptogenic organizing pneumonia: serial high-resolution CT findings in 22 patients.AJR Am J Roentgenol 2010;195:916922.Sen T, Udwadia ZF. Cryptogenic organizing pneumonia: clinical profile in a series of 34 admitted patients in a hospital in India.J Assoc Physicians India 2008;56:229232.Oymak FS, Demirba HM, Mavili E, Akgun H, Gulmez I, Demir R, Ozesmi M. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: clinical and roentgenological features in 26cases. Respiration 2005;72:254262.Lee JS, Lynch DA, Sharma S, Brown KK, Mller NL. Organizing pneumonia: prognostic implication of high-resolution computed tomography features.J Comput Assist Tomogr 2003;27:260265. 24. PUNTOS A CONSIDERAR: NOC La TACAR muestracaractersticamenteconsolidacin irregular, amenudo migratoria subpleural yperibronquial en forma debanda. Se asocia comnmenteopacidades en vidrioesmerilado. Pueden presentar pequeoderrame pleural unilateral obilateral en un 10-30% de lospacientes 25. PUNTOS A CONSIDERAR: NIA (EX SINDROME HAMMANRICH) La neumona intersticial aguda se caracteriza por hipoxemia rpidamente progresiva con unamortalidad de 50% o ms y ningn tratamiento efectivo probado. Los sobrevivientes por lo general tienen un pronstico similar al SDRA. Pueden presentarse recurrencias. En la fase temprana o exudativa la TACAR evidencia opacidades bilaterales en vidrioesmerilado y en parches. En las fases intermedias se aprecian consolidaciones. En la fase final o de organizacin el pulmn presenta una distorsin de los paquetesbroncovasculares, bronquiectasias de traccin con patrones semejantes a NINE o panalizacin. La biopsia en la fase aguda muestra dao alveolar difuso (DAD) que es indistinguible del patrnhistolgico encontrado en el SDRA.Bouros D, Nicholson AC, Polychronopoulos V, du Bois RM. Acute interstitial pneumonia. Eur Respir J 2000;15:412418.Vourlekis JS, Brown KK, Cool CD, Young DA, Cherniack RM, King TE, Schwarz MI. Acute interstitial pneumonitis: case series andreview of the literature. Medicine (Baltimore) 2000;79:369378.Ichikado K, Suga M, Mller NL, Taniguchi H, Kondoh Y, Akira M, Johkoh T, Mihara N, Nakamura H, Takahashi M, et al. Acuteinterstitial pneumonia: comparison of high-resolution computed tomography findings between survivors and nonsurvivors.Am J Respir Crit Care Med 2002;165:15511556 26. PUNTOS A CONSIDERAR: NIA La TACAR evidenciahiperdensidades consolidativascon broncograma areo,lesiones intersticiales en vidriodeslustrado en ambos campospulmonares asociadas aderrame pleural bilateral. 27. PUNTOS A CONSIDERAR: NIASon causas de dao alveolar difuso y neumona intersticial aguda tambin (diagnsticodiferencial): El sndrome de distress respiratorio agudo frecuentemente secundario a una sepsis. La lesin pulmonar por agentes quimoterapicos (por ejemplo Bleomicina). La injuria pulmonar por un trauma masivo. La neumotoxicidad medicamentosa. El compromiso pulmonar en las enfermedades del tejido conectivo u otras patologas defondo inmunolgico (se incluye aqu tambin a la hemorragia alveolar difusa). Infecciones virales como la neumona por Citomegalovirus. El rechazo en los casos de trasplante pulmonar. La infeccin por Pneumocistis jirovecci, micobacterias u agentes micticos.Bouros D, Nicholson AC, Polychronopoulos V, du Bois RM. Acute interstitial pneumonia. Eur Respir J 2000;15:412418.Vourlekis JS, Brown KK, Cool CD, Young DA, Cherniack RM, King TE, Schwarz MI. Acute interstitial pneumonitis: case series andreview of the literature. Medicine (Baltimore) 2000;79:369378.Ichikado K, Suga M, Mller NL, Taniguchi H, Kondoh Y, Akira M, Johkoh T, Mihara N, Nakamura H, Takahashi M, et al. Acuteinterstitial pneumonia: comparison of high-resolution computed tomography findings between survivors and nonsurvivors.Am J Respir Crit Care Med 2002;165:15511556 28. PUNTOS A CONSIDERAR: BIOMARCADORES La identificacin de biomarcadores por lo general se han realizado en pequeascohortes y sin validacin independiente, sin embargo muchos resultados soninteresantes y prometedores desde el punto de vista diagnstico, teraputico ypronostico. Por ejemplo, la rpida disminucin de la funcin pulmonar y / o reduccin de lasupervivencia se han asociado con niveles sricos elevados de algunos factoresepiteliales o protenas relacionadas con los macrfagos como las protenas delsurfactante (SP-A, SP-D, KL-6 o Krebs von den Lungen-6), CCL18 (quimioquinasligando-18) y MMP-7 (metaloproteinasas-7).Prasse A, Pechkovsky DV, Toews GB, Schfer M, Eggeling S, Ludwig C, Germann M, Kollert F, Zissel G, Mller-Quernheim J. CCL18 asan indicator of pulmonary fibrotic activity in idiopathic interstitial pneumonias and systemic sclerosis.Arthritis Rheum 2007;56:1685 1693.Ishii H, Mukae H, Kadota J, Kaida H, Nagata T, Abe K, Matsukura S, Kohno S. High serum concentrations of surfactant protein A in usualinterstitial pneumonia compared with non-specific interstitial pneumonia.Thorax 2003;58:5257.Ohnishi H, Yokoyama A, Kondo K, Hamada H, Abe M, Nishimura K, Hiwada K, Kohno N. Comparative study of KL-6, surfactant protein-A,surfactant protein-D, and monocyte chemoattractant protein-1 as serum markers for interstitial lung diseases.Am J Respir Crit Care Med 2002;165:378381 29. PERFILES CLNICOS RADIOLGICOS HISTOLGICOS DE LASNEUMONAS INTERSTICIALES IDIOPTICASEnfermedad PatrnhistolgicoCalidad ycronologa dela fibrosisClulas en elliquido del lavadobroncoalveolarPatrones en laTACAR torcicaModo decomienzoPronosticoFPI NIU Heterognea Ausencia delinfocitosLesiones en panal,bronquiectasias portraccin,reticulacinperifricaCrnico DesfavorableNINE NINE Homognea Predominio declulas T-CD8positivasOpacidades envidrio esmerilado,bronquiectasias portraccin(consolidacin delespacio areo,escasapanalizacin)Subagudoo crnicoFavorableNOC NO Homognea Predominio declulas T-CD8positivasConsolidacin delespacio areo,Opacidades envidrio esmeriladoSubagudo Favorable 30. PERFILES CLNICOS RADIOLGICOS HISTOLGICOS DE LASNEUMONAS INTERSTICIALES IDIOPTICASEnfermedad PatrnhistolgicoCalidad ycronologa dela fibrosisClulas en elliquido del lavadobroncoalveolarPatrones en laTACAR torcicaModo decomienzoPronosticoNIA DAD Homognea Predominio deneutrfilosConsolidacin delespacio areo,Opacidades envidrio esmerilado,bronquiectasias portraccinAgudo DesfavorableBR-EPID BR Homognea Predominio demacrfagosNduloscentrolobulillares,Opacidades envidrio esmeriladoCrnico FavorableNID NID Homognea Predominio demacrfagosOpacidades envidrio esmerilado,quistes (lesiones depanalizacin)Crnico FavorableNIL NIL Homognea Predominio delinfocitosOpacidades envidrio esmerilado,lesiones qusticasCrnico Favorable 31. PUNTOS A CONSIDERAR: BIOMARCADORES Los biomarcadores pueden ser clnicamente tiles para identificar pacientes con altoriesgo de progresin de su enfermedad (Se encontr que los niveles de SP-A y SP-Dsricas son mayores en FPI, NINE, COP y neumopatas relacionadas a colgenorespectivamente). Los estudios del lavado broncoalveolar no solo permiten identificar la celularidadpredominante por citometra de flujo, si que ahora pueden identificar subtipos celulares yla expresin de determinados receptores ( Linfocitos TH2 y receptores de quimioquinasCCR7 y CCL7 en FPI).Prasse A, Pechkovsky DV, Toews GB, Schfer M, Eggeling S, Ludwig C, Germann M, Kollert F, Zissel G, Mller-Quernheim J. CCL18 asan indicator of pulmonary fibrotic activity in idiopathic interstitial pneumonias and systemic sclerosis.Arthritis Rheum 2007;56:1685 1693.Ishii H, Mukae H, Kadota J, Kaida H, Nagata T, Abe K, Matsukura S, Kohno S. High serum concentrations of surfactant protein A in usualinterstitial pneumonia compared with non-specific interstitial pneumonia.Thorax 2003;58:5257.Ohnishi H, Yokoyama A, Kondo K, Hamada H, Abe M, Nishimura K, Hiwada K, Kohno N. Comparative study of KL-6, surfactant protein-A,surfactant protein-D, and monocyte chemoattractant protein-1 as serum markers for interstitial lung diseases.Am J Respir Crit Care Med 2002;165:378381 32. CONCLUSIONES DEL DOCUMENTO: ACTUALIZACIN DE LACLASIFICACIN INTERNACIONAL MULTIDISCIPLINARIA DELAS NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPTICAS ATS/ERS1. La neumona intersticial idioptica no especfica (NINE) se acepta ahora como unaentidad clnico patolgica especfica.2. Nueva informacin relevante sobre la enfermedad pulmonar intersticial relacionadacon el tabaco a salido a la luz (pacientes con enfisema y la fibrosis intersticialcombinada, el diagnstico de EPI-BR sin biopsia de pulmn).3. La progresin natural de la fibrosis pulmonar idioptica (FPI) es reconocidaheterognea (Fenotipos?).4. Las exacerbaciones agudas son ms probable que se presentes en las NIIfibrosantes crnicas (IPF y NINE).5. Algunos pacientes con NII son difciles de clasificar debido a los patrones mixtosde lesin pulmonar que presentan (Overlap?). 33. CONCLUSIONES DEL DOCUMENTO: ACTUALIZACIN DE LACLASIFICACIN INTERNACIONAL MULTIDISCIPLINARIA DELAS NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPTICAS ATS/ERS6. Se reconoce que existe una necesidad de proporcionar un algoritmo clnico parala clasificacin y el manejo de las NII sobre todo cuando no est disponible labiopsia y la TACAR no es diagnstica.7. La Fibroelastosis pleuroparenquimal es reconocida como una entidad rara,especfica e idioptica.8. Los marcadores moleculares constituyen un campo emergente y prometedor en lamejora de los enfoques de diagnstico, pronstico y la respuesta al tratamientoen NII. 34. DISCUSINDIAGNSTICAMULTIDISCIPLINARIA 35. MUCHAS GRACIASneumovida@hotmail.comhttp://es.slideshare.net/ALDORENATOhttp://neumovida.es.tl/