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LaleucemiamieloideacutanelpazienteanzianoLAM
F.Ferrara
DivisionediEmatologiaeTMO,
OspedaleCardarelli,Napoli
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Medianage:65yrs.
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Which is the age limit for considering anAML patient as 'elderly' ?
• the age limit according to which aggressiveinduction and post-induction therapy isspecifically designed by age (?).
• not in USA (3-7 for all, at least in induction)
• the age limit which discriminates betweenaggressive therapy aiming at CR achievement andattenuated treatment or supportive care only
Hematology and SCT, Cardarelli
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Juliusson et al, Leukemia, 2006
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Accrual into aggressive regimens aimed at CRachievement in different age subgroups
Ferrara F, Clin Leuk, 2008
Elderly AML patient: > 70 yrs.
p:0.24
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Juliusson et al., Clin lymph myel and leuk, 2011
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AMLOUTCOMEinOlderPa9ents(n=>6000)
ECOGECOGtrials
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MD Anderson data
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Survivalof211pa9entstreatedwithBSCand/orHUMedianage76yrs(69‐89)
Mediansurvival:60days
FerraraF,unpublished
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FerraraF,TheLancet,2010
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OlderAdultAML:30dayMortality
• 30daymortalityisadverselyaffectedbyageandperformancestatus
Modified from Appelbaum et al. Blood 2006;107:3481Modified from Appelbaum et al. Blood 2006;107:3481
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AML:Earlydeath(<8wks.survivalaccordingtoini9altreatment)
Juliusson et al., Clin Lymph Myel and Leuk, 2011
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AML:CRrateaccordingtoage
Juliusson et al., Clin Lymph Myel and Leuk, 2011
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FerraraF,ClinLeuk,2009
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Juliusson et al., Clin Lymph Myel and Leuk, 2011
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FerraraF,ClinLeuk,2009
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Therapeutic options in AML of older patients
Conventional chemotherapy followed,whenever possible, by SC transplantation: FIT
Attenuated therapy however aiming at CRachievement or disease control: UNFIT
Supportive care +/- HU: FRAIL
Investigational: FIT or UNFIT
Hematology Cardarelli 10/2011
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Chemotherapy-based trials inolder adults with AML*
Stone NEJM 1995; Godwin Blood 1998; Lowenberg J Clin Oncol 1998; Baer Blood 2002;Anderson Blood 2002; Rowe Blood 2004
* Deemed chemotherapy candidates, all aged > 55 years
Study Median age(years)
CR Toxicdeath
Survival(months)
CALGB 8923 69 52% 25% 9.6SWOG 9031 68 45% 16% 8.5
HOVON AML 9 68 42% 18% 9.5CALGB 9720 70 46% 20% 10ECOG 3351 68 42% 17% 7.5SWOG 9333 68 43% 18% 9
• Remarkably similar induction rate, toxic death rate, and poor overallsurvival across studies
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Blood, 2009
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How to improve CR rate and quality ?
• Adding hematopoietic growth factor:shorten neutropenia and hospitalization
• Using alternative anthracycline or GO instead of DNR:no results
• Increasing dose of DNR
• Adding new drug to 3+7
FerraraF,Drugs&Aging,inpress
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Lowenberg et al, NEJM, 2009
Median age: 68 yrs.
DNR 45 mg/mq vs 90 mg/mq
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Lowenberg et al, NEJM, 2009
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Lowenberg et al, NEJM, 2009
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Lowenberg et al, NEJM, 2009
Total CBF patients: 33/562 (5.8 %)
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Lowenberg et al, NEJM, 2009
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Most older AML patients do not benefit from intensified 3 + 7 regimens
Median age: 71 yrs.
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Blood, 2010
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AML16 Intensive: Outline
D + Ara-C
D+Clofarabine
D + Ara-C
D+Clofarabine
Demethylation(Azacytidine)
No Treatment
R2
*Randomise 2 vs 3 courses if at least PR after course 1: Mini-allo after course 2
CR/PR vs
Course 1 Course 2
+ Mylotarg
+ Mylotarg
D+ Ara-C
No Rx
Demethylation(Azacytidine)
No Treatment
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CALGB, NEJM, 1994
% of patients receiving 4 courses of therapy
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all patients
< 60 yrs.
> 60 yrs.
CALGB, NEJM, 1994
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I don’t know, may be, no definitive data, no HD-ARA-C
ID-ARA-C may be a reasonable option
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Canstemcelltransplanta9oncureAMLinolderpa9ents?
Yes,manypaperssuggestit
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PAPERSonALLOGENEICSCTINOLDERAMLPATIENTS:
PUBMEDRESULTSINTHELASTTHREEYEARS
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14/259:5.4%
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Registration n=7841st randomization n=7822nd randomization n=215Not eligible n=9
Cycle 1N=570 (100%)
Cycle 2N=401(70%)
CR
On protocol n=88Off protocol form n=108No treat n=9
Off protocol n=169 (30%)- Death n=78- Toxicity n=26- No compliance n =17- No CR/relapse n=14- Other n=34Off protocol
n=106 (19%)no
R2N=170 (30%)
yes Off protocol n=96 (17%)- Death n=30- Toxicity n=10- No compliance n =17- relapse n=15- Other n=24
Mini-SCTN=29 (5%)
Hovon/SAKK trialBlood, 2010
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ASCT for elderly patients with AML
Ferrara F et al, Hemat Oncol, 2009
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Feasibility of AuSCT in elderly patients with AML
47#patients
CR obtained
Furtherconsolidation
CD34+mobilisatio
nActually
transplanted
Montillo et al.
(BJH 2000)Ferrara et al,
Hematologica, 2005
24 (51%)
63
13 (28%)
5 (11%)
3 (6%)
13 (28%)Evaluated formobilisation
42 (67%)
23 (37%)
29 (46%)
35 (55%)
17 (22%)
135
82 (61%)
75 (56%)
41 (30%)
16 (12%)
51 (38%)
Oriol et al.
(Haematologica 2004)
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Ferrara F et al, Hemat Oncol, 2009
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% of older AML patient cured with SCT
Ferrara F, submitted
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Ferrara et al, Hematologica, 2004
Relapse in AML of the elderly
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Ferrara et al, Hematologica, 2004
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FerraraF,ClinLympMyelandLeuk,2011
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Survivalof211pa9entstreatedwithBSCand/orHUMedianage76yrs(69‐89)
Mediansurvival:60days
FerraraF,ClinLympMyelandLeuk,2011
![Page 48: La leucemia mieloide acuta nel paziente anziano LAM · La leucemia mieloide acuta nel paziente anziano LAM F. Ferrara Divisione di Ematologia e TMO, Ospedale Cardarelli, Napoli. Median](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022050605/5fac7ad04923a44e0e417209/html5/thumbnails/48.jpg)
Burne`etal,Cancer,2007
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Low Dose Ara-C vs Best Support Care:Survival in Elderly AML Patients with
Adverse Cytogenetics
No CR with LDARA-C in adv. cytog.
Burne`etal,Cancer,2007
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AML16 non-intensive
‘Pick a winner’ 3-month survival (randomised phase 2)
LD-Ara-C
LD Ara-C+ATO
LD Ara-C+ Mylotarg
LD Ara-C +Zarnestra
LDClofarabine 20
vs vs
vs vs
Phase 3
Winner DFS/OS
Drug X
vs
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Main Challenges in AML of the elderly
• Relapsed patients
•Unfavorable cytogenetics
• Unfit patients
• New drugs are needed !!!!Hematology and SCT, Cardarelli
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• Theprocessofleukemogenesisdependsonmul9plemolecularaberra9onsthatcooperateinpermiangtheexpansionofahighlydysregulatedcellcohort
• ThepresenceofPgPindependentmechanismsofresistanceshouldbetakenintoaccount.
• Inthiscontext,itisnotsurprisingthatmodula9onofasinglemechanismwillfailtoreversethecomplexinterplayoffactorsopera9veintheleukemicgrowth.
Therapeutic failures with most new agents:why ?
FerraraF,Drugs&Agng,inpress
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Schiffer CA, ASH 2009
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The AML paradigm:Whatevertheage,CRisanessen9al
prerequisiteforachievinglong‐termsurvivalorcure
Ferrara et al, Clinical Geriatrics, 2000
Patients aged75 yrs or older
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Fenaux et al, JCO, 2010
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Fenaux et al, JCO, 2010
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Prognostic factors:
ECOG > 1
BM blast % at diagnosis
Cashen et a, JCO, 2010
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Are HMA changing the paradigmin older patients with AML ?
I don’t know ! May be ……
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Ferrara & Musto, Cancer, 2011
Hypoproliferative AML(20-30% BM blast, low WBC count andadverse karyotype; Unfit patients withintermediate or favorable karyotype )
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CR+CRi/CRpRatesbyRiskFactors
EU USNumber of patients 66 113
Age < 70Age > 70
10/25 (40%)22/41 (54%)
24/43 (56%)28/70 (40%)
ECOG PS 2+ECOG PS 0-1
10/26 (38%)42/87 (48%)
Prior AHDNo prior AHDUnknown AHD
21/42 (50%)29/66 (44%)2/5 (40%)
Secondary AMLDe Novo AML
5/16 (31%)24/50 (48%)
Cytogenetics - Intermediate - Unfavorable - Not available
20/43 (47%)9/19 (47%)
24/46 (52%)24/56 (43%)4/11 (36%)
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CLO243
BIO121
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FerraraF,ClinLympMyelandLeuk,2011