laboratorijske tehnologije u imunologiji (2)

8/18/2019 Laboratorijske Tehnologije u Imunologiji (2)

1/22

1. Krvne grupe i transfuzija

Krvna grupa je jedna od klasifikacijskih odrednica krvi, a bazirana je na prisutnosti ilinedostatku antigena na površini eritrocita. Ovi antigeni mogu biti: proteini, ugljikohidrati,glikoproteini ili glikolipidi. IS! "International Societ# for lood !ransfusion$ danas

prepoznaje %& krvne grupe. 'ajva(nije su:

• )* sistem krvnih grupa• +h sistem krvnih grupa

)* sistem krvnih grupa je otkriven -**.g. a otkrio ga je doktor Karl andsteiner. /animaloga je kako neki pacijenti umiru nakon transplantacije krvi a drugi se uspješno oporave. +azvio

je sistem klasifikacije krvnih grupa prema prepoznavanju prisutnosti aglutinina u krvi i-%*.g. je primio 'obelovu nagradu za svoj rad. 'ajva(niji sistem krvnih grupa utransplantaciji ili transfuziji je )O sistem krvnih grupa. Svaka osoba je ), , O ili ) krvne

grupe, postoje samo dvije determinante )O sistema: ) ili , O je odsustvo ili ) ili antigena, ) je prisustvo i ) i antigena na eritrocitima.

)O krvne grupe su najva(nije u transfuziji zato što vrlo rano u (ivotu svaka osoba kojojnedostaje ili ) ili antigen razvija antitijela protiv ) i , tako da O krvna grupa razvija anti )i anti antitijela, grupa ) razvija anti , grupa razvija anti ) antitijela dok ljudi krvnegrupe ) nemaju antitijela u krvi. 'pr. Krv krvne grupe ) je opasno dati osobi O krvne grupe

zbog prisustva anti ) antitijela u plazmi dolazi do brzog uništavanja eritrocita krvi datetransfuzijom, kao što se nalaze prisutna u krvi tako se )O krvne grupe nalaze i u tkivima i

1


2/22

ukoliko se transplantira bubreg krvne grupe ) pacijentu krvne grupe O dolazi do brzogodbacivanja. 0en za naslje1ivanje krvnih grupa )* sistema ima tri razli2ita alela, svaki2ovjek ima dva seta hromozoma tako da ima dva alela u jednom momentu, prisustvo trirazli2ita alela zna2i da postoji šest mogu3ih genotipova. /a )* gen ova tri alela su:

• i alel,• I)• I alel

gdje I zna2i 4imunoglobulin5, i alel "4*5 alel$ je recesivan u odnosu na ostala dva, I) i I pokazuju kodominantnost.

'ije najjasnije kako je tekla evolucija nastanka krvnih grupa )O sistema, smatra se da jekrvna grupa ) nastala prije O, ali je O mnogo 2eš3a nego ) u mnogim populacijama svijeta,smatra se da je objašnjenje za ovo, da je O krvna grupa mnogo otpornija na malariju od krvnegrupe ), pa je O krvna grupa 2eš3a od ) u onim zemljama u kojima je malarija 2estooboljenje.

2


3/22


4/22

)nti ' se nekada mo(e uo2iti kod dijaliznih pacijenata zbog unakrsne reakcije sa rezidualnimformaldehidom od steriliziranja opreme, me1utim, nije relevantno za transfuziju jer nijereaktivno na temperaturi ljudskog tijela. S antigen je relativno 2esto prisutan kod CCD

populacije, S antigen je veoma 2esto prisutan kod -D populacije. )nti S i anti s moguuzrokovati hemoliti2ku transfuzijsku reakciju i hemoliti2ko oboljenje novoro1en2adi. =antigen je antigen koji ima jako visoku incidencu više od --,-D populacije. )nti = je tako1er

povezan sa hemoliti2kom transfuzijskom reakcijom i hemoliti2kim oboljenjemnovoro1en2adi.

+h sistem krvnih grupa

'ajva(niji sistem krvnih grupa poslije )* sistema, +h sistem krvnih grupa se sastoji od C*antigena, me1u kojima su najzna2ajniji 8, >, c, E i e. +h pozitivnost ili negativnost odnosi sena 8 antigen.Osim njegovog zna2aja kod transfuzije krvi 8 antigen se koristi da bi senazna2io rizik od hemoliti2ke bolesti novoro1en2adi er#thtoblastosis fetalis. Kao dio

prenatalne njege krv se testira na prisustvo +h faktora tj. 8 antigena. )ko je majka +h@ a otac+hB fetus mo(e naslijediti +h faktor od oca i biti +hB, majka koja je +h@ mo(e razvitiantitijela na +hB fetus. Froteinski receptor na površini eritrocita koji ukoliko je prisutandeterminira +hB krvnu grupu a ukoliko ga nema +h@ krvnu grupu, determiniraju ga dvaalelomorfna gena 8 i d.

4


5/22

!ransfuzija

!ransfuzijsko lije2enje

= transfuzijskom lije2enju bolesnik je lije2en krvnim pripravcima ili derivatima plazme pripremljenim od ljudske krvi. !ransfuzijsko lije2enje nije sli2no ni jednom drugom lije2enju.Stoga je transfuzijsko lije2enje sli2nije transplataciji nego uobi2ajenom lije2enju.!ransfuzijama krvnih pripravaka i derivata plazme nadokna1uje se stanice ili bjelan2evinekoje nedostaju bolesniku. 7anjak stanica ili bjelan2evina nije uzrok bolesti nego posljedica

bolesti i mo(e imati razne uzroke. !ransfuzijsko lije2enje je supstitucijsko lije2enje kojim jeomogu3eno odr(avanje krvnih funkcija, ali ono ne djeluje na uzrok bolesti.

!ransfuzija krvi "lat. transfundere G preliti$ proces je prenošenja krvi ili krvnih produkataiz krvnog sistema jedne osobe u krvni sistem druge osobe. !ransfuzija krvi mo(e spasiti (ivotu nekim situacijama, poput velikog gubitka krvi, ili se mo(e koristiti radi nadokna1ivanjaizgubljene krvi tokom hirurške operacije. !ransfuzija krvi mo(e se koristiti kod lije2enjate(e anemije ili trombocitopenije uzrokovane hematološkim oboljenjima.Osobama koje pateod hemofilije ili anemije srpastih stanica potrebne su 2eš3e transfuzije krvi.

Krvna se transfuzija mo(e podijeliti na dvije osnovne vrste ovisno o njenom izvoru: Homolognu – alogeničnu transfuziju ili transfuziju pri kojoj se koristi pohranjena krv

drugih ljudi.

Autolognu transfuziju ili transfuziju pri kojoj se koristi vlastita pohranjena krv.

Krv se mo(e primiti samo intravenoznim putem. Frije davanja krvi, osobni podatci bolesnika uspore1uju se s krvlju koja se daje, kako bi se smanjio rizik transfuzijskih reakcija.Hedinica krvi "do C** ml$ obi2no se prima tokom ; sata. 8arivalac krvi mo(e biti svakazdrava, odrasla osoba, starosti od @


6/22

provjerom nivoa hemoglobina, utvrdi da darivanje krvi ne3e ugroziti ni nju, niti osobu kojoj bi se ta krv primjenila.

!o zna2i da je potrebno da se zadovolje slijede3i kriteriji:

• 8a je osoba zdrava, dobrog opšteg stanja• !e(a od C* kg• ?emoglobin mora biti iznad %C g• "?ct G *.%$ za muškarce• ?emoglobin mora biti iznad &C g• "?ct G *.;$ za (ene• Interval izme1u darivanja krvi je:• % mjeseca "& nedjelja$ za muškarce i• ; mjeseca "< nedjelja$ za (ene

Fri svakom dolasku ispunit 3ete =pitnik za darivaoce krvi, te dati osnovne podatke o sebi.

Fri popunjavanju Upitnika za darivaoca, koji se sastoji od niza pitanja na koje je neophodnodati iskrene odgovore jer su u funkciji brige i za zdravlje darivaoca koji (eli da daruje krv kaoi bolesnika kome 3e ta krv biti primenjena svojim potpisom darivalac potvr1uje da savjesno isa punom odgovornoš3u stoji iza datih odgovora.

8arivanje krvi ne treba da bude odraz samo (elje da se pomogne drugima, ve3 i svijesti o

potencijalnim rizicima primjene date krvi.Osoba koja (eli da darivanjem krvi pomogne drugima mora biti sigurna da ovim 2inom ne3eugroziti onoga kome (eli da pomogne.

Ova sigurnost se posti(e edukacijom i samoisklju2ivanjem u slu2aju postojanja rizi2nih stanjai ponašanja kao i iskrenim odgovorima na pitanja pri ljekarskom pregledu.

Odre1ivanje hemoglobina i krvne grupe, medicinski tehni2ar 3e iz kapi krvi uzetoj iz prsta

odrediti nivo hemoglobina i krvnu grupu, nakon odre1ivanja hemoglobina slijedi ljekarski pregled. jekar 3e izmjeriti krvni pritisak i uzeti anamnezu, te procijeniti da li se mo(edarivati krv.Iskusni medicinski tehni2ar odabire venu u lakatnoj jami i bezbolno uvodi iglu uvenu, nakon darivanja krvi slijedi osvje(enje uz zahvalni obrok. 'akon darivanja krvi zavojna pregibu lakta ne treba skidati sljede3a dva sata.

• !og dana treba da se unosi te2nosti nešto više nego uobi2ajeno "za %@; 2aše vode$.• 7ogu se obavljati uobi2ajene aktivnosti.• !reba izbjegavati te(i fizi2ki rad ili vje(be kao što su podizanje tereta najmanje ; sata

posle darivanja krvi.• Izbegavati (urbu, pušenje bar & sata, alkohol bar sati, dugotrajno stajanje, pregrijane

prostorije.

6


7/22

• !og dana ne kretati kao voza2 na dug i naporan put niti obavljati rizi2an posao

"npr.penjanje, rad na skeli i sl.$.

8arivanje krvi ne šteti zdravlju ako se provedu svi propisani postupci pri odabiru darivateljakrvi. Svaka zdrava osoba izme1u i


8/22

8ijele se prema vremenu pojavljivanja na: +aneneposredne i Kasneodlo(ene

Etiopatogenezi: Imunološki posredovane i 'eimunološke

Klini2koj slici: lage i =mjereno teške i Livotno ugro(avaju3e

)eposredne rane transfuzijske reakcije

Imunološke reakcije

?emoliti2ke reakcije

)nafilakti2ka reakcija

'ekardiogeni edem )lergija

'eimunološke reakcije

Firogena reakcija

Sr2ana insuficijencija

Sindrom masivnih transfuzija

Kasne transfuzijske reakcije

Imunološke reakcije

Odlo(ena hemolizna reakcija

)loimunizacija

Imunosupresija

06?8 'eimunološke reakcije

!ransmisivne bolesti

=2estalost F!+ posttransfuzijskih reakcija ovisi o pra3enju transfundiranih bolesnika: blagereakcije 2esto se previde, u bolesnika s teškom osnovnom bolesti opa(anje reakcija 2esto

promakne, ukoliko se reakcije jave nekoliko dana ili mjeseci nakon transfuzije 2esto se ne povezuju s transfuzijom.

F!+ @ Firogene reakcije

8


9/22

Ove reakcije mo(emo prema intenzitetu podijeliti na tri stepena:

I stepen @ povišenje temperature do %M>

II stepen @ povišenje temperature preko %M> sa znakovima groznice i tresavice

III stepen @ uko2enost sa znakovima kolapsa

Firogene reakcije II i III stepena su indikacija za prekidanje transfuzije

F!+ @ >irkulatorni poreme3aji i plu3ni edem

Značajna je kod bolesnika koji boluju od:

kardijalne insuficijencije, hroni2nih anemija,

kahekti2nih bolesnika, septikemije, toksemije, kod novoro1en2adi i starijih osoba

'astaje ako je davanje transfuzije bilo suviše brzo provedeno ili ako je data velika koli2inatransfuzije, kod navedenih stanja bolesnika preporu2uje se davanje opranih ilideplazmatizovanih eritrocita.

F!+@?emoliti2ne reakcije

8anašnjom primjenom visokodiferencirane tehnike u iznala(enju kompatibilne krvne grupe,hemoliti2ke reakcije su jako rijetke. *abrana davanja

◦ O krvne grupe kao univerzalne

◦ 8avanje +h N krvi +hB bolesniku

6eoma rijetko nastaje kod ispravnog provo1enja transfuzije, nastaje kada donorova i pacijentova krv nisu kompatibilne.

F!+@ 8ela#ed hemol#tic reaction

Odgo1ena reakcija se javlja danima ili sedmicama nakon tranfuzije. 8olazi do reakcije saantigenima na transfundiranim 3elijama krvi "antigenima koji ne pripadaju )O sistemu$.

'ekada mo(e do3i do ošte3enja bubrega, naj2eš3e se dešava ako je pacijent ve3 ranije primaotransfuzije.

F!+@!ransfusion@related acute lung injur# !+)I

!+)I je rijetka ali veoma ozbiljna transfuzijska reakcija. 7o(e se desiti kod bilo kog oblikatransfuzije, ali 2eš3e kod transfuzija koje sadr(e više plazme, po2inje nakon do & sata nakon

po2etka transfuzije ali mo(e po2eti i nakon < sati poslije tranfuzije. Fostoji i odgo1eni !+)I

9


10/22

sindrom, koji po2inje i do 9& sata nakon davanja transfuzije. 0lavni simptom je ote(anodisanje koje mo(e biti (ivotno ugro(avaju3e.

F!+@ 0raft @ versus @ host disease

olest graft protiv doma3ina "0v?8$ je komplikacija koja se javlja poslije transplantacijekoštane sr(i ili mati2nih stanica, 'ovo transplantirane stanice donora napadaju stanice

primatelja transplantata. Ovaj tip transplantacije se naziva alogeni2na transplantacija.!ransplantirane stanice su strane za tkivo doma3ina i te novo transplantirane stanice napadajuorganizam doma3ina. 0v?8 se ne javlja kod autologne tranplantacije "kada se vlastite stanicekoriste kao transplant$. 0raft@versus@host disease "06?8$ nastaje kod osoba sa oslabljenim

imunim sistemom. eukociti iz transfundirane krvi napadaju tkiva pacijenta, pacijentov imunisistem ne prepoznaje leukocite u transfundiranoj krvi kao strane. !o omogu3ava leukocitimada pre(ive i napadaju tkiva pacijenta koji je primio krv. 8a bi se sprije2ila 06?8 doniranakrv se mo(e tretirati zra2enjem prije transfuzije što 3e sprije2iti ovakav efekat leukocita aline3e uticati na eritrocite.

F!+@)lergijske reakcije

este su manifestacije tokom i nakon transfuzije: =rtikarijelni osipi i )ngioneuroti2ni edemi.Frekida se transfuzija i daju adrenalin i antihistaminici.

F!+@!ransfuzija inficirane krvi

akterijska kontaminacija

Fonekad se krv kontaminira sa bakterijama sa površine ko(e tokom doniranja krvi, !rombocitisu naj2eš3e pogo1eni ovim problemom jer se oni 2uvaju na sobnoj temperaturi, pa ove

bakterije mogu brzo rasti i razmno(avati se , ostale komponente krvi se 2uvaju u fri(ideru.Facijenti koji dobiju ovakve trombocite mogu razviti ozbiljna oboljenja ve3 nekoliko minutanakon transfuzije. Krvne banke rutinski testiraju trombocite i uništavaju rizi2ne jedinice krvi,nekada se koriste trombociti od samo jednog donora što smanjuje rizik.

F!+@ !ransmisija virusnog hepatitisa

Frije --&. krv se nije testirala na ?epatitis > tako da je bilo mogu3e prenijeti virus

transplantacijom i transfuzijom

Od --&. sva donirana krv i organi se skreeniraju na ?epatitis > tako da je teško

prenijeti virus na ovaj na2in

?epatitis je naj2eš3a bolest koja se mo(e prenijeti transfuzijom krvi.Studija ura1ena &**-.g.na Hepatitisu B u doniranoj krvi pokazuje da je rizik 1 na 800.000 jedinica ili manje, 1transfuzija na 1, miliona mo!e prenijeti Hepatitis ".

10


11/22

I dalje se rade istra(ivanja koja 3e doprinijeti još ve3em reduciranju rizika prijenosa hepatitisakod transfuzija krvi.

!estiranje krvi na ?I6 je po2elo -C.g. danas je unaprije1eno testiranje krvi na ?I6 tako da broj slu2ajeva ?I6@a prenesenih transfuzijom i dalje pada. #izik H$% transmisije je 1 na &

miliona. +izik umanjuju i pitanja koja se postavljaju donorima.

Eliminaciju ili barem redukciju rizika od ste2enih trensfuzijom prenesenih infekcija moguosigurati:

kontinuirano unaprije1ivanje i preventivna selekcija donora krvi, senzitivni screening testovi efikasne procedure inaktivacije kontinuirana edukacija kao i najnovije informacije o infektivnim agensima koji se

mogu potencijalno prenijeti krvlju

promoviranje izvještavanja o ne(eljenim doga1ajima je neophodna u svakodnevnom pra3enju transfuzijom prenesenih infektivnih bolesti

,. Kongenitalne i ste čene imunodeficijencije

Foreme3aji u razvoju i funkcionisanju imunog sistema dovode do pove3ane osjetljivosti nainfekcije i pove3ane incidence nekih vrsta malignih tumora, ovakve posljedice poreme3ajaimunosti su predvidive, jer je normalna funkcija imunog sistema, odbrana organizma od

infekcija i nekih malignih tumora. olesti koje nastaju usljed poreme3aja imunosti nazivaju seimunodeficijencijama. 'eke od ovih bolesti nastaju usljed genskih poreme3aja koji zahvataju jednu ili ve3i broj komponenti imunog sistema i nazivaju se kongenitalne -ili primarneimunodeficijencije. 8rugi poreme3aji nastali usljed: infekcija, pothranjenosti ili lije2enja,koji dovode do neadekvatne funkcije raznih komponenti imunog sistema, nazivaju se stečene-ili sekundarne imunodeficijencije.

>entralno mjesto me1u ste2enim imunodeficijencijama, zauzima sindrom ste2eneimunodeficijencije ")I8S$, bolest koja nastaje usljed infekcije virusom humaneimunodeficijencije "?I6$ i koja predstavlja jedan od najte(ih zdravstvenih problema širom

svijeta.

Kongenitalne imunodeficijencije su prouzrokovane genskim poreme3ajima koji dovode do prekida u sazrijevanju ili funkcionisanju razli2itih komponenti imunog sistema. Frocijenjeno je da od C** osoba u Sjedinjenim )meri2kim 8r(avama i Evropi pati od kongenitalnihimunodeficijencija razli2ite te(ine. Sve kongenitalne imunodeficijencije imaju nekezajedni2ke karakteristike, a njihovo glavno obilje(je su ponavljane infekcije sakomplikacijama, me1utim, razne kongenitalne imunodeficijencije mogu se zna2ajnorazlikovati po svojim klini2kim i patološkim manifestacijama.

'eka od ovih oboljenja dovode do izra(enog pove3anja osjetljivosti na razne infekcije, kojese mo(e manifestovati rano po ro1enju i biti fatalno ukoliko se imuni poreme3aj ne koriguje.

11


12/22

8ruge kongenitalne imunodeficijencije dovode do blagih infekcija, pa se mogu otkriti tek kododraslih.

Foreme 3 aji u sazr ij evanju Iimfocita

7noge kongenitalne imunodeficijencije prouzrokovane su genskim poreme3ajima kojidovode do prekida u sazrijevanju @limfocita, !@limfocita ili obje populacije. Oboljenja koja

nastaju usljed ošte3enog odgovora kako , tako !@limfocita u okviru ste2ene imunosti,svrstana su u grupu teških kombinovanih imunodeficijencija "S>I8$.

6e3i broj genskih poreme3aja dovodi do teških kombinovanih imunodeficijencija. Otprilike polovina ovih slu2ajeva vezana je za P hromozom i zahvata samo mušku djecu. Oko C*DS>I8 2ije je naslje1ivanje vezano za P@hromozom prouzrokovano je mutacijama gena zasignalnu podjedinicu citokinskih receptora. Ova podjedinica naziva se zajedni2ki Q lanac "eng.common Q chain, Qc$, jer ulazi u sastav receptora za brojne citokine uklju2uju3i interleukin"I$@&, I@;, I@9, I@-, i l@C. Fošto je Qc prvo otkriven kao jedan od tri lanca receptora zaI@ &, 2esto se naziva i I@ &+Q lanac. Kada Q lanac ne funkcioniše normalno, nezreli limfociti

naro2ito pro@! 3elije ne mogu da proliferišu pod uticajem najva(nijeg faktora rasta ovih 3elija,interleukina 9 I@9. Foreme3aj u odgovoru na I@9 smanjuje pre(ivljavanje i sazrijevanjelimfocitnih prekursora, kod ljudi, ovaj poreme3aj uglavnom uti2e na sazrijevanje !@limfocita.

Fosljedica ovog prekida u sazrijevanju je:

izrazito smanjenje broja zrelih !@limfocita deficijencija celularne imunosti deficijencija humoralne imunosti usljed izostanka pomo3i koju pru(aju

!@3elije "iako @limfociti mogu da sazrijevaju skoro potpuno

normalno$

12


13/22

broj 'K 3elija je tako1e smanjen jer u sastav receptora za I@C

"glavnog citokina za proliferaciju i sazrijevanje 'K 3elija tako1e ulaziQ@lanac$

7utacije gena za adenozin deaminazu -/0/, enzim koji je uklju2en u razgradnju purina,

uzrok su oko polovine slu2ajeva autozomnih oblika S>I8. 8eficijencija )8) dovodi donakupljanja toksi2nih purinskih metabolita u 3elijama koje aktivno sintetišu 8'K, odnosno u3elijama koje proliferišu. imfociti koji aktivno proliferišu tokom sazrijevanja, bivajuošte3eni usljed nakupljanja ovih toksi2nih metabolita, deficijencija )8) dovodi dozna2ajnijeg poreme3aja u sazrijevanju ! nego @limfocita, poreme3aj humoralne imunosti je

posljedica izostanka funkcije pomo3ni2kih !@3elija.

8rugi zna2ajan uzrok autozomnih oblika S>I8 su mutacije gena koji kodira jedan od enzima,kinaza, uklju2en u signalizaciju preko Q lanca citokinskih receptora. Ove mutacije dovode doistih poreme3aja koji se javljaju u S>I8 2ije je nasljedivanje vezano za P@hromozom, a kojenastaju usljed prethodno opisanih mutacija gena za Qc@lanac. +ijetki slu2ajevi autozomnihoblika S>I8 izazvani su mutacijama +)0 ili +)0 & gena koji kodiraju limfocitnekomponente rekombinaze, neophodne za rekombinaciju gena za imunoglobulinski i ! 3elijskireceptor i sazrijevanje limfocita. =zrok oko C*D S>I8 2ije je naslje1ivanje vezano za P@hromozom i autozomne oblike S>I8 nije poznat.

'aj2eš3i klini2ki sindrom koji je izazvan prekidom u sazrijevanju @3elija jeagamaglobulinemija 2ije je naslje1ivanje vezano za P@hromozom, u ovom poreme3aju, @3elije ne sazrijevaju dalje od stadijuma pre@ 3elije, što dovodi do zna2ajnog smanjenja ili

potpunog odsustva zrelih @3elija i imunoglobulina u serumu. Ova bolest izazvana jemutacijama gena koji kodira tirozin kinazu @3elija "tk$ ta2na uloga tk u sazrijevanju @3elija nije poznata.0en koji kodira ovaj enzim smješten je na P@hromozomu.

Frema tome, (ene nosioci mutiranog alela tk gena na jednom od svojih P@hromozoma su prenosioci bolesti, a njihovo muško potomstvo koje naslijedi P@hromozom sa mutiranimalelom obolijeva. Oko 2etvrtine pacijenata sa agamaglobulinemijom 2ije je naslje1ivanjevezano za P@hromozom razvija autoimunu bolest, naj2eš3e artritis. Selektivni poreme3ajisazrijevanja ! 3elija prili2no su rijetki, naj2eš3i je 8i0eorgeov sindrom, koji nastaje usljednekompletnog razvoja timusa i paratiroidnih (ljezda i nemogu3nosti sazrijevanja ! 3elija.

Stanje oboljelih naj2eš3e se popravlja vremenom, vjerovatno zbog toga što mala koli2inatkiva timusa koja se razvije mo(e podr(ati sazrijevanje odre1enog broja ! 3elija, S>I8 jefatalna još u ranom detinjstvu, ukoliko se pacijentu ne rekonstituiše imuni sistem.

ije2enje primarnih imunodeficijencija u kojima je poreme3eno sazrijevanje limfocita zavisiod vrste bolesti. 'aj2eš3i vid lije2enja je transplantacija koštane sr(i uz pa(ljivo ispitivanjeslaganja izme1u davaoca i primaoca kako bi se izbjegla opasna bolest graft@[email protected] selektivnih poreme3aja @limfocita, pacijenti se mogu lije2iti i antitijelima dobijenim odzdravih osoba koja obezbje1uju pasivnu imunost. 'adoknada imunoglobulina je veomakorisna i kod agamaglobulinemije vezane za P@hromozom. 0enska terapija je idealan vid

lije2enja svih kongenitalnih imunodeficijencija me1utim, ovakvo lije2enje ostaje udaljeni cilju najve3em broju bolesti. 'ajimpresivniji rezultati genske terapije postignuti su kod

13


14/22

pacijenata sa S>I8 2ije je naslje1ivanje vezano za P@hromozom, za rekonstituciju imunogsistema koriste se sopstvene 3elije koštane sr(i u koju je unesen normalan gen za Qc lanac, ali

je do sada lije2en samo mali broj pacijenata i ne zna se kakva je efikasnost ove terapije nadu(i rok. Kod svih pacijenata koji boluju od ovih bolesti infekcije se lije2e potrebnimantibioticima.

Foreme3aji aktivacije i funkcije Iimfocita

/a slijede3e poreme3aje karakteristi2no je da je sazrijevanje limfocita normalno, ali su poreme3eni:

njihova aktivacija i efektorske funkcije

?iper@lg7 sindrom 2ije je naslje1ivanje vezano za P@hromozom karakteriše se poreme3ajem

u promjeni klase teškog lanca, to dovodi do toga da je Ig7 najzastupljenije antitijelo userumu i do teške deficijencije 3elijske imunosti na infekcije izazvane intracelularnimmikroorganizmima. olest je izazvana mutacijama gena za >8;* ligand ">8;*$, protein!h@limfocita koji se ve(e za >8;* na @limfocitima i makrofagima i posreduje u ! zavisnojaktivaciji makrofaga i @limfocita. Izostanak ekspresije >8;* liganda dovodi do poreme3ajahumoralne imunosti, npr. promjene klase, odnosno ! zavisnog @3elijskog odgovora, i

poreme3aja ! zavisne aktivacije makrofaga u celularnoj imunosti.

0enski poreme3aji koji dovode do deficijencije u sintezi odre1enih izotipova imunoglobulinarelativno su 2esti. Smatra se da deficijencija Ig) poga1a 2ak jednu od 9** osoba, ali kod

najve3eg broja ovih ljudi nije klini2ki manifestna. = najve3em broju slu2ajeva nije poznat poreme3aj koji dovodi do ovih deficijencija. +ijetko, ove deficijencije mogu biti izazvanemutacijama u genima za konstantne regione teških lanaca.

?ipogamaglobulinemije sa varijabiInim po2etkom 2ine heterogenu grupu poreme3aja koji sunaj2eš3i oblik primarnih imunodeficijencija. Ove poreme3aje karakteriše slab humoralniimuni odgovor na infekcije i sni(ene vrijednosti nivoa Ig0 i Ig), a 2esto i Ig7 antitijela userumu. =zroci koji dovode do hipogamaglobulinemije sa varijabilnim po2etkom nisu jasni,ali uklju2uju:

poreme3aje sazrijevanja i aktivacije @3elija i poreme3aje funkcije pomo3ni2kih ! 3elija

Facijenti pate od:

rekurentnih infekcija, autoimunih bolesti i limfoma

Foreme3aj aktivacije ! limfocita mo(e nastati usljed smanjenog ispoljavanja produkataglavnog kompleksa gena tkivne podudarnosti "7?>$. Sindrom golih Iimfocita je bolest koja

je izazvana izostankom ekspresije 7?> molekula II klase, usljed mutacija gena za

14


15/22

transkripcione faktore koji je normalno indukuju. Ova bolest se manifestuje izrazitimsmanjenjem broja >8;B ! 3elija, usljed defekta u sazrijevanju ovih 3elija u timusu, kao i

poreme3aja aktivacije u perifernim limfnim organima. Opisani su i pojedini slu2ajeviimunodeficijencija izazvanih mutacijama gena za citokine, molekule koji vrše provo1enjesignala, i razne receptore.

Foreme 3 aji uro 1 ene imunosti

15


16/22

Foreme3aji dvije komponente uro1ene imunosti: fagocita i sistema komplementa zna2ajni suuzroci imunodeficijencija. ?roni2na granulomatozna bolest izazvana je mutacijama gena zaenzim fagocitnu oksidazu, koja katalizuje nastanak mikrobicidnih reaktivnih medijatorakiseonika u lizozomima, usljed toga, neutrofili i makrofagi koji fagocituju mikroorganizmenisu u stanju da ih ubiju. Imuni sistem pokušava da kompenzuje poreme3aj u ubijanjumikroorganizama nagomilavanjem sve više makrofaga, kao i aktivacijom ! 3elija kojestimulišu mobilizaciju i aktivaciju još ve3eg broja fagocita, usljed toga, se oko (arištainfekcije intracelularnim mikrooganizmima stvaraju nakupine fagocita, ali to ne dovodi douništenja mikroorganizama. Ove kolekcije podsje3aju na granulome, po 2emu je bolest dobilaime.

8eficijencija adhezivnih molekula izazvana je mutacijama gena koji kodiraju integrine, ilienzime neophodne za ekspresiju liganda za selektine. igandi integrina i selektina uklju2enisu u adheziju leukocita za druge 3elije, usljed ovih mutacija leukociti krvi nedovoljno 2vrsto

ve(u za endotel krvnih sudova i ne sti(u normalno na mjesto infekcije.8o sada su opisane deficijencije skoro svake komponente komplementa kao i mnogihregulatornih proteina komplementa. 8eficijencija >% komponente komplementa dovodi doteških infekcija i naj2eš3e je fatalna. 'edostatak komponenti >& i >; klasi2nog putaaktivacije komplementa ne dovodi do imunodeficijencije, ve3 do bolesti posredovanihimunokompleksima koje podsje3aju na sistemski eritemski lupus. 6jerovatno objašnjenjeudru(enosti ove deficijencije komplementa i bolesti sli2ne sistemskom eritemskom lupusule(i u uklju2enosti klasi2nog puta aktivacije komplementa u uklanjanje imunokompleksa kojise neprekidno stvaraju tokom humoralnog imunog odgovora. Izostanak uklanjanja

imunokompleksa dovodi do njihovog talo(enja u tkivima i bolesti imunokompleksa./apa(anje da deficijencije >& i >; ne 2ine jedinku osjetljivijom na infekcije, sugeriše daaktivacija sistema komplementa alternativnim putem mo(e biti dovoljna za odbranuorganizma. 8eficijencije regulatornih proteina komplementa dovode do poja2ane aktivacijekomplementa, a ne do imunodeficijencije.

>hediak@?igashi sindrom je imunodeficijencija u kojoj lizozomske granule u leukocitima nefunkcionišu normalno. Imuni poreme3aj zahvata fagocite i urodenoubila2ke 3elije, amanifestuje se pove3anom osjetljivoš3u na bakterijske infekcije.

16


17/22

8ruge bolesti udru ( ene sa poreme 3 ajima Iimfocita

Imunodeficijencija mo(e biti jedna od komponenti nekih sistemskih bolesti koje zahvatajuve3i broj sistema organa i 2ije glavne manifestacije nisu imune prirode. Riskott@)ldrichovsindrom karakterišu ekcem, smanjen broj trombocita i imunodeficijencija. 'aslje1ivanje ove

bolesti vezano je za P@hromozom, a izaziva je mutacija gena za protein koji se ve(e zaadapterske molekule i komponente citoskeleta u hematopoetskim 3elijama. Smatra se da suusljed nedostatka ovog proteina trombociti i leukociti mali, da se ne razvijaju normalno, i danemaju sposobnost normalne migracije.

)taksija@teIangiektazija je bolest koju karakterišu poreme3aji hoda "ataksija$, malformacijekrvnih sudova "telangiektazije$ i imunodeficijencija bolest je izazvana mutacijama gena 2iji je

produkt mo(da uklju2en u popravku 8'K, ošte3enja ovog proteina mogu dovesti do poreme3aja u popravci 8'K i nenormalnog sazrijevanja limfocita. 8eficijencije imunogsistema 2esto nastaju usljed poreme3aja koji nisu vezani sa nasljednu osnovu ve3 su ste2enitokom (ivota, najzna2ajniji od tih poreme3aja je infekcija ?I6@om.

Froteinsko@kalorijska malnutricija dovodi do deficijencije svih komponenti imunog sistema i2est je uzrok imunodeficijencije u nerazvijenim zemljama.

17


18/22

/ra2enje i hemoterapija koji se koriste u lije2enju malignih tumora mogu da oštete 3elije koje proliferišu, uklju2uju3i zrele limfocite i njihove prekursore u koštanoj sr(i, i tako dovedu doimunodeficijencije. 'eki terapijski protokoli "npr. za sprije2avanje odbacivanja grafta$osmišljeni su tako da suprimiraju imuni odgovor. Frema tome, imunodeficijencija je 2estakomplikacija takve terapije.

Sindrom ste 2 ene imunodeficijencije ")I8S$

lako je )I8S kao posebno oboljenje prepoznat tek osamdesetih godina prošlog vijeka, ukratkom periodu je postao jedan od najve3ih problema sa kojim se ikada susreo ljudski rod.)I8S izaziva virus ?I6 "virus humane imunodeficijencije$, procjenjuje se da u svijetu imaviše od %C miliona ljudi koji su inficirani ?I6@om. 0odišnja smrtnost sada dosti(e broj od oko% miliona. Infekcija se i dalje širi, naro2ito u )frici i )ziji, a u nekim zemljama )frike ?I6@om je inficirano više %*D populacije. ?I6 je retrovirus koji inficira 3elije imunog sistema,naro2ito >8; B !@limfocite i dovodi do progresivnog propadanja ovih 3elija. Infektivnavirusna 2estica ?I6@a sastoji se od dva lanca +'K unutar proteinskog jezgra oko koga jelipidni omota2 porijeklom od inficirane 3elije, ali koji sadr(i i proteine virusa. 6irusna +'K kodira strukturne proteine, razne enzime i proteine koji regulišu transkripciju virusnih gena i(ivotni ciklus virusa.

18


19/22

Livotni ciklus ?I6@a sastoji se od faza koje se ni(u sljede3im redoslijedom:

Infekcija 3elije

Stvaranje virusne 8'K

'jena integracija u genom doma3ina

Ekspresija virusnih gena

Stvaranje virusnih 2estica

?I6 inficira 3elije tako što se glavni glikoprotein njegovog omotača, nazvan gp&* "pošto je glikoprotein mase &* k8$, ve(e za >8; i odre1ene hemokinske receptore na 3elijamaljudi, prema tome, virus mo!e da inficira samo 'elije koje eksprimiraju "() i ove *emokinskereceptore. ?I6 uglavnom inficira >8; B !@limfocite, ali i makrofagi i dendritske 3elijetako1e mogu biti zara(eni virusom. Sojevi virusa koji se me1usobno vrlo malo razlikujumogu inficirati razli2ite 3elije ve(u3i se za razli2ite hemokinske receptore. 'akon vezanja za3elijske receptore, membrana virusne 2estice se stapa sa membranom 3elije doma3ina i virusulazi u citoplazmu.

19


20/22

= citoplazmi virusna proteaza vrši dekapsidaciju i dolazi do osloba1anja virusne +'K, nakontoga, enzim reverzna transkriptaza sintetiše 8'K po matrici virusne +'K, "proces jekarakteristican za sve retroviruse$, a zatim enzim integraza vrši integraciju virusne 8'K u

8'K 3elije doma3ina.

Integrisana virusna 8'K naziva se provirus, )ko do1e do aktivacije inficirane !@3elije,makrofagi ili dendritske 3elije nekim spoljašnjim stimulansom, kao što je infekcija nekimdrugim mikroorganizmom, 3elija odgovara transkripcijom ve3eg broja sopstvenih gena, a2esto i produkcijom citokina. 'epovoljna posljedica ovakvog normalnog zaštitnog odgovora

je da citokini, a i aktivacija 3elije sama po sebi, mogu da aktiviraju i provirus, što dovodi dostvaranja virusnih +'K, a zatim i proteina. !ada se formira struktura jezgra virusa kojemigrira do 3elijske membrane, zadobija lipidni omota2 i na kraju izlazi kao infektivna virusna2estica sposobna da inficira drugu 3eliju. Integrisani ?I6 provirus mo(e ostati latentanmjesecima ili godinama skriven od imunog sistema pacijenta "pa i od antivirusne terapije$?I6@ izaziva najve3i broj slu2ajeva )I8S@a, srodni virus, ?I6@& je izaziva2 nekih slu2ajeva

bolesti. ?I6 i ?I6 & tip su dva potpuno razli2ita virusa, najrašireniji u svijetu je tip ?I6virusa , ?I6 & je prisutan u /apadnoj )frici iako se mo(e vidjeti i u drugim zemljama.7anje

je zarazan i ima sporiju progresiju od tipa ?I6 virusa.

Fatogeneza )I8S @ a

?I6 dovodi do latentne infekcije 3elija imunog sistema, a njegovom reaktivacijom zapo2injestvaranje infektivnih virusnih 2estica, ovo umno(avanje virusa izaziva smrt inficiranih 3elija,

ali i smrt neinficiranih limfocita, iz 2ega slijedi imunodeficijencija i klini2ki manifestan )I8S.Infekcija ?I6@om prenosi se seksualnim odnosom, kontaminiranim iglama koje koristeintravenski narkomani, transplacentarno ili transfuzijom inficirane krvi ili krvnih produkata.

'akon infekcije mo(e do3i do kratkotrajne akutne viremije kada se virus detektuje u krvi ikada doma3in mo(e da reaguje kao u slu2aju bilo koje blage virusne infekcije.

6irus inficira >8;B ! 3elije, dendritske 3elije i makrofage u krvi, na mjestima ulaska krozepitel i najva(nije, u perifernim limfnim organima kao što su limfni 2vorovi. 8endritske 3elijemogu hvatati virus koji ulazi kroz epitel mukoza i da ga transportuju u periferne limfne

organe gde on inficira ! 3elije. 7ali broj osoba sa mutacijama >>+C gena, što onemogu3avaulazak virusa u makrofage, mo(e da ne oboli od )I8S@a godinama nakon infekcije [email protected] provirus mo(e biti aktiviran u inficiranim 3elijama i dovesti do stvaranja virusnih2estica i širenja infekcije. !okom infekcije, najzna2ajniji izvor infektivnih 2estica ?I6@a suaktivirani >8;B ! limfociti, dok 8endritske 3elije i makrofagi predstavljaju rezervoar infekcije. Smanjenje broja >8;B !@limfocita nakon infekcije ?I6@om posljedica jecitopatogenog efekta virusa nastalog usljed produkcije virusnih 2estica, ali i umiranjaneinficiranih 3elija. )ktivna ekspresija virusnih gena i produkcija virusnih proteina ometajusintetski aparat ! limfocita. Frema tome, inficirane ! 3elije u kojima se virus replikuje umirutokom ovog procesa, me1utim, gubitak !@3elija tokom progresije )I8S@a je mnogo ve3i od

broja inficiranih 3elija.

20


21/22

7ehanizmi koji su odgovorni za ovakav gubitak ! 3elija nisu razjašnjeni. Hedna odmogu3nosti je da 2este infekcije kod ovih pacijenata dovode do hroni2ne aktivacije !limfocita koja kulminira njihovom apoptozom u procesu koji se naziva 3elijska smrt

indukovana aktivacijom. Ostale inficirane 3elije, kao što su dendritske 3elije i makrofagi,tako1e umiru, a to dovodi do poreme3aja arhitekture limfnih organa. 6e3i broj studija ukazujena to da, pored uništavanja ! limfocita i drugih 3elija imunog sistema, razli2iti funkcionalni

poreme3aji ovih 3elija dovode do imunodeficijencije. 7e1utim, zna2aj ovih funkcionalnihdefekata nije sa sigurnoš3u odre1en i gubitak ! 3elija predstavlja najpouzdaniji indikator

progresije bolesti.

Klini2ke karakteristike ?I6 infekcije

Klini2ki tok ?l6 infekcije karakteriše nekoliko faza, koje kulminiraju imunodeficijencijom,

=brzo nakon infekcije ?I6@om, kod pacijenata se mo(e razviti klini2ka slika blagog akutnogoboljenja sa groznicom i opštom slaboš3u što predstavlja inicijalnu viremiju.

Ovo oboljenje prolazi u toku nekoliko dana i bolest ulazi u period klini2ke latencije. !okom perioda latencije obi2no postoji neprekidan gubitak >8; B ! 3elija u limfnim tkivima inarušavanje arhitekture limfnih tkiva. 'a kraju, po2inje da opada broj >8; B ! 3elija i u krvi,a kada broj ovih 3elija padne na manje od &** u mm% "normalno iznosi oko .C** 3elija umm%$ pacijenti postaju osjetljivi na infekcije. Klini2ke i patološke manifestacije potpunorazvijenog )I8S@a primarno nastaju usljed pove3ane osjetljivosti na infekciju i neke malignetumore što je posljedica imunodeficijencije. Facijenti su 2esto inficirani intracelularnim

mikroorganizmima kao što su virusi, Fneumoc#stis carinii i atipi2ne mikobakterije, kojesavladava normalan imuni odgovor posredovan ! 3elijama. 6eliki broj ovih mikroorganizama

prisutan je u spoljnoj sredini, ali ne inficira osobe sa o2uvanim imunim sistemom. Fošto seove infekcije mogu vidjeti kod imunodeficijentnih osoba koje ovakvi mikroorganizmi jedinomogu "imaju mogu3nost, eng. opportunit#$ zaraziti, nazvane su oportunisti2kim infekcijama.

6eliki broj oportunisti2kih infekcija izazvan je virusima kao što je citomegalovirus. Kod pacijenata sa )l8S@om poreme3en je odgovor citotoksi2nih !@limfocita ">!$ na viruse, iako?l6 ne inficira >8B ! 3elije. Smatra se da poreme3aj odgovora >! nastaje jer su

pomo3ni2ki >8; B ! limfociti neophodni za potpun imuni odgovor >8B >! na veliki brojvirusnih antigena. Facijenti sa )I8S@om su pod pove3anim rizikom od infekcijaekstracelularnim bakterijama, vjerovatno usljed poreme3aja humoralnog imunog odgovorazavisnog od pomo3ni2kih ! 3elija na bakterijske antigene. Facijenti tako1e postaju podlo(nirazvoju malignih tumora izazvanih onkogenim virusima, 8vije naju2estalije vrste tumora su:

limfom @3elija koji izaziva Epstein@arr virus i tumor malih krvnih sudova koji se naziva Kapošijev sarkom koji izaziva jedan od

herpes virusa

21


22/22

Facijenti u uznapredovalom stadijumu )I8S@a mogu patiti od sindroma slabljenja "eng.asting s#ndrome$ koji karakteriše zna2ajno smanjenje tjelesne mase usljed poreme3ajametabolizma i smanjenja unosa kalorija.

Kod nekih pacijenata sa )I8S@om se razvija demencija za koju se smatra da je izazvana

infekcijom makrofaga "mikroglije$ u mozgu. Imuni odgovor na ?I6 je nedovoljno efikasan ukontroli širenja virusa i njegovog patogenog dejstva. Inficirane osobe produkuju antitijela irazvijaju >! odgovor na virusne antigene, a to poma(e u ograni2avanju ranog akutnog ?I6sindroma. )li ovakav imuni odgovor naj2eš3e ne sprije2ava progresiju u hroni2nu bolest,)ntitijela protiv glikoproteina omota2a,kao što je gp &*, mogu biti neefikasna usljed brzogmutiranja dijela virusnog genoma koji kodira gp &*. =bijanje inficiranih 3elija od strane>! je neefikasno, jer virus inhibira ekspresiju 7?> molekula I klase na ovim 3elijama.Imuni odgovor protiv ?I6@a mo(e, paradoksalno, stimulisati širenje infekcije. 6irusne 2esticeoblo(ene antitijelima mogu se vezati za makrofage i folikularne dendritske 3elije u limfnim

organima ubrzavaju3i ulazak virusa u ove 3elije i stvaraju3i dodatne rezervoare infekcije. )ko>! liziraju inficirane 3elije, dolazi do osloba1anja virusnih 2estica i infekcije još ve3eg broja3elija tj. širenja virusa na makrofage. I naravno, inficiraju3i 3elije imunog sistema i ometaju3injihovu funkciju, virus uspješno sprije2ava sopstvenu eliminaciju.

Strategije za razvoj terapije i vakcina

Savremeni pristup u lije2enju )I8S@a ima za cilj kontrolu replikacije ?I6@a i infektivnihkomplikacija oboljenja. Sada se vrlo rano nakon infekcije zapo2inje lije2enje kombinacijomlijekova koji blokiraju aktivnost enzima reverzne transkriptaze, proteaze i integraze, što

zna2ajno koristi pacijentima. 6irus je sposoban da mutira i postane rezistentan na ove lijekovetretman lijekovima ne mo(e da eliminiše rezervoare latentnog virusa. /a globalnu kontrolu?I6@a neophodan je razvoj efikasne vakcine. =spješna vakcina vjerovatno 3e morati da:

indukuje uro1eni imuni odgovor, visoke titre neutrališu3ih antitijela, sna(an ! 3elijski odgovor, mukoznu imunost

8odatni izazov predstavlja potreba da vakcina štiti od svih podtipova ?l6@a.

Frvi pokušaji usmjereni na gp&* kao imunogen nisu bili uspješni zbog 2estih mutacijagp&*, noviji pristupi uklju2uju kombinaciju 8'K imunizacije i rekombinantnih poksvirusakoji kodiraju nekoliko razli2itih ?I6 proteina, bi3e potrebne godine da se u klini2kimispitivanjima ocijeni efikasnost novih vakcina.

22

laboratorijske tehnologije u imunologiji (2)

Documents