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Investigacin de Factores Humanos en Accidentes e Incidentes 3er. Semestre SAR La Investigacin de Accidentes e incidentes es una herramienta fundamental para la identificacin de los factores causales, lo que permite evitar que vuelvan a suceder y disminuir la gravedad de sus consecuencias.

Los informes de investigacin de accidentes habitualmente se centran en factores Humanos, debido a que representan ms del 80% del total de causas de los accidentes e incidentes. Por lo que, se especializa en el estudio y anlisis de los factores humanos para la reduccin de los errores en el mundo aeronutico.

PREAMBULO

GENERALIDADESProteccin de las pruebas, Custodias y traslado de las Aeronaves

Responsabilidad del Estado del Suceso El Estado del suceso tomar las medidas oportunas para proteger las pruebas y mantener la custodia eficaz de la aeronave y su contenido, durante el perodo de tiempo que sea necesario para realizar la investigacin. Nota 1. Trata del control sobre los restos de la aeronave.Nota 2. La proteccin de las pruebas que contiene el registrador de vuelo exige que la recuperacin y la manipulacin del registrador y de la banda se asigne solamente a personal capacitado.Solicitud del Estado de matrcula, del Estado del explotador, del Estado de diseo o del Estado de fabricacin

Si el Estado de matrcula, el Estado del explotador, el Estado de diseo o el Estado de fabricacin solicita que la aeronave, su contenido y cualquier otro medio de prueba permanezcan intactos hasta que los examine un representante acreditado del Estado solicitante, el Estado del suceso tomar todas las medidas que sean necesarias para atender tal solicitud.

Cesin de la Custodia

El Estado del suceso ceder la custodia de la aeronave, su contenido o cualquier parte del mismo tan pronto como ya no sea necesario para la investigacin, a la persona o personas debidamente designadas por el Estado de matrcula o por el Estado del explotador, segn sea el caso.

CONCEPTOS BASICOSCuando los trminos y expresiones indicados a continuacin se emplean en las normas y mtodos recomendados para la investigacin de Factores Humanos en accidentes e incidentes, tienen los significados siguientes:Accidente. Todo suceso, relacionado con la utilizacin de una aeronave, que ocurre dentro del perodo comprendido entre el momento en que una persona entra a bordo de la aeronave, con intencin de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado, durante el cual: Cualquier persona sufre lesiones mortales o graves La aeronave sufre daos o roturas estructurales Incidente. Todo suceso relacionado con la utilizacin de una aeronave, que no llegue a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones.

Incidente grave. Incidente en el que intervienen circunstancias que indican que casi ocurri un accidente.

Estado del suceso. Estado en cuyo territorio se produce el accidente o incidente.

Explotador. Persona, organismo o empresa que se dedica, o propone dedicarse, a la explotacin de aeronaves.Estado de matrcula. Estado en el cual est matriculada la aeronave.Representante acreditado. Persona designada por un Estado, en razn de sus calificaciones, para los fines de participar en una investigacin efectuada por otro Estado.Asesor. Persona nombrada por un Estado, en razn de sus calificaciones, para los fines de ayudar a su representante acreditado en las tareas de investigacin.Investigador encargado. Persona responsable, en razn de sus calificaciones, de la organizacin, realizacin y control de una investigacin.Investigacin . Proceso que se lleva a cabo con el propsito de prevenir los accidentes y que comprende la reunin y el anlisis de informacin, la obtencin de conclusiones, incluida la determinacin de las causas y, cuando proceda, la formulacin de recomendaciones sobre la seguridad.Lugar del accidente. Es indispensable localizar y anotar debidamente el lugar donde ocurri el accidente. Esto se puede lograr trazando las marcaciones y distancias, a partir de puntos conocidos en un mapa a escala. Hay que utilizar mapas de la zona en cuestin y las cartas aeronuticas pertinentes para determinar el lugar del siniestro en relacin con las aerovas y los aeropuertos.

Restos de la aeronave. Conviene fotografiar, tan pronto como sea posible, la posicin en que han quedado los restos de la aeronave tras el accidente, as como los restos cadavricos en los lugares en que fueron encontrados y los lugares en que se encontraban los supervivientes.

Operaciones. En este apartado es necesario conocer el historial de la tripulacin, sus acreditaciones, horas de vuelo y aspectos mdicos. El Plan de Vuelo, caractersticas del aparato durante este viaje, condiciones meteorolgicas, Comunicaciones, Ayudas a la Navegacin utilizadas, instalaciones y Servicios del Aeropuerto, Cumplimiento de los Reglamentos Declaraciones de los Testigos Presenciales, etc.Registradores de vuelo. El estudio de los Registradores de Datos de Vuelo va a permitir reconstruir en tres dimensiones la trayectoria de vuelo del avin. La trayectoria de vuelo de la aeronave viene determinada por la altitud, velocidad y rumbo magntico que estn registrados.

Estructuras. La tcnica de la reconstruccin es uno de los procedimientos ms tiles de que dispone el investigador para localizar la causa de una rotura estructural. Por "reconstruccin" se entiende la colocacin de las diversas piezas de los restos en sus posiciones relativas antes del accidente.

Sistema Motopropulsor. Los fallos o funcionamiento defectuoso del sistema motopropulsor constituyen con frecuencia la causa de accidentes de aviacin. Por este motivo resulta esencial hacer un examen detenido del sistema motopropulsor, de la instalacin de lubricacin, aporte de combustible, etc.

Instalaciones de a bordo. La investigacin de las instalaciones de a bordo abarca el examen y notificacin del estado de aquellas instalaciones de la aeronave que no se hallan incluidas bajo otras rbricas, como las instalaciones de combustible y aceite, las cuales pertenecen al sistema motopropulsor, y los mandos de vuelo que corresponden a la estructura.

Mantenimiento. La investigacin de los aspectos del mantenimiento de una aeronave pueden abarcar factores, pero los mas importantes son los siguientes:- Historial de utilizacin de la cdula, motores y otros componentes, horas voladas y nmero de aterrizajes.- Comprobar la incorporacin de las modificaciones obligatorias y cumplimiento de las rdenes tcnicas que le afectan.- Comprobar las tareas de mantenimiento de la aeronave conforme al plan establecido.Factores Humanos. La investigacin de una posible incapacitacin de la tripulacin , el estado general fsico y psicolgico de los tripulantes. Realizar la identificacin de los tripulantes y determinar el lugar que ocupaban en el lugar del accidente, as como la actividad que estaban desempeando en ese momento.

Tambin investigar los aspectos de evacuacin y supervivencia, los factores inherentes al diseo de la aeronave (en lo relacionado con la ingeniera humana), que pudieran haber contribuido a causar el accidente, y a las lesiones o fallecimiento de los ocupantes de la aeronave, as como la idoneidad de la aeronave para el aterrizaje violento.

Evacuacin, bsqueda, salvamento y extincin de incendios.Es importante considerar los medios de que se dispona y los mtodos empleados en las operaciones de evacuacin, bsqueda, salvamento y extincin del incendio, as como el tiempo invertido en llegar al lugar del siniestro y llevar a cabo las operaciones consiguientes.El estudio permitir estimar los factores positivos y negativos que presenten las diversas operaciones antes mencionadas, y formular recomendaciones para mejorar los procedimientos y medios empleados cuando ocurri el accidente.

El informe del accidente. El informe definitivo del accidente debe contener los hechos que se han hecho patentes durante la investigacin, junto con la informacin que los corrobora. El Anexo 13 recomienda la presentacin de un informe resumido del accidente, que hay que preparar de conformidad con un modelo.El cuerpo del informe se compone de las tres secciones siguientes:

- Investigacin- Anlisis y Conclusiones- RecomendacionesFACTORES Y ELEMENTOS COMUNES DE ACCIDENTES AEREOSDiversos factores, tanto internos como externos, pueden causar un accidente en las aeronaves:

En la aeronave: errores estructurales o de diseo, falla de instrumentos, presurizacin, sistemas electrnicos o hidrulicos.

En la torre de control: errores de interpretacin de instrucciones, idioma o lenguaje usado.

En la carga del avin: error en el clculo del centro de gravedad, avin sobrecargado.

Colisiones: con otras aeronaves, con pjaros u otros objetos en vuelo.

Tripulacin:abuso de alcoholodrogas, problemas mentales, no siguen procedimientos, fatiga, desorientacin, falta de experiencia, negligencia.

Fuego: en tierra, zona de hangares, zona de carga.

Aterrizaje, despegue: velocidad, descenso brusco, sistemas hidrulicos bloqueados, error en la configuracin del despegue.

Mantenimiento: error en la instalacin de piezas de repuesto, mantenimiento incorrecto.

Seguridad en vuelo:sabotaje por bomba, impacto en el aire,secuestro.

Clima: hielo en pista o en alas, tormentas, truenos, viento cruzado.Factores preceptales / sensoriales: Mal juicio o clculo en distancia, altitud, velocidad, libramiento de obstculos, etc. Desorientacin espacial / vrtigo:Prdida de Conciencia Situacional, Fallas de atencin, falta de respuesta a alarmas o luces de aviso, falla para monitorear el vuelo, distraccin, falta de briefingCondiciones Mdico/ fisiolgicas:

-Automedicacin.-Influencia de drogas o alcohol.-Cualquier padecimiento del tripulante (catarro, faringitis, etc.)-Exceso de estrs o fatiga.-Nutricin inadecuada.-Prdida de la conciencia o ilusiones causadas por fuerzas gravitacionales.-Hipoxia.-Cualquier otra condicin mdica o fisiolgica.

Personalidad y actitud de seguridad:-Demostraciones de sobre confianza o habilidad.-Demostraciones de enojo o frustracin en el trabajo.- Demostraciones de mal manejo del estrs.-Sobre asertividad o no asertividad.-Falta de confianza o autoestima.-Mala socializacin.Decisiones de juicio y riesgo:-Fcil aceptacin de situaciones de alto riesgo.- Complacencia - Desviacin intencional de procedimientos de seguridad (imprudencia).-Desviacin de procedimientos estndar.-Omisin intencional de alarmas o avisos de emergencia.-Desviacin de parmetros establecidos en el vuelo (plan de vuelo, condiciones meteorolgicas, etc.).

Diseo de sistemas / operacin.

-Uso errneo de interruptores o palancas de mando.-Mala interpretacin de instrumentos.-Inhabilidad para ver o interpretar indicadores.-Seleccin incorrecta de recursos de vuelo automtico.-Sobre confianza en el vuelo automtico (complacencia).Organizacin y Supervisin.

-Asignacin incorrecta de itinerarios a tripulacin.-Falla en el monitoreo de fatiga (descanso) de la tripulacin.-Falta de procedimientos estndar.COMPORTAMIENTO DE LA TRIPULACIONLa relacin entre los miembros de la tripulacin.

Dado que muchos equipos estn diseados para asistir a una figura principal (un lder, el capitn, el gerente, el investigador principal, etc.) la forma en que un equipo trabaja est muy influenciada por la forma en que esta persona se relaciona con su equipo.

** El ACCIDENTE ha sido provocado por una apertura en la ventana de la oportunidad gracias a todos los fallos latentes con un acto inseguro de la tripulacin.

Organizacin y Supervisin.

-Asignacin incorrecta de itinerarios a tripulacin.-Falla en el monitoreo de fatiga (descanso) de la tripulacin.- Falta de procedimientos estndar.- Falla para monitorear adiestramiento y calificacin de la tripulacin.-Falla de controles de calidad.-Violacin intencional de leyes o reglamentos.-Falta de cultura de seguridad en la empresa.

-Otros muchos factores podran ser mencionados, pero de alguna manera los anteriores seran los mnimos a investigar. No hay que olvidar que la mayora de los accidentes ocurren por alguna de las causas antes mencionadas, y depender de la informacin que se pueda recopilar el que dicho tipo de accidentes vuelva a suceder.

La Cadena del Error

Los errores o fallos latentes en aviacin tales como diseos deficientes, errores en la supervisin o en el mantenimiento, defectos en la construccin, procedimientos pobres o deficientes, recortes en instruccin u otros departamentos, pueden vivir en estado latente durante muchos aos antes de que, COMBINADOS con condiciones concretas y otros fallos activos, se activen y penetren en la defensas de una organizacin.En las primeras investigaciones se dictaminaba fallo humano en el momento en que se encontraba algn fallo activo de la tripulacin

En la actividad aeronutica, el factor humano tiene un rol decisivo en la generacin de los incidentes y accidentes de aviacin. Se estima que todos los accidentes en la industria de la aviacin son causados, en un 20% por la maquinaria, (mala manufactura de una parte o pieza de un equipo), y en un 80% por factores humanos.Todo accidente de aviacin constituye un suceso alarmante y espantoso. Por un breve perodo de tiempo despierta gran inters en la opinin pblica. Por este motivo el informe del accidente debe ser riguroso, sin dejar espacio para la mala interpretacin o el rumor.El anlisis de los hechos conducir a la elaboracin de las hiptesis mas probables con respecto a las causas del accidente.

Entre las conclusiones se deber indicar los aspectos del vuelo que contribuyeron al accidente y cuales no, indicando la causa probada o en su caso la causa mas probable del accidente.CONCLUSIN

Gracias por su Atencin