Insuffisance rénale Insuffisance rénale Aiguë Aiguë

PériopératoirePériopératoirePréventionPrévention

Insuffisance rénale Insuffisance rénale Aiguë Aiguë

PériopératoirePériopératoirePréventionPrévention

Laurent JacobLaurent Jacob

Hôpital Saint-Louis, PARISHôpital Saint-Louis, PARIS

IRA- DéfinitionsIRA- Définitions

Mayer Brezis in The Kidney Ed Brenner & RectorMayer Brezis in The Kidney Ed Brenner & Rector

Détérioration rapide de la fonction rénaleDétérioration rapide de la fonction rénale IRA Fonctionnelle vs OrganiqueIRA Fonctionnelle vs Organique IRA sur IRCIRA sur IRC Réduction du DFGRéduction du DFG Dysfonction tubulaireDysfonction tubulaire

• Equilibre Hydro-SodéEquilibre Hydro-Sodé• Equilibre Acido-BasiqueEquilibre Acido-Basique• Accumulation des déchets azotésAccumulation des déchets azotés

Pronostic remarquablement grave Pronostic remarquablement grave

IRA Péri opératoireIRA Péri opératoire

Epidémiologie et Epidémiologie et pronosticpronostic

IRA Post-opératoire ; IRA Post-opératoire ; EpidémiologieEpidémiologie

Kellerman Arch Int Med 1994Kellerman Arch Int Med 19941,2% patients opérés1,2% patients opérésChirurgie = 2ème cause d’IRA post Chirurgie = 2ème cause d’IRA post

ischémiqueischémique2 à 5 % patients admis ont une IRA 2 à 5 % patients admis ont une IRA

dont dont 20 à 50 % dans un contexte péri-20 à 50 % dans un contexte péri-opératoireopératoire

IRA post opératoire - EpidémiologieNovis Anesth.Analg 1994

18

11

4,7

7,6

0 5 10 15 20

Vasculaire

Cardiaque

Générale

Biliaire

% IRA% IRA

-26 études-10 800 Pts-IRA Organique

-26 études-10 800 Pts-IRA Organique

Cardiaque 36%Cardiaque 36%

Vasculaire 43 %Vasculaire 43 %

Générale 14%Générale 14% Ictérique 7%Ictérique 7%

IRA Post-opératoire ; Epidémiologie

Novis; Anesth Analg 1994 Novis; Anesth Analg 1994 Facteurs de risqueFacteurs de risque

IRC préexistante +++IRC préexistante +++ Urgence; Hémorragie Urgence; Hémorragie Age (DFG diminue de 0,75 ml/min/an après 30 ans)Age (DFG diminue de 0,75 ml/min/an après 30 ans) SepsisSepsis Choc et Insuffisance cardiaque Choc et Insuffisance cardiaque DiabèteDiabète IEC, AINS, Iode, AminosidesIEC, AINS, Iode, Aminosides

IRA Epidémiologie et IRA Epidémiologie et pronostic.pronostic.A deA de Mendonça Int Care Med 1999Mendonça Int Care Med 1999

40 Unité de Réa; 1411 patients admis40 Unité de Réa; 1411 patients admis IRA créat > 300µ mol/lIRA créat > 300µ mol/l +/- +/-oligurie : 25% patientsoligurie : 25% patients Mortalité 43% vs 14 % Patients non IRAMortalité 43% vs 14 % Patients non IRA SDMV 10 % Patients non-IRA vs 70% Patient IRASDMV 10 % Patients non-IRA vs 70% Patient IRA 90% des 241 SDMV IRA contemporaine ou 90% des 241 SDMV IRA contemporaine ou

postérieurepostérieure Facteurs de risque IRA Facteurs de risque IRA

Age > 65 ansAge > 65 ans SepsisSepsis ChocChoc

IRA - EpidémiologieR.Bellomo, Crit Care med 2001

Étude nationale Australienne - 81 Réa - 3 moisÉtude nationale Australienne - 81 Réa - 3 mois IRA sévère IRA sévère RRT RRT 299 Pts 299 Pts 8/100 000 h/an 8/100 000 h/an 4800 France 4800 France

EtiologieEtiologie Sepsis 29%Sepsis 29% Chir Cardiaque 12%Chir Cardiaque 12% Pneumopathies 12%Pneumopathies 12% IVG 10%IVG 10%

EEREER Oligo-anurie 46%Oligo-anurie 46% Urée 19%Urée 19% Surcharge 12%Surcharge 12% Kaliémie 12%Kaliémie 12% Acidose 6%Acidose 6%

Clinique:Clinique: VA= 80%VA= 80% Amines 78%Amines 78% Ictère 66%Ictère 66% Oligurie 46%Oligurie 46%

98 % CRRT98 % CRRT 3/4 HDFC3/4 HDFC 1/4 HFC1/4 HFC

IRA - pronosticIRA - pronosticCrit Care Med 1996 Crit Care Med 1996 The French Study Group On Acute Renal FailureThe French Study Group On Acute Renal Failure

58% mortalité globale Mortalité - 50% IRA Initiale - 72% IRA Retardée 75 / 150 Survivants : vus à 6 mois - 72% Creat < 150 µmol / l - 20 % >150 µmol / l - 8% > 250 µmol / l Analyse Multivariée Mortalité liée - Age - AntécédentsPathologiques - Hospitalisation préalable - Oligurie - Sepsis - SAPS

58% mortalité globale Mortalité - 50% IRA Initiale - 72% IRA Retardée 75 / 150 Survivants : vus à 6 mois - 72% Creat < 150 µmol / l - 20 % >150 µmol / l - 8% > 250 µmol / l Analyse Multivariée Mortalité liée - Age - AntécédentsPathologiques - Hospitalisation préalable - Oligurie - Sepsis - SAPS

IRA : - Creat > 310 µmol / l,

- Urée > 36 mmol / l 360 Patients - 78% Médicaux,

- 17% Chirurgicaux IRA: - 48 % Septiques

- 32 % Ischémique

- 20% Toxiques

- 29% Autres

52 % Oliguriques

IRA : - Créat > 310 µmol / l,

- Urée > 36 mmol / l 360 Patients - 78% Médicaux,

- 17% Chirurgicaux IRA: - 48 % Septiques

- 32 % Ischémique

- 20% Toxiques

- 29% Autres

52 % Oliguriques

IRA Post-Opératoire - IRA Post-Opératoire - PronosticPronostic

Mortalité globale élevée 40 à 90%Mortalité globale élevée 40 à 90%

Supérieure aux étiologies médicales toxiques ou obstétricaleSupérieure aux étiologies médicales toxiques ou obstétricale

Corrélée aux Nb de défaillance d ’organeCorrélée aux Nb de défaillance d ’organe

- IRA Isolée 10 %- IRA Isolée 10 %

- 1 défaillance 60 %- 1 défaillance 60 %

- 2 défaillances 90 %- 2 défaillances 90 %

Kellerman , Arch Int Med 1994Kellerman , Arch Int Med 1994

IRA et diurèse conservée R. Anderson & R. Schrier N Engl J Med 1977

MORTALITE % MEDICALE CHIRURGICALE TOTAL

OLIGURIQUES 40 65 51 NON-OLIGURIQUES 26 26 26 TOTAL 31 44 36

MORTALITE % MEDICALE CHIRURGICALE TOTAL

OLIGURIQUES 40 65 51 NON-OLIGURIQUES 26 26 26 TOTAL 31 44 36

p < 0,05 p < 0,05

Physiopathologie

Filtration glomérulaire

Autorégulation rénale

Physiopathologie de l ’IRA

Hypovolemie Bas DC Baisse PPR

Hypovolemie Bas DC Baisse PPR

Régulation DSR / DC

RVR / RVS

Régulation DSR / DC

RVR / RVS

Régulation DFG

RAEff / RAAff

Régulation DFG

RAEff / RAAff

Régulation VolémieRégulation Volémie

A . AfferenteA . Afferente

A. EfférenteA. Efférente

IRA Péri opératoireIRA Péri opératoire

PréventionPrévention

Débit urinaire per-opératoire et IRA post-Débit urinaire per-opératoire et IRA post-opératoireopératoireM.Roizen , Surgery 1984M.Roizen , Surgery 1984

137 Patients, Reconstruction Aorte137 Patients, Reconstruction Aorte 88 Pts Oligurie per-op (10ml/h)88 Pts Oligurie per-op (10ml/h)

- 18 Manitol- 18 Manitol- 30 lasilix- 30 lasilix- 30 Physio- 30 Physio- 10 Rien- 10 Rien

∆ ∆ Urée &Creat Post-op IdemUrée &Creat Post-op Idem 21 IRA Post-op (∆creat >40µmol)21 IRA Post-op (∆creat >40µmol) Diurèse per-op moy et minimale idemDiurèse per-op moy et minimale idem Pas de corrélation Vu per -op & IRA Pas de corrélation Vu per -op & IRA

Tous les PtsTous les PtsPts avec IRCPts avec IRCAorte Sus-rénaleAorte Sus-rénale

Furosémide et IRA ; rôle curatif I.R. SHILLADAY , Nephrol Dial Transplant 1997

Etude prospective, contrôlé, randomisé en double aveugle

% Patients% Patients

iVu J1

iVu J1

2323

4848

5757

23232828

1717

4040

3131

3636

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

P P

FF

TT

Récup. sans EERRécup.

sans EEREEREER

nsns

nsns

p<0,02p<0,02JOURSJOURS

2,82,8

5,45,4 5,65,6

1313 1313

66

7,67,6

4,54,5

6,96,9

00

22

44

66

88

1010

1212

1414

P P

FF

TT

Début EER

Début EER

Durée EER

Durée EER

Délai mCrÉat

Délai mCrÉat

NSNS

Furosémide et IRA ; rôle curatif I.R. Shilladay , Nephrol Dial Transplant 1997

% Patients

% Patients

% DCD J56

% DCD J56

ApacheII JO

ApacheII JO

Cl Creat J0

Cl Creat J0

p=0,01p=0,01

p=0,008p=0,008

p<0,0001p<0,0001

5656

4444

6969

4343

20,620,617,217,2

441414

001010202030304040505060607070

OLIGURIQUESOLIGURIQUES

NON OLIGURIQUESNON OLIGURIQUES

7373

2727

4848

5252

PLACEBOPLACEBO

TRAITEMENTTRAITEMENT

2020 4040 6060 8080

% Patients% Patients

Dopamine & protection rénaleL BALDWIN Ann Intern Med 1994

Pré-OpPré-Op J1J1 J5J500

2020

4040

6060

8080

100100

120120

DOPADOPA

PlacéboPlacébo

Pré-OpPré-Op J1J1 J5J500

2020

4040

6060

8080

100100

P Creat µmol / lP Creat µmol / l

Cr Cl ml / mnCr Cl

ml / mn

- 37 Pts, Chirurgie Aorte sous rénale - Randomisée, contrôlée , double aveugle; - Dopamine (3 µg ) vs Placebo - Remplissage IV QSP Vu > 1 ml / kg / h à J1

- 37 Pts, Chirurgie Aorte sous rénale - Randomisée, contrôlée , double aveugle; - Dopamine (3 µg ) vs Placebo - Remplissage IV QSP Vu > 1 ml / kg / h à J1

- 2 Décès ds Groupe Dopa - 4 IDM : 3 ds Groupe Dopa- 2 Décès ds Groupe Dopa - 4 IDM : 3 ds Groupe Dopa

VuVu Vol perfVol perf00

11

22

33

44

55

66

J1J1

ml / Kg /Hml / Kg /H

Dopamine & protection régionaleG M CHERTOW Am J Med 1996

256 PATIENTS (avec IRA) GROUPE CONTROLE ETUDE ANARITIDE256 PATIENTS (avec IRA) GROUPE CONTROLE ETUDE ANARITIDE 3 GROUPES :3 GROUPES : - Pas de DOPAMINE (n = 79)- Pas de DOPAMINE (n = 79)

- DOPA < 3 - DOPA < 3 ｵｵ g (n = 86) g (n = 86)

- DOPA > 3 - DOPA > 3 ｵｵ g (n = 91)g (n = 91) Calcul du RR & EER (J60)Calcul du RR & EER (J60)

LOW DOSELOW

DOSE

HIGH DOSEHIGH DOSE

RRRR NON AJUSTÉNON AJUSTÉ PROPENSITY SCORE

PROPENSITY SCORE

COVARIABLESCOVARIABLES

1,10 0,71-1,71

1,10 0,71-1,71

1,77 1,18-2,67

1,77 1,18-2,67

0,94 0,58-1,52

0,94 0,58-1,52

1,02 0,62-1,67

1,02 0,62-1,67

0,95 0,58-1,58

0,95 0,58-1,58

1,02 0,62-1,69

1,02 0,62-1,69

- Pas d'impact de la dopamine à petite dose sur la mortalité ou le besoin d'EER - Pas d'impact de la dopamine à petite dose sur la mortalité ou le besoin d'EER

Dopamine & Protection rénaleDopamine & Protection rénaleJ.A Kellum: Crit Care med 2001J.A Kellum: Crit Care med 2001

Méta-analyse Méta-analyse 58 études 58 études 2149 Pts 2149 Pts Dopa < 5µgDopa < 5µg

24 études 24 études outcomeoutcome 17 Randomisées17 Randomisées 854 Pts854 Pts

Critères Critères Mortalité Mortalité EER EER IRA IRA

Mortalité : Mortalité : 508 Pts - 11 études508 Pts - 11 études4,7% vs 5,6%4,7% vs 5,6%RR = 0,83 [0,39-1,77]RR = 0,83 [0,39-1,77]

IRAIRA511 Pts - 11 études511 Pts - 11 études15,3% vs 19,5%15,3% vs 19,5%RR = 0,79[0,54-1,13]RR = 0,79[0,54-1,13]

EEREER618 Pts -10 études618 Pts -10 études13,9 vs 16,5%13,9 vs 16,5%RR = 0,89 [0,66-1,21]RR = 0,89 [0,66-1,21]

Dopamine & Protection Dopamine & Protection rénalerénale

R. Bellomo - R. Bellomo - Lancet 2000Lancet 2000 Etude multicentrique, contrôlée, randomisée, en Etude multicentrique, contrôlée, randomisée, en

double aveugle 1996-1999double aveugle 1996-1999 Inclusion:Inclusion:

Absence d ’IRCAbsence d ’IRC KT CentralKT Central 2 critères de SIRS2 critères de SIRS Un critères d ’IRAUn critères d ’IRA

Oligurie < 0,5ml/kg/hOligurie < 0,5ml/kg/h Créat >150µmolCréat >150µmol ∆ ∆ Créat > 80µmolCréat > 80µmol

328 Patients - 21 Réa - 57% Pts Chirurgicaux328 Patients - 21 Réa - 57% Pts Chirurgicaux 161 Dopa 2µg/kg/mn 5 jours vs 163 placébo161 Dopa 2µg/kg/mn 5 jours vs 163 placébo

VA:10 j - Durée séjour: 13j - Arythmie : 33%VA:10 j - Durée séjour: 13j - Arythmie : 33%

Dopamine & Protection Dopamine & Protection rénalerénale

R. Bellomo - R. Bellomo - Lancet 2000Lancet 2000

245 249

62 66

0

50

100

150

200

250

Créat Max ² Créat

DOPA

CONT

0

20

40

60

80

100

Vu J0 VuJ1

22 24

33 34

0

10

20

30

40

EER Mortalité

µmol/lµmol/lml/hml/h %%

IRA & Produit de Contraste

78 patients78 patients Creat >140µmolCreat >140µmolClear<60ml/minClear<60ml/min

G IG IS. PhysioS. Physio1500 ml/J1500 ml/J

G IIG IIS. Physio idS. Physio id

+Mannitol 25 g+Mannitol 25 g

G IIIG IIIS. Physio idS. Physio id

+ Lasilix 80 mg+ Lasilix 80 mg

R Solomon N Engl J Med 1994R Solomon N Engl J Med 1994

IRA : ∆ Créat > 48 µmol / 48 h = 20/78 (26%)IRA : ∆ Créat > 48 µmol / 48 h = 20/78 (26%)

3/283/2811%11%

7/257/2528%28%

10/2510/2540%40%

Transplantation rénale -Rôle of Volume LoadindTransplantation rénale -Rôle of Volume Loadind

Marianne CARLIER Transplantation 1982

Marianne CARLIER Transplantation 1982

6

36

0

10

20

30

40

PAP>20 PAP<20

% ATN% ATN

4800

1800

0

1000

2000

3000

4000

5000

G I G II

14

40

0

10

20

30

40

G I G II

Marianne CARLIER Transplantation 198342 twins transplanted kidneys

Marianne CARLIER Transplantation 198342 twins transplanted kidneys

VolumeVolume

% ATN% ATN

Prévention of radiographic contrast agent induced Prévention of radiographic contrast agent induced réductions in renal function by acetylcysteine - réductions in renal function by acetylcysteine - M. Tepel ; M. Tepel ; N Engl J MedN Engl J Med 2000 2000

86 pts IRC ( Creat = 216µmol)86 pts IRC ( Creat = 216µmol) TDM( Produit non-ionique faible osmolarité)TDM( Produit non-ionique faible osmolarité) Sérum salé 0,45% 1500ml/j Sérum salé 0,45% 1500ml/j

N-acétylcysteine 600mg /j /2jN-acétylcysteine 600mg /j /2j

100

150

200

250

Avant 48 h

Placébo

N -Acétylcystéine12

21

2

0

5

10

15

20

25

total PLACEBO N-Acetylcystéine

IRA%

Théophylline & protection Théophylline & protection rénalerénale

Antagoniste de l ’adénosineAntagoniste de l ’adénosine Blocage vasoconstriction induite par l ’iodeBlocage vasoconstriction induite par l ’iode

C.M. Erley Kid Int 1994: 39 PtsC.M. Erley Kid Int 1994: 39 Pts R.E. Katholi, Radiology 1995: 90PtsR.E. Katholi, Radiology 1995: 90Pts C.M. Erley, Nephrol dial transplant1999 : 80 ptsC.M. Erley, Nephrol dial transplant1999 : 80 pts

CréatCréat Clearance CréatClearance Créat NAGNAG No Effect ! No Effect ! DFGDFG DSR DSR

IRA & Produits IodésP Aspelin, N Engl J Med 2003;348:491-9

129 Pts IRC diabètiques - Créat 115-308µmol129 Pts IRC diabètiques - Créat 115-308µmol TDM avec opacificationTDM avec opacification

Iodixanol: nonionique,dimèrique, isoosmolaire Iodixanol: nonionique,dimèrique, isoosmolaire (290mosm)(290mosm) 64 Pts; 163ml; Iode 52 g64 Pts; 163ml; Iode 52 g

Iohéxol: nonionique, monomèrique, hypoosmolaire Iohéxol: nonionique, monomèrique, hypoosmolaire (780mosm)(780mosm) 65 Pts; 162 ml; Iode = 57 g65 Pts; 162 ml; Iode = 57 g

Hyperhydratation standard 1000ml physio IVHyperhydratation standard 1000ml physio IV CritèresCritères

∆ ∆ Créat J3 & J7Créat J3 & J7 N-AcétylglucoaminidaseN-Acétylglucoaminidase Phosphatase alcalines urinairesPhosphatase alcalines urinaires

IRA & Produits IodésP Aspelin, N Engl J Med 2003;348:491-9

11,3

6,03

48,2

20,7

0

10

20

30

40

50

60

J3 J7

IODIX

IOHEX

∆ ∆ CréatCréat

3

26

0

15

0

5

10

15

20

25

30

²Créat>43 ²Créat >86

IODIX

IOHEX

% Patients

p= 0,002p= 0,002p= 0,001p= 0,001

p= 0,003p= 0,003

HEA & Réanimation du HEA & Réanimation du donneur donneur C.C. Legendre Lancet 1993Legendre Lancet 1993

51 receveurs 1990 Groupe gélatine versus 39 receveurs 51 receveurs 1990 Groupe gélatine versus 39 receveurs 1992 Groupe HEA1992 Groupe HEA

PRBR à 6 semainesPRBR à 6 semaines 80% Néphrose osmotiques Groupe HEA versus 14% 80% Néphrose osmotiques Groupe HEA versus 14%

Groupe Gélatine (p<0,01)Groupe Gélatine (p<0,01) Reprise fonction tardive identique 37% vs 26%Reprise fonction tardive identique 37% vs 26% Créatinine plasmatique comparable à 3 & 6 mois (150 Créatinine plasmatique comparable à 3 & 6 mois (150

vs 158 et 160 vs 145µmol/l)vs 158 et 160 vs 145µmol/l) Lésions persistantes à 3 mois / 3 patientsLésions persistantes à 3 mois / 3 patients Augmentation du nombre de greffons perdus : (7 vs 0)Augmentation du nombre de greffons perdus : (7 vs 0)

. 121 EME121 EME52 (Iode /52 (Iode /HEAHEA avt avt EMEEME))

69 EME Randomisés69 EME Randomisés40 Refus40 Refus

29 Prélèvements d ’organes29 Prélèvements d ’organes

27 Prélèvements de reins27 Prélèvements de reins

15 HEA 15 HEA 12 Gélatines12 Gélatines

30 Reins30 Reins 24 Reins24 Reins

3 MOT 3 MOT 4 MOT4 MOT

27 Reins HEA27 Reins HEA 20 Reins 20 Reins ContrôlesContrôles

HEA & Réanimation du donneur HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96ML Cittanova Lancet 96

HEA & Réanimation du donneur HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96ML Cittanova Lancet 96

HEA & Réanimation du donneur HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96ML Cittanova Lancet 96

• Retard de fonction (EER 1 semaine)Retard de fonction (EER 1 semaine)1/20 (5%) Groupe Gélatine 1/20 (5%) Groupe Gélatine 9/27 (33 %) Groupe HEA 9/27 (33 %) Groupe HEA

• Décroissance Créatinine plasmatique plus lente : Décroissance Créatinine plasmatique plus lente :

• 9 PBR: 9 PBR: 3 HEA3 HEA6 Gélatine6 Gélatine

• Néphrose osmotique 3 sur 3 Groupe HEA Néphrose osmotique 3 sur 3 Groupe HEA

HEA & Réanimation du DonneurHEA & Réanimation du DonneurML Cittanova Ann Fr Anesth Réanim 2000:19: R423ML Cittanova Ann Fr Anesth Réanim 2000:19: R423

- 47 Transplantés- 47 Transplantés - 27 Elohès- 27 Elohès1994-951994-95 - 20 Plasmion- 20 Plasmion

- Recueil fonction en 2000 ; 5 à 6 ans d ’évolution- Recueil fonction en 2000 ; 5 à 6 ans d ’évolution

0

30

60

90

120

150

180

6mois 1 an 2000

PasmionElhoès

95

81

0

20

40

60

80

100

% Greffons Fonctionnels% Greffons Fonctionnels Créatinine plasmatique µmol/lCréatinine plasmatique µmol/l

HEA et IRAHEA et IRA

- - G. Godet Anesth Analg 1997G. Godet Anesth Analg 1997- Etude prospective - Etude prospective - 475 Patients consécutifs- 475 Patients consécutifs- Chirurgie Aorte Thoracique- Chirurgie Aorte Thoracique- IRA = Créat > 150 µmol ou - IRA = Créat > 150 µmol ou Créat >30% Créat >30%- 25 % d ’IRA post -op dont 8% EER- 25 % d ’IRA post -op dont 8% EER- 217 Pts Elohès +- 217 Pts Elohès + IRA = 54 Pts (25%)IRA = 54 Pts (25%)- 258 Pts Elohès - - 258 Pts Elohès - IRA = 67 Pts (26%)IRA = 67 Pts (26%)

HEA & Réanimation du DonneurA Denan Nephrol Dial and Transplant 1999

--Etude Rétrospective 1994-96 ; 109 TransplantésEtude Rétrospective 1994-96 ; 109 Transplantés- 3 Groupes- 3 Groupes - Contrôle Albumine / Gélatine n = 73- Contrôle Albumine / Gélatine n = 73

- Plasmastéril (200 000 Da - 0,70- T 1/2 = 24h) n = 16- Plasmastéril (200 000 Da - 0,70- T 1/2 = 24h) n = 16- Haestéril 6% (200 000 Da- 0,5-T 1/2 = 6h) n =20- Haestéril 6% (200 000 Da- 0,5-T 1/2 = 6h) n =20- (- (Élohes 200 000Da-0,62- T 1/2 = 24h)Élohes 200 000Da-0,62- T 1/2 = 24h)

- Ciclosporine /tous patients- Ciclosporine /tous patients- Arrêt Cardiaque (43%) et Adrénaline (50%) Groupe P vs 15 % autres- Arrêt Cardiaque (43%) et Adrénaline (50%) Groupe P vs 15 % autres- TIT 20 h à 21 h- TIT 20 h à 21 h

86100

82

0

20

40

60

80

100

CCCC PPPP HHHH

Créat DonneurCréat Donneur

0500

10001500200025003000

CONTRôLEPLASMASTERILHAESTÉRIL 6%

ml

TOTAL ALB GEL HEA

HEA & Réanimation du DonneurA Denan Nephrol Dial and Transplant 1999

19

31

15

0

5

10

15

20

25

30

35

DGF %DGF %

CC PP HH

0

100

200

300

400

500

600

700

800

J1 J3 J5 J7 J14

C

P

H

Créatinine µmol/lCréatinine µmol/l

HEA et IRAHEA et IRA- K.P. ALLISON, Journal of Trauma 1999- K.P. ALLISON, Journal of Trauma 1999

- Étude Prospective Randomisée - Étude Prospective Randomisée - 45 Polytraumatisés- 45 Polytraumatisés - 21 Gélatine- 21 Gélatine

- 24 HES ( 250/0,45)- 24 HES ( 250/0,45)-Syndrome de fuite capillaire-Syndrome de fuite capillaire

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

HES GEL PFC CG CRIST TOTAL

GELATINEHES

Volume J1Volume J1

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

J1 JO-J40

500

1000

1500

2000

2500

3000

J1 JO-J4

VuVu

HEA et IRA-HEA et IRA- K.P. ALLISON, Journal of Trauma 1999K.P. ALLISON, Journal of Trauma 1999

0

20

40

60

80

100

120

6 H 12 H 18 H 24 H

GELHES

MicroalbuminurieMicroalbuminurie

0

100

200

300

400

J1 J2

GELHES **

**

** **

PaOPaO22/FIO/FIO22

CCRÉATININERÉATININE J1J1 J4J4

GELGEL 8989 7575HESHES 9393 9595PP nsns nsns

HEA et IRA-HEA et IRA-

- - F Schortgen, Lancet 2001F Schortgen, Lancet 2001- Prospective randomisée- Prospective randomisée- 129 Patients sepsis sévère ou choc septique- 129 Patients sepsis sévère ou choc septique- Plasmagel vs Élohes - Plasmagel vs Élohes - IRA = - IRA = Créat 100% Créat 100%

0

50

100

150

200

250

300

GELHES

** 23

42

0

10

20

30

40

50

GELHES

P = 0,028OR = 2,32(95%IC 1,02-5,34)

% IRA% IRA

CréatinineCréatinine

ConclusionConclusion

Situation Rare mais graveSituation Rare mais graveMortalité > 50%Mortalité > 50%> 50% IRA de Réa - Chirurgicale> 50% IRA de Réa - ChirurgicalePrévention = Assurance Qualité?Prévention = Assurance Qualité?

Dépistage sujet à risqueDépistage sujet à risque Eviction agents néphrotoxiquesEviction agents néphrotoxiques HyperhydratationHyperhydratation Médicaments ???Médicaments ???

Rendez-vous en Juin 2004; Rendez-vous en Juin 2004;

Conférence de consensus de la SFARConférence de consensus de la SFAR

HEA & Réanimation du DonneurB. CORONEL Ann Fr Anesth Réanim 1994

• 1991-19921991-1992• Comparaison historique de 2 périodes de 8 mois consécutivesComparaison historique de 2 périodes de 8 mois consécutives

• G Alb , 21 Pts - 28 TR - Alb 4% 2500mlG Alb , 21 Pts - 28 TR - Alb 4% 2500ml• G HG HEA, EA, 19 Pts -26 Tr - Elhoès 6% 1500ml/J + Alb 70019 Pts -26 Tr - Elhoès 6% 1500ml/J + Alb 700 - Amines, Pas, Vu, TIT = idem- Amines, Pas, Vu, TIT = idem - Créatinine avant Prélèvement = 114 vs 131µmol- Créatinine avant Prélèvement = 114 vs 131µmol

• Vu > 200ml /h à J1 Vu > 200ml /h à J1 - 27/28Pts G Alb (96,4%)- 27/28Pts G Alb (96,4%)- 25/26 Pts G - 25/26 Pts G HEA HEA (96,2%)(96,2%)

• EER 1ère Sem = 0 / 2GroupesEER 1ère Sem = 0 / 2Groupes• Créat Plasmatique Minimum 1ère Sem 167 vs 146 µmol/lCréat Plasmatique Minimum 1ère Sem 167 vs 146 µmol/l• 4 PBR G H4 PBR G HEAEA 4 Néphrose osmotique 4 Néphrose osmotique

Facteur atrial natriurétique et protection Facteur atrial natriurétique et protection rénalerénaleRL Allgren, N Engl J Med 1997RL Allgren, N Engl J Med 1997

• 504 ATN (25% Oligurie)504 ATN (25% Oligurie)

• Aniritide vs PlaceboAniritide vs Placebo

• Mortalité 30% vs 28 % ContrôleMortalité 30% vs 28 % Contrôle

• Evolution sans EER 42% vs 48 %Evolution sans EER 42% vs 48 %

• Diurèse Idem Jo & J3 deux groupes Diurèse Idem Jo & J3 deux groupes

oliguriques et non oliguriquesoliguriques et non oliguriques

HEA & Réanimation du HEA & Réanimation du donneur donneur MLML Cittanova Lancet 96Cittanova Lancet 96

69 donneurs - 47 greffons rénaux 27 HEA & 20 Gélatines69 donneurs - 47 greffons rénaux 27 HEA & 20 Gélatines Créatinine donneur 84 vs 89 µ mol/lCréatinine donneur 84 vs 89 µ mol/l Retard de fonction (EER 1 semaine)Retard de fonction (EER 1 semaine)

1/20 (5%) Groupe Gélatine vs 9/27 (33 %) Groupe HEA 1/20 (5%) Groupe Gélatine vs 9/27 (33 %) Groupe HEA

Décroissance Créatinine pl. plus lente : Décroissance Créatinine pl. plus lente : (120 vs 340Mmol J10)(120 vs 340Mmol J10)

Néphrose osmotique 3 sur 3 PBRNéphrose osmotique 3 sur 3 PBR Fonction rénale et nombre de greffons fonctionnels avec Fonction rénale et nombre de greffons fonctionnels avec

5 à 8 ans de recul identiques5 à 8 ans de recul identiques

HEA & Réanimation du donneur HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96ML Cittanova Lancet 96

Créatinine donneur 84 vs 89 µ mol/lCréatinine donneur 84 vs 89 µ mol/l Eurocollins 85% patients Eurocollins 85% patients GELGEL vs 92% vs 92%HEAHEA Durée EME 16 H deux groupesDurée EME 16 H deux groupes Volume remplissageVolume remplissage

HEA 2300ml Colloïdes ( 2100ml HEA) + 873 ml CristalloïdesHEA 2300ml Colloïdes ( 2100ml HEA) + 873 ml Cristalloïdes Gélatines 2875 ml Colloïdes + 1417 ml CristalloïdesGélatines 2875 ml Colloïdes + 1417 ml Cristalloïdes

Catécholamines 14 vs 15 patientsCatécholamines 14 vs 15 patients Ciclosporine précoce (1ère sem)Ciclosporine précoce (1ère sem)

5 Pts (25%) Gel vs 9 Pts (33%) HEA5 Pts (25%) Gel vs 9 Pts (33%) HEA

IRA HYPER ONCOTIQUEIRA HYPER ONCOTIQUE

DébutDébut FinFin

Pression HydrostatiquePression Hydrostatique

Pression OncotiquePression Oncotique

PUFPUF

Capillaire GlomérulaireCapillaire Glomérulaire

HEA & Réanimation du donneur HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96ML Cittanova Lancet 96

• Distribution greffons La Pitié Vs autre centre?Distribution greffons La Pitié Vs autre centre? •Volume remplissage des receveurs?Volume remplissage des receveurs?

• Statut Immunologique des receveurs?Statut Immunologique des receveurs?

HEA et IRAHEA et IRA

- B. Kumle Anesth Analg 1999- B. Kumle Anesth Analg 1999

- Étude prospective - 60 patients - Étude prospective - 60 patients - Chirurgie abdominale majeure- Chirurgie abdominale majeure- Gélatine vs Hestéril (200/0,5) vs Réhoes (70/0,5)- Gélatine vs Hestéril (200/0,5) vs Réhoes (70/0,5)- J0 À J3- J0 À J3

- Clearance Créatinine- Clearance Créatinine- FE Na- FE Na- Alpha 1 µglobuline- Alpha 1 µglobuline INCHANGÉSINCHANGÉS- N Acétyl Glucosaminidase - N Acétyl Glucosaminidase

IRA et produit de contraste M.A. STEVENS JAAC 1999 étude PRINCE

• - 98 Patients (Créat > 150 µmol) Coronarographie

• - Hyperhydratation ( NaCl 0,9%) 150ml/H

• - vs idem + Mannitol 12,5g + Lasilix 1 mg / kg + Dopamine 3 µg/Kg/min

• - 98 Patients (Créat > 150 µmol) Coronarographie

• - Hyperhydratation ( NaCl 0,9%) 150ml/H

• - vs idem + Mannitol 12,5g + Lasilix 1 mg / kg + Dopamine 3 µg/Kg/min

ml/Hml/H

p < 0,0003p < 0,0003

p<0,003p<0,003 4444

3434

4848

3131 3333 3232

%Créat> 25% C%Créat> 25% C00

1010

2020

30304040

5050

IRA

Vu > 150 ml/H 21,6%

Vu < 150ml/H 45,9 %

IRA

Vu > 150 ml/H 21,6%

Vu < 150ml/H 45,9 %p<0,003p<0,003

Vu /8HVu /8H Vu /24HVu /24H100100

150150

200200

250250

300300SERUM PHYSIOSERUM PHYSIO

LASILIX/DOPALASILIX/DOPA

+ MANNITOL+ MANNITOL

² Créat µmol

² Créat µmol

Effects of different doses in continuous veno-Effects of different doses in continuous veno-venous hvenous h ｾｾmofiltration on outcome of acute mofiltration on outcome of acute renal failure : renal failure : a prospective randomised trial.a prospective randomised trial.

425 Patients Randomisés425 Patients Randomisés

146 patients UF 20 ml kg-1 h-1

30.9 ± 6.2 l / j 11 ± 6 J

146 patients UF 20 ml kg-1 h-1

30.9 ± 6.2 l / j 11 ± 6 J

139 Patients UF 35 ml kg-1h-1

55.7 ± 8.2 13 ± 8 J

139 Patients UF 35 ml kg-1h-1

55.7 ± 8.2 13 ± 8 J

140 Patients UF 45 ml kg-1h-1

68.2 ± 9.3 12 ± 7

140 Patients UF 45 ml kg-1h-1

68.2 ± 9.3 12 ± 7

Claudio Ronco & Rinaldo Claudio Ronco & Rinaldo Bellomo . Lancet 2000; 355: Bellomo . Lancet 2000; 355:

26-3026-30

Effects of different doses in continuous veno-Effects of different doses in continuous veno-venous venous hh ｾｾmofiltration on outcome of acute renal failure: mofiltration on outcome of acute renal failure: a prospective randomised trial.a prospective randomised trial.

00 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 505000

0,10,1

0,20,2

0,30,3

0,40,4

0,50,5

0,60,6

0,70,7

0,80,8

0,90,9

1120ml/kg/h20ml/kg/h35 ml/kg/h35 ml/kg/h45 ml/kg/h45 ml/kg/h

joursjours

41%41%57 %57 %

58%58%

Médiane de survie GI 19 j GII 33 j p = 0,0007 GIII 46 j p = 0,0013

Médiane de survie GI 19 j GII 33 j p = 0,0007 GIII 46 j p = 0,0013

% Survie% Survie

Claudio Claudio Ronco & Ronco & Rinaldo Rinaldo

Bellomo . Bellomo . Lancet Lancet

2000; 355: 2000; 355: 26-3026-30

HFC / HD séquentielle, HFC / HD séquentielle, Tolérance HémodynamiqueTolérance Hémodynamique

B Missetn Int Care Med 1996B Missetn Int Care Med 1996 24 h CAVH vs HD Cross-Over, randomisée24 h CAVH vs HD Cross-Over, randomisée 27 patients27 patients UF/24 h = 2,8 L CAVH vs 2,3 L HDUF/24 h = 2,8 L CAVH vs 2,3 L HD ∆∆P = 1,09 vs 0,91 KgP = 1,09 vs 0,91 Kg Dopa, Dobu, Adrénaline = NSDopa, Dobu, Adrénaline = NS

RenalTransplantation Péri-opératoire Care

RenalTransplantation Péri-opératoire Care

Crucial importance of Volume loadind M. Carlier,J Lusciani (PAP > 19) Reduction of post-ischemic ATN (6 vs 36%) 0,9% NaCl, Albumine 4%, Blood units Cardiopulmonary Tolerance

Diuresis compensation Dopamine - Lasilix - Manitol Anticalciques

Crucial importance of Volume loadind M. Carlier,J Lusciani (PAP > 19) Reduction of post-ischemic ATN (6 vs 36%) 0,9% NaCl, Albumine 4%, Blood units Cardiopulmonary Tolerance

Diuresis compensation Dopamine - Lasilix - Manitol Anticalciques

Renale transplant Prognosis Aj Mc Laren, Clin Transplantation 1999Renale transplant Prognosis Aj Mc Laren, Clin Transplantation 1999

0

20

40

60

80

100

120

0 3m 6m 9m 1an 2 3 4 5 6 7

No AR & DGF

AR

DGF

AR &DGF

% Graft fonctionning

IRA pronostic

IRA conséquences IRA conséquences métaboliquesmétaboliques

Surcharge Hydrosodée hyponatrémie par Surcharge Hydrosodée hyponatrémie par dilutiondilutionOedèmes extracellulaire et Oedèmes extracellulaire et

Hyperhydratation intracellulaireHyperhydratation intracellulaireOAPOAP

Acidose métabolique + ou - Cause IRA (Choc)Acidose métabolique + ou - Cause IRA (Choc) Hyperkaliémie (CaCl2; Bicar; Glucose Hyperkaliémie (CaCl2; Bicar; Glucose

Insuline. Kayexalate; EER)Insuline. Kayexalate; EER) Anémie : Inflammation, EPOAnémie : Inflammation, EPO

Filtration glomérulaire

Déterminants de la filtration glomérulaire

Filtration Filtration glomérulaireglomérulaire

Fonction tubulaire

Rapports VO2 / DO2 Régionaux

DO2

Debit S VO2 VO

2 /DO

2

ml. min-1 .100g %

Hépato-portal 11,6 58 2,2 18 Rein 84,0 420 6,8 8 Medullaire Ext 7,6 190 6 79 Cerveau 10,8 54 3,7 34 Coeur 16,8 84 11,0 65 Muscle 0,5 2,7 0,18 34

DO2

Debit S VO2 VO

2 /DO

2

ml. min-1 .100g %

Hépato-portal 11,6 58 2,2 18 Rein 84,0 420 6,8 8 Medullaire Ext 7,6 190 6 79 Cerveau 10,8 54 3,7 34 Coeur 16,8 84 11,0 65 Muscle 0,5 2,7 0,18 34

NO & oxygénation médullaire M BREZIS J Clin Invest 1991

CONTCONT LNMMALNMMA L-ARGL-ARG7070

8080

9090

100100

CONTCONT LNMMALNMMA L-ARGL-ARG00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

CORTEXCORTEX

MEDULLA MEDULLA

PO2 Renale mmHg

PO2 Renale mmHg

RBF % C RBF % C

J0J0 J1J100

11

22

33

44 LNMMALNMMA

CONTROLCONTROLp CREATp CREAT

CC LNMMALNMMA00

2020

4040

6060

% Necrose mTAL

% Necrose mTAL

Modèle IRA - Iode - rat

Modèle IRA - Iode - rat

Oxygénation médullaire & Oxygénation médullaire & diurétiquesdiurétiques M BREZIS Am J Physiol 1994 M BREZIS Am J Physiol 1994

PO2 mmHgPO2

mmHg

CORTEXCORTEX

MEDULLAMEDULLA

CC FF00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

Transport Na mTAL et Consomation O2 HYPOTA iPO2 MEDULLAIRE (mGFR) Hemorragie Ligature Aortique NPS LASILIX Inhibe cet effet PO2 MEDULLAIRE ANF m PO2 MEDULLAIRE (iGFR)

Transport Na mTAL et Consomation O2 HYPOTA iPO2 MEDULLAIRE (mGFR) Hemorragie Ligature Aortique NPS LASILIX Inhibe cet effet PO2 MEDULLAIRE ANF m PO2 MEDULLAIRE (iGFR)

IRA ;rôle du système L-ARG-NO

IRA - rôle du système L-ARG-NO

P J Schultz. J Clin Invest 1992

IRA & sepsis facteurs hémodynamiques

M Brenner Chest 1992

Physiopathologie de l ’IRA

Hypotension Hypovolémie Anesthésie Sepsis

Hypotension Hypovolémie Anesthésie Sepsis

ANGIO IIANGIO II

VasoconstrictionVasoconstriction

VasodilatationVasodilatation

Synthèse Prostaglandine

Synthèse Prostaglandine

Resistances

Rénales

Resistances

Rénales

IndométhacineIndométhacine

--

--

++

Levenson, Am J Med 1982

-

IRA - ANF RW Schrier Kid Int 1994

- 50 IRA Ischémiques ou Toxiques

-30 Pts ANF - IA / 8 H (0,08 µg/Kg/mn)

- ou IV / 24 H (0,16 À 0,24 µg/Kg/mn)

- vs 20 Pts Contrôles

- 50 IRA Ischémiques ou Toxiques

-30 Pts ANF - IA / 8 H (0,08 µg/Kg/mn)

- ou IV / 24 H (0,16 À 0,24 µg/Kg/mn)

- vs 20 Pts Contrôles

-8-0-8-0 0-80-8 8-168-16 16-2416-24 24-4824-482525

5050

7575

100100

ANFANF

CONTROLCONTROL

-8-0-8-0 0-80-8 8-168-16 16-2416-24 24-4824-4855

77

99

1111

1313

1515

1717

1919

2121

Vu ml / h

Vu ml / h

CrCl ml / mn

CrCl ml / mn

TempsTemps

- EER - ANF 23%

- Cont 52% - Mortalité - ANF 17% - Cont 35%

- EER - ANF 23%

- Cont 52% - Mortalité - ANF 17% - Cont 35%

IRA Péri opératoireIRA Péri opératoire

PhysiopathologiePhysiopathologie

Hémofiltration continue & inflammationHémofiltration continue & inflammation

Didier Journois Anesthesiology 1996Didier Journois Anesthesiology 1996 Etude randomisée, 20 enfants post CECEtude randomisée, 20 enfants post CEC HFC, Fin CEC, Réchauffement = 750 vs 4976 ml/m2 HFC, Fin CEC, Réchauffement = 750 vs 4976 ml/m2

(1960 ml)(1960 ml)

Anticalciques & protection rénaleK Wagner Am J Néphrol 1987

EGF EGF

ATNATN

CONTROLCONTROL

DILTIAZEMDILTIAZEM

41%

10%

J0J0 J1J1 J4J4 J7J700

2020

4040

6060

J0J0 J1J1 J4J4 J7J700

400400

800800

12001200

16001600

J0J0 J1J1 J4J4 J7J700

100100

200200

300300CONTROLCONTROL

DILTIAZEMDILTIAZEM

RBFRBF

GFRGFR

VUVU

CREAT PCREAT P

J0J0 J1J1 SISI S2S2 S3S3 S7S7 M3M3 M6M600

250250

500500

750750

10001000

HEA & Réanimation du HEA & Réanimation du donneur donneur MLML Cittanova Lancet 96Cittanova Lancet 96

HEA & Réanimation du donneurHEA & Réanimation du donneur C.C. Legendre Lancet 1993Legendre Lancet 1993

51 receveurs 1990 Groupe gélatine 51 receveurs 1990 Groupe gélatine

versus 39 receveurs 1992 Groupe HEAversus 39 receveurs 1992 Groupe HEA PBR à 6 semainesPBR à 6 semaines 80% Néphrose osmotique Groupe HEA versus 14% 80% Néphrose osmotique Groupe HEA versus 14%

Groupe Gélatine (p<0,01)Groupe Gélatine (p<0,01) Reprise fonction retardée 37% vs 26%Reprise fonction retardée 37% vs 26% Créatinine plasmatique comparable à 3 & 6 mois (150 Créatinine plasmatique comparable à 3 & 6 mois (150

vs 158 et 160 vs 145µmol/l)vs 158 et 160 vs 145µmol/l) Lésions persistantes à 3 mois / 3 patientsLésions persistantes à 3 mois / 3 patients Augmentation du nombre de greffons perdus : (7 vs 0)Augmentation du nombre de greffons perdus : (7 vs 0)

IRA - Importance de la diurèseAnderson RJ, Schrier RW ; N Engl J Med 1977

IRA Importance de la diurèse

Anderson RJ, Schrier RW ; N Engl J Med 1977

IRA Importance de la diurèse

Anderson RJ, Schrier RW ; N Engl J Med 1977

Oligurie Diurèse conservée n 38 54 NaU 68±6 50±5U Osm 369±22 343±17 U/P urée 3,3±0,5 7,4±1,1FeNa 6,8±1,4 3,1±0,5Creat Pl 747±41,5 498±24,9

Durée Hosp 31±3 22±21EER % 84 28Décés% 50 26

Oligurie Diurèse conservée n 38 54 NaU 68±6 50±5U Osm 369±22 343±17 U/P urée 3,3±0,5 7,4±1,1FeNa 6,8±1,4 3,1±0,5Creat Pl 747±41,5 498±24,9

Durée Hosp 31±3 22±21EER % 84 28Décés% 50 26

00

500500

10001000

15001500

20002000

0% 25% 50% 75% 100%

Creat µmol.l-1Creat µmol.l-1

DFG % Normal

Particularités liées au terrain

1°- L ’âge : 1°- L ’âge : - - GFR (0,75ml/min/an) après 30 ans GFR (0,75ml/min/an) après 30 ans- - DSR DSR- - Masse corticale Masse corticale- - % Sclérose glomérulaire % Sclérose glomérulaire

- - Pouvoir de concentration Pouvoir de concentration- - Pathologies associées (HTA, diabète…) Pathologies associées (HTA, diabète…)- - AINS & IEC AINS & IEC

2°- le diabète: - Incidence IRA x 22°- le diabète: - Incidence IRA x 2- Chirurgie générale 7% vs 4,7% (Novis 1994)- Chirurgie générale 7% vs 4,7% (Novis 1994)- Chirurgie Cardiaque 5% vs 2,5% - Chirurgie Cardiaque 5% vs 2,5%

IRA Grandes étiologies Pré-rénales ou fonctionnelles : 60 % des IRA Pré-rénales ou fonctionnelles : 60 % des IRA

REVERSIBLES+++REVERSIBLES+++ Iono urinaireIono urinaire

Post-Rénale ou obstructives : 10 %Post-Rénale ou obstructives : 10 % Obstacle tumoral, Anticholinergiques, Diabète, Obstacle tumoral, Anticholinergiques, Diabète,

HématomeHématome ÉchographieÉchographie

Intrinsèque ou organique : 30%Intrinsèque ou organique : 30% Nécrose tubulaire post-ischémique et/ ou toxiquesNécrose tubulaire post-ischémique et/ ou toxiques InterstitiellesInterstitielles GlomérulairesGlomérulaires VasculairesVasculaires

IRA Critères DiagnostiquesIRA Critères Diagnostiques

Pré-Rénale Pré-Rénale IRA intrinsèque IRA intrinsèque• DensitéDensité > 1020 > 1020 <1010<1010• UosmUosm >500 >500 <350<350• U/P UréeU/P Urée >10 >10 <3<3• U/PcréatU/Pcréat >40 >40 <20<20• FeNa(%)FeNa(%) <1% <1% >1%>1%• NaU/KUNaU/KU <1 <1 >1>1• RFIRFI <1 <1 >1>1 22microglobulinemicroglobuline <1 <1 >50>50

mg/24 hmg/24 h

FeNa = UNa/PNa /UCreat/PCreatFeNa = UNa/PNa /UCreat/PCreat

RFI = UNa/(UCreat/PCreatRFI = UNa/(UCreat/PCreat

DOPPLER et IRA- M Izumi, Am J Kidney Dis, 2000DOPPLER et IRA- M Izumi, Am J Kidney Dis, 2000

40 Patients IRA Oligurique40 Patients IRA Oligurique 16 IRA Fonctionnelles vs 24 ATN16 IRA Fonctionnelles vs 24 ATN Doppler RI Doppler RI (Vs-Vd/Vs)(Vs-Vd/Vs) & PI & PI (Vs-Vd/Vm(Vs-Vd/Vm))

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

FeNa %FeNa %

RIRI

IRA Organique - Etiologies

VasculairesVasculaires VasculariteVasculariteSHU/ PTTSHU/ PTT

Embols de CholestérolEmbols de Cholestérol

GlomérulairesGlomérulaires GNA & Rapidement progressiveGNA & Rapidement progressive

TubulairesTubulaires Ischémiques: Isch /reperf & ApoptoseIschémiques: Isch /reperf & ApoptoseToxiquesToxiques

LuminalLuminal Obstruction Cristalline ou CastObstruction Cristalline ou Cast

InterstitiellesInterstitielles Immuno-allergiques Immuno-allergiques N. granulomateuses interstitiellesN. granulomateuses interstitielles

Rejet de greffeRejet de greffe

Perfusion rénale