intrumen evaluasi supervisi.doc
TRANSCRIPT
8/19/2019 INTRUMEN EVALUASI supervisi.doc
http://slidepdf.com/reader/full/intrumen-evaluasi-supervisidoc 1/4
INSTRUMEN EVALUASI DIRI ( SELF EVALUATION )
PELAKSANAAN SUPERVISI KEPALA RUANG INSTALASI RAWAT JALAN
DI BADAN RSD CIBINONG KAB. BOGOR
Petunjuk :
Beri tanda chek list (√) pada kolom ”YA” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom ”TIDAK”
bila pekerjaan tidak dilakukan
NO
ASP
EK
YA
NG
DIN
ILA
L
DILAK
UK
AN
D!
I!I"
L #
ASPEK YANG DINILAI
DILAKUKAN
YA TIDAK
A. PERENCANAAN
1 Kepala ruanan membuat rencana pelaksanaan super!isi di instalasira"at jalan
# Kepala ruanan menjelaskan kepada pera"at pelaksana rencanasuper!isi $an telah dibuat untuk disepakati bersama
B PELAKSANAAN% Kepala ruanan menjalankan perencanaan $an telah dibuat
& Kepala ruanan menunakan intrumen super!isi sebaai pedomanmelaksanakan super!isi
' Kepala ruanan memberikan penarahan kepada pera"at pelaksana
Kepala ruanan memberikan bimbinan kepada pera"at pelaksana
Kepala ruanan bersama pera"at pelaksana menetapkan masalah$an akan disuper!isi
* Kepala ruanan bersama pera"at pelaksana menetapkan +aktor
pen$ebab masalah $an dihadapi
, Kepala ruanan bersama pera"at pelaksana menetapkan rencanatindakan untuk memecahkan masalah $an dihadapi
1- Kepala ruanan memberikan penuasan kepada pera"at pelaksanauntuk melakukan asuhan kepera"a$an sesuai denan standar $anada
11 Kepala ruanan memberikan reinforcement kepada pera"at pelaksanasehubunan denan keberhasilan $an telah dicapai
C EVALUASI
1# Kepala ruanan memberikan penilaian terhadap pelaksanaan asuhankepera"atan oleh pera"at pelaksana di instalasi ra"at jalan
1% Kepala ruanan menjelaskan masalah $an ditemukan pada saatsuper!isi kepada pera"at pelaksana
1& Kepala ruanan menjelaskan rencana tindak lanjut terhadap masalah$an ditemukan
1' Kepala ruanan menjelaskan rencana super!isi selanjutn$a kepada pera"at pelaksana
8/19/2019 INTRUMEN EVALUASI supervisi.doc
http://slidepdf.com/reader/full/intrumen-evaluasi-supervisidoc 2/4
D PENDOKUMENTASIAN $ASIL SUPERVISI
1 Kepala ruanan memberikan penilaian hasil super!isi terhadap pera"at pelaksana denan menunakan +ormat $an tersedia
1 Kepala ruanan membuat analisis hasil dari pelaksanaan super!isi
1* .asil super!isi di in+ormasikan kepada pera"at pelaksana dan ditanda
tanani oleh pera"at pelaksana dan kepala ruananT%t&' Sk%
Ket : Dilakukan / 0ilai 1
Tidak dilakukan / 0ilai - ibinon2 33434 #-34
0ilai / Total skor 5 1-- / 0ilai : 3334 6uper!isor2 1*
( 33333333)INSTRUMEN SUPERVISI ASU$AN KEPERAWATAN SECARA LANGSUNG
PADA PERAWAT PELAKSANA DI INSTALASI RAWAT JALAN
BADAN RSD CIBINONG KAB. BOGOR
0ama : 444444444444444444444444444444444 7oliklinik : 444444444444444444444444444444
6uper!isor : 444444444444444444444444444444444 .ari 8 Tl : 44444444444444444444444444444
Petunjuk :
Beri tanda chek list (√) pada kolom ”YA” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom ”TIDAK”
bila pekerjaan tidak dilakukan
NO
ASP
EK
YA
NG
DIN
ILA
L
DIL
AK
UK
AN
D!
I!I"
L #
ASPEK YANG DINILAI
DILAKUKAN
YA TIDAK
A. PENGKAJIAN
1 7era"at menenal diri kepada pasien
# 7era"at melakukan penkajian terhadap pasien% 7era"at merumuskan masalah 8 dianosis kepera"atan
& 9endokumentasikan hasil penkajian pada +ormat $an tersedia
B RENCANA INTERVENSI
' 9erumuskan rencana tindakan sesuai denan dianosis kepera"atan
9elakukan pendidikan kesehatan sesuai dianosis kepera"atan
9elakukan tindakan mandiri sesuai standar asuhan kepera"atan
* 9elakukan tindakan kolaborati+ denan tim kesehatan lain
, 9endokumentasikan rencana tindakan kepera"atan
C IMPLEMENTASI
1- 9elakukan tindakan sesuai denan rencana $an dibuat sesuai denan prosedur $an ada
11 9emberikan penjelasan tentan tindakan $an akan dilakukan1# 9elakukan tindakan denan sesuai denan kebutuhan pasien
1% 9elaksanakan hubunan baik denan pasien (6ikap dan penampilan)
8/19/2019 INTRUMEN EVALUASI supervisi.doc
http://slidepdf.com/reader/full/intrumen-evaluasi-supervisidoc 3/4
1& 9enjaa pri!ac$ pasien dalam setiap melakukan tindakan
1' 9elaksanakan tindakan kolaborati+ sesuai denan kebutuhan
1 9endokumentasikan tindakan kepera"atan $an dilakukan
D EVALUASI
1 9enilai kemampuan dan respon pasien $an dicapai
1* 9omodi+ikasi rencana tindakan
1, 9en$ampaikan rencana tindak lanjut bersama pasien
#- 9endokumentasikan e!aluasi $an dilakukan
T%t&' Sk%
Ket : Dilakukan / 0ilai 1 0ilai / Total skor 5 1-- / 0ilai : 3334
Tidak dilakukan / 0ilai - #-
Tanapan $an disuper!isi : 333333333333333333333333444
7enarahan ansun : 333333333333333333333333444
6aran dan tindak lanjut : 3333333333333333333333333334444
Yan di 6uper!isi
(333333334)
6uper!isor2
( 333333344 )
9enetahui :
Kepala Bidan Kepera"atan
( 33333333334 )
INSTRUMEN SUPERVISI ASU$AN KEPERAWATAN SECARA TIDAK LANGSUNG
PADA PERAWAT PELAKSANA DI INSTALASI RAWAT JALAN
BADAN RSD CIBINONG KAB. BOGOR
0ama : 4444444444444444444444444444444444444 7oliklinik : 444444444444444444444444444444
6uper!isor : 4444444444444444444444444444444444444 .ari 8 Tl :4444444444444444444444444444444
Petunjuk :
Beri tanda chek list (√) pada kolom ”YA” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom ”TIDAK”
bila pekerjaan tidak dilakukan
NO
ASP
EK
YA
NG
DIN
ILA
L
DIL
AK
UK
AN
D!
I!I"
L #
ASPEK YANG DINILAI
DILAKUKAN
YA TIDAK
A. PENGKAJIAN1 9encatat data $an dikaji sesuai denan +ormat $an ada
# 9encatat data +okus dari hasil penkajian pada +ormat $an ada
8/19/2019 INTRUMEN EVALUASI supervisi.doc
http://slidepdf.com/reader/full/intrumen-evaluasi-supervisidoc 4/4
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
% Dirumuskan berdasarkan data +okus dalam penkajian
& 9erumuskan dianosis kepera"atan aktual
' Ditulis pada +ormat $an ada
C RENCANA INTERVENSI
7erencanaan berdasarkan masalah kepera"atan $an muncul Disusun berdasarkan prioritas atau $an dapat dilakukan di instalasi
ra"at jalan
* 9enambarkan tindakan mandiri pera"at
, 9enambarkan tindakan kolaborati+
1- Didokumentasikan pada +ormat $an ada
C IMPLEMENTASI
11 6etiap tindakan $an dilakukan dicatat "aktu pelaksanaann$a
1# Tindakan dilakukan sesuai denan rencana $an dibuat
1% 9emodi+ikasi tindakan kepera"atan sesuai denan kebutuhan
1& Di dokumentasikan pada +ormat $an ada
D EVALUASI1' 9enambarkan kemampuan dan respon pasien $an dicapai
1 Tercatat rencana tindak lanjut bersama pasien
1 Di dokumentasikan pada +ormat $an ada
E DOKUMENTASI ASU$AN KEPERAWATAN
1* 7encatatan dilakukan pada +ormat $an tersedia
1, 7era"at mencantumkan para+8tanda tanan dan nama jelas pera"at
#- ;ormat dokumentasi asuhan kepera"atan disimpan sesuai denanketentuan $an berlaku
T%t&' Sk%
Ket : Dilakukan / 0ilai 1 0ilai / Total skor 5 1-- / 0ilai : 3334
Tidak dilakukan / 0ilai - #-
Yan di 6uper!isi
(333333334)
6uper!isor2
( 333333344 )
9enetahui :
Kepala Bidan Kepera"atan
( 33333333334 )