luxofracturas de monteggia

$: Luxofracturas de Monteggia$

Escuela de Medicina

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Luxofracturas de MonteggiaDr. Francisco José Bengoa Trucco

Residente Departamento de Ortopedia y Traumatología

Pontificia Universidad Católica de Chile

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Generalidades

•El codo es una articulación compleja formada por 3 articulaciones– Ulnohumeral– Radiocapitelar– Radioulnar proximal

•Movilidad estable en arco promedio de– Flexo extension 150º– Prono supinación 160-170º

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Generalidades

•Relación estrecha entre radio y ulna proximal– Fracturas de la ulna pueden resultar en fracturas del radio y/o disrupción de las articulacion radioulnares o radiocapitelares

•Monteggia describió– Fractura de tercio proximal de la ulna con luxación anterior de la cúpula radial, tanto de la articulación radioulnar como de la radiocapitelar

•Bado (1967)– Inestabilidad puede ser anterior, posterior o lateral

Bado,J.L.(1967).TheMonteggialesion. ClinicalOrthopaedics andRelatedResearch,50,71–86.

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Generalidades

•Monteggia describió– Fractura de tercio proximal de la ulna con luxación anterior de la cúpula radial, tanto de la articulación radioulnar como de la radiocapitelar

•Bado (1967)– Inestabilidad puede ser anterior, posterior o lateral

•Problemas con la definición


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Generalidades

•Definición de lesiones de Monteggia– Luxofractura de la diafisis del antebrazo con luxación de la radiocubital proximal

– Fractura de la ulna con luxación o subluxación de la articulación radiocapitelar

Ring,D.(2013).Monteggiafractures.TheOrthopedicClinics ofNorthAmerica,44(1), 59–66.

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Generalidades

•Definición de lesiones de Monteggia– Luxofractura de la diafisis del antebrazo con luxación de la radiocubital proximal

• Excluye fracturas a nivel metafisiario o del codo que tienen escaso compromiso radioulnar

– Fractura de la ulna con luxación o subluxación de la articulación radiocapitelar

• Incluye luxofracturas de codo y no incluye el antebrazo

• Un ejemplo es la luxación transolecreanaRing,D.(2013).Monteggiafractures.TheOrthopedicClinics ofNorthAmerica,44(1), 59–66.

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Generalidades

•David Ring sugiere 3 subtipos– Fracturas diafisiarias de ulna (con o sin compromiso de radio) con luxacion anterolateral de la cúpula radial de las radioulnar y radiocapitelar

– Fracturas metafisiarias con subluxacion anterolateral de la radiocaputelar, exclusivas de hueso inmaduro

– Fractura con apex posterior de la ulna con luxacion posterior de la radiocapitelar, con o sin luxacion de la radioulnar proximal

• Asociada a fracturas de cúpula radial en la mayoría


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Anatomía

• Articulación ulnohumeral– Articulación altamente congruente entre

• Tróclea• Surco sigmoídeo

•Tróclea– 300º de cartílago articular

•Surco sigmoídeo– 180º de articulación– Zona desnuda: zona central sin cartílago

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Anatomía

• Coronoides– Compuesta por

• Punta• Cuerpo• Faceta anteromedial• Faceta anterolateral• Tubérculo sublime

• Ulna proximal– Cresta supinadora

• Punto de insercion del LCLU

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Anatomía

• Coronoides–Uso de radiografía lateral– Regan y Morrey

• Tipo 1: avulsión de la punta• Tipo 2: menos del 50% de la altura• Tipo 3: más del 50% de la altura

O’Driscoll,S.W.,Jupiter,J.B.,Cohen,M.S.,Ring,D.,&McKee,M.D.(2003).Difficultelbowfractures:pearlsandpitfalls.InstructionalCourseLectures,52,113–34.Regan,W.,&Morrey,B.(1989).Fracturesofthecoronoidprocessoftheulna.TheJournalofBoneandJointSurgery.AmericanVolume,71(9),1348–54.

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Anatomía

• Coronoides–Uso de TAC permitió detección de nuevos patrones

– O’Driscoll• Fractura transversa de la punta• Fractura de faceta anteromedial• Fractura de la base


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Anatomía

• Cúpula radial– Superficie elíptica, 15º oblicua – Cubierta por cartílago proximalmente y en su margen

– Articula con la ulna: surco sigmoideo menor– Articula con el humero: articulación radiocapitelar– Es un estabilizador secundario al valgo


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Anatomía

• Cúpula radial– Clasificación de Mason (modificada)

• Tipo 1: no desplazadas o mínimamente (menor a 2 mm)

• Tipo 2: desplazadas más de 2 mm o involucran más de 30% de la superficie

• Tipo 3: conminutas• Tipo 4: asociadas a luxaciones

Mason,M.L.(1954).Someobservationsonfracturesoftheheadoftheradiuswithareviewofonehundredcases.BritishJournalofSurgery,42(172),123–132.

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Anatomía

•Estructuras ligamentosas– Ligamento colateral medial

• Banda anterior• Banda posterior• Ligamento transverso

– Ligamento colateral lateral• Ligamento colateral radial• Ligamento colateral lateral ulnar• Ligamento anular

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Radiología

•Radiografía – Codo AP / lateral / oblicua– +- antebrazo / muñeca

–Hallazgos• Linea siempre tiene que intersectar eje radial con capitelum

• Buscar lesiones asociadas• Cúpula - coronoides - avulsiones

•TAC si es necesario definir lesiones asociadas

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Clasificación

• Bado – Tipo 1: luxación anterior con fractura con apex anterior

– Tipo 2: luxación posterior o posterolateral con fractura con apex posterior

– Tipo 3: luxación anterolateral con fractura de la metáfisis ulnar proximal

– Tipo 4: luxación anterior con una fractura radial proximal al mismo nivel que la ulnar


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Clasificación


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Clasificación

•Bado Tipo II– Subdividida por Jupiter et al– Basado en la relación de la fractura ulnar con la coronoides

• Tipo II A: a nivel de la coronoides con disrupción del surco sigmoideo mayor

• Tipo II B: distal a la coronoides, con preservación del surco sigmoideo

• Tipo II C: fractura ulnar diafisiaria• Tipo II D: fractura conminuta desde la diáfisis hasta el surco sigmoideo

Jupiter,J.B.,Leibovic,S.J.,Ribbans,W.,&Wilk,R.M.(1991).TheposteriorMonteggialesion.JournalofOrthopaedicTrauma,5(4),395–402.

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Clasificación

•Luxofracturas transolecraneanas– Fractura ocurre proximal al olecranon– Involucra el surco sigmoideo– Compromete la estabilidad ulnohumeral– Sin disrupción de la radioulnar proximal– Dos tipos

• Anterior • Posterior

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Clasificación

•Luxofracturas transolecraneanas anteriores– Antebrazo va a anterior– Articulación radioulnar permanece estable

• Diferenciación importante con Monteggia

• Luxofracturas transolecraneanas posteriores– Consideradas un subtipo de las Monteggia posteriores

– Cúpula radial se luxa a posterior • Muchas veces se fractura

– Asociada a mayor inestabilidad persistente

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Epidemiología

• Bado tipo I (anteriores) y III (anterolaterales)– Son mas frecuentes en niños– Difícil diferenciación de tipo I y III– Frecuentemente confundidas con luxaciones transolecraneanas

• Luxofracturas transolecraneanas– Mecanismos de alta energía– Codo flectado, carga a través del eje humeral– Frecuentemente catalogadas como Monteggia– No se fractura la coronoides ni la cúpula ni los ligamentos

• Más estable

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Epidemiología

• Bado tipo II (posteriores)– Son mas frecuentes en adultos– Bimodales:

• Jóvenes de alta energía• Mayores de baja energía, osteoporosis

–Según Júpiter• II B son las mas frecuentes: distal a coronoides• II A: a través de la coronoides• II C y II D son mas raras

– Asociadas a fracturas de cúpula radial o coronoides, lesion del ligamento colateral ulnar (2/3)

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Epidemiología

• Fractura de cúpula radial– Presente en 35-100% de las Monteggia posteriores

– La mayoría son Mason II-III

• Fractura de coronoides– Comunes en Monteggia posteriores y luxaciones transolecraneanas

• Por definición en II A y II D– Raras en Monteggia anteriores diafisiarios– La mayoría son Regan y Morrey III, seguidas por II

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Tratamiento

• Objetivos– Reducción estable y anatómica de la ulna

• En adultos– Reducción y fijación con placa y tornillos

• En niños– Tratamiento ortopédico– Tratamiento quirúrgico

• Placa y tornillos• Dispositivo intramedular

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Tratamiento

•Fracturas anterolaterales / anteriores– Niños

• Fractura puede ser de varios tipos• Deformación plástica

• Puede parecer solo una luxación radioulnar• Debe reducirse en los primeros días bajo anestesia

• Disyunción fractura• Fractura en tallo verde• Fracturas desplazadas

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Tratamiento


• Fractura puede ser de varios tipos• Deformación plástica• Disyunción fractura

• Reducción bajo anestesia, generalmente estables luego de la reducción

• Fractura en tallo verde• Fracturas desplazadas

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Tratamiento


• Fractura puede ser de varios tipos• Deformación plástica• Disyunción fractura• Fractura en tallo verde

• Tienden a reangularse • Pueden ser manipuladas hasta conseguir estabilidad

• Fracturas desplazadas

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Tratamiento


• Fractura puede ser de varios tipos• Deformación plástica• Disyunción fractura• Fractura en tallo verde• Fracturas desplazadas

• Pueden ser inestables• Transversas y oblicuas cortas alineadas pueden tratarse con yeso

• Inestables deben operarse

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Tratamiento


• Fractura puede ser de varios tipos• Deformación plástica• Disyunción fractura• Fractura en tallo verde• Fracturas desplazadas

• Pueden ser inestables• Transversas y oblicuas cortas alineadas pueden tratarse con yeso

• Inestables deben operarse

Transversasreductibles /oblicuascortas Fijaciónintramedular

Oblicuaslargas/conminutas Placasytornillos

Atodos:inmovilización conyesopor1mes

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Tratamiento

•Fracturas anterolaterales / anteriores– Adultos

• OTS con placa y tornillo en superficie plana de la ulna• Diáfisis: placa LC-DCP en cara medial o lateral de la ulna• Metáfisis: placa posterior

• Restauración de la posición ulnar normalmente estabiliza la radioulnar

• Subluxación residual casi siempre implica malalineamiento ulnar residual

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Tratamiento

•Fracturas posteriores– Fracturas metafisiarias

• Se prefiere placa posterior• Actúa como banda de tensión• Requiere poca disección

– Placa contorneada a olecranon• Permite inserción de mas tornillos proximales

• Tornillos ortogonales a tornillos distales– Importante evaluación y tratamiento de lesiones asociadas

• Fractura de cúpula / coronoides• Lesiones ligamentosas

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Tratamiento

• Abordaje posterior– En caso de ser necesario

• Ventana medial• Ventana lateral

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Tratamiento

• Abordaje posterior– En caso de ser necesario

• Ventana medial• Ventana lateral

– Escasa disección• No requiere elevar musculatura• Placa se puede poner sobre el triceps• Puede incidirse longitudinalmente el triceps, elevarlo medial y lateralmente y poner la placa

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Tratamiento

•Fracturas posteriores– 4 características a analizar en cada caso

• Osteoporosis: Puede comprometer la fijación• Lesión del LCL:

• Presente en 2/3 de los casos• Puede generar inestabilidad ulnohumeral

•Fractura de coronoides• Generalmente fracturas de base grandes• Puede tener fragmentos pequeños similares a tríada terrible

•Fractura de cúpula radial• Casi siempre fracturada

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Tratamiento

•Fracturas de cúpula radial – Pueden ser evaluadas y tratadas a través de la fractura

– En caso contrario, puede hacerse ventanas medial o lateral

• Kocher / Kaplan

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Tratamiento

•Fracturas de cúpula radial – Pueden ser evaluadas y tratadas a través de la fractura

– En caso contrario, puede hacerse ventanas medial o lateral

• Kocher / Kaplan– Osteosíntesis en zona segura

• 90º entre Lister y estiloides radial

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Tratamiento

•Fracturas de cúpula radial

MasonI

Ortopédico

MasonII

Nobloqueada Bloqueada

MasonIII MasonIV

RAFI Artroplastía Excisión

3omenosfragmentos <25%desuperficie3omásfragmentos

“RAFInoesfactible”

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Tratamiento

•Fracturas de coronoides– Pueden ser evaluadas y tratadas a través de la fractura

• O a través de cúpula radial– En caso contrario, puede hacerse ventanas medial

• Entre cabezas del FCU o en 2/3 anteriores de masa flexora pronadora

– Fragmento faceta anteromedial• Abordaje medial y RAFI

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Tratamiento

• Lesión del LCL– Común en posteriores

• Hasta 66% de los pacientes– Ventana lateral para reinserción

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Tratamiento

LuxofracturadeMonteggia

Anterior /anterolateral Posterior

Lugardelafractura

Diafisiaria Metafisiaria

Lesionesasociadas

LCL Coronoides Cúpularadial

Posterior

PlacaLC-DCP3,5 PlacacubitoproximalVentanalateral

Ventanamedial

Características

Conminución Osteoporosis

Reducciónyfijacióntransfractura Placalarga(12-16agujeros)

Fijadorexterno

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Resultados

• 70-80% son buenos o excelentes• Tasas de reoperación pueden ser altas• Mejores resultados en anteriores que posteriores– Menos lesiones asociadas

• Peores resultados asociados a – Fracturas posteriores– Fractura de cúpula radial asociada– Fractura de coronoides asociada


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Complicaciones

•Aflojamiento de la OTS– Más común en ancianos con placas no contorneadas en lado medial o lateral de la ulna

– Puede tratarse con nueva RAFI con placa dorsal

– Puede requerir injerto de hueso esponjoso


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Complicaciones

•No unión– Raro después de fracturas de olecranon– Más común despues de luxofracturas de ulna proximal

– Tratamiento• Restauración del largo y alineación• Fijación dorsal +- injerto autologo


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Complicaciones

• Inestabilidad ulnohumeral– Puede ocurrir luego de tratamiento inadecuado de lesiones asociadas

– Tratamiento• Nueva cirugía con revisión de las lesiones no tratadas

• Puede asociarse el uso de fijador externo


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Pearls and pitfalls

•Pérdida de reducción o no unión de la ulna– Asegurar reducción anatómica de la ulna

– Usar placas precontorneadas sobre el olecranon

– Evaluar osteoporosis– Considerar fijación/artroplastía de la cúpula radial


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Pearls and pitfalls

• Inestabilidad ulnohumeral– Si está lesionado el LCL: reparar– Si está fracturada la coronoides: reparar– Si está fracturada la cúpula: reparar o reemplazar

– Asegurar alineación de la ulna con la ARCP y la radiocapitelar

– Si la fractura de coronoides es conminuta

• Evaluar uso de fijador externo articulado


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En resumen

•Fracturas complejas• Tratamiento debe ser individualizado a las características de la lesión

• Habitualmente un abordaje posterior permite fijar las fracturas metafisiarias

• Para las realmente diafisiarias, usar un abordaje mas distal y posicionamiento lateral o medial

• Orden de reducción y fijación depende de las lesiones asociadas


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