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INTRODUCCIÓN y OBJETIVOS

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Universidad Nacional de Catamarca - Secretaría de Ciencia y Tecnología Editorial Científica Universitaria

ISBN: 978-987-661-270-8

Generalidades

La Fasciolosis es una enfermedad parasitaria zoonótica, transmitida por

alimentos, causada por Fasciola hepatica Linneaus, 1758 (Trematoda: Fasciolidae) que

utiliza como hospedadores intermediarios caracoles de agua dulce de la familia

Lymnaeidae. Los hospedadores definitivos son mamíferos silvestres y el ganado,

principalmente ovino y bovino, siendo el hombre un hospedador accidental. Aunque este

parásito es prevalente y produce severas pérdidas económicas en animales (Espinosa et

al, 2010), actualmente emerge como causa de enfermedad en humanos (Chen y Mott,

1990).

Fasciolosis era una enfermedad de los animales que en condiciones particulares podría

infectar al hombre. No se puede olvidar que se considera actualmente una zoonosis

emergente, una de las 17 enfermedades tropicales desatendidas, siendo una afección

parasitaria ampliamente difundida en el todo el mundo (Organización Mundial de la Salud,

1995).

La Fasciolosis se caracteriza por estar relacionada con una problemática muy compleja

que involucra un contexto socio-cultural y socio-económico que debe ser atendido

sanitariamente en forma simultánea. La decisión de prevenir, controlar o eliminar la

aparición de esta enfermedad, como muchos otros problemas del sector salud, está

relacionada con los estudios realizados.

Fasciola hepatica se sitúa en un lugar preferente dentro del campo de conocimiento de la

Parasitología, contribuyendo a ello la publicación de libros y trabajos dedicados a este

trematodo, en los que se analizan aspectos muy distintos y desde puntos de vista

diferentes.

Los apoyos recibidos desde la bioquímica, biología molecular, genética, epidemiología,

farmacología e inmunología, han demostrado ser pilares imprescindibles para impulsar

nuevos planteamientos de las investigaciones, y han permitido avanzar en el

conocimiento de esta parasitosis.

Los puntos de vista desde los que se investiga sobre F. hepatica y Fasciolosis, son muy

distintos y profundizan todo lo referente a su conocimiento, desde los estudios iniciales,

puramente biológicos, o ecológicos, hasta los más modernos y actuales que tienen su

máximo apoyo en la aplicación de avanzadas técnicas de biología molecular, bioquímica

e inmunología.

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Probablemente no sea ajena esta realidad al hecho importante de que la Fasciolosis

también afecta al hombre y de hecho existen regiones en el sur de Latinoamérica donde

se diagnostican prevalencias muy elevadas de personas parasitadas por F. hepatica

(Bargues et al, 1996 a);(Bargues et al, 1996 b).

En este sentido, en zonas de Latinoamérica, se reconoce el gran impacto en la salud

pública y en la economía de los productores ganaderos, donde los índices de

parasitación animal son muy altos (Marcos et al, 2007) lo que también se traduce en la

presentación de prevalencias de Fasciolosis humana en esa población, estando

afectados de manera especial niños y jóvenes (Valencia et al, 2005).

Los sistemas de información y de vigilancia de enfermedades transmisibles, no incluyen

en muchos casos los indicadores de morbilidad por zoonosis por lo que la casuística de

esta enfermedad está muy dispersa. Dado que el subregistro es importante, que la

información proporcionada con relación a los casos es variable de acuerdo a la fuente o a

la persona que la suministra, los datos tienen que ser obtenidos en un nuevo contexto

para que den respuestas a los interrogantes planteados sobre el tema.

En la República Argentina, la prevalencia de esta parasitosis en el hombre está reducida

por un fuerte subregistro al que se agregan problemas relativos al diagnóstico, realizado

rutinariamente mediante el análisis coproparasitológico, que presenta las desventajas de

una baja sensibilidad y no detectar la fase aguda de la enfermedad (Knoblock, 1985).

Numerosas técnicas de inmunodiagnóstico de esta parasitosis han sido descriptas y

aplicadas en diversos países, pero las mismas no se llevan a cabo en los laboratorios de

las áreas de mayor casuística de nuestro país (Carnevale y Velásquez, 2011).

En el país, la importancia de esta enfermedad en los humanos no ha sido suficientemente

evaluada, habiéndose detectado esporádicamente casos en pobladores rurales que

habitan en zonas serranas y turistas que visitaron tales áreas durante la época estival

(Siciliano et al, 1989);(Nieto Sosa et al, 2008). Es una patología de interés regional, su

notificación no es obligatoria, siendo una infección secundaria a la ingesta de berros

comunes del género Nasturtium officinale (Barcat, 2005), achicoria amarga (Toraxacum

officinale) (Siciliano, 1982) u otros vegetales silvestres comestibles. Por otra parte, el

agua se ha citado como fuente de infección humana, puesto que se demostró la

presencia de metacercarias flotantes, lo que se relacionó con casos de infección humana

en zonas de América donde no es habitual el consumo de berros (Vareille et al, 1993).

En los animales, el diagnóstico se basa en la observación de parásitos mediante

necropsia (Boero, 1976). También se utiliza el estudio con técnicas coproparasitológicas

y se han desarrollado test inmunológicos para la detección de anticuerpos contra el

trematode (Olaechea, 2007).

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La infección por F. hepatica fue siempre considerada una enfermedad de importancia

animal. En los últimos años la prevalencia de infecciones en rumiantes domésticos ha

sido reportada en Europa con valores de 5% en Italia, 10% en Gran Bretaña, 29,5% a

59% en España, 18,8% en Noruega, 11,9% en Polonia, 10,7% en Alemania, 45% en

Irlanda, 29,3% en Turquía y osciló entre el 11,2% al 25,2% en el centro de Francia

(Martínez-Valladares et al, 2013);(Kozłowska-loj y Loj-Maczulska, 2013). Sin embargo, a

partir de 1990 se planteó como un problema de Salud Pública debido a la aparición de

publicaciones que demostraban para el período 1970-1990 la existencia de personas

infectadas de 42 países diferentes de todos los continentes (Chen y Mott, 1990).

En nuestro país aunque los análisis en cuanto a fisiografía, clima, prevalencias animales

y limneidos son aún escasos (Mera y Sierra et al, 2011), la situación no tiene porqué

diferenciarse de lo que ocurre en Bolivia, Perú y Chile, donde Fasciolosis humana es

endémica. Debido a esta nueva situación, la Fasciolosis ya no puede considerarse

simplemente como una enfermedad zoonótica secundaria, sino más bien como una

importante enfermedad parasitaria del hombre.

Hoy se estima que, si bien son los animales los que padecen las infecciones con más

frecuencia respecto de las personas, y que si en el pasado la Fasciolosis humana estaba

circunscripta a áreas y poblaciones más o menos delimitadas, recientemente los cambios

climatológicos y ambientales y sobre todo los cambios de las costumbres y hábitos

humanos, están definiendo nuevos límites geográficos para la distribución de esta

parasitosis y hacen que aumente el riesgo de muchas poblaciones humanas ante esta

zoonosis (OMS, 2006), como en otras enfermedades emergentes.

La infección humana por F. hepatica siempre se había considerado como una

enfermedad de poca importancia, ante lo que se veía como una infección rara o

escasamente prevalente, sin embargo, desde la revisión de la situación (Chen y Mott,

1990) se llamó la atención sobre la importancia de la Fasciolosis como un verdadero

problema de Salud Pública.

Estas y otras circunstancias han hecho cambiar de forma radical la idea que hasta

entonces se tenía sobre Fasciolosis humana; sobre todo teniendo en cuenta las

numerosas regiones que más recientemente se han demostrado como endémicas y por

tanto con elevadas prevalencias e intensidades de parasitación. La Fasciolosis se

reconoce ahora como una enfermedad humana emergente. Sea como fuere es indudable

que el número real de casos humanos supera ampliamente los que se denuncian, y a

pesar de que la situación ha cambiado desde ese periodo, sigue siendo muy aceptada la

idea de que se trata de una enfermedad propia de ovejas y vacas lo que impide

convencer a los responsables regionales de Salud Pública de la importancia de estudiar

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en detalle las circunstancias que llevan a la infección humana en algunos países, y la

necesidad imperiosa de adoptar medidas de diagnóstico y control.

Las características de la epidemiología y transmisión de la Fasciolosis conllevan a que su

distribución se disponga en las típicas manchas, lo que hace que sea más correcto

mencionar la distribución en áreas geográficas o zonas con determinadas condiciones,

más que en el territorio completo de los países.

En el capítulo de la Salud Pública referente a Fasciolosis, se puede afirmar que hay

determinadas regiones con elevada prevalencia, y con muchas personas afectadas. En

alguno de los países avanzados hay un determinado número de casos humanos, muchos

de los cuales se informan detalladamente en las publicaciones, pero en otros lo que

sucede hace pensar que haya mayor número de infecciones por el trematodo y que

pasen inadvertidos para la consulta médica o que incluso se presenten casos de

Fasciolosis que clínicamente se diagnostiquen equivocadamente como otros procesos;

de ahí que sea de la mayor importancia mejorar o precisar el diagnóstico tanto a nivel de

semiología como del laboratorio.

Es evidente que muchos de los estudios sobre prevalencias de fasciolosis humana no

son realmente muestras epidemiológicas, sino solamente estimaciones del número de

casos detectados en una determinada zona. La infección humana está citada en

numerosos países de los cinco continentes, lo que viene a demostrar la gran capacidad

de adaptación a muy distintos hábitats y climas.

1. - Antecedentes

1.1. - Breve Reseña Histórica

La Fasciolosis en el sentido amplio del término está causada por parásitos trematodos,

digeneos, que pertenecen al género Fasciola, cuya distribución geográfica entra sin duda

en la categoría de parásito cosmopolita ya que su difusión es mundial (OMS, 2006). Se

han descrito varias especies dentro del género Fasciola, pero sólo dos se reconocen

como válidas desde el punto de vista taxonómico como parásitas del hombre y de

animales. Esencialmente las especies que intervienen en esta parasitosis son F. hepatica

y F. gigantica, Cobbold, 1855, la primera predomina en zonas de climas más templados,

sin excluir su presencia en otras regiones y reconociendo que ambas se superponen con

frecuencia en zonas subtropicales (Andrews, 1999).

En una investigación paleo-parasitológica realizada en el Valle Saale-Unistrut, en

Alemania (Teegen, 2003), se evidenció la presencia de huevos de F. hepatica en un

esqueleto humano prehistórico y también en los restos de un bovino de unos 3000 años

a. C., hallazgos que denotan la presencia de Fasciola spp. en Europa hace miles de

años. La primera descripción de Fasciolosis en la literatura está contenida en el libro

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titulado “Black Book of Chirk”, publicado cerca de 1200 (Froyd, 1969), donde hace

referencia a parásitos en el hígado de las ovejas.

Tabla 1 Hitos en el descubrimiento del ciclo biológico de Fasciola hepatica

De Brie, 1379 Primero en observar al trematodo F. hepatica

Redi, 1688 Refuta la teoría de la generación espontánea

Swammerdam,

1737 Primero en observar cercarias en un caracol

Müller, 1773 Observa cercarias nadando en el agua Zeder, 1803 Describe el miracidio eclosionando del huevo Nitzsch, 1807 Observa cercarias enquistándose

Bojanus, 1818 Describe las redias y el desarrollo de cercarías La Valette St

George, 1855 Observa la infección del caracol por el miracidio

Weinland, 1875 Sugiere que las fases larvarias de F. hepatica

transcurren en L. truncatula

Leuckart, Thomas, 1882

Confirma que L. truncatula es el hospedador intermediario y se comprende el ciclo biológico del trematodo

Lutz,1892, 1893 Confirma que los herbívoros adquieren la infección mediante la ingestión de metacercarias

Sinitsin, 1914 Confirma la ruta de migración de F. hepatica hacia el hígado

Fuente: Andrews Stuart J., 1999

Según la historia más cercana de F. hepatica, se trata del primer trematodo que describió

en 1250 Pietro d’Abano y más tarde, en 1379, Jean de Brie vio los parásitos en un hígado

ovino y relacionó su presencia con el consumo de una hierba que llama dauve (acaso un

ranúnculo), de donde derivó el nombre de duela del hígado (Cordero, 1999). Gesner

(1551) demostró que el distoma del hígado se encontraba allí donde el ganado vacuno se

alimentaba con hierba en las proximidades del agua (Piekarski, 1959).

De acuerdo a Cole (1944), una descripción del gusano aplanado del hígado aparece en el

libro titulado: “A new Tracte or Treatyse moost profytable for all Husbandemen”, publicado

en 1523 por Sir Anthony Fitzherbert. Poco después, en 1539, en el libro: “De lumbricis

alvum occupantibus”, se hace referencia a una observación realizada por el médico

Fanensi Gabucinus, quien describe gusanos que parecían semillas de calabaza en los

vasos sanguíneos del hígado de ovejas y cabras. Durante la segunda mitad del siglo XVI

se reportaron observaciones adicionales sobre la enfermedad del gusano hepático

aplanado, principalmente las de Cornel Gemma (1575). En ese momento todavía era

común pensar que la alimentación de las ovejas con determinadas plantas era

responsable de la enfermedad. Recién en 1688 esta teoría fue cambiada por Francesco

Redi, un médico italiano autor de la primera helmintología comparada, quien mostrando

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que los parásitos liberaban huevos, y así destrozó la falsa doctrina de la generación

espontánea. Se desconoce el parásito en el cual esta observación fue realizada por

primera vez, pero Redi fue el primero en publicar un cuadro del parásito, un esquema de

un espécimen sacado del hígado de un carnero castrado, y años más tarde también las

recogió incluso de una liebre; fue él quien realizó, los primeros dibujos de los que se tiene

constancia de este trematode.

Aparentemente, John Faber, en 1670, afirmó que el gusano aplanado del hígado vivía en

los conductos biliares y no en los vasos sanguíneos (Reinhard, 1957). Pollas en el siglo

XIX descubre el parásito en el hombre, mencionándolo por primera vez en 1818. Otro de

los que describió el hallazgo de F. hepatica en humanos, fue Petridge en 1852 en vías

biliares extrahepáticas, en Inglaterra (Blancas et al, 2004).

En 1883, Leukhart de Alemania (Taylor, 1937), y Thomas de Inglaterra, investigando por

separado, describieron el ciclo de vida completo (Jensen y Mackey, 1973). Así pues, en

2014 se cumplió el primer centenario del descubrimiento del ciclo completo de F. hepatica

en el que participaron numerosos investigadores de diversos países, entre los que se

citan sólo los logros más destacados de alguno de ellos: Thomas y Leuckart, finalmente

concluidos por Sinitsin (Sinitsin, 1914).

1.1.1. - Sinonimia

La palabra trematodo, (derivada del griego) significa: abertura o ventosa. F. hepatica ha

recibido también nombres corrientes como “duela”, “distoma” o “liver fluke disease”, y

entre su sinonimia: “jallo jallo”, “callutaca”, “hojuela” y “mariposa”. El nombre vernáculo en

México es “cazahuate”; popularmente conocida como “alicuya” o “colerina” en la sierra

peruana; “T´alpha laq´o” en Bolivia; “pirihuín” en Chile o “saguaipé” en Uruguay y

Argentina. En nuestro país “Palomilla del hígado” en la pampa húmeda; “corrocho” en la

provincia de San Juan; “chonchaco” en San Luis y “unca” o “uncaca” en el noroeste

argentino.

1.1.2. - Clasificación taxonómica

Según los trabajos de Yamaguti et al, (1958), Pantelouris (1965), Taylor (1937), Schell

(1985), Borchet (1981), Boray (1982), Boch y Supperer (1982), Euzeby (1971) y Urquhart

et al, (1987) la clasificación taxonómica de las especies del género F. hepatica es la

siguiente:

Phylum Platyhelminthes (vermes que poseen un cuerpo aplanado y que en su mayoría

son hermafroditas), clase Trematoda (cuerpo no segmentado, forma foliácea, con aparato

digestivo incompleto y ventosas como órganos de fijación), subclase Digenea (evolución

indirecta, con uno o más hospedadores intermediarios), orden Echinostomatida, suborden

Prosomata Odhner, 1905, superfamilia Fascioloidea, familia Fasciolidae Railliet, 1985,

género Fasciola Linnaeus, 1758, especie F. hepatica (Belding, 1965).

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1.2. - Ciclo biológico de Fasciola hepatica

El adulto del parásito presenta aspecto foliáceo, lanceolado y aplanado. Mide de 5 a 13

mm de ancho por 2 a 3 cm de largo (Noble y Noble, 1965); es hermafrodita. Su aparato

digestivo es incompleto, sin ano. El de fijación está constituido por dos ventosas, la

posterior o acetábulo está sobre la cara ventral y es de forma triangular; la ventosa

anterior es redondeada y más pequeña. Carece de aparato circulatorio y respiratorio

(Belding, 1965).

Fuente:BIODIDACR Livingstone

Figura 1 Especímenes adultos de F. hepatica sobre la cápsula de Glisson obtenidos a

partir de una infección natural en Lama glama, en el valle de Fiambalá y esquema de F.

hepatica adulta.

El útero presenta una forma tubular enrollada, dilatándose por la acumulación de los

huevos y desembocando finalmente en el poro genital junto al cirro (Rey Millares,

1960);(Belding, 1965);(Pezzi Guimarães, 2002).

Los huevos del parásito (50 x 150 µ, de color parduzco) inmaduros, son descargados por

los conductos biliares en las heces. Pasan a cursos de agua, desarrollan el embrión,

liberan la primera forma larval, el miracidio, el cual penetra un hospedador intermediario,

que incluye muchas especies del género Lymnaea, en el que se desarrolla a otros

estadios larvales -esporoquistes, redias- hasta emerger como cercarias móviles. Las

cercarias se liberan del molusco y se enquistan como metacercarias en la superficie de

las plantas acuáticas, donde se mantienen intactas e infectivas por largos períodos.

El hospedador (mamífero) definitivo se infecta por el consumo de vegetales crudos. En él,

la metacercaria se desenquista y desarrolla a formas juveniles y adultas que finalmente

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se alojan en los conductos biliares. El parásito produce huevos (a partir de los 3 meses)

que pasan con la bilis a las heces del hospedador, completando el ciclo (Belding,

1965);(Kean et al, 1978).

Fuente: Centro para el control y prevención de enfermedades

(CDC)

Figura 2 Huevos de F. hepatica presentes en materia fecal de ovinos infectados

naturalmente en el valle de Fiambalá, obtenidos por el método de sedimentación de

Dennis, Stone y Swanson, donde se aprecian los embriones en su interior y el detalle del

opérculo abierto y esquema de huevo embrionado.

Los parásitos del Phylum: Platyhelminthes, Clase: Trematoda, Subclase: Digenea se

hallan dentro del grupo de los que se transmiten entre varios hospedadores. El ciclo de

vida de los digeneos involucra un hospedador definitivo, en general un vertebrado, donde

el parásito alcanza la madurez sexual, por lo menos un hospedador intermediario, donde

se produce la multiplicación larval (esporoquistes, redias y cercarias) y estadios de vida

libre (miracidios y cercarias) (Hasseeb y Fried, 1997). El primer hospedador intermediario

es un caracol con respecto al cual los digeneos poseen una gran especificidad. El estadio

infectivo para el hospedador definitivo es la metacercaria y para el primer hospedador

intermediario, el miracidio.

Figura 3 Esquema del ciclo biológico de Fasciola hepatica

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Nota: Los huevos inmaduros de F. hepatica se descargan en los conductos biliares y en

las heces . Los huevos embrionados maduran en el agua , huevos liberando

miracidios , que invaden un huésped intermediario adecuado , caracol del género

Galba/Fossaria. En el caracol los parásitos pasan por varias etapas de desarrollo

(esporoquistes , redias y cercarias ). Las cercarias se liberan del caracol y se

enquistan como metacercarias en la vegetación acuática u otras superficies. Los

mamíferos adquieren la infección por comer la vegetación que contiene metacercarias.

Los seres humanos pueden infectarse al ingerir vegetales que contiene metacercarias,

especialmente berros . Después de la ingestión, las metacercarias se desenquistan en

el duodeno y migran a través de la pared intestinal, la cavidad peritoneal, y el

parénquima hepático a los conductos biliares, donde se desarrollan como trematodos

adultos .

Fuente: Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)

1.2.1. - Aspectos epidemiológicos

El estudio de la epidemiología de la Fasciolosis involucra los factores que afectan la

prevalencia y la intensidad de la infección y como esto impacta en los animales

(Torgerson y Claxton, 1999). La epidemiología de la enfermedad depende de la

susceptibilidad de las especies de hospedadores definitivos, dada por la resistencia

natural o adquirida y por el estado nutricional, la edad y otros factores que condicionan la

fisiología de cada especie y también de la presión de infección en el ambiente. La presión

de infección, a su vez, está fuertemente influenciada por factores abióticos, en particular

por la temperatura y la humedad, que modulan la presencia y el desarrollo de los

hospedadores intermediarios y el desarrollo del parásito dentro y fuera de éstos

(Torgerson y Claxton, 1999). La epidemiología de la Fasciolosis también depende de una

gran variedad de factores topográficos, biológicos y de manejo ganadero (Boray et al,

1969).

La distribución de la Fasciolosis es irregular, ya que la infección está determinada por la

presencia del molusco que actúa como hospedador intermediario en el agua dulce, de la

presencia de animales herbívoros, de las condiciones fisiográficas y climáticas y de los

hábitos dietarios humanos (Mas-Coma, 2005).

Respecto a las características ecológicas del caracol, bajo especiales circunstancias, los

limneidos son capaces de adaptarse a las condiciones más extremas. Los caracoles

limneidos son más resistentes a las bajas temperaturas que a las altas. Las

metacercarias son susceptibles a la desecación a temperaturas por encima de los 25 ºC,

pero pueden sobrevivir a las bajas temperaturas durante tiempo, con suficiente nivel de

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humedad. Una alta humedad asociada con abundantes lluvias suelen ser precursoras de

endemias en animales herbívoros (Ripert et al, 1988).

Los principales animales que actúan como reservorios hospedadores en relación al

hombre son las ovejas, las cabras y los bovinos. La oveja es el mamífero reservorio que

juega un papel más importante en la contaminación de los pastos y por tanto, en la

transmisión humana. En la oveja, la puesta de huevos diaria es relativamente alta (4.000-

5.000 huevos por parásito adulto y 8.800-25.100 por hospedador) (Boray, 1969).

Los hábitos alimenticios del ser humano son muy importantes en la Fasciolosis. Comer

berro, además de otras verduras acuáticas con metacercarias adheridas, puede ser

vehículo de la transmisión, así como beber agua contaminada con metacercarias

flotantes (Bargues et al, 1996 b).

Los trabajos de Fasciolosis publicados en la literatura, permiten distinguir varias

categorías: (I) la mayoría de artículos se refieren a notificaciones de casos individuales,

(II) otros informan de varios miembros de grupos familiares que compartieron alimentos

contaminados, (III) artículos que comunican brotes que no necesariamente afectan a

miembros de la misma familia, y (IV) artículos de estudios epidemiológicos que se

refieren a un gran número de personas (Chen y Mott, 1990);(Esteban et al, 1998).

Cabe destacar la gran capacidad de colonización y expansión de esta enfermedad a

partir de los orígenes euroasiáticos de F. hepatica, relacionada con la gran adaptabilidad

tanto de los trematodes como de los limneidos a medios muy diversos. En el caso de F.

hepatica resalta su capacidad de adaptarse y dar lugar a grandes endemias en lugares

extremos e inhóspitos.

1.3. - Vías de difusión geográfica de F. hepatica

Los animales domesticados alcanzaron grandes densidades poblacionales y se

concentraron en la proximidad de la vivienda humana, aumentando la probabilidad de

transmisión intraespecífica de las infecciones y el contagio a la población humana

(Wisnivesky, 2003). Los animales domésticos se originaron en la medialuna fértil del

Sudeste asiático o Mesopotamia y se dispersaron luego alrededor del mundo (Haviland,

1997).

El punto inicial de difusión de F. hepatica, durante el período posterior a la adaptación

peri-domiciliaria, mediante pequeños rumiantes ovinos y caprinos salvajes hacia el Viejo

Mundo, procedió del Medio Oriente, aproximadamente 6.000 a. C. La dispersión hacia el

oeste, centro y norte de Europa, tuvo lugar a través de los Balcanes, Turquía y Grecia,

entre los milenios 4-3 a. C. Hacia el oeste la ruta seguida probablemente fue por el

Mediterráneo, con los fenicios y más tarde con los romanos, llegando al noroeste de

África e Iberia sobre el siglo VIII a. C. Los ochocientos años de ocupación árabe de la

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península ibérica ciertamente habrían contribuido a la difusión de F. hepatica hacia el

norte de África a través de Gibraltar (Mas-Coma et al, 2009 a).

La expansión hacia el este, en Asia, señala dos posibles rutas principales, una más

limitada hacia el sur, a través de las montañas de Afganistán y hasta Pakistán,

probablemente en los milenios IV y III a. C., y otra vía más larga a través de Mongolia,

hasta China y el Lejano Oriente, al parecer más reciente.

Figura 4 Geografía de la probable dispersión de Fasciola hepatica

Fuente: Mas-Coma et al, 2009 a.

1.3.1. - Distribución de F. hepatica en América

Fueron las rutas transoceánicas hacia el Nuevo Mundo y Oceanía las que continuaron la

propagación de F. hepatica durante los últimos 500 años. Otras rutas secundarias

completaron la dispersión en las diferentes zonas de América. Esto viene a significar que

la amplia difusión de la Fasciolosis en España, Portugal, Francia, el Reino Unido y Países

Bajos, entre los siglos XV y XIX, constituyó probablemente la vía de introducción del

parásito en tierras americanas.

Luego de la llegada de los europeos a América comienza la introducción de animales

domésticos. El ganado español adquirió importante representación, puesto que se habría

extendido inicialmente en el área del Caribe y después hacia el resto de América Central

y del Sur. En Argentina, F. hepatica, se describe por primera vez como problema en

ovinos, en 1888 (Bacigalupo et al, 1943).

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El ganado de origen español introducido en el continente, fue inicialmente ovino y

después se amplió al vacuno, mientras que el ganado de origen portugués que llegó

hacia Brasil fueron bovinos, criados principalmente en el noroeste de la península Ibérica

(Mirol et al, 2003).

La gran uniformidad genética de las Fasciolas halladas en puntos geográficamente

alejados, como Valdivia en Chile o León en España, demuestra el origen común de la

difusión de parásito y de hospedadores en toda América. Otro tanto sucede entre los

aislamientos genéticos del Reino Unido en relación con los hallados en Australia.

La Fasciolosis endémica que hoy se extiende por amplias zonas de los países del sur de

Latinoamérica es producto de la historia. En América precolombina no se conocían las

ovejas ni las vacas, pero los europeos al llegar a las nuevas tierras, las importaron desde

Europa, presumiblemente ya infectadas con trematodes, y no sólo eso, también se

trajeron sin tener conocimiento de ello los caracoles (Lymnaeas).

Tal acarreo ha llegado a generar un verdadero problema ecológico, que con el paso del

tiempo ha alcanzado cotas tan importantes que, por ejemplo, solamente en la VII Región

de Chile, se ha registrado un porcentaje de animales infectados del 90%, con importantes

decomisos hepáticos en las faenas de los mataderos (Apt et al, 1992). La invasión

parasitaria fue tan efectiva que afectó a otras muchas especies, incluso a las vicuñas,

llamas (Marín, 2009), alpacas, guanacos, liebres (Kleiman et al, 2004), conejos silvestres,

etcétera. Otro tanto puede decirse de amplias regiones de Perú, Bolivia, Ecuador y de

países centroamericanos, como es el caso de Cuba (Acha y Szyfres, 1997).

El empleo de especies animales para el transporte de personas, bienes y mercancías que

se produce en todas las civilizaciones humanas, proporcionó la posibilidad de que F.

hepatica se extendiera de modo progresivo a amplias áreas geográficas, dentro de un

continente o una región intracontinental. Muchos de estos animales, entre ellos las mulas

y llamas, todavía se emplean hoy para el transporte, aunque sea a escala local, y en ese

sentido representan un medio importante que posibilita la difusión de la infección.

La trashumancia es un sistema de explotación ganadera basado en el pastoreo y

aprovechamiento de pastos en periodos adecuados y se orienta a evitar los efectos

negativos de factores climáticos excesivamente rigurosos, por las temperaturas frías o

cálidas acompañadas de escasas precipitaciones o de excesiva sequía; en particular en

ciertas estaciones y regiones determinadas. La migración estacional de la ganadería,

entre tierras bajas y de montaña ha sido una tradición importante durante muchos años y

aun todavía se practica en muchas regiones cordilleranas de nuestro país.

Es evidente que los transportes por vía terrestre, marítima o aérea, utilizados

asiduamente para movimientos de importación/exportación de ganado; pueden tener

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repercusiones sanitarias y muy probablemente han sido el origen de introducción de

Fasciolosis hasta otras zonas lejanas, tal como sucedió en América.

Los problemas relacionados con estos movimientos comerciales además de implicar el

riesgo de extender la infección por F. hepatica hacia otras áreas, también dificultan la

realización y obtención de buenos resultados en estudios genéticos que estén basados

en algunos marcadores moleculares. En efecto, si las poblaciones de F. hepatica

proceden de mezclas anteriores y de distintos orígenes, es muy difícil que a través de los

estudios genéticos se puedan hacer interpretaciones correctas sobre su origen y las vías

seguidas por los parásitos (Semynova et al, 2006);(Walker et al, 2007); y por tanto habrá

mucha dificultad para obtener resultados reveladores sobre las rutas seguidas por

Fasciola spp., sobre todo si se tiene en cuenta la escasa disponibilidad de marcadores

moleculares fiables.

Tales movimientos de ganadería realmente no sólo facilitan la extensión de F. hepatica,

sino también de las especies de caracoles que actúan como huéspedes intermediarios,

como es el caso de los limneidos que se encuentran en contacto directo con los animales

porque ambos comparten hábitats similares. Esto es lo que sucede con respecto a Galba

truncatula, que puede ser arrastrado entre las pezuñas de los animales, y dispersados a

otros lugares, introduciéndose así de manera accidental donde no es habitual. Es lo que

muy probablemente ha sucedido y se ha analizado en zonas de Bolivia (Mas-Coma et al,

2001). Las evidencias sugieren que ejemplares de G. truncatula pueden permanecer

activos en el seno de trozos de barro adherido a las pezuñas de los rumiantes que

pisotean esas zonas, y pueden ser trasladados a otras, donde tras un periodo de

hibernación o estivación se reactivan cuando nuevamente se sumergen en agua.

Si se observan los datos sobre la evolución de la Fasciolosis animal de los últimos años

en muchas regiones, los resultados no dejan de sorprender, porque se comprobó algo

muy llamativo y es que, lejos de disminuir la prevalencia ha aumentado.

Diversos estudios han puesto de manifiesto diferencias en la resistencia o sensibilidad a

esta parasitosis dependiendo de la especie animal, los bovinos, ovinos, equinos y el

hombre reaccionan en forma tardía permitiendo su desarrollo. Así pues, la infección por

F. hepatica no afecta por igual a todas las especies animales; el ganado ovino y bovino

son los más receptivos, lo que implica considerables pérdidas económicas, tanto directas

(son conocidas las mortandades, en bovinos, debidas a Hemoglobinuria Bacilar por

Clostridium haemolyticum, como la Hepatitis Infecciosa Necrosante por C. novyi B en

ovinos, asociadas a Fasciolosis aguda) como indirectas (decomiso de hígados,

disminución de las producciones, gastos en tratamientos, etcétera) (Olaechea, 1994).

Dentro de los animales susceptibles de ser hospedadores reservorios de F. hepatica se

diferencia: I) animales domésticos principales reservorios: ganado vacuno y ovino,

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cerdos, búfalos y monos; II) animales domésticos reservorios secundarios: caballos,

cabras, dromedarios, camellos y llamas; III) animales silvestres: liebres, conejos y

roedores, entre otros (Mas-Coma et al, 1997).

Es curioso como en animales de laboratorio como ratas, ratones, conejos, así como en

humanos, unos pocos ejemplares de F. hepatica producen reacciones muy intensas e

incluso muertes. Otros en cambio, como el cerdo, poseen una resistencia natural a la

migración de las formas juveniles, probablemente por la gran cantidad de tejido

conjuntivo perilobulillar que tienen (Getty, 1974); sin embargo, también hay descritas

Fasciolosis graves. En équidos, que son hospedadores receptivos a F. hepatica, las

lesiones son casi inaparentes incluso en caso de parasitación abundante. Se mencionan

casos de muerte relacionados con F. hepatica, en los que curiosamente se encontraron

números variables de especímenes desde uno a 14 e, incluso, hasta 40 ejemplares (Rojo

y Ferré, 1999).

En la República Argentina, los registros de decomiso de hígados indican que la

Fasciolosis es la cuarta enfermedad de importancia veterinaria del ganado bovino, de

acuerdo a los datos de la Oficina de Estadística del Servicio Nacional de Sanidad y

Calidad Agroalimentaria; Dirección de Fiscalización de Productos de Origen Animal. Es

considerada una enfermedad endémica en el país y su distribución abarca las provincias

de Buenos Aires, Catamarca, Córdoba, Corrientes, Chaco, Chubut, Entre Ríos, Jujuy, La

Pampa, Mendoza, Misiones, Neuquén, Río Negro, Salta, San Luís, Santa Cruz, Santa Fe

y Tierra del Fuego. En los últimos años, las mayores prevalencias en animales, se

registraron en la Región Patagónica (6,8%), seguida de la Región Noreste (4,1%),

Noroeste (2,5%), Cuyo (1,4%) y Pampeana (0,9%) (Prepelitich y Wisnivesky-Colli, 2013).

En Catamarca, no existen registros oficiales del porcentaje de infección en el ganado

vacuno u otras especies animales por este trematodo hepático, aunque los ganaderos

refieren pérdidas económicas importantes. La Fasciolosis animal está ampliamente

distribuida en todos los departamentos de la provincia, según se desprende de la

información de los decomisos de vísceras infectadas en los mataderos.

La Fasciolosis se ha considerado una enfermedad que afecta a la ganadería desde

tiempo inmemorial. Debido a su importancia económica, a su particular ciclo biológico y

forma de transmisión, su peculiar especificidad de hospedadores, etc.; se han planteado

a lo largo de muchos años multitud de estudios, no sólo desde la perspectiva veterinaria

sino también de otras muchas áreas de conocimiento, en lo que se ha convenido en

llamar acercamientos multidisciplinares, que van siendo habituales en las investigaciones

parasitológicas.

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1.4. - Hospedador intermediario

El parásito no se encuentra en regiones donde las condiciones no son las adecuadas

para el desarrollo de los caracoles que sirven de hospedador intermediario. Pertenecen al

Phylum Mollusca y a la clase Gasteropoda y las especies de interés se encuentran en la

subclase Euthyneura o Pulmonata, dependiendo del sistema de clasificación (Cuezzo,

2009).

Los caracoles pertenecientes al género Lymnaea se encuentran involucrados en la

transmisión de F. hepatica. Son anfibios y viven en el barro, en ambientes de aguas poco

profundas sujetos a las inundaciones y desecaciones. Se los encuentra normalmente en

hábitats que se presentan húmedos intermitentemente y en aguas ligeramente ácidas y

es raro encontrarlos en ambientes permanentemente húmedos. Su distribución no es

uniforme porque, dentro de cada hábitat, pueden concentrarse en áreas pequeñas con

canales de drenaje y filtraciones. Viajan largas distancias arrastrados por la corriente y en

ciertos países del mundo, como Australia, las grandes regiones con aguas permanentes y

que contienen pocos caracoles, son consideradas importantes en la recolonización de

cursos de agua temporarios. El 30% de los moluscos sobrevive meses de sequía

mediante la estivación y aún los recién eclosionados pueden sobrevivir dos meses de

estivación. Sin embargo, una vez que el agua regresa, los caracoles son capaces de

procrearse rápidamente (Torgerson y Claxton, 1999).

Figura 5 Imagen y fotografía del aspecto externo de Lymnaea neotropica, proveniente del

valle de Fiambalá, Catamarca, Argentina.

La ecología de la Fasciolosis está estrechamente relacionada con la de los moluscos que

sirven de hospedadores intermediarios. Los caracteres fisiográficos, la composición del

suelo y los factores climáticos determinan el ritmo de la reproducción de los limneidos y

por consiguiente, la dinámica epidemiológica.

F. hepatica posee una gran especificidad hacia su hospedador intermediario ya que sólo

se desarrolla en caracoles de la familia Lymnaeidae. Estos caracoles están distribuidos

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en todo el mundo aunque son más abundantes en las zonas templadas del hemisferio

norte (Malek, 1962). Son caracoles pulmonados, en su mayoría anfibios, capaces de vivir

sobre el fango, aunque existen algunas especies más acuáticas que se desarrollan a

varios centímetros de profundidad. Habitan una gran variedad de ambientes

dulceacuícolas temporarios y permanentes, poco profundos, de aguas claras con poca

corriente (Malek, 1962).

No todas las especies de limneidos son igualmente susceptibles a F. hepatica y tanto los

factores extrínsecos (condiciones ambientales de cada región), como los intrínsecos

(estado nutricional, tamaño, madurez sexual, etcétera), influyen en el rol de cada especie

como hospedador intermediario (Ollerenshaw, 1971);(Mattos y Ueno, 1986);(Minchela et

al, 1985).

En la mayoría de los países de América del Sur, L. viator, L. cubensis y L. truncatula

están identificadas como los principales hospedadores de F. hepatica (Samadi et al,

2000);(Pointer et al, 2006);(Kleiman et al, 2007); en Brasil, la especie introducida L.

columella es el principal hospedador intermediario (Amato et al, 1986).

Las especies descriptas en nuestro país son: L. viator, L. diaphana, L. peculiaris, L.

pictonica y L. plicata (Hubendick, 1951);(Paraense, 1975);(Castellano y Landoni, 1981);

(Paraense, 1982);(Paraense, 1983);(Paraense, 1984);(Malek, 1985), L. columella

(Hubendick, 1951);(Prepelich et al, 2003), L. patagonica, L. neotropica (Bargues y Mas-

Coma, 2005);(Bargues et al, 2007 a, b) y L. truncatula (Issia et al, 2008).

En Argentina, la relevancia epidemiológica y la distribución geográfica de estos caracoles

no se conocen con precisión y existe poca certeza taxonómica entre las especies del

género. Las especies L. plicata Hylton Scott, 1953 y L. diaphana King, 1830 han sido

escasamente citadas (Hubendick, 1951);(Hylton, 1953). La distribución de L. diaphana se

encuentra asociada a zonas frías, abarca la Patagonia, Tierra del Fuego e Islas Malvinas

(Castellanos y Landoni, 1981); aunque en Salta también se ha observado la presencia de

esta especie (Rossanigo et al, 1983). La especie L. viatrix Orbigny, 1835 ha sido

descripta en las siguientes provincias: Buenos Aires, Catamarca, Chubut, Córdoba,

Corrientes, Entre Ríos, Jujuy, Mendoza, Neuquén, Río Negro, Salta y San Luis

(Paraense, 1976, 1982);(Lombardero et al, 1979);(Castellanos y Landoni,

1981);(Rossagnino et al, 1983);(Venturini y Fonrouge, 1985);(Kleiman et al, 2004). La

distribución de L. columella (Say, 1817), está restringida al Noreste (Prepelitch et al,

2003), mientras L. truncaluta es reportada en el país como el más importante limneido en

la transmisión de Fasciolosis (Bargues et al, 2006 b). En la provincia de Catamarca, L.

viator es la especie reconocida (Bacigalupo, 1930);(Morton, 1986);(Ubaid, 1989).

En la revisión general más reciente sobre limneidos sudamericanos, Malek (1985)

catalogó la misma especie mencionada por Hubendick (1951), pero aceptando L.

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patagonica como válida y no incluyó a L. peculiaris. Mientras que para Lombardero et al,

(1979) el informe, en Argentina, de la especie europea Stagnicola como L. palustris por

NJ Evans, del Museo Británico de Historia Natural es sorprendente; ya que sería el único

Stagnicola reconocido en la Región Neotropical. Asimismo, se debería confirmar la cita

de la especie L. cousini, (Olaechea, 1994) ya que puede haber un malentendido sobre

esta especie porque, contrariamente a lo que se señala, no se incluye la presencia de L.

cousini, en Argentina, en la última revisión de Castellanos y Landoni (1981).

Recientemente, los hallazgos de L. neotropica por Mera y Sierra (2009) en la provincia de

Mendoza y el de Pujadas et al (2014) en la provincia de Entre Ríos, representan tanto

una nueva especie de limneido para la fauna argentina, como un interés adicional del

punto de vista de la enfermedad.

Cuando la temperatura ambiente oscila entre los 10-30 ºC y hay suficiente humedad en el

suelo se generan condiciones favorables para el establecimiento y desarrollo de los

caracoles de la familia Lymnaeidae (Torgerson y Claxton, 1999). Estas condiciones

permiten que los moluscos desarrollen poblaciones abundantes y persistentes en el

tiempo. A su vez, los huevos de F. hepatica, eliminados por el ganado infectado, se

desarrollan satisfactoriamente bajo estas mismas condiciones ambientales, liberándose al

ambiente gran cantidad de miracidios. Estos se ponen en contacto con los caracoles

susceptibles y aumenta el número de ejemplares infectados, que luego emitirán cercarias

que se enquistarán en la vegetación. Una gran cantidad de hospedadores definitivos

susceptibles, ya sea porque tienen una resistencia innata pobre o una respuesta inmune

deficiente, estará en condiciones de infectarse y desarrollar exitosamente la infección.

Si bien el hospedador intermediario juega un rol fundamental en el ciclo de transmisión

porque el parásito se multiplica asexualmente en él y aumenta en forma exponencial el

número de larvas; el hospedador definitivo es importante en la diseminación de la

infección debido a su mayor capacidad para trasladarse (Haseeb y Fried, 1997). Para

entender el modo de transmisión en este tipo de ciclos es esencial conocer la biología de

los hospedadores intermediarios y definitivos. Más aún, la dinámica de transmisión de las

infecciones por digeneos sólo puede ser comprendida teniendo en cuenta los factores

abióticos que regulan las poblaciones de hospedadores intermediarios y aquellos que

influyen en el desarrollo de los estadios de vida libre del parásito (Haseeb y Fried, 1997).

Las pequeñas especies de limneidos incluidas en el grupo Galba/Fossaria son muy

importantes debido a su gran capacidad para transmitir F. hepatica. Hay, sin embargo,

especies incluidas en este grupo que muestran una alta capacidad de transmisión y en el

extremo opuesto hay otras que han demostrado no ser susceptibles a la infección por

etapas larvales de F. hepatica, como L. schirazensis (Bargues et al, 2011 a). Por otra

parte, hay especies de este grupo que están claramente relacionadas con las áreas

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endémicas de Fasciolosis humana debido a su ecología antropofílica y comportamiento;

mientras que otras especies por lo general habitan biotopos frecuentados por el ganado,

pero alejados de los lugares donde los humanos viven o desarrollan sus actividades

(Artigas et al, 2011);(Bargues et al, 2012).

Debido a este aspecto, estar más relacionado con la infección humana o la infección

animal, presenta un interés aplicado a la diferenciación entre las especies que

pertenecen a este grupo, cuando se trata de los hospedadores intermediarios presentes

en una zona endémica (Bargues et al, 2011 c).

La susceptibilidad de las especies de limneidos en Fasciolosis representa un factor

crucial en el establecimiento no sólo de la distribución geográfica de la enfermedad en los

animales y los seres humanos, sino también en las prevalencias e intensidades, debido a

características ecológicas (dinámica de la población, característica antropofílica, tipo de

cuerpos de agua, etcétera.) de las distintas especies de limneidos. Es por ello que los

limneidos aparecen vinculados a los diferentes patrones de transmisión (Mas-Coma,

2005) y escenarios epidemiológicos (Mas-Coma et al, 1999 a) de esta enfermedad, muy

heterogénea en los seres humanos (Mas-Coma et al. 2009 a). Las diferencias en faunas

de limneidos continentales también explican porque la Fasciolosis en América solamente

es causada por F. hepatica, debido a la ausencia de limneidos del género Radix que

actúan como intermediarios de F. gigantica (Bargues et al, 2001).

A nivel de especies de limneidos, los problemas se encuentran principalmente en la

uniformidad morfológica y anatómica interespecífica, que por lo general da serias

dificultades en la clasificación de una muestra (Bargues y Mas-Coma, 2005);(Bargues et

al, 2007 a, 2011 a). Por otra parte, la variación intraespecífica de la forma de la conchilla

es particularmente marcada en limneidos dependiendo de las condiciones ambientales.

Por lo tanto, hay muchos problemas de clasificación de muestras, principalmente

relacionados con las especies del grupo Galba/Fossaria (Bargues et al, 2011 a).

Afortunadamente, hay marcadores de secuencia, tanto en el ADNr nuclear y el ADN

mitocondrial, que permiten una apropiada clasificación de muestras en estos

invertebrados (Mas-Coma y Bargues, 2009).

1.5. - Fasciola hepatica en humanos

En lo que hace referencia a la Fasciolosis humana, durante muchos años se encuadró

como una enfermedad que se presentaba en situaciones muy particulares, de modo que

se habían citado relativamente pocos casos y de forma esporádica, lo que condujo a que

esta parasitosis haya estado clasificada como “enfermedad secundaria”.

Esta situación ha cambiado apreciablemente en los últimos años, cuando la OMS

comenzó a sospechar que había aspectos nuevos que atender, puesto que al disponer

de informes serios de varios países, se confirmaba la existencia de la infección humana

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por F. hepatica con mucha más frecuencia de lo que se suponía. Fue en ese periodo

cuando la OMS decidió apoyar las investigaciones sobre Fasciolosis humana a nivel

mundial, con una iniciativa que incluyó diversos campos de investigación dentro de lo que

se denomina colaboración de equipos multidisciplinares y con la aplicación avanzada de

procedimientos de estudio que, por ejemplo, incluían la genética molecular.

Desde la década de 1990, la Fasciolosis humana tiene una mayor relevancia, debido no

solo al aumento en el diagnóstico del número de casos y la alta tasa de morbilidad que

causa entre la población afectada, sino también por el elevado número de personas en

riesgo de infección (Chen y Mott, 1990). Este hecho refleja un serio problema de Salud

Pública con una importante repercusión en la economía de las sociedades, traducido

como ausencias escolares y laborales por parte de la población parasitada. Esto respalda

que la Fasciolosis no siga siendo considerada una mera zoonosis secundaria.

Se estimaba que la población humana afectada por Fasciolosis podría situarse entre los

2,4 (Rim et al, 1996) y 17 millones de personas (Hopkins, 1992) con un total de 180

millones en riesgo de contraer la enfermedad (OMS, 1995). Además, si se tiene en

cuenta la falta de conocimiento sobre la enfermedad en humanos en muchas regiones de

África y Asia, el número de personas afectadas podría ser mucho mayor que el notificado

(Mas-Coma, 2004 a, b).

La Fasciolosis humana ha sido descrita en 51 países diferentes de los 5 continentes

(Esteban et al, 1998). Los análisis de distribución de la enfermedad han mostrado que es

la parasitosis, que presenta una distribución geográfica con la mayor amplitud latitudinal,

longitudinal y altitudinal conocidas (Mas-Coma et al, 2003). En la Fasciolosis humana se

han descrito situaciones de hipoendémia, mesoendémia e hiperendémia (Mas-Coma et

al, 1999 a, 2008, 2009 a).

La Fasciolosis es una enfermedad parasitaria cosmopolita. En todo el mundo se

presentan casos humanos esporádicos (Soulsby, 1987), habiéndose incrementado su

incidencia desde fines del siglo pasado (Loja et al, 2003). Es así como en la década del

noventa, se empezaba a considerar como una parasitosis de mayor importancia en salud

humana. Los brotes que se registraban con anterioridad eran localizados y afectaban un

número reducido de personas. Para esa época la OMS reconoce el interés médico a

escala mundial.

Hasta hace pocos años, la Fasciolosis se circunscribía a poblaciones de cuencas

hidrográficas bien delimitadas, pero los recientes cambios ambientales y del

comportamiento humano están definiendo nuevos límites geográficos y aumentando las

poblaciones en riesgo (Savioli et al, 1999), por ende, la enfermedad posee una

distribución irregular. Las características corresponden no a un país determinado sino a

una determinada zona fisiográfica y climáticamente homogénea (Mas-Coma et al, 1999

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b). Típicamente ocurre en regiones templadas, a excepción de Oceanía, distribuyéndose

además en zonas tropicales y subtropicales. La Fasciolosis humana es una enfermedad

tropical re-emergente, que en los últimos años se reporta con mayor incidencia, aun

donde anteriormente se había asociado a casos surgidos entre el ganado de la zona

afectada (Mas-Coma et al, 1999 b).

Después de años de estudio en las zonas donde la infección humana por F. hepatica es

común, se propuso una clasificación en base a supuestos epidemiológicos (Mas-Coma et

al, 2009 c). Así se indican casos humanos “importados” que aparecen en zonas sin

Fasciolosis pero que se han adquirido en otros lugares endémicos. Hay también casos

“autóctonos”, que se presentan generalmente donde hay una casuística animal

importante y que aparecen de manera esporádica o muy irregular. Finalmente, se

entiende que hay zonas “endémicas” detectadas mediante pruebas directas y por

serología. Entre ellas hay diferencias importantes en cuanto a la prevalencias, desde las

que tienen porcentajes inferiores al 1%, hasta otras zonas en las que se puede definir un

estadio de hiperendemismo, con prevalencias que superan el 10%.

En esos lugares endémicos pueden distinguirse tres tipos de situaciones atendiendo a la

prevalencia en la población total: Hipoendémico: la prevalencia es menor al 1%;

Mesoendémico: con porcentajes de infección del 1 al 10%, donde puede presentarse una

alta prevalencia en niños de 5 a 15 años; e Hiperendémico: porcentajes de infección

superiores al 10% (Mas-Coma, 2005), y donde los casos humanos participan

significativamente en la transmisión a través de la eliminación de huevos; generalmente

se presenta asociada a condiciones sanitarias muy deficientes (Mas-Coma et al, 1999 a).

Además hay diferentes tipos de brotes de acuerdo a la situación endémica/no endémica

de la zona:

a).Epidemia en áreas donde la Fasciolosis es endémica en los animales, pero no en los

humanos: zonas donde los reportes previos de casos humanos han sido siempre aislados

y esporádicos; esos brotes usualmente involucran a pocos individuos, que resultan

infectados desde el mismo foco de contaminación (familia o pequeño grupo, berros u

hortalizas silvestres, de cultivo doméstico o comercial, portadoras de metacercarias).

b).Epidemia en áreas humanas endémicas: brotes en zonas donde la enfermedad es

endémica en los humanos, pueden involucrar a un gran número de individuos;

usualmente está relacionado a condiciones climáticas favorables para el desarrollo del

ciclo biológico tanto del parásito, como del caracol. La epidemia puede tener lugar en

áreas hipoendémicas, mesoendémicas o hiperendémicas (Mas Coma et al, 1999 a).

1.6. - La infección a nivel mundial

La infección ha sido reportada en Unión Soviética, China, Europa, África, América del

Norte, Sudamérica, Centro América y Australia (OMS, 1995). Las epidemias más

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extensas ocurrieron en Francia con más de 500 casos (Courde y Triozon, 1957) y en

Cuba con 799 casos (Pérez et al, 1983).

Ejemplos de prevalencia muy reducida se dan en Francia. Niveles intermedios se hallan

en Irán, Yemen (Farag, 1998), Portugal (Mas-Coma, 2005), Vietnam (Tran et al, 2001) y

Egipto (Curtale et al, 2000);(Amer et al, 2011). La más alta prevalencia e intensidad de la

infección en humanos se presenta en Bolivia, con 72%, realizando diagnósticos por

métodos coprológicos y 96% por serología (Esteban et al, 1997 b, 1999).

1.6.1. - América

La infección humana por F. hepatica se ha denunciado en muchos países del mundo,

pero es en América donde ocurren más casos (Acha y Syfres, 1997), demostrándose que

las más importantes regiones endémicas de Fasciolosis humana están localizadas en

América del Sur (Marcos et al, 2004). La frecuencia de la infección humana en América

Latina se ha subestimado en la bibliografía parasitológica.

En diversos lugares de Latinoamérica la prevalencia e incidencia de las enteroparasitosis

son un indicador del nivel socio económico y de vida de la población. Los factores de

riesgo asociados a deficientes condiciones sanitarias, hacinamiento, promiscuidad,

analfabetismo, ruralidad y pobreza continúan estando presentes en estas infecciones.

Aun hoy las enfermedades tropicales olvidadas (NTDs) (OMS, 2008) siguen siendo las

infecciones más comunes de las personas pobres que habitan en América Latina

(Cáceres, 1989).

Dentro de las diversas regiones de mayor concentración de Fasciolosis humana

conocidas (Mas-Coma et al, 2005, 2009 a), América del Sur se destaca por las zonas

endémicas humanas descritas en muchos países. Altas prevalencias e intensidades en

los seres humanos se han reportado en los países andinos como Bolivia (Hillyer et al,

1992);(Esteban et al, 1997a, b, 1999);(Mas-Coma et al, 1999 b), Perú (Esteban et al,

2002);(Espinoza et al, 2007);(González et al, 2011) y Chile (Apt et al, 1993);(Artigas et al,

2011). Zonas endémicas humanas también se han descripto, aunque con prevalencias e

intensidades más bajas, en Centroamérica (Arroyo et al, 1981) y, recientemente, también

en América del Norte (Zumaquero et al, 2013). Se denuncia sólo en forma esporádica en

Estados Unidos (Graham et al, 2001) o en Canadá (Fullerton et al, 2006) y con mayor

incidencia en zonas de México (Cruz López et al, 2006). Varios casos humanos también

se han registrado en zonas de altitud de Ecuador (Trueba et al, 2000), Colombia

(Bargues et al, 2011 b), y Venezuela (Bargues et al, 2011 c). En Uruguay (Binkley y

Sinniah, 1997) y Brasil, los informes humanos sólo se refieren a casos esporádicos y

aislados. En la región del Caribe, la Fasciolosis humana plantea principalmente

problemas en Cuba, donde los pacientes son diagnosticados de forma continua (Millán et

al, 2000);(Díaz Fernández et al, 2011), incluso con alta incidencia (Gonzáles Santana et

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al, 2013) al igual que en Haití (Agnamey et al, 2012). Puerto Rico todavía se puede

considerar una zona riesgosa de infección humana después de la situación

epidemiológica en el pasado (Hillyer, 1981). En América, casi todas las especies de

limneidos involucradas en la transmisión de F. hepatica pertenecen al grupo

Galba/Fossaria, hecho que demuestra que la clasificación por simples herramientas

malacológicas es pronunciadamente difícil, pero que es de suma importancia, ya que hay

especies de caracoles de este grupo que no participan en la transmisión, aunque por lo

general están presente en zonas de alta transmisión (Bargues et al, 2011 a).

1.6.1.1. - Perú, Bolivia y Chile

Las prevalencias e intensidades de infección encontradas en Perú son muy altas, donde

el número de personas infectadas es de 742.000 (Marcos et al, 2007). Concretamente, se

denunciaron prevalencias ligeramente superiores al 30% de la población estudiada en

Santa Ana (Stork et al, 2003) y Junín (Marcos et al, 2004) clasificándose como zona

hiperendémica para la Fasciolosis humana. Estudios efectuados en Huertas, localidad

perteneciente al valle de Mantaro, realizados mediante pruebas serológicas y exámenes

parasitológicos de heces, revelan una prevalencia de Fasciolosis del 28,3% por técnicas

coprológicas, alcanzando 36,3% por métodos serológicos realizados con Fas2-ELISA

(Marcos et al, 2004).

En Asillo, departamento Puno, la prevalencia general de Fasciolosis por exámenes de

heces fue 33,3% y por serología, 51,9% (Marcos et al, 2005), siendo analizadas también

por el ensayo Fas2-ELISA (Maco et al, 2002). Posteriormente se recopiló el número de

casos humanos de infección por F. hepatica en cuatro décadas, llegando a la conclusión

de que la Fasciolosis humana es una enfermedad emergente en el Perú y de mayor

importancia en Salud Pública (Marcos et al, 2007). Los estudios realizados determinan

que no hay diferencias significativas entre el género masculino y el femenino (Marcos et

al, 2004). Son susceptibles las personas de cualquier edad y en las zonas de alta

prevalencia, las tasas más elevadas suelen aparecer entre los niños menores de 15

años, a diferencia de lo que ocurre en zonas no endémicas (Blancas et al, 2004).

Se distinguen áreas de baja prevalencia, como 8,7%, en Cajamarca (Knobloch, 1985), en

tanto que ejemplos de alta prevalencia se encuentran en la región de Puno (15,6%);(Mas-

Coma et al, 1999 a) y del valle de Mantaro (34,2%) (Marcos et al, 2007 a).

En Bolivia, el área endémica para “talp´a laqo” (lengua Aymará) está limitada a una

relativa pequeña región (60 x 60 Km) en el noroeste del altiplano boliviano, entre el lago

Titicaca y la ciudad de La Paz, donde se presenta una prevalencia de la infección en

niños en edad escolar con un rango entre 31,2 % y 38,2% (Mas-Coma et al, 2001).

Aunque no se pensaba antes, ahora se sabe que hay lugares con prevalencias altas de

infección por F. hepatica en personas que viven en áreas endémicas. Además, se ha

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constatado que frecuentemente afecta de manera preferente a niños y mujeres, y

asimismo se ha comprobado que no es excepcional que en áreas humanas

hiperendémicas como en Bolivia y Perú, se detecten cifras de más de 400 huevos por

gramo de heces (Esteban et al, 1997); en algunos casos, como el de niños bolivianos, se

han superado los 5.000 hpg de heces, lo que revela la existencia de un grave problema

de salud en esas zonas.

En Chile las infecciones por F. hepatica son frecuentes en todo el país, extendiéndose la

enfermedad desde la Primera hasta la Undécima Región, siendo las zonas de mayor

prevalencia las comprendidas entre la VI y la IX. Es poco frecuente en la población

humana pero en ningún caso es una enfermedad rara (Sapunar et al, 2001). En un

estudio realizado a 5.861 individuos en la VII región, se registró un 0,7% de prevalencia

(41 casos), encontrando un 0,6% en los sectores rurales de la provincia de Curicó, 0,75

por ciento en Talca y 0,71% en Linares (Apt et al, 1992).

1.6.1.2. - República Argentina

En Argentina se hallan identificados 58 reportes registrando 555 casos, que involucran 13

provincias, la mayoría de ellas (97,7%) en zonas altas, en áreas montañosas centrales y

valles andinos, concentrados en Córdoba (430), San Luis (29) y Mendoza (28), mientras

que el resto de las provincias son raramente afectadas. La mayor prevalencia se observa

en mujeres. La edad varía de 3-95 años, con una media aritmética de 37,1. En general

las infecciones ocurren de enero a abril al aumentar las precipitaciones y las

temperaturas y los diagnósticos se realizaron por análisis coproparasitógicos (288),

intradermoreacción (63), cirugía (43), serología (13) y seis presentaciones erráticas (Mera

y Sierra et al, 2011).

Varios brotes que presentan características típicas de transmisión alimentaria, aparecen

relacionados con la ingestión de berros que crecen naturalmente a lo largo de los lechos

de ríos y arroyos recogidos durante fines de semana o actividades vacacionales en áreas

serranas de Córdoba (Siciliano et al, 1989) y San Luis (Carnevale et al, 2012), donde la

Fasciolosis ha sido diagnosticada como un problema de Salud Pública a tener en cuenta.

Un análisis retrospectivo permite destacar los informes de publicaciones (Roffo,

1913);(Greenway, 1924);(Bengolea et al, 1927);(Del Valle y Donovan, 1928);(Bacilalupo

et al, 1930);(Mascheroni, 1933);(Castex y Greenway, 1937);(Paladino y Galarce,

1938);(Boto,1939);(Cames,1940);(Bacigalupo, 1942);(Solari y Canepa, 1943);(Bacigalupo

et al, 1943);(Cuenya, 1944);(Cid, 1947);(Cames et al, 1947);(Rodríguez, 1952);(Longo y

Daraio, 1953);(Petraglia, 1954);(Rodríguez, 1954);(Cáceres, 1955);(Logaldo, 1955);

(Rodríguez, 1961);(Strada, 1961);(Ahualli y Arias, 1961);(Urrutia y Ferraris, 1962);(Cañas

et al, 1964);(Cornejo y Castillo, 1964);(Simón et al, 1964);(Ruggieri et al, 1967);(Sosa y

Romero, 1967);(Correa et al, 1969);(Peiretti, 1969);(Trosero y Nocetti, 1969);(Padilla et al,

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1970);(Carena et al, 1972);(Ossola et al, 1972);(Peiretti y Morales, 1973);(Sonzini et al,

1973);(Alaggia, 1981);(Majul et al, 1981);(Siciliano, 1982);(Gifoniello et al, 1983);(Miguel

et al, 1985);(Siciliano et al, 1989);(Melero et al, 1991);(Siciliano et al, 1992);(Minoprio et

al, 1995);(Ale et al, 2000);(Barcat, 2005);(Lloret et al, 2005);(Rubel et al, 2005);(Corti et al,

2006);(Nieto Sosa et al, 2006);(Salomón et al, 2006);(Nieto Sosa et al, 2008);(Ríos et al,

2008); (Nieto Sosa et al, 2012);(Carnevale et al, 2012), referidos a casos esporádicos y

aislados.

En la provincia de Catamarca la presencia de F. hepatica, se registra en la década de

1980 cuando se hallaron ejemplares adultos en actos quirúrgicos realizados a cinco

pacientes del género femenino (Andrada et al, 1983).

1.7. - Factores de riesgo en la infección de F. hepatica

La epidemiología y transmisión de la Fasciolosis humana está determinada por la

presencia de caracoles dulceacuícolas como hospedadores intermediarios, animales

domésticos infectados, condiciones climáticas y por algunos hábitos de consumo. No

obstante, algunos autores han demostrado que en las áreas endémicas, los factores

epidemiológicos y de transmisión no son tan simples como pudiera parecer a priori y que

se deben tener en cuenta otros factores adicionales para proponer una clasificación

epidemiológica respecto de las áreas de presentación de Fasciolosis humana (Esteban et

al, 1999).

El hombre es un huésped accidental. La infección es de relativa baja frecuencia en el ser

humano, debido a que su principal mecanismo de transmisión está ligado a los hábitos

alimentarios de los individuos. La mayor frecuencia de casos se presenta después de

veranos húmedos, cuando las aguas de drenaje de los pastos irrigados y encharcados de

los animales cubren completamente a los berros (Nasturtium spp.) (Soulsby, 1987), en

los que se encuentran enquistadas las metacercarias (Faust, 1949), la ingesta de berros

contaminados por el parásito es un antecedente que ocurre en la mayoría de los casos.

También se infectan por el hábito que tienen muchas personas de llevarse a la boca

tallos de plantas, acederas, briznas de hierba, etc., y de esta manera enferman los

agricultores y ganaderos (Piekarsky, 1959). Además en la infección humana intervienen

especies vegetales como las hojas de Taraxacum dens leonis (diente de león), Mentha

spp. (menta), Medicago sativa (alfalfa), Cichorium intybus (achicoria) Juncus andicola y

Juncus ebracteactus (juncos), Nostoc sp. (Cianofitas) (Bjorland et al, 1995). También se

suele asociar a la ingestión de plantas acuáticas, tales como el mastuerzo (Radostits et

al, 2002) y a los emolientes que son consumidos como plantas medicinales, existiendo la

creencia que los berros y la alfalfa son buenos para el hígado, son otra vía de infección

(Marcos et al, 2004).

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El agua es una fuente de infección, sea por beberla sin hervir o por contaminación de

hortalizas o utensilios de cocina (Mas-Coma et al, 2007). Se ha demostrado que los seres

humanos participan en la transmisión de la enfermedad en aquellos lugares donde se

practica la defecación al aire libre (Mas-Coma et al, 1999).

En áreas epidémicas hay diferentes tipos de brotes en relación con las características de

la zona. Generalmente coinciden las zonas epidémicas con las de Fasciolosis animal y en

tales casos normalmente concuerdan con un grupo de personas que consumen la misma

fuente de contaminación; generalmente verduras Lactuca sativa (lechuga), Spinacea

oleracea (espinaca) u otros vegetales frescos y contaminados con metacercarias de F.

hepatica. Estos casos habitualmente se presentan en miembros de una familia o en

comunidades de una misma zona.

George A. Alleyne en el prólogo de la publicación “Enfermedades transmisibles, género y

equidad en la salud” (Hartigan, 2001) cita a Levins cuando comparte que la complejidad

de los factores determinantes (género, raza y clase social) de las enfermedades

emergentes constituye un serio problema científico de nuestra época (Levins, 1995). En

las distintas infecciones humanas, es importante profundizar en los factores que afectan a

la distribución de la enfermedad, como analizar la influencia del género del hospedador

definitivo sobre la Fasciolosis.

Hasta 2003, en la mayoría de estudios sobre la Fasciolosis humana y su incidencia en las

diferentes zonas de endemicidad, los aspectos referidos a la epidemiologia de la

enfermedad en función del género del hospedador definitivo arrojaban resultados

contradictorios, obteniéndose zonas donde las prevalencias e intensidades de infección

eran diferentes. De ese modo, los estudios referidos anteriormente muestran que tanto en

Bolivia como en Perú (Esteban et al, 1999) las diferencias relativas a la prevalencia de

infección por F. hepatica en función del género no eran significativas. Por el contrario, en

Egipto, al igual que en Chile (Apt et al, 1992), existían diferencias significativas en la

prevalencia de infección dependiendo de si afectaba a hombres o mujeres.

Las investigaciones continuaron y no es hasta la década pasada cuando se llega a

recopilar (Curtale et al, 2007) más de 21.000 casos, con casi 1.000 positivos. Ambos

parámetros analizados, prevalencia e intensidad de infección, resultaron

significativamente mayores en mujeres que en hombres en Egipto; poniendo de

manifiesto lo que la tendencia ya reflejaba y es que sï existen diferencias en cuanto a las

intensidades de infección en función del género; afectando en mayor medida a las

mujeres.

Mientras que el predominio de Fasciolosis humana puede ser insignificante en áreas

donde la forma veterinaria de la enfermedad ocurre, las tasas varían extensamente en

áreas donde la enfermedad es endémica en la gente.

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La relación entre el predominio de Fasciolosis y la edad del huésped se diferencia en

áreas humanas endémicas y humanas no endémicas. El alto predominio en niños

menores de 15 años se presenta por lo general en áreas endémicas con las tasas más

elevadas, en contraste con la situación corriente en áreas humanas no endémicas

(Esteban et al, 2002).

1.8. - Sintomatología clínica y patología

El primer caso de Fasciolosis humana en el mundo fue reportado en 1600 (Náquira et al,

1975), mientras que en 1852, se describe por primera vez el hallazgo de especímenes

adultos de F. hepatica en las vías biliares intrahepáticas del hombre.

El diagnóstico de Fasciolosis humana se presenta ante un enfermo con un cuadro clínico

caracterizado por trastornos digestivos, especialmente hepatobiliares y fiebre.

Presentando o no urticaria, de evolución aguda o crónica, que puede estar acompañada

de eosinofilia elevada y en el que puede haber antecedentes de ingestión de berros.

Aunque, también es posible que la parasitosis curse en forma subclínica, si la infección

es por pocos ejemplares. La importancia de la clínica está condicionada por el número de

metacercarias ingeridas.

Las manifestaciones clínicas por F. hepatica se agrupan en las fases agudas o crónicas

(Behm y Sangster, 1999). La forma aguda se clasifica en tres subtipos diferentes: típica

(Chen y Mott, 1990);(Vilches et al, 1993), atípica (Ibáñez et al, 1994) y ectópica

(Catchpole y Snow, 1952);(Mas-Coma et al, 2014), mientras que la forma crónica se

diferencia con dos subtipos: sintomática (Jiménez et al, 2001) y asintomática (Arjona et

al, 1995). El síndrome agudo corresponde al periodo de migración de las formas

inmaduras, se caracteriza por fiebre de intensidad variable, eosinofilia (Behm y Sangster,

1999), ictericia (Kianman et al, 1996), dolor del hipocondrio derecho con signo de Murphy

y dolor abdominal (Náquira, 1995), mialgias, artralgias, cefalea, náuseas, vómitos

(Picoaga, 1980), flatulencia, alergia (prurito o urticaria) (Ortiz et al, 2000), hepatomegalia,

fatiga, decaimiento, perdida de peso, anorexia y alteración de las pruebas funcionales

hepáticas (Espinosa et al, 2010). Puede durar 3 meses, pero muchos infectados cursan

asintomáticamente aunque fiebre, hepatomegalia y eosinofilia sugieren Fasciolosis en

áreas endémicas (Marcos et al, 2007 b). Esta fase aguda se debe a los túneles que las

formas inmaduras del parásito al migrar cavan en el parénquima hepático durante las

primeras semanas, los que se llenan con sangre (Loja et al, 2003) y células de una

respuesta inmunitaria mediada por linfocitos con reclutamiento masivo de eosinófilos.

El cuadro puede llegar a cinco meses y presenta las complicaciones más severas de la

enfermedad, entre las que se destacan: hematoma subcapsular, granuloma, múltiples

abscesos hepáticos, anemia severa, colecistitis, pancreatitis, colangitis, derrames

pleurales y eventualmente fibrosis hepática (Dalton, 1999).

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El estadio o fase crónica (Maclean y Graeme-Cook, 2002) aparece cuando los parásitos

adultos ya se ubican en la luz de los conductos biliares y empiezan a emitir los huevos.

Presenta síntomas inespecíficos o vagos en la mayoría de los casos, aunque algunos de

ellos se complican, principalmente por obstrucción biliar (Umac et al, 2006) y terminan en

intervenciones quirúrgicas, momento en el que se hace el diagnóstico, encontrándose los

parásitos adultos en los conductos biliares o causando disfunción hepática. Muchos

casos se diagnostican como colecistitis aguda. Los síntomas son causados por la

inflamación del conducto e incluyen dispepsia, diarrea, ictericia, colecistitis, cólico biliar y

litiasis del colédoco. Dentro del conducto biliar se observa inflamación perivascular, que

el proceso de resolución transforma en fibrosis.

La fase aguda puede superponerse a la fase crónica si se está en permanente exposición

a la fuente de contaminación y podría adquirirse la infección aguda sobre la crónica

previamente presente; por lo tanto se pueden observar casos de Fasciolosis crónica con

cifras altas de eosinofilia.

La migración de las formas inmaduras a través del parénquima hepático puede producir

lesiones traumáticas y necróticas. Destrucción considerable del hígado, caracterizada por

necrosis coagulativa (Dalton, 1999), abscesos hemorrágicos (Loja et al, 2003) y hepatitis

con infiltración de neutrófilos, linfocitos y eritrocitos (Bryan y Michelson, 1995). La

patogénesis de la Fasciolosis depende de la carga parasitaria y del tamaño de los

trematodos adultos que provocan reacciones granulomatosas con agrupaciones de

histiocitos, células epiteliales y gigantes. En la etapa crónica se observa que en la pared

de los conductos biliares el parásito adulto produce alteraciones inflamatorias,

adenomatosas y fibróticas (Sánchez et al, 2000), existiendo hiperplasia del epitelio que

puede llegar a la obliteración total provocando ictericia obstructiva, infección bacteriana

secundaria, atrofia del hígado, cirrosis periportal, colecistitis y colelitiasis (Atias, 2001).

En los conductos biliares, en infecciones graves, con gran número de parásitos, puede

haber litiasis biliar y cirrosis que ocurren con cierta frecuencia en los casos crónicos

(Bryan y Michelson, 1995).

Se distinguen, además, los siguientes periodos clínicos:

Fase de incubación: desde la ingestión de las metacercarias hasta la aparición del primer

síntoma, varía dependiendo del número de metacercarias consumidas y de la repuesta

del hospedador. Su duración es variable.

Fase aguda o invasiva: comienza cuando ocurre la migración parasitaria hasta el

conducto biliar, la sintomatología se debe principalmente a la destrucción mecánica del

tejido hepático y del peritoneo abdominal, debida a la migración de las larvas. Dura 2 a

cuatro meses, y sus principales signos son: Fiebre, dolor abdominal desde leve a severo,

generalmente localizado en el hipocondrio derecho o bajo el xifoides; trastornos

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gastrointestinales: como pérdida de apetito, flatulencia, nausea y diarrea; urticaria.

Ocasionalmente ocurren síntomas respiratorios: tos, disnea, hemoptisis y dolor torácico.

Al examen físico pueden aparecer además: hepato y esplenomegalia; ascitis, la que se

caracteriza por ser un líquido amarillo con un alto contenido de leucocitos, y con

predominio de eosinofilos; una anemia leve a moderada; signos torácicos, por

auscultación o radiografía; e ictericia, la cual es poco frecuente.

Fase latente: incluye la etapa de maduración hasta el inicio de la ovoposición.

Puede durar meses o años; los pacientes frecuentemente son descubiertos durante un

"screening" familiar tras detectar a uno de sus integrantes infectado. Pueden tener

dolores gastrointestinales o una o más recaídas de los síntomas agudos.

Fase obstructiva o crónica: cuando el parásito se establece en el conducto biliar.

Puede desarrollarse durante meses o años después de la infección inicial. El parásito

adulto en el conducto biliar causa inflamación e hiperplasia del epitelio. La resultante

colangitis y colecistitis, combinada con el gran tamaño del parásito son suficientes para

producir una obstrucción mecánica del conducto biliar.

Existen también Fasciolosis de tipo ectópicas, por parte de estados inmaduros del

parásito que pueden desviarse durante la migración. En el hombre, los sitios más

frecuentes para esta presentación están en el tracto gastrointestinal. Otros lugares

pueden ser el tejido subcutáneo, corazón, vasos sanguíneos, pulmón y cavidad pleural,

cerebro, pared abdominal, apéndice, páncreas, glándula mamaria, articulaciones y bazo.

Aquellos parásitos ectópicos nunca logran madurar, y sus efectos patológicos son debido

a los surcos de migración que causan daño tisular con inflamación y fibrosis. Este

parásito puede ser calcificado o incorporado en un granuloma (Mas-Coma et al, 1999 b).

La duración de la infección humana es desconocida, pero algunos investigadores han

estimado que el parásito podría sobrevivir por 5 a 12 años (Karnaukhov, 1978) y desde 9

a 13,5 años (Dan et al, 1981).

1.9. - Diagnóstico

1.9.1. - Directo

El diagnóstico de certeza en humanos se establece de forma directa cuando se

encuentran huevos del parásito en las heces o bilis obtenida por sondeo duodenal. Los

exámenes coprológicos de rutina, desde el examen directo hasta los métodos de

sedimentación se utilizan en la fase crónica, pero el método coproparasitológico presenta

baja sensibilidad (Levine et al, 1980), sólo permite detectar la infección cuando el parásito

adulto ya está instalado en los conductos biliares y requiere la recolección de muestras

seriadas, resultando poco confiable y complicado (Chen y Mott, 1990).

Asimismo, hay que considerar la dinámica en la producción de huevos que, en el hombre,

se conoce menos, aunque se sabe que el número de huevos y su liberación pueden ser

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reducida o intermitente (Maco et al, 2002). El hombre no se considera un hospedador

muy receptivo para F. hepatica y la mayor parte de los ejemplares juveniles quedan

atrapados en el parénquima hepático durante su migración, aunque algunos sí alcanzan

los conductos biliares y maduran.

Debido a la ovoposición intermitente del parásito, en muchos casos, nunca se llega a

detectarlos, de esta manera resultan negativos los exámenes coprológicos de hasta tres

días de recolección consecutiva. La manifestación microscópica de huevos es

sumamente específica, pero tiene limitaciones en la sensibilidad debido al tiempo de

maduración sexual y posterior producción de huevos. El examen coprológico, método

sencillo y de bajo costo, no detecta infecciones tempranas (los ejemplares jóvenes no

producen huevos) ni cargas parasitarias bajas. En el hombre el número de huevos

producidos y su dinámica son poco conocidos.

Una buena técnica para el diagnóstico coproparasitológico de Fasciolosis humana es la

sedimentación en copa o técnica de sedimentación rápida (TSR) (Lumbreras et al, 1962).

También hay que considerar en qué fase de la infección se encuentran, puesto que el

periodo de prepatencia es de 3 a 4 meses post-infección y los síntomas clínicos pueden

aparecer mucho antes de que se observen los huevos en las heces (Marcos et al, 2007

a).

Se debe considerar que el análisis cuantitativo (Kato y Miura, 1954) no refleja cuántos

ejemplares de especímenes adultos albergan esos individuos y tampoco las pruebas de

diagnóstico indirecto o serológico; si bien es fácil suponer que son procedimientos muy

útiles de diagnóstico. Un segundo problema se plantea a la hora del tratamiento, de modo

que la aplicación de un fármaco eficaz puede provocar concentración de parásitos

adultos muertos y por su tamaño llegar a obstruir los canales biliares y el colédoco.

También hay que tener muy en cuenta la resistencia parasitaria a las drogas

antihelmínticas (Villegas et al, 2012).

1.9.1.1. - Imágenes

Existen otros métodos directos de diagnóstico como son las imágenes obtenidas por

radiografía, ecografía (Van Beers et al, 1990), scanner, tomografía axial computada

(TAC), colangiopancreotomía retrógrada endoscópica, (Martínez et al, 2000) o resonancia

magnética nuclear. Estas técnicas se utilizan ante la sospecha de infección y para

confirmar el diagnóstico y posterior seguimiento, durante y después del tratamiento

(González et al, 2001);(Corti et al, 2006).

Las imágenes ayudan al diagnóstico y a la evaluación de complicaciones. Los hallazgos

dependerán de la fase clínica en la cual se encuentre el paciente. En fase aguda, la

ecografía puede mostrar heterogeneidad del parénquima hepático, lesiones nodulares

hipoecogénicas múltiples o únicas y linfonódulos periportales (Castro, 2010). Durante la

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fase crónica es posible visualizar partículas orogénicas intravesiculares, edema de la

pared vesicular y engrosamiento parietal del colédoco, con dilatación moderada (Castro,

2010).

Sin embargo, de los exámenes de imagenología usados para estudiar el hígado y las vías

biliares, ninguno confiere certeza diagnóstica. La forma de los parásitos puede

confundirse con los cálculos del colédoco o los coágulos de hemoglobina (Arjona, 1995)

aunque la ecografía resulta de valor y puede mostrar (10 semanas después de la

infección) lesiones hepáticas nodulares hipodensas o quísticas, dilatación de los

conductos biliares y formas móviles ecogénicas dentro de la vía biliar (González Llorente

et al, 2002).

Dentro del estudio por imágenes, la Fasciolosis se debería encontrar entre los

diagnósticos diferenciales de granuloma hepático. Esta lesión, aunque no cuente con

biopsia, debe sugerir que en todo paciente que proceda de zona endémica y que

presente lesiones en el hígado ecográficamente compatibles con granuloma hepático

debe incluirse a esta parasitosis dentro de los principales diagnósticos diferenciales y no

tomarse meramente como de exclusión (Sezgin et al, 2004).

1.9.1.2. - Técnicas quirúrgicas

La primera publicación sobre una cirugía realizada en Argentina, que permitió el hallazgo

de ejemplares de F. hepatica, data de principio del siglo pasado (Del Valle y Donovan,

1923). Mientras que en una litiasis biliar (Cañas et al, 1964), por coledocotomía extraen

parásitos, sin encontrar huevos en la bilis, reportando que en la práctica se sacan 2

ejemplares y días posteriores, por el tubo de Kehr, salen huevos de F. hepatica. La mayor

casuística es reportada por Alaggia (1981) que presenta 16 pacientes positivos operados.

En Catamarca, se registra la presencia de especímenes adultos en actos quirúrgicos de

las vías biliares, practicados en 5 oportunidades (Andrada et al, 1983).

1.9.2. - Indirecto

Numerosas pruebas serológicas han sido evaluadas para el diagnóstico de infecciones

por F. hepatica. La detección de anticuerpos en suero es claramente el método de

preferencia para el inmunodiagnóstico (Hillyer, 1999) de la Fasciolosis humana.

Los niveles de inmunoglobulinas (Ig): IgG, IgM e IgE están generalmente aumentados en

Fasciolosis, incluso los niveles de IgE se correlacionan positivamente con la carga de

huevos, la edad, las características clínicas y el grado de eosinofilia. En lo que a la clase

IgG se refiere, las subclases predominantes son IgG1 y el isotipo IgG4 (Mas-Coma et al,

1999 b).

La Fasciolosis humana es de difícil diagnóstico principalmente en la fase aguda o

invasiva, porque no puede ser diagnosticada por el examen de huevos en heces y

depende de pruebas serológicas (Maco et al, 2002), por lo cual numerosas técnicas de

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inmunodiagnóstico de esta parasitosis han sido descriptas y aplicadas en diversos países

(Espino et al, 1987);(Córdova et al, 1999);(Carnevale et al, 2001 a).

Se ha comprobado la respuesta inmunológica en el hombre ante antígenos metabólicos,

y también ante las cistein-proteasas, procatepsina L1 (Cornejo et al, 2003);(Carnevale et

al, 2001 b).

El inmunodiagnóstico se ha planteado como una interesante alternativa en la búsqueda

de métodos diagnósticos más sensibles y específicos, tal es el caso del ensayo por

inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA). Sin embargo, generalmente, se han usado

antígenos constituidos por complejos antigénicos, que frecuentemente conducen a

problemas de sensibilidad o especificidad. El preparado antigénico utilizado

primariamente fue un extracto del gusano adulto, luego fueron productos de excreción-

secreción y fracciones parcialmente purificadas. El análisis mediante

inmunoelectroforesis en geles de agarosa (inmunoprecipitación simple y cruzada) ha

permitido determinar que los extractos parasitarios crudos de F. hepatica, muestran una

composición antigénica variada, siendo más complejos los antígenos somáticos y de E-S

provenientes de parásitos adultos (Gorman et al, 1992). Más recientemente han sido

usados antígenos nativos purificados y antígenos recombinantes (Hillyer, 1999). Los

antígenos E-S han sido considerados importantes inductores de la respuesta inmune

humoral en la Fasciolosis, y tanto su especificidad como su utilidad diagnóstica, han sido

demostradas en numerosos estudios de Fasciolosis humana y animal (Díaz et al, 1998).

Otros estudios también se han enfocado sobre la detección directa de antígenos

parasitarios, ya sea en suero, plasma o heces (Hillyer, 1999). En 1990 se desarrolló un

ELISA para detectar antígeno parasitario circulante en personas con Fasciolosis, el cual

al aplicarlo sobre 25 pacientes, resultó que el 100% de ellos fue reconocido como positivo

a Fasciolosis; además, no se presentaron reacciones cruzadas con otras parasitosis

(Espino et al, 1990).

Actualmente, el diagnóstico de rutina de Fasciolosis humana se basa en la detección de

anticuerpos contra el parásito en suero, principalmente por el método de ELISA,

considerada una de las pruebas más ampliamente usadas, pero su sensibilidad y

especificidad dependen de la calidad de los antígenos (Espino et al, 1991) del parásito

empleados para evaluar la detección de anticuerpos anti- F. hepatica en humanos

(O´Neill et al, 1998). La proteasa usada como antígeno, cisteín-proteasa procatepsina L1

de F. hepatica, purificada o como proteína recombinante, se expresa en levaduras o

bacterias, resultando una prueba con buena sensibilidad y especificidad (O´Neill et al,

1999).

Asimismo hay evidencia de un fenómeno de variación de antígenos del tegumento de F.

hepatica como mecanismo de evasión y se ha puesto de relieve la existencia de cierta

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similitud antigénica con el propio hospedador, hasta el punto que el parásito no sea

reconocido tan fácilmente por el sistema inmunitario (Espino et al, 1997), aunque la

detección de anticuerpos contra F. hepatica en suero con ELISA es considerado un

método sensible para infecciones agudas y crónicas (Hillyer, 1999).

La técnica inmunoenzimática de ELISA, emplea el principio de la detección del complejo

antígeno anticuerpo (IgG), mediante conjugados anti inmunoglobulinas específicas

marcadas con una enzima la cual es revelada por la adición de su sustrato. Esto permite

determinar la concentración de antígeno o de anticuerpos, mediante el uso de uno de

ellos unido a una fase sólida y el otro en solución. Es una técnica relativamente sencilla

que permite procesar una gran cantidad de muestras en un corto período de tiempo, tanto

para estudios clínicos como seroepidemiológicos. Los antígenos mayormente empleados

en ELISA, corresponden a preparados somáticos o productos de excreción-secreción,

provenientes de tremátodos adultos. El primero de ellos corresponde a un macerado total

del parásito adulto y el otro a un derivado metabólico in vitro o productos de E-S de

estados adultos de F. hepatica (Espino et al, 1987);(Pfister, 1990).

En Japón se realizó el primer estudio que identificó y caracterizó la enzima cisteín-

proteasa, purificada a partir de ejemplares adultos del parásito (Yamasaky et al, 1989).

Esta proteína luego fue usada como antígeno en una prueba de ELISA, demostrando ser

reconocida por el 100% de los pacientes con Fasciolosis que fueron estudiados. Esta

proteasa estaría involucrada en la alimentación, migración y evasión de la respuesta

inmune del parásito (Smooker, 2000).

La procatepsina L1 (CL1), una cisteín-proteasa secretada por estadios adultos y juveniles

de F. hepatica tiene potencial como agente diagnóstico de la Fasciolosis humana. Para

demostrarlo se realizó un ELISA dentro de una población de 95 pacientes en el altiplano

boliviano, usando tres tipos de antígenos: crudo, E-S y CL1; en el caso del antígeno

crudo, la diferencia entre individuos seronegativos y seropositivos fue pobremente

definida, en tanto con los antígenos E-S y CL1 hubo una gran discriminación entre ambos

grupos (Espino et al, 1991). Esta diferencia fue mejorada al usar un segundo ELISA, pero

sobre IgG4 (isotipo predominante en la infección); CL1 identificó menos individuos

seropositivos al compararlo con E-S, pero mejoró mucho la discriminación entre

individuos seropositivos y seronegativos. En tanto al aplicar esta prueba sobre sueros con

otras parasitosis, todos dieron resultados negativos, por lo que se demostró que además

este IgG4 ELISA es especifica en el diagnóstico de Fasciolosis (O' Neill et al, 1998).

El mismo grupo de trabajo un año después, utilizó dos ELISA basados en la detección de

IgG4, (en suero de pacientes con Fasciolosis), producida por una procatepsina L1

recombinante (CL1) (en ADN de Saccharomyces cerevisiae) y una procatepsina L1

nativa. Los resultados mostraron una significativa correlación estadística entre los

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resultados de los valores de absorbancia obtenidos con los dos antígenos. Además, no

se presentaron reacciones cruzadas con otras parasitosis en ninguno de los casos. Por

esta razón, CL1 recombinante presenta un excelente potencial para el desarrollo del

primer ensayo estandarizado para un diagnóstico sensible y específico de la Fasciolosis

humana (O'Neill et al, 1999).

Las alteraciones del hemograma dan eosinofilia marcada (Blancas et al, 2004),

leucocitosis con desviación a la izquierda (Atias, 1991), hiperbilirubinemia (Carrada y

Escamilla, 2005) y anemia, la cual es común pero generalmente no es tan severa

(Vilchez et al, 1993).

No obstante, se describen casos que pueden evolucionar con eosinofilia fluctuante (Atias,

2001). La fluctuación de la eosinofilia y lo polimorfo del cuadro clínico orientan el

diagnóstico hacia otras patologías (Apt et al, 2002).

Las pruebas de funcionalidad hepática en la fase aguda pueden detectar un aumento de

enzimas como alaninoaminotransferasa o transaminasa glutámica pirúvica (ALT o GPT) y

aspartato-aminotransferasa o transaminasa glutámica oxalacética (AST o GOT) (Gianini

et al, 2005), además de globulina y bilirrubina sérica, debiendo ser consideradas un

marcador de valor diagnóstico y de control terapéutico en casos de Fasciolosis (Atias,

2001). Asimismo se puede observar una tendencia a tener más alto el nivel de

transaminasas séricas en los casos crónicos, mientras que el patrón colestásico sólo está

presente en pacientes de la fase crónica y levemente elevado en la fase aguda.

Cuando el parásito pasa a los canalículos biliares provoca el aumento de la fosfatasa

alcalina (FA) que está elevada en patologías del hígado asociadas con enfermedad de

las vías biliares y colestasis (Pratt y Kaplan, 2000). Durante la fase obstructiva la ictericia

es característica y se observa aumento en los procesos obstructivos a nivel de vías

biliares. Son indicadoras del daño del hígado asociado con la prevalencia de F. hepatica

(Marcos et al, 2008). Las bilirrubinas conjugadas se hallan incrementadas en la etapa

aguda y la actividad del citocromo p450 hepático está reducida (Honkakoski y Negishi,

2000).

1.10. - Planteamiento del problema

La dinámica de transmisión de Fasciolosis tiene fuertes determinantes ambientales que

modelan y generan patrones de transmisión particulares en cada región. En Argentina,

por su gran amplitud longitudinal y latitudinal, es de esperar que la dinámica de

transmisión de F. hepatica en las distintas zonas endémicas del país sea diferente y se

vea afectada por distintos factores.

En nuestro país, son pocos los trabajos relacionados con el estudio de la Fasciolosis, y

en general éstos abordan el tema desde una perspectiva veterinaria, analizando sólo lo

que ocurre en los hospedadores definitivos de importancia económica (Lombardero et al,

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1979 b);(Dwinger et al, 1982);(Olaechea, 2007);(Moreira et al, 2009). Los trabajos que

emprenden el estudio de ésta parasitosis desde una perspectiva epidemiológica,

analizando los factores involucrados en la dinámica de transmisión (hospedadores

definitivos, hospedadores intermediarios, parásito, ambiente, clima, etcétera) son escasos

(Rubel et al, 2005);(Kleiman et al, 2007). Entre ellos, se destaca la investigación sobre los

factores involucrados en el ciclo de transmisión de F. hepatica, realizado en los valles

cordilleranos patagónicos de la provincia de Chubut, por ser el más actual y completo del

país (Kleiman et al, 2007). Los resultados obtenidos en dicho trabajo, reforzaron la

necesidad de estudiar la dinámica de F. hepatica en otra zona endémica, con

características climáticas y topográficas contrastantes, para identificar los factores que la

determinan, comparar los patrones de transmisión y obtener una visión global e integrada

de esta zoonosis a nivel nacional.

La región Noroeste se presenta interesante para delimitar un estudio epidemiológico de

Fasciolosis, ya que es un área endémica para la enfermedad animal, una zona de

importancia a nivel de prevalencias de infección y presenta características climáticas y

fisonómicas distintas a la patagónica.

Las características fisiográficas justifican en gran medida la situación de la mayor parte

de la región, con existencia de baja densidad poblacional y la imposibilidad de desarrollo

de actividades agropecuarias de importancia. Se localizan asentamientos poblacionales

de distintas magnitudes en estrecha dependencia con los ríos. Estos pobladores utilizan

el agua proveniente de cursos temporarios, para consumo familiar y riego. Se encuentran

algunos puestos de pocas personas, en varios casos grupos de individuos emparentados,

que permanecen en viviendas sumamente precarias, construidas con material de la zona,

llevados por la necesidad de alimentar el ganado según la estación del año.

La protección del agua contra la contaminación fecal constituye un elemento de relevante

importancia. Sin embargo, las características de los suelos y la altura no permiten la

obtención de agua subterránea a un costo accesible para el poblador, quien opta por la

utilización de las aguas superficiales que poseen una alta contaminación fecal tanto de

humanos como animales de cría y silvestres. Una alternativa medianamente posible

incluiría someter el agua a hervor o filtrado adecuado. Con respecto al hervor, no se

presenta en algunos casos como un método simple de descontaminación, ya que el uso

de leña como combustible clásico induce a la gente a su utilización restringida. Con

respecto a la filtración, los equipamientos adecuados suelen ser costosos y, si bien

pueden ser útiles en la reducción de la carga, pueden no ser totalmente efectivos en la

eliminación dependiendo de la porosidad.

Las prácticas sanitarias habituales para la evacuación de desechos humanos y animales

pueden interrumpir el ciclo de vida de algunos de estos parásitos, pero el mal

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saneamiento y la falta de higiene personal pueden introducir, propagar y mantener la

transmisión en la comunidad, revistiendo gran importancia la disponibilidad y uso de

letrinas.

Además, entre las fuentes de riesgo de contraer enfermedades zoonóticas se encuentra

el comportamiento alimentario, por lo tanto, es indispensable entender estos hábitos para

prevenir y controlar estas infecciones. La educación sanitaria en la comunidad sobre la

preparación higiénica de alimentos, limpieza, lavado, cocción, ayuda también a reducir el

riesgo.

La situación descripta muestra la necesidad de efectuar estudios epidemiológicos en

áreas donde una prueba piloto ha detectado casos humanos de la enfermedad y que

permitan la identificación de especies que mantienen el ciclo biológico como reservorios y

hospedadores intermediarios.

Además es necesario aplicar métodos de diagnósticos directos e indirectos para la

detección sensible y específica de esta parasitosis. En el capítulo de la Salud Pública

referente a Fasciolosis, hay determinadas regiones en el mundo con elevada prevalencia,

y con muchas personas afectadas. Lo que sucede, hace pensar que haya mayor número

de casos de trematodosis y que pasen inadvertidos para la consulta médica o que incluso

se presenten casos de Fasciolosis que clínicamente se diagnostiquen equivocadamente

como otros procesos; de ahí que sea de la mayor importancia mejorar o precisar el

diagnóstico tanto a nivel de semiología como de laboratorio. Todos estos antecedentes

llevan a la necesidad de revisar los conocimientos actuales sobre la epidemiología de la

enfermedad.

A partir de ello se formula la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es la probabilidad

de que la Fasciolosis endémica en el valle de Fiambalá se transmita a los seres humanos

en forma epidémica?

1.10.1 - Justificación

Los informes de la OMS señalan que la Fasciolosis incrementa permanentemente el

número de personas infectadas en el mundo, se propaga en forma alarmante entre la

población y va adquiriendo mayor importancia con el transcurso del tiempo. Ante la

evidencia de que no es un hecho aislado, ni localizado, surge la necesidad de conocer la

situación epidemiológica de manera eficaz y medir sus alcances.

La investigación planteada contribuirá a generar estrategias para entender y resolver,

para que los resultados ayuden a crear un mayor conocimiento sobre la enfermedad. Se

cuenta con indicadores que prometen resultados efectivos los que medirán las variables

de estudio en el contexto catamarqueño y se desea aportar información con aplicaciones

a otros ambientes provinciales.

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1.10.2. - Viabilidad del estudio

El estudio fue factible porque se ha tenido en cuenta la disponibilidad de recursos

financieros, humanos y materiales que determinaron el alcance de la investigación. Para

que el estudio fuera viable y no se dispersara se circunscribió la población a la localidad

de Tatón y su zona de influencia dentro del valle de Fiambalá.

Se contó con el aval de las autoridades sanitarias provinciales y asimismo se obtuvo el

apoyo de instituciones interesadas en conocer no solo la situación sino participar en la

toma y el procesamiento de las muestras, lo que facilitó el desarrollo del trabajo.

1.10.3. - Evaluación de las deficiencias

Como deficiencia en el desarrollo hay que tener en cuenta el acceso al contexto y lugar

donde se realizó el trabajo de campo. La investigación fue muy respetuosa con las

personas que participaron en el estudio. No se anticipa ningún efecto negativo, en cambio

se pretende proporcionar información valiosa a personas que conviven con factores de

riesgo. Desde luego, fue necesario obtener el consentimiento informado de los

pobladores.

1.11. - Objetivos

1.11.1. - Objetivo general

Contribuir al conocimiento de la epidemiología de la Fasciolosis describiendo la

ocurrencia de la infección por Fasciola hepatica en la población humana, animales

y hospedadores intermediarios, utilizando diferentes métodos de diagnóstico en el

valle de Fiambalá, Catamarca.

1.11.2. - Objetivos específicos

Reconocer los principales factores que determinan la presencia de Fasciolosis.

Estimar la prevalencia serológica de Fasciolosis en personas que habitan el valle

de Fiambalá.

Analizar diferentes metodologías de diagnóstico (directo e indirecto), signos y

síntomas de la enfermedad en humanos.

Determinar la prevalencia de Fasciolosis en especies de ganado que se crían en

la zona (asnos, rumiantes menores y camélidos sudamericanos) mediante

métodos coproparasitológicos.

Realizar estudios anatomorfológicos de ejemplares de F. hepatica que permitan

caracterizar el fenotipo de los especímenes en el valle de Fiambalá.

Observar si las características microscópicas de los parásitos presentan

variaciones con las de otras localizaciones de origen del hospedador definitivo.

Analizar la variabilidad genética para la identificación de ADN de F. hepatica en la

región.

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Comprobar con técnicas moleculares la posible presencia de cepas de F. hepatica

resistentes a fármacos antiparasitarios en ejemplares recogidos en las necropsias.

Reproducir el ciclo biológico de moluscos intermediarios, en el laboratorio, para

probar infección inducida.

Demostrar la infección natural de los limneidos y la prevalencia de caracoles

infectados.

Caracterizar el fenotipo de los limneidos por la morfometría de su conchilla.

Identificar la especie de Lymnaea spp., en el ciclo de F. hepatica, involucrada en

el valle de Fiambalá, mediante herramientas moleculares.

1.12. - Hipótesis

El número de casos de Fasciolosis humana diagnosticados en el valle de Fiambalá

presenta importantes variaciones con otras regiones del país, transformándola en una

zona endémica que manifiesta nuevas características tanto en los ejemplares de F.

hepatica como a nivel de los hospedadores intermedios.

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