8/19/2019 INTRUMEN EVALUASI supervisi.doc

http://slidepdf.com/reader/full/intrumen-evaluasi-supervisidoc 1/4

INSTRUMEN EVALUASI DIRI ( SELF EVALUATION )

PELAKSANAAN SUPERVISI KEPALA RUANG INSTALASI RAWAT JALAN

DI BADAN RSD CIBINONG KAB. BOGOR 

Petunjuk  :

Beri tanda chek list (√) pada kolom ”YA” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom ”TIDAK”

 bila pekerjaan tidak dilakukan

NO

ASP

EK 

YA

NG

DIN

ILA

L

DILAK 

UK 

AN

D! 

I!I"

L # 

ASPEK YANG DINILAI

DILAKUKAN

YA TIDAK  

A. PERENCANAAN

1 Kepala ruanan membuat rencana pelaksanaan super!isi di instalasira"at jalan

# Kepala ruanan menjelaskan kepada pera"at pelaksana rencanasuper!isi $an telah dibuat untuk disepakati bersama

B PELAKSANAAN% Kepala ruanan menjalankan perencanaan $an telah dibuat

& Kepala ruanan menunakan intrumen super!isi sebaai pedomanmelaksanakan super!isi

' Kepala ruanan memberikan penarahan kepada pera"at pelaksana

Kepala ruanan memberikan bimbinan kepada pera"at pelaksana

Kepala ruanan bersama pera"at pelaksana menetapkan masalah$an akan disuper!isi

* Kepala ruanan bersama pera"at pelaksana menetapkan +aktor

 pen$ebab masalah $an dihadapi

, Kepala ruanan bersama pera"at pelaksana menetapkan rencanatindakan untuk memecahkan masalah $an dihadapi

1- Kepala ruanan memberikan penuasan kepada pera"at pelaksanauntuk melakukan asuhan kepera"a$an sesuai denan standar $anada

11 Kepala ruanan memberikan reinforcement  kepada pera"at pelaksanasehubunan denan keberhasilan $an telah dicapai

C EVALUASI

1# Kepala ruanan memberikan penilaian terhadap pelaksanaan asuhankepera"atan oleh pera"at pelaksana di instalasi ra"at jalan

1% Kepala ruanan menjelaskan masalah $an ditemukan pada saatsuper!isi kepada pera"at pelaksana

1& Kepala ruanan menjelaskan rencana tindak lanjut terhadap masalah$an ditemukan

1' Kepala ruanan menjelaskan rencana super!isi selanjutn$a kepada pera"at pelaksana

8/19/2019 INTRUMEN EVALUASI supervisi.doc

http://slidepdf.com/reader/full/intrumen-evaluasi-supervisidoc 2/4

D PENDOKUMENTASIAN $ASIL SUPERVISI

1 Kepala ruanan memberikan penilaian hasil super!isi terhadap pera"at pelaksana denan menunakan +ormat $an tersedia

1 Kepala ruanan membuat analisis hasil dari pelaksanaan super!isi

1* .asil super!isi di in+ormasikan kepada pera"at pelaksana dan ditanda

tanani oleh pera"at pelaksana dan kepala ruananT%t&' Sk%

Ket : Dilakukan / 0ilai 1

Tidak dilakukan / 0ilai - ibinon2 33434 #-34

 0ilai / Total skor 5 1-- / 0ilai : 3334 6uper!isor2  1*

( 33333333)INSTRUMEN SUPERVISI ASU$AN KEPERAWATAN SECARA LANGSUNG

PADA PERAWAT PELAKSANA DI INSTALASI RAWAT JALAN

BADAN RSD CIBINONG KAB. BOGOR 

 0ama : 444444444444444444444444444444444 7oliklinik : 444444444444444444444444444444

6uper!isor : 444444444444444444444444444444444 .ari 8 Tl : 44444444444444444444444444444

Petunjuk  :

Beri tanda chek list (√) pada kolom ”YA” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom ”TIDAK”

 bila pekerjaan tidak dilakukan

NO

ASP

EK 

YA

NG

DIN

ILA

L

DIL

AK 

UK 

AN

D! 

I!I"

L # 

ASPEK YANG DINILAI

DILAKUKAN

YA TIDAK  

A. PENGKAJIAN

1 7era"at menenal diri kepada pasien

# 7era"at melakukan penkajian terhadap pasien% 7era"at merumuskan masalah 8 dianosis kepera"atan

& 9endokumentasikan hasil penkajian pada +ormat $an tersedia

B RENCANA INTERVENSI

' 9erumuskan rencana tindakan sesuai denan dianosis kepera"atan

9elakukan pendidikan kesehatan sesuai dianosis kepera"atan

9elakukan tindakan mandiri sesuai standar asuhan kepera"atan

* 9elakukan tindakan kolaborati+ denan tim kesehatan lain

, 9endokumentasikan rencana tindakan kepera"atan

C IMPLEMENTASI

1- 9elakukan tindakan sesuai denan rencana $an dibuat sesuai denan prosedur $an ada

11 9emberikan penjelasan tentan tindakan $an akan dilakukan1# 9elakukan tindakan denan sesuai denan kebutuhan pasien

1% 9elaksanakan hubunan baik denan pasien (6ikap dan penampilan)

8/19/2019 INTRUMEN EVALUASI supervisi.doc

http://slidepdf.com/reader/full/intrumen-evaluasi-supervisidoc 3/4

1& 9enjaa pri!ac$ pasien dalam setiap melakukan tindakan

1' 9elaksanakan tindakan kolaborati+ sesuai denan kebutuhan

1 9endokumentasikan tindakan kepera"atan $an dilakukan

D EVALUASI

1 9enilai kemampuan dan respon pasien $an dicapai

1* 9omodi+ikasi rencana tindakan

1, 9en$ampaikan rencana tindak lanjut bersama pasien

#- 9endokumentasikan e!aluasi $an dilakukan

T%t&' Sk%

Ket : Dilakukan / 0ilai 1 0ilai / Total skor 5 1-- / 0ilai : 3334

Tidak dilakukan / 0ilai - #-

Tanapan $an disuper!isi : 333333333333333333333333444

7enarahan ansun : 333333333333333333333333444

6aran dan tindak lanjut : 3333333333333333333333333334444

Yan di 6uper!isi

(333333334)

6uper!isor2

( 333333344 )

9enetahui :

Kepala Bidan Kepera"atan

( 33333333334 )

INSTRUMEN SUPERVISI ASU$AN KEPERAWATAN SECARA TIDAK LANGSUNG

PADA PERAWAT PELAKSANA DI INSTALASI RAWAT JALAN

BADAN RSD CIBINONG KAB. BOGOR 

 0ama : 4444444444444444444444444444444444444 7oliklinik : 444444444444444444444444444444

6uper!isor : 4444444444444444444444444444444444444 .ari 8 Tl :4444444444444444444444444444444

Petunjuk  :

Beri tanda chek list (√) pada kolom ”YA” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom ”TIDAK”

 bila pekerjaan tidak dilakukan

NO

ASP

EK 

YA

NG

DIN

ILA

L

DIL

AK 

UK 

AN

D! 

I!I"

L # 

ASPEK YANG DINILAI

DILAKUKAN

YA TIDAK  

A. PENGKAJIAN1 9encatat data $an dikaji sesuai denan +ormat $an ada

# 9encatat data +okus dari hasil penkajian pada +ormat $an ada

8/19/2019 INTRUMEN EVALUASI supervisi.doc

http://slidepdf.com/reader/full/intrumen-evaluasi-supervisidoc 4/4

B DIAGNOSA KEPERAWATAN

% Dirumuskan berdasarkan data +okus dalam penkajian

& 9erumuskan dianosis kepera"atan aktual

' Ditulis pada +ormat $an ada

C RENCANA INTERVENSI

7erencanaan berdasarkan masalah kepera"atan $an muncul Disusun berdasarkan prioritas atau $an dapat dilakukan di instalasi

ra"at jalan

* 9enambarkan tindakan mandiri pera"at

, 9enambarkan tindakan kolaborati+ 

1- Didokumentasikan pada +ormat $an ada

C IMPLEMENTASI

11 6etiap tindakan $an dilakukan dicatat "aktu pelaksanaann$a

1# Tindakan dilakukan sesuai denan rencana $an dibuat

1% 9emodi+ikasi tindakan kepera"atan sesuai denan kebutuhan

1& Di dokumentasikan pada +ormat $an ada

D EVALUASI1' 9enambarkan kemampuan dan respon pasien $an dicapai

1 Tercatat rencana tindak lanjut bersama pasien

1 Di dokumentasikan pada +ormat $an ada

E DOKUMENTASI ASU$AN KEPERAWATAN

1* 7encatatan dilakukan pada +ormat $an tersedia

1, 7era"at mencantumkan para+8tanda tanan dan nama jelas pera"at

#- ;ormat dokumentasi asuhan kepera"atan disimpan sesuai denanketentuan $an berlaku

T%t&' Sk%

Ket : Dilakukan / 0ilai 1 0ilai / Total skor 5 1-- / 0ilai : 3334

Tidak dilakukan / 0ilai - #-

Yan di 6uper!isi

(333333334)

6uper!isor2

( 333333344 )

9enetahui :

Kepala Bidan Kepera"atan

( 33333333334 )