m. hogardt, winterschool – obergurgl 5-8 märz 2012 bakterielle infektionen bei immunsuppression...

M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März 2012

Bakterielle Infektionen bei Immunsuppression

< Lungentransplantation bei Mukoviszidose >

PD Dr. med. Michael Hogardt


Immunsuppressiva:(Induktions-, 3-fach Erhaltungstherapie; Therapie Abstoßung/BOS)

• Glucocorticoide - Prednisolon

• Calcineurin Inhibitoren (CNI)- Cyclosporin- Tacrolimus

• Antimetabolite/Antiproliferative Substanzen- Mycophenolat Mofetil- Azathioprin- Sirolimus- Everolimus

• Antikörper - Anti IL-2, CD3

Medikamenten NWInfektionTumor

modifiziert nach Nat Clin Pract Neprol 2006; 2: 688–699

Angriffspunkte Immunsuppressiva:


MPA, AZA

CD3/CD4Basiliximab

NFkB

Glucokortikoide

Transkription proinflam. Gene(Zytokine/Interleukine)

Immunsuppression → Infektionen:

Phagozyten B-Zellen

Transplantation

T-Zellen

Asplenie

Neutropenie

HIV-Infektion

Mykobakterien, Nokardien

Pilze

P. jiroveci

intrazelluläre MO

(CMV/HSV)

S. aureus,

GNS

(z.B. P. aeruginosa)

Pilze

Pneumokokken

H. influenzae

N. meningitidis

zytotoxische. Therapie


HSCT

Relevante Pathogene: im Speziellen u. im Allgemeinen

• klassische CF-Erreger: („die Sinus haben weiterhin CF“)

- P. aeruginosa (mucoid; MDR) - S. aureus (MRSA) - A. xylosoxydans (MDR) - S. maltophilia (MDR)

- B.-cepacia-Komplex - Nicht-tuberkulöse Mykobakterien (NTM; M. abscessus) - Pilze (Aspergillus spp.; Candida spp.; Secedosporium spp.)

• Hospitalkeime („perioperative AB-Prophylaxe“): - MRSA - VRE - Acinetobacter spp. - C. difficile


Hadjiliadis et al., J Heart Lung Transplant, 2007 Aug;26(8):834-8

Vos R et al., Eur Respir J; 2008 May;31(5):1037-45

Dobbin C et al., J Hosp Infect. 2004 Apr;56(4):277-82.Aris RM et al., Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155:1699-704.

• Bakterielle Infektionen: v.a. in ersten 1-2 Monaten

Immunsuppression (Tx) → Infektionen:


NosokomialeInfektionen

(„big 4“)

ausgeprägteImmunsuppression

ImmunsuppressionExposition

Mattner et al., J Heart Lung Transplant. 2007 Mar;26(3):241-9

• nosokomiale Infektionen bei 137 LTx (39CF): 47,5% NI (follow-up: mean 42d)

30.7% Pneumonien, 14.6% HWI , 13.1% Sepsis,, 11% Wundinf..

Fishman, Liver Transplantation, 17:S34-S37, 2011

7

• 12 LTx (7CF) RT-Keimspektrum (Surveillance-Ansatz, follow-up: 1 Jahr)

82% C. albicans; 50% Aspergillus spp., 60% Pseudomonas spp.; 25% Klebsiella spp., 17% Acinetobacter spp.; 17% E. coli; E. faecalis 25%, 50% S. aureus (MRSA 25%), 8% Pneumocystis, 2% CMV, 1% EBV

Arthurs et al., Clin Transplant. 2010 May-Jun;24(3):341-8

Kovacs et al., Transplant Proc. 2011 May;43(4):1290-1

• 96 LTx-Patienten (3CF), Infektionraten kumulativ über 16J : 52% Bakterien, 49% CMV, 32% s. Viren, 19% Pilze, 7% Mykobakterien, 1% P. jiroveci

Immunsuppression (Tx) → Infektionen:


7

Infektionen nach Lungentransplantation (pLTx):

Kanj et al., Chest, 1997 Oct;112(4):924-30


• 21 CF-Patienten LTx – 31 Infektionen als Komplikation pLTx

Burkholderia-cepacia-Komplex:[17 Spezies; v. a. B. cenocepacia (III), B. multivorans (II); B. dolosa (VI)]

• nach LTx ÜR in Frühphase signifikant bei BCK+- 85% vs. 95% nach 3 Mo.; v. a. B. cenocepacia ;nach 5J ÜR ~ BCK+/-

Nash et al., Transpl Infect Dis 2010; 12:551-4

Alexander et al., Am J Transplant. 2008;8:1025-30

• 16 P. BCK+, pLTX 14 P. BCK+ (identischer Klon)

- signifikant reduz. ÜR innerhalb 5J für B. cenocepacia- andere BCK-Spezies (ÜR im 1J leicht ↓; 5 J ~ BCK-negative P.)

• 2 “long-term survivors” after LTx u. B.cenocepacia-Sepsis

Boussaud et al., Thorax. 2008 Aug;63(8):732-7

• B. cenoc. ÜR 20%↓, 75% Tod im 1J, in 87% Sepsis - andere BCK-Spezies ÜR ~ BCK-negativen Kontrollgruppe

De Soyza et al., J Heart Lung Transplant. 2010;29:1395-404


Burkholderia gladioli: (Ø BCK)

• retrosp. Auswertung (6J), 251 LTx-Patienten, davon 33 CF-P. B. g.-positiv; 3 CF-P. LTx: 1 x Medastinalabszess pLTx

Kennedy et al., J Cyst Fibros. 2007; 6(4):267-73

Kahn et al., Pediatr Infect Dis J. 1996 Jul;15(7):637-9

• B. gladioli: TW-Abszess, Empyem, Sepsis pLTx CF-P., Tod

Kanj et al., Chest, 1997 Oct;112(4):924-30

• 2 CF-P., pLTx, Wundinfektion (Sternum) u. Bakteriämie mit B. gladioli (prä LTx-Stamm)

• invasive Rhinosinusitis, Bakteriämie, pLTx bei CF-P.,Tod Quon et al., Can Respir J. 2011;18(4):e64-5

• 1x Mediastinalabszess, LTx (non-CF) Church et al., J Heart Lung Transplant, 2009 May;28(5):511-4

• 1x dissiminierte B. g.-Infektion, Ltx (non-CF)Thompson et al., Transpl Infect Dis. 2011 Dec;13(6):641-5


11

Burkholderia gladioli:

B. gladioli

B. multivorans (II)

BCK negative

Murray et al., Am J Respir Crit Care Med, 2008, 15;178:363-71

„Impact of Burkholderia on lung transplantation“


Titel des Vortrags/Name des Vortragenden/Datum 12

Nicht-tuberkulöse Mykobakterien bei:[USA v.a. MAC; Europa v.a. M. abscessus, SWM: Umwelt/Wasser, SK]

• 146 CF-P. nach LTx: NTM-Prävalenz 13.7%, invasive Infektion in 3.4%

Chalermskulrat W et al., Thorax. 2006; 61(6):507-13

• NTM in (3-15%) im RT-Trakt bei CF-Patienten nachweisbar (vor LTx)Jordan et al., 2007

Titel des Vortrags/Name des Vortragenden/Datum 13

outcome

J Heart Lung Transplant.2006 Dec;25(12):1447-55.

Death/Asp

Death/AspDeath/Pneu

Death/Mab

Death

Nicht-tuberkulöse Mykobakterien bei:[USA v.a. MAC; Europa v.a. M. abscessus, SWM: Umwelt/Wasser, SK]

Gilljam M J Cyst Fibros. 2010; 9(4):272-6

Leao SC et al., Int J Syst Evol Microbiol. 2011; :2311-3

Kim et al., Microbiol Immunol. 2010; 54(6):347-53

• M. massiliense: 89.8% CLA-E, neg. Sputum (88%), HRCT+ (82%)

• M.-abscessus-Komplex: M. massiliense + M. abscessus (+ M. bolettii)

Koh et al., Am J Respir Crit Care Med., 2011;183:405-10

• M. abscessus: 48.7% CLA-E, neg. Sputum (25%), HRCT+ (42%)

• M. abscessus: besitzt intakte induzierbare CLA-R (erm41)

• 3 von 4 CF-Patienten Hautinfektion und Abszesse nach LTx, follow-up 7 Jahre

nach LTx: v. a. Haut- und Weichteilinfektionen, Allograftinfektion(s. dissiminierte Infektionen)

M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März 2012 14

Kim et al., Microbiol Immunol. 2010 Jun;54(6):347-53.

Nokardien[Gram+ verzweigte Stäbe, keine NF (Exposition)!, SK]

• 4 Nokardiosen /410 LTx-Patienten (1% über 17J)

• 5 Nokardiosen/4000 Tx-Patienten (0,3% über 25J) Wismayr et al., Transpl Int. 2005 Nov;18(11):1308

Khan BA et al., Clin Transplant, 2008;22(5):562-6

Problem: klinisches Bild, Radiologie unspezifisch; mikrobiologischerErregernachweis (Kultur/PCR) schwierig, SXT-Prophylaxe

kein absoluter Schutz (in bis zu 69% der Pat. trotz SXT)

• Nokardiosen nach OrganTx: 0.7% bis 3%

American Journal of Transplantation 2004; 4: 47–50


• 0.6% Nokardiosen unter 5126 TX-P. (LTx: 3.5%)Peleg et al., Clin Infect Dis 2007 May 15;44(10):1307-14

Peleg et al., Clin Infect Dis. 2007; 15;44(10):1307-14

• v.a. Pneumonien (Infiltrate / Abszesse) bei Tx-Patienten (N. asteroides, N. farcinica, N. alba, N. nova)•

Dissemination in ZNS und Haut

• Mortalität bei TX-Patienten (~)

Pneumocystis jiroveci:

• in 5-15% nTX• Infektionshäufigkeit abhängig von Durchführung SXT-Prophylaxe! (ab 2Wo nach TX für 2-12Mo, lebenslang)

• Möglichkeit nosokomiale Übertragungen !

• Diagnostik verlässlich (BAL): Mikroskopie, quantitative real-time PCR


Clostridium difficile

1. Clostridium difficile-related pancolitis in lung-transplanted patients with cystic fibrosis.Patriarchi F, Rolla M, Maccioni F, Menichella A, Scacchi C, Ambrosini A, Costantino A, Quattrucci S.Clin Transplant. 2011 Jan-Feb;25(1):E46-51. doi: 10.1111/j.1399-0012.2010.01316.x.PMID: 20642799 [PubMed - indexed for MEDLINE]

2. Clostridium difficile colitis in children following lung transplantation.Rosen JB, Schecter MG, Heinle JS, McKenzie ED, Morales DL, Dishop MK, Danziger-Isakov L, Mallory GB, Elidemir O. Pediatr Transplant. 2010 Aug;14(5):651-6. Epub 2010 Jun 10.PMID: 20561346 [PubMed - indexed for MEDLINE]

3.Clostridium difficile colitis in lung transplantation.Gunderson CC, Gupta MR, Lopez F, Lombard GA, LaPlace SG, Taylor DE, Dhillon GS, Valentine VG.Transpl Infect Dis. 2008 Jul;10(4):245-51. Epub 2008 Feb 29.PMID:18312477 [PubMed - indexed for MEDLINE] 4. Clostridium difficile colitis in cystic fibrosis patients with and without lung transplantation.Theunissen C, Knoop C, Nonhoff C, Byl B, Claus M, Liesnard C, Estenne MJ, Struelens MJ, Jacobs F.Transpl Infect Dis. 2008 Jul;10(4):240-4. Epub 2007 Jul 12.PMID: 17630999 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Search: C. difficile lung transplantation


Clostridium difficile

• C. difficile in 30-50% der CF-P., (Keimträger signifikant

häufiger als bei non-CF-P., CDAD/CDC sehr selten

• CDAD 2-3x häufiger in LTx-CF vs. LTx-Non-CF, komplizierte CDC nur bei LTx-CF, 2 von 49 LTx-CF Patienten verstarben an Colitis

• 78 LTx in Pädiatrie, 4 P mit CDC (alle CF-Patienten), Inzidenz unter CF-P. 8.9%

Theunissen C et al., Transpl Infect Dis. 2008;10(4):240-4

Rosen JB et al., Pediatr Transplant. 2010;14(5):651-6

• 202 LTx (davon 15 P CDC, follow-up über 2.7J (0-13.6J) kumulative Inzidenz 14.7% (signifikante Assoziation zu BOS)

Gunderson CC et al., Transpl Infect Dis. 2008;10:245-51

• 3 Fallberichte schwere C. d. assoziierte Colitis nach LTx-CF (Diagnose klinische/Bildgebung, MiBi, keine CMV-Enteritis)

Patriarchi F, Clin Transplant. 2011:;25(1):E46-51


Zusammenfassung:

19M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März 2012

• nosokomiale Infektionen in Frühphase nach LTx (div. Spezies) (Häufigkeit zu anderen chirurgisch/ICU-betreuten P.-Kollektiven vergleichbar)

• signifikant red. ÜR nach LTx für B. cenocepacia u. B. gladioli

• (nosokomiale) CD-Infektionen: bei CF-P. häufiger komplizierte Colitiden

• Nokardiosen: selten, aber ggf. unterschätztes Problem

• M. abscessus: Infektionen selten bei adäquater AB Haut- und Weichteilinfektionen, Dissiminierung möglich

• muliresistente Gram-negative Erreger (Acinetobacter spp. etc)

Dankefür Ihre Aufmerksamkeit !

m. hogardt, winterschool – obergurgl 5-8 märz 2012 bakterielle infektionen bei immunsuppression...

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