meningitis bacteriana (pediatría)
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MeningitisMeningitis
““Inflamación de las membranas que Inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula rodean el cerebro y la médula espinal”espinal”
Bacterias, virus, hongos, parásitos.Bacterias, virus, hongos, parásitos.
EtiologíaEtiología
Etiología variable según edad:Etiología variable según edad: Neonatos: Neonatos: StreptococcusStreptococcus grupo B, grupo B,
bacilos Gram negativos.bacilos Gram negativos. Lactantes y niños: Lactantes y niños: Streptococcus Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis, pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae tipo b. tipo b.
Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae tipo tipo bb
Vacuna introducida al PAI en 1996.Vacuna introducida al PAI en 1996. Baja de incidencia de 36,4 a Baja de incidencia de 36,4 a
3,8/100000 menores de 5 años.3,8/100000 menores de 5 años. HibHib como etiología: baja de 21 a 6%. como etiología: baja de 21 a 6%.
COHEN J. Meningitis bacteriana aguda: Manejo infectológico en el 2001. Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S177-S180
Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis
Las tasas de infecciones invasoras Las tasas de infecciones invasoras por por N. meningitidisN. meningitidis han aumentado han aumentado de 22,9 a 52,1/100.000 en menores de 22,9 a 52,1/100.000 en menores de 5 años.de 5 años.
COHEN J. Meningitis bacteriana aguda: Manejo infectológico en el 2001. Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S177-S180
Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae Las tasas de infecciones por S. Las tasas de infecciones por S.
pneumoniae se han mantenido estables pneumoniae se han mantenido estables en 38,7/100.000 menores de 5 años en 38,7/100.000 menores de 5 años desde 1996.desde 1996.
Problemática actual en cepas resistentes Problemática actual en cepas resistentes y alta letalidad (hasta 14%).y alta letalidad (hasta 14%).
24,3% de resistencia alta y 12,6% de 24,3% de resistencia alta y 12,6% de resistencia intermedia a Penicilina en el resistencia intermedia a Penicilina en el año 2000.año 2000.
15,3% de resistencia alta y 10,8% de 15,3% de resistencia alta y 10,8% de resistencia intermedia a Cefalosporinas resistencia intermedia a Cefalosporinas de 3ª generación.de 3ª generación.
COHEN J. Meningitis bacteriana aguda: Manejo infectológico en el 2001. Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S177-S180
PatogénesisPatogénesis
Vía hematógenaVía hematógena Contigüidad Contigüidad Inoculación directaInoculación directa
BacteremiaBacteremia Luego se atraviesa la barrera Luego se atraviesa la barrera
hematoencefálica (BHE) y llegan al hematoencefálica (BHE) y llegan al espacio subaracnoídeo. espacio subaracnoídeo.
Proteínas bacterianas de superficie Proteínas bacterianas de superficie facilitan la invasión de la BHE.facilitan la invasión de la BHE.
Chavez-Bueno S, McCracken G. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 795– 810
La intensa inflamación producida por La intensa inflamación producida por productos bacterianos persiste aún luego productos bacterianos persiste aún luego de la destrucción bacteriana.de la destrucción bacteriana.
Se induce la producción de mediadores Se induce la producción de mediadores inflamatorios.inflamatorios.
La consecuente granulocitosis y La consecuente granulocitosis y alteración de la BHE lleva a la liberación alteración de la BHE lleva a la liberación de productos proteolíticos y radicales de productos proteolíticos y radicales libres.libres.
Suele acompañarse edema cerebral y Suele acompañarse edema cerebral y aumento de la PIC que contribuyen al aumento de la PIC que contribuyen al daño neuronal y posible muerte.daño neuronal y posible muerte.
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139-
48.
ClínicaClínica
Depende de la edadDepende de la edad Fiebre, cambios del estado mental y Fiebre, cambios del estado mental y
rigidez de nuca en menos del 50%.rigidez de nuca en menos del 50%. Kernig y Brudzinsky en solo un 5% de Kernig y Brudzinsky en solo un 5% de
adultos con MBA.adultos con MBA. Menos frecuente aún en niños.Menos frecuente aún en niños.
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Estos signos de irritación meníngea son Estos signos de irritación meníngea son además poco específicos en niñosademás poco específicos en niños
En un estudio, solo un tercio de niños En un estudio, solo un tercio de niños con estos signos tenían MBA.con estos signos tenían MBA.
Convulsiones son el signo de Convulsiones son el signo de presentación en 1/3 de las MBA en niños.presentación en 1/3 de las MBA en niños.
Son más comunes en infecciones por Son más comunes en infecciones por S. S. pneumoniaepneumoniae y y HibHib que por que por N. N. meningitidismeningitidis..
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Petequias y púrpura pueden Petequias y púrpura pueden acompañar a MBA por cualquier acompañar a MBA por cualquier germengermen
Más común en la infección por Más común en la infección por N. N. meningitidis.meningitidis.
En lactantes la clínica puede ser En lactantes la clínica puede ser sutil: sutil:
Puede incluir sólo fiebre, irritabilidad, Puede incluir sólo fiebre, irritabilidad, letargia y rechazo alimentario.letargia y rechazo alimentario.
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Otros Signos:Otros Signos: Fiebre Fiebre ApneaApnea ConvulsionesConvulsiones Fontanela a tensiónFontanela a tensión RashRash
DiagnósticoDiagnóstico
La punción lumbar (PL) es necesaria.La punción lumbar (PL) es necesaria. El estudio del LCR debe incluir Gram El estudio del LCR debe incluir Gram
y cultivos, conteo de GB, glucosa y y cultivos, conteo de GB, glucosa y proteínas.proteínas.
La citocentrifugación del LCR La citocentrifugación del LCR aumenta la habilidad para encontrar aumenta la habilidad para encontrar bacterias y hay mayor precisión en el bacterias y hay mayor precisión en el conteo de GB.conteo de GB.
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LCR turbioLCR turbio GB > a 1000 cels/mm3GB > a 1000 cels/mm3 Predominio PMNPredominio PMN Glucosa disminuida (<40 mg/dL)Glucosa disminuida (<40 mg/dL) Proporción sérica/LCR 0,6 en RN; 0,4 (> 2 m.)Proporción sérica/LCR 0,6 en RN; 0,4 (> 2 m.) Aumento de concentración de Proteínas. Aumento de concentración de Proteínas. En algunos casos, si la muestra es tomada En algunos casos, si la muestra es tomada
temprano, el LCR puede ser normal.temprano, el LCR puede ser normal. Es común que el conteo de GB aumente hacia Es común que el conteo de GB aumente hacia
las 48 hrs. y luego disminuya.las 48 hrs. y luego disminuya.
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Una PL traumática dificulta el conteo Una PL traumática dificulta el conteo de células, cuidado en estos casos.de células, cuidado en estos casos.
El Gram del LCR tiene una límite de El Gram del LCR tiene una límite de detección de 100000 UFC/mL.detección de 100000 UFC/mL.
Los pacientes con MBA sin tratar Los pacientes con MBA sin tratar tienen 80-90% de tener una tinción tienen 80-90% de tener una tinción positiva Gram.positiva Gram.
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La sensibilidad del cultivo baja La sensibilidad del cultivo baja cuando el tratamiento antibiótico se cuando el tratamiento antibiótico se ha administrado (excepto en bacilos ha administrado (excepto en bacilos -)-)
Los GB, proteínas y glucosa suelen Los GB, proteínas y glucosa suelen mantenerse anormales por días.mantenerse anormales por días.
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La presencia de signos neurológicos La presencia de signos neurológicos focales, inestabilidad cardiovascular, focales, inestabilidad cardiovascular, o papiledema permiten sospechar o papiledema permiten sospechar aumento de la PIC.aumento de la PIC.
Neuroimagen previo a la PL.Neuroimagen previo a la PL. Hemocultivos y administración de Hemocultivos y administración de
antibióticos deben comenzar a la antibióticos deben comenzar a la espera de resultados de espera de resultados de neuroimagen.neuroimagen.
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Aglutinación por latex a mostrado Aglutinación por latex a mostrado buena sensibilidad en detectar estos buena sensibilidad en detectar estos patógenos y es rápida. Pero su patógenos y es rápida. Pero su resultado negativo no descarta la resultado negativo no descarta la infección.infección.
Tunkel A, Hartman B et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis.Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284 / IDSA Guidelines.
Terapia AntibióticaTerapia Antibiótica
Una vez se hace el diagnóstico con el Una vez se hace el diagnóstico con el análisis del LCR debe comenzarse la análisis del LCR debe comenzarse la terapia antibiótica.terapia antibiótica.
El tratamiento ATB también se El tratamiento ATB también se comienza en cualquier caso que se comienza en cualquier caso que se sospeche MBA y se retrase la sospeche MBA y se retrase la punción lumbar.punción lumbar.
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Predisposing factor Common bacterial pathogens Antimicrobial therapy
Age
<1 month Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella species
Ampicillin plus cefotaxime or ampicillin plus an aminoglycoside
1 - 23 months Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli
Vancomycin plus a third-generation cephalosporina,b
2 - 50 years N . meningitidis, S. pneumoniae Vancomycin plus a third-generation cephalosporina,b
>50 years S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli
Vancomycin plus ampicillin plus a third-generation cephalosporina,b
Head trauma
Basilar skull fracture
S. pneumoniae, H. influenzae,group A β-hemolytic streptococci
Vancomycin plus a third-generation cephalosporina
Penetrating trauma
Staphylococcus aureus, coagulase-negative staphylococci (especially Staphylococcus epidermidis), aerobic gram-negative bacilli (including Pseudomonas aeruginosa)
Vancomycin plus cefepime, vancomycin plus ceftazidime, or vancomycin plus meropenem
Postneurosurgery Aerobic gram-negative bacilli (including P. aeruginosa), S . aureus, coagulase-negative staphylococci (especially S. epidermidis)
Vancomycin plus cefepime, vancomycin plus ceftazidime, or vancomycin plus meropenem
CSF shunt Coagulase-negative staphylococci (especially S. epidermidis), S. aureus, aerobic gram-negative bacilli (including P. aeruginosa), Propionibacterium acnes
Vancomycin plus cefepime,c vancomycin plus ceftazidime,c or vancomycin plus meropenem
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Duración de la terapiaDuración de la terapia
MicroorganismMicroorganism
Duration Duration ofof
therapy, therapy, daysdays
Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis 77
Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae 77
Streptococcus Streptococcus pneumoniaepneumoniae
10 - 1410 - 14
Streptococcus agalactiaeStreptococcus agalactiae 14 -14 - 21 21
Aerobic gram-negative Aerobic gram-negative bacillibacilli
2121
Listeria monocytogenesListeria monocytogenes 2121Tunkel A, Hartman B et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis.Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284 / IDSA Guidelines.
Uso de Dexametasona Uso de Dexametasona adyuvanteadyuvante
Basado en modelos animalesBasado en modelos animales La inflamación del ESA es un factor La inflamación del ESA es un factor
importante en el aumento de la importante en el aumento de la morbi/mortalidad.morbi/mortalidad.
Atenuando esto se puede Atenuando esto se puede disminuir consecuencias disminuir consecuencias fisiopatológicas como el edema fisiopatológicas como el edema cerebral, aumento de PIC, cerebral, aumento de PIC, vasculitis, hipoxia y daño neuronal.vasculitis, hipoxia y daño neuronal.
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Hay evidencia del beneficio de su uso Hay evidencia del beneficio de su uso en niños con meningitis por en niños con meningitis por HibHib. . Menos secuelas (auditivas).Menos secuelas (auditivas).
No hay evidencia de beneficios en No hay evidencia de beneficios en MBA de otra etiología.MBA de otra etiología.
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Antimicrobial agent
Total daily dose (dosing interval in hours)
Neonates, age in days
Infants and children Adults0 - 7 8 - 28
Amikacinb 15 20 mg/kg (12) 30 mg/kg (8) 20 30 mg/kg (8) 15 mg/kg (8)
Ampicillin 150 mg/kg (8) 200 mg/kg (6 - 8) 300 mg/kg (6) 12 g (4)
Aztreonam ... ... ... 6 8 g (6 8)
Cefepime ... ... 150 mg/kg (8) 6 g (8)
Cefotaxime 100-150 mg/kg (8 - 12)
150 - 200 mg/kg (6 -8)
225 - 300 mg/kg (6 - 8)
8 12 g (4 6)
Ceftazidime 100 150 mg/kg (8 12)
150 mg/kg (8) 150 mg/kg (8) 6 g (8)
Ceftriaxone ... ... 80 - 100 mg/kg (12 - 24)
4 g (12 24)
Chloramphenicol 25 mg/kg (24) 50 mg/kg (12 24) 75 100 mg/kg (6) 4 6 g (6)c
Ciprofloxacin ... ... ... 800 1200 mg (8 12)
Gatifloxacin ... ... ... 400 mg (24)d
Gentamicinb 5 mg/kg (12) 7.5 mg/kg (8) 7.5 mg/kg (8) 5 mg/kg (8)
Meropenem ... ... 120 mg/kg (8) 6 g (8)
Moxifloxacin ... ... ... 400 mg (24)d
Nafcillin 75 mg/kg (8 12) 100 150 mg/kg (6 8) 200 mg/kg (6) 9 12 g (4)
Oxacillin 75 mg/kg (8 12) 150 200 mg/kg (6 8) 200 mg/kg (6) 9 12 g (4)
Penicillin G 0.15 mU/kg (8 12) 0.2 mU/kg (6 8) 0.3 mU/kg (4 6) 24 mU (4)
Rifampin ... 10 20 mg/kg (12) 10 20 mg/kg (12 24)e 600 mg (24)
Tobramycinb 5 mg/kg (12) 7.5 mg/kg (8) 7.5 mg/kg (8) 5 mg/kg (8)
TMP-SMZf ... ... 10 20 mg/kg (6 12) 10 20 mg/kg (6 12)
Vancomycing 20 - 30 mg/kg (8 - 12)
30 - 45 mg/kg (6 - 8) 60 mg/kg (6) 30 45 mg/kg (8 12)
Criterios para continuar manejo Criterios para continuar manejo ambulatorioambulatorio
Inpatient antimicrobial therapy for 6 daysInpatient antimicrobial therapy for 6 days
Absence of fever for at least 24 48 h prior to initiation of Absence of fever for at least 24 48 h prior to initiation of outpatient therapyoutpatient therapy
No significant neurologic dysfunction, focal findings, or seizure No significant neurologic dysfunction, focal findings, or seizure activityactivity
Clinical stability or improving conditionClinical stability or improving condition
Ability to take fluids by mouthAbility to take fluids by mouth
Access to home health nursing for antimicrobial administrationAccess to home health nursing for antimicrobial administration
Reliable intravenous line and infusion device (if needed)Reliable intravenous line and infusion device (if needed)
Daily availability of a physicianDaily availability of a physician
Established plan for physician visits, nurse visits, laboratory Established plan for physician visits, nurse visits, laboratory monitoring, and emergenciesmonitoring, and emergencies
Patient and/or family compliance with the programPatient and/or family compliance with the program
Safe environment with access to a telephone, utilities, food, and Safe environment with access to a telephone, utilities, food, and refrigeratorrefrigerator
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¿Cuál es la indicación de ¿Cuál es la indicación de repetir la PL?repetir la PL?
En pacientes que responden bien al En pacientes que responden bien al tratamiento no tienen indicación de tratamiento no tienen indicación de nueva PL.nueva PL.
Se debe repetir en pacientes que no Se debe repetir en pacientes que no responden clínicamente a las 48 hrs. responden clínicamente a las 48 hrs. de adecuado tratamiento antibiótico. de adecuado tratamiento antibiótico. (especialmente importante en cepas (especialmente importante en cepas resistentes)resistentes)
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También se deben repetir en También se deben repetir en neonatos con MBA por bacilos gram neonatos con MBA por bacilos gram negativos, la duración de la terapia negativos, la duración de la terapia depende en parte de estos depende en parte de estos resultados.resultados.
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