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Manifestaciones pulmonares relacionadas a las enfermedades

del tejido conectivo

Autores

Dra. Brenda E. Varela Médica adjunta del Servicio de Neumonología

Hospital Alemán. Bs. As.

Dr. Edgardo E. RhodiusJefe del Servicio de Neumonología

Hospital Alemán. Bs. As.

Director Asociado de la

Carrera de Médicos Neumonólogos Universitarios (UBA).

Fellow del American College of Chest Physicians

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Manifestaciones pulmonares relacionadas a las enfermedades del tejido conectivo

ANA: Anticuerpos antinucleares

AntiDNA: Anticuerpos Anti.DNA

Anti-c: Anticuerpos anti-centrómeros

AntiCCP: Anticuerpos anti-citrulinados

Anti-scl 70: Anticuerpos anti-sclero70

Anti Ro/La: Anticuerpos anti-Ro/La

Anti-Jo: Anticuerpos anti-Jo

Anti-TNF: Antagonistas del Factor de NecrosisTumoral

AR: Artritis Reumatoidea

BAL: Lavado bronquioalveolar

CREST: Calcinosis, Raynaud, Esofágo,Esclerodactilia y Telangiectasias

CVF: Capacidad Vital Forzada

DAD: Daño Alveolar Difuso

DLCO: Capacidad de difusión de monóxido decarbono

DL/VA: Difusión de monóxido de carbono corre-gido a volumen alveolar

EMTC: Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo

ES: Esclerosis Sistémica. ESd: Esclerosis Sistémicoadifusa. ESl: Esclerosis Sistémica limitada.

FEF 25-75: Flujo espiratorio al 25 y 75% de la CVF.

FR: Factor Reumatoideo

HP: Hipertensión Pulmonar

LES: Lupus Eritematoso Sistémico

NIA: Neumonía Intersticial Aguda (Hamman-Rich)

NLA: Neumonía Lúpica Aguda

NIL: Neumonía Intersticial Linfocítica

NINE: Neumonía Intersticial No Específica

NIU: Neumonía Intersticial Usual

NO: Neumonía Organizada (COP o BOOP)

PM/DM: Polimiositis/Dermatomiositis

SS: Síndrome de Sjögren

PAP: Presión Arterial Pulmonar. PAPm: PresiónArterial Pulmonar media (medida por cate-terismo derecho). PAPS: Presión Arterial PulmonarSistólica.

Pimax: Presión inspiratoria máxima

Pemax: Presión espiratoria máxima

Pro-BNP: Péptido Natriurético cerebral

TACAR: Tomografía de toráx con cortes de altaresolución

TIPG: gradiente pico de regurgitación tricuspídea

TJV: la velocidad del chorro de regurgitación tri-cuspídeo en m/segundo

TLC: Capacidad Pulmonar Total

VEF1: Volumen espirado en el primer segundo

VVM: Ventilación voluntaria máxima

GLOSARIO

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Separata 2012 - Vol. 20 N°1

ÍNDICE

Glosario.............................................................2

Introducción .........................................................4

Epidemiología: .....................................................4

Generalidades ......................................................6

Enfermedad intersticial pulmonar.........................7

Hipertensión Pulmonar ..........................................7

Enfermedad de la vía aérea ..................................7

Hemorragia Alveolar Difusa ..................................7

Enfermedad pleural ..............................................8

Evaluación clínica .................................................10

Compromiso pulmonar en la AR .........................10

Epidemiología ......................................................12

Factores de riesgo y presentación clínica............12

Patología ..............................................................12

Pruebas de función pulmonar .............................13

Imágenes ..............................................................13

Tratamiento..........................................................15

Lupus Eritematoso Sistémico ...............................21

Infecciones............................................................22

Toxicidad por Drogas ...........................................22

Compromiso pulmonar agudo.............................23

Compromiso pulmonar crónico ...........................26

Enfermedad pleural .............................................26

Compromiso vascular pulmonar ..........................27Síndrome del pulmón encogido(Shrinking lung) ...................................................28

Esclerosis Sistémica Progresiva ............................29

Enfermedad vascular pulmonar (HP)...................29

Enfermedad Intersticial........................................37

Rol del reflujo gastroesofágico en la ES .............39

Infección ...............................................................40

Enfermedad intersticial........................................40

Debilidad de los músculos respiratorios..............41

Aspiración.............................................................41

Hipertensión pulmonar........................................41

Síndrome de Sjögren............................................41

Enfermedad traqueobronquial............................43

Enfermedad de la vía aérea distal.......................43

Enfermedad Intersticial .......................................43

Linfomas y amiloidosis pulmonar ........................44

Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo .............45

Conclusiones ......................................................46

Bibliografía .........................................................47

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades del colágeno constituyen un grupo de entidades cuyo denominador común es

que son sistémicas y mediadas inmunologicamente. Las más importantes y frecuentes son: la AR,

el LES, ES, PM/DM, SS y la EMTC.

Las complicaciones respiratorias en las colagenopatías son habituales1. Son de tipo y gravedad

variables, dependiendo de la entidad. La afección pulmonar puede ser causa de morbilidad y mor-

talidad considerable. Por este motivo, es importante mantener un alto índice de sospecha y poder

contar con las herramientas diagnósticas necesarias2.

En la mayoría de los casos, las complicaciones pulmonares aparecen en el contexto de una colage-

nopatía establecida. Sin embargo, en otros, el compromiso pulmonar puede preceder a las mani-

festaciones típicas de la enfermedad. En estas circunstancias, es frecuente que en la pesquisa ini-

cial no se encuentre la expresión clínica completa de la entidad, dificultando el diagnóstico exac-

to. Habitualmente, con el tiempo suele ser posible llegar al diagnóstico definitivo.

Las complicaciones torácicas son diversas y pueden comprometer tanto el parénquima pulmonar

como los músculos respiratorios, la vía aérea, la pleura y la vasculatura pulmonar3.

Es importante tener conocimiento y pensar en estas manifestaciones pulmonares y lograr diferen-

ciarlas de otras afecciones frecuentes que aquejan a los pacientes con enfermedades reumáticas

como son la toxicidad por drogas y las infecciones4.

EPIDEMIOLOGÍA:

Incidencia y prevalencia de las enfermedades reumáticas y su relación con el compromiso pulmonar

En este apartado se expondrán la epidemiología de las distintas entidades y las cifras derivadas de

su relación en mayor o menor medida con el compromiso pulmonar de cada patología.

La incidencia, prevalencia y mortalidad de las distintas colagenopatías derivan, en su gran mayo-

ría, de estudios poblacionales5.

La AR es la enfermedad reumatológica más frecuente. Su incidencia se estima en 30 casos por

100.000 habitantes6-7, mientras que su prevalencia en la población adulta es aproximadamente 0.5

a 1%8, con un predominio en el sexo femenino.

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Las complicaciones pulmonares vistas en esta patología causan entre un 10 a 20% de mortalidad9-

10.La prevalencia de enfermedad intersticial por TACAR en la AR es de un 20 a 44%11. El compro-

miso pleural, visto en las autopsias es de 38 a 73%. Sin embargo, sólo un 20% de esa cifra corres-

ponde a derrame pleural12, siendo más frecuentemente visto en hombres13.

En el LES, la incidencia de la enfermedad 14 se triplicó en las últimas cuatro décadas, abarcando de

1 a 25 casos por cada 100.000 habitantes. Sin embargo, se observó que la sobrevidade esta enfer-

medad, aumentó en este período. La prevalencia de la misma es de 20 a 150 casos por 100.000

habitantes.

El compromiso respiratorio se ve en un 4 a 5% de los pacientes con LES 15. Si bien, la enfermedad

es más frecuente en mujeres, la afección pulmonar es más prevalente en hombres. La participación

pleural se evidencia en un 50 a 83% en las autopsias, observándose derrame pleural en un 16 a

50% de los casos. El compromiso del intersticio pulmonar aumenta con la duración de la enferme-

dad y se estima en un 5-19%, según la serie consultada16.

La prevalencia de la esclerodermia es de 30 a 70 casos por 1.000.000 habitantes. El compromiso pul-

monar es evidente en un 40% de los pacientes18. Se observa en el 80% de los pacientes con la

forma difusa de la enfermedad y 20 a 40% con la forma limitada de la misma4. La hipertensión

pulmonar aislada, habitualmente vinculada al CREST, sólo se ve en un 10% de los casos, si bien es

la colagenopatía más frecuente vinculada a esta patología4.

La prevalencia de la DM/PM es de 1 caso por cada 100.000, con una relación 2:1 mujer/hombre.

Las complicaciones pulmonares observadas en la DM/PM alcanzan un 50%4. La enfermedad inters-

ticial se estima en un 5 a 20%, con una mayor prevalencia en pacientes con Anti-Jo1 positivo (50 a

75%) 19. La prevalencia de compromiso diafragmático o debilidad muscular es baja (4 a 10%).

El SS se ve más frecuentemente en mujeres (9:1), su prevalencia es de 0.1 al 0.6% en la población.

El compromiso intersticial es variable y se estima entre un 5 a 40%. La malignidad vinculada a las

enfermedades linfoproliferativas es de aproximadamente 1 a 3%4.

Por último, la prevalencia de la EMTC (superposición de LES, ES y PM/DM) es de 2.5 casos por

100.000 habitantes. La participación pulmonar se observa en un 25 a 85% de los casos4.

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GENERALIDADES

A) Compromiso Pulmonar

Las manifestaciones pulmonares de las enfermedades del tejido conectivo pueden agruparse

según afecten la pleura, el parénquima pulmonar, los vasos pulmonares o la vía aérea. Como se

mencionó previamente, varían en frecuencia dependiendo del tipo de enfermedad. (Ver tabla 1).

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Tabla 1. Manifestaciones pulmonares en las enfermedades del colágeno4

AR LES ES PM/DM SS

Enfermedad Intersticial a,b,c,d,e,f a,c,d a,b,c a,b,c,e a,b,c,d,f

Infección + + + + +

Toxicidad por Drogas + + + + +

Hipertensión Pulmonar + + + +

Aspiración + + +

Hemorragia Alveolar + + + +

Pleuritis + + + +

Derrame Pleural + + +

Bronquiectasias + +

Bronquiolitis 1,2,3 1,2 2 2 1,2

Nódulos Reumatoideos +

Enfermedad Apical Fibrobullosa +

Artritis cricoaritenoidea +

Síndrome del Pulmón encogido +

Neumonitis lúpica aguda +

Enf. Tromboemb. +

Hipoxemia reversible aguda +

Disfunción diafragmática/

Músculos respiratorios + +

Malignidad +

Enfermedades Linfoproliferativas +

Disección traqueal +

a: Neumonía Intersticial No Específica, b: Neumonía Intersticial Usual, c: Neumonía Organizada, d: Neumonía linfocítica crónica, e: Neumonía Intersticial Aguda.f:1: Bronquiolitis folicular, 2: Bronquiolitis constrictiva, 3: Panbronquiolitis Difusa.

La mayoría de los pacientes refieren síntomas habituales cardiorrespiratorios como disnea, tos,

dolor pleurítico, hemoptisis o sibilancias.

Enfermedad intersticial pulmonar

Las enfermedades del colágeno son una causa común de enfermedades intersticiales y se estima

que representan 15% de todas las causas16. Con TACAR20, la prevalencia es de 85% para ES y EMTC,

68% para la AR y entre 23-38% para el LES y DM/PM. Habitualmente, la tomografía de tórax es

capaz de distinguir patrones carácterísticos pero no logra distinguir entre una enfermedad idiopá-

tica y una secundaria.

El patrón histológico más común es la NINE, con excepción de la AR, en donde el patrón más

común es la NIU21. La NO es más común en la AR y en la DM/PM.

Algunos predictores de desarrollo de enfermedad intersticial deben ser tenidos en cuenta. El taba-

quismo, la presencia de factor reumatoideo (o más específicamente anticuerpos anticitrulinados),

son factores de riesgo para el desarrollo de compromiso intersticial en la AR. La presencia de Anti-

JO1 positivos o una CPK normal en la DM/PM también aumentan dicha posibilidad. Los pacientes

con ES cutánea difusa con anti-Scl 70 positivos tienen más riesgo de desarrollar fibrosis que aque-

llos con ES cutánea limitada con anti-centrómeros positivos.

Hipertensión Pulmonar

Es una complicación frecuente de los pacientes con colagenopatías. Afecta entre un 3-13%, sien-

do mas frecuente en la ES, LES y EMTC, causando una mortalidad considerable en esta patología22.

Enfermedad de la vía aérea

Las bronquilitis (obliterante, folicular o la panbronquiolitis) como las bronquiectasias pueden verse

en la AR.

Hemorragia Alveolar Difusa

Es una complicación rara pero con una tasa elevada de mortalidad. Se caracteriza por un sangra-

do difuso a nivel alveolar con capilaritis en la histopatología. Puede verse particularmente en el

LES y con menos frecuencia en la AR, ES y EMTC.

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Enfermedad pleural

Tanto la pleuritis como el derrame pleural son considerados como las manifestaciones pleuropul-

monares más comunes en las colagenopatías. Si bien se observa dolor pleurítico en más de un 50%

de los pacientes con LES, sólo en un 10% de esos, se observa derrame pleural. En general el derra-

me pleural en la AR (muy frecuente) es de pequeño a moderado tamaño, uni o bilateral. Ante la

presencia de un derrame pleural nuevo en el LES o la AR deben descartarse siempre otras causas

no inflamatorias como tromboembolismo, Insuficiencia cardíaca o infección respiratoria.

Ante el hallazgo de una enfermedad intersticial pulmonar o hipertensión pulmonar de reciente

diagnóstico, se aconseja realizar una exhaustiva historia clínica en búsqueda de signos y síntomas

extrapulmonares que orienten a una colagenopatía dada16. Ejemplos de esto son: disfagia, reflujo

gastroesofágico, artralgias o artritis, fenómeno de Raynaud (Fig.1), endurecimiento de la piel

(Fig.2), fotosensibilidad, rash (Fig.3), debilidad muscular y la presencia de sequedad ocular (Fig.4).

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B) Toxicidad por drogas

El patrón más común es el de enfermedad infiltrativa pulmonar. Las drogas habitualmente usadas

en las enfermedades reumatológicas como el metrotexate, la ciclofosfamida, las sales de oro, la

azatioprina, AINES o la peniciliamida23 (ver tabla 2) pueden causar daño pulmonar que se mani-

fiesta como:

1. Enfermedad intersticial ( injuria por drogas, NINE, Neumonía eosinofílica)

2. Cambios alveolares ( edema pulmonar, hemorragia, daño alveolar difuso)

3. Vasculitis

C) Infección

La susceptibilidad aumentada de estos pacientes para desarrollar infecciones parece ser una com-

binación de las defensas del huésped con la terapia inmunosupresora. Los pacientes tienen riesgo

de infecciones por gérmenes comunes (tanto bacterianas como virales) como infecciones oportu-

nistas (P. jirovecci, candida, aspergillus, nocardia, micobacterias, citomegalovirus, herpes simple).

Todo paciente con signos y síntomas pulmonares nuevos debe ser evaluado como huésped inmu-

nocomprometido4.

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Tabla 2: Compromiso pulmonar y drogas 23

Droga Enfermedad Fibrosis Edema DAD Hemorragia Neumonía

Intersticial Pulmonar Pulmonar Alveolar Organizada

aguda/ Difusa

subaguda

Metrotexate + + + + +

Ciclofosfamida + + +

Azatioprina +

Penicilamida + + + +

AINES +

Evaluación clínica

Los pacientes con signos y síntomas pulmonares, deben ser estudiados detalladamente (Ver tabla 3).

El diagnóstico diferencial debe ser ordenado, amplio y plantear las siguientes posibilidades:

1. Enfermedad pulmonar secundaria a la colagenopatía.

2. Infección.

3. Toxicidad por drogas.

4. Enfermedad cardíaca asociada a colagenopatía.

5. Proceso no relacionado con la enfermedad vascular del colágeno.

Es importante que tanto el médico clínico como el reumatólogo y el neumonólogo estén familia-

rizados en el manejo de estas entidades para su correcto diagnóstico y tratamiento.

Compromiso pulmonar en la AR

Como se mencionó previamente, la AR es la más común de las colagenopatías, afectando al 1% de

la población. Es más frecuente en personas en la cuarta o quinta década de la vida, con una rela-

ción mujer/hombre 3:1.

La mayoría de las manifestaciones pulmonares asociadas a la AR ocurren dentro de los primeros 5

años de iniciada la enfermedad, aunque en un 10-20% puede presentarse al comienzo de la

misma4. Son una causa de morbi-mortalidad muy importante.

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Tabla 3: Evaluación clínica de las complicaciones pulmonares asociadas a enfermedades

del colágeno4.

Historia detallada y revisión por sistemas

Examen físico detallado

Laboratorio: hemograma, monograma, urea, creatinina, hepatograma, orina completa y ECG.

Serología: FAN (con patrón), AntiRo/La, AntiDNA, FR, AntiCCP, PCR, Anti-Scl 70, Anti-centrómeros,

Anti-fosfolipídicos, CPK, Aldolasa

Imágenes: Radiografía de Tórax y TACAR de 1-2mm, con decúbito prono y espiración

Pruebas funcionales: Espirometría, Medición de volúmenes pulmonares y Difusión de monóxido

de carbono

Ecocardiograma Doppler ( con valoración de la Presión de la arteria pulmonar sistólica)

Intercambio gaseoso: Gases en sangre arteriales y Test de marcha de 6 minutos.

Consulta con reumatología

El diagnóstico del compromiso pleuropulmonar en la AR es amplio y debe incluir24:

a) Enfermedad pulmonar asociada a la AR (Ver tabla 4).

b) Enfermedad pulmonar asociada drogas usadas para el tratamiento de la AR.

c) Enfermedad infecciosa secundaria a la inmunosupresión.

d) Síndromes clínicos asociados.

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Tabla 4: Enfermedad respiratoria en la AR25

Compromiso Intersticial

NIU

NINE

NIL

NO

Nódulos Reumatoideos

Neumoconiosis reumatoidea (Síndrome de Caplan)

Enfermedad fibrobullosa

Vía aérea superior e inferior

Obstrucción de la gran vía aérea/ Artritis cricoaritenoidea

Bronquiolitis obliterante/ folicular

NO

Obstrucción de pequeña vía aérea

Compromiso pleural

Pleuritis

Derrame pleural

Engrosamiento pleural

Derrame quiloso

Pared torácica

Inmobilidad de la caja torácica

Compromiso vascular pulmonar

Hipertensión pulmonar

Vasculitis

Enfermedad intersticial

Epidemiología

La enfermedad intersticial es una manifestación frecuente del compromiso extra-articular de la AR,

varía, como se mencionó previamente, entre un 20 a 44%11.

Los factores que contribuyen en la patogénesis del desarrollo de fibrosis pulmonar vinculados a la

AR incluyen una susceptibilidad genética, una respuesta inmunológica alterada y procesos de repa-

ración aberrantes del huésped26. La susceptibilidad del huésped relacionada a desencadenantes

del medio ambiente interactúan en el inicio de la enfermedad pulmonar. Estudios genéticos rela-

cionaron la positividad del HLA-B8 y HLA-Dw3 con la fibrosis pulmonar.

Factores de riesgo y presentación clínica

Factores de riesgo tales como el factor reumatoideo positivo, la presencia de nódulos reumatoide-

os y el tabaquismo, son identificados tanto en el desarrollo de fibrosis pulmonar clínica como sub-

clínica. Aparece entre los 50 a 60 años27, siendo tres veces más común en hombres que en mujeres.

Al igual que en la mayoría de las neumonías intersticiales idiopáticas, los síntomas son similares y

de comienzo insidioso, incluyendo disnea de esfuerzo y tos seca. La sensación de falta de aire

muchas veces es difícil dereconocer debido a las limitaciones físicas de estos pacientes para reali-

zar esfuerzos28. Menos frecuentemente, puede haber fiebre y dolor torácico. En el examen físico

se suelen auscultar rales al final de la inspiración tipo velcro. Los dedos en palillo de tambor y las

uñas en vidrio de reloj son menos frecuentes que en la fibrosis idiopática.

La enfermedad intersticial puede ser asintomática y preceder al compromiso articular. La aparición

de los síntomas vinculables a afección intersticial suelen asociarse con un estadío avanzado.

Patología

Los hallazgos en la patología suelen ser similares a los de las neumonías intersticiales idiopáticas e

incluyen patrones de NIU, NINE, NO, NIL entre otras. Al igual que en éstas, suele haber bastante

correlación entre el patrón histológico y las imágenes de la TACAR.

El patrón histológico más frecuente observado es el de NIU (56%), seguido de la NINE (33%) y

luego NO (11%) 30. El primero se caracteriza por fibrosis con áreas de panalización, mientras que

en el segundo se observan infiltrados celulares con poca fibrosis29.

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La presencia de una mezcla de patrones o superposición de compromiso intersticial con la partici-

pación de la vía aérea o pleural pueden hacer sospechar una causa secundaria de intersticiopatía,

como por ejemplo una colagenopatía29. En este sentido, también se observó que los pacientes con

NIU y AR tienen menos focos de fibroblastos y mejor pronóstico31.

Pruebas de función pulmonar

Muestran un patrón restrictivo caracterizado por un descenso de la CVF con volúmenes pulmona-

res disminuídos (TLC) y descenso de la DLCO. En muchos pacientes que permanecen asintomáticos,

el descenso de esta última, constituye el marcador más sensible de compromiso intersticial, aún

superando a la TACAR32. La CVF y la TLC son menos sensibles.

Una DLCO reducida (< al 54%), es altamente predictora de progresión de la enfermedad hacia la

fibrosis16. No debe olvidarse que en casos de DLCO baja con volúmenes pulmonares normales debe

descartarse el compromiso vascular pulmonar.

Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar son importantes porque pueden detectar enfermedad

temprana, aún con función pulmonar y TACAR normal.

La reducción de la capacidad ventilatoria y del intercambio gaseoso son causas de reducción del

ejercicio. La hipoxemia y el incremento del gradiente alveolo-arterial de oxigeno pueden ponerse

de manifiesto33.

La desaturación arterial de oxígeno se observa en el test de marcha de 6 minutos, aunque puede

estar oculta por la hiperventilación del paciente34.

Sin embargo, tanto la prueba de ejercicio cardiopulmonar como la marcha pueden ser difíciles de

llevar a cabo por las limitaciones orgánicas que experimentan estos pacientes (debilidad muscular,

miositis, fatiga, anemia y artralgias).

Imágenes

La radiografía de tórax suele ser normal en la etapa temprana de la enfermedad e incluso ser nor-

mal en hasta un 50% de los casos con compromiso intersticial, con menor sensibilidad que la tomo-

grafía. La TACAR es altamente sensible y detecta cambios en hasta un 80% de los pacientes con

sospecha de compromiso intersticial35.

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Cuatro patrones radiológicos suelen ser observados36:

1. Patrón similar a la NIU: con cambios reticulares subpleurales bilaterales con o sin panalización.

(ver Fig 5).

2. Patrón similar a la NINE: con predominio de opacidades en vidrio esmerilado y bornquiectasias

de tracción.

3. Patrón de enfermedad de la vía aérea (Bronquiolitis): con opacidades centrilobulillares con o

sin bronquiectasias.

4. Patrón similar a la NO: con áreas parcheadas de consolidación.

La alta correlación entre los cambios en la histopatología hallados en la NIU, NINE y NO con los

cambios en la TACAR, pueden reemplazar la biopsia para establecer un diagnóstico certero. Sin

embargo, ésta puede ser requerida o debe ser reservada para aquellos pacientes con hallazgos no

típicos en la TACAR.

Al igual que lo observado en la anatomía patológica, el patrón que se observa con mayor frecuen-

cia en la tomografía parece ser el similar a la UIP.

Fig. 5 Patrón similar a NIU en AR25.

BAL y Biopsia Pulmonar

El BAL no es usado como modalidad diagnóstica en la AR. Sirve para descartar procesos infeccio-

sos o malignos. Sin embargo, la presencia de conteos celulares altos (por ejemplo una eosinofilia

sugiere reacción a drogas).

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Fibrosis pulmonar intersticial con panalde abejas y bronquiectasias de tracciónen ambos lóbulos inferiores. Las regionesperiféricas de los lóbulos inferiores y ellóbulo medio normalmente están involu-crados, respetandolas partes centrales delos lóbulos inferiores.

En la mayoría de los casos la biopsia pulmonar no está indicada, ya que el pronóstico de la NIU por

AR es mejor que el de la NIU idiopática y como se mencionó previamente existe una buena corre-

lación entre las imágenes y la histología.

Tratamiento

La decisión de comenzar con drogas está influenciada por la edad del paciente, la severidad, el

tiempo de inicio de la enfermedad, la rapidez de progresión de la misma y la presencia de comor-

bilidades.

Es importante el seguimiento de la función pulmonar cada 3 meses, en especial con DLCO, a fin de

documentar la estabilidad o el deterioro de la misma.

La respuesta terapéutica varía de acuerdo al tipo histológico. El tratamiento más agresivo deberá

ser para aquellos pacientes que presentan mayor evidencia de inflamación en la TACAR o patrón

no NIU.

El tratamiento de elección25 son los corticoides (prednisona 0.5-1 mg/kg por vía oral). Debe conti-

nuarse por un período de 1 a 3 meses, controlando la actividad de la enfermedad mediante la fun-

ción pulmonar. Se debe intentar reducir la dosis hasta un mínimo de 10 mg día de prednisona.

Un régimen alternativo25 es usar prednisona 20 mg día más 2-3mg/kg día de azatioprina.

Si la enfermedad es severa, se comenzará con pulsos de corticoides (metilprednisolona endoveno-

sa) por 3-5 días y luego prednisona más inmunosupresores de mantenimiento.

El impacto de las nuevas terapias para la AR (por ejemplo, los regímenes anti-TNF alfa como ritu-

ximab o infliximab), que disminuyen la inflamación y pueden interferir con la fibrosis, se espera

con interés37. Sin embargo, el beneficio potencial de anti-TNF-alfa debe considerarse en el contex-

to de casos con evidencia de rápida progresión.

Drogas inmunosupresoras como azatioprina, ciclofosfamida o metrotexate pueden usarse en aso-

ciación con los corticoides como terapia de mantenimiento o en las formas resistentes a los mis-

mos.

Nódulos reumatoideos y Síndrome de Caplan

Los nódulos reumatoideos son la manifestación cutánea más frecuente de la AR38. Cuando se

encuentran en el pulmón, son considerados una variante benigna de la AR y son específicos de la

enfermedad.

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En la anatomía patológica se evidencia necrosis central con celular epiteloides en empalizada, infil-

trado de celular mononucleares y vasculitis asociada.

Debe hacerse siempre el diagnóstico diferencial con las lesiones malignas y las infecciones, parti-

cularmente cuando son únicas. Es importante el seguimiento radiográfico y la punción aspiración

en caso de ser necesario.

Se localizan en áreas subpleurales o septos interlobares. Pueden complicarse con derrame pleural,

neumotórax, empiema o hemoptisis. Esto en general es raro, siendo los nódulos reumatoideos de

buen pronóstico.

La nodulosis pulmonar acelerada se ha visto en pacientes tratados con Anti-TNF o leflunamide39-40.

El síndrome de Caplan es la asociación de nódulos pulmonares en los trabajadores de sílice en

pacientes con AR. La histología de los nódulos es similar pero con células pigmentadas. Es de buen

pronóstico y no hay tratamiento específico.

Vía aérea superior

La articulación cricoaritenoidea es la encargada de abeducir y aducir las cuerdas vocales producien-

do el tono de la voz. Su inflamación puede causar parálisis e inmovilización de la cuerda vocal con

limitación en la aducción hacia la línea media, causando estridor y obstrucción de la vía aérea supe-

rior. Otra causa posible de obstrucción laríngea que debe sumarse es la presencia de nódulos reu-

matoideos en las cuerdas vocales.

El compromiso de la vía aérea superior es más frecuente en mujeres y AR de larga data.

Los síntomas son estridor, sensación de cuerpo extraño, disnea, odinofagia, ronquera, tos. Sin

embargo, estos pacientes suelen permanecer asintomáticos hasta tener una obstrucción manifiesta.

La curva flujo volumen es de gran utilidad mostrando una marcada limitación en el flujo inspira-

torio (obstrucción extratorácica variable). En casos más severos, puede observarse aplanamiento

tanto de la rama inspiratoria como expiratoria (obstrucción extratorácica fija). Ver fig. 6.

Para el diagnóstico de estas anormalidades cricoaritenoideas también se requiere de la laringosco-

pía directa y la tomografía computarizada helicoidal con reconstrucción tridimensional de la vía

aérea. El electromiograma puede ser usado para diferenciar entre compromiso articular o nervioso.

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Fig. 6: Obstrucción extratorácica fija41

Es necesario que todo paciente con AR deba ser evaluado con laringoscopía y curva flujo volumen

antes de someterse a una intubación o procedimiento invasivo.

El tratamiento se fundamenta en antiinflamatorios no esteroideos que alivian el dolor y la inflama-

ción. En casos severos puede necesitarse traqueostomía. En los casos agudos, inhalación de una mez-

cla con helio (20% oxigéno-80% helox). También puede requerirse cirugía con movilización de la

articulación cricoaritenoidea y fijación lateral de una de las cuerdas en casos de obstrucción severa.

Pequeña vía aérea

-Bronquiolitis folicular: se caracteriza por tejido linfoideo en la pared bronquiolar. Es infrecuente,

se manifiesta con tos y disnea y obstrucción al flujo aéreo. En la TACAR se evidencian opacidades

centrolobulillares bilaterales y de distribución difusa con opacidades parcheadas en vidrio esmeri-

lado. Para el tratamiento pueden requerirse broncodilatadores, glucocorticoides inhalados y corti-

coides por vía oral.

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Bronquilitis obliterante: se caracteriza por un progresivo estrechamiento concéntrico de los bron-

quiolos. Es usualmente fatal pero afortunadamente rara. Puede verse un patrón obstructivo con

atrapamiento aéreo y DLCO normal. En la TACAR se observa un patrón de atenuación en mosaico

asociado con engrosamiento de las paredes bronquiales y enfisema centrilobulillar. Se requiere

biopsia quirúrgica para el diagnóstico. Tanto la respuesta al tratamiento como el pronóstico son

malos.

Las bronquiectasias en la AR son frecuentes y pueden ser el resultado de infecciones recurrentes,

retracciones debidas a enfermedad intersticial o progresión de bronquilitis obliterante.

Enfermedad Pleural

Es común en los pacientes con AR, habitualmente subclínica. El compromiso pleural puede ser

observado en hasta un 73% de las autopsias de estos pacientes, pero sólo un 20% tiene derrame

pleural.

Es más frecuente en hombres y con AR de larga data. Coexiste en un 20% con los nódulos reuma-

toideos y la enfermedad intersticial.

En general, el tamaño del derrame pleural es pequeño y los pacientes permanecen asintomáticos.

Generalmente predomina en el lado izquierdo, aunque puede ser bilateral. Las características del

líquido pleural en la AR se resumen en la Tabla 5.

Con menor frecuencia, los pacientes con AR de larga data, pueden tener derrame pseudoquiloso

o quiliforme. Pueden ser el resultado de la ruptura de nódulos reumatoideos subpleurales.

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Tabla 5: Características del líquido pleural en la AR25.

Tamaño Leve a moderado. Unilateral

Apariencia Seroso, turbio. Verdeamarillento u opalescente.

Proteínas > 3 g/dl.

LDH >1.000

Glucosa < 50 mg/dl

Ph 7.00

Factor Reumatoideo 1:320

Complemento Bajo

Citología < 5.000 células. Tipo de células: linfocitos (aunque en agudos neutrófilos yeosinófilos). Células AR ( neutrófilos con cuerpos de inclusión).

En los casos en donde el derrame pleural precede al compromiso articular, puede ser necesario rea-

lizar una biopsia por toracoscopía. En esta se observan macrófagos alargados, rodeados de células

multinucleadas gigantes, sobre un material necrótico y ausencia de células mesoteliales.

Con respecto al tratamiento, los derrames asintomáticos y pequeños habitualmente no requieren

tratamiento. En derrames persistentes o de mayor tamaño puede requerirse toracocentesis evacua-

dora.

Las complicaciones descriptas pueden ser el empiema y neumotórax secundario a la ruptura de un

nódulo subpleural con formación de una fístula broncopleural y posterior pioneumotórax. Debe

recordarse que los pacientes tratados con anti-TNF son más susceptibles al desarrollo de tubercu-

losis.

Compromiso vascular

La hipertensión pulmonar arterial secundaria a colagenopatias puede verse en el LES, ES, EMTC,

siendo poco frecuente de ver en la AR. Tienen peor pronóstico que la hipertensión pulmonar aso-

ciadas a otras causas42. Debido a que el diagnóstico y manejo de estas es similar, será tratada en

detalle más adelante (ver Hipertensión pulmonar asociada a ES).

La vasculitis primaria del pulmón es rara y generalmente ocurre asociada al compromiso vascular

de los nódulos reumatoideos.

Infecciones

Los pacientes con AR tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones que la población general. La

neumonía es una causa de mortalidad y posiblemente la mayor causa de muerte de las complica-

ciones respiratorias. Parece haber una relación estrecha entre el uso de corticoides y el desarrollo

de neumonía, no visto con el uso de metrotexate o la terapia anti-TNF42.

El uso de los agentes anti-TNF se asocia con un alto riesgo de reactivación de una tuberculosis

latente, siendo cuatro veces mas frecuentes en los pacientes tratados con infliximab que en aque-

llos que reciben etarnacept43.

Toxicidad por drogas

• Metrotexate

El metrotexate es la droga más comúnmente usada como modificadora de enfermedad en la AR.

La toxicidad por esta droga obliga a retirar la misma del tratamiento44. Se estima que la toxici-

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dad pulmonar causa retiro de la droga en 1 de cada 180 pacientes año en comparación 1 de

cada 35 pacientes año por tocixidad hepática y 1 de cada 38 pacientes año por toxicidad hema-

tológica45.

La neumonitis por metrotexate es más frecuente durante el primer año de tratamiento. Es una

reacción inmune idiosincrática más que relacionada con la dosis.

Los factores de riesgo asociados al desarrollo de toxicidad parecen ser la presencia de una

enfermedad pulmonar pre-existente, la edad avanzada y el uso previo de drogas modificado-

ras de la enfermedad tales como Anti-TNF ( infliximab)46.

El comienzo de la neumonitis suele ser agudo o subaguda con síntomas tales como disnea, tos

y fiebre. La TACAR (más sensible que la radiografía de tórax), evidencia opacidades en vidrio

esmerilado que suelen predominar en ambos lóbulos superiores. Esta disposición de los infiltra-

dos sumado a la inmunosupresión de estos pacientes obliga a descartar infecciones oportunis-

tas como la neumonía por Pneumocystis Jiroveci. Este problema puede ser resuelto con la ayuda

de una broncoscopía con lavado bronquioalveolar con cultivo y biopsia que descarte dicho ger-

men. El recuento celular del lavado en la toxicidad por metrotexate suele mostrar linfocitosis

con un cociente CD4/CD8 aumentado.

Para el tratamiento se utilizan corticoides ya sea por vía sistémica (oral, pulsos) o ciclofosfami-

da, dependiendo de la gravedad del paciente. Los pacientes con hipoxemia pueden requerir

asistencia respiratoria mecánica.

En general el pronóstico de estos pacientes es favorable y con buena respuesta a los corticoides.

Es aconsejable antes de comenzar un tratamiento con metrotexate o bien, durante el segui-

miento del mismo, en presencia de enfermedad intersticial realizar radiografías de tórax y

pruebas de función pulmonar. Con respecto a estas últimas, son de gran utilidad tanto la CVF

como de la DLCO (más sensible). Ante un descenso de cualquiera de estas dos menor al 70%

del predicho con TACAR de tórax anormal, se debe suspender o considerar otras opciones modi-

ficadoras de la enfermedad y no iniciar el tratamiento con metrotexate.

• Leflunomide

Se asocia con la producción de enfermedad intersticial y formación de nódulos pulmonares. Los

factores de riesgo para el desarrollo de injuria pulmonar incluyen: enfermedad pulmonar pre-

existente, tabaquismo, bajo peso y el uso de dosis de carga.

En pacientes con enfermedad intersticial se desaconseja su uso, ya que puede acelerar el com-

promiso intersticial47.

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• Anti-TNF alfa

Dichas drogas son vinculadas con la formación de granulomas (no caseosos y necrotizantes) sin

evidencia de infección por micobacterias48. Esto generalmente mejora con la suspensión de la

droga y corticoides en el transcurso de 4 semanas.

Tanto el etarnacept como el infliximab son asociadas a emperoramiento de una enfermedad

intersticial preexistente, sobre todo si se asocian con metrotexate.

• Sales de Oro

La neumonitis por sales de oro es poco frecuente. Predomina en mujeres e incluye la presencia

de fiebre y rash cutáneo. Esto, asociado a la ausencia de nódulos subcutáneos o dedos en pali-

llos de tambor suelen distinguirla del compromiso pulmonar por la enfermedad.

• D-Penicilamina

Las complicaciones pulmonares relacionadas a esta droga son poco frecuentes. Se asocian a

bronquiolitis obliterante.

Lupus Eritematoso Sistémico

Las mujeres en edad fértil son comúnmente afectadas por el LES. Es una enfermedad entre 6 a 10

veces más frecuente en mujeres que en hombres. Sin embargo, cuando aparece luego de los 49

años, el índice mujer/hombre es menor, la enfermedad presenta menor actividad, con mayor com-

promiso de órganos, alta incidencia de serositis, compromiso neurológico y alta mortalidad49.

La participación pleuropulmonar se ve en un 50 a 75% de los pacientes durante el curso de la

enfermedad. (Ver tabla 6)50. Es más común en hombres que en mujeres. Todos los componentes

del sistema respiratorio pueden estar afectados: vía aérea, vasos pulmonares, parénquima, pleura

y músculos respiratorios. Al igual que en la AR, el compromiso puede ser primario (asociado a la

enfermedad misma) o secundario (asociado a complicaciones por drogas o infecciones).

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Infecciones

Debido al uso de corticoides e inmunomoduladores, los pacientes con LES, son más susceptibles al

desarrollo de infecciones, tanto bacterianas como por gérmenes oportunistas. Este riesgo, se esti-

ma que es tres veces mayor que en la población general.

Son una causa importante de morbi-mortalidad. Es importante mantener un alto índice de sospe-

cha ante la presencia de nuevos infiltrados o síntomas pulmonares e instituir un tratamiento empí-

rico adecuado hasta que el diagnóstico sea efectuado.

La neumonía es la primera causa a sospechar, en especial por neumococco. Se recomienda que

estos pacientes reciban vacuna antineumoccócia de rutina51.

Las infecciones recurrentes, se asocian al desarrollo de bronquiectasias y deterioro de la función

pulmonar.

Toxicidad por Drogas

La neumonía intersticial celular es reportada en la anatomía patológica como complicación del tra-

tamiento con azatioprina o micofenolato. Los AINES son una causa conocida de neumonía eosino-

fílica.

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Tabla 650. Manifestaciones pleuropulmonares en el LES.

Compromiso Pleural

Pleuritis / Derrame Pleural

Compromiso parenquimatoso Agudo y Crónico

Neumonitis lúpica aguda

Hemorragia alveolar difusa

Enfermedad intersticial pulmonar

Compromiso vascular

Embolia pulmonar


Compromiso muscular respiratorio

Síndrome del pulmón encogido

Miopatía inflamatoria

Toxicidad por drogas

Dos tipos de injuria por ciclofosfamida son descriptas49:

1. Neumonitis de inicio temprana: producida dentro de los 6 meses del incio del tratamiento, con

respuesta favorable tras la suspensión de la droga y tratamiento con corticoides.

2. Neumonitis de inicio tardío: reportada hasta 13 años luego de la exposición. Con fibrosis y

engrosamiento pleural a predominio de lóbulos superiores y pobre respuesta a los corticoides.

También se observa toxicidad por metrotexate, similar a la descripta anteriormente en la AR.

Compromiso pulmonar agudo

Aunque poco frecuentes, tanto la neumonitis lúpica aguda como la hemorragia alveolar difusa,

son dos entidades que pueden poner en riesgo la vida de los pacientes y muchas veces, difíciles de

distinguir entre sí.

- NLA

Sólo se ve en el 1 a 4% de los casos. Puede ser la forma de debut del LES en hasta un 50% o pre-

sentarse en el trascurso de la misma.

Se caracteriza por un inicio agudo de fiebre, tos, disnea, hipoxemia, dolor pleurítico y ocasional-

mente hemoptisis, sin evidencia de infección en el laboratorio (inespecífico). Se observan opacida-

des parcheadas en vidrio esmerilado y áreas de consolidación.

Es un cuadro grave que puede requerir ventilación mecánica. Su pronóstico es malo y se observa

deterioro de la función pulmonar manifestado por severa restricción pulmonar.

Se caracteriza en la patología por daño alveolar difuso con daño de la pared alveolar y necrosis,

membranas hialinas, infiltrado inflamatorio y hemorragia alveolar. Puede haber inflamación de los

capilares (capilaritis) y trombosis. (Ver Fig. 7) Con microscopía electrónica, depósito de inmunoglo-

bulinas y complemento. Sin embargo, todos estos hallazgos, no son patonogmónicos de la NLA.

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Fig 7. Anatomía patológica de NLA50

El tratamiento debe ser rápidamente instituido. Suele diferir de acuerdo a la gravedad del paciente52.

En pacientes estables, se recomiendan corticoides sistémicos, prednisona 1.5 mg/kg/día. Si no hay

respuesta al tercer día, se sugiere la administración de pulsos de metilprednisolona 500 a 1000 mg

ev por tres días. Se puede considerar agregar ciclofosfamida en casos severos. En pacientes inesta-

bles, con hipoxemia o gran compromiso del parénquina pulmonar se comienza con altas dosis de

metilprednisolonay luego rotar a vía oral.

- HAD

Es una entidad rara, de mal pronóstico. Se estima que se produce en un 0.5 al 5%, con una rela-

ción 6:1 mujer/hombre. Puede ser la primera manifestación del LES en un 11 a 20% de los casos.

Los pacientes con enfermedad renal activa tienen riesgo aumentado de producir HAD y se puede

observar en hasta un 60 a 90% de los casos53. Las manifestaciones típicas son hemoptisis, fiebre,

disnea y tos. Se observan opacidades alveolares o intersticiales nuevas, predominantes en lóbulos

inferiores. Hay una rápida caída de la hemoglobina, con anemia por pérdida de sangre aguda.Al

igual que en la NLA, puede haber hipoxemia y los pacientes requerir ventilación mecánica.

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Daño alveolar difuso y membranas hialinas.

El lavado bronquioalveolar, descarta la presencia de gérmenes y puede evidenciar la presencia de

sangre fresca. En el examen citológico se observan macrófagos cargados de hemosiderina.

La difusión de monóxido de carbono, muchas veces difícil de realizar en estos pacientes por su gra-

vedad y no siempre disponible, ayuda en el diagnóstico temprano de la HAD. Un aumento de más

del 30% de su nivel basal o más del 130% del predicho, puede predecir hemorragia pulmonar.

Los hallazgos en la histopatología suelen ser no específicos e incluyen hemorragia blanda con o sin

capilaritis. También puede haber edema intra-alveolar y septal, trombosis microvascular y membra-

nas hialinas. Ver Fig. 8.

Fig. 8 Hemorragia Alveolar Difusa50.

El tratamiento es habitualmente con pulsos de metilprednisona ev (500 a 1000 mg día) en combi-

nación con ciclofosfamida, soporte ventilatorio y antibioticoterapia54.

En pacientes con compromiso severo, se puede realizar plasmaféresis55, además de los pulsos de

corticoides y la ciclofosfamida.

A pesar del tratamiento, esta entidad cursa con una alta tasa de mortalidad, estimada en un 50 a

90%.

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Hemorragia alveolar con alvéo-los con sangre y macrófagoscargados de hemosiderina.

Compromiso pulmonar crónico

La enfermedad intersticial es menos común que en otras colagenopatías. Se estima en un 3 al 8%,

y aumenta con la duración de la enfermedad.

La NINE es el patrón más frecuentemente observado. La NIL se ve cuando el LES está asociado al

Sjögren. También puede observarse un patrón de NO. En algunos pocos casos puede haber una

asociación entre LES y sarcoidosis.

Al igual que en otras neumonías intersticiales, puede haber disnea, tos y rales tipo velcro bibasa-

les y restricción pulmonar. El tratamiento se basa en corticoides e inmunosupresores.

Enfermedad pleural

Es la manifestación más común intratorácica en el LES.

• Dolor pleurítico

Ocurre en un 50% de los pacientes. Puede ser músculo esquelético, caracterizado por un dolor a

la inspiración profunda, agravado por los movimientos o el sueño y que se reproduce a la palpa-

ción. También puede ser por pleuritis (vista en hasta un 80% de las autopsias). Muchas veces, es la

primera manifestación del LES, pudiendo asociarse a pericarditis. Cursa con dolor torácico, fiebre,

tos y disnea. No es detectable en la radiografía de tórax. Usualmente responde a AINES y en caso

de fracaso a corticoides sistémicos.

• Derrame pleural

Menos frecuente que la pleuritis (16 a 50%). En general es de pequeño a mediano tamaño y bila-

teral. Puede asociarse a derrame pericárdico.

El líquido es serosanguinolento, con un recuento celular a predominio de neutrófilos o linfocitos

es de 3000 a 5000 células por ml. La glucosa es cercana a la sanguínea, complemento bajo y a dife-

rencia de la AR, las proteínas suelen estar bajas. (Ver tabla 7).

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Ante la presencia de un derrame pleural en el LES, es importante realizar una punción diagnósti-

ca y así, descartar otras causas que podrían estar presentes como infección, insuficiencia cardíaca,

falla renal, embolismo pulmonar. La biopsia pleural es inespecífica, pero ayuda a excluir otras pato-

logías como tuberculosis o cáncer.

Los corticoides sistémicos pueden utilizarse para el tratamiento, y en los casos más severos, reque-

rir drenaje pleural.

Compromiso vascular pulmonar

- Embolia pulmonar

Dos tercios de los pacientes con LES tienen asociado anticuerpos antifosfolipídicos, de los cuales los

más importantes son el anticoagulante lúpico y los anticuerpos anticardiolipinas56. Ambos están

relacionados en hasta seis veces mayor frecuencia de desarrollo de tromboembolismo pulmonar.

Los pacientes con anticoagulante lúpico tienen mayor riesgo que los que tienen anticardiolipinas.

La clínica depende del grado de obstrucción y varía desde síntomas como disnea y dolor pleurítico

hasta fallo del ventrículo derecho con colapso circulatorio en el tromboembolismo masivo. Puede

presentarse como consecuencia hipertensión pulmonar crónica.

Otras complicaciones crónicas asociadas a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos son el

desarrollo de hipertensión arterial pulmonar, la hemorragia alveolar difusa y el síndrome de dis-

trés respiratorio del adulto.

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Tabla 7. Comparación entre líquido pleural en la AR y el LES52.

Características LES AR

Claridad Claro Variable

Proteínas Bajas Normal

Glucosa Normal o baja ( >60 mg/dl) Baja (< 50 mg/dl)

Conteo celular Hasta 5000 Alto

Complemento Bajo Bajo

ANA Positivo +/-

FR Negativo Positivo

LDH 500 >1000

Ph 7.30 7.00

- Hipertensión pulmonar

Se observa en el 5 al 14% de los pacientes con LES. Al igual que otras colagenopatías como la ESD

comparte características del grupo uno (dentro de la clasificación de HP57) con un comportamien-

to y terapéutica similar.

Este tema será revisado en detalle en el apartado relacionado a esclerodermia e hipertensión pul-

monar.

Síndrome del pulmón encogido ( Shrinking lung)

Se caracteriza por disnea progresiva, radiografía de tórax con pulmonares pequeños, elevación de

los hemidiafragmas y atelectasias bibasales50 (ver Fig. 9). El examen de función pulmonar revela un

defecto restrictivo con DLCO conservada.

Se desconoce la patogénesis de la entidad. Se la ha relacionado con una posible miositis o miopa-

tía del diafragma, sin embargo, también se han documentado reportes con fuerza diafragmática

conservada58.

Las opciones terapéuticas son empíricas59 e incluyen corticoides sistémicos. Si bien puede observar-

se una disminución en el grado de disnea, los cambios en la CVF son menores. La movilización de

los diafragmas puede no normalizarse y el tratamiento requerir varias semanas. Otras opciones

terapéuticas son broncodilatadoresy la teofilina.

Fig. 9 Imagen de un paciente con Síndrome de pulmón encogido60

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Se obsevan pulmones disminuídos detamaño con elevación de ambos dia-fragmas a predominio derecho y ate-lectasias bibasales.

Esclerosis Sistémica Progresiva

Existen dos formas de presentación: ESd y la ESl.

La forma difusa presenta un curso evolutivo más agresivo y rápido. Los pacientes tienen extenso

compromiso de la piel que abarca las extremidades, la cara, el torso, síntomas constitucionales,

afectación de órganos como riñón, corazón, aparato gastrointestinal y pulmón.

La forma limitada abarca el síndrome de CREST, tiene una evolución más prolongada y más favo-

rable. El compromiso visceral es poco común, pero puede haber compromiso vascular pulmonar

manifestado por hipertensión pulmonar aislada en un 10% de estos pacientes4. En general, existe

una historia de síndrome de Raynaud durante años, presentándose la enfermedad a edad más

avanzada.

El compromiso pulmonar, visto en hasta un 80% de los casos con ES, es la segunda causa más fre-

cuente de afección visceral, luego del esofágico61. Son una causa importante de morbimortalidad.

La afección pulmonar puede deberse a:

1. Enfermedad Intersticial.

2. Enfermedad Vascular Pulmonar.

3. Enfermedad Pleural.

4. Neumonitis por Aspiración.

5. Neumotórax espontáneo.

6. Neumonitis por Drogas.

7. Cáncer de pulmón.

Las dos primeras son las más frecuentes.

Enfermedad vascular pulmonar ( HP)

Los pacientes con ES pueden desarrollar hipertensión pulmonar (definida como una PAPm ≥ a 25

mmHg62) causada por hipertensión arterial pulmonar (grupo 1), enfermedad ventricular izquierda

(grupo 2) o fibrosis pulmonar (grupo 3). (Ver tabla 863).

La ESl, generalmente se asocia a hipertensión pulmonar y el 88% de los pacientes tienen anticuer-

pos anticentrómeros positivos. En contraposición, la ESd se asocia a compromiso intersticial y pre-

sencia de anticuerpos Sclero 70 positivos64.

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1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)

1.1 Idiapática

1.2 Heredable

1.2.1 BMPR2

1.2.2. ALK-1 endoglina ( con o sin telangiectasia hemorrágica hereditaria)

1.2.3. Desconocido

1.3. Inducida por fármacos y toxinas

1.4. Asociado a HAPA

1.4.1. Efermedades del tejido conectivo

1.4.2. Infección por el VIH

1.4.3. Hipertensión portal

1.4.4. Enfermedad cardíaca congénita

1.4.5. Esquistosiomasis

1.4.6. Anemia hemolítica crónica

1.5. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido

1. Enfermedad venooclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilar pulmonar

2. Hipertensión pulmonar causada por cardiopatía izquierda

2.1. Disfunción Sistólica

2.2. Disfunción diastólica

2.3. Enfermedad valvular

3. Hipertensión pulmonar por enfermedades pulmonares y/o hipoxemia

3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

3.2. Enfermedad pulmonar intersticial

3.3. Otras enfermedades pulmonares con patrones mixtos restrictivos y obstructivos.

3.4. Trastorno respiratorio del sueño

3.5. Trastornos de hipoventilación alveolar

3.6. Exposición crónica a la alta altitud

3.7. Anomalías del desarrollo

4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

5. HP con mecanismos poco claros o multifactoriales

5.1. Desórdenes hematológicos: desórdenes mieloproliferativos, esplenectomía

5.2. Desórdenes sistémicos: sarcoidosis histiocitosis pulmonar de célulars de Langerhans, linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis vasculitis.

5.3. Desórdenes metabólicso: enfermedad del almacenamiento del glucógeno, enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos.

5.4. Otros: obstrucció tumoral, mediastinnitis fibrosa, insuficiencia renal crónica con diálisis.

Tabla 8. Clasificación de hipertensión pulmonar (Dana Point 2008) 63

La hipertensión pulmonar es una complicación tardía de la ES, desarrollándose hasta 20 años luego

de inicio de la misma. Además de la forma limitada y la presencia de los anticuerpos anticentró-

meros, los factores de riesgo para su desarrollo incluyen el sexo femenino, la edad postmenopaú-

sica, una disminución aislada de la DLCO (con DL/VA normal o aumentada), un índice de CVF/DLCO

mayor a 1.6 (dado por una CVF normal con DLCO reducida) 64, elevados niveles de ProBNP, una

mayor duración y severidad del Raynaud, la presencia de úlceras digitales, múltiples telangiecta-

sias y una densidad capilar ungueal reducida.

El síntoma inicial es la disnea de esfuerzo, síntoma inespecífico, que puede retrasar el diagnóstico

ya que, como se mencionó previamente, puede ser explicado por otras manifestaciones pulmona-

res de la ES. Es habitual que la mayoría de los pacientes estén asintomáticos al inicio de la enfer-

medad. La angina y el síncope suelen asociarse a disfunción ventricular derecha y por ende, a

enfermedad más avanzada.

Otras manifestaciones incluyen moles tias o dolor torácico mal definido, palpitaciones, astenia y

letargia.

Menos frecuentes son la disfonía por compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo entre la

aorta y la rama izquierda dilatada de la arteria pulmonar (síndrome de Ortner), tos y hemoptisis.

El examen físico 66 permite identificar signos que tienen trascendencia para determinar, en algu-

nos casos, la etiología y la gravedad de la HP.

Un signo precoz es la auscultación del componente pulmonar reforzado del 2° ruido cardíaco (R2).

Puede asociarse con un desdoblamiento permanente y fijo del R2.

Además, pueden encontrarse otros signos:

- Palpación del componente pulmonar o de los dos componentes del R2.

- Onda “a” gigante: visible en el pulso venoso del cue llo, puede ser palpable y acompañarse de

latido hepático presistólico también palpable.

- Maniobra del talón de Dressler positiva: latido visible y palpable que aparece en el borde

izquierdo del esternón que sugiere una HP de gran magnitud. A veces, también puede obser-

varse y, especialmente palparse con el pulpe jo de los dedos, un latido positivo en el segundo y

tercer espacio intercostal, a la izquierda del borde esternal que es manifestación de la pulsati-

lidad aumentada del tronco de la arteria pulmonar.

- Soplo de insuficiencia valvular pulmonar: se aus culta en el foco pulmonar y es protomesodias-

tólico. Es la manifestación de una insuficiencia por dilatación del anillo valvular. No se acompa-

ña de frémito. Cuando la insuficiencia pulmonar es significativa puede producir el cierre pre-

coz de la tricúspide, una estenosis funcional de Austin Flint.

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- Soplo de insuficiencia tricuspídea: es un soplo funcio nal que aparece en la etapa avanzada de

la enfermedad acompañando a la insuficiencia del VD.

También pueden estar presentes cualquiera de los signos de insuficiencia ventricular derecha e

hipertensión venosa sistémica: presión venosa yugular elevada, ede mas periféricos, derrame pleu-

ral, ascitis, regurgitación tri cuspídea, latido epigástrico, galope presistólico derecho, hepatomega-

lia dolorosa y pulsátil. Los soplos valvulares y el galope derecho aumentan durante la inspiración.

Puede haber cianosis, central o periférica, por cor tocircuito de derecha a izquierda, desaturación

arterial por una enfermedad pulmonar o por el aumento de la extracción periférica de O2 por el

bajo volumen minuto que determina una PvO2 baja y/o éstasis venoso debi do a insuficiencia car-

díaca derecha. También pueden encontrarse signos de cualquiera de las enfermedades asociadas

con HP.

El electrocardiograma (ECG) tiene una sensibilidad (56%) y especificidad (70%) inadecuadas para

ser utilizado como una prueba de rastreo para detectar HP significativa. Los hallazgos electrocar-

diográficos más frecuentes es tán relacionados con el agrandamiento de las cavidades derechas del

corazón y son:

• Onda “P” pulmonar: por agrandamiento auricular derecho.

• La Hipertrofia ventricular derecha sugiere una presión arte rial pulmonar sistólica (PAPs) > 60

mm Hg y está presente en el 87% de los pacientes con HP del grupo1.

• También puede haber bloqueo incompleto o completo de la rama derecha y en las formas

avanzadas trastornos en la conducción auriculoventricular.

La taquicardia sinusal en reposo y las arritmias supraventriculares (taquicardia auricular paroxísti-

ca, fibrilación auricular, aleteo auricular) y ventriculares son frecuentes.

El aumento agudo y marcado de la PAP puede producir la dilatación del VD y la aparición de una

onda “S” en V1 con onda q acompañada de onda “T” invertida en D III (patrón S1, Q3, T3); puede

identificarse en el 12% de los enfermos con tromboembolia pulmonar masiva y generalmente dura

pocos días.

Cuando persiste en el tiempo sugiere isquemia crónica del VD que en la HP se manifiesta en la cara

diafragmática.

La radiografía de tórax característica de un enfermo con HP (Ver fig. 10)67, muestra un agranda-

miento de las ramas principales de la arteria pulmonar (rama dere cha descendente > 17 mm de

diámetro, en su porción más ancha). Ocasionalmente los hilios arteriales agrandados adquieren un

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aspecto seudotumoral. El agrandamiento asimétrico marcado de las ramas centrales de la arteria

pulmonar puede ser un signo sugestivo de una HP secun daria a enfermedad trombótica y/o embó-

lica crónica.

Las calcificaciones lineales de la rama derecha de la arteria pulmonar indican una HP grave y de

larga evolu ción. También pueden aparecer en la rama izquierda de la arteria pulmonar y en el arco

medio prominente.

Los vasos pulmonares periféricos, con grados leves de HP, puede mantener su aspecto normal. A

medida que la HP aumenta, los mismos se van atenuando y los cam pos pulmonares se transforman

en hipovascularizados, aumentando su claridad.

Los signos radiográficos de agrandamiento del VD son hallazgos tardíos y aparecen cuando la HP

ha de sarrollado insuficiencia cardíaca derecha. Entre éstos se destaca el arco medio rectificado o

convexo -tercer arco- por dilatación del tronco de la arteria pulmonar. Otros signos radiográficos de

agrandamiento del VD son: la silueta cardíaca agrandada que levanta y separa el ápex de la cúpu-

la diafragmática izquierda y la disminución del espacio preesternal en la radiografía de perfil.

Fig. 10. Radiografía de tórax de un paciente con HP.67

La DCLO, que refleja la integridad del lecho vascular pulmonar, suele estar baja y su descenso pre-

decir la evolución hacia el desarrollo de HP. Una disminución menor al 80% del predicho, con volú-

menes pulmonares y espirometría normal, pueden hacer sospechar compromiso vascular.

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Peripheral Hypovascularity: Hipovascularidad periférica. Prominent Central Pulmonary Artery: Arteriapulmonar central prominente. RIght Descending Pulmonary Artery: Arteria pulmonar derecha descen-dida. RV Enlargement: Ventriculo Derecho agrandado.

En un estudio de casos y controles de 212 pacientes con ESl68, pacientes con HP fueron compara-

dos con pacientes sin HP según la edad, el grado de afectación de la piel, y la enfermedad. La

media DLCO fue del 52%. Una disminución lineal del 50% se encontró en un período de 10 a 15

años entre los pacientes que desarrollaron HP. Por el contrario, la DLCO se mantuvo sin cambios en

pacientes que no desarrollaron HP.

Con respecto a los biomarcadores y anticuerpos, el compromiso vascular pulmonar cursa con anti-

centrómeros positivos y anti U3-RNP positivos. El Pro-BNP es una hormona cardíaca secretada por

el ventrículo en respuesta a una sobrecarga de volumen o de presión. Si bien no es específico, ya

se puede hallar elevado en otras entidades como la insuficiencia cardíaca, un valor > a 395 pg/ml

en el contexto de una ESl pueden hacer sospechar la presencia de HP69.

La prueba de marcha de seis minutos, puede predecir mortalidad en la HP idiopática, de acuerdo

a la desaturación y distancia caminada. Sin embargo, no puede distinguir entre compromiso vas-

cular y compromiso intersticial. La distancia recorrida durante los 6 minutos tiene buena relación

con la prueba de ejercicio cardiopulmonar y posee valor como factor pronóstico de supervivencia

cuando la distancia recorrida es ≥ 332 metros70.

La prueba de ejercicio cardiopulmonar o consumo de oxígeno es el estudio que mejor define la

condición cardiorrespi ratoria del paciente a través de la medición de distintos parámetros funcio-

nales. Es particularmente útil para la evaluación de la HP secundaria a enfermedad vascular pul-

monar. La deter minación de la capacidad aeróbica y la detección de des aturación en el ejercicio

son importantes para valorar el pronóstico, identificar pacientes que necesitan trasplante cardio-

pulmonar o pulmonar y determinar la eficiencia de la intervención terapéutica en la HP. Sin embar-

go debe ser considerada con cautela princi palmente en los pacientes con antecedentes de síncope

y aquellos con una presión sistólica sistémica < 90 mm Hg. Se ha establecido que el consumo de

oxígeno máximo (VO2 max) es un predictor independiente de superviven cia71.

El ecocardiograma doppler66 es la prueba más importante para la detección de HP. En presencia

de regurgitación tricuspídea, se puede medir el gradiente pico de regurgitación tricuspídea (TIPG)

o PAPS en mm Hg y la velocidad del chorro de regurgitación tricuspídeo (TJV) en m/segundo. Se

acepta que una TIPG > de 35 mm Hg o una TJV > a 2.8 m/s son una forma no invasiva de diagnos-

ticar HP. Una PAPS > a 50 mmHg tiene una sensibilidad > al 90% en el diagnóstico de HP.

- 34 -


En pacientes con ES, ya sea en la forma limitada o en la difusa, se recomienda hacer un ecocardio-

grama transtorácico anual o ante la sospecha de síntomas como disnea o insuficiencia cardíaca. Si

la PAPS es mayor a 50 mmHg o hay signos de disfunción de ventrículo derecho, se debe realizar un

cateterismo derecho72.

El cateterismo derecho es el método de referencia para el diagnóstico de HP. Permite confirmarlo,

evaluar su gravedad y clasificar correctamente a que grupo pertenece el paciente. El test de vaso-

rreactividad pulmonar, se debe hacer a todos los pacientes con HP asociada a colagenopatías. Se

realiza con vasodilatadores pulmonares potentes como el Oxido Nítrico o prostaciclinas (inhaladas

o endovenosas). La clasificación actual consensuada por la Organi zación Mundial de la Salud

(OMS) considera como una respuesta positiva el descenso de la PAPm basal ≥ 10 mm Hg con un

valor final ≤ 40 mm Hg sin que se produzca una caída del gasto cardíaco. De acuerdo a esta res-

puesta, en la actualidad, sólo un grupo pequeño de pacientes debe ser tratado crónicamente con

bloqueantes de los canales del calcio.

Si bien la HP vista a la ES es clasificada dentro del grupo 1, ya que comparte características simila-

res a la idiopática, el pronóstico de la HP por colagenopatías es peor. La mortalidad de la HP idio-

pática es menor que la asociada a colagenopatías73.

El tratamiento sólo será mencionado brevemente. Se basa en dos criterios: la clasificación funcio-

nal WHO y la respuesta a la prueba vasodilatadora aguda. (Ver Tabla 9).

Los bloqueantes cálcicos son económicos y constituyen la terapia de primera línea en los pacientes

respondedores al test de vasorreactividad. Se usa generalmente el diltiazem o la nifedipina.

Los análogos de las prostaciclinas son potentes vasodilatadores pulmonares, con actividad antipla-

quetaria. Son efectivos en mejorar la capacidad de ejercicio, la clase funcional de la OMS y los sín-

tomas. El epoprostenol (de administración endovenosa), es usado en la clase funcional 3-4 de la

enfermedad. Es la única droga que hasta el momento ha logrado demostrar aumentar la sobrevi-

da de estos pacientes74.El treprostinil puede ser administrado endovenoso o subcutáneo (previ-

niendo de esta manera las infecciones ligadas a la permanencia de un catéter endovenoso).El ilo-

prost inhalado (con vida media corta y necesidad de ser administrado cada cuatro horas) ha

demostradobeneficios en el tratamiento de la HP, en clase funcional 1-2.

Los antagonistas de la endotelina ( bosentan, ambrisentan) mostraron mejoría en la tolerancia al

ejercicio y la hemodinamia de estos pacientes. Son usados en clase funcional 1-2.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil, tadafil) mejoraron la distancia caminada en la

prueba de marcha y la clase funcional de los pacientes.

- 35 -


Tabla 9 Algoritmo terapéutico de la HP66

- 36 -


- Anticoagulantes orales (E/B)-HAPI- Diuréticos (E/A)- Oxígeno (E/A)- Digoxina (E/C)- Rehabilitación supervisada (E/B)

- Evitar ejercicio físico (E/A)- Control de la natalidad (E/A)- Apoyo psicosocial- Prevención de infecciones (E/A)

Medidas generales ytratamiento de sostén

Derivación a un CentroEspecializado (E/A)

Cateterismo cardíaco derecho con prueba de vasorreactividad(A) para HAPI - (E/C) para HAPA

Vasorreactivo

Clase I a IIIBCC Oral (B)

Respuestasostenida

Clase II OMS Clase III OMS Clase IV OMS Fuerza de larecomendación

AmbrisentánBosentánSildenalfil

AmbrisentánBosentán

Epoprostenol ivlloprost inh.Sildenalfil

Sitaxsentán*Tadalafilo

Sitaxsentán*Tadalafilo

Treprostinil sc

Beraprost

lloprost ivTeprostinil iv

lloprost inh.

Treprostinilsc

lloprost ivTeprostinil iv

Terapia combinadainicial

AmbrisentánBosentán

Sildenafil*Tadalafilo

Treoprostinilinh.

Treoprostinilinh.

No aprobada

Epoprostenoliv

ContinuarBCC

Respuesta clínica inadecuada

Terapia combinada

Sí NO

No Vasorreactivo

A

C

E/B

E/C

B

Enfermedad Intersticial

Es la manifestación más frecuente de la ES, vista hasta en un 40% de los pacientes76. Puede ocurrir

tanto en la forma limitada como difusa, siendo mas observada en la segunda. Como se mencionó

previamente, los anticuerpos Sclero 70 son positivos en un 70% de los casos con enfermedad inters-

ticial y forma difusa de la enfermedad. En general los síntomas sistémicos de la enfermedad pre-

ceden al compromiso pulmonar.

La enfermedad intersticial puede aparecer tempranamente en el curso de la enfermedad (dentro

de los tres primeros años del diagnóstico de la ES) y ser muy agresiva.

Los síntomas suelen ser tos seca, disnea de esfuerzo y debilidad generalizada. En el examen físico

pueden hallarse rales tipo velcro bibasales.

La TACAR de tórax, tiene una sensibilidady especificidad superior al 90% en la detección de enfer-

medad intersticial77. El patrón más frecuentemente hallado es el de NINE con opacidades reticula-

res finas, asociadas a bronquiectasias de tracción y opacidades en vidrio esmerilado. (Ver fig. 11)

- 37 -


Tabla 10. Algoritmo de detección de HP en la ES75.

Pruebas de Rutina

Evaluación clínica

Ecocardiograma Anual

Pruebas de función pulmonar Anual

Nivel de Pro-BNP

Sospecha clínica basada en:

Disnea inexplicable

Examen físico con hallazgos de enfermedad derecha cardíaca

Disminución de la DLCO o cociente CFV/DLCO >1.6

Pro-BNP > 395 pg/dl

Ecocardiograma Doppler

• PAPS > 50 mmHg o signos de fallo del VD: cateterismo derecho

• PAPS < 50 mmHg : observación

Fig 11. Neumonía intersticial No Específica en la ES3.

Debe recordarse que hallazgos aislados de dilataciones bronquiales y engrosamientos de la pared

bronquial pueden verse en la neumonitis por aspiración. Al igual que el hallazgo de vidrio esme-

rilado solo, evidente en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Con menor frecuencia, puede

verse un patrón de NIU, y más raramente patrón de NO. Las pruebas de función pulmonar son muy

importantes en la evaluación de la afección pulmonar y representan una medida de detección tem-

prana de la enfermedad. Determinan el impacto clínico del compromiso intersticial y su severidad.

Habitualmente se observa un patrón restrictivo definido por una reducción < al 80% del predicho

de la CVF, TLC y DLCO. La DLCO tiene una buena correlación con la extensión del compromiso en

la TACAR16.Una DLCO por debajo del 50% del predicho, puede ser un indicador para comenzar

tratamiento16.

El BAL, además de tener utilidad en descartar infecciones, puede confirmar la presencia de alveo-

litis (definida por un conteo celular > al 3% de neutrófilos o >2% de eosinófilos). Mientras que la

neutrofilia en el BAL se asocia con enfermedad progresiva y más extensa, la eosinofilia se asocia

con mayor inflamación y enfermedad menos avanzada. Por lo tanto, y al igual que lo que ocurre

con la DLCO, la presencia de neutrófilos > al 3% puede apoyar en la decisión de comenzar trata-

miento80. Independientemente de la relación entre la extensión de la enfermedad en la TACAR, las

- 38 -


Se observan opacidades envidrio esmerilado en ambos pul-mones y una disminución delvolumen pulmonar izquierdoasociado a bronquiectasias detracción. También se observauna prominente dilatación eso-fágica.

pruebas de función pulmonar y la neutrofilia en el BAL (alveolitis), la presencia de esta última se

considera un factor de mortalidad independiente.

El rol de la biopsia quirúrgica en la enfermedad intersticial por ES es limitado y generalmente no

está indicada.

No existe hasta la fecha un tratamiento que prevenga o detenga la progresión de la enfermedad.

El tratamiento considerado de primera línea durante años fueron los corticoides sistémicos. Sin

embargo, una dosis de 15 mg día por un período de seis meses ha sido asociado con crisis renal78.

Con respecto a la ciclofosfamida, varios estudios 79-80 han intentado demostrar su utilidad. Si bien

no se pudo observar que detengan la progresión de enfermedad o efectos sobre la mortalidad, sí

ha sido vinculada su uso a mejoría en las pruebas funcionales o calidad de vida de estos pacientes.

Se prefiere la administración endovenosa de ciclofosfamida a la forma oral, ya que tiene menor

toxicidad y menor riesgo de cáncer de vejiga. El esquema propuesto es 2m/kg de ciclofosfamida

endovenosa más 20 mg de prednisona vía oral (días alternos) durante un período de seis meses,

seguidos de un mantenimiento con azatioprina81.

El uso del mofetil micofenolato ha sido asociado con una estabilización en la función pulmonar82.

Rol del reflujo gastroesofágico en la ES

La afección en la motilidad esofágica causada por la ES, puede favorecer la aspiración recurrente

del contenido gástrico. El daño esofágico severo se relacionó con mayor extensión de enfermedad

en la tomografía de tórax y mayor caída de la DLCO. Posiblemente la injuria pulmonar causada por

las aspiraciones frecuentes, podrían ser un gatillo para el desarrollo de la enfermedad intersticial82.

Polimiositis/Dermatomiositis

La polimiositis se caracteriza por una miopatía inflamatoria, mientras que la dermatomiositis tiene

mayor afección cutánea y menor compromiso muscular.

Las complicaciones pulmonares pueden ocurrir en el 50% de los casos y en hasta un 20% la enfer-

medad pulmonar preceder a las manifestaciones sistémicas.

- 39 -


Deben considerarse:

• la debilidad de los músculos respiratorios.

• la neumonía por aspiración.

• la enfermedad intersticial.

• la hipertensión pulmonar.

• las infecciones.

• la toxicidad por drogas.

• la insuficiencia ventilatoria.

Infección

Constituye la complicación más común y está favorecida por una serie de factores que incluyen: el

mayor riesgo de aspiración orofaringea y del contenido gástrico, la debilidad de los músculos res-

piratorios que dificultan la tos y la movilización de secreciones y el uso de inmunosupresores.

Enfermedad intersticial

Es una causa importante de morbi mortalidad. Si bien su prevalencia es variable, de acuerdo a las

series consultadas, se estima que se produce entre un 20 a 40% de los casos16.

Los factores de mal pronóstico asociados al compromiso intersticial son la presencia de un patrón

de NIA, DAD o NIU, un nivel de CPK normal o baja, un descenso severo de la DLCO y la neutrofilia

en el BAL.

La enfermedad puede manifestarse de tres formas:

1. Comienzo agudo: < de 2 semanas de evolución, con fiebre, disnea e infiltrados pulmonares.

2. Comienzo insidioso: con tos, disnea e infiltrados pulmonares.

3. Comienzo asintomático: con infiltrados pulmonares pero sin síntomas respiratorios.

El compromiso intersticial es más frecuente en los pacientes que presentan anticuerpos anti-Jo

positivos (síndrome anti-sintetasa)

El patrón más frecuentemente hallado es el NINE. Esta puede o no estar asociada con un patrón

de NO. Raramente pueden verse NIL o NIU.

En la forma de presentación aguda, que es la más grave y de mayor mortalidad, la anatomía pato-

lógica evidencia DAD.

- 40 -


La decisión de comenzar tratamiento esta basada, al igual que en otras colagenopatías, en el com-

promiso de las pruebas funcionales y la extensión de la enfermedad en la tomografía.

El tratamiento83 en las formas leves se basa en la administración de corticoides sistémicos por vía

oral a razón de 1 mg/kg día con posterior dosis descendientes y mantenimiento con drogas inmu-

nosupresoras como la azatioprina 2mg/kg día.

En los casos severos se utilizan pulsos de corticoides endovenosos (1000 mg por tres días y luego

vía oral) o ciclofosfamida endovenosa, seguido de terapia de mantenimiento.

Una segunda droga, además de los corticoides, debe utilizarse en los casos más severos. Esta puede

ser la azatioprina (2mg/kg/día) preferentemente84 o micofenolato (1-2 gr/día) o metrotexate.

Datos limitados sugieren el beneficio de rituximab en pacientes con ILD progresiva en pacientes

con PM o DM85. Los ensayos clínicos con rituximab en DM o PM, están en curso y por lo tanto no

hay recomendación formal en este momento. Sin embargo, si las muestras de biopsia de pulmón

están disponibles y muestran una preponderancia de células linfoides que son las células B predo-

minante, entonces la terapia de células B dirigida podría ser beneficiosa. La dosis de rituximab no

se ha estandarizado, aunque un régimen común es administrar dos dosis de 1 g semanal.

Debilidad de los músculos respiratorios

Poco frecuente. Se observa en un 4 a 10% de los casos.

El compromiso leve suele manifestarse con disnea de esfuerzo. Las formas severas se caracterizan

por insuficiencia ventilatoria con hipercapnia. En las imágenes se observan pulmones disminuidos

de tamaño con atelectasias subsegmentarias. Las pruebas de función pulmonar muestran un

patrón restrictivo con una Pimax, Pemax y VVM reducidas.

Aspiración

Otra complicación que cabe mencionar es la disfagia que produce aspiración. Es muy común en los

pacientes por disfunción de los músculos hipofaringeos y esofágicos superiores, con neumonía

aspirativa como complicación.


La hipertensión pulmonar es rara, puede ser secundaria a hipoventilación alveolar, enfermedad

intersticial o arteriopatía plexiforme.

- 41 -


Síndrome de Sjögren

El SS se clasifica en primario o secundario. Este último se caracteriza por acompañar a otras enti-

dades como la AR, LES, DM/PM.

La prevalencia del compromiso pulmonar en el SS varía considerablemente (Ver tabla 11). Se esti-

ma en un 9 al 12%, usando criterios clínicos86.

Existen dos formas de la enfermedad:

1. Forma Extraepitelial: con manifestaciones sistémicas e inflamación parotídea frecuente. Se

caracteriza por hipergammaglonbolinemia y altos títulos de anticuerpos anti-RO y anti-LA posi-

tivos. Tiene mayor riesgo de linfoma.

2. Forma Epitelial: limitada al síndrome seco, asociado a artralgias, mialgias y fatiga.

- 42 -


Tabla 11. Compromiso pulmonar en el SS87

Vía aérea

Xerotraquea, tos seca

Bronquiolitis, Panbronquiolitis


NINE

NIU

NO

NIL

Enfermedad linfoproliferativa

Bronquilitis folicular

NIL

Pseudolinfoma

Granulomatosis linfomatoidea

Linfoma no Hodgkin’s

Linfoma no Hodgkin’s de alto grado

Miscelaneas

Panbronquilitis difusa

Amiloidosis pulmonar

Vasculitis e hipertensión pulmonar primaria

Enfermedad Pleural

Enfermedad traqueobronquial

Afecta al 8 a 12% de pacientes con SS. La Xerotraquea constituye el síndrome sicca local y es la res-

ponsable de la disminución del aclaramiento mucociliar. Esto se asocia con mayor riesgo de bron-

quitis y neumonías recurrentes, debido a la disfunción de la vía aérea. Las atelectasias son debidas

al impacto mucoso que empeora la obstrucción bronquial. También puede haber bronquiectasias.

El examen funcional puede revelar un defecto obstructivo y el examen físico sibilancias.

Muchas veces este cuadro puede confundirse con un asma bronquial no alérgica, de inicio tardío.

En presencia de una mujer de 50 años, con tos seca, y sibilancias, sin historia previa ni familiar de

asma, se debe pensar en este cuadro.

Enfermedad de la vía aérea distal

La bronquiolitis puede verse asociada a enfermedad intersticial (por ejemplo a NINE o NIL) u ocu-

rrir de forma aislada. La bronquiolitis folicular vista es similar a la observada en la AR. Los sínto-

mas mas frecuentes son la tos seca, las bronquitis recurrentes y la disnea. Las pruebas de función

pulmonar muestran obstrucción de pequeña vía aérea (expresada por reducción del FEM al 25-

75% de la CVF) y un cociente RV/TLC aumentado que pone de manifiesto hiperinsuflación pulmo-

nar88. Lafibrosis y la destrucción bronquiolar pueden provocar un descenso de la DLCO.


Como se mencionó previamente pueden hallarse varios patrones: NINE, NIL, NO. Los síntomas no

difieren del resto de las neumonías intersticiales y predominan la disnea de esfuerzo y la tos seca.

Los hallazgos en la tomografía de tórax en general revelan compromiso intersticial y compromiso

de la vía aérea. Según una revisión de 60 casos de SS89 los hallazgos más frecuentes son el vidrio

esmerilado (92%), nódulos centrolobulillares (78%), opacidades lineales (75%), bronquiectasias

(38%) y quistes de paredes finas (30%).

Los hallazgos en las pruebas funcionales son variables y dependen del pleomorfismo que esta enti-

dad presenta (con compromiso intersticial y de la vía aérea). Puede hallarse un patrón restrictivo,

obstructivo o mixto.

El BAL habitualmente muestra un conteo elevado de linfocitos > a 18%.

La neumonía intersticial linfocítica es poco común pero clásica del SS. En la patología se caracteri-

za por un infiltrado intersticial linfocítico presente tanto en los septos intersticiales como en los

- 43 -


espacios alveolares. Nódulos intersticiales linfocíticos con centros germinales pueden verse. Como

en general la NIL coexiste con la bronquiolitis folicular puede halllarse una superposición de estas

dos entidades en la muestra.

Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar tos seca, disnea de esfuerzo, fiebre, perdida

de peso y sudoración nocturna.

La TACAR muestra (ver fig. 12) opacidades en vidrio esmerilado, que se relaciona con la evidencia

histológica de inflamación intersticial. Otro hallazgo frecuente son los quistes paredes delgadas.

En contraste con la disposición subpleural de los quistes en la NIU, los quistes de LIP están dentro

del parénquima pulmonar a lo largo de las zonas pulmonares medio y el resultado probablemen-

te de atrapar el aire debido a infiltración peribronquiolar celular. En combinación con el vidrio

esmerilado, pueden verse nódulos centrolobulillares.

El diagnóstico de esta entidad debe hacerse con biopsia pulmonar.

Fig 12. Tomografía de la LIP90

Linfomas y amiloidosis pulmonar

Los pacientes con SS tienen riesgo aumentado de desarrollar linfoma de células B. Pueden ser de

bajo grado (con buen pronóstico) y de alto grado (menos frecuentes). Los síntomas suelen ser ines-

pecíficos y pueden ser pauci-sintomáticos.

- 44 -


(a) TACAR que muestra opacidadesen vidrio esmerilado (flecha)con múltiples quistes perivasculares(puntas de flecha) y las opacidadesreticulares (*).

Las imágenes suelen mostrar opacidades alveolares, nódulos de diferente tamaño (reticulares,

difusos) o múltiples y derrame pleural.

Para el diagnóstico suele requerirse biopsia pulmonar, ya que el rédito de la punción transtoráci-

ca de un nódulo o el BAL con inmunohistoquímica de las células, es bajo.

La amiloidosis pulmonar es una entidad rara asociada al SS, especialmente al primario. En la tomo-

grafía de tórax, el patrón más frecuente es el nodular. En general, los nódulos son grandes, irre-

gulares y de distribución al azar. Puede haber quistes pulmonares, aunque no son frecuentes.

Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo

La EMTC constituye una superposición de LES, ES y PM/DM, con alta prevalencia de anticuerpos

antiRNP positivos. Los pacientes presentan combinación de estas colagenopatías. El compromiso

pulmonar es evidente en hasta un 85% de los casos. Se puede evidenciar enfermedad pleural

(50%), hipertensión pulmonar (45%), enfermedad intersticial (20 a 65%), hemorragia alveolar,

debilidad de los músculos respiratorios, aspiración y toxicidad por drogas16.

El patrón intersticial hallado con más frecuencia es la NINE.

Las mayores causas de mortalidad son vinculadas a hipertensión pulmonar, insuficiencia respirato-

ria e insuficiencia cardíaca91.

- 45 -


CONCLUSIONES

Las manifestaciones pulmonares de las enfermedades del colágeno son prevalentes y causan una

gran morbi-mortalidad.

Gran parte de los especialistas médicos pueden estar en contacto con estos pacientes(reumatólo-

gos, cardiólogos, médicos clínicos o internistas, neumonólogos, especialistas en cuidados intensi-

vos, imágenes y patólogos), siendo importante adquirir conocimiento y estar entrenados en las

complicaciones cardiopulmonares que estos enfermos puedan presentar.

Ante la aparición de síntomas pulmonares nuevos, deben optimizarse la búsqueda de e complica-

ciones. Datos aportados por la evaluación clínica, el laboratorio, las pruebas de función pulmonar,

el ecocardiograma Doppler, las imágenes y a veces el BAL, pueden ayudar a pesquisarlas.

Algunas afecciones son mas frecuentes que otras y deben ser investigadas exhaustivamente. Un

ejemplo de esto lo constituye el compromiso intersticial, muchas veces severo y mortal. Un diag-

nóstico temprano es muy importante para la iniciación temprana de una terapia dirigida, y de ser

posible, evitar la progresión de la enfermedad.

Se recomienda que todos los pacientes con enfermedades del colágeno sean estudiados anualmen-

te a fin de poder evaluar la participación pulmonar. Así como también, ante la presencia de una

enfermedad intersticial o de patrón difuso, deba investigarse algún trastorno relacionado al teji-

do conectivo.

Debe recordarse que muchas veces, la aparición de los síntomas pulmonares precede al diagnósti-

co de la colagenopatía, y las manifestaciones tanto clínicas como de laboratorio son posteriores.

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