la clairance rénale alain bousquet-mélou avril 2014
TRANSCRIPT
La clairance rénale
Alain Bousquet-Mélou
Avril 2014
Elimination: place des reins et du foie
Molécule hydrophile
Reins
Urine
Molécule hydrophobe
Foie
Métabolite plus hydrophile
Lipophilicité et clairance rénale
Smith, 1996, Med. Res. Rev.
Log D 7.4
Beta-bloquantsAINS
210-1-2-3
0.001
0.01
0.1
1
10
Cla
iran
ce r
énal
e (m
L/m
in/k
g)
Relation entre la lipophilicité et les clairances rénales et métaboliques pour une série d’acides carboxyliques
Log D
Cla
iran
ce r
énal
e (m
L/m
in/k
g)
Clairance rénale Clairance métabolique
15
10
5
0-1 0 1 2
Smith, 1996, Med. Res. Rev.
Le néphron est l’unité fonctionnelle du rein
5
Filtration
Secretion(active)
Reabsorption (passive)
Anse de Henle
Glomerule
Tubule proximal
Tubule distal
Tubule collecteur
La clairance rénale Mécanismes physiologiques
V excrétion rénale = V filtration + V sécrétion - V réabsorption
V excrétion rénale
C
V filtration
C=
C
V sécrétion - V réabsorption+
ClR = Clfiltration + Clsécrétion - Clréabsorption
La clairance rénale Mécanismes physiologiques
DEBITS
ULTRAFILTRATION
La clairance rénale La filtration glomérulaire
Mécanisme passif Molécules de PM < 68000 Seule la fraction libre est filtrée
Le débit sanguin rénal : 20-25 % du débit cardiaque Le débit de filtration glomérulaire (DFG) : 10 % du débit sanguin
rénal
Le principal facteur qui détermine la filtration est le poids moléculaire de la substance
PM(da)
Ult
rafi
ltra
t/pl
asm
a(%
)
0
100
50
20000 69000
AlbumineAlbumine
MyoglobineMyoglobine
InulinInulin
La clairance rénale La filtration glomérulaire
La clairance rénale La filtration glomérulaire
libreCDFGfiltration de Vitesse
DFGCffiltration de Vitesse totaleu
DFGfCL ufiltration
DFGfC
DFGCf
C
filtration de VitesseCL u
totale
totaleu
totalefiltration
totaleulibre CfC
• si fu = 1
La clairance rénale La filtration glomérulaire
Estimation de la capacité d’épuration par filtration
Si : filtrationRENALE CLCL
DFGfEQ uRENALRENAL
RENAL
RENAL
Q
DFGE 1.0ERENAL
La filtration seule ne peut épurer que 10% du débit sanguin rénal
La clairance rénale La filtration glomérulaire
Application Mesure du débit de filtration glomérulaire Evaluation de la fonction rénale
Conditions Molécules à élimination uniquement rénale Molécules filtrée, non sécrétées ni ré-absorbées Absence de fixation aux protéines plasmatiques
DFGCLRENALE
La clairance rénale La filtration glomérulaire
INULINE et créatinine (moins bon) Intégralement filtrée (pas de liaison aux
protéines plasmatique donc fu=1) Non réabsorbée Non sécrétée
DFGCLRENALE
La clairance rénale
La sécrétion tubulaire
CARACTERISTIQUES
Tube contourné proximal (TCP) Transport actif Processus saturable, compétition
Sécrétion(active)
Sécrétion(active)
La clairance rénale
La sécrétion tubulaire
Acides faibles / bases faibles Applications : pénicilline et probénécide
PAHPenicillinesSalicylateSulfonamidesFurosemideThiazidesCephalosporinesFluoroquinolones
Coefficient d’extraction rénal
FAIBLE INTERMEDIAIRE FORT
<0.3 0.3-0.7 >0.7
Amoxicilline Cimétidine Glucuronides
Digoxine Sulfates
Gentamicine
Tétracycline
Le cas du PAH
17
Intégralement sécrété par le TCP (ER=1)La clairance du PAH est égale au débit plasmatique rénal
La clairance rénale
La ré-absorption
ACTIVE
PASSIVE
Eau : suit le Na+concentration de l’urine primitive
Xénobiotiques
Transporteurs / composés endogènes Molécules organiques : glucose, acides aminés, vitamines Electrolytes : Na+, Ca++, K+
Xenobiotiques
Molécule• lipophilie• ionisation• poids moléculaire
Molécule• lipophilie• ionisation• poids moléculaire
Physiologie• débit urinaire• pH urinaire
Physiologie• débit urinaire• pH urinaire
Facteurs qui influencent la ré-absorption
La ré-absorption
pH urine 5 6 6.5 8 8.5
Influence du pH urinaire Ré-absorption tubulaire et persistance dans l’organisme
Acides faibles
Bases faibles
Vitessed’élimination
-
+
+
-
La ré-absorption
Filtration + Sécrétion – Ré-absorption : de nombreuses combinaisons
Kamiya et al. J Pharm Sci, 1983, 72:440
Inuline100
Sulfanilamide95
Ampicilline90
Sulfamethizole20
Céphalexine80
55
40
134
224
123
21
122
444
246
278100
Remarque : les transporteurs au niveau des tubules rénaux
La mesure de la clairance rénale
Recueil du plasmaRecueil des urines
La clairance rénale
Retour sur la définition
tdt
C
dXCL u
RENALE
t moyenne,
uRENALE C
XCL
t
Méthodes de mesure
temps
Conc
La clairance rénale
Méthodes de mesure
Recueil des urines XU / T
Cmoyenne, TRecueil du plasma
Recueil du plasmaRecueil des urines
La clairance rénale
tdt
C
dXCL u
RENALE
t moyenne,
uRENALE C
XCL
t
Méthodes de mesure
TOTALE
TOTALE u,RENALE AUC
XCL
Utilisation de la clairance rénale
La détermination d’une dose
L’adaptation individuelle des posologies chez les insuffisants rénaux (IR)
L’utilisation de marqueurs de la fonction rénale avec des méthodes appropriées à la clinique
référenceréférence
IR
IR τ
Dose
Cl
Cl
τ
Dose