Meningitis neonatal

Dra. Dignani SilvinaDr. Cepeda Rodrigo

Meningitis bacteriana• Inflamación de las meninges resultante de una

infección de origen bacteriano con compromiso de leptomeninges, aracnoides y piamadre

• Meningitis neonatal: 0 a 28 días de vida, puede ser precoz si es dentro de la primera semana, o tardía luego de los 7 días de vida.

• Agentes mas frecuentes: E. coli, klebsiella, serratia, enterococo, listeria, estreptococo grupo B. Haemophillus, meningococo y neumococo raros.

Streptococcus pneumoniae• Coloniza la vía aérea superior de niños y adultos.

• Diplococos gram +, catalasa -, anaerobios facultativos, alfa hemolíticos.

• Es la causa mas frecuente de meningitis , con evolución más tórpida, mayor mortalidad con alto porcentaje de secuelas neurológicas: 19% retraso mental, 18% perdida de audición, 15% convulsiones recurrentes, 11% parálisis motora.

Signos y síntomas

• Habitualmente se superponen con los de sepsis: híper o hipotermia, ictericia, cianosis, dificultad respiratoria, rechazo del alimento, vómitos, diarrea, aumento del residuo gástrico, hipotonía, irritabilidad. El 40% puede presentar convulsiones e hipertensión de fontanela.

Exámenes complementarios

• Hemograma completo con fórmula y plaquetas, ionograma, EAB, calcemia, glicemia, uremia

• Orina completa• Rx tórax y abdomen• Hemocultivo• Punción Lumbar; cito fisicoquímico,

cultivo y tinción gram• Ecografía transfontanelar, TAC cráneo

Hallazgos en el LCR

• Celularidad: si el recuento es entre 200 a 500 leucocitos por mm3 el liquido se torna opalescente. Puede no haber pleocitosis en neonatos hasta en un 4%. Aun terminada la antibioticoterapia puede persistir la pleocitosis en un 64%.

• Proteinorraquia: los valores de proteínas se elevan en la meningitis considerándose 40 mg% como el limite superior normal. Tras el tratamiento suele disminuir un 75%.

• Glucorraquia: los niveles normales son alrededor del 50 al 60% de la glicemia determinada antes de la punción. El descenso de la glucosa es uno de los signos más evidentes de meningitis bacteriana. Si la glucorraquia es menor del 10% es indicativa de mal pronóstico.

Tratamiento recomendado• Terapéutica antimicrobiana: Ampicilina

asociado a gentamicina o cefotaxime de 10 a 14 días. En caso de resistencia se puede utilizar vancomicina.

• Administración correcta de fluidos y electrolitos

• Agentes antiinflamatorios: DEXAMETASONA???? Previo tratamiento antibiótico.

(los déficit neurológicos y auditivos son menos probables)

Seguimiento

• Recordar que todo paciente con meningitis a neumococo se debe ir de alta con interconsulta con neurología infantil, estimulación temprana y fisiatría. Deberá realizar potenciales evocados auditivos y visuales.

Meningitis neumococcica

Dra. Dignani SilvinaDr. Cepeda Rodrigo

Antecedentes maternos• 18 años.• No fumadora• Grupo A, RH positivo• Embarazo controlado• Gesta 1 Para 0• Flujo no hormonal tratado con ATB VO en tercer

trimestre.• Serología completa y actualizada.

Antecedentes personales• Nace en Hospital Julio de Vedia de 9 de Julio• Parto normal• Termino (41 semanas por examen físico)• Peso adecuado a la edad gestacional (3450 gr)• Vigoroso (Apgar 9/10)• Perímetro cefálico 35 cm• Talla 49 cm. • Grupo A, RH negativo• Cursa 48 horas de internación conjunta• Alta con pecho exclusivo.

Motivo de consulta • Fiebre .• De horas de evolución que presenta su segundo

pico, constatada por su madre de 39,5 grados.

Enfermedad actual• Consulta a los 8 días de vida por cuadro febril de

horas de evolución (2do pico) acompañado de un tinte ictérico intenso generalizado.

• Se constata 39,5 grados de temperatura• Fontanela anterior abombada.• Irritable.• Se solicita laboratorio, se interna y se pancultiva.

Estudios solicitados• SANGRE• Glóbulos blancos: 8000 ( neutrófilos 53,4%, linfocitos 42,6%)• Glóbulos rojos: 4.740.000, HB. 14,8• Hematocrito: 46,6%• Bilirrubina total: 100 mg/l, directa: 5,8 mg/l• Glicemia: 1,77 gramos por litro.• Na:135 Meq/l K:4,5 Meq/l Cl:93 Meq/l• EAB: Aparato roto• Hemocultivo

Estudios solicitados• ORINA• Color amarillo turbio• PH: 6 • Densidad 1020• Hemoglobina (+)• GR 10-15 Leuco 1-2 por campo.• Urocultivo.

Estudios solicitados• LCR• Proteínas 138 mg/dl• Glucorraquia 0,01 g/l• Citología : células nucleadas 105 mm3, hematíes

15 mm3• Coloración de Giemsa: 90% linfocitos, 10 %

neutrófilos.• Coloración de Gram: Diplococos Gram positivos

lanceolados, se observa cápsula.• Cultivo.

Streptococo Pneumoniae

Tratamiento de origen• Ayuno• Php 100/3/2• Cefotaxime 50 mg/kg/dosis/8 hs.• Ampicilina 100 mg/kg/dosis/8 hs.• Dexametasona 0,6 mg/kg/día/8hs.• Dipirona o Paracetamol SOS

Solicitan derivacion a Hospital San Felipe por falta de complejidad.

En hospital San Felipe • Llega niña 06/9/2012• Irritable • Fontanela anterior abombada • Subictérica.• Inclusión de pulgares

Estudios solicitados• SANGRE• Glóbulos rojos: 4.950.000 por mm3• Htcto: 55% HB 15,90• Glóbulos blancos: 12.300 por mm3. (62/32)• Plaquetas: 177.000 mm3• Glicemia: 53 mg/dl.• Uremia: 0,38• PCR: 67 mg/l• Bilirrubina total: 100 mg/l, directa 5 mg/l.

Indicaciones• Incubadora en UTIN• PHP 150/25/3/2 • Ampicilina 200mg/kg/día• Cefotaxima 50mg/kg/8hs.• Hemocultivo.

Estudios solicitados• Liquido cefalorraquideo (8/10/2012).• Recuento de elementos: 169 por mm3.• Segmentados: 28%.• Linfocitos: 54%.• Monocitos: 16%.• Glucorraquia: 0,14 g/l (Glucemia 68 mg/dl)• LDH: 474 U/l.• Proteínas totales: 1,26 g/l.

• Ecografía transfontanelar normal (9/10/2012)• Informe de hospital de origen:• Hemocultivo: positivo a streptococo pneumoniae.• Cultivo de LCR: positivo a streptococo

pneumoniae.

• Por mala evolución clínica • Se realiza nueva punción lumbar, cuyo LCR indica:• Aspecto: opalescente.• Proteínas 1,46 g/l• Glucorraquia 0,29 g/l (Glucemia 0,57 g/l)• Recuento de leucocitos: 667 por mm3.• Recuento de hematíes: 0 por mm3.• Polinucleares: 55%• Mononucleares: 45%.

• Por mala evolución clínica, (sensorio alternante, inclusión de pulgares, hipertonía piel reticulada y pálida) aumento de proteinorraquia, aumento de celularidad en LCR:

• Se aumenta dosis de Ampicilina a 300mg/kg/día• Se suspende Cefotaxima• Se indica Ceftriaxona a 100 mg/kg/día

• Se recibe hemocultivo positivo del 9/10 a Stafilococo Coagulasa negativo.

• Se envía via fax interconsulta a servicio de infectologia del hospital Sor Maria Ludovica, quienes sugieren:

• Continuar con igual esquema ATB• Realizar TAC (colecciones)• Interconsulta con neurología infantil

TAC• Informada por doctor Viglianco quien refiere

edema cerebral y colección parietal periférica izquierda pequeña, sugiere seguimiento con ecografías transfontanelares.

• Paulatinamente la colección va disminuyendo de tamaño, mejora clínicamente, al igual que la analítica.

• Termina tratamiento ATB (10 días de Ampicilina y 10 de Ceftriaxona).

• Se realiza fondo de ojos por doctor Pini informa retina de aspecto normal.

• Se realizan Emisiones Otoacusticas, las cuales no pasan reproducibles en ambos oídos, sugiere control por ORL en 15 días.

• El día 22/10/2012 por buena evolución clínica y analítica la niña obtiene el alta hospitalaria con control en su lugar de origen.

MUCHAS GRACIAS!!!!!!