LA FARMACOTERAPIA PRIMA E

DOPO L’ EBM

Daniele BusettoU.O. Medicina Generale– Ospedale San Bortolo

Azienda ULSS 6 – Vicenza

Vicenza, 6 giugno 2009

O.C. San Bortolo Vicenza

1. Prima e dopo l’EBM?

2. Dove va la farmacoterapia?

– UN PERCORSO –

1992

“Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine”

Evidence Based Working Group

JAMA 1992; 268: 2420-5

McMaster University, CanadaDepartment of Clinical Epidemiology and Biostatistics

1992, Oxford

Christ ChurchCollege, Oxford

The Cochrane Collaboration, 1992

Archibald Cochrane1909-1988

RCT

STUDIO CLINICO

CONTROLLATO

…Cattolici, marxisti e

studi clinici controllati…

RCT, 1747(Primo studio clinico controllato)

James Lind, 1716-1794

London, 1757

La scoperta di James Lind di fornire agrumi ai marinai inglesi per il trattamento dello scorbuto fu ignorata per circa 40 anni…

Quarta giornata internazionale dello studio clinico controllato e della ricerca clinica, Milano 2009

Systems

Summaries

Synopses

Syntheses

Studies

Computerized decision support

Evidence based textbooks

Evidence based journal abstracts

Systematic reviews

Original journal articles

EBM Notebook, EBM december 2006, 6

CRONASSIAL ®Indicazioni terapeutiche:“Neuropatie periferiche di natura dismetabolica o di altra

origine anche decorrenti con manifestazioni infettive, tossiche o traumatiche…”

dicembre 1993: sospesa la produzione e la vendita in Italia per numerosi casi segnalati di sindrome di Guillain-Barré

(“Gangliosides débacle in Italy”,The Lancet, aprile 1993)

Istituto Superiore di Sanità, 1995

Cochrane Library, 1997, Sistematic Review

• 1991 – 1992 – 1993 (BMJ, Lancet): valore terapeutico incerto e possibile associazione del Cronassial® con neuropatia di Guillain-Barré

• 1993: Cronassial® ritirato dal mercato in Italia, riammesso dopo pochi giorni, successivamente, alcuni mesi dopo, definitivamente rimosso

• 1995: studio epidemiologico (caso-controllo) dell’Istituto Superiore di Sanità sull’associazione tra Cronassial® e sindrome di Guillain-Barré

• 1997: Inefficacia del GM1 nell’ictus ischemicoacuto (revisione sistematica Cochrane Library)

1. Terapia parenterale antibatterica con aminoglicosidi

2. Utilità del salbutamolo spray per la correzione della iperpotassiemia

3. Alfa-litici e calcioantagonisti per l’espulsione dei calcoli urinari

4. Efficacia clinica vascolare, non additiva, di ace-inibitori e sartani

5. Ossigenoterapia e ritenzione di CO2 nella BPCO

1. Gentamicina, netilmicina, amikacina: equivalenza terapeutica di un’unica somministrazione giornaliera della dose totale rispetto alla somministrazione frazionata due o tre volte al dì

British National Formulary, 2007, 53

2. Utilità del salbutamolo spray nel correggere l’iperpotassiemia

a) (Case report) Lancet 1976; 1 : 221-3Wang P., Clauser T. “Treatment of attacks in hyperkalaemic familial periodic paralysis byinhalation of salbutamol”

b) (RCT) Chest 1999; 115 : 617-22Mandelberg A., Krupnik Z., Houri S et al.“Salbutamol metered-dose inhaler with spacerfor hyperkalaemia: how fast? How safe?”

c) EBM Journal 2004, Jan.-Feb. “The first symptom of hyperkalaemia is death”

d) BNF 2007, 53 “Adverse effect of ß 2-stimulants”

3. (Revisione sistematica, 22 RCT) “Gli a-antagonisti e i calcioantagonistifacilitano entrambi l’espulsione spontanea dei calcoli urinari dell’uretere distale , superiore e medio (diametro medio > 5 mm)”

Evidence Based Medicine Journal, agosto 2008

13 RCT a-antagonisti6 RCT calcioantagonisti3 RCT entrambi

Tamsulosina ? in 13 RCTNifedipina ? in 9 RCT

abstracted fromSingh A., Alter H. J., Littlepage A. “A systematic

review of medical therapy to facilitate passage of ureteral calculi”

Ann. Emerg. Med. 2007; 50 : 552-63

4. (RCT “Ontarget”) Telmisartan e Ramiprilsono equivalenti*, in quanto ad efficacia clinica, in pazienti diabetici o ad alto rischio vascolare, ma la loro combinazione aumenta le reazioni avverse

Evidence Based Medicine Journal, ottobre 2008

*outcomes: morte cardiovascolare, IMA, stroke, ospedalizzazione per scompenso cardiaco

abstracted from:Yusuf F., Teo K. K., Pogue J. et al. “Telmisartan, Ramipril or both in

patients at high risk for vascular events”N. Engl. J. Med. 2008; 358 : 1547-59

5. Ipercapnia, BPCO e Ossigenoterapia

• Può l’ossigenoterapia essere dannosa nell’insufficienza respiratoria?

• L’ipossiemia può essere mortale ? casi di sospensione dell’ossigenoterapia per timore di esacerbare l’ipercapnia

• L’ossigenoterapia è raramente causa di ipercapnia

Ventilatory ipoxic drive

“In un piccolo numero di pazienti in cui il centro respiratorio è depresso da cronica ritenzione di CO2, farmaci o altre cause, la ventilazione è mantenuta largamente dallo stimolo ipossiemico sui chemocettoricarotidei ed aortici, comunemente noto come “ipoxicdrive”. La somministrazione di troppo elevate concentrazioni d’ossigeno può deprimere l’ipoxic drive e determinare acidosi e carbonarcosi…”

“Oxygen”,pag.391, in Goodman and Gilman’s,The Pharmacological Basis of Therapeutics,11 ed., 2006

IL CONCETTO DI “IPOXIC DRIVE”

• 1949 (Case report): Donald KW., “Neurological effect of oxygen”, Lancet 1949; ii : 1056-57

• 1954 (Case report, 26 pazienti): Prime FJ., Westlake EK., “The respiratory response to CO2 in emphysema”, Clinical Science 1954; 13 : 321-32

• 1955: Westlake EK., Simpson T., “Carbon dioxide narcosis in emphysema”, Quarterly Journal of Medicine, 1955; 94 : 155-73

• 1967: Campbell EJM., “The management of respiratoryfailure in chronic bronchitis and emphysema”, American Review of Respiratory Disease, 1967; 96 : 626-39

Le evidenze più recenti hanno dimostrato che la “ipoxicdrive” non è responsabile dell’aumento della CO2 quando pazienti con BPCO ed insufficienza respiratoria ricevono l’ossigenoterapia

ØAmerican Review of Respiratory Disease, 1980; 122 : 191-94ØClinical Care Medicine 1996; 24 : 23-28ØGomersal CD., Joynt GM. et al., “Oxygen

therapy for hypercapnic patients withchronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure: a RCT pilot study”, Critical Care Medicine 2002; 30 : 113-16

Acute Care, 2006

• Nessun cambiamento della pCO2 a dispetto dei diversi flussi di ossigeno somministrati in pazienti con BPCO

• Non è l’etichetta BPCO, ma la presenza di insufficienza respiratoria cronica, che interviene in tante altre patologie, ad essere importante

• La più comune causa di ipercapnia nei pazienti ricoverati è l’insufficienza ventilatoria. Ciò non ha niente a che vedere con l’ossigenoterapia.

2. DOVE VA LA FARMACOTERAPIA?DOVE VA LA FARMACOTERAPIA?

(In Italia e in Europa)(In Italia e in Europa)

CRITERI PER LA SCELTA DI UN FARMACO NEL SINGOLO PAZIENTE

(IN ORDINE DI IMPORTANZA)

ü L’efficacia (ovvero i risultati degli studi clinici controllati randomizzati)

ü La storia terapeutica del paziente (ovvero mai cambiare un farmaco efficace)

ü Il quadro clinico del pazienteü Gli effetti indesiderati del farmacoü I costi del farmacoü Il meccanismo d’azione del farmaco o altre sue

caratteristiche

La medicina delle prove di efficacia, Roma 1997, Il Pensiero Scientifico Editore

DECISIONE TERAPEUTICA FARMACOLOGICA

1. Evidenze scientifiche

2. Esperienza clinica

3. Preferenze dei pazienti

4. Costi e risorse

A. Liberati, Centro Cochrane Italiano, Milano, 20 maggio 2009

ASPETTI REGOLATORI EUROPEI DEL FARMACO (EMEA, 2009)

• L’agenzia regolatoria europea del farmaco (EMEA) dipende dal Direttorato dell’Industria

• Per l’approvazione di un nuovo farmaco è sufficiente la dimostrazione di qualità, efficacia, sicurezza e non èrichiesta la comparazione con i farmaci precedenti giàin commercio per la stessa indicazione

• Il farmaco viene introdotto nel “vuoto terapeutico” piùper esigenze di mercato che per rispondere a bisogni di salute degli ammalati

• “Valore aggiunto” dovrebbe essere l’unico parametro di un reale avanzamento terapeutico

• Criterio etico: la base degli studi clinici controllati (RCT) sono i malati, che non vengono mai ringraziati negli studi o nei Comitati Etici

• Bisognerebbe togliere la segretezza che avvolge gli RCT

• Ruolo di– PTO (Prontuari Terapeutici Ospedialieri)– CTO (Commissioni Terapeutiche Ospedaliere)– Comitati Etici per la sperimentazione e per la

pratica clinica

FARMACOLOGIA CLINICA BASATA

SULLE EVIDENZE E

CENTRATA SUL PAZIENTE

“La propensione ad assumere responsabilità, ad affrontare rischi, a compiere fino in fondo il proprio lavoro, ad aggiornare costantemente le proprie conoscenze… sono il vero valore di un professionista…”

Peter Mahaffey, M. D.

(BMJ 333 : 103, 8 July 2006)

“Non parlo a tutti. Parlo a chi ha una

certa idea del mondo e della vita e un

certo lavoro in esso e una certa lotta

in esso e in sé.”

Franco Fortini

“ …Domandate quali siano i sentieriantichi, dove sia la buona strada,

e incamminatevi per essa…”

Geremia 6 : 16