ACCIDENTE BOTHROPICOMODERADO (40%)

Paciente 55 años, agricultor, sin antecedentes

Serpiente Laboratorio

Evolución 12 horas. Fibrinógeno: 155 mg/dlDosis Antiveneno: 3 Frascos

Evolución: 48 horas. Fibrinógeno: 350 mg/dl

Control al tercer mes, asintomático

ACCIDENTE BOTHROPICOGRAVE (15%)

LOCALLOCAL SISTEMICOSISTEMICO

Edema:Edema:Hasta troncoHasta tronco

Hemorragia local activaHemorragia local activa••Flictenas hemorrFlictenas hemorráágicasgicas

••abundantesabundantes••Necrosis: SINecrosis: SI••SINDROME SINDROME COMPARTIMENTALCOMPARTIMENTAL

SSííndrome hemorrndrome hemorráágicogico

HipotHipot. Severa o . Severa o ShockShock..

Oliguria, Anuria, IRA.Oliguria, Anuria, IRA.

AlteraciAlteracióón SNC.n SNC.

RabdomiolisisRabdomiolisis..

Edema Pulmonar.Edema Pulmonar.

LOS PACIENTES QUE EN 2 A 4 HORAS TENGAN COMPROMETIDA TODA LA EXTREMIDAD, O QUE EN 6 HORAS HAYA PROGRESADO AL TRONCO, O QUE SEAN MORDIDOS POR BOTHROPS DE TAMAÑO MAYOR A 1 METRO, DEBERAN CONSIDERARSE DENTRO DE LA CLASIFICACIÓN COMO DE TIPO SEVERO, PARA EFECTOS DEL TRATAMIENTO.

IMPORTANTE

MECANISMO DE ACCION

EDEMA:EDEMA:

LiberaciLiberacióón de sustancias n de sustancias vasoactivasvasoactivas

(Histamina, (Histamina, bradiquininasbradiquininas, , ptgptg, , ltlt).).

CitoquinasCitoquinas proinflamatoriasproinflamatorias (IL(IL--6, IL6, IL--8, 8,

FNTFNT--αα))

HemorraginasHemorraginas: da: dañño vascular.o vascular.

MECANISMO DE ACCION

HEMORRAGIA LOCAL:HEMORRAGIA LOCAL:

HemorraginasHemorraginas: : metaloproteinasasmetaloproteinasas..

DiapDiapéédesis.desis.

RexisRexis..

MECANISMO DE ACCION

NECROSIS CUTANEA:NECROSIS CUTANEA:

HemorraginasHemorraginas..

Factores Factores procoagulantesprocoagulantes..

CoagulaciCoagulacióón n intravascularintravascular local.local.

Bulas por Bulas por metaloproteinasasmetaloproteinasas..

MECANISMO DE ACCION

MIONECROSIS:MIONECROSIS:

MiotoxinasMiotoxinas hemorrhemorráágicas:gicas:

MiotoxinaMiotoxina αα

BothropsBothrops y y lachesislachesis

FosfolipasaFosfolipasa AA22

BothropsBothrops y y CrotalusCrotalus

LesiLesióón deltan delta

MECANISMO DE ACCION

HIPOTENSION:HIPOTENSION:

ProteasasProteasas: : kalicrekalicreíínana..

Inhibidores de la ECA.Inhibidores de la ECA.

VasodilataciVasodilatacióónn..

Efecto Efecto cardiotcardiotóóxicoxico

CardiotoxinasCardiotoxinas: : elapelapíídicosdicos

SarafotoxinasSarafotoxinas

MECANISMO DE ACCION

HEMOSTASIA:HEMOSTASIA:

ActivaciActivacióón de factores de la coagulacin de factores de la coagulacióón.n.

FibrinFibrinóógenogeno, , protrombinaprotrombina, factor X., factor X.

BatroxobinBatroxobin, , fibrinopfibrinopééptidoptido A, A, crotalasacrotalasa..

SSííndrome de desfibrinacindrome de desfibrinacióón.n.

Interferencia en funciInterferencia en funcióón n plaquetariaplaquetaria..

TrombocitinaTrombocitina

DaDañño vascular.o vascular.

MECANISMO DE ACCION

HEMOLISIS:HEMOLISIS:

FragmentaciFragmentacióón mecn mecáánica en redes de fibrina de nica en redes de fibrina de

microcirculacimicrocirculacióónn..

FosfolipasaFosfolipasa AA22::

Directa: hidrDirecta: hidróólisis de lisis de fosfolfosfolíípidospidos..

Indirecta: transferencia de lecitina a Indirecta: transferencia de lecitina a

lisolecitinalisolecitina y y cefalinacefalina a a lisocefalinalisocefalina. .

MicrurusMicrurus..

MECANISMO DE ACCIONNEFROTOXICIDAD:NEFROTOXICIDAD:

PrerenalPrerenal..

GlomerulonefritisGlomerulonefritis hemorrhemorráágica y gica y

proliferativaproliferativa..

NTA.NTA.

Necrosis cortical bilateral.Necrosis cortical bilateral.

HemoglobinuriaHemoglobinuria, , mioglobinuriamioglobinuria, infecci, infeccióón...n...

ACCIDENTE BOTHROPICO

95% edema.95% edema.

62% s62% sííndrome de desfibrinacindrome de desfibrinacióón.n.

34% hemorragias/equimosis.34% hemorragias/equimosis.

31% 31% trombocitopeniatrombocitopenia..

25% hematuria.25% hematuria.

23% 23% gingivorragiagingivorragia..

ACCIDENTE BOTHROPICO

14% hipotensi14% hipotensióónn

12,4% flictenas.12,4% flictenas.

10% necrosis10% necrosis

9% hematemesis9% hematemesis

11--2% alteraciones de conciencia con o sin 2% alteraciones de conciencia con o sin

convulsiones.convulsiones.

COMPLICACIONES

11% IRA.11% IRA.

11% celulitis/ abscesos/ 11% celulitis/ abscesos/ fascitisfascitis..

3% sepsis.3% sepsis.

3% S3% Sííndrome ndrome compartimentalcompartimental

22--3% hemorragia SNC3% hemorragia SNC

0,5% aborto/0,5% aborto/abruptioabruptio de placenta.de placenta.

5% Mortalidad.5% Mortalidad.

LABORATORIO

T.CT.C. y plaquetas.. y plaquetas.

TP, TPT, INR.TP, TPT, INR.

FibrinFibrinóógenogeno..

DimeroDimero D.D.

AlbAlbúúmina.mina.

BUN y BUN y creatininacreatinina..

PCR.PCR.

Gases arteriales.Gases arteriales.

IonogramaIonograma..

CitoquimicoCitoquimico de orina.de orina.

Cultivo y Cultivo y

antibiogramaantibiograma de de

flictenas.flictenas.

PRIMEROS AUXILIOSNo realizar incisiones en los orificios.No realizar incisiones en los orificios.

No usar torniquetes.No usar torniquetes.

No succionar con la boca la herida.No succionar con la boca la herida.

No aplicar hielo.No aplicar hielo.

No dar bebidas alcohNo dar bebidas alcohóólicas.licas.

Vendaje compresivo primeros 15 minutosVendaje compresivo primeros 15 minutos

Succionar la herida con jeringa de vacSuccionar la herida con jeringa de vacíío o

primeros 30 minutos.primeros 30 minutos.

Torniquete Consecuencias

MEDIDAS GENERALESMantener extremidad a nivel de la camilla.Mantener extremidad a nivel de la camilla.

Canalizar 2 venas.Canalizar 2 venas.

LEV: 30 LEV: 30 cccc//kgkg SSN o Lactato de SSN o Lactato de RingerRinger..

Lavar extremidad con agua y jabLavar extremidad con agua y jabóón.n.

Aspirar flictenas con aguja estAspirar flictenas con aguja estééril.ril.

No aplicar medicamentos IM.No aplicar medicamentos IM.

TRATAMIENTO

ANDRES LANDEROS

TRATAMIENTODosis de antiveneno:Dosis de antiveneno:

Leves: 2 ampollas.Leves: 2 ampollas.

Moderados: 4 ampollas.Moderados: 4 ampollas.

Graves: 6 Graves: 6 -- 9*ampollas.9*ampollas.

* * BothropsBothrops mayor de 1m.mayor de 1m.

NO se requiere previa prueba de sensibilidad.NO se requiere previa prueba de sensibilidad.

Iniciar goteo 10 gotas/min.Iniciar goteo 10 gotas/min.

TRATAMIENTO

Si hay reacciSi hay reaccióón:n:

Suspender infusiSuspender infusióón.n.

Adrenalina 0,3Adrenalina 0,3--0,5 0,5 mgmg SC/IV (0,01 SC/IV (0,01 mgmg//kgkg))

Corticoide IV cada 6 horas por 24 horas.Corticoide IV cada 6 horas por 24 horas.

AntihistamAntihistamíínico IV.nico IV.

15 min. despu15 min. despuéés, se reanuda infusis, se reanuda infusióón.n.

1111--40% reacciones en primeras 2 horas.40% reacciones en primeras 2 horas.

TRATAMIENTONueva dosis de antiveneno:Nueva dosis de antiveneno:

2 2 -- 3 ampollas.3 ampollas.

Si a las 12 horas no cesan hemorragias diferentes a Si a las 12 horas no cesan hemorragias diferentes a la hematuria) la hematuria) oo,,

Si a las 24 horas no se normaliza la coagulaciSi a las 24 horas no se normaliza la coagulacióón.n.

AnalgAnalgéésicos: sicos: TramadolTramadol, , meperidinameperidina..

ToxoideToxoide tettetáánico IM (TP y TPT Normal).nico IM (TP y TPT Normal).

TRATAMIENTOMejorMejoríía coagulacia coagulacióón:n:

80% en 6 a 12 horas.80% en 6 a 12 horas.

100% en 24 horas.100% en 24 horas.

MejorMejoríía de hemorragias:a de hemorragias:

80% en 6 horas.80% en 6 horas.

100% en 12 horas.100% en 12 horas.

MejorMejoríía de hematuria: a de hematuria:

24 24 -- 48 horas.48 horas.

TRATAMIENTO

MejorMejoríía del edema:a del edema:

8080--90% cesa progresi90% cesa progresióón en 24 horasn en 24 horas

100% en 48 horas.100% en 48 horas.

TrombocitopeniaTrombocitopenia::

33--4 d4 díías se normaliza.as se normaliza.

CPK:CPK:

Se normaliza en 3 dSe normaliza en 3 díías.as.

TRATAMIENTOAntibiAntibióóticos:ticos:

Moderados y graves.Moderados y graves.

EnterobacteriasEnterobacterias, S. , S. AureusAureus y anaerobios.y anaerobios.

AmpicilinaAmpicilina -- sulbactamsulbactam..

OxacilinaOxacilina + + MetronidazolMetronidazol + + CefCef. de 3a.. de 3a.

OxacilinaOxacilina + + MetronidazolMetronidazol + + amikacinaamikacina..

ClindamicinaClindamicina + + CefalosporinasCefalosporinas de 3a.de 3a.

ClindamicinaClindamicina + + amikacinaamikacina. + . + CiprofCiprof..

MeropenemMeropenem + + amikacinaamikacina..

TRATAMIENTOSSííndrome ndrome compartimentalcompartimental::

> 30 > 30 mmmm Hg. en niHg. en niñños.os.

> 45 > 45 mmmm Hg. en adultos.Hg. en adultos.

ManitolManitol 11--2 gr./2 gr./kgkg en 30 en 30 -- 60 minutos.60 minutos.

Medir nuevamente 4 horas despuMedir nuevamente 4 horas despuéés y si no s y si no

mejora mejora fasciotomfasciotomííaa..

Si Si dopplerdoppler anormal daanormal dañño establecido.o establecido.

Fasciotomía

Secuelas

Los trastornos de coagulación deben ser monitorizados durante las primeras dos semanas siguientes a la mordedura, asícomo indicar visita a los 7 y 14 días.

Archives Internal MedicineVolume 159(7) 12 April 1999 pp 706-710

Recurrent and Persistent Coagulopathy Following Pit Viper EnvenomationBoyer, Leslie V. MD; Seifert, Steven A. MD; Clark, Richard F. et al

Vigilancia al egresoVigilancia al egreso

• Anafilaxia, la frecuencia desconocida,pero varias muertes han ocurrido

• Rash• Hipotensión arterial• Flebitis (20%)

Annals of Emergency MedicineVolume 30(1) July 1997 pp 33-39 Affinity-Purified, Mixed Monospecific Crotalid Antivenom Ovine Fab for the Treatment of Crotalid Venom Poisoning[Toxicology/Original Contribution]Dart, Richard C MD, PhD*‡; Seifert, Steve A MD§; Carroll, Leslie et al*

Reacciones adversasReacciones adversasAntiveneno suero Antiveneno suero heterheteróólogologo

• Enfermedad del suero (Reacción tipo III de hipersensibilidad)

• Malestar general • Fiebre• Escalofrío• Rash difuso

Reacciones adversasReacciones adversasAntiveneno suero Antiveneno suero heterheteróólogologo

1. Dosis apropiada de antiveneno, es el tratamiento recomendado primariamenteen el envenamiento por mordedura de botrhops o crótalo.

2.La incisión en el sitio mordido, como tratamiento inicial o subsecuente, no es no es recomendado.recomendado.

RecomendacionesRecomendacionesSe han propuesto muchos procedimientos Se han propuesto muchos procedimientos quirquirúúrgicos, pero pocos han sido rgicos, pero pocos han sido úútilestiles..

3. Excisión y/o debridamiento del sitio mordido como medida para remover el veneno, no es recomendable.

4. El debridamiento de tejido francamente necrótico debe ser realizado.

RecomendacionesRecomendaciones

5. El debridamiento de bulas o tejido necrótico de la piel y tejido celular subcutáneo después del 4º-5º día, de el envenamiento, con manejo subsecuente del tejido.

6. Cuidado de una herida húmeda.

RecomendacionesRecomendaciones

7. Dermotomía digital:

Journal Orthopaedic traumaVolume 15(1) January 2001 pp 5-9 Crotalid Envenomation: The Southern Arizona Experience[Original Articles]

Tokish, J. T; Benjamin, James; Walter, Frank

RecomendacionesRecomendaciones

Útil en el paciente que presenta un envenenamiento, con dedo tenso, dedo tenso, ppáálido o cianlido o cianóóticotico

8. Fasciotomía, debe realizarse exclusivamente, ante un verdadero síndrome compartamental, con confirmación del incremento de la presión intracompartimental y que no tuvo respuesta al manejo y administración oportuna del antiveneno.

Journal Orthopaedic traumaVolume 15(1) January 2001 pp 5-9 Crotalid Envenomation: The Southern Arizona Experience[Original Articles]

Tokish, J. T; Benjamin, James; Walter, Frank

RecomendacionesRecomendaciones

ACCIDENTE LACHESICO

CARACTERISTICASLachesisLachesis Muta Muta MutaMuta..

Bosque hBosque húúmedo tropical.medo tropical.

Cabeza ovoide.Cabeza ovoide.

Escamas cEscamas cóónicas.nicas.

Cola con terminaciCola con terminacióón cornea puntiaguda.n cornea puntiaguda.

Talla mTalla mááxima: 4 metros.xima: 4 metros.

OvOvíípara.para.

Lachesis Muta Muta: verrugosos o rieca.

Lachesis Muta Muta: verrugosos o rieca.

Lachesis Muta Muta: verrugosos o rieca.

ACCIDENTE LACHESICO

ACCIDENTE LACHESICO

Accidente Lachésico Post. Trat. Ant.

ACCIDENTE LACHESICO

ACCIDENTE LACHESICOMANIFESTACIONES LOCALESMANIFESTACIONES LOCALES MANIFESTACIONES SISTEMICASMANIFESTACIONES SISTEMICAS

DOLOR INMEDIATO URENTEDOLOR INMEDIATO URENTE

EDEMA MODERADO A SEVEROEDEMA MODERADO A SEVEROHEMORRAGIA LEVE O MODERADAHEMORRAGIA LEVE O MODERADAFLICTENAS HEMORRAGICASFLICTENAS HEMORRAGICASNECROSIS TISULARNECROSIS TISULAR

HIPOTENSION PRECOZ SEVERAHIPOTENSION PRECOZ SEVERABRADICARDIA INTENSABRADICARDIA INTENSANAUSEAS Y VOMITOSNAUSEAS Y VOMITOSCOLICOS ABDOMINALES INTENSOSCOLICOS ABDOMINALES INTENSOSDIARREAS BLANDAS ACUOSAS Y LUEGO DIARREAS BLANDAS ACUOSAS Y LUEGO SANGUINOLENTAS SANGUINOLENTAS

LA INTENSIDAD DEL ENVENENAMIENTO SE MIDE DE IGUAL FORMA QUE EL BOTRHOPICO, PERO DADO QUE EL 75% DE ESTOS ACCIDENTES SON GRAVES Y LA MORTALIDAD MUY ALTA (50%) DEBEN TRATARSE TODOS CON DOSIS DE 6 A 9 AMPOLLAS DE ANTIVENENO.

TRATAMIENTO

Efecto cruzado con Efecto cruzado con bothrbothróópicopico..

No No antagonizaantagoniza efecto efecto desfibrinantedesfibrinante..

6 a 9 frascos de antiveneno polivalente. 6 a 9 frascos de antiveneno polivalente.

Resto igual.Resto igual.

ENVENENENAMIENTO CROTALICOMANIFESTACIONES LOCALESMANIFESTACIONES LOCALES MANIFESTACIONES SISTEMICASMANIFESTACIONES SISTEMICAS

Dolor local raro y de baja intensidad.Dolor local raro y de baja intensidad.Edema moderado. < de 2 segmentos.Edema moderado. < de 2 segmentos.Adormecimiento local.Adormecimiento local.Hemorragia local leve.Hemorragia local leve.Ampollas, Equimosis.Ampollas, Equimosis.

Aparecen despuAparecen despuéés de 2 horas.s de 2 horas.Dolor regiDolor regióón cervical post. Ptosis palpebral.n cervical post. Ptosis palpebral.VisiVisióón doble o borrosa. n doble o borrosa. OftalmoplejOftalmoplejííaa..Dolores musculares y articulares.Dolores musculares y articulares.Mareos, pMareos, péérdida del equilibrio. rdida del equilibrio.

ObnubilaciObnubilacióón.n.PPéérdida de la voz en 1 o 2 horas.rdida de la voz en 1 o 2 horas.Debilidad muscular progresiva.Debilidad muscular progresiva.Orina color rojo o marrOrina color rojo o marróón oscuro (n oscuro (MioglobMioglob.).)Aumento TC. TP. Aumento TC. TP. HipofibrinogenemiaHipofibrinogenemia..Hemorragias sistHemorragias sistéémicas poco comunes.micas poco comunes.Insuficiencia Respiratoria Aguda en 12 h.Insuficiencia Respiratoria Aguda en 12 h.Oliguria, Anuria entre el 1 y el 5 dOliguria, Anuria entre el 1 y el 5 díía.a.TrombocitopeniaTrombocitopenia en los casos Severos. en los casos Severos.

TODOS LOS ACCIDENTES CROTALICOS SE TRATAN COMO MODERADOS

O SEVEROS CON 10 A 20 FRASCOS DE ANTIVENENO. TODOS LOS

PACIENTES SE REMITEN AL II O III NIVEL.

ENVENENAMIENTO ELAPIDICO

MANIFESTACIONES LOCALESMANIFESTACIONES LOCALES MANISFETACIONES SISTEMICASMANISFETACIONES SISTEMICASNo hay o son mNo hay o son míínimas.nimas.Dolor y edema mDolor y edema míínimos.nimos.Piquetes Piquetes puntiformespuntiformes. Sep. 5 . Sep. 5 mm.mm.Sangrado breve y escaso.Sangrado breve y escaso.Parestesias en el sitio de la Parestesias en el sitio de la Mordedura.Mordedura.

De 0 a 2 horas: Parestesias en labios, cueroDe 0 a 2 horas: Parestesias en labios, cuerocabelludo y lengua, cabelludo y lengua, DespuDespuéés de 2 horas: Visis de 2 horas: Visióón borrosa,n borrosa,

DiplopDiplopíía, Ptosis Palpebral, a, Ptosis Palpebral, OftalmoplejOftalmoplejííaa..PPéérdida del equilibrio. Disfagia. Disartria.rdida del equilibrio. Disfagia. Disartria.

Voz DVoz Déébil. Dolor Mandibular. bil. Dolor Mandibular. CefaloplejCefaloplejííaaAumento de las secreciones: Salival, NasalAumento de las secreciones: Salival, NasalLagrimal y Bronquial.Lagrimal y Bronquial.El estado de Conciencia no se altera.El estado de Conciencia no se altera.MUERTE POR PARALISIS RESP. EntreMUERTE POR PARALISIS RESP. Entre

las 2 y 12 horas. las 2 y 12 horas.

• Uso rutinario de torniquetes, crioterapia incrementan el riesgo de cirugía.

• Ingreso a terapia intensiva, sólo casos grado III y/o complicaciones de respuesta inflamatoria sistémica u otras causas de falla aguda.

• Debe establecerse el manejo de acuerdo a parámetros de envenamiento objetivos y ello dictará la dosis, en el uso de antivenenos Fab o heterólogo.

Conclusiones:

• El manejo oportuno y adecuado, reduce las complicaciones, tiempo de hospitalización y muertes asociadas.

• Obtener asesoría. • Protocolizar manejo en hospitales.• Organización de la atención prehospitalaria,

hospitalaria y al egreso del hospital deben ser incluidos en la atención de calidad.

Conclusiones:

Journal Orthopaedic traumaVolume 15(1) January 2001 pp 5-9 Crotalid Envenomation: The Southern Arizona ExperienceTokish, J. T; Benjamin, James; Walter, Frank

GRACIAS LA CONOCES

¡CUIDADO!