Intra Uterine Growth Restriction (IUGR)

A. DefinisiMenurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yangterhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standardatau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya.IUGR (intrauterine growth restriction) adalah gangguan pertumbuhanpada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala,berat badan, panjang badan), yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usiagestasionalnya. Bayi-bayi antara persentil 10 dan 90 diklasifikasikan sebagaikelompok dengan berat sesuai usia gestasional. (Wikjosastro, 2005)Pertumbuhan Janin Terhambat atauIntra Uterine Growth Restrictionadalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janinyang mengakibatkan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari usiakehamilannya.Menurut Gordon(2005), pertumbuhan janin terhambat (Intrauterine growthrestriction) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran lebih kecil daristandar ukuran biometri normal pada usia kehamilan. Kadang pula istilah PJTsering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan-KMK (small for gestationalage). Umumnya janin dengan PJT memiliki taksiran berat dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 % dari keseluruhan janin dalamusia kehamilan yang sama. Janin dengan PJT pada umumnya akan lahir prematur(37 minggu). Bila beradadi bawah presentil ke-7 maka disebutsmall for gestational age(SGA), di manabayi mempunyai berat badan kecil yang tidak menimbulkan kematian perinatal.Jadi ada dua komponen penting pada PJT yaitu:1. Berat badan lahir di bawah presentil ke-102.Adanya faktor patologis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan.2. Berat badan lahir di bawah presentil ke-72.Tidak adanya proses patologis.Ada dua bentuk PJT menurut Renfield (1975) yaitu:1. Proportionate Fetal Growth Restriction: Janin yang menderita distress yanglama di mana gangguan pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampaiberbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga berat, panjang dan lingkar kepaladalam proporsi yang seimbang akan tetapi keseluruhannya masih di bawahgestasi yang sebenarnya.2. Disproportionate Fetal Growth Restriction: Terjadi akibat distress subakut.Gangguan terjadi beberapa minggu sampai beberapa hari sebelum janin lahir.Pada keadaan ini panjang dan lingkar kepala normal akan tetapi berat tidaksesuai dengan masa gestasi. Bayi tampakwastedengan tanda-tandasedikitnya jaringan lemak di bawah kulit, kulit kering keriput dan mudahdiangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang.Pada bayi PJT perubahan tidak hanya terhadap ukuran panjang, berat danlingkaran kepala akan tetapi organ-organ di dalam badanpun mengalamiperubahan, misalnya Drillen (1975) menemukan berat otak, jantung, paru danginjal bertambah sedangkan berat hati, limpa, kelenjar adrenal dan thimusberkurang dibandingkan bayi prematur dengan berat yang sama. Perkembangandari otak, ginjal dan paru sesuai dengan masa gestasinya.B. Pertumbuhan Normal IntrauterinPada masa kehamilan janin mengalami pertumbuhan tiga tahap di dalamkandungan, yaitu:1. Hiperplasia, yaitu: Pada 4-20 minggu kehamilan terjadi mitosis yangsangat cepat dan peningkatan jumlah DNA.2. Hiperplasia dan hipertrofi, yaitu: Pada 20-28 minggu aktifitas mitosismenurun, tetapi peningkatan ukuran sel bertambah.3. Hipertrofi, yaitu: Pada 28-40 minggu pertumbuhan sel menjadi maksimalterutama pada minggu ke 33, penambahan jumlah lemak, otot dan jaringanikat tubuh.C. Perkembangan PJT IntrauterinPeningkatan rasio berat plasenta terhadap berat lahir ditimbulkan olehkondisi diet rendah nutrisi terutama protein. 1. Kondisi kekurangan nutrisi pada awal kehamilanPada kondisi awal kehamilan pertumbuhan embrio dan trofoblasdipengaruhi oleh makanan. Studi pada binatang menunjukkan bahwakondisi kekurangan nutrisi sebelum implantasi bisa menghambatpertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan nutrisi pada awal kehamilandapat mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris. Hal sebaiknyaterjadi kondisi percepatan pertumbuhan pada kondisi hiperglikemia padakehamilan lanjut.2. Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilanDefisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta, tapibisa juga terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi.Didapati ukuran plasenta yang luas.3. Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilanTerjadi pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksiantara janin dengan plasenta. Efek kekurangan makan tergantung padalamanya kekurangan. Pada kondisi akut terjadi perlambatan pertumbuhandan kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan membaik. Pada kondisikronis mungkin telah terjadi proses perlambatan pertumbuhan yangirreversibel.D. KlasifikasiAntara PJT dan SGA banyak terjadi salah pengertian karena definisikeduanya hampir mirip. Tetapi pada SGA tidak terjadi gangguan pertumbuhan,bayi hanya mempunyai ukuran tubuh yang kecil. Sedangkan pada IUGR terjadisuatu proses patologis sehingga berat badan janin tersebut kecil untuk masakehamilannya.Berdasarkan gejala klinis dan USG janin kecil dibedakan atas:1. Janin kecil tapi sehat. Berat lahir di bawah presentil ke-10 untuk masakehamilannya. Mempunyaiponderal indexdan jaringan lemak yangnormal.Ponderal index = BB(gram) x 100 PB(cm)2. Janin dengan gangguan pertumbuhan karena proses patologis, inilah yangdisebuttrue fetal growth restriction.Berdasarkan ukuran kepala, perut,dan panjang lengan dibagi menjadi dua bagian, yaitu:1. Simetris (20%), gangguan terjadi pada fase Hiperplasia, di manatotal jumlah sel kurang, ini biasanya disebabkan oleh gangguankromosom atau infeksi kongenital misalnya TORCH. Prosespatologis berada di organ dalam sampai kepala.2. Asimetris (80%), gangguan terjadi pada fase Hipertrofi, di manajumlah total sel normal tetapi ukurannya lebih kecil. Biasanyagangguan ini disebabkan oleh faktor maternal atau faktor plasenta.

Tabel Perbandingan IUGR Simetris dan AsimetrisSimestrisAsimetris

Semua bagian tubuh kecilKepala lebih besar dari perut

Ponderal index normalMeningkat

Perbandingan kepala, perut dan panjang tangan normalMeningkat

Etiologi: faktor genetik dan infeksiInsufiensi plasenta kronik

Bayi dengan komplikasi prognosisnya burukBiasanya tanpa komplikasi baik prognosisnya

E. EtiologiPJT merupakan hasil dari suatu kondisi ketika ada masalah atauabnormalitas yang mencegah sel dan jaringan untuk tumbuh atau menyebabkanukuran sel menurun. Hal tersebut mungkin terjadi ketika janin tidak cukupmendapat nutrisi dan oksigen yang diperlukan untuk pertumbuhan danperkembangan organ dan jaringan, atau karena infeksi. Meskipun beberapa bayikecil karena genetik (orang tuanya kecil), kebanyakan PJT disebabkan oleh sebablain.Penyebab dari PJT dapat dibedakan menjadi tiga faktor, yaitu:1. Maternala. Tekanan darah tinggib. Penyakit ginjal kronikc. Diabetes Melitusd. Penyakit jantung dan pernapasane. Malnutrisi dan anemiaf. Infeksig. Pecandu alkohol dan obat tertentuh. Perokok

2. Uterus dan Plasentaa. Penurunan aliran darah di uterus dan plasentab. Plasenta abruption, plasenta praevia,infark plasenta(kematian selpada plasenta),korioangioma.c. Infeksi di jaringan ikat sekitar uterusd. Twin-to-twin transfusion syndrome3. Janina. Janin kembarb. Penyakit infeksi (Infeksi bakteri, virus, protozoa dapat menyebabkanPJT. Rubela dan cytomegalovirus (CMV) adalah infeksi yang seringmenyebabkan PJT).c. Kelainan kongenitald. Kelainan kromosom (Kelainan kromosom seperti trisomi atau triploididan kelainan jantung bawaan yang berat sering berkaitan dengan PJT.Trisomi 18 berkaitan dengan PJT simetris serta polihidramnion (cairanketuban berlebih). Trisomi 13 dan sindroma Turner juga berkaitandengan PJT) .e. Pajanan teratogen (zat yang berbahaya bagi pertumbuhan janin).Berbagai macam zat yang bersifat teratogen seperti obat anti kejang,rokok, narkotik, dan alkohol dapat menyebabkan PJT.Penyebab dari PJT menurut kategori retardasi pertumbuhan simetris danasimetris dibedakan menjadi:1. Simetris:Memiliki kejadian lebih awal dari gangguan pertumbuhan janinyang tidak simetris, semua organ mengecil secara proporsional. Faktoryang berkaitan dengan hal ini adalah kelainan kromosom, kelainan organ(terutama jantung), infeksi TORCH (Toxoplasmosis, Other Agents32 minggu) biasanya berhubungan dengan problemlain. Pada kasus PJT, pertumbuhan seluruh tubuh dan organ janin menjaditerbatas. Ketika aliran darah ke plasenta tidak cukup, janin akan menerima hanyasejumlah kecil oksigen, ini dapat berakibat denyut jantung janin menjadiabnormal, dan janin berisiko tinggi mengalami kematian. Bayi-bayi yangdilahirkan dengan PJT akan mengalami keadaan berikut :a. Penurunan level oksigenasib. Nilai APGAR rendah (suatu penilaian untuk menolong identifikasiadaptasi bayi segera setelah lahir)c. Aspirasi mekonium (tertelannya faeces/tinja bayi pertama di dalamkandungan) yang dapat berakibat sindrom gawat nafasd. Hipoglikemi (kadar gula rendah)e. Kesulitan mempertahankan suhu tubuh janinf. Polisitemia (kebanyakan sel darah merah)G. Morbiditas Dan MortalitasPada kasus PJT bayi lahir denganasphyxia, meconium aspiration,hipoglikemi, hipotermi, polisitemi yang semua hal ini menyebabkan kelainanneurologi baik pada bayi cukup bulan atau kurang bulan.Resiko kematian pada kehamilan kurang bulan akibat PJT lebih tinggi daripadakehamilan cukup bulan. Kematian terutama diakibatkan oleh infeksi virus,kelainan kromosom, penyakit ibu, insufisiensi plasenta, atau akibat faktorlingkungan dan sosial ekonomi.H. Diagnosis1. Faktor IbuIbu hamil dengan penyakit hipertensi, penyakit ginjal, kardiopulmonal danpada kehamilan ganda.2. Tinggi Fundus UteriCara ini sangat mudah, murah, aman, dan baik untuk diagnosa padakehamilan kecil. Caranya dengan menggunakan pita pengukur yang di letakkandari simpisis pubis sampai bagian teratas fundus uteri. Bila pada pengukuran didapat panjang fundus uteri 2 (dua) atau 3 (tiga) sentimeter di bawah ukurannormal untuk masa kehamilan itu maka kita dapat mencurigai bahwa janintersebut mengalami hambatan pertumbuhan.Cara ini tidak dapat diterapkan pada kehamilan multipel, hidramnion,janin letak lintang.3. USG FetomaternalPada USG yang diukur adalah diameter biparietal ataucephalometryangka kebenarannya mencapai 43-100%. Bila pada USG ditemukancephalometryyang tidak normal maka dapat kita sebut sebagai asimetris PJT. Selain itu, denganlingkar perut kita dapat mendeteksi apakah ada pembesaran organ intra abdomenatau tidak, khususnya pembesaran hati.Tetapi yang terpenting pada USG ini adalah perbandingan antara ukuranlingkar kepala dengan lingkar perut (HC/AC) untuk mendeteksi adanya asimetrisPJT.Pada USG kita juga dapat mengetahui volume cairan amnion,oligohidramnion biasanya sangat spesifik pada asimetris PJT dan biasanya inimenunjukkan adanya penurunan aliran darah ke ginjal.Setiap ibu hamil memiliki patokan kenaikan berat badan. Misalnya, bagiibu yang memiliki berta badan normal, kenaikannya sampai usia kehamilan 9bulan adalah antara 12,5 kg-18 kg, sedangkan bagi yang tergolong kurus,kenaikan sebaiknya antara 16 kg-20 kg. Sementara, jika Anda termasuk gemuk,maka pertambahannya antara 6 kg11,5 kg. Bagi ibu hamil yang tergolongobesitas, maka kenaikan bobotnya sebaiknya kurang dari 6 kg. Untuk memantauberat badan, terdapat parameter yang disebut dengan indeks massa tubuh (IMT).Patokannya, bila :IMT 20 24 = normal IMT 25 29 = kegemukan (overweight) IMT lebih dari 30= obesitas IMT kurang dari 18 = terlalu kerasJadi, jika IMT Anda 20-24, maka kenaikan bobot tubuh selama kehamilanantara 12,5 kg-18 kg, dan seterusnya. Umumnya, kenaikan pada trimester awalsekitar 1 kg/bulan. Sedangkan, pada trimester akhir pertambahan bobot bisasekitar 2 kg/bulan4. Doppler VelocimetryDengan menggunakan Doppler kita dapat mengetahui adanya bunyi end-diastolik yang tidak normal pada arteri umbilicalis, ini menandakan bahwa adanyaPJT.5. Pemeriksaan Laboratoriuma. Pemeriksaan gula darah, bila ada indikasi diabetes mellitusb. Screening penyakit infeksi, waspada infeksi TORCH, Syphilisc. Pengukuran kadar enzim transaminase, waspada Hepatitis B dan CI. Diagnosis BandingJanin kecil pada ibu yang ukuran tubuhnya kecil pula. Wanita yangtubuhnya kecil secara khas akan memiliki bayi yang berukuran kecil pula. Jikawanita itu memulai kehamilannya dengan berat badan kurang dari 100 pound(