Medicin de Desigualdades en Salud: Coeficiente de Gini e ndice de Concentracin

La equidad en salud es uno de los valores bsicos para la cooperacin tcnica de la Organizacin Panamericana de la Salud a los pases de la Regin de las Amricas. La diferencia fundamental entre inequidades y desigualdades reside en el hecho de que las inequidades representan desigualdades consideradas y calificadas de injustas y evitables. Como resultado, la medicin de desigualdades representa el primer paso hacia la identificacin de inequidades en salud. En la Regin de las Amricas, la disponibilidad de informacin en salud agregada al nivel de unidades geogrficas permite por lo general el anlisis de desigualdades, que debe de servir de base a la toma de decisiones. En efecto, dentro de la Iniciativa de Datos Bsicos, 21 pases de la Regin ya disponen de datos a nivel subnacional que permiten esos anlisis, que son esenciales para reducir las inequidades que son caractersticas del perfil de salud de la Regin.

Existe una variedad importante de medidas resumen para la magnitud de las desigualdades en salud. Un indicador especfico es el coeficiente de Gini, que junto con el ndice de Concentracin, han sido tomados del rea de la economa y aplicados al estudio de desigualdades en salud.

Coeficiente de Gini y Curva de Lorenz El coeficiente de Gini se basa en la curva de Lorenz, que es una curva de frecuencia acumulada que compara la distribucin emprica de una variable con la distribucin uniforme (de igualdad) (Figura 1). Esta distribucin uniforme est representada por una lnea diagonal. Cuanto mayor es la distancia, o ms propiamente, el rea comprendida entre la curva de Lorenz y esta diagonal, mayor es la desigualdad.

Figura 1: reas para calcular el Coeficiente de Gini

En su aplicacin en un contexto de salud, el eje X representa el acumulado de la poblacin y el eje Y, el acumulado de la variable de salud estudiada. Las personas/grupos o unidades geogrficas que conforman la poblacin se ordenan de acuerdo a la variable de salud en estudio, de la situacin peor a la mejor. Cuanto mayor es el rea entre la curva y la diagonal, mayor es la desigualdad. La curva puede estar abajo o encima de la diagonal de acuerdo a la variable utilizada. Cuando sta es beneficiosa a la poblacin (eg, acceso a agua potable), la curva se sita debajo de la

lnea diagonal, mientras que cuando la variable es prejudicial (eg. muertes) se ubica encima de la lnea.

El coeficiente de Gini representa dos veces el rea entre la curva de Lorenz y la diagonal (Figura 1) y toma valores entre cero (igualdad perfecta) y uno (desigualdad total). Hay diferentes formas de calcular el coeficiente de Gini, pero una frmula simple fue presentada por Brown (1994).

El primer paso para calcular el Coeficiente de Gini utilizando datos agregados por unidades geogrficas es ordenar los individuos o las unidades geogrficas por la variable de salud elegida de la peor situacin a la mejor. Luego se transforma la tasa en una variable continua y se calcula la proporcin acumulada de las dos variables. A continuacin se construye el grfico de la proporcin acumulada para la variable de salud (eje Y) sobre la proporcin acumulada de la poblacin y se puede calcular el coeficiente de Gini como valor absoluto del resultado de la formula de Brown.

Aunque el nivel de desigualdades se refleja en el valor mismo del coeficiente de Gini (por ejemplo un valor cerca de 0 representa un nivel bajo de desigualdad), la interpretacin del coeficiente se hace usualmente en trminos comparativos, contrastando el valor calculado al valor de otras unidades geogrficas, grupos de poblacin etc. Nuevamente, un coeficiente de 0,2 por ejemplo representa un nivel ms alto de igualdad que un coeficiente de 0,4. En la representacin grfica de la curva de Lorenz tambin se pueden leer las proporciones acumuladas de las dos variables en los dos ejes (ver siguiente ejemplo).

ndice de Concentracin y Curva de Concentracin Si se ordena la poblacin o las unidades geogrficas de acuerdo al status socioeconmico y no de acuerdo a una variable de salud, se consigue incluir la dimensin socioeconmica en el anlisis. De este modo se calcula el ndice de Concentracin siguiendo el mismo mtodo de clculo que para la curva de Lorenz y el coeficiente de Gini. El ndice de concentracin toma valores entre -1 y +1. Los valores son negativos cuando la curva se encuentra encima de la diagonal, y positivos cuando se encuentra debajo. Si el ordenamiento de acuerdo a la variable socioeconmica coincide con el ordenamiento y de acuerdo a la variable de salud, el ndice de concentracin y el coeficiente de Gini toman el mismo valor absoluto.

A continuacin se presenta un ejemplo del clculo del coeficiente de Gini usando los valores de la mortalidad infantil de 5 pases del rea andina en 1997. Los datos para este ejemplo se presentan en la tabla 1a y la tabla 1b. La curva de Lorenz se muestra en la Figura 2.

Los pasos a seguir para el clculo del coeficiente de Gini son los siguientes:

Ordenar las unidades geogrficas por la variable de salud de la peor situacin a la mejor

Transformar la tasa en variable continua (calcular el nmero de muertes infantiles para cada unidad geogrfica)

Calcular las proporciones para las dos variables Calcular las proporciones acumuladas para las dos variables

http://www.paho.org/Images/SHA/Brown%27s%20formula%20spa.GIFhttp://www.paho.org/spanish/sha/be_v22n1-gini.htm#1a#1ahttp://www.paho.org/spanish/sha/be_v22n1-gini.htm#1b#1bhttp://www.paho.org/spanish/sha/be_v22n1-gini.htm#figura2#figura2http://www.paho.org/spanish/sha/be_v22n1-gini.htm#figura2#figura2

Graficar la curva de Lorenz representando en el eje X la proporcin acumulada de la poblacin y en el eje Y la proporcin acumulada del nmero de eventos de la variable de salud.

Calcular el coeficiente de Gini utilizando la formula de Brown. Interpretacin:

o Coeficiente de Gini : El valor de 0,2 no es un valor alto por estar ms prximo del cero que del uno. No obstante este coeficiente debe analizarse en trminos comparativos. Habra que comparar este valor con el de otras unidades geogrficas para el mismo indicador.

o Curva de Lorenz: Se lee en la curva que 30% de las muertes en menores de un ao ocurrieron en 20% de la poblacin de nacidos vivos.

Tabla 1a: Pas, PNB per capita, tasa de mortalidad infantil (TMI), nmero de nacidos vivos y nmero de muertes infantiles, proporcin de la poblacin de nacidos vivos y proporcin de las muertes

Pas

PNB per

capita 1996

TMI (per

1,000 NV) 1997

Nacidos vivos

(1,000) 1997

Muertesinfantiles

Proporcin nacidos vivos

Proporcin muertes

infantiles

Bolivia 2.860 59 250 14.750 0,09 0,17 Per 4.410 43 621 26.703 0,24 0,31 Ecuador 4.730 39 308 12.012 0,12 0,14 Colombia 6.720 24 889 21.336 0,34 0,24 Venezuela 8.130 22 568 12.496 0,22 0,14 Total 33 2.636 87.297 1 1

Tabla 1b: Proporcin acumulada de la poblacin de nacidos vivos, proporcin acumulada de las muertes infantiles y etapas para el calculo del coeficiente de Gini

Pas

Prop. acum.

nacidos vivos

Prop. acum.

muertes infantiles

Yi+1 + Yi

(A)

Xi+1 -Xi

(B) A * B

Bolivia 0,09 0,17 0,17 0,09 0,09 Per 0,33 0,48 0,65 0,24 0,15 Ecuador 0,45 0,62 1,10 0,12 0,13 Colombia 0,78 0,86 1,48 0,33 0,50 Venezuela 1 1 1,86 0,22 0,40 Total 1,20

Coeficiente de Gini: 0,2

Figura 2: Curva de Lorenz

Proporcin acumulada de muertes en menores de 1 ao

Proporcin acumulada de nacidos vivos

Referencias: (1) Whitehead M. The Concepts and Principles of Equity and Health. WHO Regional Office for Europe (EURO). Copenhagen, Denmark. 1991 (2) Brown M. Using Gini-style indices to evaluate the spatial patterns of health practitioners: theoretical considerations and an application based on Alberta data. Soc. Sci. Med. Vol. 38, No. 9. pp. 1243-1256. 1994 (3) Wagstaff A, Paci P, Van Doorslaer E. On the Measurement of Inequalities in health. Soc. Sci. Med. Vol. 33, No. 5.

Fuente: Preparado por los Dres. Carlos Castillo-Salgado, Cristina Schneider, Enrique Loyola, Oscar Mujica y los Lic. Anne Roca y Tom Yerg del Programa Especial de Anlisis de Salud (SHA) de la OPS. 1. Indices de igualdad en la distribucin del ingreso

Si bien la simple observacin de los cuadros presentados en el captulo anterior da una idea de quines han sido los grupos ms favorecidos por la poltica de gasto social, es til calcular el efecto de tal poltica sobre las medidas-resumen de igualdad en la distribucin del ingreso. A partir de estos ndices, es ms sencillo obtener conclusiones acerca del efecto de las polticas estatales sobre la equidad distributiva.

Debe notarse, sin embargo, que la medicin de la equidad no es una cuestin objetiva como podra serlo el cmputo del PBI o de la tasa de inflacin. Por el contrario, la medicin de la equidad requiere la aplicacin de criterios subjetivos, de juicios de valor, que permitan calificar a una situacin como ms desigual que otra (1) . Esto es as, an

http://www.mecon.gov.ar/gaspub/pie7.htm#i1

si se est de acuerdo con el "principio de Dalton", segn el cual una transferencia de una persona ms rica a una ms pobre implica un aumento en la igualdad.

Supngase el siguiente ejemplo: una persona de ingresos medios ve reducido su ingreso en 10 pesos, en favor de una persona ms rica que recibe 6 pesos y de una ms pobre que se hace acreedora de los otros 4 pesos. Es la nueva situacin ms o menos igualitaria que la inicial? El resultado depende de criterios subjetivos. Habr quienes consideren el ascenso relativo del individuo pobre suficiente para juzgar a la nueva situacin como ms equitativa. Otros, en cambio, acentuarn la prdida de ingresos del individuo medio en mayor medida a favor del rico, y concluirn que la nueva distribucin es ms desigual. Del ejemplo surge con claridad que no existen ndices objetivos de desigualdad en la distribucin del ingreso; al considerarse alguno de tales ndices debe explicitarse el criterio valorativo con el cual se juzga una determinada situacin. Puede presentarse una situacin en la que cualquier criterio lleve a la misma conclusin cualitativa (2) , pero ste no es siempre el caso.

Las medidas ms usadas en trabajos empricos son coeficientes estadsticos presentados como "objetivos". De la discusin anterior surge que stos tambin llevan implcitos juicios de valor. Los ms comunes son el coeficiente de Gini (3) , el de variabilidad y cocientes entre los ingresos de los grupos extremos (los ms pobres y los ms ricos). El coeficiente de Gini se construye a partir de la curva de Lorenz, que refleja la proporcin del ingreso total del pas que le corresponde a cada porcin de la poblacin (o de los hogares, segn con el concepto que se trabaje) ms pobres del pas (4) . El coeficiente de variabilidad capta la dispersin de la distribucin alrededor del ingreso promedio, mientras que con los cocientes entre los ingresos de los grupos ms ricos y los ms carenciados se trata de medir la "distancia" entre los extremos de la distribucin.

El ndice propuesto por Atkinson (1970) se basa en el concepto de "ingreso igualmente distribuido" que consiste en la renta que en caso de ser asignada a todos los individuos por igual, genera un bienestar social igual al del ingreso corriente. Para hacer operativo este concepto es necesario postular una funcin de bienestar social, que capte el juicio de valor de quien est analizando la desigualdad en la distribucin (5) .

Para calcular el efecto del GPS y su financiamiento sobre la igualdad, lo usual es computar algn ndice antes y despus de la intervencin estatal y ver la direccin en la que ste ha cambiado. Si el ndice de igualdad aumenta se concluye que, para el juicio de valor implcito en el ndice, el gasto pblico social ha contribuido a reducir la inequidad.

Si lo que se desea es comparar el potencial distributivo de dos gastos (o impuestos) alternativos, lo relevante es comparar el efecto sobre la distribucin de un peso gastado en cada uno de los sectores considerados. Esta comparacin puede hacerse en trminos de un parmetro llamado "caracterstica distributiva".(6) Cuanto ms alta sea la caracterstica distributiva de un sector, mayor ser el impacto distributivo por peso gastado en el sector en cuestin. La caracterstica distributiva es tambin funcin del juicio de valor escogido.

http://www.mecon.gov.ar/gaspub/pie7.htm#i2http://www.mecon.gov.ar/gaspub/pie7.htm#i3http://www.mecon.gov.ar/gaspub/pie7.htm#i4http://www.mecon.gov.ar/gaspub/pie7.htm#i5http://www.mecon.gov.ar/gaspub/pie7.htm#i6

Organizacin Panamericana de la Salud Promoviendo la salud en las Amricas

Mtodos de medicin de las desigualdades de salud (Parte III) Maria Cristina Schneider, Carlos Castillo-Salgado, Jorge Bacallao, Enrique Loyola, Oscar J. Mujica, Manuel Vidaurre y Anne Roca.

Coeficiente de Gini y curva de Lorenz El coeficiente de Gini se basa en la curva de Lorenz, que es una curva de frecuencia acumulada que compara la distribucin emprica de una variable con su distribucin uniforme (de igualdad), representada por una lnea diagonal. Cuanto mayor es la distancia, o ms propiamente, el rea comprendida entre la curva de Lorenz y esta diagonal, mayor es la desigualdad. El ejemplo clsico es la distribucin del ingreso en la poblacin. Para su aplicacin en un contexto de salud, el eje de las abscisas (x) representara la proporcin acumulada de la poblacin y el eje de las ordenadas (y), la proporcin acumulada de la variable de salud estudiada. Las personas/grupos o unidades geogrficas que conforman la poblacin se ordenan segn la variable de salud estudiada, de la peor situacin a la mejor. Cuanto mayor es el rea entre la curva y la diagonal, mayor es la desigualdad. La curva puede estar por debajo o por encima de la diagonal, segn la variable utilizada. Cuando esta es beneficiosa para la poblacin (por ejemplo, el acceso al agua potable), la curva se sita por debajo de la diagonal, mientras que cuando es perjudicial (por ejemplo, las muertes) se sita por encima de ella. Una de las formas de medir el grado de desigualdad es el coeficiente de Gini, que es una medida resumen de la desviacin de la curva de Lorenz con respecto a la diagonal de igualdad (figura 3). El coeficiente de Gini es el doble del rea entre la curva de Lorenz y la diagonal y toma valores entre cero (perfecta igualdad) y uno (total desigualdad).

Curva e ndice de concentracin Si se ordenan la poblacin o las unidades geogrficas segn el estatus socioeconmico, y no segn una variable de salud, se consigue incluir la dimensin socioeconmica en el anlisis. La curva y el ndice de concentracin se calculan as, con el mismo mtodo que la curva de Lorenz y el coeficiente de Gini, pero incorporando la dimensin social. El ndice de concentracin toma valores entre 1 y +1. Los valores son negativos cuando la curva se encuentra por encima de la diagonal y positivos cuando se encuentra por debajo. Si el ordenamiento segn la variable socioeconmica y segn la variable de salud coinciden, las curvas de Lorenz y de concentracin tambin coinciden, y el ndice de concentracin y el coeficiente de Gini adoptan el mismo valor. Como el ordenamiento de los pases segn la variable socioeconmica utilizada en los ejemplos anteriores es el mismo que segn la variable de salud, en el siguiente ejemplo los pases se ordenan segn el valor corriente del PNB per cpita, sin ajustar por el PAM. As se evita la obtencin de resultados idnticos a los del ejemplo anterior. Si el ordenamiento no vara considerablemente, los resultados del coeficiente de Gini y del ndice de concentracin suelen ser similares, particularmente cuando el nmero de observaciones es grande. En un estudio que analiz un mayor nmero de datos subnacionales de varios indicadores de salud se demostr que, para variables de salud

relacionadas con factores socioeconmicos, el cambio entre el coeficiente de Gini y el ndice de concentracin es pequeo.

Comparacin de los indicadores ms conocidos

Segn Wagstaff,4 entre los indicadores analizados en su publicacin (razn de las tasas, coeficiente de Gini, de Gini modificado, ndice de disimilitud, ndice de desigualdad de la pendiente (IDP) e ndice relativo de desigualdad (IRD), e ndice de concentracin), solamente el IRD y el ndice de concentracin cumplen los requisitos necesarios para la medicin de las desigualdades citados anteriormente: 1) reflejan la dimensin socioeconmica de las desigualdades en el campo de la salud; 2) utilizan la informacin de toda la poblacin, y 3) son sensibles a la redistribucin de la poblacin entre los diferentes grupos sociales. En la revisin elaborada por Thi,12 este autor comenta que Kunst y Mackenbach5 se inclinan por la utilizacin de los modelos de regresin estndar y por la regresin en percentiles (IRD), que segn ellos son los que mejor cumplen los siguientes criterios: Validez: los indicadores deben medir tanto la direccin como la fuerza de la asociacin entre el nivel socioeconmico y la salud. Las medidas basadas en razones, el riesgo atribuible poblacional (RAP) y el ndice de disimilitud no miden bien las desigualdades de salud cuando no hay un gradiente claro desde la clase ms alta hasta la ms baja. Las medidas que no tienen en cuenta el grupo socioeconmico (coeficiente de Gini, curva de Lorenz) obviamente no poseen este atributo. Precisin: los indicadores deben permitir calcular los intervalos de confianza de las estimaciones, sobre todo cuando se trabaja con muestras pequeas. Para aumentar la precisin es importante tener en cuenta la informacin de todos los grupos socioeconmicos, cosa que no hacen las medidas que comparan los extremos. Es difcil calcular intervalos de confianza para el coeficiente de Gini y el ndice de disimilitud porque sus propiedades distribucionales son complicadas. Flexibilidad: el indicador debe permitir calcular cifras tanto absolutas como relativas. Adems, es deseable poder controlar el efecto de factores de confusin y esto solo es posible mediante los modelos de regresin. Ventajas y desventajas de los indicadores presentados A favor de la razn de las tasas y la diferencia de las tasas puede apuntarse que son los ms fciles de calcular e interpretar, incluso por personas sin formacin acadmica. Su gran desventaja es que hacen caso omiso de las desigualdades entre los grupos intermedios. Otra limitacin importante es que no toman en cuenta los tamaos de los distintos grupos.5 La ventaja del ndice de efecto es que abarca todos los grupos socioeconmicos (y no solo los extremos) y que su clculo incorpora otras variables.5 Su desventaja es que hay que tener conocimientos estadsticos para elegir el mejor modelo e interpretar los resultados. Por otra parte, los supuestos de la regresin pueden resultar restrictivos y hacerlo inaplicable en muchos casos. El RAP es fcil de calcular e interpretar. Su otra ventaja es que no solo mide el indicador de salud de los grupos con alto nivel socioeconmico (comparados con el conjunto de la poblacin), sino que tambin tiene en cuenta el tamao de la poblacin, porque cuanto mayores son los grupos con el indicador elevado, mayor es la reduccin potencial del indicador global.5

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El ndice de disimilitud no es sensible a la direccin de la asociacin entre el nivel socioeconmico y el de salud.12 Por otra parte, no se recomienda para el anlisis de la situacin de salud porque presupone la redistribucin de la carga de enfermedad o muerte, lo cual es inadmisible desde el punto de vista tico. El IRD y el IDP tienen la ventaja de tomar en consideracin el tamao de la poblacin y la posicin socioeconmica relativa de los grupos. Son sensibles a la condicin de salud promedio de la poblacin.12 Sin embargo, su clculo y su interpretacin son relativamente complejos y pueden arrojar resultados poco confiables cuando se aplican a muestras pequeas en datos agregados. La curva de Lorenz y el coeficiente de Gini aprovechan ntegramente la informacin de todos los sujetos o grupos poblacionales, pero su desventaja radica en que pasan por alto la condicin socioeconmica.5 Murray y Lpez13 han sealado, adems, que el coeficiente de Gini es poco sensible a los cambios de la magnitud de la desigualdad en la mortalidad de los grupos de edad por encima de los 15 aos. Por otro lado, la informacin del coeficiente es incompleta para entender la forma de la desigualdad si no aparece acompaada de la curva correspondiente. El ndice de concentracin incorpora la dimensin socioeconmica, pero comparte el resto de las desventajas apuntadas para el coeficiente de Gini. Tipos de resultados que proporcionan los indicadores Los indicadores presentados proporcionan medidas diferentes de la desigualdad en salud. Algunos permiten estimar cuntas veces ms ocurre un evento en un grupo, en comparacin con otro en situacin opuesta; otros permiten estimar cuntos casos de un determinado evento se podran evitar si la situacin mejorara, o qu proporcin de un determinado evento ocurre en una proporcin de la poblacin ms pobre. La razn de las tasas y el IRD proporcionan informacin semejante, aunque la complejidad del mtodo de obtencin es distinta. El primero, ms sencillo, solo tiene en cuenta los grupos extremos. La misma relacin existe entre la diferencia de las tasas y el IDP. No obstante, los resultados no son idnticos. Cabe al investigador definir el grado de sofisticacin deseado. El RAP que se obtiene por la frmula simplificada es el ms indicado cuando el propsito es obtener datos para la toma rpida de decisiones. El RAP calculado mediante modelos de regresin permite controlar factores de confusin y, por lo tanto, obtener una informacin ms completa, pero est sujeto a las limitaciones de la verificacin del ajuste y los supuestos del modelo. Tanto el RAP como el ndice de disimilitud proporcionan medidas porcentuales de desigualdad, pero el clculo del primero se hace con relacin al grupo o unidad geogrfica con la mejor situacin socioeconmica, mientras que el del segundo toma en consideracin todos los grupos y los reduce a un valor comn de referencia. La eleccin entre uno y otro depende de los propsitos del estudio.5 El ndice de disimilitud se plantea una meta menos ambiciosa, pero tal vez ms realista. La lgica subyacente del coeficiente de Gini y del ndice de concentracin es la misma,

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pero el segundo tiene la ventaja de incluir la dimensin socioeconmica, lo cual, a su vez, comporta el riesgo de hacerlo mediante un indicador inapropiado. En un estudio que compar los resultados del coeficiente de Gini y del ndice de concentracin agrupando los departamentos en niveles socioeconmicos, se encontraron valores ms bajos para el ndice de concentracin en las 17 variables estudiadas (14 de salud y 3 socioeconmicas). Algunos de los indicadores requieren instrumentos ms complejos, como los paquetes estadsticos o mtodos de clculo ms complicados. La eleccin de estos indicadores depende de los conocimientos del investigador y de los objetivos del estudio. No obstante, cualquiera que sea el indicador, lo importante es que se interprete adecuadamente y que se conozcan su alcance y sus limitaciones. Si el objetivo del estudio es una aproximacin a la cuestin con fines prcticos, de accin, y no con propsitos estrictamente congnoscitivos, es preferible utilizar indicadores menos complejos y ms fciles de calcular e interpretar. De esta forma, la medicin de las desigualdades podra tener una aplicacin ms inmediata. Sin embargo, siempre que sea posible, los resultados deben ser contrastados con los mtodos ms potentes, aunque sean ms complejos. Diferentes indicadores pueden conducir a distintas conclusiones El uso de diferentes indicadores puede conducir a diferentes conclusiones sobre la existencia de desigualdades. Wagstaff4 refiere el ejemplo de un estudio sobre la relacin entre enfermedades crnicas y clase social en Suecia, comparado con otro realizado en Inglaterra y Gales, en los cuales se obtuvieron conclusiones opuestas utilizando la razn de las tasas y el ndice de concentracin. Es muy importante que, independientemente del tipo de indicador, se haga un anlisis descriptivo de las diferencias y que, siempre que sea posible, se utilice ms de un indicador. De esta forma se incrementa la verosimilitud de los hallazgos. La existencia de bajos niveles de desigualdad en salud es siempre relativa a los grupos que se comparan y no implica que existan buenas condiciones de salud. Para interpretar los resultados, es importante contextualizarlos, tener en cuenta las variables empleadas y el escenario en que lo fueron. No existen valores umbral para la alta o la baja desigualdad, de modo que la decisin suele ser difcil, a menos que los indicadores tomen valores extremos, y es siempre contextual. Consideraciones finales La bsqueda de la equidad en salud es uno de los principales objetivos actuales de la OPS. No basta solamente con hablar de desigualdades, sino que tambin hay que demostrar objetivamente su existencia. La medicin de las desigualdades entre pases y en un mismo pas es el primer paso para tomar decisiones que pongan en marcha acciones y estrategias destinadas a reducir, y eventualmente a eliminar, dichas desigualdades. Transformar los resultados de estos estudios en polticas es un desafo que hay que afrontar. Para ello es necesario buscar formas de integracin entre los investigadores y las instancias decisorias, y desarrollar la capacidad del personal que trabaja junto a estas ltimas para realizar sus propios estudios en busca de posibles desigualdades en el campo de la salud.

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Una vez medida la situacin y desarrolladas las acciones y estrategias correspondientes, tambin se tiene que medir su impacto. Referencias (parte III) 4. Wagstaff A, Paci P, Van Doorslaer E. On the measurement of inequalities in health. Soc Sci Med 1991;33:545557. 5. Kunst AE, Mackenbach JP. Measuring socioeconomic inequalities in health. WHO Regional Office for Europe, 1994 (document EUR/ ICP/RPD 416). Acceso el 12 noviembre 2002. Disponible en: http://www.who.dk/Document/PAE/Measrpd416.pdf. 11. Brown MC. Using Gini-style indices to evaluate the spatial patterns of health practitioners: theoretical considerations and an application based on Alberta data. Soc Sci Med 1994;38:12431256. 12. Thi CB. Las desigualdades sociales en la salud. Revisin de la bibliografa. Barcelona: Adjuntament de Barcelona, Instituto Municipal de Salud Pblica, Imprenta Municipal; 1996. 13. Murray CJL, Lpez AD. Estimating causes of death: new methods and global and regional applications for 1990. En: Murray CJL Lpez, AD, eds. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1996. Las referencias respetan el orden del artculo original. Fuente: Publicado originalmente con el ttulo Mtodos de medicin de las desigualdades de salud en Revista Panamericana de Salud Publica 12(6), 2002. tomado del Boletn Epidemiolgico, Vol. 26 No. 2, junio 2005

http://www.who.dk/Document/PAE/Measrpd416.pdfhttp://www.paho.org/spanish/dd/ais/be_v26n2-cover.htmMedicin de Desigualdades en Salud: Coeficiente de Gini e ndice de ConcentracinFuente: Preparado por los Dres. Carlos Castillo-Salgado, Cristina Schneider, Enrique Loyola, Oscar Mujica y los Lic. Anne Roca y Tom Yerg del Programa Especial de Anlisis de Salud (SHA) de la OPS. 1. Indices de igualdad en la distribucin del ingreso