neumo nosocomial

7/23/2019 NEUMO NOSOCOMIAL

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Cmo citar este artculo: Blanquer J, et al. Normativa SEPAR: neumona nosocomial. Arch Bronconeumol. 2011.

doi:10.1016/j.arbres.2011.05.013

ARTICLE IN PRESSG Model

ARBRES-521; No.of Pages11

Arch Bronconeumol. 2011;xxx(xx):xxxxxx

www.archbronconeumol .org

Normativa SEPAR

Normativa SEPAR: neumona nosocomial

Jos Blanquer a,,1, Javier Aspa b,1, Antonio Anzueto c, Miguel Ferrer d, Miguel Gallego e, Olga Rajas b,Jordi Rello f, Felipe Rodrguez de Castro g y Antonio Torres d

a Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios, Hospital ClnicUniversitari, Valencia, Espanab Neumologa,Hospital Universitario La Princesa, UniversidadAutnoma deMadrid, Madrid, Espanac Pulmonary/Critical Care Medicine, South Texas Veterans HealthCare System, Audie L. MurphyDivision;University of Texas Health Science Center at SanAntonio,

SanAntonio, Texas, USAd Unidadde Vigilancia Intensiva e IntermediaRespiratoria, Servicio de Neumologa, Instituto del Trax,Hospital Clinic, IDIBAPS, Barcelona, Espanae Neumologa, Corporaci Sanitaria Parc Taul, Sabadell, Barcelona, EspanafUCI, Hospital Universitari Vall dHebron, VHIRUniversitat Autonoma Barcelona, CibeRes, Barcelona, Espanag Neumologa, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn, Las Palmasde Gran Canaria, Espana

informacin del artculo

Historia del artculo:

Recibido el 20 de mayo de 2011

Aceptado el 24 de mayo de 2011

On-line el xxx

Sumario de recomendaciones

Patogenia: El mecanismo ms frecuente en neumona noso-

comial es la aspiracin de microorganismos que colonizan laorofaringe y/o el tracto gastrointestinal.

El origen de los agentes causales de la colonizacin e infeccin

puede ser exgeno, cuando el patgeno procede del entorno, o

endgeno, cuando proviene de la flora bacteriana del enfermo.

En pacientes con tubos endotraqueales la formacin de la bio-

capabacteriana es unafuente importante de infeccin en neumona

asociada al ventilador (NAV).

Factores de riesgo: Se dividen en dos grupos: a) situaciones

clnicas que alteran los mecanismos de defensa del husped (intrn-

secos) y b) manipulaciones diagnstico-teraputicas (extrnsecos).

Las condiciones intrnsecas ms frecuentes incluyen estancias

hospitalarias prolongadas, edad avanzada, enfermedades del SNC y

otros procesos crnicos.

Las condiciones extrnsecas ms frecuentes incluyen el uso devasareas artificiales (tubos endo-traqueales), medicamentos(uso

de sedantes, administracin prolongada o inapropiada de antibiti-

cos, profilaxis de lcera de estrs conbloqueadores de la histamina

e inhibidores de la bomba de protones), y la utilizacin de otros

tubos como sondas nasogstricas.

Autor para correspondencia.

Correoelectrnico: blanquer [email protected] (J. Blanquer).1 Coordinador de la Normativa.

Medidas preventivas:

1. Higiene de manos conlavado y/odesinfeccin (nivel de eviden-

cia A-3).

2. Tubos endotraqueales recubiertos de plata (B-1).

3. Descontaminacin selectiva digestiva (B-1).

4. Descontaminacin oral con clorhexidina (A-1).

5. Aspiracin de secreciones subglticas (A-1).

6. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) (B-1).

7. Evitar cambios o manipulacinde la tubuladuras delrespirador

(B-3).

8. Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios (B-3).

9. Estrategias posicionales (A-3).

10. Otras medidas: valoracin diaria de extubacin e intentarevitar

reintubaciones (A-2); control estricto de la sedacin (A-1); pro-

gramas de educacin hospitalaria (B-4); evitar transfusiones

sanguneas (B-1); desinfeccin rigurosa de equipos respirato-

rios (B-3); prevencin de contaminacin de aerosoles (B-3).

Diagnstico:

1. El diagnstico de neumona se basa en la combinacin de datos

clnicos y radiolgicos (A-1).

2. Se recomienda la obtencin de muestra respiratoria, ya sea

mediante broncoscopia o tcnicas no broncoscpicas. La cuanti-

ficacindel nmero de coloniasdebe interpretarseen el contexto

de exposicin a antibiticos, patologa basal y perodo de hospi-

talizacin (A-1).

0300-2896/$ seefrontmatter 2011 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos losderechos reservados.

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el equipo redactor de estas Recomendaciones SEPAR se dividi en

tres subgrupos, que se encargaron de la revisin bibliogrfica de los

citados temas en los artculos publicados o en prensa hasta abril de

2010 y de la elaboracin posterior de los borradores subsiguientes

de: a) Patogenia, factores de riesgo y prevencin de la NN y NAV;

b) Diagnstico de NN y NAV, y c) Tratamiento y seguimiento de

los pacientes con NN y NAV. Estos borradores fueron analizados

y aprobados posteriormente por todos los miembros del equipo

redactor. La metodologa empleada para valorar los diversos nive-

les de evidencia de las recomendaciones efectuadas ha sidodescrita

previamente por la American Thoracic Society, basada en la fuerza

y en la calidad de la evidencia, segn el sistema de Grados de Reco-

mendacin, Valoracin, Desarrollo y Evaluacin (GRADE), segn la

fuerza de la recomendacin (A: recomendacin consistente, y B:

recomendacin dbil), y su nivel de evidencia (1: alta; 2: moderada;

3: baja; 4: muy baja) (tabla 1)2.

Patogenia

La patognesis de la NN es multifactorial3, aunque el meca-

nismo ms frecuente consiste en la aspiracin de microorganismos

que colonizan la orofaringe o el tracto gastrointestinal superior4,5.

Esta aspiracin ocurre hasta en el 45% de individuos sanos duranteel sueno, donde no tiene consecuencias porque su microbiota

orofarngea contiene microorganismos comensales. En individuos

hospitalizados, en cambio, la combinacin de una funcin inmune

deprimida, la supresinde la degluciny del reflejo tusgeno, junto

al aclaramiento debilitado del sistema mucociliar del tracto respi-

ratorio y la presenciade comorbilidades, desnutriciny organismos

patgenos, hacenque la aspiracin sea un factorcontribuyente sig-

nificativo para la NN3.

El origen de los agentes causales de la colonizacin e infeccin

puede ser exgeno, cuando proceden del entorno (inhalacin de

aerosoles infectados, nebulizadores contaminados, tubuladuras de

ventiladores, equipos de anestesia, broncoscopios, manos e indu-

mentaria del personal sanitario)4,6, o endgeno, cuando proviene

de la microbiota bacteriana habitual del enfermo (primaria) o dela sustituidapor organismos hospitalarios (secundaria: senos para-

nasales, tracto gastrointestinal, diseminacin hematgena)4,6-9. Un

mecanismo patognico relevante en pacientes con tubo endotra-

queal (TE) es la formacin de la biocapa bacteriana10, compuesta

por agregados bacterianos, que aparece dentro del TE y protege a

los organismos de la accin de los antibiticos y de las defensas

de paciente; los microorganismos se desprenden fcilmente de la

citada biocapa al usar sondas de succin, lo que favorece la colo-

nizacin traqueal y la inoculacin distal6. La NAV coincide en su

patognesis con varios elementos: tubos endotraqueales, probabi-

lidad elevada de aspiracin, comorbilidades y disminucin de las

defensas8,11.

Factores de riesgo

Se han descrito situaciones clnicas que facilitan la aspiracin

silente de secreciones, aumentan la cantidad y patogenicidad de

los microorganismos inoculados y disminuyen las defensas locales

del tractorespiratorio e incluso la inmunidadsistmica, que suelen

ligarse a alteraciones de los mecanismos defensivos del hus-

ped (intrnsecas) y/o a manipulaciones diagnstico-teraputicas

(extrnsecas)11 (tabla 2). Se incluyen en ellas las estancias hospita-

larias prolongadas, las enfermedades del sistema nervioso central

o el uso de sedantes (que disminuyen el nivel de conciencia y

los reflejos protectores de las vas areas superiores, o afectan a

la deglucin correcta), as como la edad avanzada, la uremia, el

uso prolongado o inapropiado de antibiticos, los hbitos txicos

(alcoholismo, tabaquismo) o bien la presencia de enfermedades

Tabla 2

Factores de riesgo para neumona nosocomial

Factores intrnsecos Factores extrnsecos

Enfermedadescrnicas subyacentes Traqueostoma

EPOC Aerosoles

Otras enfermedadespulmonares Hospitalizacin prolongada

Enfermedades del SNC Antibioterapia

prolongada/inadecuada

En fe rm edades neuro muscular es Tratamien to s del pacien te

Diabetes mellitus AntisecretoresInsuficiencia renal/dilisi s Citotxicos

Tabaco y alcohol Corticoides

Alte racin del nivel de con cien cia Se dant es del S NC

Coma Nutricin enteral

Sinusitis Ciruga toracoabdominal

complicada

Traumatismoscraneoenceflicos Posicin endecbito supino

Malnutricin(albmina srica 4 U de

hemoderivados

Colonizacin anor malo rof ar ngea So ndas nasogst ricas

Colonizacin g strica Mal c ontrol de l a i nfeccin

Inmunodepresin No lavarse las manos

No cambiarselos guantes

No aislar correctamente a los

pacientes

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; SNC: sistema nervioso central.

crnicas (EPOC, diabetes mellitus), neoplasias hematolgicas o

tratamiento con quimioterapia, fallo respiratorio, nutricin ente-

ral,coma, ciruga mayor, malnutricin,fracasomultiorgnico, junto

al patrn microbiolgico de resistencia a los antibiticos en el

ambiente comunitario u hospitalario (tabla 2), familiar conviviente

con un patgeno multirresistente, neutropenia, posicin en dec-

bito supino y sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA).

Adicionalmente, la profilaxis de lcera de estrs con bloqueadores

de la histaminae inhibidores de la bomba de protones se asociacon

un incremento en la colonizacin por microorganismos gramnega-

tivos (G) en el tracto digestivo. Finalmente, el uso de TE o sondas

nasogstricas interrumpe las barreras naturales de las vas areas

bajas, con alteracin de los reflejos tusgeno y deglutorio, la glo-

tis, y los esfnteres esofgicos superior e inferior. Diversos autoreshandemostrado que la duracin de la intubacin endotraqueal y la

necesidadde reintubacino la traqueostoma son factores de riesgo

de NN1-4,9,10, as como los TE cuando las secreciones orofarngeas

se acumulan en la reginsubgltica,por encimadel neumotapona-

miento, pues contienen una carga bacteriana elevada que incluye

flora patgenahospitalaria,que supone un inculo potente durante

las microaspiraciones.De igual forma, tambin supone un riesgo de

NN la manipulacin de las tubuladuras del ventilador12.

Medidas preventivas

Las estrategias implicadas en la prevencin de la NN pueden

dirigirse hacia factores de riesgo modificables para la colonizacin

y la aspiracin5,7,13-15

, adems de incluir intervenciones asocia-das a reducir el tiempo de VM8,16. Esto requiere la necesidad de

implementar mltiples estrategias para reducir el riesgo de NN.

(tabla 3).

1. Higiene de manos con lavado y/o desinfeccin por partedel personal sanitario, antes y despus del contacto con los

pacientes. Esta sencilla maniobra, de eficacia probada, puede

prevenir la transferencia de patgenos de un paciente a otro y

mantener las manos del personal sanitario libres de bacterias

potencialmente patgenas, ayudando a prevenir las infeccio-

nes cruzadas y la colonizacin de los pacientes, sobre todo

si se acompana del aislamiento de los pacientes colonizados

por patgenos multirresistentes7,17. El uso de soluciones alco-

hlicas ha aumentado el cumplimiento del lavado de manos
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4 J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;xxx(xx):xxxxxx

Tabla 3

Medidas recomendadas para la prevencin de la NN

1) Medidasgenerales recomendadashabitualmente

Desinfeccin de manos, con soluciones alcohlicas

Monitorizacin y eliminacin temprana de dispositivos invasivos:

- Extubacin temprana

- Preferencia de ventilacin mecnica no invasiva

- Evitar la intubacin endotraqueal/reintubacin

Aspiracin de secreciones subglticas

Posicin del paciente semiacostado a 30

Evitar cambios o manipulacin en los circuitos del respirador

2) Medidas adicionalesque podra sertiles en distintos entornos y

poblaciones:

- Tubos endotraquealesrecubiertos con plata o con aspiracin subgltica

- Descontaminacin oral con clorhexidina

- Descontaminacin selectiva del tracto digestivo

- Evitar traslados innecesarios intrahospitalarios

Modificado de varios autores5,7,8,11,13,15,1719,28,33 .

Intervenciones del paquete preventivo del ventilador (ventilator bundle)

1. Profilaxisfarmacolgica de la lcerade estrs

2. Profilaxis de la trombosis venosa profunda

3. Elevacin de la cabecera de la cama

4. Control estricto de la sedacin

5. Usode higiene oral con clorhexidina

6. Evaluacindiariade extubacin

Modificado de Daz et al18 .

(del 48 al 66%) y ha disminuido la tasa de infecciones nosoco-

miales (del 17 al 9,9%)18,19 (A-3).

2. Tubosendotraqueales recubiertos de plata. En noviembre de2007 la FDA autoriz la venta de TE recubiertos de plata, que

previenen la formacin de biocapa, tienen actividad bacteri-

cida, reducen la carga bacteriana y disminuyenla inflamacin8.

Un ensayo clnico reciente15, prospectivo, aleatorizado, doble

ciego, con ms de 2.000 pacientes intubados durante ms

de 24 h, observ que los portadores de estos tubos tuvieron

una reduccin estadsticamente significativa en la incidencia

de la NAV comprobada microbiolgicamente (mayor impacto

durante los primeros 7-10 das) y un retraso en su aparicin,

comparados con los de TE normal. No se encontraron dife-rencias en la evolucin del paciente, incluyendo mortalidad,

estancia en la UCI o duracin de la VM. Deberan considerarse

estos TE recubiertos de plata en pacientes con alto riesgo de

desarrollar NAV, dado su bajo coste y el potencial limitado de

causar dano8,20 (B-1).

3. Descontaminacin selectivadigestiva. Consiste en la preven-cin de la colonizacin de bacterias tanto gramnegativas como

positivas y levaduras, mediante el uso tpico, en la orofaringe y

el tracto gastrointestinal, de antibiticos de instilacin local no

absorbibles, con o sin antibitico parenteral21. Aunque se ha

probado su beneficio en subgrupos seleccionados de pacien-

tes (quirrgicos y traumatolgicos), no se recomienda su uso

habitual, por el riesgo de incrementar las resistencias antibi-

ticas, su elevado coste y la ausencia de un claro efecto sobre lamortalidad8,11,22 (B-1).

4. Descontaminacinoralconclorhexidina. Es unaalternativaenmedios conaltos niveles de resistencias21, y segnun metaan-

lisis reciente23 es la estrategia preventiva con mayor evidencia

clnica, aunque hay autores que dudan de que dicha evidencia

sea definitiva24 (A-1).

5. Aspiracinde secrecionessubglticas.ExistenTEconuncanaldorsal adicional para la aspiracin continua o intermitente

de secreciones acumuladas en la regin subgltica8,18,25. Un

metaanlisis25 demostr una disminucin de la incidencia de

NAV, pero no de mortalidad, estancia en la UCI o tiempo de

VM. En el mayor ensayo aleatorizado realizado de esta medida

preventiva16 se observ que en pacientes intubados durante

ms de 48 h la aspiracin de secreciones subglticas alcanz

porcentajes significativamente ms bajos de NAV, acort la

duracin de la VM y la estancia en UCI. Esta intervencinpuede

usarse en pacientes de alto riesgo en quienes se espera que la

duracin de la VM sea superior a 48 h8 (A-1).***

6. Ventilacinmecnicano invasiva (VMNI).En pacientesselec-

cionados, la VMNI con presin positiva reduce el riesgo y la

mortalidad de la NN. Una revisin sistemtica de Cochrane26

observ que en pacientes EPOC la VMNI reduca el riesgo de

NN, por lo que se recomienda como alternativa para pacientes

con exacerbaciones agudas de EPOC, insuficiencia respiratoria

hipoxmica e inmunosuprimidoscon insuficiencia respiratoria,

infiltrados pulmonares y fiebre5,17. La VMNI est contraindi-

cada en pacientes con las siguientes caractersticas: hipoxemia

refractaria que necesitan altas concentraciones de oxgeno,

inestabilidad hemodinmica, alteraciones del nivel de con-

ciencia, y adems es difcil en ocasiones su aplicacin en

postoperados (B-1).

7. Evitar cambios o manipulacin de la tubuladuras del res-pirador. Prevenir pasos inadvertidos del condensado dentrode las vas areas inferiores o de los nebulizadores cuando el

paciente se gira o la cama se eleva27. Los cambios frecuentes de

las tubuladuras deberan disminuir el riesgo de la colonizacin

bacteriana inicial, pero estudios bien disenados28-30 mostra-

ron que no hay ventajas en cambiar los circuitos ms de unavez por semana; de hecho, el cambio ms frecuente asociaba

mayor coste24,29,31. Deben, por tanto, cambiarse no ms de una

vez por semana, excepto si estn visualmente contaminadas

con secreciones purulentas, vmito o sangre5,25,31 (B-3).

8. Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios. En caso

necesario, suspender la nutricin enteral 4 h antes del tras-

lado e intentar colocar al paciente semisentado para efectuar

el traslado17,18 (B-3).

9. Estrategias posicionales. La posicin semiincorporada a 45

disminuye el reflujo y la aspiracin. Es efectiva, especialmente

en pacientes con nutricinenteral; aunque probablemente una

inclinacin a 30 sea igualmente eficaz11,13,18,32 (A-3).

10. Otras medidas. Valoracin diaria de extubacin e intentar evi-

tar reintubaciones (A-2), interrupcin diaria de la sedacin(A-1), programas de educacin hospitalaria (B-4), evitar trans-

fusiones sanguneas (B-1), desinfeccin rigurosa de equipos

respiratorios (B-3) y prevencin de contaminacin de aerosoles

(B-3)7,8,13,17,32.

Diagnstico

Etiologa

Los datos en la literatura sobre etiologa de la NN son mltiples,

aunque basados sobre todo en estudios observacionales, y princi-

palmente en la NAV. Existe una amplia gama de microorganismos

implicados, donde los agentes responsables ms frecuentementeaislados son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus33.

En general, es importante identificar los factores que se asocian

con la posibilidad de contraer NAV por microorganismos oportu-

nistas y multirresistentes, pues tiene implicacin en el tratamiento

y el pronstico. As, en las guas ATS/IDSA5 se diferencia entre neu-

mona precoz (5 das), con el objetivo de ajustar

el tratamiento a la etiologa ms probable. En el primer grupo los

microorganismos ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae y

Haemophilus influenzae, mientras que en el segundo existe mayor

incidencia de bacilos gramnegativos y grmenes multirresistentes.

De todas formas, existen otros factores (tabla 4) que pueden condi-

cionar la aparicin de microorganismos multirresistentes durante

los primeros das. En este sentido, P. aeruginosa se relaciona espe-

cialmente conla presenciade EPOC y el uso de antibiticos previos,


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Tabla 4

Factores de riesgo para patgenos multirresistentes

1) Tratamiento antibitico en los ltimos 90 das

2) Ingreso 5 das o ms en los 90 das previos

3) Frecuencia elevadade resistenciasantibiticas en la comunidad o en la

unidad hospitalaria

4) Presencia de factores de riesgo para NN:

- Ingreso de2 o ms das en los ltimos 90 das

- Residencia en un centro de cuidados crnicos

- Tratamiento intravenoso domiciliario (incluyendo antibiticos)

- Dilisis crnica en los ltimos 30 das- Curas de heridas domiciliarias

- Miembro de la familia afecto de un patgeno multirresistente

5) Enfermedad inmunosupresora y/o tratamiento inmunosupresor

Modificado de ATS Guidelines5.

Factores de riesgo especficos

Pseudomonas aeruginosa: Estancia prolongada en UCI, corticoterapia,

tratamiento antibitico previo, enfermedad pulmonar estructural

Staphylococcus aureus:coma, traumatismo craneoenceflico, diabetes

mellitus, insuficiencia renal

Streptococcus pneumoniae:usopreviode antibiticosen los ltimos

tres meses,contacto con ninos con infecciones respiratorias

Legionella: tratamiento con altas dosis de corticoides, neoplasias (sobre

todo hematolgicas)

Anaerobios: ciruga abdominal reciente, aspiracin presenciada

Modificado de Capmbell et al34 .

mientras que SARM comparte, adems de estos factores, la cortico-

terapia previa34. Es posible que estosfactores debanser redefinidos,

tal como se sugiere en un trabajo reciente de Ferrer et al35.

En general, y aunque esta aproximacin es vlida, la distribu-

cin de microorganismos causales de NN vara de centro a centro,

como se puede observar en la tabla 5 36-41, e incluso es diferente

entre unidades del mismo hospital, por lo que los protocolos de

tratamiento se han de adaptar a las circunstancias locales.

Diagnstico clnico

El diagnstico clnico se basa en la combinacin de un infil-

trado radiolgico de nueva aparicinjunto a secreciones purulentas

(excepto en neutropnicos), y alguno de los siguientes criterios:

fiebre, hipoxemia o leucocitosis. A pesar de ello, la clnica es

inespecfica en enfermos ventilados mecnicamente, pudiendo

confundirse con otras entidades como atelectasias, tromboem-

bolismo pulmonar y sepsis de otros orgenes5. En una revisin

reciente42, en la que se evalan los criterios clnicos (se inclu-

yen nicamente estudios que utilizan los hallazgos histolgicos

como referencia), se concluye que la presencia de dos criterios cl-

nicos (fiebre, leucocitosis o secreciones purulentas) junto a uno

radiolgico (opacidad de nueva aparicin) elevan en 2,8 veces la

probabilidad de tener neumona (IC del 95%, 0,97-7,9), mientras

que la ausencia de infiltrado radiolgico disminuye la probabilidad

a 0,35 (IC del 95%, 0,14-0,87).

Existen episodios compatibles con infeccin pulmonar y aisla-

miento de microorganismos en concentraciones significativas en

pacientes ventilados que no presentan infiltrado pulmonar visi-

ble, conocidos como traqueobronquitis asociada al ventilador. Esta

entidad, aunque poco analizada, de acuerdo con los estudios ms

recientesparece incrementarlos dasde VM,e incluso la mortalidad

si no se trata con antibiticos43. Est an por definir si representa

una verdadera NAV (falta de resolucin radiolgica) o nicamente

una entidad precursora de NAV.

Con el objetivo de mejorar la sensibilidad y la especificidad del

diagnstico de neumona Pugin et al44 desarrollaron una escala

predictora, llamada Clinical Pulmonary Infecion Score (CPIS) (tabla

6), en la que se valoran una serie de parmetros (temperatura,

recuentode leucocitos, aspecto de las secreciones respiratorias, oxi-

genacin, radiografa de trax, tincinde Gramy cultivode aspirado

traqueal). Puntuaciones mayores de 6 se asociaron con el diagns-

tico de neumona en la serie original, donde la sensibilidad y la

especificidad eran del93 y del100%, respectivamente. Sinembargo

Fbregas et al45, utilizando como referencia los hallazgos histopa-

tolgicos, observaron una sensibilidad del 77%, pero nicamente

un 42% de especificidad.

Diagnsticomicrobiolgico

La investigacin microbiolgica en la NN incluye el anlisis cua-

litativo y cuantitativo de las secreciones respiratorias obtenidas

mediante tcnicas broncoscpicas o dirigidas, no broncoscpicas o

ciegas, o tambin por la toma de aspirados traqueales. Las dos pri-

meras se pueden realizar por lavado broncoalveolar (LBA) y catter

protegido (CTT), mientras que la ltima consiste en la toma directa

de secreciones a travs del TE.

La obtencin de muestra respiratoria es una prctica habitual

en el proceso diagnstico de la NAV, pero la validez de dicho

diagnstico est cuestionada si se basa nicamente en los datos

microbiolgicos. En este sentido, la cuantificacin de la carga bacte-

riana no tiene bases cientficas documentadas46; as,en elLBA y enel aspirado traqueal no est estandarizado el volumen diluyente, y

adems las tcnicasutilizadas en la realizacin del LBAson diversas,

con resultados dispares al repetir la prueba46. Por ello, los puntos

de corte por debajo de los recomendados no excluyen la existen-

cia de neumona, ya que dichos puntos nicamente representan

probabilidad de neumona47.

Tanto en el anlisis cualitativo como en el cuantitativo es impor-

tante valorar la calidad de las muestras respiratorias. El hallazgo de

ms de 1% de clulas escamosas en el LBA o el CTT representa una

fuerte contaminacin orofarngea; por otro lado, la existencia de

menos del 10% de neutrfilos hace poco probable el diagnstico de

neumona. En muestras de broncoaspirado, una muestra de calidad

debera tener menos del 10% de clulas escamosas.

Tabla 5

Etiologa del NAV y de la NAH en diversas seriesespanolas

Microorganismos Dorca et al

(1995)39 N %

Vallset al

(2003)36 N %

Sopenaet al

(2005)37 ) N %

Barreiro et al

(2005)38 N %

Koulenti et al

(2009)40 N %

Esperatti et al

(2010)41 N %

P. aeruginosa 4 (6,2%) 18 (19%) 7 (4,2%) 2 (3%) 17 (13,4%) 58 (18,4%)

Enterobacteriacea 16 (25%) 8 (8%) 8 (5%) 4 (6%) 16 (12,6%) 61 (19,3%)

L.pneumophila 12 (18.7%) 9 (9%) 7 (4,2%)

S.pneumoniae 7 (10,9%) 11 (11,5%) 16 (10%) 7 (10%) 7 (5,5%) 8 (2,5%)

S. aureusa 6 (9,4%) 9 (9%) 4 (3%) 1 (1%) 37 (29,1%) 58 (18,4%)

Aspergillus spp 13 (13,5%) 8 (2,5%)

Otros 19 (29,8%) 14 (8,6%) 28 (22,1%) 30 (9,5%)

Desconocido 27 (29,6%) 29 (30%) 107 (65%) 53 (80%) 22 (17,3%) 124 (39%)

36-39: enfermos hospitalizados en plantaconvencional. (40): NAV (datosde Espana en estudio multicntrico europeo).

41: enfermos ventilados y no ventilados en el mbito de la UCI.a

Incluidos losresistentesa la meticilina.


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Tabla 6

Clinical Pulmonary InfectionScore. Consta de 6 tems, conuna puntuacin quepuede oscilar entre 0 y 12

Criterio 0 1 2

Secreciones traqueales Ausentes No purulentas Abundantes y purulentas

Infiltrados en radiografa de trax No Difuso Localizado

Temperatura,C 36,5 y 38,4 38,5 o 38,9 39 o 36

Leucocitos 4.000 y 11.000 11.000 11.000 + bandas >50% o >500

PaO2 /FiO2 >240 o SDRA 240sin SDRA

Microbiologa Negativa Positiva

Hemocultivos

En general son poco sensibles (menos del 20%), y en venti-

lados, alrededor del 8%. Sin embargo, y aunque un aislamiento

positivo no confirma su origen pulmonar, est indicada la realiza-

cin de hemocultivos en pacientes con sospecha de NAV, ya que

tiene implicaciones pronsticas y los hemocultivos positivos se

asocian ms frecuentemente a S. aureus resistentes a la meticilina

(SARM)48,49.

Broncoscpicos versus no broncoscpicos

La necesidad de disponer de un broncoscopista experimentado,

los costes y la minimizacin de riesgos para el enfermo han provo-

cado una eclosin de tcnicas no broncoscpicas, como el catter

telescopado a ciegas o catteres para realizacin del LBA, que per-miten obtener muestras de forma fcil y reproducible. A pesar del

intenso debate sobre la superioridad de una tcnica sobre otras,

parece que no existen diferencias significativas en sensibilidad y

especificidad entre los dos tipos de tcnicas. En una revisin pro-

funda deltemase concluye quela sensibilidadde lastcnicas ciegas

es de 30-70%, y la especificidad, del 90-100%50. Asimismo, existe la

posibilidad de utilizar, en el caso del LBA, volmenes inferiores a

los recomendados (100-150 ml de suero fisiolgico), sin alterar la

precisin diagnstica.

Aspirados traqueales

Sera la forma ms simplificada de obtencin de muestras. En

los ltimos anos se han realizado cinco ensayos aleatorizados

comparando tcnicas broncoscpicas frente a aspirado traquealcualitativo.En unarecienterevisinen la que se analizanestos estu-

dios se concluye que no hay diferencias significativas con respecto

a la mortalidad ni al uso de antibiticos51.

En la prctica clnica es ms frecuente la utilizacin de aspi-

rado traqueal.As, en un estudio multicntrico realizadoen 9 pases

europeos se utilizaron tcnicasbroncoscpicas en menos de un 20%

de pacientes, mientras el aspirado traqueal cuantitativo represent

el 70% de los casos40.

Examenmicrobiolgico directo de muestras respiratorias

La cuantificacin de microorganismos intracelulares es una tc-

nica que permite un diagnstico precoz y la posibilidad de iniciar

un tratamiento dirigido.En este sentido, la determinacin en el LBA

de ms del 2% de microorganismos intracelulares tiene un valorpredictivo positivo cercano al 100%52.

Enrelacinconla determinacin delGramen muestrascomolos

aspiradosy CTT,existe menos experiencia publicada, conresultados

divergentes.En el estudio con mayor nmero de enfermos,el ndice

de concordanciakappaentrela lectura delGram y el resultadofinal

del cultivo fue nicamente de 0,3653.

Biomarcadores

En anos recientes se han empleado diversos biomarcadores con

la intencin de mejorar la sensibilidad y la especificidad en el

diagnstico de NAV; entre los ms estudiados destaca la procalci-

tonina (PCT), la protena C reactiva (PCR) y el sTREM-1. Aunque las

publicaciones iniciales54 con el sTREM-1 fueronprometedoras, con

sensibilidades y especificidades de cerca del 100%, posteriormente

no han sido confirmadas; as, en un estudio reciente, eligiendo una

sensibilidad del 95%, el valor predictivo positivo (VPP) fue del 41%

y el valor predictivo negativo (VPN) de 62% en la poblacin estu-

diada. Con una especificidad del 95%, el VPP fue del 67% y el VPN

del 62%55.

En relacin con la PCR y la PCT, nicamente se ha determinado

su utilidad diagnstica en un estudio realizado con44 enfermos. La

determinacin de procalcitonina mostr una sensibilidad del 78% y

unaespecificidad del97%, mientrasque losvalores de la PCRfueron

de 56 y 91%, respectivamente56.

En la figura 1 se adjunta un algoritmo diagnstico de NN que

incluye criterios clnico-radiolgicos, biolgicos y microbiolgicos.

Tratamiento

Recomendaciones generales

En pacientes con sospecha de NN y NAV, las muestras para

estudios microbiolgicos deben ser recogidas lo antes posible; sin

embargo, el inicio del tratamiento emprico no debe ser, en nin-

gn caso, retardado por la necesidad de realizar procedimientos

especiales. Un aspecto fundamental en este momento es asegurar

que dicho tratamiento inicial sea apropiado y adecuado. El trata-

miento emprico apropiado se refiere al uso de un antibitico al

que el/los posible/s microorganismo/s etiolgico/s sea/nsensible/s,

y el trmino de tratamiento adecuado es el uso de un antibi-

tico apropiado a las dosis correctas, con buena penetracin al sitio

de la infeccin y, cuando est indicado, en combinacin. Diversosestudios han demostrado la importancia de iniciar un tratamiento

antibitico emprico apropiado inicialmente57. La correccin de un

tratamiento inapropiado inicial segn los resultados de los culti-

vos de secreciones respiratorias no disminuye la mortalidad que

conlleva, por lo que todos los esfuerzos deben dirigirse a asegurar

que el tratamiento inicial sea apropiado y adecuado58. Con elfin de

implementar un tratamiento empricoapropiado, es de vital impor-

tancia conocer la microbiologapropia del hospitaly de cadaunidad

de hospitalizacin59 y seguir las recomendaciones de las guas de

tratamiento que han sido elaboradas por las sociedades cientficas

en este campo.

Estratificacin de los pacientes y recomendaciones para el

tratamiento emprico

La American Thoracic Society5 public unas guas para el diag-

nstico y tratamiento de pacientes adultos con NN, en las que se

consideraque los dos principales factores que determinan el tipode

antibiticos que se suministrar sonel tiempoque lleva el paciente

ingresadoen el hospital,que permite clasificar la neumonaen tem-

prana(


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Infiltrado radiolgico+

Secreciones purulentasFiebre

Empeoramiento gasomtrico

Obtencin de muestrasObtencin de biomarcadores

Procalcitonina/PCRy/o CPIS

Tratamiento emprico

Neumona graveFactores de riesgode

multirresistencia

Inici tardo (> 5 das)Si

Criterios clnicos y/o radiolgicosde sospecha de neumona

Aspirado traquealCatter telescopado

LBA ciego/broncoscopiaHemocultivos

No

Tabla8 Tabla7Figura 1. Algoritmo diagnstico de la neumona nosocomial.

espectro, y en combinacin, para garantizar la cobertura de la

mayora de microorganismos causales en este grupo de enfermos

(tabla 8). El uso del tratamiento combinado tiene como objetivos

buscar la sinergia entre diferentes grupos de antibiticos, ampliar

el espectro para asegurar un tratamiento apropiado contra micro-

organismos gramnegativos, y evitar el desarrollo de resistencias.

Tanto la dosis antibitica como los intervalos recomendados semuestran en la tabla 9.

Un metaanlisis acerca del uso de betalactmicos, solos o

en combinacin con aminoglucsidos para el tratamiento de la

sepsis en pacientes inmunocompetentes60, no pudo demostrar

un efecto beneficioso en trminos de mortalidad, fracaso clnico

o microbiolgico en el grupo completo de pacientes, ni tam-

poco de mortalidad para el subgrupo de pacientes infectados

con P. aeruginosa. No obstante, encontr una mayor nefro-

toxicidad de la terapia combinada con aminoglucsidos. Sin

embargo, en otro metaanlisis que evalu el papel del tratamiento

combinado en pacientes con bacteriemias por bacilos gramnega-

tivos, los autores hallaron un efecto beneficioso del tratamiento

citadonicamente en el subgrupo de pacientes coninfecciones por

Tabla 7

NN y NAV de inicio precoz, sin factores de riesgo para infeccin por patgenos

multirresistentes y cualquier estadio de gravedad

Microorganismos probables Antibitico emprico

recomendado

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae Ceftriaxona

Staphylococcus aureus sensi ble a la meticilina (SASM) o

Bacilos entricos gramnegativos Levofloxacino

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Enterobacterspp

Proteus spp

Serratia marcescens

P. aeruginosa61. El tratamiento combinado se administra usando un

betalactmicoantipseudomnico (cefalosporinade tercera o cuarta

generacin, penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas o

carbapenemes)combinadocon un aminoglucsido o unaquinolona

activa contra Pseudomonas. En casos con evolucin satisfactoria, el

aminoglucsido o la quinolona pueden ser suspendidos despus de

5 das de tratamiento combinado.Cuando existen multirresistencias y pocas posibilidades de

efectuar combinaciones de antibiticos, como puede ser el caso

de neumonas por P. aeruginosa y Acinetobacter baumanii, se ha

constatado la efectividad de la administracin, de antibiotera-

pia por va nebulizada anadida al tratamiento antibitico por va

intravenosa62. Los antibiticos que se han utilizado son los amino-

glucsidos y la colistina. Se requiere an ms experiencia sobre la

dosificacin, la penetracin pulmonar y los efectos secundarios de

la utilizacin de antibiticos por esta va.

Tabla 8

NN y NAV de inicio tardo, con factores de riesgo para grmenes multirresistentes

de cualquier grado de severidad

Mi croorgani smos probables Tratamiento antibi tico combinado

Microorganismosde la tabla 7 ms: Cefalosporina anti-pseudomnica

(ceftazidima o cefepima)

Pseudomonas aeruginosa o

Carbapenem (imipenem, meropenem)

Klebsiella pneumoniae (BLEA+) o

-lactmico/inhibidor de -lactamasa

Acinetobacterspp (piperacilina/tazobactam)

+

Fluoroquinolona anti-pseudomnica

Staphylococcus aureus resistente a la

meticilina (SAMR)

(ciprofloxacino, levofloxacino)

o

Legionella pneumophila Aminoglucsido

(amikacina)

Otros BGN no fermentadores +

Linezolid o vancomicina


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Tabla 9

Dosise intervalosrecomendadospara los principalesantibiticos recomendados en

el tratamiento de la neumona nosocomial y asociada a la ventilacin mecnica

Antibitico Dosis Intervalo Tiempo de perfusin

Ceftriaxona 1 g c/ 12 h -1 h

Levofloxacino 500 mg c/12 ha

Ceftazidima 2 g c/ 8 h 2-3 h

Cefepima 2 g c/ 8 h 2-3 h

Imipenem 500 mg c/ 6 h 1 h

Meropenem 500 mg-1 g c/ 6-8 h 2-3 hPiperacilina/tazobactam 4 /0,5 g c/ 6 h 2-3 h

Ciprofloxacino 400 mg c/ 8 h h

Amikacina 15 mg/kg c/ 23 hb -1 h

Vancomicina 1 g c/ 8-12 hc 1-3 h

Linezolid 600 mg c/ 12 h 1 h

a Administrar esta dosis durante 3 das y luego continuar con 500mg cada24 h.b Adecuar la dosis segn los parmetros de farmacocintica-farmacodinmica.c Iniciar estadosiscon 24 h,hacer nivelesvalle previosa la siguientedosisy ajustar

losniveles segn losvalores.

Con respecto al tratamiento de la traqueobronquitis asociada

al ventilador, un estudio aleatorizado de pocos pacientes muestra

una menor mortalidad en los pacientes que recibieron tratamiento

antibitico43. A la esperade estudios ulteriores quelo confirmen, la

recomendacin seratratara estospacientes conel mismoesquemateraputico empleado para la NN.

Duracin del tratamiento

Tradicionalmente, la duracin del tratamiento antibitico era

de entre 7 y 10 das para las neumonas nosocomiales tempranas,

que son causadas por microorganismos generalmente sensibles y

de origen comunitario. Para las neumonas tardas, las recomenda-

ciones consideraban tiempos de tratamiento de hasta 21 das en

pacientes infectados con algunas bacterias multirresistentes como

P. aeruginosayA. baumanii.Sin embargo,en la prcticaclnicaactual

la duracin del tratamiento est siendo acortada, basndose en

estudios clnicos. El trabajo ms importante, publicado por Chas-

tre etal63, evala de forma prospectiva, aleatorizada y doble ciegodos pautas teraputicas diferentesen pacientescon NAV, llevadas a

caboen varias UCIen Francia.El objetivoprincipal era compararuna

pauta de 8 das de tratamiento antibitico frente a otra de 15 das.

Se aleatorizaron 401 pacientes (197 al grupo de tratamiento de 8

das y 204 al de 15das); la mortalidad a los 28dasfue del 18,8% en

el grupo de 8 das vsel 17,2% en el de 15das de tratamiento. Tam-

poco hubo diferencias conrespecto a los das de VM, gravedad, das

de fallo orgnico o presencia de bacteriemia, SDRA o shock. La tasa

de recurrencia de una infeccin pulmonar documentada microbio-

lgicamente fue del 28,9% en los pacientes tratados durante 8 das

vsel 26%en lostratados durante 15das.Sin embargo, alanalizarlas

recurrencias del subgrupo de pacientes con infecciones primarias

causadaspor bacilos gramnegativos no fermentadores,esta tasafue

significativamente mayor en los pacientes del grupo de 8 das (40,6vs 25,4%), sin implicar diferencias en la mortalidad. As pues, en

definitiva, parece prudente limitar el tratamiento a 7-10 das en las

neumonas nosocomiales precoces, y alargar dicho esquema tera-

putico a un mnimode 14 das en caso de neumonastardas,sobre

todo las provocadas por bacterias multirresistentes, tanto gramne-

gativas (P. aeruginosa, A. baumanii) como grampositivas (S. aureus

resistente a la meticilina).

Desescalonamiento

Una estrategia utilizada actualmente en la prctica clnica, que

adems es el objetivo de varios estudios, es la conocida como

terapia de desescalonamiento o de reduccin64. Consiste en la

reduccin del espectro o del nmero de antibiticos basndose en

los resultados de los cultivos microbiolgicos. Esta estrategia ha

conseguido en varios estudios una disminucin en el uso de anti-

biticos, sin un incremento significativo en la tasa de recurrencias

o mortalidad65.

Respuesta al tratamiento emprico

Una vez los resultados microbiolgicos estn disponibles, se

puede modificar el tratamiento emprico si se aslan patgenosresistentes o inesperados en un paciente que no responde al tra-

tamiento. Por otro lado, si no se aslan patgenos o son sensibles

a antibiticos de espectro ms reducido, stos se pueden reducir o

incluso retirar.

Patrnnormal de resolucin

Conceptos clnicos como mejora, resolucin, resolucin dife-

rida, recada, fracaso y muerte estn bien definidos66. La mejora

clnica se manifiesta generalmente en las primeras 48-72 h de tra-

tamiento; por tanto, la pauta antimicrobiana no debe cambiarse

durante este periodo, a menos que se observe deterioro progresivo

o los cultivos iniciales as lo indiquen66,67.

Los cultivos seriados de muestras respiratorias permiten esta-

blecer la respuesta microbiolgica. Se puede definir erradicacin,

superinfeccin, infeccin recurrente y persistencia microbiana68.

Es aconsejable repetir los cultivos microbiolgicos 72 h despus de

iniciar el tratamiento, ya que hay buena correlacin entre fracaso

clnico y aislamiento de patgenos a concentraciones significativas

en el seguimiento69.

La evolucin radiolgica tiene un valor limitado. Un deterioro

radiolgico inicial es comn, especialmente en pacientes con bac-

teriemia u organismos altamente virulentos. Adems, la mejora

radiolgica suele ser ms lenta que los parmetros clnicos67. Sin

embargo, un aumento superior al 50% del tamano del infiltrado a

las 48 h, con afectacin multilobar, cavitacin o derrame pleural

significativo, debe considerarse un signo de alerta5.

Junto con la microbiologa, los parmetros ms fiables para

definir la resolucin de la NN son el recuento leucocitario, la oxi-genacin y la temperatura central. En pacientes con tratamiento

inicial adecuado, estos parmetros mejoran durante la primera

semana de tratamiento68. Tambin existe una buena correlacin

entre la evolucin del Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)

(tabla 6) en los primeros 3 das de tratamiento con respecto a la

adecuacin del tratamiento emprico y la supervivencia69.

La determinacin seriada de protena C reactiva (PCR)7072 y

procalcitonina56,62,72 puede auxiliar en la decisin de interrumpir

o modificar el tratamiento antimicrobiano. En concreto, la procal-

citonina srica ayuda, junto con los parmetros clnicos, a detectar

la respuesta al tratamiento en la NN,62 y adems podra ser til en

el desescalonamiento o suspensin del tratamiento antibitico73.

Se ha propuestodefinirla faltade respuestaal tratamientoemp-

rico segn alguno de los siguientes criterios en las primeras 72 hde tratamiento: 1) sin mejora de la oxigenacin o necesidad de

intubacin traqueal; 2) persistencia de fiebre o hipotermia junto

con secreciones purulentas; 3) aumento de infiltrados radiolgi-

cos pulmonares 50%, o 4) aparicin de shock sptico o disfuncin

multiorgnica74. Esta definicin, sin embargo, est pendiente de

validacin clnica. Asimismo, la evolucin de los marcadores infla-

matorios y CPIS puede ser de gran ayuda.

Causas de deterioro o falta de respuesta al tratamiento emprico

Se estima una incidencia de 20-60% de falta de respuesta al tra-

tamiento inicial, segn la gravedad y las comorbilidades, que se

asocia a mal pronstico57,74-76 La edad, la duracinprevia dela VM,

la enfermedad neurolgica y la falta de mejora en la oxigenacin al


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Tabla 10

Posiblescausasde la falta de respuestaclnica al tratamiento antibitico inicial

Microorganismos o antibiticos Otras infecciones No infecciosas Factores del husped

Eleccin o combinacin antibitica inadecuada Sinusitis SDRA Ventilacin mecnica prolongada

Dosis o niveles bajos de antibiticos Sepsis asociada a catter Atelectasias Insuficiencia respiratoria grave

Resistencia a antibiticos Sepsis abdominales NOC Enfermedad pulmonar crnica

Microorganismos fuera del espectro habitual Abscesos pulmonares Hemorragia pulmonar Edad avanzada

Superinfeccin Derrame pleural/empiema Embolia-infarto pulmonar Respuesta inflamatoria sistmica aumentada

Sepsis urinaria Insuficiencia cardaca

Contusin pulmonarEdema post-reseccin pulmonar

Fiebre por frmacos

SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; NOC: neumona organizativa criptogentica.

tercer da de tratamiento son factores de riesgo asociados a fracaso

clnico en la NAV77.

Hay muchas posibles causas de un rpido deterioro o ausencia

de mejora en pacientes con sospecha clnica de NN (tabla 10).

Microorganismos y antibiticos

El patgeno causal puede ser resistente al antibitico elegido,

adquirir resistencia durante el tratamiento o ser inherentemente

difcil de erradicar. Los patgenos ms frecuentemente asociados a

falta de respuesta y mal pronstico son bacilos gram negativos (P.aeruginosa, Acinetobactersp., Enterobacter sp. y Klebsiella pneumo-

niae productora de betalactamasa de espectro ampliado) y S. aureus

resistente a la meticilina. Tambin hay patgenos inhabituales, que

quedan fuera del espectro del tratamiento emprico (Mycobacte-

rium tuberculosis, hongos o virus respiratorios). Algunos pacientes

pueden tener inmunodepresin no conocida (p. ej., sndrome de

inmunodeficiencia adquirida) y patgenos comoPneumocystis jiro-

vecii.

Otras infecciones

Otras causas simultneas de fiebre de origen no neumnico

incluyen la sinusitis, la infeccin de catter vascular, la enteroco-

litis seudomembranosa, las sepsis abdominales o las infecciones

urinarias78,79

. Algunas complicaciones de la neumonapueden con-tribuir al fracaso teraputico, como el desarrollo de un absceso

pulmonar o empiema. Tambin hay que considerar la fiebre por

frmacos o sepsis con fallo multiorgnico.

Causas no infecciosas

Se trata de procesos diagnosticados errneamente de NN,

comoatelectasias,insuficienciacardaca, embolismopulmonar con

infarto, contusin pulmonar, neumona organizativa, aspiracin o

distrs respiratorio agudo (SDRA). La hemorragia pulmonar, a veces

asociada a neumona, es frecuente en pacientes ventilados.

Factores del husped

Incluyen condiciones asociadas con mortalidad, como VM pro-

longada, insuficiencia respiratoria, enfermedad grave subyacente(especialmente respiratoria crnica), edad avanzada e infiltra-

dos radiolgicos bilaterales al inicio de la neumona, as como la

respuesta inflamatoria sistmica aumentada, detectada mediante

niveles elevados de citoquinas proinflamatorias62,74,76.

Evaluacin de los pacientes que no respondenal tratamiento

emprico

Es fundamental obtener muestras respiratorias para cultivo,

siempre que sea posible por fibrobroncoscopia (o aspirado tra-

queal en pacientes intubados), as como hemocultivos74,75. En

pacientes con deterioro rpido o que no responden al tratamiento

inicial puede ampliarse la cobertura antimicrobiana hasta cono-

cer los resultados de cultivos u otros estudios. Si hay patgenos

resistentes o inhabituales, debe modificarse el tratamiento. Si no

se aslan dichos patgenos, debe considerarse otro proceso descrito

anteriormente.

La radiografa de trax en decbito lateral, la ecografa o la

tomografa computarizada (TC) pueden detectar o descartar un

derrame pleural (en tal caso hay que excluir el empiema), abscesos

parenquimatosos o adenopatas, as como identificar otros focos de

infeccin. En pacientes intubados con sonda nasogstrica una TC

de senos puede evidenciar una infeccin sinusal que coexiste con

laNN23

.Si los estudios microbiolgicos y radiolgicos son negativos,

se puede decidir: 1) observacin, manteniendo o cambiando

empricamente el tratamiento antibitico; 2) proseguir el estudio

diagnstico para identificar focos infecciosos extrapulmonares; 3)

realizar un lavado broncoalveolar para buscar organismos menos

habituales u oportunistas. Si estas exploraciones son negativas se

puede plantear una biopsia pulmonar quirrgica para identificar

procesos no infecciosos que puedan remedar una neumona. El

valor de la biopsia pulmonar est debatido por falta de evidencias

que sugieran un beneficio claro; por lo tanto, la decisin debe ser

individualizada en cada paciente.

Si la mejora es lenta pero progresiva, es mejor mantener

al paciente en observacin. Si permanece hemodinmicamente

estable pero sin mejora clnica y las exploraciones radiolgi-

cas as como la broncoscopia son anodinas, se puede modificar

el tratamiento antibitico o plantear el inicio de un tratamiento

antiinflamatorio con corticoides antes de proceder a una biopsia

pulmonar.

Conflicto de intereses

A. Anzueto fue investigador de BARD en el estudio de tubos

endotraqueales. J. Rello es consultor y conferenciante de Astellas,

Pfizer, Jansen y Kenta.

A. Torres es consultor de Astellas, MSD y Sanofi Pasteur,

conferenciante de Astellas, MSD, Pfizer, y ha recibido becas de

investigacin de Pfizer y Covidien.

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Cmo citar este artculo: Blanquer J et al Normativa SEPAR: neumona nosocomial Arch Bronconeumol 2011




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neumo nosocomial

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