1

Služba za razvoj, istraživanje i zdravstvene tehnologije

Transkateterski medicinski proizvodi za liječenje odraslih bolesnika s kroničnom insuficijencijom mitralnog zaliska

Prijevod sažetka “Transcatheter implantable devices for mitral valve repair in adults with chronic

mitral valve regurgitation”, Pilot rapid assessment of other technologies using the HTA Core Model® for

Rapid Relative Effectiveness Assessment, Pilot ID: SB-15

Veljača 2016. godine

2

Naziv: Transkateterski medicinski proizvodi za liječenje odraslih bolesnika s kroničnom insuficijencijom mitralnog zaliska

Prijevod sažetka “Transcatheter implantable devices for mitral valve repair in adults with chronic mitral

valve regurgitation”, Pilot rapid assessment of other technologies using the HTA Core Model® for Rapid

Relative Effectiveness Assessment, Pilot ID: SB-15, http://www.eunethta.eu/news/5th-pilot-rapid-assessment-wp5-ja2-

strand-b-transcatheter-implantable-devices-mitral-valve-repa; http://www.eunethta.eu/sites/5026.fedimbo.belgium.be/files/news-

attachments/wp5-sb-15_transcatheter_implantable_dvices_for_mitral_valve_repair.pdf

Vrsta dokumenta: Prijevod sažetka zajedničke međunarodne Procjene zdravstvene tehnologije (engl.

HTA)

Autori: Služba za razvoj, istraživanje i zdravstvene tehnologije, Agencija za kvalitetu i akreditaciju u

zdravstvu i socijalnoj skrbi

*E. mirjana.huic@aaz.hr

Iskaz sukoba interesa: Bez sukoba interesa

Agencija (Služba za razvoj, istraživanje i zdravstvene tehnologije) preuzima punu odgovornost za

sadržaj i oblik ovog dokumenta.

Dostupno na web stranici, http://aaz.hr/hr/procjena-zdravstvenih-tehnologija/baza

Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu i socijalnoj skrbi

Planinska 13, 10000 Zagreb, Croatia

P. +385 1 640 7777, F. +385 1 640 7778, E. aaz@aaz.hr

3

Sadržaj

I Uvod 4

II Transkateterski medicinski proizvodi za liječenje odraslih bolesnika s kroničnom insuficijencijom mitralnog zaliska

6

2.1. Što su transkateterski medicinski proizvodi za rekonstrukciju mitralnog zaliska i zdravstvene tehnologije usporedbe? [B0001]

6

2.2. Za koju indikaciju su transkateterski medicinski proizvodi za rekonstrukciju mitralnog zaliska dobili dozvolu za stavljanje na tržište ili CE oznaku? [A0020]

9

III Sažetak procjene 11

3.1. Okvir procjene 11

3.2. Uvod 11

3.3. Zdravstveni problem 12

3.4. Metode 14

3.5. Rezultati 14

3.5.1. Klinička učinkovitost 14

3.5.2. Sigurnost 17

3.6. Studije u tijeku 20

3.7. Naknada troškova od strane nositelja zdravstvenog osiguranja 20

3.8. Rasprava 21

3.9. Zaključak 22

IV Literatura 23

Dodatak I Tablica sažetaka relativne učinkovitosti i sigurnosti transkateterskih medicinskih proizvoda za rekonstrukciju mitralnog zaliska u odraslih osoba s kroničnom mitralnom regurgitacijom

30

4

I Uvod

Procjena zdravstvenih tehnologija jedna je od djelatnosti Agencije za kvalitetu i akreditaciju u

zdravstvu i socijalnoj skrbi, propisana Zakonom o kvaliteti zdravstvene zaštite i socijalne skrbi (NN

124/11). Navedenim zakonom definirana je uloga Agencije u postupku provođenja procjene

zdravstvenih tehnologija u Republici Hrvatskoj; „...provodi postupak procjene zdravstvenih

tehnologija, vodi bazu podataka procijenjenih zdravstvenih tehnologija, uspostavlja sustav za

procjenu novih ili već postojećih zdravstvenih tehnologija, predlaže ministru nadležnom za zdravstvo

pravilnik o procjeni zdravstvenih tehnologija, provodi trajnu edukaciju svih sudionika u procesu

izrade procjene zdravstvenih tehnologija, surađuje s pravnim i fizičkim osobama na području

procjene zdravstvenih tehnologija, ostvaruje međunarodnu suradnju na području procjene

zdravstvenih tehnologija, osigurava bazu podataka vezano uz procjenjivanje medicinskih

tehnologija.“ Potpuni pravni okvir procesa procjene zdravstvenih tehnologija bit će određen

budućim Pravilnikom o procjeni zdravstvenih tehnologija koji donosi ministar nadležan za zdravlje na

prijedlog Agencije.

Sukladno gore navedenom, djelatnosti na području procjene zdravstvenih tehnologija na

nacionalnoj i međunarodnoj razini od listopada 2009. provodi Služba za razvoj, istraživanje i

zdravstvene tehnologije (Služba za HTA) Agencije.

Aktivnosti na međunarodnoj razini provode se od 2010. godine unutar europskih projekata u okviru

drugog i trećeg Programa djelovanja Zajednice u području javnog zdravlja (2008. – 2013. i 2014.-

2020.), tzv. zajedničkim akcijama: European network for Health Technology Assessment Joint Action

1, 2010-2012; European network for Health Technology Assessment Joint Action 2, 2012-2015;

European network for Health Technology Assessment Joint Action 3, 2016-2019.

Ciljevi međunarodne suradnje na zajedničkim HTA unutar okvira EUnetHTA su: omogućiti

zajednički proces i završne dokumente zajedničkih procjena zdravstvenih tehnologija u suradnji

europskih HTA ustanova u primjerenom vremenskom razdoblju (s posljedičnim značajnim

povećanjem broja nacionalnih procjena zdravstvenih tehnologija temeljem njihove prilagodne na

nacionalnu razinu); edukacija; diseminacija i jačanje kapaciteta HTA ustanova.

Služba za razvoj, istraživanje i zdravstvene tehnologije Agencije aktivno je sudjelovala kao jedan

od autora u međunarodnoj procjeni (EUnetHTA JA2, WP5, Strand B) relativne kliničke učinkovitosti

i sigurnosti zdravstvenih tehnologija, novih medicinskih proizvoda: MitraClip® System (Abbott

Vascular International), CARILLON® Mitral Contour System®(Cardiac Dimensions, Inc.) i NeoChord

DS1000 (NeoChord, Inc.) u transkateterskom liječenju bolesnika s kroničnom insuficijencijom

mitralnog zaliska.

Dokument završne procjene “Transcatheter implantable devices for mitral valve repair in adults

with chronic mitral valve regurgitation”, Pilot rapid assessment of other technologies using the HTA

5

Core Model® for Rapid Relative Effectiveness Assessment, Pilot ID: SB-15, nalazi se na EUnetHTA

web stranicama, http://www.eunethta.eu/news/5th-pilot-rapid-assessment-wp5-ja2-strand-b-

transcatheter-implantable-devices-mitral-valve-

repa; http://www.eunethta.eu/sites/5026.fedimbo.belgium.be/files/news-attachments/wp5-sb-

15_transcatheter_implantable_dvices_for_mitral_valve_repair.pdf

Sukladno Hrvatskim smjernicama za procjenu zdravstvenih tehnologija navedeni HTA dokument bit

će prilagođen na nacionalnu razinu ukoliko to zatraže hrvatski donosioci odluka u zdravstvu

(Ministarstvo zdravlja, Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje ili Uprave bolnica).

Ovo je prijevod sažetka gore navedene međunarodne procjene, na hrvatski jezik, te odgovora na

pitanja (tzv. Assessment element questions) "Što su zdravstvene tehnologije procjene i zdravstvene

tehnologije usporedbe?" te "Za koje indikacije tehnologije procjene posjeduju odobrenja za

stavljanje na tržište ili CE oznaku?"

6

II Transkateterski medicinski proizvodi za liječenje odraslih bolesnika s kroničnom insuficijencijom mitralnog zaliska

2.1. Što su transkateterski medicinski proizvodi za rekonstrukciju mitralnog zaliska i zdravstvene

tehnologije usporedbe? [B0001]

U ovoj procjeni razmatrana su tri transkateterska medicinska proizvoda odnosno sustava primjenjiva

u liječenju (rekonstrukciji) mitralnog zaliska odraslih osoba s kroničnom mitralnom regurgitacijom:

MitraClip® System (Abbott Vaskular International), CARILLON® Mitral Contour System® (Cardiac

Dimensions, Inc.) te sustav NeoChord DS1000 (Ne-oChord, Inc.).

MitraClip® System

Sustav MitraClip® System primjenjuje se u postupku rekonstrukcije insuficijentnog mitralnog zaliska

u bolesnika s teškom degenerativnom mitralnom regurgitacijom ili funkcionalnom mitralnom

regurgitacijom, a koji nisu smatrani adekvatnim kandidatima za konvencionalni kirurški zahvat na

mitralnom zalisku. Sam sustav obuhvaća dva glavna dijela: sustav za isporuku spojnice (spojnicu za

implantaciju, rukavac za usmjeravanje i kateter za isporuku) te usmjerljivi kateterski vodič (uključuje i

dilatator). Pomoćni materijali koji se koriste u kombinaciji s MitraClip® sustavom za dopremanje

medicinskog proizvoda jesu stabilizator, lift, silikonski jastučić i ploča za podršku spone.

Zahvat se izvodi na bolesniku pod općom anestezijom, a medicinski proizvod se do srca doprema

transfemoralnim pristupom. Transseptalna punkcija se izvodi u području fossae ovalis te se

omogućuje pozicioniranje usmjerljivog kateterskog vodiča u lijevom atriju. Kroz kateterski vodič

uvodi se sustav za dopremanje spojnice te se orijentira okomito na ravninu koaptacije listića

(kuspisa) mitralnog zaliska. Implantacija spojnice omogućuje smanjenje mitralne regurgitacije,

koaptaciju kuspisa i stvaranje dvostrukog otvora na zalisku.

Transezofagealna ehokardiografija (TOE) u stvarnom vremenu (2D i/ili 3D) omogućuje potvrdu

optimalnog pozicioniranja i praćenje učinka implantacije spojnice na smanjenje mitralne

regurgitacije. Ako smanjenje ne bude zadovoljavajuće, spojnicu je moguće sigurno ukloniti sa

zalistaka, repozicionirati je te je ponovno implantirati ili je pak u potpunosti ukloniti, ovisno o

procjeni liječnika koji izvodi zahvat. Postupak se izvodi bez potrebe za medijalnom sternotomijom ili

kardiopulmonalnim premošćenjem cirkulacije te većina bolesnika može biti otpuštena kući nakon

postoperativnog razdoblja oporavka. Nakon postupka popravka mitralnog zaliska primjenom sustava

MitraClip® System, moguća je potreba za primjenom kratkotrajne antikoagulantne terapije.

Primjena sustava MitraClip® System kontraindicirana je u bolesnika s degenerativnom mitralnom

regurgitacijom koji:

ne mogu tolerirati antikoagulacijsku terapiju tijekom postupka ili antitrombotsku terapiju

nakon postupka;

boluju od aktivnog endokarditisa mitralnog zaliska;

boluju od reumatske bolesti mitralnog zaliska;

pokazuju znakove venske tromboze (u području donje šuplje vene, femoralne vene ili

intrakardijalno).

7

Nema podataka o procjeni sigurnosti ili učinkovitosti postupka za bolesnike s degenerativnom

mitralnom regurgitacijom s vrijednostima ejekcijske frakcije lijevog ventrikula (LVEF) <20% ili

dimenzijama lijevog ventikula na kraju sistole (LVESD)>60 mm.

CARILLON® Mitral Contour System®

Sustav CARILLON® Mitral Contour System® namijenjen je popravku mitralnog prstena. Pripada Klasi

III medicinskih proizvoda, a obuhvaća sljedeće komponente: implantant namjenjen trajnoj ugradnji u

sinus coronarius ili venae cordis magnae te kateterski sustav za pozicioniranje (koji podrazumijeva

uobičajni zakrivljeni 9F kateter za isporuku (vanjski promjer katetera 3.0 mm) i ručicu za montažu).

Implantant je pričvršćen na ručicu za montažu te se putem katetera za isporuku pozicionira u

području koronarne vene i to duž posterolateralne strane prstena mitralnog zaliska. Svrha ugradnje

implatanta jest ponovno oblikovanje mitralnog prstena kako bi se smanjila dilatacija istog te

reducirala mitralna regurgitacija. Medicinski proizvod dolazi u 30-ak različitih veličina (s obzirom na

dužinu i promjer sidra). Veličina medicinskog proizvoda pogodnog za implantaciju utvrđuje se na

temelju venograma.

Postupak ugradnje provodi se na bolesnicima pod općom anestezijom ili pri svjesnoj sedaciji, a traje

u prosjeku 40 min ili kraće. Tijek postupka moguće je pratiti uz pomoć ehokardiografije u realnom

vremenu ili angiografije. Ako je potrebno, implantant je moguće dohvatiti i repozicionirati. S obzirom

da se implantant pozicionira u venskom sustavu (na desnoj strani srca), dodatna terapija

antikoagulansima ili lijekovima za razrjeđivanje krvi nije potrebna.

Primjena medicinskog proizvoda CARILLON® Mitral Contour System® je kontraindicirana u bolesnika

s već ugrađenim medicinskim proizvodima u području sinus coronarius ili venae cordis magnae te u

bolesnika u kojih je izvršena zamjena mitralnog zaliska ili implantacija prstena mitralnom

anuloplastikom.

NeoChord DS1000

NeoChord DS1000 je medicinski proizvod za jednokratnu uporabu, ručno upravljan i dizajniran za

pozicioniranje i implementaciju komercijalno dostupne ePTFE korde (engl. expanded

polytetrafluoroethylene suture, odnosno umjetne korde) koji je namjenjen za transkatetersku

primjenu bez zaustavljanja rada srca.

NeoChord DS1000 obuhvaća ručni instrument za isporuku u koji je smještena komercijalno dostupna

ePTFE korda, iglu, a uključuje i ograničen Displej za verifikaciju kuspisa odnosno listića (engl. Leaflet

Verification Display, LVD), koji omogućuje potvrdu hvatanja kuspisa distalnom stezaljkom

medicinskog proizvoda prije aplikacije korde i pravljenja čvora na kuspisu.

NeoChord DS1000 je kontraindiciran u slučajevima jako kalcificiranih zalistaka, valvularne retrakcije

uz znatno smanjenje pokretljivosti, aktivnog bakterijskog endokarditisa, kompleksnog mehanizma

mitralne regurgitacije (kod primjerice perforacije kuspisa, itd), značajnog privezivanja kuspisa; upalne

8

bolesti zaliska. Poseban oprez je potreban u populacijama bolesnika s funkcionalnom mitralnom

regurgitacijom te u populacijama bolesnika s prolapsom anteriornog kuspisa.

Zdravstvene tehnologije usporedbe

U ovoj procjeni, u bolesnika bez zatajenja srca, s degenerativnom mitralnom regurgitacijom kod

kojih postoji visok rizik kirurškog zahvata ili koji nisu podobni kandidati za takav zahvat, MitraClip®

System je uspoređen sa standardnom medicinskom skrbi, dok je kao tehnologija usporedbe, u

bolesnika sa zatajenjem srca, s degenerativnom mitralnom regurgitacijom kod kojih postoji visok

rizik kirurškog zahvata ili koji nisu pogodni kandidati za takav zahvat, uzeta standardna medicinska

skrb u kombinaciji s farmakološkom terapijom zatajenja srca.

U bolesnika s funkcionalnom mitralnom regurgitacijom kod kojih postoji visok rizik kirurškog zahvata

ili koji nisu pogodni kandidati za takav zahvat, MitraClip® System ili CARILLON® Mitral Contour

System® su uspoređeni s farmakološkim liječenjem (s ili bez resinkronizacijske terapije srca, CRT).

U bolesnika s degenerativnom mitralnom regurgitacijom koji jesu kandidati za kirurški zahvat, kao

tehnologija usporedbe za NeoChord DS1000 uzet je upravo kirurški zahvat.

Farmakološko liječenje

Terapija lijekovima može ublažiti simptome, ali ne rješava temeljnu patologiju mitralne regurgitacije.

Nema dokaza koji bi podupirali upotrebu ACE inhibitora, beta-blokatora, spironolaktona, diuretika,

antagonista aldosterona i nitrata u liječenju kronične mitralne regurgitacije bez zatajenja srca, zbog

čega se takva terapija ne preporuča ovoj skupini bolesnika. U slučajevima zatajenja srca, ACE

inhibitori su korisna terapija koju treba razmotriti u bolesnika s uznapredovalom mitralnom

regurgitacijom i teškim simptomima koji nisu prikladni kandidati za kirurški zahvat ili kada su

simptomi ostali prisutnima i nakon operacije. Beta-blokatori i spironolakton trebaju biti uzeti u obzir

kao terapija za olakšavanje simptoma, s obzirom da niti jedan od lijekova nije indiciran za mitralnu

regurgitaciju.

Kirurški zahvat na mitralnom zalisku

Kirurški zahvat na mitralnom zalisku je, prema smjernicama, preporučeni standard skrbi za bolesnike

sa simptomatskom teškom degenerativnom mitralnom regurgitacijom ili asimptomatskom teškom

degenerativnom mitralnom regurgitacijom, za koje postoje dokazi o disfunkciji ili dilataciji lijevog

ventrikula, pri čemu je općenito preferirana rekonstrukcija mitralnog zaliska u odnosu na potpunu

zamjenu istog, zbog niže perioperativne smrtnosti, poboljšanog preživljenja, boljeg očuvanja funkcije

lijevog ventrikula i manjeg dugoročnog morbiditeta. Rekonstrukcija mitralnog zaliska je preferirani

kirurški tretman za liječenje teške degenerativne mitralne regurgitacije sa značajnim prednostima u

odnosu zamjenu mitralnog zaliska, poput primjene različitih tehnika ovisno o vrsti i lokaciji mitralne

lezije ili više njih (resekcija kuspisa, ugradnja umjetnih korda, transpozicija/transfer korda, "edge-to-

edge" tehnika i anuloplastika pomoću prostetskog prstena ili vrpce). Prema literaturnim podacima,

više od 95% degenerativnih lezija mitralnog zaliska moguće je uspješno rekonstruirati u centrima

izvrsnosti. Postupak nije potrebno ponoviti u više od 90% bolesnika u razdoblju od 10 godina te u

više od 80% bolesnika u razdoblju od 20 godina.

9

Ishodi kirurškog zahvata ovise o čimbenicima kao što su preoperativni statusa bolesnika, mehanizam

mitralne regurgitacije, tehnike popravka mitralnog zaliska i iskustva centra u kojem se izvodi

postupak te samog kirurga; centri s velikim iskustvom u popravku mitralnog zaliska bilježe stope

bolničke smrtnosti manje od 1%, vrlo niske stope ozbiljnih nuspojava i dobre dugoročne rezultate.

Nakon pravovremene rekonstrukcije mitralnog zaliska, dugoročno preživljenje i kvaliteta života su

isti kao u općoj populaciji za iste dobne skupine. Dugoročno preživljenje je smanjeno u bolesnika s

kongestivnim zatajenjem srca, smanjenom vrijednosti LVEF (≤ 30%), pulmonalnom hipertenzijom ili

atrijskom fibrilacijom.

Unatoč prednostima koje nudi kirurška intervencija, približno 50% bolesnika ne može se smatrati

prikladnim kandidatima za operaciju, s učestalošću koje je veća u određenim skupinama bolesnika. U

starijih bolesnika, kirurški zahvat nije prihvatljiva opcija za 58% bolesnika u dobi od 70-80 godina te

za 85% bolesnika u dobi višoj od 80 godina. U bolesnika s visoko bodovanim rezultatom za

komorbiditete, kirurški zahvat nije prihvatljiva opcija za 70% bolesnika s Charlson indeksom

komorbiditeta 3 te za 65% bolesnika s ocjenom > 3 (Charlson indeks komorbiditeta se koristi za

procjenu hoće li bolesnik živjeti dovoljno dugo da ima koristi od mjera specifičnog postupka probira

ili medicinske intervencije). Kod bolesnika sa smanjenom LVEF, operacija nije prihvatljiva opcija za

62% bolesnika s LVEF 30-40% te kod 86% bolesnika s LVEF <30% .

Resinkronizacijska terapija srca (CRT), implantacija medicinskih proizvoda za potporu rada

ventrikula i transplantacija srca

Resinkronizacijska terapija srca (CRT) i transplantacija srca su opcije koje se preporučaju bolesnicima

sa zatajenjem srca koji pate od teških simptoma, za koje postoji previsok rizik spram izvođenja

kirurškog zahvata na mitralnom zalisku i kod kojih optimalna terapija lijekovima nije dala očekivane

rezultate. Kod bolesnika sa zatajenjem srca i dužim QRS, osobito ako je ono povezano s blokom lijeve

grane, CRT je pokazala poboljšanje u pogledu smrtnosti, hospitalizacije zbog zatajenja srca, kvalitete

života, radne sposobnosti i induciranog reverznog modeliranja.

2.2. Za koju indikaciju su transkateterski medicinski proizvodi za rekonstrukciju mitralnog zaliska

dobili dozvolu za stavljanje na tržište ili CE oznaku? [A0020]

MitraClip® System [1, 2]

Po prvi put u čovjeka, MitraClip® System primjenjen je 27. lipnja 2003. godine, u Caracasu,

Venezueli. Oznaka CE ovom medicinskom proizvodu je dodijeljena u ožujku 2008., a proizvod je u

Europi komercijaliziran po prvi put u rujnu 2008.

Odobrenje američke Agencije za hranu i lijekove (FDA) sustavu MitraClip® System dodijeljeno je u

listopadu 2013.

Indikacije za primjenu sustava MitraClip® System u Europi su mnogo šire nego u SAD-u. Indikacije za

primjenu u EU navode da je MitraClip® System namijenjen za rekonstrukciju insuficijentnog

mitralnog zaliska putem aproksimacije tkiva, dok je isti medicinski proizvod u u SAD-u indiciran za

perkutanu redukciju značajne simptomatske mitralne regurgitacije (≥3+) koja je rezultat primarnih

abnormalnosti sustava mitralnog zaliska (degenerativne mitralne regurgitacije) u bolesnika za koje je

10

tzv. "stručni kardiološki tim" (uključujući kardiokirurga s iskustvom u kirurgiji mitralnog zaliska i

kardiologa s iskustvom u području bolesti mitralnog zaliska) utvrdio prevelik rizik za izvođenje

kirurškog zahvata na mitralnom zalisku te za koje postojeći komorbiditeti ne isključuju očekivanu

korist od smanjenja mitralne regurgitacije.

CARILLON® Mitral Contour System® [6, 7]

Medicinskom proizvodu CARILLON® Mitral Contour System® dodijeljena je CE oznaka u Europi u

kolovozu 2011. godine dok je u Australiji postupak autorizacije u tijeku.

U Europi, CARILLON® Mitral Contour System® indiciran je za primjenu u bolesnika s funkcionalnom

mitralnom regurgitacijom.

NeoChord DS1000 [8, 9]

Medicinskom proizvodu NeoChord DS1000 CE oznaka u Europi je dodijeljena 2012. Namjena ovog

medicinskog proizvoda jest rekonstrukcija elongacije i rupture tendinealne korde koje rezultiraju

prolapsom mitralnog zaliska. Indikacije za primjenu na području Europske Unije podrazumijevaju

primjenu u bolesnika s mitralnom regurgitacijom 3+ ili 4+, koji su kandidati za kiruršku rekonstrukciju

ili zamjenu mitralnog zaliska. Poseban oprez je potreban kod populacija bolesnika s funkcionalnom

mitralnom regurgitacijom te u bolesnika s prolapsom anteriornog kuspisa, s obzirom da primjena

NeoChord DS1000 u takvih bolesnika nije istražena.

11

III Sažetak procjene “Transkateterski medicinski proizvodi za liječenje odraslih bolesnika s kroničnom insuficijencijom mitralnog zaliska”

3.1. Okvir procjene

Cilj ove brze procjene bio je sažeti podatke o relativnoj učinkovitosti i sigurnosti transkateterskih

medicinskih proizvoda za liječenje (rekonstrukciju) mitralnog zaliska u odraslih osoba s kroničnom

mitralnom regurgitacijom (MR). Pojedinosti su navedene u dijelu teksta Okvir procjene, u Poglavlju 1

potpunog dokumenta.

Razmatrana su tri različita transkateterska terapijska pristupa i s njima povezani transkateterski

medicinski proizvodi: rekonstrukcija listića mitralnog zaliska uz pomoć sustava MitraClip® System

(Abbott Vaskular International), rekonstrukcija mitralnog prstena (lat. annulus) uz pomoć sustava

CARILLON® Mitral Contour System® (Cardiac Dimensions, Inc.) te rekonstrukcija tendinealnih kordi

(lat. cordae tendineae) uz pomoć sustava NeoChord DS1000 (Ne-oChord, Inc.).

Zdravstvene tehnologije usporedbe, ovisno o pojedinom medicinskom proizvodu i ciljanoj populaciji,

bili su standardna medicinska skrb s ili bez resinkronizacijske terapije srca (engl. cardiac

resynchronisation therapy, CRT) u bolesnika visokorizičnih spram kirurških zahvata ili u bolesnika s

kontraindikacijama za kirurški zahvat (u slučajevima sustava MitraClip® System i CARILLON® Mitral

Contour System®) te kirurški zahvat (za sustav NeoChord DS1000).

Primarni ishodi kliničke učinkovitosti bili su: smrtnost, kardiovaskularna smrtnost, potreba za

transplantacijom srca, poboljšanje funkcionalnog statusa prema New York Heart Association (NYHA),

poboljšanje funkcionalnog statusa odnosno smanjenje stupnja NYHA ≥ 3, test 6 minutnog hoda

(6MWT), smanjenje stope hospitalizacije, kardiovaskularna hospitalizacija, potreba za kirurškim

zahvatom na mitralnom zalisku i kvaliteta života (QOL). Ishodi za procjenu sigurnosti bili su: trajnost

medicinskih proizvoda te kratkoročni i dugoročni neželjeni događaji.

3.2. Uvod

Opis tehnologije

U ovoj procjeni razmatrana su tri medicinska proizvoda odnosno sustava: MitraClip® System za

rekonstrukciju mitralnog zaliska, CARILLON® Mitral Contour System® za rekonstrukciju mitralnog

prstena i NeoChord DS1000 za rekonstrukciju tendinealnih kordi.

MitraClip® System je prvi transkateterski sustav za rekonstrukciju mitralnog zaliska (engl.

transcatheter mitral valve repair, TMVR) dizajniran za rekonstrukciju insuficijentnog mitralnog

zaliska. Ova transkateterska terapijska opcija nudi rješenje za bolesnike s umjerenom do teškom i

teškom degenerativnom (primarnom) mitralnom regurgitacijom te za bolesnike s funkcionalnom

(sekundarnom) mitralnom regurgitacijom, a koji nisu smatrani pogodnim kandidatima za

konvencionalne kirurške zahvate na mitralnom zalisku. Postupak se izvodi bez potrebe za

medijalnom sternotomijom ili kardiopulmonarnim premošćenjem te većina bolesnika može biti

otpuštena kući nakon postoperativnog razdoblja oporavka. MitraClip® System se doprema do srca

transfemoralnim pristupom nakon izvedene transseptalne punkcije, a ugrađuje se na listićima zaliska

12

kako bi se stvorio zalistak s dvostrukim otvorom uz pomoć kojeg se smanjuje povratan tok krvi i

omogućuje srcu učinkovitije pumpanje krvi [B0001] [1-5]. U Europskoj Uniji, MitraClip® System je

namijenjen za rekonstrukciju tkiva insuficijentnog mitralnog zaliska kroz tkivnu aproksimaciju, no u

SAD-u je ovaj sustav indiciran za perkutanu redukciju značajne simptomatske mitralne regurgitacije

(≥ 3 +) uslijed primarne abnormalnosti mitralnog zaliska (degenerativne mitralne regurgitacije), u

bolesnika za koje je "tzv. Kardiološki tim" (koji čine kardiokirurg s iskustvom u kirurgiji mitralnog

zaliska i kardiolog s iskustvom u području bolesti mitralnog zaliska) utvrdio prevelik rizik za kirurške

zahvate na mitralnom zalisku te za koje postojeći komorbiditeti ne isključuju očekivanu korist od

smanjenja mitralne regurgitacije [A0020] [1, 2].

CARILLON® Mitral Contour System® je perkutani sustav mitralnog prstena za ugradnju u sinus

coronarius, a ujedno je i jedina transkateterska tehnologija s oznakom Conformité Européenne (CE),

dizajnirana specifično za liječenje funkcionalne mitralne regurgitacije. Pristup podrazumijeva

implantaciju medicinskog proizvoda u sinus coronarius/ venae cordis magnae, koji leže neposredno

uz mitralni prsten. Medicinski proizvod primjenjuje pritisak na mitralni prsten prema unutra,

smanjuje dimenzije prstena povećavajući koaptaciju (spajanje) prednjeg i stražnjeg listića mitralnog

zaliska te reducira mitralnu regurgitaciju. CARILLON® Mitral Contour System® je kontraindiciran za

primjenu u bolesnika s već ugrađenim medicinskim proizvodima u području sinus coronarius/venae

cordis magnae te u bolesnika u kojih je ranije izvedena zamjena mitralnog zaliska ili implantacija

prstena putem mitralne anuloplastike [B0001] [3-7]. U Europskoj Uniji, CARILLON® Mitral Contour

System® je indiciran za primjenu u bolesnika s funkcionalnom mitralnom regurgitacijom [A0020] [6,

7].

NeoChord DS1000 je medicinski proizvod za jednokratnu uporabu i ručnu primjenu, dizajniran za

implementaciju komercijalno dostupnih ekspandirajućih politetrafluoroetilenskih (ePTFE) kordi, bez

zaustavljanja rada srca (označen je za uporabu kao umjetne tendinealne korde) i to kao alternativa

konvencionalnom kirurškom pristupu za ovu vrstu popravka mitralnog zaliska. Sustav DS1000

NeoChord obuhvaća ručni instrument za pozicioniranje, u koji se stavlja ePTFE umjetna korda, iglu te

pripadni Zaslon za verifikaciju listića mitralnog zaliska (engl. Leaflet Verification Display, LVD) koji

omogućuje potvrdu zahvaćanja listića mitralnog zaliska distalnom sponom proizvoda prije apliciranja

korde i oblikovanja čvora na listiću [B0001] [3-5, 8, 9]. U Europskoj Uniji, NeoChord DS1000 je

indiciran za primjenu u bolesnika s mitralnom regurgitacijom 3+ ili 4+, koji su kandidati za kiruršku

rekonstrukciju mitralnog zaliska ili zamjenu iste [A0020] [8, 9]. NeoChord DS1000 je proizvod

odgovarajuće klase koji omogućuje minimalno invazivni postupak uz proširenje spektra pristupa

bolesnicima s degenerativnom mitralnom regurgitacijom, bez rizika vezanog uz kardiopulmonarno

premošćenje [B0002].

Trenutne terapijske mogućnosti za liječenje mitralne regurgitacije uključuju farmakološko liječenje,

kiruršku rekonstrukciju ili zamjenu mitralnog zaliska, implantaciju medicinskih proizvoda za potporu

rada ventrikula, transplantaciju srca i resinkronizacijsku terapiju srca; u ovoj procjeni, tehnologije

usporedbe odabrane su ovisno o tipu mitralne regurgitacije, indikacijama za medicinski proizvod i

preporukama kliničkih smjernica [B0001].

3.3. Zdravstveni problem

Mitralnu regurgitaciju karakterizira povratni tok krvi iz lijevog ventrikula u lijevi atrij tijekom sistole,

što dovodi do dilatacije lijevog atrija. Mitralna regurgitacija tako rezultira suboptimalnom isporukom

13

krvi u ostatak tijela, klinički opisanom kao smanjeni srčan minutni volumen (output). Mitralna

regurgitacija nastaje zbog primarnih abnormalnosti listića mitralnog zaliska, mitralnog prstena,

tendinealnih kordi ili papilarnih mišića ili pak zbog primarnih abnormalnosti lijevog ventrikula

[A0002]. Manifestacija mitralne regurgitacije može biti akutna ili kronična, ovisno o patologiji u

pozadini bolesti; prema tome, ovisno o uzroku, razlikujemo primarnu (degenerativnu) mitralnu

regurgitaciju i sekundarnu (funkcionalnu) mitralnu regurgitaciju [A0002] [1, 6, 10-14].

Prevalencija mitralne regurgitacije je visoka među općom populacijom, s oko 19% populacije u kojih

je prisutna najmanje blaga mitralna regurgitacija. Prevalencija mitralne regurgitacije povećava se s

dobi - klinički značajna mitralna regurgitacija (umjerena ili teška) prisutna je u <1% ljudi mlađih od 50

godina, ali i u 11% osoba starijih od 70 godina. Mitralna regurgitacija obuhvaća većinu (97%) bolesti

mitralnog zaliska te u Europi čini drugi najčešći tip bolesti srčanih zalistaka koje zahtjevaju kiruršku

intervenciju, odmah nakon aortalne stenoze. Incidencija mitralne regurgitacije visoka je među

bolesnicima sa zatajenjem srca, s gotovo 40% bolesnika sa značajnim zatajenjem srca kod kojih je

zabilježena teška mitralna regurgitacija [A0006] [1, 15-16].

Ciljna populacija u ovoj procjeni obuhvaćala je odrasle osobe s primarnom i sekundarnom mitralnom

regurgitacijom. Kod procjene bolesnika s kroničnom mitralnom regurgitacijom važno je razlikovati

kroničnu degenerativnu mitralnu regurgitaciju i kroničnu funkcionalnu mitralnu regurgitaciju, s

obzirom da ova dva stanja imaju više različitosti nego sličnosti. Korekcija degenerativne mitralne

regurgitacije rezultira izlječenjem, dok kod funkcionalne mitralne regurgitacije obnova sposobnosti

mitralne valvule ne dovodi sama po sebi do izlječenja; kao rezultat navedenog, najbolja terapija za

kroničnu funkcionalnu mitralnu regurgitaciju je manje jasno definirana no što je to slučaj s liječenjem

kronične degenerativne mitralne regurgitacije. Specifični statistički podaci za veličinu ciljne

populacije u Europi ili drugim regijama nisu pronađeni [A0007, A0023] [1, 2, 6, 7, 9].

Primarna/degenerativna mitralna regurgitacija

- uzrokovana je abnormalnostima u jednoj ili više arhitekturnih komponenata mitralnog zaliska, poput listića mitralnog zaliska, tendinealnih kordi ili papilarnih mišića

- rezultira nedostatnom koaptacijom listića mitralnog zaliska uslijed prolapsa mitralnog zaliska ili mlata zaliska (zbog rupture tendinealnih kordi i/ili papilarnih mišića)

Sekundarna/funkcionalna mitralna regurgitacija

- nastaje kao rezultat disfunkcije lijevog ventrikula, koja je obično uzrokovana ishemijskom bolesti srca ili dilatacijskom kardiomiopatijom

- dilatacija lijevog ventrikula zbog disfunkcije uzrokuje pomicanje papilarnih mišića i dilataciju mitralnog prstena, što rezultira privezivanjem listića mitralnog zaliska, čime se pak sprječava koaptacija listića mitralnog zaliska

- sam mitralni zalistak je obično strukturno normalan

14

3.4. Metode

Dokumentacija koju su dostavili proizvođači inicijalno je pregledana kako bi se razvili elementi

procjene. Kad pretraga literature provedena od strane proizvođača nije bila u skladu sa strategijom

definiranom u projektnom planu, dopunjena je daljnim sustavnim pretraživanjima sljedećih baza

podataka: Ovid MEDLINE, Embase, Cochrane Library, Cumulative Index to Nursing and Allied Health

Literature (CINAHL) i Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Dodatno su pretraženi registri

kliničkih ispitivanja kako bi se uočile kliničke studije o tri medicinska proizvoda od interesa koje su u

tijeku.

U domenama Opis i tehničke karakteristike tehnologije te Zdravstveni problem i trenutna upotreba

tehnologije nije korišten alat za procjenu kvalitete, međutim, korišteni su višestruki izvori kako bi se

validirali pojedinačni, potencijalno pristrani, izvori. Opisna analiza je provedena za različite izvore

informacija.

U domenama Klinička učinkovitost i Sigurnost, za uključivanje u procjenu u obzir su uzete primarne i

sekundarne studije. Sekundarne studije (tj. procjene zdravstvenih tehnologija [engl. Health

Technology Assessment,HTA] i sustavni pregledi objavljeni u recenziranim časopisima) su analizirane,

a nakon toga, u slučaju da sekundarna istraživanja nisu bila dostupna, u obzir za uključivanje uzete su

primarne studije.

Samo studije s komparativnim dizajnom (randomizirana kontrolirana klinička ispitivanja [RCT] i

komparativna kontrolirana ispitivanja [CCT]) bile su uključene u domenu Klinička učinkovitost dok su

za domenu Sigurnost u obzir uzete i serije slučajeva. Alat Revidirana procjena multiplih sustavnih

pregleda (engl. Revised Assessment of Multiple Systematic Reviews, R-AMSTAR) bio je korišten u

procjeni kvalitete sustavnih pregleda, kriteriji iz Cochrane priručnika za sustavne preglede

intervencija odabrani su za procjenu metodološke kvalitete RCT i CCT studija, dok je kontrolna lista

od 18 kriterija razvijena od strane Instituta ekonomike zdravstva (engl. Institute of Health

Economics, IHE) odabrana za ocjenu kvalitete serije slučajeva i kohortnih studija. Za kvalitativno

sumiranje rezultata iz domena Klinička učinkovitost i Sigurnost korištena je GRADE metodologija.

3.5. Rezultati

Dostupni dokazi

Nisu pronađeni komparativni dokazi za procjenu kliničke učinkovitosti. S obzirom na malobrojnost

dokaza, u pokušaju sumiranja rezultata, kao najbolji raspoloživi dokazi korištene su samo sekundarne

studije i nekomparativne primarne studije. U procjenu sigurnosti bili su uključeni jedan sustavni

pregled i 20 primarnih studija (raspona broja bolesnika od 20 do 803).

3.5.1. Klinička učinkovitost

MitraClip® System

Za ažuriranje na temelju godine objavljivanja, raspona vremena, okvira procjene i populacije izabran

je jedan sustavni pregled [17]. Sustavne pretrage baza podataka za vremensko razdoblje od dana

15

objave sustavnog pregleda do svibnja 2015. nisu otkrile dodatne relevantne primarne studije koje bi

zadovoljavale kriterije uključenja.

Rezultati objavljeni u sustavnom pregledu [17] pokazali su da je preživljenje nakon prve godine

navedeno u 6 od 12 uključenih studija, a kretalo se od 75% do 90%. Podaci o dugoročnom

preživljenju nisu bili dostupni [D0001, D0003].

Simptomi i težina mitralne regurgitacije bili su ocijenjeni prema NYHA klasifikaciji. Smanjenje broja

bolesnika s NYHA stupnjem III/IV (rano, nakon 6 mjeseci ili nakon 12 mjeseci praćenja) navedeno je u

9 od 11 studija koje su pružile informacije o tom rezultatu. Pet studija navodilo je podatke nakon 12

mjeseci, koji pokazuju smanjenje udjela bolesnika s NYHA stupnjem III/IV s 98% na 35%, s 88% na

27%, s 94% na 11%, s 98% na 22% i s 90% na 26% [D0005].

Nakon liječenja medicinskim proizvodom odnosno sustavom MitraClip®, smanjenje mitralne

regurgitacije na ≤ 2+ pokazano je u svih 11 studija koje su navodile takav ishod, a zabilježeno je u

rasponu od 73% do 100% bolesnika. U studijama koje su izvještavale o rezultatima nakon perioda

praćenja 6 do 12 mjeseci, u 61% do 99% bolesnika zabilježena je mitralna regurgitacija ≤ 2+. Za

volumen lijevog ventrikula, kao i za promjer lijevog ventrikula, zabilježene su reducirane vrijedosti u

odnosu na one početne i to u svih 6 studija koje su navodile ovaj ishod. Ejekcijska frakcija lijevog

ventrikula navedena je kao poboljšana ili nepromijenjena u odnosu na osnovne vrijednosti u šest

studija [D0006].

Samo tri studije od ukupno uključenih procjenjivale su funkcionalni status u izvedbi vježbe po 6MWT,

pokazujući napredak za razdoblje do 6 mjeseci praćenja: sa 194 ± 44 m na 300 ± 70 m (p <0,01) [18];

sa 171 ± 99 na 339 ± 134 m (p <0,001) [19]; i s 300 ± 108 m do 339 ± 120 m (p = 0,02) [20] [D0011].

Promjene u obavljanju svakodnevnih aktivnosti (npr. u odijevanju, tuširanju, hodanju, obavljanju

kućanskih poslova) opisane su uz pomoć opće procjene kvalitete života (QoL) i to u samo dvije

studije. Ova dimenzija je uključena unutar 2 alata koji su korišteni u istraživanjima: upitnicima Short-

form (SF)-36 Health Survey Quality of Life Questionnaire i Minnesota Questionnaire [D0016]. SF-36

Health Survey upitnik o kvaliteti života pokazao je poboljšanja u fizičkoj komponenti u odnosu na

osnovni rezultat i to od 31,6 ± 9,1 do 37,0 ± 9,7 u prvom mjesecu i na 36,5 ± 10,6 nakon 12 mjeseci

praćenja (p = 0,01). Minnesota upitnik je također pokazao statistički značajno poboljšanje s 56,5 ±

21,9 prije intervencije na 39,4 ± 20,5 nakon 6 mjeseci praćenja (p <0,001) [D0012, D0013].

Zadovoljstvo bolesnika nakon postupka za bilo koji od tri navedena medicinska proizvoda nije

ocijenjeno niti jednom studijom [D0017].

CARILLON® Mitral Contour System®

Jedina pronađena komparativna studija bila je Transcatheter Implantation of Carillon Mitral Annulo-

plasty Device (TITAN), prospektivna, nerandomizirana, nezaslijepljena, multicentrična studija [21]. S

obzirom da rizik spram kirurškog zahvata nije službeno procijenjen u promatranoj populaciji, studija

nije ispunila kriterije uključenja definirane u okviru ove procjene.

U studiji TITAN [21], 30-dnevna stopa smrtnosti iznosila je 1,9% (1/53) u neimplantacijskoj,

kontrolnoj skupini dok je 1-godišnja stopa smrtnosti bila 22,2% (8/36) u implantacijskoj skupini i

23,5% (4/17) u kontrolnoj skupini [D0001, D0003]. Funkcionalna mitralna regurgitacija je bila

procijenjena u obje skupine, prema NYHA klasifikaciji. Početne vrijednosti NYHA stupnja bile su 3.1 ±

16

0.23 u implantacijskoj skupini (36 bolesnika) i 2,9 ± 0,24 u kontrolnoj skupini (17 bolesnika) (p =

0,105). Implantacijska je skupina ponovno procijenjena nakon 12 mjeseci te je zabilježen napredak

NYHA stupnja u odnosu na početne vrijednosti do 2,1 ± 0,64 (25 bolesnika). Poboljšanje je održano

postojanim i prilikom kontrolnog pregleda nakon 24 mjeseca, s NYHA stupnjem od 2,1 ± 0,74 (19

bolesnika) (p <0,001) [D0005].

Opisane su i progresija funkcionalne mitralne regurgitacije te promjene u srčanoj strukturi prema

ehokardiografskim mjerama. Između dvije skupine zabilježena je statistički značajna razlika, uz

zabilježeno kontinuirano smanjenje funkcionalne mitralne regurgitacije u implantacijskoj skupini u

razdoblju do 12 mjeseci: u 25 bolesnika s implantiranim medicinskim proizvodima, smanjenje

funkcionalne mitralne regurgitacije nakon 12 mjeseci kretalo se u rasponu od 3 ocjene za 3

bolesnika, 2 ocjene za 5 bolesnika, 1 ocjenu za 12 bolesnika te manje od jedne ocjene za 5 bolesnika.

Statistički značajno smanjenje veličine lijevog ventrikula zabilježeno je u implantacijskoj skupini, u

usporedbi s kontinuiranim povećanjem veličine u kontrolnoj skupini: srednja vrijednost redukcije

krajnjeg sistoličkog volumena lijevog ventrikula iznosila je 19 % nakon 12 mjeseci. U osam od 25

bolesnika zabilježeno je smanjenje krajnjeg sistoličkog volumena lijevog ventrikula nakon 12 mjeseci

od >10%. Ehokardiografska procjena također je uključivala procjenu volumena regurgitacije,

područje efektivnog regurgitantnog otvora, procjenu venae contractae, mlaznog područja

funkcionalne mitralne regurgitacije u odnosu na područje lijevog atrijskog prostora i anularno

septalno-lateralni promjer: u implantacijskoj skupini, sve su mjere statistički značajno smanjene u

odnosu na početne vrijednosti nakon perioda praćenja od 12 mjeseci [D0006].

Funkcionalne promjene u izvedbi vježbe zabilježene su uz pomoć testa 6MWT. Ocjene (prehodana

udaljenost u metrima) zabilježene su na početku liječenja i nakon 1, 6 i 12 mjeseci za obje skupine. U

implantacijskoj skupini, 6MWT rezultati bili su 302.5 ± 74 m početno (36 bolesnika), 397,9 ± 152 m

nakon jednog mjeseca (32 bolesnika), 429,9 ± 209 m nakon 6 mjeseci (27 bolesnika) i 406,0 ± 180 m

nakon 12 mjeseci (23 bolesnika). U kontrolnoj skupini, 6MWT rezultati su bili 337.9 ± 83 m početno

(17 bolesnika), 351,0 ± 98 m nakon jednog mjeseca (14 bolesnika), 322,2 ± 105 m nakon 6 mjeseci

(10 bolesnika) i 348,1 ± 138 m nakon 12 mjeseci (8 bolesnika). Postojala je statistički značajna razlika

između dvije skupine (p = 0,005) [D0011].

Procjena promjena u obavljanju aktivnosti iz svakodnevnog života (npr. odijevanja, tuširanja,

hodanja, obavljanja kućanskih poslova), na početku i nakon odgovarajućih intervala perioda

praćenja, nije navedena zasebno u studiji, ali je uključena u sklopu alata koji su korišteni za procjenu

kvalitete života (QoL), npr. u sklopu upitnika Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire [D0016].

Rezultati su zabilježeni na početku i nakon 1, 6 i12 mjeseci u obje skupine. U implantacijskoj skupini,

rezultati su bili 43,0±18 na početku (36 bolesnika), 64,6±19 nakon jednog mjeseca (31 bolesnik),

63.4±23 nakon 6 mjeseci (28 bolesnika) i 61,2±26 nakon 12 mjeseci (24 bolesnika). U kontrolnoj

skupini rezultati su bili 40,4±19 na početku (17 bolesnika); 47,5± 25 nakon jednog mjeseca (14

bolesnika); 49,6±22 nakon 6 mjeseci (10 bolesnika) i 51,0±19 nakon 12 mjeseci (7 bolesnika).

Postojala je statistički značajna razlika između dviju skupina (p= 0,001) [D0012, D0013].

NeoChord DS1000

Za analizu su bile dostupne samo dvije studije serije slučajeva s vremenski ograničenim praćenjem

bolesnika. Seeburger i suradnici [22] su izvijestili o smrti jednog bolesnika u vremenskom periodu od

17

30 dana, uzrokovanoj postkardiotomijskim sindromom i istodobnom sepsom; dok Colli i suradnici

[23] nisu zabilježili smrtne slučajeve u razdoblju od 30 dana [D0001, D0003].

Colli i sur. [23] izviještavaju o 87,3% (55/63) bolesnika s NYHA stupnjem I 30-og dana, u usporedbi sa

samo 3 [5%] na početku [D0005]. U drugoj studiji, 58,6% (17/29) bolesnika održalo je izvedbeni

uspjeh nakon 30 dana, od kojih je 70,5% (12/17) zadržalo ocjenu mitralne regurgitacije ≤ 1 + [22].

Colli i suradnici navode da 30-og dana praćenja 16% (10/63) bolesnika bilježi reduciranje mitralne

regurgitacije za dvije ocjene; 25% (16/63) bilježi redukciju za 3 ocjene; 46% (29/63) redukciju za 4

ocjene, a u 12.5 % (8/63) bolesnika zabilježena je mitralna regurgitacija 3+ ili 4+ [D0006].

Učinci postupka na tjelesne funkcije bolesnika (D0011), generičku i za bolest specifičnu kvalitetu

života vezanu uz zdravlje (HRQoL) [D0012, D0013] te na aktivnosti u svakodnevnom životu [D0016]

nisu procijenjeni.

3.5.2. Sigurnost

MitraClip® sustav

Dostupni dokazi nisu bili dovoljni za iscrpno definiranje sigurnosti sustava MitraClip® System u

odnosu na tehnologije usporedbe. Međutim, sigurnosni ishodi opisani su u nekoliko serija slučajeva i

kohortnih studija. Najveća serija referirala se na kombiniranu kohortu iz studija Endovascular Valve

Edge-to-Edge Repair Study II High Risk Registry (EVEREST II HRR) i Real World Expanded Multi-center

Study of the MitraClip® System (REALISM) HR studies [24], te registar German Transcatheter Mitral

Valve Interventions (TRAMI) [25].

Sigurnosni ishodi navedeni su za 30-i dan i nakon 12 mjeseci za 351 bolesnika s visokim rizikom

izvođenja kirurškog zahvata u studijama EVEREST II HRR i REALISM HR [24]. Stopa smrtnosti nakon

30 dana bila je 4,8% (17/351), bez smrtnih slučajeva povezanih s kvarovima medicinskog proizvoda.

Stopa ozbiljnih neželjenih događaja iznosila je 18,8% (66/351), uz transfuziju krvi s ≥ od 2 jedinice

kao najčešći događaj koji se javljao po stopi od 13,4% (47/351). Niti jedan od prijavljenih moždanih

udara (9/351) nije nastao zbog medicinskog proizvoda ili embolizacije zrakom. Dvanaest (3,4%)

bolesnika doživjelo je teške vaskularne komplikacije. Nakon 12 mjeseci, stopa smrtnosti bila je 22,8%

(80/351) dok je stopa ozbiljnih neželjenih događaja iznosila 37,6% (132/351), s najčešćim neželjenim

događajem u vidu transfuzije krvi (22,5%; 79/351); zabilježena su i 3 dodatna moždana udara

(12/351). Neželjeni događaji uslijed ugradnje medicinskog proizvoda za jedan listić mitralnog zaliska,

navedeni kao najčešće komplikacije povezane s medicinskim proizvodom, javljali su se po stopi od

2,3% (8/351), uglavnom tijekom rane faze postupka. Drugi postupak ugradnje MitraClip® sustava bio

je potreban u 1,1% (4/351) bolesnika i to samo u roku od 30 dana nakon inicijalnog postupka.

Operacija na mitralnom zalisku izvedena je u 0,9% (3/351) bolesnika. Nisu zabilježeni slučajevi

embolizacije vezane uz medicinski proizvod [C0008]. Sigurnosni ishodi su navedeni za bolničko

liječenje (srednja vrijednost duljine trajanja boravka: 10 dana; raspon 6-17 dana) i nakon perioda

praćenja po otpuštanju iz bolnice (307 bolesnika, srednja vrijednost trajanja 75 dana, raspon 42,0 do

172,0) u 557 bolesnika s visokim rizikom spram kirurškog zahvata, kako su zavedeni u TRAMI registru

[25]. Bolnička smrtnost je bila 4,3% (24/554). Prijavljena su četiri slučaja moždanog udara (0,7%) dok

nisu zabilježeni slučajevi infarkta miokarda. Stopa ozbiljnih neželjenih događaja iznosila je 19,4%

(108/557), pri čemu su transfuzije ili teška krvarenja najčešće zabilježeni neželjeni događaji koji su se

pojavljivali po stopi od 13,7% (75/546). Teške vaskularne komplikacije zabilježene su u 2,2% (12/546)

18

bolesnika. Respiratorna insuficijencija i psihoorganski sindrom tijekom 3 ili više dana, oboje navođeni

kao ozbiljni neželjeni događaji, uočeni su u 3,5% (19/547) i 2,4% (13/546) bolesnika. Stopa smrtnosti

tijekom perioda praćenja po otpustu iz bolnice iznosila je 13,4% (41/307). Stopa ozbiljnih srčanih i

cerebrovaskularnih neželjenih događaja bila je 13,4% (41/307) dok je 38,6% bolesnika (103/267)

doživjelo ponovnu hospitalizaciju zbog srčanih, kardiovaskularnih i drugih razloga. Nisu zabilježene

komplikacije vezane uz medicinski proizvod. Stopa komplikacija vezanih uz postupak iznosila je 8,9%

(49/550) [C0008].

Odabir bolesnika i organizacijske postavke uočeni su kao aspekti koji utječu na učestalost i težinu

neželjenih događaja. Krhkost bolesnika, osobito onih s NYHA stupnjem IV, povezana je s višim

stopama smrtnosti u jednoj studiji [26]. Učinci krivulje učenja su prepoznati na seriji od 75 bolesnika

[27], dok je naknadna studija, u kojoj je analizirano 496 postupaka u 10 centara u kojima se obavlja

najmanje 50 postupaka godišnje, pokazala da krivulja učenja vjerojatno ne utječe znatno uspjeh

postupka [28] [C0004].

U uključenim studijama bile su provedene analize specifičnih podskupina. Konkretno, proučavani su

učinci dijabetesa tipa II [29], anemije [30], i NYHA klasifikacije [26]. U studijama nisu zabilježene

značajne razlike u pogledu sigurnosti u bolesnika s dijabetesom, no studija je predstavila samo

kratkoročne rezultate (za 3 mjeseca) i to za male populacije sastavljene od 19 bolesnika s

dijabetesom i 39 bolesnika bez šećerne bolesti [29]. Slično tome, periproceduralni ozbiljni kardiološki

i cerebrovaskularni neželjeni događaji i 1-godišnje preživljenje nisuse razlikovali u bolesnika s

anemijom (n=41) i onih bez anemije (n=39) [30]. U drugoj usporedbi [26], dok su bolnički ozbiljni

kardiološki i cerebrovaskularni neželjeni događaji kao i stope ponovne hospitalizacije bili slični među

skupinama s različitim NYHA stupnjevima, 30-dnevna stopa smrtnosti bila je značajno viša u NYHA-IV

bolesnika (8,0%; 11/137 ) u usporedbi s NYHA-III (3,2%; 17/526) i NYHA- II/I (4,8%; 4/83) (p <0,05)

[C0005].

Učincima krivulje učenja nisu se bavile niti jedna od studija uključenih u analizu sigurnosti u ovoj

procjeni. Međutim, jedna od uključenih studija [25] referira se na raniju studiju [27], u kojoj je

prepoznat učinak krivulje učenja te su uočene značajne razlike između najranijih i kasnije izvedenih

postupaka. U seriji od 75 bolesnika, medijan ukupnog vremena trajanja postupka (ukupno vrijeme od

uboda do zatvaranja bedrene vene) smanjen je sa 180 minuta na 95 minuta (p <0,005); medijan

vremena za medicinski proizvod (ukupno vrijeme od umetanja upravljivog kateterskog vodiča (SGC)

do uklanjanja alata za pozicioniranje spojnice) smanjen je sa 105 minuta na 55 minuta (p <0,005);

broj neželjenih događaja smanjen je sa 16 na 3 (p = 0.0003); akutni uspjeh postupka (spojnica

uspješno postavljena ili rekonstrukcija mitralnog zaliska stupnja ≤ 2+ prilikom otpusta) povećao se s

80% na 92% (p = 0,46). Nakon 6 mjeseci, potpunost popravka mitralnog zaliska (mitralna

regurgitacija ≤ 2+) bila je 89,4% za najnovije bolesnike i 65,0% za najranije bolesnike (p = 0,03).

Novije analize na temelju njemačkog registra za mitralne valvule (496 bolesnika u 10 centara) [28]

istraživale su utjecaj krivulje učenja na uspjeh postupka i komplikacije u navedenim centrima koji

obavljaju najmanje 50 postupaka na godinu. Analiza je pokazala da krivulja učenja vjerojatno ne

utječe značajno na smanjenje akutne mitralne regurgitacije, smrtnost u bolnici ili 30-dnevni

mortalitet [C0007].

19

CARILLON® Mitral Contour System®

Raspoloživi dokazi nisu bili dovoljni da se iscrpno definira koliko je sigurna primjena sustava

CARILLON® Mitral Contour System® u odnosu na komparator. U jednoj studiji, svi rezultati odnose se

na ukupnu populaciju planiranu za liječenje, bez razlikovanja između intervencijske i komparacijske

kohorte, s izuzetkom krajnjeg ishoda "smrti", mjerenog 30-og dana i nakon 12 mjeseci praćenja [21].

Incidencija smrtnih ishoda bila je niža u implantacijskoj skupini 30-og dana (0% [0/36] bolesnika u

usporedbi sa 6% [1/17] bolesnika) te nakon 12 mjeseci (22,2% [8/36] u usporedbi s 23,5% [4/17]

bolesnika). Ostali rezultati nisu statistički analizirani u dvije skupine i to zbog malog broja

komplikacija koje su se dogodile u razdoblju od 30 dana praćenja [C0008].

U ovome trenutku dostupni dokazi su nedostatni za osvrt i analizu koji od aspekata bi mogli utjecati

na učestalost i/ili ozbiljnost neželjenih događaja povezanih s upotrebom sustava CARILLON® Mitral

Contour System®. U jednoj studiji [31], dva ozbiljna neželjena događaja (perforacije koronarnog

sinusa) javila su se u ranoj fazi istraživanja (kod prvog i četvrtog bolesnika), što potvrđuje da postoji

krivulja učenja za pristup koronarnom sinusu[C0004].

Nisu pronađeni dokazi koji bi omogućili definiranje za koje skupine bolesnika postoji veća

vjerojatnost da će biti oštećene primjenom sustava CARILLON® Mitral Contour System®. Kohorte

bolesnika u uključenim studijama bile su male (raspon 48 do 53 bolesnika) i čini se da su se

preklapale. Nadalje, analize podskupina nisu bile provedene. U jednoj studiji [31] istaknuto je da ni

demografski, niti ehokardiografski parametri nisu bili jasno prediktivni u pogledu uspješnosti

postupka. Točnije, proceduralni koraci postavljanja medicinskog proizvoda dalje distalno u sinus

coronarius ili vena cordis magna i primjena veće vučne snage u svrhu boranja više tkiva, povezani su

s uspjehom postupka [C0005].

Ista studija [31] pokazala je da postoji krivulja učenja za siguran pristup koronarnom sinusu; pažljivo

zbrinjavanje bolesnika s visokim rizikom spram kirurškog zahvata i stjecanje vještina vezanih uz

postupak su neophodni za snižavanje rizika povezanih s ovim medicinski proizvodom. Nadalje,

sposobnosti temeljene na iskustvu vezane uz procjenu koronarnog arterijskog protoka su ključne za

uspješno i sigurno ponovno dohvaćanje i repozicioniranje medicinskog proizvoda [C0007].

NeoChord DS1000

Niti jedna od uključenih studija u kojima je procjenjivan sustav NeoChord DS1000 nije bila

komparativna [22, 23, 32]. Dostupnost "apsolutnih" podataka o sigurnosti, koji bi se odnosili na

kohorte bolesnika podvrgnutih popravku mitralnog zaliska uz pomoć upravo ovog medicinskog

proizvoda, ne omogućuje kritičku procjenu sigurnosnog profila sustava NeoChord DS1000 u odnosu

na komparator (konvencionalni kirurški zahvat). U uključenim studijama, ozbiljni neželjeni događaji

zabilježeni su u rasponu od 8% do 26,7% bolesnika nakon 30 dana praćenja [C0008].

Trenutno dostupni dokazi su nedostatni za osvrt na pitanje koji od aspekata bi mogli utjecati na

učestalost i/ili ozbiljnost neželjenih događaja povezanih sa sustavom NeoChord DS1000. Jedna

studija [22] je izvijestila da je sigurnost značajno poboljšana uslijed preciznijeg definiranja postupka

te uvođenjem novih kriterija za odabir bolesnika [C0004].

20

Nisu pronađeni dokazi koji bi omogućili utvrđivanje skupina bolesnika za koje je vjerojatnije da će

razviti neželjene događaje uporabom NeoChord DS1000 sustava. Uključene studije uglavnom su

obuhvatile male kohorte (u rasponu od 13 do 62 bolesnika), a analize podskupina za sigurnosne

krajnje ishode nisu provedene. Jedna studija je utvrdila da je uspjeh postupka 30-og dana jako ovisio

o morfološkim karakteristikama mitralnog zaliska: bolesnici sa savršenom anatomijom mitralnog

zaliska bili su povezani s niskim rizikom od proceduralnog propusta (4%), bolesnici s prihvatljivom

anatomijom mitralnog zaliska bili su povezani s blagim rizikom (8 %) dok su bolesnici s izazovnom

anatomijom mitralnog zaliska bili povezani s umjerenim rizikom (29%) [23] [C0005].

Nisu pronađeni dokazi koji bi pomogli utvrditi je li korištenje NeoChord DS1000 povezano s

neželjenim događajima. U jednoj studiji, autori su naglasili da je obavezno posebno i opsežno

osposobljavanje liječnika, s obzirom da utvrđivanje točnog pozicioniranja, podešavanje duljine i

zatezanja kordi ovisi isključivo o sposobnosti i osposobljenosti liječnika specijalista te utječe na

trajnost kao i na akutni uspjeh postupka [22] [C0007].

3.6. Studije u tijeku

U tijeku je nekoliko studija s medicinskim proizvodom MitraClip® System i te će studije biti presudne

za definiranje jasnih indikacija za primjenu ovog medicinskog proizvoda kao i za definiranje kriterija

za utvrđivanje populacije koja bi mogla imati najviše koristi od postupka. U pogledu ove procjene,

četiri studije u kojima su kao tehnologije usporedbe navedena smjernicama vođena farmakološka

liječenja umjesto kirurškog zahvata, jesu od posebnog značaja. Ove studije su: Observational Study of

Heart Failure Patients With Clinically Significant Functional Mitral Regurgitation – Follow Up of the

Former Participants in the RESHAPE-HF Trial (RESHAPE-HF1-FU; NCT02444286), čiji se rezultati

očekuju u siječnju 2017.; Multicentre Study of Percutane-ous Mitral Valve Repair MitraClip Device in

Patients With Severe Secondary Mitral Regurgitation (MITRA-FR) studija (NCT01920698) čiji se

rezultati očekuju u listopadu 2017. godine; multicentrično, randomizirano kliničko ispitivanje

(NCT02444338) s procijenjenim datumom završetka u rujnu 2019.; Cardiovascular Outcomes

Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients With Functional Mitral

Regurgitation (COAPT) studija (NCT01626079) čiji se završetak očekuje 2020.

Također, u tijeku je i jedna studija na CARILLON® Mitral Contour System® – CARILLON Mitral Contour

System® for Reducing Functional Mitral Regurgitation (REDUCE FMR) (NCT02325830), prospektivna,

multicentrična, randomizirana, dvostruko slijepa studija. Rezultati se očekuju do srpnja 2017.

U tijeku je jedna studija s medicinskim proizvodom NeoChord DS1000 - NeoChord Transapical

Artificial Chordae Tendineae (TACT) patient registry (NCT01784055). Rezultati se očekuju do srpnja

2016.

3.7. Naknada troškova od strane nositelja zdravstvenog osiguranja

O statusu naknade troškova za tri medicinska proizvoda obuhvaćena ovom procjenom u državama

Europske unije (EU) odlučuje se na nacionalnoj ili regionalnoj razini, s ili bez ograničenja (vidjeti

Tablicu 20 i Tablicu 21 potpunog dokumenta procjene). Troškovi za transkateterski postupak za sva

tri medicinska proizvoda nadoknađuju se u Austriji (djelomično pokrivanje troškova) i Njemačkoj.

Troškovi primjene sustava MitraClip® se nadoknađuju (s ili bez ograničenja) u mnogim ostalim

21

državama EU-a; osim u Austriji i Njemačkoj, troškovi vezani uz primjenu medicinskog proizvoda

CARILLON® Mitral Contour System® nadoknađuju se u Italiji i Turskoj dok se troškovi vezani uz

NeoChord DS1000 nadoknađuju u Litvi [A0021].

3.8. Rasprava

S obzirom da komparativne studije nisu bile dostupne za uključivanje, u ovoj procjeni nije mogao biti

dan sažetak relativne učinkovitosti. S obzirom da su dokazi ograničeni na domenu Sigurnost te s

obzirom na uočena ograničenja u dizajnu svih uključenih studija (serije slučajeva i kohortnih studija),

autori ovog izvješća dogovorno su odlučili da ne provedu procjenu kvalitete dokaza jer bi tim

postupkom bio dan tek djelomičan pregled, bez omogućavanja donošenja daljnjih zaključaka o

relativnoj procjeni triju medicinskih proizvoda od interesa.

Uočeni su pozitivni rezultati sustava MitraClip® System u odnosu na farmakološku terapiju u maloj

komparativnoj seriji: u studiju EVEREST II HRR uključeno je bilo samo 78 bolesnika, a rezultati su

uspoređeni s retrospektivnom kohortom od 36 bolesnika koji su primali terapiju lijekovima ili su

podvrgnuti kirurškom zahvatu. Ovom studijom je stvoren temelj za preporuke nacionalnih institucija

i znanstvenih društava, čak i u slučajevima kada su takve preporuke često potaknute nedostatkom

alternative za određene podskupine bolesnika. Rezultati četiriju studija u tijeku, u kojima se

uspoređuje MitraClip® s optimalnom medicinskom skrbi (NCT02444286, NCT01920698,

NCT02444338 i NCT01626079), sa zanimanjem se očekuju.

Unatoč postojanju komparativne studije o primjeni sustava CARILLON® Mitral Contour System®,

mogu se istaknuti neka kritična pitanja: skupina usporedbe je oformljena obuhvaćanjem podskupine

inicijalno unovačenih bolesnika kojima je implantiran i akutno repozicioniran medicinski proizvod u

skladu s kliničkim indikacijama. Kako je taj postupak utjecao na zabilježene rezultate u komparativnoj

skupini nije poznato. Štoviše, smrtnost nevezana uz medicinski proizvod, u ovoj populaciji bolesnika

utjecala je na broj bolesnika koji su praćeni u razdoblju od 12 i 24 mjeseci; u implantacijskoj skupini,

praćenje nije bilo izvedivo za 30,5% i 47,2% bolesnika u razdoblju od redom 12 i 24 mjeseci. Studija

REDUCE FMR, koja je u tijeku, nastoji procijeniti sigurnost i učinkovitost CARILLON® Mitral Contour

System® u liječenju funkcionalne mitralne regurgitacije povezane sa zatajenjem srca u usporedbi s

randomiziranom kontrolnom skupinom u kojoj su bolesnici medicinski zbrinuti u skladu sa

smjernicama za liječenje bolesnika sa zatajenjem srca. Studija ne navodi formalnu procjenu kirurškog

rizika za kandidate, već postavlja LVEF ≤ 40% kao kriterij uključenja. Rezultati studije REDUCE FMR

očekuju se sa zanimanjem s obzirom da mogu biti od pomoći u odgovorima na istraživana pitanja u

ovoj procjeni, a mogu dati i dodatne informacije za definiranje uloge postupka u kliničkoj praksi.

Primjena NeoChord DS1000 u liječenju degenerativne mitralne regurgitacije je u samom začetku.

Nekomparativne studije su predstavile rezultate prvih iskustava primjene na ljudima, s nekoliko

ograničenja u pogledu veličine uzorka i trajanja perioda praćenja. Studija u tijeku, NeoChord TACT,

cilja promatrati uspješnost postupka na dan 1 (tj. smanjenje mitralne regurgitacije ≤ 2+) te će stoga i

dalje biti potrebne komparativne studije s većim kohortama i dugoročnim praćenjem kako bi se

definirala uporaba NeoChord DS1000 u odnosu na standardnu skrb (tj. kirurški zahvat).

22

Sigurnosni podaci koji se odnose na MitraClip® System dobiveni su iz velikih serija i registara, a koji,

sveukupno, pokazuju usporedive stope. Učinci krivulje učenja su prepoznati na seriji od 75 bolesnika,

dok je analiza 496 postupaka u 10 centara koji obavljaju najmanje 50 postupaka godišnje pokazala da

krivulja učenja vjerojatno ne utječe značajno na uspješnost postupka. U pogledu kliničke

učinkovitosti, dokazi o sigurnosti CARILLON® Mitral Contour System® i NeoChord DS1000 i dalje su

ograničeni na male serije bolesnika te se malo toga može zaključiti o poopćivosti rezultata. Dostupni

podaci čine se ohrabrujućim i u uočenim studijama je za obje tehnologije pokazano da su relativno

sigurne. Međutim, činjenica da učinci krivulje učenja nisu istraženi pitanje je koje treba pažljivo

razmotriti.

3.9. Zaključak

Dostupni dokazi nisu omogućili donošenje zaključka o relativnoj učinkovitosti transkateterskih

medicinskih proizvoda za rekonstrukciju mitralnog zaliska u odraslih osoba s umjerenom do teškom i

teškom kroničnom mitralnom regurgitacijom. Kao što je to prepoznato od strane većine autora,

vjeruje se da su potrebne komparativne analize s duljim trajanjem praćenja kako bi se razjasnio

omjer koristi/rizika za tri navedena postupka.

Dva od tri procijenjena medicinska proizvoda, NeoChord DS1000 i CARILLON® Mitral Contour

System®, mogu se smatrati medicinskim proizvodima koji su još uvijek u ranoj fazi razvoja i koji

pokazuju male razine difuzije. MitraClip® System je medicinski proizvod koji nije u ranim fazama

razvoja, s oko 23000 bolesnika diljem svijeta kojima je taj proizvod implantiran prije objave rezultata

studija u kojima je uspoređivana MitraClip terapija s utvrđenom tehnologijom usporedbe (tj.

optimalnim farmakološkim liječenjem).

Studije s CARILLON® Mitral Contour System® i MitraClip®, koje su u tijeku, u skoroj će budućnosti

pomoći utvrditi jesu li su ovi postupci učinkovitiji i/ili sigurniji od tehnologija usporedbe. U pogledu

NeoChord DS1000 sustava, potrebno je provesti daljnja istraživanja, uključujući kontrolirana

ispitivanja, kako bi se utvrdilo je li ovaj medicinski proizvod učinkovitiji i/ili sigurniji od tehnologija

usporedbe te kako bi se provjerilo koliko su trajni učinci liječenja.

23

IV Literatura

[1] Abbott Vascular International. Submission File Abbott Vascular. 2015.

[2] Abbott Vascular International. MitraClip® System Instructions for Use.

[3] Maisano F, Alfieri O, Banai S, Buchbinder M, Colombo A, Falk V, et al. The future of transcatheter mitral

valve interventions: competitive or complementary role of repair vs. replacement? Eur Heart J.

2015;36(26):1651-9. Epub 2015/04/15.

[4] Maisano F, Buzzatti N, Taramasso M, Alfieri O. Mitral transcatheter technologies. Rambam Maimonides

medical journal. 2013;4(3):e0015. Epub 2013/08/03.

[5] Chiam PTL, Ruiz CE. Percutaneous transcatheter mitral valve repair. JACC: Cardiovascular Interventions.

2011;4(1):1-13.

[6] Cardiac Dimensions Inc. Submission File Cardiac Dimensions. 2015.

[7] Cardiac Dimensions Inc. CARILLON® Mitral Contour System® Instructions for Use.

[8] NeoChord Inc. Submission File NeoChord. 2015.

[9] NeoChord Inc. Neochord DS1000™ Instructions for Use.

[10] Camm AJ, Bunce NH. Cardiovascular disease (Valvular heart disease). In: Kumar PJ, Clark ML, editors.

Kumar and Clark's clinical medicine. 8th ed. Edinburgh: Saunders Elsevier; 2012. p. 669-790.

[11] Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J . Valvular heart disease. Harrison’s manual of

medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2013. p. 815-22.

[12] Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G, Baumgartner H, et al. Guidelines on the

management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012;33(19):2451-96.

[13] Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC guideline for

the management of patients with valvular heart disease: A report of the American college of

cardiology/American heart association task force on practice guidelines – Developed in Collaboration with the

American Association for Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, Society for Cardiovascular

Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons.

Journal of the American College of Cardiology. 2014;63(22):e57-e185.

[14] Koelling TM, Aaronson KD, Cody RJ, Bach DS, Armstrong WF. Prognostic significance of mitral regurgitation

and tricuspid regurgitation in patients with left ventricular systolic dysfunction. American Heart Journal.

2002;144(3):524-9.

[15] Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart

diseases: a population-based study. Lancet. 2006;368(9540):1005-11.

[16] Iung B, Baron G, Tornos P, Gohlke-Bärwolf C, Butchart EG, Vahanian A. Valvular Heart Disease in the

Community: A European Experience. Current Problems in Cardiology. 2007;32(11):609-61.

[17] Munkholm-Larsen S, Wan B, Tian DH, Kearney K, Rahnavardi M, Dixen U, et al. A systematic review on the

safety and efficacy of percutaneous edge-to-edge mitral valve repair with the MitraClip system for high

surgical risk candidates. Heart. 2014;100(6):473-8.

24

[18] Pleger ST, Mereles D, Schulz-Schönhagen M, Krumsdorf U, Chorianopoulos E, Rottbauer W, et al. Acute

safety and 30-day outcome after percutaneous edge-to-edge repair of mitral regurgitation in very high-risk

patients. American Journal of Cardiology. 2011;108(10):1478-82.

[19] Ihlemann N, Franzen O, Jørgensen E, Hansen PB, Hassager C, Møller JE, et al. Promising results after

percutaneous mitral valve repair. Danish Medical Bulletin. 2011;58(7):A4299.

[20] Van Den Branden BJL, Swaans MJ, Post MC, Rensing BJWM, Eefting FD, Jaarsma W, et al. Percutaneous

edge-to-edge mitral valve repair in high-surgical-risk patients: Do we hit the target? JACC: Cardiovascular

Interventions. 2012;5(1):105-11.

[21] Siminiak T, Wu JC, Haude M, Hoppe UC, Sadowski J, Lipiecki J, et al. Treatment of functional mitral

regurgitation by percutaneous annuloplasty: Results of the TITAN Trial. European Journal of Heart Failure.

2012;14(8):931-8.

[22] Seeburger J, Rinaldi M, Nielsen SL, Salizzoni S, Lange R, Schoenburg M, et al. Off-pump transapical

implantation of artificial neo-chordae to correct mitral regurgitation: The TACT trial (Transapical Artificial

Chordae Tendinae) proof of concept. Journal of the American College of Cardiology. 2014;63(9):914-9.

[23] Colli A, Manzan E, Rucinskas K, Janusauskas V, Zucchetta F, Zakarkaite D, et al. Acute safety and efficacy of

the NeoChord procedure. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2015;20(5):575-81.

[24] Glower DD, Kar S, Trento A, Lim DS, Bajwa T, Quesada R, et al. Percutaneous mitral valve repair for mitral

regurgitation in high-risk patients: Results of the EVEREST II study. Journal of the American College of

Cardiology. 2014;64(2):172-81.

[25] Wiebe J, Franke J, Lubos E, Boekstegers P, Schillinger W, Ouarrak T, et al. Percutaneous mitral valve repair

with the mitraclip system according to the predicted risk by the logistic EuroSCORE: Preliminary results from

the German Transcatheter Mitral Valve Interventions (TRAMI) registry. Catheterization and Cardiovascular

Interventions. 2014;84(4):591-8.

[26] Rudolph V, Huntgeburth M, Von Bardeleben RS, Boekstegers P, Lubos E, Schillinger W, et al. Clinical

outcome of critically ill, not fully recompensated, patients undergoing MitraClip therapy. European Journal of

Heart Failure. 2014;16(11):1223-9.

[27] Schillinger W, Athanasiou T, Weicken N, Berg L, Tichelbcker T, Puls M, et al. Impact of the learning curve

on outcomes after percutaneous mitral valve repair with MitraClip® and lessons learned after the first 75

consecutive patients. European Journal of Heart Failure. 2011;13(12):1331-9.

[28] Ledwoch J, Franke J, Baldus S, Schillinger W, Bekeredjian R, Boekstegers P, et al. Impact of the learning

curve on outcome after transcatheter mitral valve repair: results from the German Mitral Valve Registry.

Clinical Research in Cardiology. 2014;103(11):930-7.

[29] Hellhammer K, Zeus T, Balzer J, Van Hall S, Rammos C, Wagstaff R, et al. Safety and efficacy of

percutaneous mitral valve repair using the MitraClip® system in patients with diabetes mellitus. PLoS ONE.

2014;9(11).

[30] Hellhammer K, Balzer J, Zeus T, Rammos C, Niebel S, Kubatz L, et al. Percutaneous mitral valve repair using

the MitraClip® system in patients with anemia. International Journal of Cardiology. 2015;184((Hellhammer K.;

Balzer J.; Zeus T.; Rammos C.; Niebel S.; Kubatz L.; Wagstaff R.; Kelm M.; Rassaf T., Tienush.Rassaf@med.uni-

duesseldorf.de) University Hospital Düsseldorf, Medical Faculty, Dept. of Medicine, Division of Cardiology,

Pulmonology and Vascular Medicine, Düsseldorf, Germany):399-404.

25

[31] Schofer J, Siminiak T, Haude M, Herrman JP, Vainer J, Wu JC, et al. Percutaneous mitral annuloplasty for

functional mitral regurgitation: Results of the CARILLON mitral annuloplasty device european union study.

Circulation. 2009;120(4):326-33.

[32] Rucinskas K, Janusauskas V, Zakarkaite D, Aidietiene S, Samalavicius R, Speziali G, et al. Off-pump

transapical implantation of artificial chordae to correct mitral regurgitation: Early results of a single-center

experience. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014;147(1):95-9.

[33] Armoiry X, Brochet É, Lefevre T, Guerin P, Dumonteil N, Himbert D, et al. Initial French experience of

percutaneous mitral valve repair with the MitraClip: A multicentre national registry. Archives of Cardiovascular

Diseases. 2013;106(5):287-94.

[34] Yeo KK, Yap J, Yamen E, Muda N, Tay E, Walters DL, et al. Percutaneous mitral valve repair with the

MitraClip: Early results from the MitraClip Asia-Pacific Registry (MARS). EuroIntervention. 2014;10(5):620-5.

[35] Toggweiler S, Zuber M, Surder D, Biaggi P, Gstrein C, Moccetti T, et al. Two-year outcomes after

percutaneous mitral valve repair with the MitraClip system: durability of the procedure and predictors of

outcome. Open heart. 2014;1(1):e000056. Epub 2014/10/22.

[36] Attizzani GF, Ohno Y, Capodanno D, Cannata S, Dipasqua F, Immé S, et al. Extended use of percutaneous

edge-to-edge mitral valve repair beyond EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) criteria: 30-Day

and 12-month clinical and echocardiographic outcomes from the GRASP (getting reduction of mitral

insufficiency by percutaneous clip implantation) registry. JACC: Cardiovascular Interventions. 2015;8(1):74-82.

[37] Reichenspurner H, Schillinger W, Baldus S, Hausleiter J, Butter C, Schäefer U, et al. Clinical outcomes

through 12 months in patients with degenerative mitral regurgitation treated with the mitraclip® device in the

ACCESS-EUrope phase i trial. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2013;44(4):e280-e8.

[38] Alegria-Barrero E, Chan PH, Foin N, Syrseloudis D, Tavazzi G, Price S, et al. Concept of the central clip:

When to use one or two MitraClips®. EuroIntervention. 2014;9(10):1217-24.

[39] Bozdag-Turan I, Paranskaya L, Birkemeyer R, Turan RG, Kische S, Akin I, et al. Percutaneous mitral repair

with the MitraClip system in patients with mild-to-moderate and severe heart failure: A single-centre

experience. Cardiovascular Therapeutics. 2014;32(2):66-73.

[40] Vandendriessche T, Kotrc M, Tijskens M, Bartunek J, Delesie M, Paelinck BP, et al. Percutaneous mitral

valve repair in high-risk patients: Initial experience with the mitraclip® system in Belgium. Acta Cardiologica.

2014;69(3):265-70.

[41] Koifman E, Fefer P, Hay I, Feinberg M, Maor E, Guetta V. MitraClip implantation for high risk patients with

severe mitral regurgitation: the Sheba experience. The Israel Medical Association journal : IMAJ.

2014;16(2):91-5. Epub 2014/03/22.

[42] European Network for Health Technology Assessment, (EUnetHTA). Endpoints used for relative

effectiveness assessment of pharmaceuticals: clinical endpoints2013 15.5.2015. Available from:

http://www.eunethta.eu/outputs/methodological-guideline-rea-pharmaceuticals-clinical-endpoints.

[43] European Network for Health Technology Assessment, (EUnetHTA). Endpoints used for relative

effectiveness assessment of pharmaceuticals: surrogate endpoints2013 15.5.2015. Available from:

http://www.eunethta.eu/outputs/methodological-guideline-rea-pharmaceuticals-surrogate-endpoints.

26

[44] European Network for Health Technology Assessment, (EUnetHTA). Endpoints used for relative

effectiveness assessment of pharmaceuticals: Safety2013 15.5.2015. Available from:

http://www.eunethta.eu/outputs/methodological-guideline-rea-pharmaceuticals-safety.

[45] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the

management of heart failure: A report of the american college of cardiology foundation/american heart

association task force on practice guidelines. Circulation. 2013;128(16):e240-e327.

[46] De Bonis M, Al-Attar N, Antunes M, Borger M, Casselman F, Falk V, et al. Surgical and interventional

management of mitral valve regurgitation: a position statement from the European Society of Cardiology

Working Groups on Cardiovascular Surgery and Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2015. Epub 2015/07/15.

[47] McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the

diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Journal of Heart Failure.

2012;14(8):803-69.

[48] Bizzarri F, Tudisco A, Ricci M, Rose D, Frati G. Different ways to repair the mitral valve with artificial

chordae: a systematic review. Journal of cardiothoracic surgery. 2010;5((Bizzarri F.) Cardiac Surgery Unit, Polo

Pontino, Heart and Great Vessels Department, University of Rome Sapienza, Latina, Italy.):22.

[49] Castillo JG, Anyanwu AC, Fuster V, Adams DH. A near 100% repair rate for mitral valve prolapse is

achievable in a reference center: Implications for future guidelines. Journal of Thoracic and Cardiovascular

Surgery. 2012;144(2):308-12.

[50] Gillinov AM, Blackstone EH, Nowicki ER, Slisatkorn W, Al-Dossari G, Johnston DR, et al. Valve repair versus

valve replacement for degenerative mitral valve disease. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.

2008;135(4):885-93.e2.

[51] Braunberger E, Deloche A, Berrebi A, Abdallah F, Celestin JA, Meimoun P, et al. Very long-term results

(more than 20 years) of valve repair with Carpentier's techniques in nonrheumatic mitral valve insufficiency.

Circulation. 2001;104(SUPPL. 1):i8-i11.

[52] David TE, Armstrong S, McCrindle BW, Manlhiot C. Late outcomes of mitral valve repair for mitral

regurgitation due to degenerative disease. Circulation. 2013;127(14):1485-92.

[53] DiBardino DJ, ElBardissi AW, McClure RS, Razo-Vasquez OA, Kelly NE, Cohn LH. Four decades of experience

with mitral valve repair: Analysis of differential indications, technical evolution, and long-term outcome.

Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2010;139(1):76-84.

[54] Haan CK, Cabral CI, Conetta DA, Coombs LP, Edwards FH. Selecting patients with mitral regurgitation and

left ventricular dysfunction for isolated mitral valve surgery. Annals of Thoracic Surgery. 2004;78(3):820-5.

[55] Heikkinen J, Biancari F, Satta J, Salmela E, Juvonen T, Lepojärvi M. Quality of life after mitral valve repair.

Journal of Heart Valve Disease. 2005;14(6):722-6.

[56] Salvador L, Mirone S, Bianchini R, Regesta T, Patelli F, Minniti G, et al. A 20-year experience with mitral

valve repair with artificial chordae in 608 patients. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.

2008;135(6):1280-7.e1.

[57] Anyanwu AC, Bridgewater B, Adams DH. The lottery of mitral valve repair surgery. Heart.

2010;96(24):1964-7.

27

[58] Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Bärwolf C, Levang OW, et al. A prospective survey of

patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on valvular heart disease. European

Heart Journal. 2003;24(13):1231-43.

[59] Montant P, Chenot F, Robert A, Vancraeynest D, Pasquet A, Gerber B, et al. Long-term survival in

asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation: A propensity score-based comparison

between an early surgical strategy and a conservative treatment approach. Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery. 2009;138(6):1339-48.

[60] Nicolini F, Agostinelli A, Vezzani A, Manca T, Benassi F, Molardi A, et al. The evolution of cardiovascular

surgery in elderly patient: A review of current options and outcomes. BioMed Research International.

2014;2014((Nicolini F., francesco.nicolini@unipr.it; Gherli T., tiziano.gherli@unipr.it) Unità di Cardiochirurgia,

Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università Degli Studi di Parma, 43126 Parma, Italy).

[61] Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, et al. Cardiac-resynchronization

therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. The New England

journal of medicine. 2004;350(21):2140-50. Epub 2004/05/21.

[62] St. John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT, Smith AL, DeLurgio DB, Leon AR, et al. Effect of cardiac

resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure. Circulation.

2003;107(15):1985-90.

[63] Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The effect of cardiac

resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. New England Journal of Medicine.

2005;352(15):1539-49.

[64] Rao RK, Kumar UN, Schafer J, Viloria E, De Lurgio D, Foster E. Reduced ventricular volumes and improved

systolic function with cardiac resynchronization therapy: A randomized trial comparing simultaneous

biventricular pacing, sequential biventricular pacing, and left ventricular pacing. Circulation.

2007;115(16):2136-44.

[65] Saxon LA, De Marco T, Schafer J, Chatterjee K, Kumar UN, Foster E. Effects of long-term biventricular

stimulation for resynchronization on echocardiographic measures of remodeling. Circulation.

2002;105(11):1304-10.

[66] St. John Sutton M, Ghio S, Plappert T, Tavazzi L, Scelsi L, Daubert C, et al. Cardiac resynchronization

induces major structural and functional reverse remodeling in patients with New York heart association class

I/II heart failure. Circulation. 2009;120(19):1858-65.

[67] O'Gara PT, Calhoon JH, Moon MR, Tommaso CL. Transcatheter therapies for mitral regurgitation: A

professional society overview from the American College of Cardiology, the American Association for Thoracic

Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Foundation, and the Society of Thoracic

Surgeons. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014;147(3):837-49.

[68] Tommaso CL, Fullerton DA, Feldman T, Dean LS, Hijazi ZM, Horlick E, et al. SCAI/AATS/ACC/STS operator

and institutional requirements for transcatheter valve repair and replacement. Part II. mitral valve. Journal of

the American College of Cardiology. 2014;64(14):1515-26.

[69] Bashore TM, Balter S, Barac A, Byrne JG, Cavendish JJ, Chambers CE, et al. 2012 American College of

Cardiology Foundation/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Expert Consensus Document

on Cardiac Catheterization Laboratory Standards update: A report of the American College of Cardiology

Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Journal of the American College of Cardiology.

2012;59(24):2221-305.

28

[70] ICD-10 Version 2010: Chronic rheumatic heart diseases (I05-I09). [cited 23.05.2015]; Available from:

http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/I05-I09.

[71] Rimington H, Weinman J, Chambers JB. Predicting outcome after valve replacement. Heart.

2010;96(2):118-23.

[72] Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet. 2009;373(9672):1382-94. Epub

2009/04/10.

[73] Trichon BH, Felker GM, Shaw LK, Cabell CH, O'Connor CM. Relation of frequency and severity of mitral

regurgitation to survival among patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure. American

Journal of Cardiology. 2003;91(5):538-43.

[74] Robbins JD, Maniar PB, Cotts W, Parker MA, Bonow RO, Gheorghiade M. Prevalence and severity of mitral

regurgitation in chronic systolic heart failure. American Journal of Cardiology. 2003;91(3):360-2.

[75] Hong KN, Iribarne A, Ascheim D, Moskowitz A, Gelijns A, Russo MJ. Resource utilization in patients with

mitral regurgitation before and after surgical intervention: An analysis of the centers for medicare and

medicaid services database. Circulation. 2011;124(21):A18075.

[76] Baskett RJF, Exner DV, Hirsch GM, Ghali WA. Mitral insufficiency and morbidity and mortality in left

ventricular dysfunction. Canadian Journal of Cardiology. 2007;23(10):797-800.

[77] Lindmark K, Söderberg S, Teien D, Näslund U. Long-term follow-up of mitral valve regurgitation-

Importance of mitral valve pathology and left ventricular function on survival. International Journal of

Cardiology. 2009;137(2):145-50.

[78] Mealing S, Feldman T, Eaton J, Singh M, Scott DA. EVEREST II high risk study based UK cost-effectiveness

analysis of MitraClip® in patients with severe mitral regurgitation ineligible for conventional

repair/replacement surgery. Journal of Medical Economics. 2013;16(11):1317-26.

[79] Trochu JN, Le Tourneau T, Obadia JF, Caranhac G, Beresniak A. Economic burden of functional and organic

mitral valve regurgitation. Archives of Cardiovascular Diseases. 2014;108(2):88-96.

[80] Braunschweig F, Cowie MR, Auricchio A. What are the costs of heart failure? Europace. 2011;13(SUPPL.

2):ii13-ii7.

[81] National Institute for Health and Care Excellence. NICE interventional procedure guidance IPG309:

Percutaneous mitral valve leaflet repair for mitral regurgitation. London, Manchester: NICE; 2009 [cited

23.05.2015]; Available from: http://www.nice.org.uk/guidance/ipg309/documents.

[82] Metodrådet Stockholms läns landsting – Gotland. MitraClip® vid behandling av svår mitralisinsufficiens.

HTA-rapport 2012:5. Stockholm: Metodrådet SLL; 2012 [cited 23.05.2015]; Available from:

http://www.vardgivarguiden.se/Global/04_Utbildning%20och%20utveckling/HTA/HTA_Rapport_MitraClip_20

12_5.pdf.

[83] Haute Autorité de Santé. Evaluation d’un clip de réparation mitrale bord à bord et de son acte

d’implantation – Rapport d’évaluation technologique. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2015 [cited 23.05.2015];

Available from: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2028913/fr/rapport-d-evaluation-mitraclip.

[84] Auricchio A, Schillinger W, Meyer S, Maisano F, Hoffmann R, Ussia GP, et al. Correction of mitral

regurgitation in nonresponders to cardiac resynchronization therapy by MitraClip improves symptoms and

promotes reverse remodeling. Journal of the American College of Cardiology. 2011;58(21):2183-9.

29

[85] Sürder D, Pedrazzini G, Gaemperli O, Biaggi P, Felix C, Rufibach K, et al. Predictors for efficacy of

percutaneous mitral valve repair using the MitraClip system: The results of the MitraSwiss registry. Heart.

2013;99(14):1034-40.

[86] Whitlow PL, Feldman T, Pedersen WR, Lim DS, Kipperman R, Smalling R, et al. Acute and 12-month results

with catheter-based mitral valve leaflet repair: The EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High

Risk Study. Journal of the American College of Cardiology. 2012;59(2):130-9.

[87] Treede H, Schirmer J, Rudolph V, Franzen O, Knap M, Schluter M, et al. A heart team's perspective on

interventional mitral valve repair: Percutaneous clip implantation as an important adjunct to a surgical mitral

valve program for treatment of high-risk patients. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.

2012;143(1):78-84.

[88] Paranskaya L, D'Ancona G, Bozdag-Turan I, Akin I, Kische S, Turan GR, et al. Residual mitral valve

regurgitation after percutaneous mitral valve repair with the MitraClip® system is a risk factor for adverse one-

year outcome. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2013;81(4):609-17.

[89] National Institute for Health and Care Excellence. NICE interventional procedure guidance IPG352:

Percutaneous mitral valve annuloplasty London, Manchester: NICE; 2010 [cited 23.05.2015]; Available from:

http://www.nice.org.uk/guidance/ipg352/documents.

[90] HealthPACT – Health Policy Advisory Committee on Technology. Technology Brief: Update Carillon Mitral

Contour System for Mitral Regurgitation. Australia and New Zealand: HealthPACT 2012 [cited 25.5.2015];

Available from: https://www.health.qld.gov.au/healthpact/docs/briefs/WP089.pdf.

[91] National Health Committee. Technology Note: Percutaneous Interventions for Mitral Regurgitation.

Wellington: NHC; 2013 [cited 23.05.2015]; Available from:

http://nhc.health.govt.nz/system/files/documents/publications/percutaneous-interventions-for-mrt.pdf.

[92] Mauri L, Foster E, Glower DD, Apruzzese P, Massaro JM, Herrmann HC, et al. 4-Year results of a

randomized controlled trial of percutaneous repair versus surgery for mitral regurgitation. Journal of the

American College of Cardiology. 2013;62(4):317-28.

[93] Braun D, Lesevic H, Orban M, Michalk F, Barthel P, Hoppe K, et al. Percutaneous edge-to-edge repair of

the mitral valve in patients with degenerative versus functional mitral regurgitation. Catheterization and

Cardiovascular Interventions. 2014;84(1):137-46.

[94] Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C, et al. European association of

echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: Mitral and tricuspid

regurgitation (native valve disease). European Journal of Echocardiography. 2010;11(4):307-32.

[95] Boekstegers P, Hausleiter J, Baldus S, Von Bardeleben RS, Beucher H, Butter C, et al. Percutaneous

interventional mitral regurgitation treatment using the Mitra-Clip system. Clinical Research in Cardiology.

2014;103(2):85-96.

[96] Nickenig G, Mohr FW, Kelm M, Kuck KH, Boekstegers P, Hausleiter J, et al. Consensus of the German

cardiac society and the German society for thoracic and cardiovascular surgery on treatment of Mitral valve

insufficiency. Kardiologe. 2013;7(2):76-90.

30

Dodatak I

Tablica sažetaka relativne učinkovitosti i sigurnosti transkateterskih medicinskih proizvoda za rekonstrukciju mitralnog zaliska u odraslih osoba s kroničnom mitralnom regurgitacijom Za MitraClip® System, neželjeni događaji su navedeni kao "ozbiljni" na temelju sustavnog pregleda Munkholm-Larsen [17] (Tablica 1). Neželjeni događaji koji se odnose na CARILLON® Mitral Contour System® i NeoChordDS1000 su navedeni kao "ozbiljni" ili "drugi" ovisno o tome kako su definirani u uključenim studijama (Tablica 2 i Tablica 3). Ako ozbiljni neželjeni događaji nisu izrijekom definirani ili jasno opisani u danim studijama, navođeni su prema definiciji preuzetoj iz drugih studija. Sigurnosni ishodi za koje nisu zabilježeni neželjeni događaji unutar studija nisu navedeni u tablici sažetaka. Tabelirani su samo podaci navedeni kao postotci ispitivane populacije. Detalji o sigurnosnim ishodima prikazani su u Dodatku 1 izvornog dokumenta (Tablica 12, Tablica 13,Tablica 14).

Tablica 1. Tablica sažetaka relativne učinkovitosti sustava MitraClip® System za rekonstrukciju mitralnog zaliska u odraslih bolesnika s kroničnom mitralnom regurgitacijom

Klinička učinkovitost*

Smrtnost

(ukupna smrtnost i

kardiovaskularna smrtnost)

Morbiditet (potreba za transplantacijom

srca, poboljšanje NYHA funkcionalnog statusa, poboljšanje

od NYHA stupnja≥3)

Funkcionalnost (6MWT ocjena,

promjene u obavljanju

svakodnevnih aktivnosti)

Kvaliteta života vezana uz

zdravlje (QoL)

MitraClip® System

-

-

-

-

Komparator

Podaci

nedostatni

Podaci nedostatni

Podaci nedostatni

Podaci nedostatni

Elementi procjene

D0001, D0003

D0005, D0006

D0011, D0016

D0012, D0013

Kvaliteta dokaza**

Nije primjenjivo

Nije primjenjivo

Nije primjenjivo

Nije primjenjivo

31

Kratice: 6MWT = 6-minutes walk test; test 6-minutnog hoda; h=sati; NYHA = New York Health Association; TIA= Transient ischaemic attack, prolazni ishemijski napad; U = units, jedinica. *Kako komparativne studije nisu bile dostupne za uključenje, nije bilo moguće sažeti relativnu učinkovitost. Vidjeti domenu Učinkovitost za detalje. **S obzirom da su dokazi ograničeni na domenu Sigurnost te s obzirom na prepoznatljiva ograničenja u dizajnu svih uključenih studija (serije slučajeva i kohortnih studija), autori ovog izvješća složili su se da se ne vrši nikakva procjena dokaza s obzirom da bi to rezultiralo samo djelomičnim pregledom stanja. §Ove stavke uključuju neželjene događaje ne nužno opisane u studijama (vidi potpuni dokument Dodatak 1, tablica 12 za više detalja).

Sigurnost

Ozbiljni neželjeni događaji

Drugi neželjeni događaji

MitraClip® System

Smrtnost (raspon 3,2-4,2% tijekom hospitalizacije; 1.7-6% nakon 30 dana; 9.3-23.1% nakon 12 mjeseci) [17, 24-26, 29, 30, 33-39] Rana potreba za kirurškim zahvatom (raspon 0,7 do 3,2%, nakon 30 dana, 0,9-7,4% nakon 12 mjeseci) [17, 24, 29, 33, 34, 39] Cerebrovaskularni inzult (raspon 0-6% nakon 30 dana, 0% nakon 12 mjeseci) [17, 39] Tamponada srca (raspon 0-2% nakon 30 dana, 1% nakon 24 mjeseca) [17, 35] Transseptalne komplikacije (raspon 1,2 do 3% nakon 30 dana), [17] Djelomično odvajanje spojnice (raspon 0 do 12,5% nakon 30 dana, 10% nakon 24 mjeseca) [17, 35] Transfuzija ≥ 2 krvna derivata (raspon 7,3-8,1% tijekom postupka; 0-17,1% nakon 30 dana, 22,5 % nakon 12 mjeseci) [17, 24, 26, 33, 34] Moždani udar (0% u tijekom hospitalizacije , 2.6% nakon 30 dana, 3,4% nakon 12 mjeseci, 0% nakon 24 mjeseca) [24, 33, 35] Infarkt miokarda (0% tijekom hospitalizacije , 3.4% nakon 12 mjeseci) [33, 39] Ozbiljno krvarenje (8% nakon 24 mjeseci, 18,8% nakon 30 dana, 5,8% nakon 12 mjeseci) [24, 35, 39] Ozbiljni neželjeni događaji/ozbiljni neželjeni kardiološki i cerebrovaskularni događaji § (raspon 4,9 do 12% tijekom hospitalizacije , 4,7 do 18,8% nakon 30 dana; 5 - 41% na 12 mjeseci) [24, 25, 30, 34, 36, 37, 39, 40] Ozbiljne komplikacije§ (tijekom postupka 2,5-4%; 17,2-19,4% tijekom hospitalizacije ) [25, 30, 35, 38]

Nefatalni neželjeni događaji/manje komplikacije* (raspon 11.3–13.8% tijekom hospitalizacije ; 17.8% nakon 72 dana) [25, 33] Sepsa (1.4% nakon 30 dana) [34] Prolongirana intubacija (0.7% nakon 30 dana) [34] Djelomično odvajanje spojnice (2.28% nakon 12 mjeseci; 10% nakon 24 mjeseci) [24, 35] Stenoza mitralne valvule (0.9% nakon 12 mjeseci) [24] Prolazni ishemijski napadaj (TIA) (2.1% nakon 30 dana) [26] > 5 dana hospitalizacije (20% nakon otprilike 7 mjeseci) [41]

Komparator

Podaci nedostatni

Podaci nedostatni

Elementi procjene

C0008

C0008

Kvaliteta dokaza**

Nije primjenjivo

Nije primjenjivo

32

Tablica 2.Tablica sažetaka relativne učinkovitosti sustava CARILLON® Mitral Contour System® za rekonstrukciju mitralnog zaliska u odraslih bolesnika s kroničnom mitralnom regurgitacijom

Kratice: 6MWT = 6-minutes walk test; test - minutnog hoda; h=sati; NYHA=New York Health Association; TIA= Transient ischaemic attack, prolazni ishemijski napad; U = units, jedinica; vs=versus, u odnosu na. *Kako komparativne studije nisu bile dostupne za uključenje, nije bilo moguće sažeti relativnu učinkovitost.Vidjeti domenu Učinkovitost za detalje. **S obzirom da su dokazi ograničeni na domenu Sigurnost te s obzirom na prepoznatljiva ograničenja u dizajnu svih uključenih studija (serije slučajeva i kohortnih studija), autori ovog izvješća složili su se da se ne vrši nikakva procjena dokaza s obzirom da bi to rezultiralo samo djelomičnim pregledom stanja.

Klinička učinkovitost*

Sigurnost

Smrtnost (ukupna

smrtnost i kardiovaskularna

smrtnost)

Morbiditet (potreba za transplantacijom

srca, poboljšanje NYHA

funkcionalnog statusa, poboljšanje od NYHA stupnja≥3)

Funkcionalnost (6MWT ocjena,

promjene u obavljanju

svakodnevnih aktivnosti)

Kvaliteta

života vezana uz zdravlje

(QoL)

Ozbiljni neželjeni

događaji

Drugi neželjeni

događaji

CARILLON® Mitral Contour System®

-

-

-

-

Smrtnost (0 vs 16% nakon 30 dana, 22,2% vs 23,5% nakon 12 mjeseci) [21] Infarkt miokarda (raspon 0 - 6,5% nakon 30 dana, 4% nakon 12 mjeseci) [21, 31] Srčana perforacija (raspon 0-6,5% nakon 30 dana, 0% nakon 12 mjeseci) [21, 31]

-

Komparator

Podaci nedostatni

Podaci nedostatni

Podaci nedostatni

Podaci

nedostatni

Podaci nedostatni

Podaci

nedostatni

Elementi procjene

D0001, D0003

D0005, D0006

D0011, D0016

D0012, D0013

C0008

C0008

Kvaliteta dokaza**

Nije primjenjivo

Nije primjenjivo

Nije primjenjivo

Nije

primjenjivo

Nije primjenjivo

Nije

primjenjivo

33

Tablica 3. Tablica sažetaka relativne učinkovitosti sustava NeoChord DS1000 za rekosntrukciju mitralnog zaliska u odraslih bolesnika s kroničnom mitralnom regurgitacijom

Klinička učinkovitost*

Sigurnost

34

Kratice: 6MWT=6-minutes walk test; test 6-minutnog hoda; h=sati; NYHA=New York Health Association; TIA= Transient ischaemic attack, prolazni ishemijski napad; U = units, jedinica. *Kako komparativne studije nisu bile dostupne za uključenje, nije bilo moguće sažeti relativnu učinkovitost. Vidjeti domenu Učinkovitost za detalje. **S obzirom da su dokazi ograničeni na domenu Sigurnost te s obzirom na prepoznatljiva ograničenja u dizajnu svih uključenih studija (serije slučajeva i kohortnih studija), autori ovog izvješća složili su se da se ne vrši nikakva procjena dokaza s obzirom da bi to rezultiralo samo djelomičnim pregledom stanja.

Smrtnost (ukupna

smrtnost i kardiovaskularna

smrtnost)

Morbiditet (potreba za transplantacijom

srca, poboljšanje NYHA

funkcionalnog statusa, poboljšanje od NYHA stupnja≥3)

Funkcionalnost (6MWT ocjena,

promjene u obavljanju

svakodnevnih aktivnosti)

Kvaliteta

života vezana uz zdravlje

(QoL)

Ozbiljni neželjeni

događaji

Drugi neželjeni

događaji

NeoChord DS1000

-

-

-

-

Smrtnost (raspon 0-3% nakon 30 dana) [22, 23] Moždani udar (raspon 0-3% nakon 30 dana) [22, 23] Infarkt miokarda (raspon 0-2% nakon 30 dana) [22, 23] Prijelaz na konvencionalnu kirurgiju tijekom zahvata (raspon 8-20% nakon 30 dana) [23, 32] Ponovni zahvat zbog kvara medicinskog proizvoda NeoChord DS1000 (raspon 13 do 20% nakon 30 dana) [22, 23] Septikemija (raspon 0-3% nakon 30 dana) [22, 23] Prijelaz na standardnu skrb (8% nakon 6 mjeseci) [32]

Dehiscijencija (raspon 2-8% nakon 30 dana do 0% nakon 6 mjeseci) [23, 32] Transfuzija >2 krvna derivata (raspon 5-17% nakon 30 dana) [22, 23] Proceduralna ventilacija> 48 h (3% nakon 30 dana) [22] Ventrikularna fibrilacija (5% nakon 30 dana) [23] Ozbiljni perikardijalni izljev (3% nakon 30 dana) [23] Početak perzistentne fibrilacije atrija (21% nakon 30 dana) [23] Početak permanentne fibrilacije atrija (2% nakon 30 dana) [23] Implantacija pacemakera (3% nakon30 dana) [23]

-

Komparator

Podaci nedostatni Podaci nedostatni Podaci nedostatni

Podaci nedostatni

Podaci nedostatni Podaci nedostatni

Elementi procjene

D0001, D0003

D0005, D0006

D0011, D0016

D0012, D0013

C0008

C0008

Kvaliteta dokaza**

Nije primjenjivo

Nije primjenjivo

Nije primjenjivo

Nije

primjenjivo

Nije primjenjivo

Nije primjenjivo