Ateneo Junio 2018Sala Serratosa - CM 1

Dr. J MenoniDra. V. Rodriguez

Dra. C Antón

MENINGITIS AGUDAPROBLEMA: DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICA

32 años

VIH, TARV intermitente

TBC pulmonar en 2016 (tratamiento por 7 meses)

MC: depresión de conciencia, cefalea y fiebre de 3 días de evolución

EF: GSC 12, rigidez de nuca, sin focalidadneurológica

PLANTEO: Meningoencefalitis aguda. VIH - SIDA

• TC cráneo: Hidrocefalia, sin lesiones focales

PARACLÍNICA

PARACLÍNICA

Hemoglobina 11,9 g/dl

Plaquetas 260.000/mm3

Leucocitos 6.600/mm3 – Linfocitos 300/mm3

PCR 33.7 mg/L

Función renal, ionograma, hepatograma y crasis sin alteraciones

DVP de urgencia (cefazolina profiláctico) e ingreso a CTI

LCR ventricular

• Macroscópico: líquido claro

• Citoquímico:

• Proteínas 2.47 gr/l

• Glucosa 0.33 gr/l (Glicemia 1.04 gr/l)

• Glóbulos blancos 10/mm3, 100% mononucleares

• Eritrocitos 150/mm3 bien conservados

CONDUCTA

Sin lesiones focales

LCR

Presión de apertura

Citoquímico

Tinta china

Ag.Criptococo

Cultivo

MeningitisC. neoformans

Ziehl- Nielsen

PCR / ADA

Cultivo

MeningitisTBC

VDRL sérico

VDRL en LCR

FTA

Neurolúes

PCR: VHSVVZ CMV

Meningitisbacteriana

inespecífica

De

exclusión

Meningitis“aséptica” por VIH

ALGORITMO DE ESTUDIO

Directo

Cultivo

PCR

Meningitisviral

Sin Lesión Focal

LCR

Citoquímico

Tinta china (-)

Ag.Criptococo(-)

MeningitisC. neoformans

ZN (-)

GeneXpert (-)

ADA (?)

MeningitisTBC

VDRL (-)

Neurolúes

PCR

(-)

Meningitisbacteriana

inespecífica

De

exclusión

Meningitis“aséptica” por VIH

CASO CLÍNICO

D&C (-)

PCR:

Neumococo

Meningitisviral

CD4:43mm3

•Ceftriaxona 2 gr iv cada 12hs por 14 días

•Dexametasona 4mg cada 8 hs

TRATAMIENTO

Meningitis bacteriana inespecífica: neumococo

EVOLUCIÓN

Mala evolución clínica → HEC

Round multidisciplinario

• RNM: engrosamiento meníngeo a nivel de cisternas de la base y compromiso de pares craneanos.

• Nuevo estudio de LCR a través de DVP

NUEVOS PLANTEOS ETIOLÓGICOS

PLANTEOS

Bacteriana Inespecífica

Cuadro agudo ✓

Foco de entrada

PCR Neumococo ✓

Cultivos

Coinfección ?

Tuberculosis

Inmunodepresión ✓

AP TBC pulmonar ✓

Citoquímico compatible ✓

Hidrocefalia ✓

Realce meningeo ✓

GeneXpert

1 LCR 2 LCRLíquido claro Líquido turbio

Glucosa 0.33 gr/l Glucosa 0.27gr/l

Proteínas 2.47gr/l Proteínas 23 gr/l

GB 10/mm3 GB 140/mm3

100% Mononucleares 80% PMN

150 eritrocitos/mm3 7500 eritrocitos/mm3

1er PCR viral (-) 2da PCR viral (-)

1er GeneXpert (-) 2do GeneXpert (-)

1er Tinta china (-) 2da Tinta china (-)

Ag criptococo y cultivo (-)

ADA 60 u/l

CONDUCTA

Meningitis tuberculosa probable

Se inicia tratamiento antituberculoso

10/04

24/02 14/03

VIH +ME

PCR Neumococo

CRO

Malaevolución

RNM realcemeníngeo

LCRADA 60 U/l

24/03

Se inicia tratamiento

Anti TBC

Excelente evolución clínica

ALTA

30/04

Cultivo BK positivo

EVOLUCIÓN

RNM: Mejoría imagenológica con reducción del sistema ventricular y del realce paquimeningeo

MENINGITIS TUBERCULOSA

TUBERCULOSIS

•En 2015 a nivel mundial: •Incidencia 10,4 millones •Mortalidad 1,8 millones (OMS)

•El VIH es el principal factor de riesgo para la infección

•Uruguay: problemática no controlada

MANIFESTACIONES PULMONARES y EXTRA PULMONARES DE LA TUBERCULOSIS

MSP Situación Epidemiológica del URUGUAY en 2016

TUBERCULOSIS y VIH

• En 2015, en Uruguay, 35% de las muertes en pacientes con VIH se atribuyeron a tuberculosis (MSP)

• En esta población aumenta la incidencia de formas extra pulmonares y diseminadas

• La meningitis tuberculosa es una forma de presentación extra pulmonar frecuente

• Puede determinar secuelas graves e incluso la muerte

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Cefalea

• Fiebre

• Síndrome meníngeo

• Compromiso de pares craneanos

• Focalidad neurológica espinal

• Baciloscopías en el LCR (S 30 %)

• Cultivos en Loweinstein Jensen: goldstandard. 8 semanas (S 40-60% / E 100%)

• Biopsia: presencia de granulomas

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

GENEXPERT

Técnica de amplificación de ácidos nucléicos por PCR

• Confirma diagnóstico

• Resistencia rifampicina

ADA

• Enzima citosólica que participa en el metabolismo de los ácidos nucleicos, se eleva con la activación de linfocitos

• No específica del LCR

• Determinación sencilla y de bajo costo

Sensibilidad 89% / Especificidad 91%

VALOR DEL ADA PARA EL DIAGNOSTICO

PAUTAS CHLA

TRATAMIENTO

2 HRZE/10 HR + DEXAMETASONA 12mg día x 4 semanas

CONCLUSIONES

• TBC alta prevalencia en Uruguay, en particular en pacientes VIH

• La tuberculosis meníngea es una presentación extrapulmonar grave que puede evolucionar con secuelas neurológicas graves y muerte.

• ADA: herramienta accesible de bajo costo y efectiva para el diagnóstico (valor de corte 10U/l)

• Genexpert: S 55-79%

• Considerar la posibilidad de la presencia de más de un microorganismo en pacientes VIH.

MENINGITIS NEUMOCOCICA

PCR LCR

Sensibilidad 100% / Especificidad 98%

BIBLIOGRAFÍA Pormohammad, A., Riahi, S. M., Nasiri, M. J., Fallah, F., Aghazadeh, M., Doustdar, F, et al.

Diagnostic test accuracy of adenosine deaminase for tuberculous meningitis: A systematic reviewand meta-analysis. Journal of Infection. 2017. 74(6), 545-554.

Posada A. Aguirre H. Socha M. Guarrin C. Adenosín deaminasa (ADA) en líquido cefalorraquídeo: ¿Es tuberculosis meníngea?. Acta Colombiana de Cuidado intensivo. 2014. 14 (1): 70-75.

Guía Nacional Tuberculosis. Ministerio de Salud Uruguay. 2016.

Lasso M. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Revista Chilena de Infectología. 2011; 28 (3): 238-247.

Zuñiga C. Soto J. Determinación de adenosina desaminasa (lada) en líquido cefalorraquídeo (LCR) como auxiliar diagnóstico en meningitis por tuberculosis. Archivo de Neurociencia. 2005. Vol. 10. No 1: 2-8.

World Health Organization. Policy update: Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary and extrapulmonary TB in adults and children. Available at: www. who.int/tb/laboratory/xpert_launchupdate. Accessed 7 June 2015

Hamilton, M. S., Jackson, M. A., & Abel, D. Clinical utility of polymerase chain reaction testing for enteroviral meningitis. The Pediatric infectious disease journal, 18(6), 533-537.

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