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ESE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS PAMPLONA

“Calidad con Sentido Humano”

INFORME AUDIENCIA PÚBLICA DE

RENDICIÓN DE CUENTAS

VIGENCIA 2013

1

E.S.E Hospital San Juan de Dios

Calidad con Sentido Humano Informe Rendición de Cuentas – Vigencia 2013

Misión

La Empresa social del Estado Hospital san Juan de Dios de Pamplona es una

institución del II nivel de complejidad que brinda servicios de salud óptimos, con

calidad humana y tecnológica en el marco de la legislación del país y del

compromiso social que nos alienta, orientados hacia la promoción de salud,

Prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, a través de

la aplicación de la tecnología adecuada, la participación comunitaria y la

coordinación interinstitucional e intersectorial.

Como equipo podemos dar a los demás lo mejor de nosotros, por eso buscamos

permanentemente la oportunidad de crecer en forma integral como personas y

como empresa, para así lograr una mayor RENTABILIDAD SOCIAL Y

ECONOMICA.

Visión

En el siglo XXI nuestro hospital será la mejor EMPRESA SOCIAL DEL

DEPARTAMENTO, prestando servicios de salud integrales, de óptima calidad

humana, científica y técnica.

2



Junta Directiva E.S.E Hospital San Juan de Dios

Edgar Jesús Díaz Contreras

Gobernador Norte de Santander

Javier Orlando Prieto Peña

Director Instituto Departamental de Salud

José Jairo Jaimes Medina

Representante Cuerpo Científico de la Ciudad

Javier Hernando Castro Jaimes

Representante Cuerpo Científico del Hospital

Wilson Eloy Montañez Cáceres

Representante del Sector Productivo

Tulia de Jesús Pico Enciso

Representante de los Usuarios

3



Contenido

Presentación .................................................................................................................................................10

Prólogo .........................................................................................................................................................11

Capítulo I .......................................................................................................................................... 12

Información Institucional ...........................................................................................................................12

Portafolio de Servicios ...............................................................................................................................13

Consulta externa .......................................................................................................................................14

Apoyo diagnóstico y complementación terapéutica ...................................................................................15

Servicios quirúrgicos ................................................................................................................................16

Promoción y prevención ...........................................................................................................................17

Servicio de hospitalización .......................................................................................................................18

Capacidad instalada ...................................................................................................................................19

Oferta de servicios según la capacidad instalada ......................................................................................19

Red de influencia ......................................................................................................................................20

Accesibilidad Geográfica ..........................................................................................................................20

Conformación de la red ............................................................................................................................22

Destinos y flujos de pacientes ...................................................................................................................22

Principales Objetos de la Rendición de Cuentas .....................................................................................24

Mínimos institucionales obligatorios ..........................................................................................................24

Temas de interés ciudadano ....................................................................................................................24

Objeto de la entidad y derechos ciudadanos que atiende .........................................................................24

Objeto social ............................................................................................................................................24

Derechos y deberes de los usuarios .........................................................................................................24

Derechos del paciente ..............................................................................................................................24

Deberes del paciente ...............................................................................................................................26

Metas, Avances y Resultados del Plan de Acción Institucional ..............................................................27

Objetos corporativos ................................................................................................................................27

Objeto 1 ...................................................................................................................................................27

Objeto 2 ...................................................................................................................................................27

Objeto 3 ...................................................................................................................................................27

Objetivos estratégicos Vs. Iniciativas estratégicas 2012 - 2015 .................................................................28

4



Situación Encontrada (Línea Base 2012) ..................................................................................................31

Metas Establecidas para el Cuatrienio ......................................................................................................33

Inversiones y Presupuesto ........................................................................................................................39

Donación Ministerio de la Protección Social – Colombia Humanitaria .......................................................40

Tabla composición de la venta de servicios de salud 2012 .......................................................................41

Tabla composición de la venta de servicios de salud 2013 .......................................................................42

Facturación ................................................................................................................................................43

Evolución de la facturación realizada por grupo responsable de pago ......................................................43

Evolución de los ingresos recaudados ......................................................................................................44

Capítulo II ......................................................................................................................................... 45

Impacto de Recursos, Servicios y Productos Realizados por la Entidad Frente a Necesidades

Ciudadanas .................................................................................................................................................45

Análisis de productividad ..........................................................................................................................45

Atención ambulatoria ................................................................................................................................46

Consultorio médicos .................................................................................................................................46

Grafico comparativo oferta real y disponible 2012-2013 ............................................................................46

Producción ................................................................................................................................................47

Comparativo oferta real y disponible 2012-2013 .......................................................................................48

Producción ................................................................................................................................................48

Urgencias .................................................................................................................................................48

Comparativo oferta real y disponible 2012-2013 .......................................................................................49

Salas de observación ...............................................................................................................................49

Producción ................................................................................................................................................50

Hospitalización ..........................................................................................................................................50

Porcentaje ocupacional ............................................................................................................................50

Procedimientos quirúrgicos ......................................................................................................................51

Giro de cama ...........................................................................................................................................52

Promedio día estancia ..............................................................................................................................52

Laboratorio clínico ....................................................................................................................................53

Radiología ................................................................................................................................................53

Cuadro de calidad ....................................................................................................................................54

Oportunidad asignada de cita en consulta externa de medicina general ...................................................54

Oportunidad asignada de cita en consulta de medicina interna .................................................................55

Oportunidad asignada de cita en consulta de Ginecobstetricia .................................................................56

5



Oportunidad asignación de cita en consulta de pediatría ..........................................................................56

Oportunidad asignación de cita en consulta de cirugía general .................................................................56

Proporción de cancelación de cirugía programada ...................................................................................56

Oportunidad en la atención en consulta de urgencias ...............................................................................57

Oportunidad en la atención en Imagenología ............................................................................................58

Oportunidad en la atención en consulta de odontología ............................................................................58

Oportunidad en la realización de cirugía programada ...............................................................................58

Tasa de reingreso pacientes hospitalizados .............................................................................................59

Proporción de pacientes con HTA controlada ...........................................................................................60

Tasa de mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas ........................................................................60

Proporción de vigilancia de eventos adversos ..........................................................................................61

Tasa de satisfacción global ......................................................................................................................61

Capítulo III ........................................................................................................................................ 62

Estado de los Contratos Realizados y Proyectados en Relación con Metas Institucionales Vigencia

2013 .............................................................................................................................................................62

Estado de los contratos realizados y proyectados .....................................................................................62

Acciones para garantizar la transparencia en la contratación ....................................................................65

Principales dificultades en la ejecución de los contratos y explicaciones de las mismas.............................66

Acciones para el Fortalecimiento Institucional .........................................................................................67

Planes de mejoramiento institucional ........................................................................................................67

Plan de mejoramiento auditoria regular 2012- enero febrero 2013 .............................................................67

Plan de mejoramiento auditoria exprés vigencia 2013 ..............................................................................67

Plan de mejoramiento auditoria de impacto ambiental vigencia 2012 (mayo 2013) ....................................67

Estado de Implementación del Modelo Estándar de Control Interno y Acciones de Mejoramiento .......68

Estado de implementación del MECI .........................................................................................................68

Acciones de mejoramiento .......................................................................................................................70

Capítulo IV ........................................................................................................................................ 70

Evaluación de la Implementación del Sistema de Gestión de Calidad .....................................................70

Calidad en la prestación de servicios ........................................................................................................70

Acreditación .............................................................................................................................................70

PAMEC ....................................................................................................................................................70

Fases de Gobierno en línea .......................................................................................................................72

6



Información en línea .................................................................................................................................72

Interacción en línea ..................................................................................................................................73

Acciones para Garantizar la Participación Ciudadana en la Gestión Institucional .................................73

Comunicación con veedurías y asociación de usuarios ............................................................................73

Comunicación de audiencia publica ..........................................................................................................74

Sensibilización a los empleados sobre la audiencia pública ......................................................................75

Planta de personal vigencia 2013 .............................................................................................................76

Nomina ....................................................................................................................................................77

Consolidado de pagos de nómina realizados durante la vigencia 2013 .....................................................77

Contratistas bajo la modalidad de procesos ..............................................................................................79

Contratistas bajo la modalidad de prestación de servicios ........................................................................80

Capítulo V ......................................................................................................................................... 80

Clima Organizacional .................................................................................................................................80

Cesantías ....................................................................................................................................................87

Cesantías anualizadas .............................................................................................................................87

Cesantías retroactivas ..............................................................................................................................88

Saneamiento de Patronales .......................................................................................................................88

Capítulo VI ........................................................................................................................................ 89

Evaluación de Gerentes Públicos .............................................................................................................89

Indicador 1 ...............................................................................................................................................89

Análisis ....................................................................................................................................................89

Indicador 2 ...............................................................................................................................................90

Análisis ....................................................................................................................................................90

Indicador 3 ...............................................................................................................................................90

Análisis ....................................................................................................................................................90

Indicador 4 ...............................................................................................................................................91

Análisis ....................................................................................................................................................91

Indicador 5 ...............................................................................................................................................91

Análisis ....................................................................................................................................................91

Indicador 6 ...............................................................................................................................................91

Análisis ....................................................................................................................................................92

7



Indicador 7 ...............................................................................................................................................92

Análisis ....................................................................................................................................................92

Indicador 8 ...............................................................................................................................................92

Análisis ....................................................................................................................................................92

Indicador 9 ...............................................................................................................................................92

Análisis ....................................................................................................................................................93

Indicador 10 .............................................................................................................................................93

Análisis ....................................................................................................................................................93

Indicador 11 .............................................................................................................................................93

Análisis ....................................................................................................................................................93

Indicador 12 .............................................................................................................................................94

Análisis ....................................................................................................................................................94

Indicador 13 .............................................................................................................................................94

Análisis ....................................................................................................................................................95

Indicador 14 .............................................................................................................................................95

Análisis ....................................................................................................................................................96

Indicador 15 .............................................................................................................................................96

Análisis ....................................................................................................................................................96

Indicador 16 .............................................................................................................................................96

Análisis ....................................................................................................................................................97

Indicador 17 .............................................................................................................................................97

Análisis ....................................................................................................................................................97

Indicador 18 .............................................................................................................................................98

Análisis ....................................................................................................................................................98

Indicador 19 .............................................................................................................................................98

Análisis ....................................................................................................................................................98

Indicador 20 .............................................................................................................................................99

Análisis ....................................................................................................................................................99

Indicador de Gestión Según Resolución 743 de 2013 ..............................................................................99

Proyecciones para la Siguiente Vigencia ................................................................................................103

8



Capítulo VII ..................................................................................................................................... 104

Temas de Interés Ciudadano ...................................................................................................................104

Cuadro consolidado de quejas peticiones y sugerencias más frecuentes de los usuarios de la ese hospital

san juan de dios de pamplona con vigencia enero a diciembre de 2013 .................................................104

Encuestas de satisfacción ......................................................................................................................104

Buzón de sugerencias ............................................................................................................................105

Quejas ...................................................................................................................................................105

Análisis general ......................................................................................................................................113

Sugerencias, quejas e insatisfacción de la atención de los usuarios de los centros de salud más

frecuentes en vigencia enero a diciembre del año 2013 ..........................................................................114

Análisis de los servicios de la ESE donde se presentaron más quejas, inquietudes y sugerencias en la

vigencia de enero a diciembre del 2013 ..................................................................................................114

Servicio de urgencias .............................................................................................................................115

Soluciones proporcionadas ....................................................................................................................116

Servicio de facturación ...........................................................................................................................116

Soluciones proporcionadas ....................................................................................................................117

Actividades y gestión que ha realizado el comité de calidad para el logro de la satisfacción de usuarios de

la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona de Enero de 2013 ........................................................117

Propuestas de mejoramiento ..................................................................................................................117

Servicios de hospitalización y servicios ambulatorios ..............................................................................117

Derechos y servicios priorizados por grupo de interés en la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona

en la vigencia 2013 .................................................................................................................................119

Aplicación del lineamiento ......................................................................................................................119

Triage en el servicio de urgencias ..........................................................................................................120

Principales programas y servicios solicitados en la ese hospital san juan de dios de pamplona en la

vigencia de enero a diciembre de 2013 ..................................................................................................120

Cuadro de análisis programas y actividades solicitadas por los usuarios en el año 2013 ........................121

Mejoramiento de tramites institucionales en la ese Hospital San Juan de Dios de Pamplona ..................121

Servicio de facturación central ................................................................................................................122

Consulta general ....................................................................................................................................122

Consulta especializada ..........................................................................................................................122

Consulta de psicología y terapias de psicología ......................................................................................122

Consulta de nutrición ..............................................................................................................................122

Monitoreo fetal .......................................................................................................................................122

Programa de crónicas ............................................................................................................................123

Toma de electrocardiogramas ................................................................................................................123

9



Toma de rayos X ....................................................................................................................................123

Mamografía y ecografía .........................................................................................................................123

Usuarios del SOAT ................................................................................................................................123

Usuarios de accidente laboral ................................................................................................................123

Toma de laboratorios .............................................................................................................................123

Servicio de urgencias .............................................................................................................................124

Consulta médica y servicios de atención de urgencias ...........................................................................124

Servicio de inyectología .........................................................................................................................124

Servicio de electrocardiogramas .............................................................................................................124

Nebulizaciones (II nivel) .........................................................................................................................124

Monitoreo (II nivel) .................................................................................................................................125

Servicio de hospitalización .....................................................................................................................125

Requisitos para facturar la cuenta de hospitalización ..............................................................................125

Requisitos para facturar la cuenta de usuarios de hospitalización ...........................................................125

Servicios de autorizaciones de servicios de las diferentes EPS ..............................................................125

Servicio de promoción y prevención ........................................................................................................126

Relación de oficios sobre los derechos de petición, tutelas y quejas y quejas concernientes con la

prestación de servicios de salud, radicados en la gerencia de la ese, correspondientes a la vigencia de

marzo de 2013 a abril de 2014 y sus respectivas respuestas ..................................................................126

Derechos de petición ..............................................................................................................................126

Quejas ...................................................................................................................................................127

Tutelas ...................................................................................................................................................128

10



PRESENTACIÓN

En el marco de la democracia participativa, la rendición de cuentas a la comunidad es una práctica de

interlocución entre las instituciones, la ciudadanía y sus organizaciones con la finalidad de generar

transparencia, condiciones de confianza y fortalecer el ejercicio del control social a la administración

pública.

En este orden de ideas y en cumplimiento de la normatividad y para mayor transparencia en mi

gestión como Gerente de la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona presento a las entidades

públicas, privadas y así como a la comunidad general los resultados de la Gestión durante la

vigencia 2013, logros que fueron posible con la total colaboración y apoyo de las subdirecciones y del

equipo de trabajo del hospital, desde sus diferentes frentes de actividad, así como por el

Direccionamiento de la Junta Directiva y el acompañamiento de los Entes de control.

Dra. Martha Lucía Burbano Rodríguez

11



PROLOGO

La ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona es una entidad de Mediana complejidad en el

Hospital Sede en el Municipio de Pamplona con servicios básicos de pediatría, medicina interna,

Ginecobstetricia, cirugía general. Así mismo oferta servicios de ortopedia, anestesiología,

Dermatología, Fisiatría, Nutrición y Dietética, Fisioterapia, Psicología, Imagenología y Laboratorio

Clínico, Cirugía Plástica, Oftalmología y Neurocirugía.

Además cuenta con centros de salud en la red de influencia de baja complejidad en los siete (7)

municipios que conforman su red de servicios (Cacota, Chitagá, Cucutilla, Mutiscua, Pamplonita,

Silos, Pamplona), cuyos servicios son (Consulta externa de medicina general, Consulta odontológica,

Actividades de Detección temprana y protección específica, Atención de partos y urgencias las 24

horas)

La ESE cumple con el recurso humano requerido según la Resolución1043 de 2006 y se encuentra

en este momento verificando el cumplimiento de la norma según la Resolución 1441 de 2003 y a

pesar que no existe mucha oferta de recurso humano especializado, la directiva de la entidad

hospitalaria se ha dado a la tarea de diversificar los servicios: de tal forma que se oferten mayor

cantidad de especialidades y con mayor disponibilidad de tiempo, tanto así que actualmente se

ofertan las 24 horas de ortopedia y se está complementando abriendo la consulta especializada en

fisiatría. Así como también se ha fortalecido el recurso humano, lo que permite mejorar la producción

en el servicio de quirófanos pues se cuenta con anestesiología las 24 horas del día, exclusivas para

la institución, así como también se tienen especialistas en las diferentes ramas con el fin de que los

usuarios puedan ejercer su libre elección dependiendo de sus necesidades y expectativas.

12



INFORMACIÓN INSTITUCIONAL

Nombre de la Empresa Social del Estado

ESE Hospital San Juan de Dios Pamplona

Nit 890501019-9

Nivel de atención Baja y Mediana Complejidad

Carácter territorial Departamental

Departamento/distrito Norte de Santander

Municipio Sede principal Pamplona

Dirección y tipo de la sede principal

Carrera 9 # 5-01 barrio Ursúa

Municipio, dirección y tipo de sedes adicionales

Centro se salud cacota, ubicado en el municipio de cacota en la carrera 3 # 3-49 centro

Centro de salud Chitagá, ubicado en el municipio de Chitagá en la carrera 8 #5-38 barrio el Carmen

Centro de salud Cucutilla, ubicado en el municipio de Cucutilla en la carrera 4 # 5- esquina barrio Sogamoso

Centro de salud Mutiscua, ubicado en el municipio de Mutiscua en la carrera 3 # 4-46 barrio la merced

Centro de salud pamplonita, ubicado en el municipio de Pamplonita en la calle 5 barrio Suarez

Centro de salud de Silos, ubicado en el municipio de Silos en la carrera 4 #3-63 barrio Santo Domingo

Código prestador – reps 545180037201

Acto de creación de la ESE Creada mediante ordenanza 060 del 29 de diciembre de 1995

Acto administrativo de adopción de estatutos

Estatutos adoptados mediante acuerdo 001 del 18 de noviembre de 1996

Acto administrativo adopción programa

Acuerdo No 006 de 23 de agosto de 2013

Información Gerente actual

Martha Lucia Burbano Rodríguez, CC. 52.705.680 de Bogotá. Decreto de nombramiento 00378 del 31 de marzo del 2012 y acta de posesión 3724 del 31 de marzo del 2012

13



PORTAFOLIO DE SERVICIOS

14



15



16



17



18



19



CAPACIDAD INSTALADA

OFERTA DE SERVICIOS SEGÚN LA CAPACIDAD FÍSICA INSTALADA

TOTAL PAMPLONA CACOTA CUCUTILLA CHITAGA MUTISCUA PAMPLONITA SILOS

UNIDAD FUNCIONAL INSTALACION FÍSICADISPONIBILIDAD

(No.)

DISPONIBILIDAD

(No.)

DISPONIBILID

AD (No.)

DISPONIBILID

AD (No.)

DISPONIBILID

AD (No.)

DISPONIBILIDAD

(No.)

DISPONIBILIDA

D (No.)

DISPONIBILID

AD (No.)

Consultorios medicos 13 5 1 2 2 1 1 1

Consultorios enfermeria 8 2 1 1 1 1 1 1

Consultorios especializados 5 5 0 0 0 0 0 0

Consultorios odontologia 8 2 1 1 1 1 1 1

Consultorio triage 1 1

Consultorio Urgencia 7 1 1 1 1 1 1 1

Sala Procedimientos 7 1 1 1 1 1 1 1

Sala de reanimacion 7 1 1 1 1 1 1 1

Camillas de Observación 29 10 1 2 9 2 2 3

No. Camas Pediatria 10 10

No. Camas Ginecobstetricia 15 15

No. Camas Medicina interna 13 13

No. Camas Quirúrgica 12 12

Número de Camas 50

Quirófanos y salas de

partoNo. Salas de parto 10 4 1 1 1 1 1 1

No. Equipos Imágenes Diagnósticas 1 1

No. de Laboratorio Clínico 1 1

Rehabilitación y terapias 2 2

Farmacia e insumos hospitalarios 1 1Servicios conexos a

la saludNo. Ambulancias 10 4 1 1 1 1 1 1

Apoyo Diagnóstico

Hospitalización

Servicios

ambulatorios

Apoyo terapéutico

Urgencias

20



RED DE INFLUENCIA

Accesibilidad Geográfica

21



El Municipio de Pamplona cuenta con vías de acceso directas para los municipios de su red, pero

algunas se encuentran en mal estado, dificultando el acceso y aumentando el riesgo en la prestación

del servicio de traslado asistencial básico.

El siguiente cuadro presenta la información básica de accesibilidad geográfica de Pamplona respecto

a los municipios pertenecientes a su red directa e indirecta:

VÍA DISTANCIA

Pamplona – Cacota 45 minutos

Pamplona - Pamplonita 15 minutos

Pamplona - Cucutilla 120 minutos

Pamplona - Mutiscua 30 minutos

Pamplona – Chitagá 60 minutos

Pamplona – Silos 75 minutos

Pamplona - Arboledas 180 minutos

Pamplona - Duraría 60 minutos

Pamplona - Bochalema 30 minutos

Pamplona – Labateca 75 minutos

Pamplona – Herrán 180 minutos

Pamplona - Ragonvalia 150 minutos

Pamplona – Toledo 90 minutos

Pamplona - Chinácota 45 minutos

22



CONFORMACIÓN DE LA RED

La E.S.E. Hospital San Juan de Dios Pamplona cuenta con el hospital sede de segundo nivel de

complejidad el cual es centro de referencia y contra referencia para los municipios de su red:

Pamplonita

Silos

Cacota

Chitagá

Mutiscua

Cucutilla

Los cuales cuentan con IPS´s de primer nivel de complejidad.

Adicionalmente es centro de referencia indirecta para instituciones de primer nivel que no pertenecen

a la red:

Arboledas

Bochalema

Chinácota

Durania

Labateca

Herrán

Ragonvalia

Toledo

DESTINOS Y FLUJOS DE PACIENTES

Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clínicas del usuario superen la

capacidad técnica científica de la institución son:

23



I NIVEL DE ATENCION II NIVEL DE ATENCION III NIVEL DE ATENCION

E.S.E. Hospital San

Juan de Dios

Pamplona

H

U

E

M

IPS

públicas y

privadas

segundo

nivel

Otras IPS

privadas

de tercer

nivel

Dispensario Negavita

Dispensario El Belial

Centro de salud Pamplonita

Centro de salud Cácota

Centro de salud Mutiscua

Centro de salud Silos

Puesto de salud Bábega

Centro de salud Cucutilla

Puesto de salud San José de la

Montaña

Centro de salud Chitagá

Hospital San Juan de Dios de

Arboledas

Hospital San Juan de Dios Chinácota

Hospital San Norberto Durania

Hospital Pedro Antonio Villamizar,

Toledo

Hospital Joaquín Escobar Herrán

Centro de salud Bochalema

Centro de salud Labateca

Centro de salud Ragonvalia

24



PRINCIPALES OBJETO DE LA RENDICIÓN DE CUENTAS

El proceso anual de evaluación y control político de la IPS Pública E.S.E. Hospital San Juan de Dios

incluye los siguientes aspectos:

Mínimos institucionales obligatorios

Metas del Plan de Desarrollo bajo responsabilidad de la entidad.

Acciones para el fortalecimiento Institucional.

Temas de interés ciudadano

Clasificación de Quejas y Reclamos

Objeto de la entidad y derechos ciudadanos que atiende

Objeto social

La prestación de servicios de salud, entendidos como un servicio público a cargo del Estado y como

parte integrante del Sistema de Seguridad Social en Salud

Derechos y deberes de los usuarios

Mediante acto administrativo número 538 de 16 de septiembre de 2009 se adopta la declaración de

derechos y deberes de los usuarios de la E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE PAMPLONA.

Derechos del Paciente

a. Ser atendido con respeto y amabilidad por parte de los colaboradores asistenciales y

administrativos de la institución.

b. Recibir un trato digno respetando sus creencias, convicciones religiosas y filosóficas, así como

las opiniones personales que tenga sobre la enfermedad que sufre.

c. Elegir libremente al profesional de la salud que le atienda, de acuerdo a la disponibilidad de la

institución.

d. Ser atendido oportuna y eficientemente.

25



e. Ser atendido por colaboradores asistenciales y administrativos competentes y capacitados

para la prestación de los servicios.

f. Tener la compañía de su familia, acudiente o seres queridos según políticas institucionales, o

a causa de sus limitaciones físicas, cognitivas o mentales, sin interferir con el buen desarrollo

del proceso de atención

g. Aceptar o rechazar procedimientos e intervenciones.

h. La entrega oportuna de resultados de exámenes y otros apoyos diagnósticos.

i. Recibir información en un lenguaje adecuado y comprensible acerca de los servicios

prestados por la institución, requisitos y procedimiento para acceder a los mismos.

j. Recibir atención en un ambiente físico tranquilo, habitable, limpio e higiénico y en condiciones

de privacidad.

k. Recibir información sobre la enfermedad que padece, tratamiento, signos y síntomas de

reacciones adversas, resultados de los exámenes y procedimientos diagnósticos, promoción

de la salud, prevención de la enfermedad, recomendaciones de autocuidado, y necesidad de

traslado a otra institución.

l. Manifestar sus necesidades, expectativas, reclamaciones, peticiones, quejas y sugerencias a

través de los medios institucionales y según el caso a recibir contestaciones.

m. La confidencialidad de toda la información relacionada con su estado de salud y la guarda del

secreto profesional dentro del marco ético legal vigente.

n. La elaboración y conservación de una historia clínica íntegra, veraz y legible, como

instrumento para coordinar, facilitar y evaluar su atención.

o. Ser parte activa de la Asociación de usuarios.

p. Morir con dignidad respetando la voluntad de permitir que el proceso de muerte siga su curso

natural en la fase terminal de la enfermedad.

q. Conocer sus derechos, que sean divulgados y respetados por todos los usuarios y

colaboradores de la institución.

26



Deberes del paciente

a. Tratar con respeto y amabilidad a los colaboradores de la institución.

b. Asistir puntualmente a los servicios en los cuales esté citado o cancelar oportunamente la cita.

c. Presentar la documentación necesaria para su atención y realizar los copagos respectivos.

d. Informar oportunamente cambios en su información personal como dirección, número de

teléfono y acudiente, en caso de encontrarse vinculado a algún programa específico o en

espera de asignación de citas o programaciones.

e. Hacer uso racional y adecuado de los servicios que ofrece la institución.

f. Cuidar y utilizar adecuadamente las instalaciones, dotación y demás recursos disponibles en

la institución.

g. Proveer información completa y precisa acerca de su estado de salud, antecedentes,

procedimientos, hospitalizaciones, medicamentos o cualquier asunto relacionado con su

salud.

h. Manifestar el entendimiento de la información recibida respecto al tratamiento y

recomendaciones.

i. Practicar el autocuidado, velando por su propia salud, la de sus familiares y comunidad en

general.

j. Manifestar sus necesidades, expectativas, reclamaciones, peticiones, quejas y sugerencias a

través de los medios institucionales de manera respetuosa y siguiendo los procedimientos y

conductos regulares definidos para tal fin.

k. Reclamar de manera oportuna y respetuosa la respuesta a resultados de exámenes y otros

apoyos diagnósticos, así como de quejas, peticiones y reclamos.

l. Contribuir al mantenimiento de un ambiente tranquilo, sano e higiénico.

m. Respetar las pertenencias y espacios asignados para la recuperación de los demás usuarios.

n. Recibir amablemente y cumplir con el plan de tratamiento y las indicaciones dadas por el

personal de salud de la institución para contribuir a su recuperación.

o. Manifestar de manera escrita la aceptación o rechazo a procedimientos e intervenciones, así

como la salida voluntaria de algún servicio.

27



p. Participar activamente en la Asociación de usuarios.

q. Conocer sus deberes, que sean divulgados y respetados por todos los usuarios y

colaboradores de la institución.

Metas, Avances y Resultados del Plan de Acción Institucional

El Plan de desarrollo de la entidad hospitalaria se enmarca en los siguientes objetivos:

Objetivos corporativos

En desarrollo de la misión, la E.S.E. Hospital San Juan de Dios de Pamplona, tiene como objetivos

empresariales para los próximos tres años los siguientes:

Objetivo 1

Continuar el proceso de Implementación y desarrollo del sistema de Gestión de Calidad dentro del

marco de ciclo de mejoramiento continuo y auditoria para el mejoramiento Continuo de la calidad en

la atención en salud en la E.S.E Hospital san Juan de Dios de Pamplona durante el periodo 2012 -

2015

Objetivo 2

Garantizar la sostenibilidad financiera y administrativa de la E.S.E Hospital San Juan de Dios de

Pamplona durante el 2012 al 2015

Objetivo 3

Implementar el proceso de gestión de los servicios de salud en búsqueda de la adherencia a los

procesos, procedimiento, el mejoramiento en la prestación de los servicios de salud durante el 2012

al 2015

28



OBJETIVOS ESTRATÉGICOS VS. INICIATIVAS ESTRATÉGICAS. 2012-2015

OBJETIVOS ESTRATEGICOS INICIATIVAS ESTRATEGICAS

Mantener o mejorar el porcentaje de

cumplimiento dentro del ciclo de

mejoramiento.

Lograr la participación activa de los funcionarios

tanto asistenciales como administrativos en cada

uno de los estándares dentro del proceso de

ciclo de mejoramiento.

Adaptar Metodología del Ministerio a los

procesos y procedimientos de implementación

del Sistema único de acreditación de la

institución.

Fortalecimiento del grupo de calidad.

Gestionar y asesorar el mejoramiento de los

procesos y procedimientos establecidos dentro

de las campañas de seguridad del paciente y

satisfacción del usuario.

Propiciar la presentación de proyectos ante las

entidades competentes para mejoramiento de los

procesos inmersos dentro del SOGC.

Continuar con el Plan de auditoría para el

mejoramiento de la calidad, enfocado en

acreditación.

Continuar con la selección y priorización de los

procesos críticos de la entidad.

Definir la calidad esperada y medición del

desempeño en cada uno de los procesos

priorizados.

Elaborar, ejecutar el plan de acción resultante

del ciclo de mejoramiento.

Evaluar resultados y realizar aprendizaje

organizacional dentro del ciclo de mejoramiento.

Cumplir con el ciclo completo de la ruta crítica

dentro del PAMEC.

Cumplir con las metas fijadas en el Plan

de Desarrollo institucional de la vigencia

2012- 2016

Socialización del plan de desarrollo con los

funcionarios de la entidad hospitalaria para que

se involucren en el proceso.

Realizar seguimiento trimestral al cumplimiento

de cada uno de las metas propuestas

Elaborar planes de mejoramiento que permitan

garantizar el cumplimiento de cada una de las

metas fijadas en el Plan de Desarrollo.

Registrar el 100% de los hechos en el sistema

de información.

29



Generar equilibrio financiero

Facturar y cobrar con calidad y oportunidad.

Implementar el comité de glosas y aplicar

mecanismos de evaluar responsabilidades en

glosas aceptadas.

Contar con auditor médico para disminuir el

riesgo de glosa por concurrencia, como

garantizar la conciliación de facturación y

disminuir la glosa.

Conciliar y sanear las glosas de vigencias

anteriores

- Establecer estrategias para mejorar la

producción según el nivel de complejidad de la

entidad

Establecer mecanismos para optimización

de los recursos de la entidad hospitalaria.

Iniciar la implementación del sistema de

información los costos de producción.

Usar racionalmente los bienes y servicios

necesarios para la producción.

Establecer estrategias para mejorar la

producción según el nivel de complejidad de la

entidad

Optimización en el proceso de adquisición

de bienes y servicios

Fortalecer el comité de compras con amplios

conocimientos técnicos

Elaborar el plan de Compras de alta calidad

Establecer un proceso de compras transparente

y rentable para la ESE

Estabilizar el flujo de caja que permita la

oportuna adquisición y pago de los

diferentes compromisos de la entidad

Facturar al 100% los hechos económicos y de

manera oportuna.

Disminuir de manera permanente los saldos de

cartera de un periodo respecto al anterior.

Racionalizar los gastos

Obtener mayores plazos de pago

Comprar bienes y servicios de calidad y

cómodos precios.

Mejorar el diligenciamiento de los RIPS

por parte del personal asistencial de la

entidad.

Elaborar un análisis de las falencias en los Rips

para crear una línea base del diligenciamiento de

los RIPS

Sensibilización al personal involucrado con el

diligenciamiento de los RIPS

Evaluación trimestral del diligenciamiento de los

Rips

Elaboración, ejecución y seguimiento de planes

30



de mejoramiento para lograr el buen registro de

los RIPS

Establecer mecanismos que mejoren el

recaudo por los diferentes conceptos

acorde a los servicios prestados.

Optimizar el proceso de facturación y cobro con

calidad y oportunidad.

Liquidación oportuna de los contratos de venta

de servicios.

Rotación de cartera que garantice el

cumplimiento de las obligaciones.

Comprar bienes y servicios de acuerdo a una

planeación optima de la demanda o venta de

servicios.

Administrar, procesar y analizar todos los

procesos concernientes a informática,

estadísticas, tecnología, sistemas,

información y Comunicaciones para

garantizar el buen uso de los recursos

informáticos y la optimización de los

servicios que suministra la E.S.E. Hospital

San Juan de Dios de Pamplona

Optimizar, mantener los diferentes servicios

informáticos ( Pagina Web, correos electrónicos

institucionales, intranet, servicios informáticos

articulados) de la E.S.E. Hospital San Juan de

Dios de Pamplona

Realizar un seguimiento a la entrega de informes

obligatorios por parte de la entidad hospitalaria

Desarrollo de estadísticas, indicadores de

gestión e información

Realizar capacitaciones constantes que

optimicen el uso de los sistemas de información.

Establecer mecanismos de seguimiento continuo

de los diferentes procedimientos no articulados

en el software integrado

Lograr la adherencia de cada uno de los

procesos, procedimientos, guías,

protocolos de atención definidos para

cada una de las áreas asistenciales y/o

administrativas; todo esto enfocado

dentro de la política de Seguridad del

Paciente.

Implementar programa para el desarrollo de

habilidades para la comunicación y el dialogo

Crear equipo interdisciplinario para verificar el

cumplimiento de los estándares del Cliente

asistencial enfocados en la seguridad del

paciente.

Diseñar mecanismos que permitan difusión,

implementación y adherencia a las guías de

atención

Instituir mecanismos de verificación del

cumplimiento de las guías de atención

Elaborar e implementar plan de capacitaciones

continúa para el personal asistencial y

administrativo de la ESE Hospital San Juan de

31



Dios de Pamplona.

Lograr adherencia a los procesos,

procedimientos y software de la oficina de

atención al usuario articulado con el

cliente interno y externo de la entidad

hospitalaria.

Informar y sensibilizar a los clientes internos

sobre los procesos y procedimientos de la oficina

de atención al usuario

Optimizar los procesos de gestión de peticiones,

orientación al usuario, satisfacción usuario y

proceso de sugerencias

Fortalecer el sistema de referencia y contra

referencia

Estructurar el sistema de evaluación de la


Depuración de los estados financieros.

Lograr que los estados financieros elaborados

sean razonables a la situación económica del

Hospital.

Dinamizar y cumplir los planes de mejoramiento.

Aplicar los procedimientos de control interno

orientados a estandarizar los procesos y

disminuir errores de información.

Utilizar la información financiera como

herramienta gerencial en la toma de decisiones.

SITUACIÓN ENCONTRADA (LÍNEA BASE 2012)

DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN

Nombre de la institución: E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS PAMPLONA

Área de Gestión Indicador

Línea base a 31

de diciembre de

2012

Dirección y

Gerencia

Promedio de la calificación de la autoevaluación cuantitativa

y cualitativa en desarrollo del Ciclo de Preparación para la

acreditación o del Ciclo de Mejoramiento de la Empresa

Social del Estado en los términos del artículo 2 de la

Resolución 2181 de 2008 o del a norma que la sustituya(1)

1.85

32



Efectividad en la auditoria para el Mejoramiento Continuo de

la Calidad de la atención en salud 0.9

Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo Institucional 95%

Financiera y

Administrativa

Riesgo fiscal y financiero 0

Evolución del Gasto por Unidad de Valor Relativo Producida

(2) 0.935

Proporción de medicamentos y material médico quirúrgico

adquiridos mediante mecanismos de compras conjuntas a

través de cooperativas de Empresas Sociales del Estado y/o

de mecanismos electrónicos

0

Monto de la deuda superior a 30 días por concepto de

salarios de personal de planta y por concepto de

contratación de servicios y variación del monto frente a la

vigencia anterior

729,222,243

Utilización de la información de Registro Individual de

prestaciones RIPS 0

Resultado equilibrio presupuestal por recaudo 0.952

Oportunidad en la entrega del reporte de información en

cumplimiento de la Circular Única expedida por la

Superintendencia Nacional de Salud o la norma que la

sustituya.

cumplimiento

oportuno de

entrega de

información

Oportunidad en la entrega del reporte de información en

cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 o la norma que la

sustituya

cumplimiento

oportuno de

entrega de

información

Gestión clínica

o asistencial

Evaluación de aplicación de guía de manejo especifica

Hemorrágica del III trimestre y trastornos hipertensivos en la

gestación

0

Evaluación de aplicación de guía de manejo de la primera

causas de egreso hospitalario o de morbilidad atendida (3) 0

Oportunidad en la realización de apendicetomía 0

Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco

aspirativas de origen hospitalarios y variación interanual 0

Oportunidad en la atención especifico miocardio (IAM) 0

Análisis de Mortalidad Intrahospitalaria 0.3

33



Oportunidad en la atención de consulta de pediatría 1.6

Oportunidad en la atención Gineco-Obstetrica 6.3

Oportunidad en la atención de medicina interna 1.3

METAS ESTABLECIDAS PARA EL CUATRIENIO

Objetivo

Estratégico

Metas Anuales Iniciativas Estratégicas

2012 2013 2014 2015

Mantener o

mejorar el

porcentaje de

cumplimiento

dentro del ciclo de

mejoramiento.

1,85

2,2

3

4

Lograr la participación

activa de los funcionarios

tanto asistenciales como

administrativos en cada

uno de los estándares

dentro del proceso de ciclo

de mejoramiento.

Adaptar Metodología del

Ministerio a los procesos y

procedimientos de

implementación del

Sistema único de

acreditación de la

institución.

Fortalecimiento del grupo

de calidad.

Gestionar y asesorar el

mejoramiento de los

procesos y procedimientos

establecidos dentro de las

campañas de seguridad

del paciente y satisfacción

del usuario.

Propiciar la presentación

de proyectos ante las

entidades competentes

para mejoramiento de los

procesos inmersos dentro

34



del SOGC.

Continuar con el

Plan de auditoría

para el

mejoramiento de

la calidad,

enfocado en

acreditación.

0,90 0,90 0,90 0,90 Continuar con la selección

y priorización de los

procesos críticos de la

entidad.

Definir la calidad esperada

y medición del desempeño

en cada uno de los

procesos priorizados.

Elaborar, ejecutar el plan

de acción resultante del


Evaluar resultados y

realizar aprendizaje

organizacional dentro del


Cumplir con el ciclo

completo de la ruta critica

dentro del PAMEC.

Cumplir con las

metas fijadas en el

Plan de Desarrollo

institucional de la

vigencia 2012-

2016

0,90

0,90

0,90

0,90

Socialización del plan de

desarrollo con los

funcionarios de la entidad

hospitalaria para que se

involucren en el proceso.

Realizar seguimiento

trimestral al cumplimiento

de cada uno de las metas

propuestas

Elaborar planes de

mejoramiento que

permitan garantizar el

cumplimiento de cada una

de las metas fijadas en el

Plan de Desarrollo.

Generar equilibrio

financiero

Cero o

variación

negativa

Cero o

variación

positiva

Cero o

variación

positiva

Cero o

variación

positiva

Registrar el 100% de los

hechos en el sistema de

información.

Facturar y cobrar con


Implementar el comité de

glosas y aplicar

35



hasta el

20%

mecanismos de evaluar

responsabilidades en

glosas aceptadas.

Contar con auditor médico

para disminuir el riesgo de

glosa por concurrencia,

como garantizar la

conciliación de facturación

y disminuir la glosa.

Conciliar y sanear las

glosas de vigencias

anteriores

- Establecer estrategias

para mejorar la producción

según el nivel de

complejidad de la entidad

Establecer

mecanismos para

optimización de

los recursos de la

entidad

hospitalaria.

25%

25%

25%

25%

Iniciar la implementación

del sistema de información

los costos de producción.

Usar racionalmente los

bienes y servicios

necesarios para la

producción.

Establecer estrategias

para mejorar la producción

según el nivel de

complejidad de la entidad

Optimización en el

proceso de

adquisición de

bienes y servicios

25%

25%

25%

25%

Fortalecer el comité de

compras con amplios

conocimientos técnicos

Elaborar el plan de

Compras de alta calidad

Establecer un proceso de

compras transparente y

rentable para la ESE

Estabilizar el flujo

de caja que

Facturar al 100% los

hechos económicos y de

manera oportuna.

Disminuir de manera

permanente los saldos de

36



permita la

oportuna

adquisición y pago

de los diferentes

compromisos de

la entidad

Disminuir

saldo

deuda

Disminuir

saldo

deuda

Disminuir

saldo

deuda

Disminuir

saldo

deuda

cartera de un periodo

respecto al anterior.

Racionalizar los gastos

Obtener mayores plazos

de pago

Comprar bienes y

servicios de calidad y

cómodos precios.

Mejorar el

diligenciamiento

de los RIPS por

parte del personal

asistencial de la

entidad.

15%

15%

15%

15%

Elaborar un análisis de las

falencias en los Rips para

crear una línea base del

diligenciamiento de los

RIPS

Sensibilización al personal

involucrado con el


RIPS

Evaluación trimestral del


Rips

Elaboración, ejecución y

seguimiento de planes de

mejoramiento para lograr

el buen registro de los

RIPS

Establecer

mecanismos que

mejoren el

recaudo por los

diferentes

conceptos acorde

a los servicios

prestados.

25%

25%

25%

25%

Optimizar el proceso de

facturación y cobro con


Liquidación oportuna de

los contratos de venta de

servicios.

Rotación de cartera que

garantice el cumplimiento

de las obligaciones.

Comprar bienes y

servicios de acuerdo a una

planeación optima de la

demanda o venta de

servicios.

Optimizar, mantener los

diferentes servicios

37



Administrar,

procesar y analizar

todos los

procesos

concernientes a

informática,

estadísticas,

tecnología,

sistemas,

información y

Comunicaciones

para garantizar el

buen uso de los

recursos

informáticos y la

optimización de

los servicios que

suministra la

E.S.E. Hospital

San Juan de Dios

de Pamplona

25%

25%

25%

25%

informáticos ( Pagina Web,

correos electrónicos

institucionales, intranet,

servicios informáticos

articulados) de la E.S.E.

Hospital San Juan de Dios

de Pamplona

Realizar un seguimiento a

la entrega de informes

obligatorios por parte de la

entidad hospitalaria

Desarrollo de estadísticas,

indicadores de gestión e

información

Realizar capacitaciones

constantes que optimicen

el uso de los sistemas de

información.

Establecer mecanismos de

seguimiento continuo de

los diferentes

procedimientos no

articulados en el software

integrado

Lograr la

adherencia de

cada uno de los

procesos,

procedimientos,

guías, protocolos

de atención

definidos para

cada una de las

áreas

asistenciales y/o

15%

15%

15%

15%

Implementar programa

para el desarrollo de

habilidades para la

comunicación y el dialogo

Crear equipo

interdisciplinario para

verificar el cumplimiento

de los estándares del

Cliente asistencial

enfocados en la seguridad

del paciente.

Diseñar mecanismos que

permitan difusión,

implementación y

adherencia a las guías de

38



administrativas;

todo esto

enfocado dentro

de la política de

Seguridad del

Paciente.

atención

Instituir mecanismos de

verificación del

cumplimiento de las guías

de atención

Elaborar e implementar

plan de capacitaciones

continúa para el personal

asistencial y administrativo

de la ESE Hospital San

Juan de Dios de

Pamplona.

Lograr adherencia

a los procesos,

procedimientos y

software de la

oficina de atención

al usuario

articulado con el

cliente interno y

externo de la

entidad

hospitalaria.

15%

15%

15%

15%

Informar y sensibilizar a

los clientes internos sobre

los procesos y

procedimientos de la

oficina de atención al

usuario

Optimizar los procesos de

gestión de peticiones,

orientación al usuario,

satisfacción usuario y

proceso de sugerencias

Fortalecer el sistema de

referencia y contra

referencia

Estructurar el sistema de

evaluación de la


Depuración de los

estados

financieros.

25%

25%

25%

25%

Lograr que los estados

financieros elaborados

sean razonables a la

situación económica del

Hospital.

Dinamizar y cumplir los

planes de mejoramiento.

Aplicar los procedimientos

de control interno

orientados a estandarizar

los procesos y disminuir

errores de información.

39



Utilizar la información

financiera como

herramienta gerencial en

la toma de decisiones.

INVERSIONES Y PRESUPUESTO

Aunque se presentó recorte en el Presupuesto de ingresos para la vigencia 2013 y la vigencia

anterior, producto del buen manejo de los recursos existentes se logró realizar las siguientes

actividades:

CONCEPTO VALOR

ROPERIA HOSPITALARIA (Sabanas, fundas, lonas envolvederas,

batas desechables, polainas, trajes de mayo, paquetes de cirugía

generales, ginecológicas y oftalmológicas, batas y gorros quirúrgicos)

55.065.125

PLAN DE EMERGENCIAS (central de alarmas, cisterna

hidroneumática, extintores, chalecos brigadistas, señales, mangueras ,

Botiquín, morrales, llaves de ajuste, inmovilizadores de cuello,

camillas, y paletas)

35.559.400

Suministro cortinas anti fluidos área de Urgencias. 14.431.130

MANTENIMIENTO INFRAESTRUCTURA (Materiales para la

construcción, ferretería y repuestos para equipos biomédicos) 169.360.407

Suministro de Papelería y Útiles de oficina 68.928.631

Adecuación del Área para mejoramiento del Archivo de gestión 72.291.466

Adecuación de la Terraza y el Área de Residuos 5.100.000

Materiales para reparaciones locativas en la ESE 21.534.134

Mantenimiento y adecuación del archivo de historias clínicas 4.758.000

Suministro de papel para Ecógrafo, Electrocardiógrafo, Monitor Fetal 5.006.330

Suministro de llantas ambulancias 10.959.995

TOTAL 462.994.618

Producto de gestiones ante el Ministerio de Protección Social a través de Colombia Humanitaria se

logró acceder a recursos para mantenimiento de infraestructura y dotaciones hasta por la suma de

40



MIL DOSCIENTOS SETENTA Y SEIS MILLONES CIENTO SESENTA Y TRES MIL SEISCIENTOS

VEINTITRES PESOS M.C. ($1.276.163.623, 00) según el siguiente detalle:

DONACION MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

COLOMBIA HUMANITARIA

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE PAMPLONA

Proyecto remodelación área de urgencias, cambio de cubierta de toda la planta física y pintura de fachada de la ESE.

$ 857.068.676,00

EQUIPOS DE LABORATORIO

$ 121.558.181,00

1 Agitador de Manzini

1 Analizador de Hematología

1 Analizador de Química Sanguínea

1 Baño Serológico

1 Cámara Newbauer

1 Centrifuga

1 Contador Diferencial de Células

1 Micro centrífuga

1 Microscopio Binocular

1 Pipeta Automática

CONSULTA PRIORITARIA

$ 30.042.742,00

6 Balanzas de pie con Tallimetro

4 Lámparas cuello de Cisne

2 Pesa Bebé

3 Tensiómetros de pared

1 Aspirador de Secreciones

3 Succionadores

2 Glucómetros

5 Equipos de Órganos de pared

EQUIPO BIOMEDICO $ 267.498.024,00

41



3 Bombas de Infusión

1 Desfibrilador

1 Doppler Fetal

1 Electrocardiógrafo

1 Incubadora

1 Lámpara de Calor Radiante

2 Máquinas de Anestesia

2 Monitor de Signos Vitales

1 Esterilizador (cirugía)

1 Autoclave

1 Esterilizador (odontología)

1 Unidad Odontológica

TOTAL DONACION COLOMBIA HUMANITARIA $ 1.276.167.623,00

Tabla composición de la venta de servicios de salud del 2012

(Cifras en millones de pesos de 2012)

Concepto Capitación

Contratado $

Evento

Contratado $

Total

Contratado $

Capitación

%

Evento

%

Paquete

s %

Otras F

%

Régimen

Contributivo 0.00 658.20 658.20 - 100.00 - -

Régimen

Subsidiado 5,534.15

4,302.40

9,836.55 56.26 43.74 - -

Población Pobre

No cubierta

(PPNA)

0.00

2,549.20

2,549.20 - 100.00 - -

Otros

aseguradores 0.00

1,312.78

1,312.78 - 100.00 - -

Total Venta de

Servicios 5,534.15

8,822.58

14,356.73 38.55 61.45 - -

42



En las ventas totales de servicios de salud de la ESE en la vigencia 2012 la modalidad de evento

representa el (61,45%), teniendo en cuenta tanto en el régimen contributivo, régimen subsidiado y

población pobre no asegurada (PPNA), y otros; el sistema de capitación representa el (38,55%) para

los eventos de baja complejidad, que corresponden al régimen subsidiado únicamente. En este orden

de ideas, es la contratación por evento (actividades), la que mayormente le contratan las

aseguradoras al Hospital, siendo el régimen subsidiado el que maneja más de la mitad de su

contratación por capitación y baja complejidad en los centros de salud.

Esto conlleva a que la posibilidad de glosa aumente debido a las nuevas normas de contratación que

exige mayor número de soportes, igualmente la conciliación de estas glosas involucra un mayor

detalle de las cuentas.

La gran mayoría de los servicios que se prestan al régimen contributivo no media contratación formal

entre las partes, por lo cual, la demanda es atendida en modalidad de evento, previa autorización de

la respectiva EPS.

Es de precisar, que al ser más alto el porcentaje de ventas de servicios de salud por la modalidad

evento su recaudo se genera con más tiempo, esto debido a los motivos de glosas y por la otra, a los

plazos establecidos por la Ley, que le confiere a las aseguradoras para que su pago se realice con

posterioridad a su radicación, lo que no sucede por la modalidad capitada donde se genera pago

anticipado, actualmente del giro directo por parte de los entes territoriales; sin embargo aun cuando el

pago de los servicios por la modalidad evento debe ser constantemente requerida a las entidades

contratantes, finalmente el porcentaje de glosas aceptadas es menor, producto de la gestión de

calidad en auditoría médica; lo que en últimas genera mayor ingreso a nuestra entidad.

Tabla composición de la venta de servicios de salud del 2013

(Cifras en millones de pesos de 2013)

Concepto Capitación

Contratado $

Evento

Contratado $

Total

Contratado $

Capitación

%

Evento

%

Paquetes

%

Otras F

%

Régimen

Contributivo 0.00

889.369 889.369 - 100.00 - -

Régimen

Subsidiado 5.432.21 5,412.89 10.845.10 50.2 49.8 - -

Población Pobre

No cubierta

(PPNA) 0.00 1.696.26 1.696.26 - 100.00

- -

Otros

aseguradores 0.00 625.187 625.187 - 100.00 - -

Total Venta de

Servicios 5.432.21 8.623.71 14.055.92 50.2 - -

43



En las ventas totales de servicios de salud de la ESE en la vigencia 2013 la modalidad de evento

representa el (61,35%), teniendo en cuenta tanto en el régimen contributivo Régimen subsidiado y

población pobre no asegurada (PPNA), y otros; el sistema de capitación representa el (38,65%) para

los eventos de baja complejidad, que corresponden al régimen subsidiado únicamente.

Para este año el incremento más significativo se ve reflejado en la venta de servicios de evento para

el régimen subsidiado llegando a 5.412 millones de pesos, todo gracias al excelente servicio prestado

en cada una de las especialidades acreditadas por el hospital San Juan de Dios.

En cuanto al régimen contributivo también tuvimos una facturación significativa y con incremento con

respecto del año anterior dado por la excelencia en servicio y diversidad de especialidades que cada

día son más reconocidas y requeridos por las EPS del régimen contributivo.

Es de anotar que durante este año se logró bajar la facturación para la población pobre no asegurada

y en su reemplazo lograr mayor facturación con las EPS-S.

FACTURACIÓN

Evolución de la facturación realizada por grupo responsable de pago:

En millones de pesos corrientes

Concepto 2012 2013 Var %

Régimen Contributivo (1) 658.20 889.37 35.12%

Régimen Subsidiado (2) 9,836.55 10.485.10 10.25%

PPNA* (3) 2,549.20 1.696.26 -33.46%

Demás Pagadores 1,312.78 625.187 -52.38%

Total Venta de Servicios de Salud

14,356.73 14.055.92 -2.10%

El total de la facturación del 2012 al 2013 presenta una disminución del -2.10%, como podemos

observar se mantiene la facturación pues se realizó un trabajo de fortalecimiento de los contratos con

las EPS, tanto Capitación como Evento.

Existe un crecimiento en la facturación y se muestra en la venta de servicios a Régimen Subsidiado

con un 10.25%, por la oferta de servicios con calidad y mejoramiento continuo en los procesos de

facturación. Es de anotar que este incremento se presenta para la facturación en evento en 650

millones.

44



Las ventas al contributivo se incrementaron para el año 2013 en un 35.12% al convertirse el Hospital

San Juan de Dios en una excelente alternativa para las EPS contributivas que no tienen

infraestructura en la ciudad y les resulta más económica la atención en la ciudad y no incrementan los

costos de los usuarios con traslados a otras ciudades.

Evolución de los ingresos recaudados

Para el año 2013 se ve un incremento en el recaudo de cartera y que va muy de acuerdo con la

facturación, teniendo como base el 2012 con 10.182 millones y para el año 2013 con 11.284 millones

de recaudo total por venta de servicios. Es importante destacar el crecimiento en el recaudo en las

ventas al régimen subsidiado del 15.34%, teniendo en cuenta el giro anticipado, así como también

influyo la calidad de la facturación lo que genero baja presencia de glosas en las ventas por evento.

Las gestiones de recaudo al régimen Contributivo y a otros pagadores fueron contundentes, pero el

resultado no fue tan efectivo lo que generó una disminución en el recaudo, principalmente por

políticas de caja de los pagadores.

También debemos tener en cuenta que para el año 2013 entra en Liquidación la EPS Solsalud, con

quien el hospital tiene una cartera por aproximadamente 960 millones de pesos, de los cuales la ESE

tramita las acreencias respectivas con el fin de que sea reconocido y pagado en el momento en que

llegue a su término la liquidación, por lo tanto a la fecha es cartera pero de la cual no hay certeza de

la fecha de pago a la ESE.

Concepto 2012 2013 Var %

Régimen Contributivo (1) 271 147 -84.35%

Régimen Subsidiado (2) 7,140 8,434 15.34%

PPNA 1,898 1,747 -8.64%

Demás Pagadores 874 956 8.68%

Otros Ingresos no Asociados a VSS generados durante la vigencia

24 50 52%

Total (3) 10,206 11,334 9.95%

Por venta de servicios (4) 10.182 11.284 9.77%

45



IMPACTO DE LOS RECURSOS, SERVICIOS Y PRODUCTOS REALIZADOS POR LA ENTIDAD

FRENTE A NECESIDADES CIUDADANAS

Análisis de productividad (Ver siguiente cuadro)

CUADRO 6 - ANALISIS DE PRODUCTIVIDAD

UNIDAD

FUNCIONALCENTRO DE COSTOS SERVICIO DISPONIBILIDAD (No.)

OFERTA

DISPONIBLE AÑO

(CAPACIDAD

FISICA)

OFERTA REAL AÑO

(OFERTA CON

PROFESIONALES)

SERVICIOS

PRESTADOS -

PRODUCCION

DEL AÑO

PRODUCTIVIDAD

CAPACIDAD FISICA

(OFERTA DE

CAPACIDAD FISICA/

SERVICIOS

PRESTADOS)

PRODUCTIVIDAD

DEL RECURSO

HUMANO

(OFERTA REAL /

SERVICIOS

PRESTADOS)

DISPONIBILIDAD

(No.)

OFERTA

DISPONIBLE AÑO

(CAPACIDAD

FISICA)

OFERTA REAL

AÑO (OFERTA

CON

PROFESIONALES)

SERVICIOS

PRESTADOS -

PRODUCCION

DEL AÑO

PRODUCTIVIDAD

CAPACIDAD FISICA

(OFERTA DE

CAPACIDAD FISICA/

SERVICIOS

PRESTADOS)

PRODUCTIVIDAD DEL

RECURSO HUMANO

(OFERTA REAL /

SERVICIOS PRESTADOS)

CONSULTA EXTERNA A B C D E= D/B F=D/C A B C D E= D/B F=D/C

Consulta externa y

procedimientos Consultorios medicos13 109.824 73728 69669 63,44% 94,49% 13 109824 73728 36728 0,33 0,50

Actividades de promoción y

prevención Consultorios enfermeria 10 63.360 6720 3881 6,13% 57,75% 10 63360 6720 1365 0,02 0,20

Consulta especializada Consultorios especializados 5 15.840 34452 11989 75,69% 34,80% 5 15840 34452 5830 0,37 0,17 Actividades de

salud oral Consultorios odontologia8 50.688 51480 37770 74,51% 73,37% 8 50688 51480 25972 0,51 0,50

Consultorio servicios apoyo 3 según demanda 0,00% 0,00% 3 según demanda - -

Otras actividades Consultorios Multiples #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!

URGENCIAS 0,00% 0,00% - -

Consultorio triage 1 44.928 20640 32359 72,02% 156,78% 1 44928 20640 15712 0,35 0,76

Consultorio Urgencia 7 209.664 36000 19154 9,14% 53,21% 7 209664 36000 9840 0,05 0,27

Sala Procedimientos 1 14.976 24000 1148 7,67% 4,78% 1 14976 24000 711 0,05 0,03

Sala de reanimacion 1 14.976 3720 0,00% 0,00% 1 14976 3720 -

Camillas de Observación 20 1.797.120 24000 5316 0,30% 22,15% 20 1797120 24000 1344 0,00 0,06

HOSPITALIZACION

Pediatria 10 3.600 6480 2508 69,67% 38,70% 10 3600 6480 916 0,25 0,14

Ginecobstetricia 15 5.400 6480 1380 25,56% 21,30% 15 5400 6480 665 0,12 0,10

Medicina interna 13 4.680 6480 4093 87,46% 63,16% 13 4680 6480 2729 0,58 0,42

Quirúrgica 12 4.320 6480 1226 28,38% 18,92% 12 4320 6480 649 0,15 0,10

CIRUGIA -

Salas de parto Salas de parto 10 8.640 6624 927 10,73% 13,99% 10 8640 6624 385 0,04 0,06

Quirofanos Cirugía Programada 2 8.640 3096 797 9,22% 25,74% 2 8640 3096 359 0,04 0,12

SERVICIOS DE APOYO

DIAGNÓSTICO0,00% 0,00% - -

Imagenología Imágenes Diagnósticas 1 51840 32112 17917 34,56% 55,80% 1 51840 32112 10196 0,20 0,32

Laboratorio clínico Exámenes de Laboratorio 1 103680 177984 109030 105,16% 61,26% 1 103680 177984 61027 0,59 0,34

Anatomía patológica Anatomía patológica 0,00% 0,00% - -

Servicios de ambulancias 10 21600 24720 1328 6,15% 5,37% 10 21600 24720 793 0,04 0,03 Servicios

conexos a la

Estancia general

Quirófanos y

salas de partoQuirófanos

Apoyo

diagnóstico

2012 2013

Servicios

ambulatorios

Urgencias Consulta y procedimientos

Observación

Hospitalización

SUBTOTALES SERVICIOS AMBULATORIOS

Fuente: SIHO

46



ATENCIÓN AMBULATORIA

Consultorios Médicos

Consultorios medicina general:

La ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y sus centros de salud adscritos cuenta con 13

consultorios para la atención de medicina general, y 5 para medicina especializada exclusivos en la

sede central. Los consultorios de medicina general en la sede centro funcionan de lunes a viernes 8

horas al día y en los centros de salud atienden consulta sábados y domingos 4 horas con un día

compensatorio entre semana. Para realizar estas atenciones el hospital cuenta con; 8 médicos para

consulta general con un promedio de 8 horas al día atendiendo 192 horas/mes por profesional. De

acuerdo con esta capacidad los consultorios médicos generales pueden producir por programación

un máximo de 9.152 consultas al mes equivalente a 109.824 consultas año; para el año 2012 se

realizaron 69.669 lo cual corresponde al 63,43% de la capacidad física instalada. En la vigencia 2013

se realizaron 71.558 de consultas, correspondiendo a un 65.15%, lo cual implica un incremento de

1,72% de consultas entre ambas vigencias, incremento poco significativo teniendo en cuenta que la

población se mantiene estable.

47



Consultorio Medicina General Especializada:

En lo referente a consultorios de especialistas atienden de lunes a viernes 8 horas al día. De acuerdo

con la capacidad instalada y teniendo en cuenta las horas contratadas en cada una de las

especialidades tanto las cuatro básicas por mediana complejidad ( medicina interna, Gineco-

obstetricia, pediatría y cirugía general); así como las demás especialidades según el tipo de

contratación pueden producir 1.320 consultas al mes, equivalentes en promedio a 15.840. Para el

año 2012 se realizaron 11.493 lo cual corresponde al 72.55% de la capacidad física instalada. En la

vigencia 2013 se realizaron 11.112 de consultas, correspondiendo a un 70.15%, lo cual implica una

disminución de 2.4% de consultas entre ambas vigencias: lo anterior por factores como la

contratación de las EPS con instituciones externas diferentes a la nuestra a pesar de que se cuenta

con más especialidades en la vigencia 2013. Se puede concluir que la estrategia por parte del nivel

directivo en lo que respecta a diversificación de portafolio mantuvo en términos generales el promedio

de consultas y no se evidencio mayor disminución por la situación real con las aseguradoras.

Es de aclarar que la capacidad instalada no está programada todo el tiempo debido a que los

especialistas realizan diversas actividades adicionales a la consulta externa especializada.

48



Urgencias

El servicio de urgencias en la sede centro cuenta con 1 consultorio para Triage, 3 consultorios de

urgencias y 20 camillas de observación. Esta unidad funciona de lunes a domingo, 24 horas al día. El

equipo de tratamiento base se encuentra conformado por medicina general, jefe de enfermería y

auxiliares de enfermería.

En los centros de salud dos consultorios de medicina general son compartidos con consultorios de

urgencias.

En el tema de los consultorios de urgencias, la capacidad máxima de producción es promedio de

241.920 atenciones año; para el año 2012 se realizaron 19.154 consultas, lo cual implica un

porcentaje de producción de 7.9%; mientras que en el año 2013 se realizaron 19.263 consultas de

urgencias al año, correspondiente a un 7,9% de uso de capacidad instalada. Es importante aclarar

que el servicio de urgencias se atiende según demanda, que se cuenta con Triage y que para la

entidad hospitalaria la consulta es inicialmente de baja complejidad.

49



Salas de observación:

Realizando un análisis al servicio de urgencias en lo que respecta a salas de observación y teniendo

en cuenta el histórico de comportamiento clínico se puede determinar que la capacidad instalada

puede producir máximo 7.300 días al año de observación. En la vigencia 2012 se alcanzaron 5.316

pacientes en observación promediando un día de observación por paciente, lo cual implica una

producción de 72.82%. Para el año 2013, se atendieron 2526 pacientes en observación lo que

determina una producción de 34.60%. Se evidencia una disminución signif icativa de 38.21% de

pacientes debido al direccionamiento de mejorar la resolución de conducta en el servicio de urgencias

para determinar si se hospitaliza o se da de alta al paciente según diagnostico definido por el médico

especialista. Así mismo es de enfatizar que estamos disminuyendo los riesgos de glosa por parte de

las aseguradoras debido a las estancias en observación prolongadas.

50



Hospitalización

La ESE Hospital San Juan de Dios cuenta con 50 camas en hospitalización, de las cuales 15 son de

Gineco-obstetricia, 10 de pediatría, 13 de medicina interna y 12 de cirugía. El porcentaje ocupacional

en el 2012 fue de 52% y en el 2013 fue de 53%. Los egresos hospitalarios en el 2012 fueron de 3.017

y en la vigencia de 2013 de 3.011.

Realizando un análisis de la estabilidad en el porcentaje ocupacional se observa que aunque solo

aumento 1% en dicho indicador, fue el resultado de la gestión realizada en lo que refiere a

fortalecimiento del recurso humano en las especialidades de medicina interna, cirugía y ortopedia. Ya

51



que a pesar de que las aseguradoras direccionaban las actividades de mediana complejidad a otras

instituciones de la ciudad disminuyendo el número de consultas especializadas y por ende la

programación de procedimiento quirúrgicos a otras ciudades, las atenciones de urgencias en estas

especialidades aumentaron permitiéndole al recurso humano especializado disponible, la rápida

resolución a su situación clínica.

Lo anteriormente expuesto conlleva a que los procedimientos quirúrgicos aumenten ya que la

resolutividad en la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona es oportuna contando con el equipo

interdisciplinario de anestesiología y especialista según el diagnóstico requerido de forma

permanente. Evidenciándose en un aumento significativo entre la vigencia 2012 con 1537

procedimiento quirúrgicos y en el 2013 con 1861 en lo que respecta a cirugías no obstétricas.

Para el comportamiento de procedimientos obstétricos y teniendo en cuenta los factores de riesgo en

las maternas y el aumento de embarazos en jóvenes adolescentes y mujeres añosas el aumento en

cesáreas fue de 376 en el 2012 a 483 en el 2013.

Es importante aclarar que cada piso cuenta con el equipo interdisciplinario de médico general de

forma permanente, enfermera jefe y auxiliares de enfermería por servicio. Así mismo las

especialidades realizan evolución y ronda de forma diaria los 365 días del año.

En lo que refiere al indicador de giro cama se determinó para la vigencia 2012 en un 5.02 y para el

2013 en un 6.4, lo cual es coherente ya que según las especialidades, medicina interna es una de las

especialidades que mayor porcentaje de hospitalización tiene y según los diagnósticos para

tratamiento requiere una estancia hospitalaria mucho mayor.

52



El promedio día estancia ha permanecido estable en ambos periodos con un 3 y un 3,1

respectivamente.

En lo que respecta a apoyo diagnóstico es importante enfatizar en el fortalecimiento y diversificación

de pruebas realizadas de laboratorio de mediana complejidad, lo que ha permitido que en ambas

vigencias con 5 bacteriólogos como recurso humano (cada uno con 192 horas/mes), la producción en

el laboratorio clínico haya aumentado de 109.030 en el 2012 a 126.969 en el 2013. Evidenciándose

este aumento en exámenes netamente de mediana complejidad contratado por evento con las

aseguradoras.

53



Así mismo se puede observar que con el fortalecimiento en recurso humano especializado se ha

podido mejorar la producción en lo que respecta a radiología e imágenes diagnosticas de 12.837 en

la vigencia 2012 a 14.405 en el 2013.

El panorama teniendo en cuenta los comportamientos en las últimas dos vigencias puede ser de

significativo aumento si se continua con la estrategia de diversificación de servicios, fortalecimiento de

recurso humano, mejora en la imagen institucional lo que redundara en nuevas contrataciones y

mayor producción en las especialidades fortalecidas.

54



CUADRO CALIDAD

Indicadores de calidad Unidad de medida

HISTORICO

2008 2009 2010 2011 2012 2013 Umbral Esperado

Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica General

Días 1,7 3 2,7 2,3 2,2 1,9 3

Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica Interna

Días 1,3 5,5 2,4 1,3 1,4 1,7 8

Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Ginecobstetricia

Días 12 24 14 6,3 3,1 2,2 5

Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Pediatría

Días 1 6,3 2,4 1,6 1,4 1,6 5

Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Cirugía general

Días 2,6 1,8 1,5 1,4 1,8 1,6 3

Proporción de cancelación de cirugía programada

Relación porcentual

17,7 23,6 0,2 0 0,4 1,6 3

Oportunidad en la atención en consulta de Urgencias

Minutos 19 38 26 30 28 19 30

Oportunidad en la atención en servicio de Imagenología

Días 36 6 5,5 1 1,1 1,2 3

Oportunidad en la atención en consulta de Odontología General

Días 1,5 2,6 2,4 1,7 1,7 1,3 4

Oportunidad en la realización de cirugía programada

Días 15 24,7 24,2 12 11,8 12 20

Tasa de reingresos de pacientes hospitalizados


0,1 0,3 1,4 0,3 0,2 0,3 2

Proporción de pacientes con hipertensión Arterial Controlada


75 87 89 80 81 69 90

Tasa de Mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas

Tasa por mil

3,6 1,2 0 3 7,6 7 0

Tasa de Infección intrahospitalaria Relación porcentual

0,4 0,1 0,2 0,3 0,3 1,7 1

Proporción de vigilancia de eventos adversos


0 100 100 100 100 100 100

Tasa de satisfacción global Relación porcentual

90 92 94 92 95 97 91

Fuente: SIHO

Oportunidad asignación de cita en consulta externa de medicina general

Se observa en el periodo 2012 a 2013 una disminución en el indicador de oportunidad de consulta

médica general, como resultado del seguimiento permanente de las variaciones obtenidas y la

intervención oportuna, como se puede evidenciar en los históricos.

55



Se cuenta con agenda disponible que permite cumplir con oportunidad en la atención y los

profesionales necesarios para cumplir con las necesidades de nuestros usuarios.

Cabe destacar que frente al umbral permitido según los entes de control se encuentra este indicador

en un nivel bajo, que nos da un margen amplio para garantizar al usuario satisfacción y proporcionar

seguridad en la atención.

Como estrategia se han fortalecido los programas de crónicos y promoción y prevención,

identificando los usuarios consultores a repetición y generando campañas educativas al usuario del

cumplimiento de la cita médica y los deberes y derechos definidos en el manual de humanización.

Oportunidad asignación de cita en consulta de medicina interna

La oportunidad de acceso a este servicio continúa entre los estándares permitidos por los entes de

control. Para este periodo en comparación con el 2012 hubo un aumento mínimo de 0.3 días espera,

para la atención del paciente.

Es de recalcar que en referencia a recurso humano especializado en medicina interna se fortaleció

con un profesional de gran aceptación para los usuarios lo que en un momento determinado puede

ocasionar variaciones en el indicador por mayor demanda de servicios.

A pesar de que mantenemos el indicador por debajo de los límites establecidos la institución continua

planeando estrategias que en los próximos años permita al usuario obtener los servicios que

requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.

Oportunidad asignación de cita en consulta de Ginecobstetricia

En este se evidencia una disminución significativa del indicador de la oportunidad de asignación de

citas en consultas de Ginecobstetricia, a pesar de ser una de las especialidades básicas con mayor

demanda.

Como resultado del seguimiento realizado por parte del comité de calidad y las mejoras propuestas

como el aumento de horas de uno de los ginecólogos. De igual forma se continuó con el

cumplimiento del proceso de mejoramiento continuo en la prestación de los servicios bajo estándares

de calidad, ya que se efectúa por parte del profesional una valoración y definición completa de

rutinas y procedimientos para garantizar el normal desarrollo del embarazo.

56



Se continua desagregando el indicador para realizar el seguimiento en el comité de calidad y de esta

forma identificar las falencias y propender mejoras puntuales.

Oportunidad asignación de cita en consulta de Pediatría

La Empresa Social del Estado Hospital San Juan de Dios de Pamplona, ha definido procesos de

auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y accesibilidad a esta unidad funcional, en

las que se han desarrollado estrategias que hoy en día permiten tener unos indicadores por debajo

del máximo aceptable establecidos por los entes y organismos de control y de esta manera poder

brindarle satisfacción a los usuarios en la prestación del servicio.

Cabe aclarar que dentro de dicha asignación se tienen establecidos jornadas en la mañana y en la

tarde buscando la comodidad y satisfacción del usuario.

Oportunidad asignación de cita en consulta de Cirugía General

La institución a través de las vigencias ha enfatizado en ofrecer a todos los clientes un servicio que

les permita ser atendido en los menores tiempos posibles a partir del momento en que solicitan cita,

permitiendo en todo instante que los usuarios disfruten en su momento de una atención oportuna y

con calidad.

La administración realiza seguimiento permanente a la asignación de citas en la agenda diaria de los

profesionales, garantizando el uso de todos y cada uno de los cupos disponibles, optimizando el

servicio a través de la reasignación de citas a pacientes en espera por los cupos de los pacientes

ausentes.

Proporción de cancelación de cirugía programada

Durante los periodos de los años 2012 y 2013 el indicador aumentó, pasando de 0,4 procedimientos

quirúrgicos cancelados en el año 2012 a 1,6 en el año 2013.

Las cirugías fueron reprogramadas ya que el profesional especializado en el área de Cirugía se

incapacitó por enfermedad. Cabe aclarar que la demanda de recurso humano especializado para los

municipios que no son centro capital es muy baja, lo que no permite planes de contingencia en

contratación. Durante ese periodo se realizó una alianza estratégica con una IPS de Cúcuta para la

realización de las cirugías.

Nuestra institución a través de procesos orientados a disminuir el riesgo de cancelación de cirugías

por causas atribuibles a la institución supervisa y avala la pre-salvedad necesarios para la

aprobación del procedimiento quirúrgico y con esto acorta las amenazas de la no realización de las

57



cirugías en los tiempos programados con anterioridad. Es así como dentro de la implementación del

Sistema obligatorio de Calidad se estableció el procedimiento para programación de cirugías que

garantiza la programación efectiva de las cirugías.

Vale la pena mencionar que la mayoría de los procedimientos quirúrgicos que son cancelados no son

consecuencia de causas atribuibles a la institución, entre las que se encuentran:

Paciente Enfermo a la hora de realizarse el procedimiento Qx (HTA, Enfermedades Virales, Depresiones, etc.)

53%

Paciente que desiste del procedimiento (Prob familiares, económicos etc.) 22%

Otras causas (Mala preparación del paciente, Evento reprogramado, Desaparición del motivo de cirugía, etc)

25%

Para los casos en los cuales el paciente manifiesta la voluntad de desistir de la realización del

procedimiento quirúrgico, los profesionales del área responsable, contactan al paciente, indagando en

este las causas y razones por las cuales no desea asistir a practicarse el procedimiento quirúrgico, re

induciéndolo para que continúe o reinicie el proceso.

Oportunidad en la atención en consulta de urgencias

El tiempo de acceso a este servicio se mantiene dentro de los estándares permitidos por los

organismos y entes de control, esto es consecuencia en primer instancia de la implementación en el

servicio del proceso para identificar los tiempos de acceso según Triage I,II,III ó IV.

El proceso mencionado ha permitido a las directivas tomar decisiones en lo que respecta a capacidad

y recurso humano instalado y disponible en el servicio de urgencias, garantizando la calidad y

oportunidad en la atención.

El indicador, en la institución se obtiene de la captura de la hora de llegada del paciente al servicio de

Urgencias hasta su atención y priorización en la consulta selectiva de TRIAGE.

Seguidamente se retoma nuevamente el tiempo del paciente que queda en espera una vez sale de la

consulta de TRIAGE, hasta que es atendido nuevamente en el servicio de urgencias; la diferencia de

estos dos tiempos (Tiempo en consulta – tiempo de TRIAGE) nos da el indicador definitivo y

reportado a organismos de vigilancia y control.

Como medida correctiva, la alta gerencia en acompañamiento con la Subdirección científica y el

departamento de auditoría de la calidad, implantaron como ya se menciono anteriormente, el TRIAGE

58



EN URGENCIAS, con el fin primordial de identificar la consulta pertinente y redireccionar aquella que

no lo es.

Mas sin embargo es importante aclarar que se viene trabajando en forma continua con este indicador

debido a que las congestiones que se presentan en momentos determinados se debe a mal uso del

servicio de urgencias por parte de los usuarios, para los cuales se esta implementando campañas a

los clientes externos dentro de la política de humanización.

Oportunidad en la atención en Imagenología

Durante vigencia 2012 en comparación 2013 se aprecia un crecimiento mínimo en la oportunidad de

acceso para este servicio de 0.1 día.

La oportunidad de la atención en el servicio de Imagenología es vital para la seguridad y efectividad

de la atención en salud a los usuarios. Una respuesta rápida en este servicio contribuye a la

disminución de la mortalidad, la incapacidad, secuelas y riesgos inherentes al proceso patológico que

origina la demanda de atención. Debido a esto la institución muestra el gran esfuerzo que se ha

hecho viéndose reflejado en la mejora al acceso a la atención en salud oportuna, segura y de buena

calidad.

Así mismo se corrigieron falencias en cuanto a registro y se está llevando agenda abierta para mejor

seguimiento y toma de correctivos inmediatos.

Oportunidad en la atención en consulta de odontología

En comparación de los años 2012 y 2013 se aprecia una mejora leve del tiempo de espera para la

atención de la consulta de odontología del 1.3, el direccionamiento que se le ha dado a la unidad

funcional, tiende a mejorar, garantizando una atención con calidad y oportunidad a los pacientes.

Todo esto se debe a la instauración de la agenda diaria de pacientes, razón por la cual, ya se

dispone de información veraz y oportuna que refleja el tiempo que debe esperar el paciente desde la

asignación de su cita hasta que es atendido por el profesional.

Oportunidad en la realización de cirugía programada

En lo referente al periodo del año 2012 en comparación con la vigencia 2013 se presenta un

promedio muy similar de 11,8 y 12 días respectivamente para la realización de cirugía programada.

59



La administración de la institución ha realizado estrategias que garantizan que la programación de

procedimientos quirúrgicos no supere el tiempo máximo de espera que permiten los organismos de

vigilancia y control para este indicador.

A la fecha, las salas de cirugía se encuentran debidamente remodeladas, habilitadas y disponibles,

por lo cual se espera obtener una respuesta positiva por parte de red de influencia para utilizar en su

plena capacidad instalada los recursos ofrecidos.

Es de enfatizar que la ESE viene presentando diversificación de portafolios y fortalecimiento del

recurso humano en lo que refiere a anestesiología exclusiva y tiempo completo con la entidad, cirugía

general, Ginecobstetricia y ortopedia de forma permanente lo que repercute directamente en la

frecuencia de uso del servicio quirúrgico sin afectar la oportunidad en la realización de cirugía

programada.

Tasa de Reingreso Pacientes Hospitalizados

El indicador presenta un aumento leve en este indicador entre las dos vigencias.

La institución a través del comité de calidad se encarga de hacerle seguimiento a cada uno de los

casos determinando la causa y tomando las medidas pertinentes para posteriormente realizar

retroalimentación.

Dentro algunos casos presentados a lo largo del año de la vigencia 2013 se encuentran los

mencionados a continuación:

EDAD SEXO DX M/PIO

73 años M PIE DIABETICO MUTISCUA

50 años F INSUFICIENCIA CARDIACA MUTISCUA

26 años F AMENAZA DE PARTO PRETERMINO PAMPLONA

46 años M TROMBOFLEBITIS MIEMBRO INFERIOR PAMPLONA

78 años M ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA PAMPLONA

83 años M ENFERMEDAD CORONARIA PAMPLONITA

Así mismo es importante resaltar que la ESE cuenta con el comité de Seguridad del Paciente, quien

tiene establecido realizar y aplicar barreras de seguridad inmediatas que permitan disminuir las

causas de reingresos presentados.

60



Proporción de pacientes con HTA controlada

El indicador presenta una disminución a través de las vigencias 2012 a 2013, iniciando con un 81%

de pacientes hipertensos diagnosticados y controlados, hasta alcanzar en el periodo del año 2013 un

69% de pacientes hipertensos con niveles de tensión adecuados, resultado de las estrategias que se

están realizando por parte del área asistencial y el área de calidad.

La institución continua en el programa de crónicas con el proceso de actividades educativas e

informativas dentro de la consulta donde el paciente tome conciencia de la importancia de asistir a

los controles, tomarse los medicamentos de control y todo esto sumado a que algunas EPS no

entregan los medicamentos completos, impidiendo de esta manera que el tratamiento no sea el

adecuado, además de la demora de las autorizaciones y la contratación de las EPS que hacen

convenios con varias instituciones en donde con nosotros contratan consulta general y con otras la

especializada impidiendo de esta forma hacer seguimiento.

El plan de mejora continua y el comité de calidad establecieron un formato de seguimiento a las EPS

que no entreguen medicamentos.

La administración ha focalizado esfuerzos tendientes a identificar, hacer seguimiento y registrar todos

y cada uno de los pacientes hipertensos que demandan servicios a la institución, se realiza

periódicamente auditoria de verificación a las historias clínicas de estos pacientes, determinando su

estado, cumplimiento y asistencia a los programas.

Tasa de mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas

La mortalidad intrahospitalaria disminuyo levemente durante la vigencia 2013 en comparación con el

2012, sin embargo vale la pena aclarar que estas defunciones fueron en pacientes con enfermedades

terminales y con edades promedio entre los 76 años en adelante, además vale la pena mencionar

que la institución a partir de Junio del 2012 cuenta con un profesional especializado en medicina

interna adicional con buena resolución en sus diagnósticos, lo que ocasionó que muchos de estos

pacientes crónicos fueran atendidos en la institución sin tener que ser remitidos como sucedía

anteriormente, razón por la cual los fallecimientos intrahospitalarios aumentaron en la institución en la

vigencia 2012, permaneciendo relativamente estable en el 2013.

Las principales causas de mortalidad con su respectivo grupo etareo son:

Diagnóstico Años

Sepsis de Origen Pulmonar Mayor de 60

61



Neumonía Mayor de 60

Shock séptico Mayor de 60

Cirrosis Hepática Entre 45 a 59

Diabetes Mellitus Entre 45 y 59

Como se puede ver, la sintomatología presentada por el paciente, así como el estado de gravedad y

avance del diagnóstico, hacen para estos casos que los procedimientos y tratamientos suministrados

no tengan algún tipo de efecto benéfico sobre el estado terminal de estos.

A través del comité de vigilancia epidemiológica la institución hace los seguimientos mensuales a

cada uno de los casos, determinando las causas, razones y circunstancias que llevaron al

fallecimiento del paciente, tomando acciones correctivas en los casos que sea necesario, copia de

estos seguimientos queda en actas de este comité.

Proporción de vigilancia de eventos adversos

A través del comité de calidad se han generado directrices para que cada unidad funcional de La

E.S.E hospital San Juan de Dios notifique todos los eventos adversos presentados; el formato que se

utilizaba anteriormente fue cambiado por uno más práctico y funcional. Como institución estamos en

un mejoramiento continuo donde se siguen realizando socializaciones y buscando estrategias

direccionadas a prevenir y evitar este tipo de eventos.

La ESE es consciente de que debe fortalecer este proceso y está realizando capacitaciones continuar

al personal con el fin de cambiar conceptos arraigados dentro de los funcionarios como es el temor al

reporte. Así mismo dentro de los diferentes comités de calidad y seguridad del paciente se está

revisando el procedimiento de gestión de eventos adversos, buscando la operatividad de dicho

trámite para que los resultados sean más efectivos.

Tasa de Satisfacción Global

En la asistencia en salud, el llamado es hacia su humanización y a ofrecer servicios de mayor calidad.

LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS día a día trabaja en el

mejoramiento continuo de todos sus procesos para poder ofrecerles a los usuarios un mejor servicio.

A través de las encuestas de satisfacción y buzones de sugerencias se capta la información de los

usuarios para poder conocer sus opiniones, sugerencias inconformidades y complacencia a cerca

de la prestación de los servicios ofrecidos a través de nuestro portafolio de servicios.

62



El comité de calidad es el encargado de analizar todas las situaciones que afecten o que tengan

inconformes a nuestros usuarios con el servicio prestado realizando retroalimentación de los

procesos que incluyen la medición de los indicadores y con ello los registros que aportan a la

evaluación de los mismos.

Vale la pena mencionar que el indicador se encuentra en las vigencias 2012 y 2013 por encima de

los estándares del máximo aceptable y definido por organismos de vigilancia y control (95 y 97

respectivamente).

ESTADO DE LOS CONTRATOS REALIZADOS Y PROYECTADOS EN RELACIÓN CON METAS

INSTITUCIONALES VIGENCIA 2013

Estado de los contratos realizados y proyectados

Durante el 2013 y dando cumplimiento al Estatuto Contractual, Manual de Contratación, Manual de

Interventoría y los planes de mejoramiento, cada supervisor de contrato realizó el debido seguimiento

para la ejecución final del 100% de los contratos, los cuales se relacionan a continuación:

ADMINISTRATIVOS

ITEM OBJETO

1 Servicios de Ingeniero Biomédico

2 Servicio de Vigilancia y Seguridad Privada

3 Servicio de Facturación.

4 Servicios de Apoyo a la Administración

5 Prestación de Servicios de Auditoria Concurrente, de Pertinencia, Tramite de Cuentas Medicas y Garantía de la Calidad

6 Procesos Administrativos y Financieros

7 Procesos Asistenciales

8 Prestación de Servicios de Medico General

9 Procesos Adquisición de Porciones Alimenticias – Servicio de Alimentación a Pacientes Hospitalizados.

10 Servicio de Aseo Limpieza y Desinfección.

11 Servicio de Transporte para Apoyo a Terceros Muestras.

12 Servicio de Defensa Judicial

13 Servicio de Asesoría Jurídica en Contratación

14 Servicio de Asesoría Jurídica a Talento Humano

15 Servicios Profesionales Especializados de Revisoría Fiscal

16 Servicio de Asesoría a la Administración y al Área Financiera y Contable de la Empresa

63



17 Prestación de Servicios de Asesoría a Contratación en Salud.

18 Servicios Profesionales para Apoyo a MECI

19 Servicios Profesionales de Cobro Jurídico para la ESE HSJDP.

ASISTENCIALES

ITEM OBJETO

1 Servicios Especializados de Oftalmología

2 Servicios Especializados de Ortopedia

3 Servicio de Patología

4 Servicio de Ginecología y Obstetricia

5 Servicio Especializados de Anestesia

6 Servicios Especializados de Pediatría

7 Servicios Especializados de Cirugía General

8 Servicios Especializados de Endoscopias

9 Servicios Especializados de Neurocirugía

10 Servicios Especializados de Medicina Interna

11 Servicios de Odontología para Fortalecer y Garantizar el Cumplimiento de Aps.

12 Prestación de Servicios de Ecografías Obstétricas, Pélvicas, y Transvaginales y Ecografías de Mama.

13 Servicios Especializados de Cirugía Plástica

14 Procesos para el Desarrollo de las Actividades Estipuladas en los Poas de Salud Pública del Área de Influencia de la ESE HSJDP.

15 Contrato de Alianza Estratégica para la Adecuación, Dotación, puesta en marcha y servicio de Rehabilitación Neuromuscular

16 Prestación de Servicios Teleradiología

OTROS

ITEM OBJETO

1 Recolección Transporte y Destinación Final de Residuos Hospitalarios.

2 Suministro de Medicamentos Genéricos Intrahospitalarios

3 Suministro de Material Médico Quirúrgico

4 Suministro de Insumos y Reactivos de Laboratorio

5 Suministro de Cartuchos Tóner y Láser

6 Mantenimiento Correctivo de Vehículos y Ambulancias del parque

64



automotor de la Empresa

7 Mantenimiento Preventivo de Vehículos y Ambulancias del parque automotor de la Empresa

8 Suministro de Glóbulos Rojos Hemocomponentes y sus Derivados

9 Suministro de Combustibles y Lubricantes para el parque automotor de la ESE HSJDP.

10 Suministro de Insumos y Reactivos para Laboratorio en Apoyo Tecnológico de la Empresa

11 Suministro de Lámparas para la ESE HSJDP y su Red Prestadora

12 Suministro de ganchos y carpetas Ley de Archivo

13 Suministro de Insumos y Elementos de Papelería

14 Prestación de Servicios Software Sistema Contable

15 Prestación de Servicios de Docimetría Personal por Película

16 Adecuación Infraestructura Centro de Acopio de Biológicos y Servicios de Vacunación de la ESE HSJDP

17 Mantenimiento de Colchonetas de la ESE HSJDP

18 Mantenimiento y Presurizado Equipos Contraincendios

19 Alquiler de Computadores

20 Suministro de Películas Radiográficas

21 Suministro de Insumos para Odontología

22 Recolección Curso y Entrega de Correspondencia Generada por la ESE HSJDP

23 Suministro de Llantas y sus Accesorios para las Ambulancias de la ESE HSJDP

24 Suministro de Medicamentos y Material Médico Quirúrgico para el Desarrollo de las Actividades Estipuladas en los Poas de Salud Pública Del Área de Influencia de la ESE HSJDP

25 Compra de Elementos de Aseo

26 Compra de Bienes Muebles para la ESE HSJDP

27 Compra de Mobiliario de Oficina para la ESE HSJDP

28 Suministro de Papelería para el Desarrollo de las Actividades Estipuladas en los Poas de Salud Pública del Área de Influencia de la ESE HSJDP.

29 Servicios de Diseño, Elaboración y Fabricación de Tanque de Agua Caliente.

30 Mantenimiento Correctivo de la Infraestructura De La ESE HSJDP

31 Suministro de Cajas para Archivo

32 Adecuación y Traslado de la Oficina de Subdirección Científica y Star de Médicos ESE HSJDP.

33 Suministro de Insumos de Papelería para la ESE HSJDP

65



34 Mantenimiento Preventivo Intensificador de Imágenes de Ortopedia.

35 Compra de Pintura Epoxica para la ESE HSJDP

36 Adecuación parte trasera del Cuarto Frio de la ESE HSJDP

37 Mantenimiento Correctivo y Preventivo de Lavadoras

Acciones para garantizar la transparencia en la contratación La E.S.E. HSJDP, de conformidad a lo establecido en el Acuerdo 002 del de 2007 - Estatuto de

Contratación y Resolución No. 260 del 23 de mayo de 2007 - Manual de Contratación de la ESE

HSJDP, establecen el principio de transparencia, el cual se busca garantizar la imparcialidad de los

funcionarios, estableciendo reglas claras, justas, completas, de igualdad de oportunidades a todos los

oferentes, publicación y escogencia objetiva de los contratistas.

Para el desarrollo de este principio, todas las actuaciones desplegadas por la entidad en materia

contractual serán públicas. En las convocatorias se publica aviso en un diario de amplia circulación

departamental, se convocan las veedurías ciudadanas y Asociación de usuarios de conformidad con

lo establecido en el Pacto por la Transparencia y Ley, para que desarrollen su actividad durante todas

las etapas de contratación, pudiendo hacer recomendaciones escritas y oportunas ante las entidades

determinadas en dicha disposición.

En aplicación de este principio en todos los pliegos de condiciones de las convocatorias públicas y

contratación directa se definen los requisitos, objetivos para participar, reglas claras, justas y

completas, condiciones de costo y calidad de los bienes, obras o servicios necesarios para la

ejecución del contrato.

Las formas que utiliza la empresa para contratar conforme a sus normas internas, son las siguientes:

Contratación Directa y Contratación por convocatoria.

La contratación directa, se realiza en atención a la cuantía (inferior a 200 SMLMV) y a la naturaleza

del contrato, en los siguientes eventos, sin importar la cuantía requiriendo la obtención como mínimo

de una propuesta escrita:

1. Contratos o convenios interadministrativos.

2. Prestación de servicios personales, profesionales o técnicos que se requieran para el

desarrollo directo de actividades científicas, artísticas o tecnológicas que solo puedan

encomendarse a determinados profesionales, técnicos, profesionales o artistas o expertos.

3. Cuando el proceso de convocatoria pública haya sido declarado desierto no se haya podido

celebrar la contratación por causas no imputable a la empresa.

4. Cuando se trate de trabajos bienes o servicios que solo determinada persona natural o jurídica

puede proveer o ejecutar.

66



5. Cuando se requiera la adquisición de un bien o servicio o equipo para ampliar reponer reparar

complementar y/o modificar uno ya existente que el mismo proveedor está en capacidad de

ofrecer.

6. Cuando se trate de actividades relacionadas con proyectos piloto con los cuales se pretenda

demostrar la viabilidad de nuevas tecnologías y la compatibilidad con los sistemas existentes.

7. Contratos para prestar determinados servicios a través o con personas naturales.

8. Cuando se presente urgencia manifiesta y la necesidad del servicio no permita solicitar varias

propuestas.

En los eventos de convocatoria, esta se desarrolla cuando la cuantía sea o exceda los 200 SMLMV o

cuando por la naturaleza de la contratación no corresponda a los casos establecidos por la

contratación directa. En el proceso de contratación por convocatoria la empresa deberá tener en

cuenta los siguientes aspectos:

1. Elaboración de los términos de referencia.

2. Elaboración del cronograma detallado de actividades y procesos.

3. Publicación de la convocatoria en la gaceta departamental, en un diario de amplia circulación

departamental o en la página Web del departamento, a falta de página Web institucional en la

empresa. El aviso debe contener información sobre el objeto, condiciones de participación

características esenciales de la respectiva contratación.

4. Realización de evaluación de aspectos técnicos económicos jurídicos y financieros a que haya

lugar.

5. Comunicación del acto de adjudicación al oferente seleccionado y a los demás interesados.

Todos los procesos precontractuales deben comprender:

1. Elaboración y aprobación del plan anual de compras.

2. Estudio de las necesidades de contratación del bien o servicio.

3. Elaboración del presupuesto estimado de compras.

4. Expedición del certificado de disponibilidad presupuestal.

5. Elaboración del cronograma de contratación.

6. Elaboración de los términos de referencia, en caso de convocatoria ó la descripción del

producto o servicio a adquirir en caso de contratación directa.

7. Celebración del comité de compras.

8. Selección del contratista

Principales dificultades en la ejecución de los contratos y explicaciones de las mismas

No existen dificultades en la ejecución de los contratos debido a que se han ejecutado normalmente

en su totalidad.

67



El seguimiento permanente y oportuno por parte de los supervisores de cada contrato, permitieron su

ejecución al 100%.

ACCIONES PARA EL FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL

PLANES DE MEJORAMIENTO INSTITUCIONAL

La Contraloría General del Departamento Norte de Santander durante la vigencia 2013, llevo a cabo

auditoria regular vigencia 2012 - enero y febrero 2013, auditoria exprés vigencia 2012 – enero a junio

de 2013 y auditoría ambiental a la gestión ambiental de los residuos sólidos hospitalarios vigencia

2012 – mayo 2013, productos de estas auditorías se generaron los informes respectivos, a partir de

los cuales en aras de optimizar y mejorar la gestión institucional entre los meses de agosto,

septiembre y octubre de 2013 se estructuraron y se dio inicio a la ejecución de los Planes de

Mejoramiento, tomando como base los hallazgos plasmados en las diferentes auditorias llevadas a

cabo.

Conforme a las disposiciones establecidas por la Contraloría General del Departamento Norte de

Santander (Resolución Nº 705 de 2011), se llevó a cabo seguimiento al avance de las acciones

establecidas en los Planes de Mejoramiento suscritos con el ente de control durante la vigencia 2013,

con los siguientes resultados:

Plan de Mejoramiento Auditoria Regular 2012 – Enero febrero 2013

Total hallazgos

Total Acciones de

Mejoramiento

Acciones % estimado

de avance

Con cumplimiento

Cumplimiento parcial

Sin cumplimiento

6 6 1 3 2 42%

Plan de Mejoramiento Auditoria Express Vigencia 2013

Total hallazgos

Total Acciones de

Mejoramiento

Acciones % estimado

de avance

Con cumplimiento

Cumplimiento parcial

Sin cumplimiento

48 40 13 9 18 44%

Plan de Mejoramiento Auditoria de Impacto Ambiental Vigencia 2012 – Mayo 2013

Total hallazgos

Total Acciones de

Acciones % estimado Con Cumplimiento Sin

68



Mejoramiento cumplimiento parcial cumplimiento de avance

5 5 1 1 3 30%

Como se puede apreciar en los cuadros resumen, los planes de mejoramiento obtuvieron avances del

30%, 44% y 42% respectivamente.

En las proyecciones que se tienen para la vigencia 2014, se encuentran las relacionadas con la

ejecución de las acciones de mejoramiento que no han mostrado avance alguno o su cumplimiento

ha sido parcial, en pro de mejorar la gestión la entidad y lograr el mejoramiento continuo, en los

procesos que fueron objeto de auditoria por el ente de control durante la vigencia 2013.

ESTADO DE IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MECI Y

ACCIONES DE MEJORAMIENTO.

Estado de implementación del MECI

El Sistema de Control Interno de la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona, para la vigencia

2013 obtuvo un indicador de madurez del 52.9%, ubicándolo en un nivel intermedio. Este puntaje se

obtuvo de la evaluación realizada al Modelo Estándar de Control Interno MECI, a través del aplicativo

dispuesto para el efecto y acatando los lineamientos impartidos mediante la Circular Externa Nº 100-

009 de 2013 y que fue presentado en el informe Ejecutivo Anual de Control Interno.

A continuación se muestra la interpretación de resultados obtenidos en cada uno de los factores que

fueron tenidos en cuenta para realizar la evaluación del Sistema de Control Interno bajo el Modelo

Estándar de Control Interno MECI.

FACTOR PUNTAJE NIVEL

Entorno de control EC 3.25 Intermedio

INTERPRETACIÓN: La entidad crea mecanismos tanto para dar a conocer a los servidores temas

concernientes a la institución, como recíprocamente, conocer por parte de ellos sus opiniones en

69



cuanto a la misma. Se debe trabajar más en los procesos y la estructura organizaciones para que la

gestión por procesos sea más flexible. La entidad crea mecanismos tanto para dar a conocer a los

servidores temas concernientes a la institución, como recíprocamente, conocer por parte de ellos sus

opiniones en cuanto a la misma. Se debe trabajar más en los procesos y la estructura organizaciones

para que la gestión por procesos sea más flexible.


Información y comunicación IC 3.61 Intermedio

INTERPRETACIÓN: La entidad se encuentra en capacidad de recolectar información acerca de la

percepción externa de su gestión, también quejas, sugerencias y peticiones pero los sistemas de

información de la entidad no facilitan el acceso o el análisis a los mimos. La administración de la

información generada al interior de la entidad debe ser sistematizada en vías a tener mecanismos

eficaces y eficientes. El sistema de información requiere sustanciales mejoras que le permitan a la

entidad administrar de manera más eficiente toda la información que ella maneja.


Información y comunicación IC 3.61 Intermedio

INTERPRETACIÓN: La entidad se encuentra en capacidad de recolectar información acerca de la

percepción externa de su gestión, también quejas, sugerencias y peticiones pero los sistemas de

información de la entidad no facilitan el acceso o el análisis a los mimos. La administración de la

información generada al interior de la entidad debe ser sistematizada en vías a tener mecanismos

eficaces y eficientes. El sistema de información requiere sustanciales mejoras que le permitan a la

entidad administrar de manera más eficiente toda la información que ella maneja.


Actividades de control AC 2.84 Intermedio

INTERPRETACIÓN: Los procesos se validan y se determinan acciones preventivas y correctivas

pero no se realiza de manera permanente y tampoco en tiempos adecuados para evitar fallas en la

gestión. La percepción de la ciudadanía es tenida en cuenta junto con la de los servidores, pero no es

un comportamiento frecuente dentro de la entidad. Por otro lado aunque se determinan las acciones

preventivas y/o correctivas a los procesos, no se mide la eficacia de éstos. Muy pocos procesos

cuentan con indicadores de eficiencia, eficacia y efectividad.

70




Administración de Riesgos AR 2.07 Básico

INTERPRETACIÓN: La entidad reconoce que pueden existir amenazas en su entorno.


Seguimiento SG 3.81 Satisfactorio

INTERPRETACIÓN: La medición del clima laboral y el desempeño de los servidores permiten a la

entidad ir mejorando en su gestión, pero las auditorías internas aun no evalúan la totalidad de los

procesos, sus acciones preventivas y correctivas. En consecuencia, el Plan de Mejoramiento

Institucional es parcialmente eficaz para mejorar el desempeño de la entidad. El Plan de

Mejoramiento Individual no conduce del todo a un buen desempeño laboral. Debido a que no hay

monitoreo al total de los procesos, el Plan de Mejoramiento por Procesos aun no evita fallas en el

desarrollo de los mismos.

Acciones de mejoramiento

Formulación y ejecución de un Plan de Mejoramiento que permita subsanar las debilidades

detectadas en el modelo.

Fomento de la cultura del autocontrol.

Implementación de la norma ISO 9001 y armonización de la misma con el MECI, en pro de la

excelencia en la prestación del servicio.

Renovación del compromiso de la Alta Dirección para con el Modelo Estándar de Control

Interno.

EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

CALIDAD EN LA PRESTACION DE SERVICIOS

ACREDITACION

El proceso de acreditación continua activo y operante, se realiza reunión de los grupos los días

jueves en la jornada de la tarde, se aumentó el número de integrantes del proceso a 30 personas,

71



como grupo base, además se complementa con la colaboración de los funcionarios que se

consideren a fin para desarrollar la actividad contemplada en el plan de mejoramiento.

El proceso ya fortalecido en la ESE se ha hecho extensivo a los centros de salud, quienes con las

directrices de los grupos desarrollan las actividades según sus características especiales.

Se realizaron actividades de sensibilización al personal con temas como trabajo en grupo,

comunicación asertiva, se define como espacio de trabajo la sala de juntas de la ESE, y continúan los

jueves como institucionales para el trabajo de acreditación.

La calificación obtenida se debe al trabajo realizado en el enfoque de cada uno de los grupos,

logrando estandarizar los procesos, en especial los que no habían recibido intervención.

Se ha continuado trabajando en la implementación de la guía técnica de buenas prácticas de

seguridad del paciente, la cual se evidencia a través del fortalecimiento de los guardianes de

seguridad, quienes realizan seguimiento. A través del comité de seguridad del paciente se desarrolla

retroalimentación de los procesos definidos según la guía, como administración de medicamentos,

prevención de caídas, manejo de ordenes médicas y registros, control de infecciones.

Se logró la participación en el primer congreso de calidad en salud organizado por el ICONTEC en la

ciudad de Cúcuta en el mes de septiembre de 2013.

Se tuvieron en cuenta las experiencias exitosas y metodología de trabajo utilizada en ciclos anteriores

para fortalecer el proceso.

PAMEC

En la vigencia se logró ejecutar el cuarto ciclo y realizar la planeación del quinto ciclo de PAMEC con

enfoque en acreditación, se ha dado cumplimiento en cada paso según la metodología articulada con

el componente de acreditación. Es de resaltar el compromiso de los grupos de trabajo por llevar

adelante los planes de mejoramiento, logrando un avance significativo en la autoevaluación con

respecto al ciclo anterior.

Se presentó ante el Instituto Departamental de Salud para evaluación el cuarto ciclo completo en el

mes de Diciembre de 2013, obteniendo un resultado satisfactorio, dando cumplimiento al 100% de los

ítem evaluados, además no nos proponen plan de mejoramiento y nos invitan a continuar trabajando

con el mismo compromiso y trabajo en equipo.

El cumplimiento de cada uno de los pasos del quinto ciclo se desarrolló según el cronograma de

trabajo establecido y teniendo en cuenta el aprendizaje organizacional.

72



GOBIERNO EN LÍNEA

Basados en el decreto 2693 de 2012, por el cual se establecen los lineamientos generales de la

estrategia de Gobierno en línea de la República de Colombia, la ESE Hospital San Juan de Dios ha

venido ejecutando acciones encaminadas al cumplimiento de este programa.

Teniendo en cuenta que el trabajo en este ámbito empezó a funcionar a partir de la actual

administración, en cabeza de la Doctora Martha Lucía Burbano Rodríguez, el avance ha sido

significativo y orientado, teniendo en cuenta las directrices del decreto 2693 y el manual 3.1 para la

implementación de la Estrategia de Gobierno en línea Entidades del Orden Nacional.

Dentro de este manual se determinan las fases necesarias para implementar la estrategia GELT, en

las cuales se deben cumplir ciertos parámetros que la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona,

aunque no en su totalidad, ha empezado a cumplir uno por uno, teniendo en cuenta el poco tiempo

que lleva la ejecución de este programa en el Hospital.

Fases de Gobierno en línea

Información en línea

Para esta fase que consiste en toda la información relativa a la misión, planeación estratégica,

trámites y servicios, espacios de interacción, ejecución presupuestal, funcionamiento, inversión,

estructura organizacional, datos de contacto, normatividad relacionada, novedades y contratación

observando las reservas constitucionales y legales, cumpliendo todos los requisitos de calidad,

73



disponibilidad, accesibilidad, estándares de seguridad y dispuesta de forma tal que sea fácil de

ubicar, utilizar y reutilizar; la ESE ha hecho un trabajo incansable para cumplir a cabalidad con este

tópico. Constantemente la información es mayor y el cumplimiento se acerca al 100%.

Interacción en línea

En cuanto interacción, el Gobierno Nacional dispone que se deban habilitar herramientas de

comunicación de doble vía entre los servidores públicos, organizaciones, ciudadanos y empresas.

Igualmente, habilitan servicios de consulta en línea y ofrecen mecanismos en línea que acercan a los

usuarios a la administración, le posibilitan contactarla y hacer uso de la información que proveen las

entidades públicas por medios electrónicos. Para eso se habilitado canales de recepción de

comentarios, quejas, reclamos y sugerencias, y redes sociales como medio de acercamiento a los

clientes y usuarios.

Las fases de “transacción en línea”, “transformación”, “democracia en línea” y “elementos

transversales”, se encuentran en una etapa inicial, donde las condiciones institucionales, en términos

tecnológicos, humanos, normativos, presupuestales y de planeación para habilitar cada uno de los

componentes se dan pero el tiempo desde el cual se implementó la estrategia ha sido insuficiente.

Dentro del cumplimiento a la estrategia GELT se creó el Comité de Gobierno en Línea en la

Institución a través de la Resolución 083 de 2013, donde se especifican las funciones y roles de cada

uno de sus miembros y cumpliendo así también con uno de los requerimientos de este programa.

ACCIONES PARA GARANTIZAR LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA EN LA GESTIÓN

INSTITUCIONAL

Comunicación con veedurías y asociación de usuarios

Durante el 2013 se trabajó de forma articulada con el grupo de Asociaciones de Usuarios del

municipio de Pamplona como de los diferentes municipios adscritos a la ESE, liderándose este

trabajo por la oficina de Talento Humano de la entidad donde se dieron directrices, acompañamiento

y visita a los diferentes comités de usuarios de los diferentes municipios.

Se logró una comunicación asertiva y participativa con los diferentes comités de usuarios de los

municipios adscritos a la ESE gracias a la colaboración y disposición del representante de los

usuarios ante la junta directiva y la oficina de Talento Humano los cuales trabajaron para que se diera

una comunicación buena entre los comités de usuarios, los usuarios y la alta dirección de la entidad

permitido un impacto positivo en la prestación de los servicios de salud.

74



Comunicación de audiencia pública

Se realizaron capacitaciones a los usuarios y comités de usuarios de los centros de salud adscritos a

la ESE y a la cede principal correspondientes al proceso que adelanta la entidad sobre la Audiencia

Pública de Rendición de Cuentas vigencia 2013 donde se trabajó la metodología de realización de la

audiencia pública, sus tiempos de realización y la forma de participación de los usuarios, comités de

usuarios, entes de control y población en general en el evento a realizar. Igualmente se realizaron

capacitaciones al personal de la entidad donde se expresó el deber que tiene la entidad con la

ciudadanía de responder públicamente ante las exigencias que realice, por los recursos, las

decisiones y la gestión realizada en ejercicio del poder que les ha sido delegado.

En las reuniones realizadas se hizo entrega del folleto informativo referente a la Rendición de cuentas

mediante Audiencia Pública.

De lo anterior existen evidencia en de lo realizado como actas, listas de asistencia y evidencia

fotográfica.

75



Sensibilización a los empleados sobre la audiencia pública.

Se capacito a los empleados de la entidad sobre el proceso que se adelanta de Rendición de

Cuentas, su funcionamiento, sus límites, alcances, herramientas y los mecanismos para facilitar su

implementación; entregándoseles a cada uno de los trabajadores un folleto ilustrativo sobre

Audiencias Públicas de Rendición de Cuentas.

76



PLANTA DE PERSONAL DE LA ENTIDAD Y NÚMERO DE CONTRATISTAS FRENTE A LAS

OBLIGACIONES ASIGNADAS

Planta de personal Vigencia 2013

Mediante Acuerdo No. 015 del 27 de Diciembre de 2012”Por medio del cual se aprueba el plan de

cargos y asignaciones civiles de los funcionarios de la ESE Hospital San Juan de Dios para la

vigencia fiscal 2013”, quedó distribuida así:

AREA DIRECCION Y LOGISTICA

NUMERO DE CARGOS

DENOMINACION DE CARGO

1 Gerente

1 Secretario Ejecutivo

1 Profesional Especializado

1 Subdirector Administrativo

2 Profesional Universitario

2 Técnico Administrativo

3 Auxiliar Administrativo

1 Secretario

12 TOTAL AREA DIRECCION Y LOGISTICA

AREA OPERATIVA

NUMERO DE CARGOS

DENOMINACION DE CARGO

1 Subdirector Científico

4 Médico Especialista

8 Profesional Servicio Social Obligatorio (Medico S.S.O)

6 Médico General 8 Profesional Servicio Social (Odontólogo S.S.O)

1 Odontólogo

1 Profesional Universitario (Trabajo Social) 2 Profesional Servicio Social (Enfermero S.S.O)

9 Enfermero

1 Profesional Universitario Área Salud (Fisioterapeuta)

1 Profesional Servicio Social Obligatorio (Bacterióloga S.S.O)

1 Profesional Universitario Área Salud (Bacterióloga)

2 Auxiliar Área Salud (Trabajo Social)

77



3 Auxiliar Área Salud (Rayos X)

1 Auxiliar Área Salud (Laboratorio)

8 Auxiliar Área Salud (Odontología)

2 Auxiliar Área Salud (Estadística)

34 Auxiliar Área Salud (Enfermería)

1 Técnico Área Salud

94 TOTAL AREA OPERATIVA

106 TOTAL GENERAL

Nómina:

El presupuesto asignado para cumplir con las obligaciones de la nómina de planta para la vigencia

2013 fue de Doscientos Setenta y Seis Millones Trescientos Mil Setecientos Veinte Pesos M/Cte.

($276.300.720,00) en la parte de Dirección y Logística equivalentes al 12% del presupuesto y Mil

Novecientos Noventa y Tres Millones Quinientos Cincuenta y Cinco Mil Doscientos Doce Pesos

M/Cte. ($1.993.555.212,00) en el área operativa equivalentes al 88% del presupuesto, para un total

de Dos Mil Doscientos Sesenta Y Nueve Millones Ochocientos Cincuenta Y Cinco Mil Novecientos

Treinta Y Dos Pesos M/Cte. ($2.269.855.932,00)

Consolidado de pagos de nómina realizados durante la vigencia 2013

Durante esta vigencia, fueron girados $ 3.014.253.913 a favor de los funcionarios de planta de

nuestra entidad. El siguiente gráfico, permite visualizar más claramente los conceptos por los cuales

fueron girados los dineros:

78



Así mismo, fueron realizados pagos a terceros por diferentes conceptos (parafiscales, salud, pensión,

ARL, descuentos judiciales, libranzas, entre otros) por un monto total de $ 595.328.471

En total los devengados más los pagos a terceros, sumaron un total de $3.609.582.384

79



Contratistas bajo la modalidad de procesos

PROCESO PROCESOS

CONTRATADOS

Procesos administrativos 20.5 PROCESOS

Auxiliares Área Salud 44 PROCESOS

Especialistas 12 PROCESOS

Transporte Asistencial Básico 1 PROCESO

Proceso de Vigilantes 2 x 24 HORAS

2 x 8 HORAS

Aseo y Limpieza 16

Alimentación 1 NUTRICIONISTA

4 OPERARIAS

Médicos Generales 13 PROCESOS

Profesionales de la Salud 26 PROCESOS

Facturación 24 PROCESOS

80



Contratistas bajo la modalidad de prestación de servicios

SERVICIO CANTIDAD DISPONIBILIDAD OBSERVACIONES

ABOGADOS – ASESORES JURIDICOS

4 Asesorías

permanentes

OPS

ASESOR ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA

1 Asesorías

permanentes

OPS

INGENIERO BIOMEDICO

1 Permanente OPS

REVISOR FISCAL 1 Visita semanal OPS

PATOLOGÍAS 1 Cubrimiento por

evento OPS

CONTADOR 1 Permanente OPS

COBRO CARTERA

1 permanente OPS

CLIMA ORGANIZACIONAL Al finalizar la vigencia 2013 se encuesto una muestra del personal que labora en la E.S.E. Hospital San Juan de Dios de Pamplona, incluyendo en este análisis tanto al personal de planta como a los contratistas, agremiados y cooperados que se encuentran ubicados tanto en el hospital sede como en los Centros de Salud adscritos a nosotros. Los Resultados de la Evaluación del Clima Organizacional de nuestra entidad, se encuentran graficados a continuación:

Estadísticas de las encuestas

TOTAL

ENCUESTAS PLANTA

AGREMIADOS

Y/O

COOPERADOS

69 45 24

81



No. CUESTIONARIO 1 2 3 4 5 TOTALES

OBJETIVO

1/18

Conoce y aplica los valores institucionales, la

política de calidad, los objetivos, los principios

éticos y la misión, la visión de nuestra ESE??

No Conozco

Conozco Poco

Conozco Algo

Si Conozco

Conozco Y Aplico

69

0 4 8 14 43


OBJETIVO

2/18

Labora con el objetivo de

alcanzar los objetivos

trazados por la empresa?

No Casi

nunca

Algunas

veces Frecuentemente SI

69

0 0 1 8 60

82




OBJETIVO

3/18

Existe buenos y continuos canales de comunicación referente a objetivos, eventos, actividades, metas, promociones, etc

SI Casi

nunca Algunas veces

Frecuentemente SI

69

0 3 13 27 26


RELACIONES

INTERPERSONALES

4/18

Como es su motivación y participación en las actividades programadas por la Administración de la ESE

Con desagrado

Es obligatorio

Participa oyendo

Participa activo

Lidera

69

0 5 13 43 8

83




RELACIONES

INTERPERSONALES

5/18

Con qué frecuencia participa usted con sus compañeros en actividades sociales, deportivas o recreativas o educativas?

Nunca No hay

motivación Algunas veces

Con frecuencia participa

Siempre 69

2 5 28 25 9


RELACIONES

INTERPERSONALES

6/18

Cómo son sus relaciones con los compañeros de trabajo?

Deterioradas Malas Regulares Aceptables Excelentes 69

0 0 6 22 41

84




MOTIVACION

7/18 Como se siente con el trabajo que realiza?

Mal Algo

insatisfecho Un poco

satisfecho Bien

Muy bien 69

0 0 5 16 48


MOTIVACION

8/18

Como se siente con el incentivo recibido del Comité Bienestar Social actual?

Mal Algo

insatisfecho Poco

satisfecho Agradecido

Muy satisfecho

69

6 6 9 26 22

85




MOTIVACION

9/18 Se siente identificado y feliz trabajando para nuestra ESE?

No Un

poco bien

Poco satisfecho

Bien Muy bien 69

0 1 1 19 48


MOTIVACION

10/18

Recibe agradecimiento, incentivo, reconocimiento o merecimiento cuando realiza un muy buen trabajo?

No Casi

nunca Algunas veces

Frecuentemente Siempre

69

16 11 18 12 12

86




MOTIVACION

11/18

Las sugerencias, insinuaciones, y recomendaciones de los empleados son consideradas Por la administración mejorar?

No Casi

nunca A

veces Frecuentemente Siempre

69

4 4 28 20 13


MOTIVACION

12/18 Dentro de su proyecto de vida contempla el capacitarse?

No Casi no

Algunas veces

Frecuentemente Si 69

0 1 8 6 54

87




COOPERACION

13/18

Le aportan sus compañeros en la resolución de incidentes y problemas laborales?

No Algo A

veces Frecuentemente Siempre

69

5 5 21 20 18

CESANTIAS

Cesantías anualizadas

Durante el año 2012, se giraron $210.492.416 por concepto de cesantías anualizadas distribuidos en los diferentes fondos públicos y privados como se relaciona a continuación:

88



CESANTIAS RETROACTIVAS:

A 31 de Diciembre de 2013, la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona tiene un pasivo por concepto de cesantías retroactivas de aproximadamente $447.442.760 el cual tiene como beneficiarios a 16 funcionarios de planta de nuestra entidad:

SANEAMIENTO DE PATRONALES

Con respecto al tema de saneamiento de aportes patronales, en el cuadro adjunto específica en qué estado se encuentran las actas con los diferentes fondos con los cuales se está llevando a cabo el saneamiento desde 1994 a 2011, aclarando que este proceso se ha llevado a cabo durante la vigencia 2013. En el siguiente cuadro se detalla las acciones realizadas a la fecha

DIFERENCIA NOTAS

EMPRESA

FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA

SALUDCOOP 7.785.844 3.414.903 1.604.989 5.822.734 2.651.035 5.571.627 4.121.920 10.938.313 509.917 8.045.300 4.165.034 34.884.459 19.747.157 69.768.918 50.021.761 TRASLADO DEL ISS

COOMEVA 11.000.751 20.917.116 317.975 546.980 4.570.305 869.117 1.805.387 4.302.890 10.607.267 33.723.254 -23.115.987 TRASLADO DEL ISS

SANITAS 170.881 1.188.418 - 125.919 451.823 8.553.545 8.724.426 1.766.160 6.958.266 DEVUELTO A LA ESE

CAFESALUD 1.619.000 1.619.000 - 1.619.000

EPS HUMNA 438.130 2.521.000 2.521.000 438.130 2.082.870

SALUD VIDA 1.463.548 62.382 1.288.224 1.288.224 1.525.930 -237.706 TRASLADO DEL ISS

ISS 311.305.080 288.927.532 600.232.612 - 600.232.612

NUEVA EPS 11.842.096 11.081.057 5.503.120 5.392.288 28.315.441 5.503.120 22.812.321 DEVUELTO A LA ESE

SOLSALUD 3.161.000 938.774 1.216.891 1.313.733 979.880 6.671.504 938.774 5.732.730 DEVUELTO A LA ESE

TOTAL 314.636.961 8.974.262 3.414.903 564.049 4.140.000 4.007.311 1.216.891 16.885.867 2.601.957 24.019.974 9.851.400 5.571.627 4.668.900 - 305.339.933 10.938.313 11.950.174 509.917 8.045.300 7.308.507 13.860.212 34.884.459 679.726.631 113.664.286 666.105.867

EMPRESA

FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA FAVOR CONTRA -

PROTECCION -

HORIZONTE -

COLFONDS -

PORVENIR -

FNA 120.000.000 250.000.000 250.000.000 -

FNA DEPOSITOS 506.849.817 506.849.817 - CERTTIFICACION S.

TOTAL 137.306.347 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

EMPRESA


ING CON PROT 785.343 785.343 785.343 ACTA ING

SANTANDER COLMENA Y DAVIVIR. 551.509 - 551.509 -551.509

COLPATRIA 4.179.240 4.179.240 - 4.179.240 ACTA DE LA ESE

PORVENIR 76.778.655 - 76.778.655 -76.778.655 ACTA DE LA ESE

ISS 316.624.082 316.624.082 - 316.624.082 ACTA DE LA ESE

PROTECCION 364.591.016 - 364.591.016 -364.591.016 ACTA DE LA ESE

HORIZONTE 31.505.641,0 31.505.641 - 31.505.641 ACTA DE LA ESE

COLFOND 12.751.132 12.751.132 - 12.751.132 ACTA DE LA ESE

TOTAL - 4.730.749 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 361.666.198 441.369.671 365.845.438 441.921.180 (76.075.742)

EMPRESA


SURA 8.823.302 20.915.283 18.616.333 7.882.557 1.616.109 36.938.301 20.915.283 16.023.018 DEVUELTO A LA ESE

MAPFRE 3.282.003 3.569.723 6.233.588 13.085.314 - 13.085.314 DEVUELTO A LA ESE

ALFA 55.741.065 55.741.065 55.741.065

PREVIS-POSITVA 5.298.026 5.298.026 - 5.298.026 DEVUELTO A LA ESE

TOTAL - - - - - - 5.298.026 - 8.823.302 - - 20.915.283 18.616.333 - 7.882.557 - 4.898.112 - 3.569.723 - 61.974.653 - 111.062.706 20.915.283 90.147.423

MARTHA LUCIA BURBANO R CARLOS VALDERRAMA NINO

Gerente Subdirecrtor Administrativo

ACTA FINAL

ACTA FINAL ACTA FINAL

CONSOLIDACION DE SALDOS PROCESO SANEMIENTO DE APORTES PATRONALES SGP

2002

ACTA FINAL ACTA FINAL TOTAL

2011 TOTAL

ACTA FINAL

2009 20102004 2005 2006


2003

ACTA FINAL TOTAL

A

R

P

SALDOS A 2001

ACTA FINAL

ACTA FINAL ACTA FINAL TOTAL

P

E

N

S

I

O

N

ACTA FINAL

ACTA FINAL ACTA FINAL ACTA FINAL ACTA FINAL ACTA FINAL ACTA FINAL ACTA FINAL


ACTA FINAL


ACTA FINAL TOTAL

ACTA FINAL ACTA FINAL ACTA FINAL ACTA FINAL

ACTA FINAL ACTA FINAL ACTA FINAL ACTA FINAL ACTA FINAL ACTA FINAL

2007 2008

C

E

S

A

N

T

I

A

S


S

A

L

U

D

89



EVALUACIÓN DE GERENTES PÚBLICOS Se realiza para dar cumplimiento a lo establecido en el Artículo No. 74 de la Ley 1438 de 2011 y La Resolución No. 710 de 30 de Marzo de 2012, modificada mediante Resolución 743 de 2013 “Por medio de la cual se adoptan las condiciones y metodología para la elaboración y presentación del plan de gestión de los Gerentes o Directores de las Empresas Sociales del Estado del orden territorial, su evaluación por parte de la Junta Directiva, y se dictan otras disposiciones”; expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social. Dicho análisis arrojo los siguientes resultados por indicadores propuestos INDICADOR 1 Línea Base: 1.85 Meta 2013: 2.20 Resultado Obtenido: 2.24 Promedio de la calificación de la autoevaluación cuantitativa y cualitativa en desarrollo del Ciclo de Preparación para la acreditación o del Ciclo de Mejoramiento de la Empresa Social del Estado en los términos del artículo 2 de la Resolución 2181 de 2008 o del a norma que la sustituya (1) ANALISIS: El proceso de acreditación continua activo y operante, se realiza reunión de los grupos los días jueves en la jornada de la tarde, se aumentó el número de integrantes del proceso a 30 personas, como grupo base, además se complementa con la colaboración de los funcionarios que se consideren a fin para desarrollar la actividad contemplada en el plan de mejoramiento. El proceso ya fortalecido en la ESE se ha hecho extensivo a los centros de salud, quienes con las directrices de los grupos desarrollan las actividades según sus características especiales. Se realizaron actividades de sensibilización al personal con temas como trabajo en grupo, comunicación asertiva, se define como espacio de trabajo la sala de juntas de la ESE, y continúan los jueves como institucionales para el trabajo de acreditación. La calificación obtenida se debe al trabajo realizado en el enfoque de cada uno de los grupos, logrando estandarizar los procesos, en especial los que no habían recibido intervención. Se ha continuado trabajando en la implementación de la guía técnica de buenas prácticas de seguridad del paciente, la cual se evidencia a través del fortalecimiento de los guardianes de seguridad, quienes realizan seguimiento. A través del comité de seguridad del paciente se desarrolla retroalimentación de los procesos definidos según la guía, como administración de medicamentos, prevención de caídas, manejo de ordenes médicas y registros, control de infecciones. Se logró la participación en el primer congreso de calidad en salud organizado por el ICONTEC en la ciudad de Cúcuta en el mes de septiembre de 2013.

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Se tuvieron en cuenta las experiencias exitosas y metodología de trabajo utilizada en ciclos anteriores para fortalecer el proceso. INDICADOR 2 Línea Base: 0,90 Meta 2013: 0,90 Resultado Obtenido: 0,90 Efectividad en la auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la atención en salud

ANALISIS: En la vigencia se logró ejecutar el cuarto ciclo y realizar la planeación del quinto ciclo de PAMEC con enfoque en acreditación, se ha dado cumplimiento en cada paso según la metodología articulada con el componente de acreditación. Es de resaltar el compromiso de los grupos de trabajo por llevar adelante los planes de mejoramiento, logrando un avance significativo en la autoevaluación con respecto al ciclo anterior. Se presentó ante el Instituto Departamental de Salud para evaluación el cuarto ciclo completo en el mes de Diciembre de 2013, obteniendo un resultado satisfactorio, dando cumplimiento al 100% de los ítem evaluados, además no nos proponen plan de mejoramiento y nos invitan a continuar trabajando con el mismo compromiso y trabajo en equipo. El cumplimiento de cada uno de los pasos del quinto ciclo se desarrolló según el cronograma de trabajo establecido y teniendo en cuenta el aprendizaje organizacional INDICADOR 3 Línea Base: 0,74 Meta 2013: 0,90 Resultado Obtenido: 0.81 Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo Institucional

ANALISIS: El Plan de Desarrollo Institucional obtuvo un 81,21 de avance debido a algunas actividades que se articulaban con otras que se iniciaron de forma tardía o incompleta. Mas sin embargo se puede concluir que la gestión de cada uno de los planes operativos fue buena y se obtuvo resultados satisfactorios que han ido estableciendo cambios positivos a cada uno de los procesos llevados a cabo en la entidad. Es de enfatizar que el personal tanto administrativo como asistencial está involucrado en el desarrollo de cada una de las actividades planeadas.

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INDICADOR 4 Línea Base: Meta 2013: Adopción del Programa de saneamiento Fiscal y financiero Resultado Obtenido: Acuerdo 006 DE 23 de agosto de 2013, mediante el cual se adoptó el Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero para la ESE San Juan de Dios de Pamplona Riesgo Fiscal y financiero

ANALISIS: La ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona según la Resolución 1877 de 2013 , quedo categorizada en Riesgo medio por lo cual inicio la planeación de un programa de Saneamiento Fiscal y financiero entregado mediante GER – 1133 y adoptado por Acuerdo 006 de Junta Directiva de 23 de agosto de 2013. INDICADOR 5 Línea Base: 0.71 Meta 2013: 0.90 Resultado Obtenido: 0,74 Evolución del Gasto por unidad de Valor Relativo Producida ANALISIS: La ESE Hospital San Juan de Dios en lo que refiere al indicador de evolución del gasto por UVR se presenta un incremento (0,74) con respecto a la vigencia inmediatamente anterior (0,71) pero manteniéndose dentro del rango permitido (menor a 0,90). Lo anterior producto de un incremento significativo de las actividades producidas por la ESE y al mantenimiento en la disminución de los gastos en que se incurrió para las mismas INDICADOR 6 Línea Base: 0 Meta 2013: 0.70 Resultado Obtenido: 0 Proporción de medicamentos y material médico quirúrgico adquirido mediante mecanismos de compras conjuntas a través de cooperativas de Empresas Sociales del Estado y/o de mecanismos electrónicos

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ANALISIS: En la vigencia 2013 solo se estableció un contrato con la cooperativa Cohosan para consecución de suministros de Imagenología, pero no se alcanzó el porcentaje de contratación para cumplir con el indicador. Es de aclarar que se está ajustando el manual de contratación para en las próximas vigencias poder realizar compras a través de mecanismos electrónicos o en compras conjuntas siempre y cuando se garantice la seguridad del paciente con los medicamentos y elementos medico quirúrgicos adquiridos. INDICADOR 7 Línea Base: 419.129.457 Meta 2013: Cero (0) o variación negativa Resultado Obtenido: 804.287.928 Monto de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios de personal de planta y por concepto de contratación de servicios y variación del monto frente a la vigencia anterior ANALISIS: El monto de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios y contratación de servicios para la vigencia 2013 presenta un incremento significativo con respecto a la vigencia anterior debido al bajo recaudo por concepto de pago de prestación de servicios prestados por la ESE producto de la intervención de algunas EPS subsidiadas como Comfaoriente, Comfanorte y Solsalud. Ya que la deuda de estas aseguradoras tiene un alto peso porcentual de la cartera que se tiene por cobrar. INDICADOR 8 Línea Base: 3 Meta 2013: 4 Resultado Obtenido: 4 Utilización de la información de Registro Individual de Prestación de RIPS ANALISIS: Se presentaron ante la Junta Directiva cuatro informes de RIPS correspondientes a la vigencia 2013 con sus respectivos planes de mejoramiento y seguimiento a los mismos teniendo en cuenta las primeras causas de consulta en cada una de las actividades de baja y mediana complejidad abarcando toda la red propia de la ESE San Juan de Dios de Pamplona. INDICADOR 9 Línea Base: 0,826 Meta 2013: 1 Resultado Obtenido: 0.86

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Resultado Equilibrio por recaudo ANALISIS: El comportamiento de los ingresos totales respecto al total de gastos comprometidos para la vigencia fiscal de 2013 incremento con respecto a la vigencia anterior producto del mantenimiento de la facturación con la diversificación del portafolio de servicios de la entidad hospitalaria y la gestión de cobro realizada por el equipo interdisciplinario conformado. Es importante aclarar que hubo reducción y racionalización del gasto en lo que refiere a gastos de funcionamiento como papelería, mantenimiento de móviles, y el no incremento en los contratos de apoyo logístico También es fundamental precisar que el incremento en el recaudo no pudo ser mas significativo debido a la situación de liquidación con las EPS mayores clientes de la entidad, ya que fuimos sometidos al acuerdo de pago de acreedores de dichas entidades. INDICADOR 10 Línea Base: Cumplimiento oportuno de entrega de información Meta 2013: Cumplimiento dentro de los términos previstos Resultado Obtenido: SI Oportunidad en la entrega del reporte de información en cumplimiento de la Circular única Expedida por la Superintendencia Nacional de Salud o la norma que lo sustituya ANALISIS: La ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona siempre ha cumplido con la entrega oportuna de cada uno de los informes requeridos por los entes de control: máxime los que corresponden a la Circular Única pues reconoce la importancia que tiene en la estadística a nivel nacional para toma de decisiones. INDICADOR 11 Línea Base: Cumplimiento oportuno de entrega de información Meta 2013: Cumplimiento dentro de los términos previstos Resultado Obtenido: SI Oportunidad en la entrega del reporte de información en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 o la norma que lo sustituya ANALISIS:

La ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona siempre ha cumplido con la entrega oportuna de cada uno de los informes requeridos por los entes de control: máxime los que corresponden a la Circular Única pues reconoce la importancia que tiene en la estadística a nivel nacional para toma de decisiones.

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INDICADOR 12 Línea Base: 0,93 Meta 2013: 0,80 Resultado Obtenido: No se presentaron casos Evaluación de aplicación de guía de manejo específico Hemorrágica del III Trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación ANALISIS: El Hospital E.S.E. San Juan de Dios de Pamplona es una institución de primer y segundo nivel de complejidad, ofrece servicios especializados que cubren las necesidades de salud demandadas en la ciudad. Cuentas con los programas de promoción y prevención entre ellos programa de control prenatal, la ESE cuenta con especialista Ginecobstetra, pediatra los cuales permiten garantizar una atención estandarizada del control prenatal, parto y post parto, así como el manejo de los principales eventos que afectan la salud materna perinatal en caso de presentarse como: trastornos hipertensivos del embarazo, infección de vías urinarias y otras complicaciones. La E.S.E. San Juan de Dios estableció el protocolo de emergencias obstétricas cuyo objetivo es identificar las emergencias obstétricas que ocurran en el servicio de Ginecobstetricia y actuar según protocolos médicos especializados, se implementó en los servicios de urgencias, hospitalización y sala de partos los protocolos de código rojo, hemorragia posparto, trastornos hipertensivos del embarazo y sepsis en el embarazo, se socializado por el personal asistencial el cual se reúne mensualmente con el fin de garantizar el seguimiento, evaluación de la gestión y acciones que se desarrollan los diferentes niveles de atención hacia la población gestante y su familia. La institución por ser de segundo nivel de atención atiende en su primera fase de diagnóstico dichos eventos, los cuales por protocolo deben ser referenciados a un mayor nivel de complejidad con el fin de garantizar el bienestar final del binomio madre hijo. Durante la vigencia 2013 no se atendieron usuarios con diagnósticos de hemorragias del III trimestres de gestación con edad gestacional mayor de 27 semanas y se remitieron al tercer nivel de complejidad las gestantes que presentaron complicaciones relacionadas con el embarazo y que requerían atenciones de mayor complejidad. INDICADOR 13 Línea Base: 0,81 Meta 2013: 0,80 Resultado Obtenido: 0,63 Evaluación de aplicación de guía de manejo de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida

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ANALISIS: Según la estadística hospitalaria en la vigencia 2013 se tiene como primera causa de consulta de egreso hospitalario o de morbilidad atendida la infección de vías urinarias. Para su análisis se revisaron las historias clínicas que presentaron como diagnostico IVU escogiendo una muestra representativa cada cuatrimestre encontrando en cada cuatrimestre consolidado lo siguiente: Primer cuatrimestre: Se presentaron 715 casos de las cuales se escogió una muestra representativa y se revisaron 465 historias clínicas que equivalen al 65 % donde se observa una buena aplicación del protocolo por parte de los profesionales médicos encargados del servicio y el 35 % con hallazgos. Segundo cuatrimestre: Se presentaron 419 causas de consulta de egreso hospitalario por IVU, se realizó auditoria a 271 historias clínicas, que equivalen al 64.6 % donde se observa una buena aplicación del protocolo por parte de los profesionales médicos encargados del servicio y el 35.4 % se encontraron hallazgos. Tercer cuatrimestre: Se revisaron 628 historias clínicas donde El 60 % de las historias clínicas que equivalen a 378 historia se realizó buena aplicación parte de los médicos del protocolo y guías de manejo de INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS; y el 40 % que equivalen a 250 historias con hallazgos: Los hallazgos presentados fueron:

No realizan aplicación estricta del protocolo y guías de manejo por INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS.

Se encontró historias clínicas sin evolución de procedimientos y paraclínicos indicados según ordenes médicas.

No hay suficiente control de los protocolos y las guía de manejo para INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS se presentan repetitivas consulta por el mismo diagnóstico.

No se evidencia educación al paciente y sus cuidadores con el cuidado e higiene personal frente a la patología Y tampoco lo describen en la historia clínica

INDICADOR 14 Línea Base: 0,87 Meta 2013: 0,90 Resultado Obtenido: 0,62 Oportunidad en la realización de la apendicetomía

ANALISIS:

Aunque los pacientes si son diagnosticados con apendicitis y son atendidos con procedimiento Quirúrgicos, La oportunidad de cumplimiento de menos o igual atención de 6 horas es sobrepasada

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debido a la observación del paciente con el fin de cumplir con un buen diagnóstico y brindar los mejores servicios al paciente. Primer Cuatrimestre: Se revisó la oportunidad en 34 historias clínicas con el diagnóstico de Apendicitis Aguda presentados en el primer cuatrimestre del 2013. Donde se evidencia que el 61 % de procedimientos quirúrgicos de apendicetomía se realizó intervención quirúrgica antes de 6 horas y el 39% después de 6 horas de confirmado el diagnostico. Segundo cuatrimestre: Se revisaron 62 historias clínicas de las cuales 40 se les realiza intervención quirúrgica en un tiempo igual o menor a 6 horas, que equivalen al 64.5 % y el 35.5 % después de 6 horas de confirmado el diagnostico. Tercer Cuatrimestre: Se realiza auditoria a 76 historias clínicas con diagnostico confirmado en el egreso de apendicetomía. Se evidencia el tiempo transcurrido entre el diagnóstico inicial de apendicitis por especialista y/o médico de urgencias y el ingreso a salas de cirugía es del 60.5 % que equivalen a 46 historias clínicas y en el 39.5 % se realizó intervención quirúrgica después de 6 horas. INDICADOR 15 Línea Base: 0 Meta 2013: cero (0) o variación negativa Resultado Obtenido: 0 Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco aspirativas de origen hospitalarios y variación interanual ANALISIS: No se presentaron casos en la vigencia 2013, mas sin embargo es importante aclarar, que debido al nivel de atención del hospital, aquellos partos que se consideren como de alto riesgo son remitidos oportunamente a una institución de III nivel, por lo que se minimiza el riesgo de este tipo de complicaciones puesto que la mayor causa de presentación de ésta, se da en población neonata con dificultades durante la atención del parto. No encontraron evidencia de diagnósticos de neumonías bronco aspirativas de origen intrahospitalario. Dicha información se obtuvo de la revisión de los diagnósticos de los RIPS de dichos egresos. INDICADOR 16 Línea Base: Meta 2013: >_0,90 Resultado Obtenido: No se presentaron casos

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Oportunidad en la atención específica de pacientes con diagnostico al egreso de infarto Agudo del Miocardio (IAM). ANALISIS: Los casos atendidos en la institución durante el periodo de la vigencia correspondiente al 2013 se les brindó atención oportuna de acuerdo al diagnóstico presentado. Como institución a pesar de estar cumpliendo con los estándares continuamos en los procesos de mejoramiento y vigilancia de los procedimientos que nos permitan seguir brindando excelente calidad en la atención del paciente. Primer Cuatrimestre: Se revisaron 3 historias clínicas identificadas como IAM en datos estadísticos por facturación, pero al realizar la respectiva auditoria no se encontró como diagnostico solo dolor precordial, lo cual no se logró identificar la evaluación del protocolo y guía de manejo para IAM Segundo Cuatrimestre: De los pacientes que ingresan al servicio de urgencias de la ESE se presentaron 16 casos con dolor torácico se inició manejo específico de esta patología antes de 6 horas para disminuir las complicaciones y las comorbilidades relacionadas con el evento, lideradas por el medico especialista de las cuales se estabiliza el paciente y es referido a un III nivel de complejidad. Tercer Cuatrimestre: De los pacientes que ingresan al servicio de urgencias de la ESE se presentaron 18 casos con dolor torácico se inicio manejo específico de esta patología antes de 6 horas para disminuir las complicaciones y las comorbilidades relacionadas con el evento, lideradas por el medico especialista de las cuales se estabiliza el paciente y es referido a un III nivel de complejidad. INDICADOR 17 Línea Base: 1 Meta 2013: 0,90 Resultado Obtenido: 1 Análisis de Mortalidad Intrahospitalaria ANALISIS: La mortalidad intrahospitalaria no tuvo mayores cambios durante la vigencia 2013 en comparación con el 2012, aclarando que el comportamiento se debe a que estas defunciones son en pacientes con enfermedades terminales y con edades promedio entre los 76 años en adelante, además podemos resaltar que a partir de Junio del 2012 ingresó al hospital un profesional más en medicina interna, logrando con esto evitar remisiones ya que aumentamos el personal especializado y actualizado con el cual se puede dar tratamiento al paciente en la institución.

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La sintomatología presentada por el paciente, así como el estado de gravedad y avance del diagnóstico, hacen para estos casos que los procedimientos y tratamientos suministrados no tengan algún tipo de efecto benéfico sobre el estado terminal de estos. A través del comité de vigilancia epidemiológica la institución hace los seguimientos mensuales a cada uno de los casos, determinando las causas, razones y circunstancias que llevaron al fallecimiento del paciente, tomando acciones correctivas en los casos que sea necesario, copia de estos seguimientos queda en actas de este comité. INDICADOR 18 Línea Base: 1,4 Meta 2013: 1,6 Resultado Obtenido: 1,6 Oportunidad en la atención de consulta de pediatría ANALISIS: La Empresa social del estado Hospital San Juan de Dios de Pamplona, dentro de la implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad ha definido procesos de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y accesibilidad a esta unidad funcional, en las que se han desarrollado estrategias que hoy en día permiten tener unos indicadores por debajo del máximo aceptable establecidos por los entes y organismos de control y de esta manera poder brindarle satisfacción a los usuarios en la prestación del servicio. Así mismo es de recalcar que se ha fortalecido el recurso humano de especialistas logrando establecer asignación de citas en jornadas en la mañana y en la tarde, aceptabilidad de los nuevos profesionales y por ende mayor aceptabilidad de los nuevos profesionales. INDICADOR 19 Línea Base: 3,1 Meta 2013: 6,3 Resultado Obtenido: 2,2 Oportunidad en la atención Gineco- obstétrica ANALISIS:

En este se evidencia una disminución significativa del indicador de la oportunidad de asignación de citas en consultas de Ginecobstetricia, a pesar de ser una de las especialidades básicas con mayor demanda. Como resultado del seguimiento realizado por parte del comité de calidad y las mejoras propuestas como el aumento de horas de uno de los ginecólogos. De igual forma se continuó con el cumplimiento del proceso de mejoramiento continuo en la prestación de los servicios bajo estándares de calidad, ya que se efectúa por parte del profesional una valoración y definición completa de rutinas y procedimientos para garantizar el normal desarrollo del embarazo.

99



Se continua desagregando en indicador para realizar el seguimiento en el comité de calidad y de esta forma identificar las falencias y proponer mejoras puntuales. INDICADOR 20 Línea Base: 1,4 Meta 2013: 8 Resultado Obtenido: 1,7 Oportunidad en la atención de Medicina Interna ANALISIS: La oportunidad de acceso a este servicio continúa entre los estándares permitidos por los entes de control. Es de enfatizar que la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona teniendo en cuenta el perfil epidemiológico de la provincia y las edades de mayor demanda en el servicio de consulta por enfermedades crónicas, fortaleció el recurso humano en la especialidad de Medicina Interna lo que ha permitido mejorar aún más los estándares y la oportuna atención y resolución de los diagnósticos. A pesar que la institución mantiene la oportunidad entre los límites permitidos, continua planeando estrategias que en los próximos años permita al usuario obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Indicadores de gestión según resolución 743 de 2013

Área de Gestión

No. Tipo de

ESE Indicador

Línea de

Base

Resultado del periodo evaluado

Calificación

Ponderación

Resultado Ponderado

a b c d i j k l m=k*i

Dir

ecció

n y

Gere

ncia

(20%

)

1 Nivel I, II

y III

Promedio de la calificación de la autoevaluación cuantitativa y cualitativa en desarrollo del ciclo de preparación para la acreditación o del ciclo de mejoramiento de la ESE en los términos del artículo 2 de la Res.2181 de 2008 o de la norma que la sustituya (1)

1.85 2.24 5 0,05 0,25

100



2 Nivel I, II

y III

Efectividad en la auditoría para el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud

0.90 0.90 5 0,05 0,25

3 Nivel I, II

y III

Gestión de ejecución del plan de desarrollo institucional

0.74 0.81 3 0,10 0,3

Fin

an

cie

ra y

Ad

min

istr

ati

va

(40%

)

4 Nivel I, II

y III Riesgo fiscal y financiero

Riesgo Medio

Riesgo Medio

5 0,05 0,25

5 Nivel I, II

y III

Evolución del gasto por unidad de valor relativo producida (2)

0.71 0.73 5 0.05 0.25

6 Nivel I, II

y III

Proporción de medicamentos y material médico quirúrgico adquiridos mediante mecanismo de compras conjuntas, a través de cooperativas de ESE y/o de mecanismos electrónicos

0 0 0 0.05 0

7 Nivel I, II

y III

Monto de la deuda superior a 30 días por concepto de salario del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, y variación del monto frente a la vigencia anterior

419.1 millones

804.3 millones

0 0,06 0

8 Nivel I, II

y III

Utilización de información de registro individual de prestaciones-RIPS

4 4 5 0.05 0.25

9 Nivel I, II

y III

Resultado equilibrio presupuestal con recaudo

0.83 0.86 1 0.05 0.05

10 Nivel I, II

y III

Oportunidad en la entrega del reporte de información en cumplimiento de la circular única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud o la Norma que la

Cumple Cumple 5 0.05 0.25

101



sustituya

11 Nivel I, II

y III

Oportunidad en el reporte de información en cumplimiento del decreto 2193 de 2004, o la Norma que los sustituya

Cumple Cumple 5 0.05 0.25

Gesti

ón

Clín

ica o

A

sis

ten

cia

l (4

0%

)

12 Nivel II y

III

Evaluación de aplicación de guía de manejo específica: Hemorragias de III trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación

0.93 No se

presentaron casos

0,07 0

13 Nivel II y

III

Evaluación de aplicación de guía de manejo de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida

0.81 0.63 3 0,07 0,20142

14 Nivel II y

III

Oportunidad en la realización de apendicetomía

0.87 0.62 1 0,07 0,06714

15 Nivel II y

III

Número de pacientes pediátricos con neumonías broncoaspirativas de origen intrahospitalario y variación interanual

0 0 5 0,07 0,3357

16 Nivel II y

III

Oportunidad en la atención específica de pacientes con diagnóstico de ingreso de infarto agudo del miocardio (IAM)

No se dispone de línea

base

No se presentaron

casos

0,05 0

17 Nivel II y

III

Análisis de mortalidad intrahospitalaria

1 1 5 0,07 0,3357

18 Nivel II y

III

Oportunidad en la atención de consulta de pediatría

1.4 1.6 5 0,05 0,2357

19 Nivel II y

III

Oportunidad en la atención gineco-obstétrica

3.1 2.2 5 0,05 0,2357

20 Nivel II y

III Oportunidad en la atención de

1.4 1.7 5 0,04 0,1857

102



medicina interna

Gesti

ón

Clín

ica o

A

sis

ten

cia

l (4

0%

)

21 Nivel I

Proporción de gestantes captadas antes de la semana 12 de gestación

0,08 0

22 Nivel I Incidencia de sífilis congénita en partos atendidos en la ESE

0,08 0

23 Nivel I

Evaluación de aplicación de guía de manejo específica: Guía de atención de enfermedad hipertensiva

0 0,07 0

24 Nivel I

Evaluación de aplicación de guía de manejo de crecimiento y desarrollo

0 0,06 0

25 Nivel I Reingreso por el servicio de Urgencias

0 0,05 0

26 Nivel I

Oportunidad promedio en la atención de consulta médica general

0 0,06 0

Gesti

ón

Clín

ica o

A

sis

ten

cia

l (4

0%

)

27 Exclusiv

o Mentales

Evaluación de aplicación de guía de manejo de las tres (3) primeras causas de morbilidad de la ESE

NA NA

0,10 0

28 Exclusiv

o Mentales

Evaluación de aplicación de guías para prevención de fugas en pacientes hospitalizados en la ESE

NA NA

0,10 0

29 Exclusiv

o Mentales

Evaluación de aplicación de guías para prevención de suicidio en pacientes tratados en la ESE (ambulatorios y hospitalarios)

NA NA

0,10 0

30 Exclusivamente

Mentales

Oportunidad en la consulta psiquiátrica

NA NA

0

103



SUMATORIA TOTAL DE LAS CALIFICACIONES PONDERADAS ……… 3.697 Que conforme a la escala de resultados contenida en el anexo técnico Nº 4 de la Resolución 710 de 2012 modificada por la Resolución 743 de 2013, la sumatoria de las calificaciones ponderadas da como resultado un puntaje total de TRES PUNTO SEIS NOVENTA Y SIETE (3.697), mostrando un cumplimiento en la ejecución del Plan de Gestión (igual o superior al 70%) que se traduce en una calificación (Satisfactoria). Proyecciones para la siguiente vigencia

Nombre de la institución: E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS PAMPLONA

Área de Gestión Indicador meta propuesta 2013

Dirección y Gerencia

Promedio de la calificación de la autoevaluación cuantitativa y cualitativa en desarrollo del Ciclo de Preparación para la acreditación o del Ciclo de Mejoramiento de la Empresa Social del Estado en los términos del artículo 2 de la Resolución 2181 de 2008 o del a norma que la sustituya(1)

3.00

Efectividad en la auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la atención en salud 0.90

Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo Institucional 0.90

Financiera y Administrativa

Riesgo fiscal y financiero RIESGO BAJO

Evolución del Gasto por Unidad de Valor Relativo Producida (2) 0.90

Proporción de medicamentos y material médico quirúrgico adquiridos mediante mecanismos de compras conjuntas a través de cooperativas de Empresas Sociales del Estado y/o de mecanismos electrónicos

0.70

Monto de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios de personal de planta y por concepto de contratación de servicios y variación del monto frente a la vigencia anterior

Cero (0) o variación negativa

Utilización de la información de Registro Individual de prestaciones RIPS

4

Resultado equilibrio presupuestal por recaudo 1

Oportunidad en la entrega del reporte de información en cumplimiento de la Circular Única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud o la norma que la sustituya.

Cumplimiento dentro de los términos previstos

104



Oportunidad en la entrega del reporte de información en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 o la norma que la sustituya

Cumplimiento dentro de los términos previstos

Gestión clínica o asistencial

Evaluación de aplicación de guía de manejo especifica Hemorrágica del III trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación

0.80

Evaluación de aplicación de guía de manejo de la primera causas de egreso hospitalario o de morbilidad atendida (3)

0.80

Oportunidad en la realización de apendicetomía 0.90

Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco aspirativas de origen hospitalarios y variación interanual

Cero (0) o variación negativa

Oportunidad en la atención especifico miocardio (IAM)

0.90

Análisis de Mortalidad Intrahospitalaria 0.90

Oportunidad en la atención de consulta de pediatría 1.6

Oportunidad en la atención gineco-obstétrica 6.3

Oportunidad en la atención de medicina interna 8

TEMAS DE INTERÉS CIUDADANO Las peticiones, quejas, reclamos y sugerencias de los usuarios se canalizan a través de diferentes métodos:

Sistema de reporte y trámite de quejas Buzones de sugerencias Encuestas de satisfacción de usuarios Recepción y resolución de quejas verbales

Cuadro consolidado de quejas peticiones y sugerencias más frecuentes de los usuarios de la E.S.E Hospital San Juan De Dios De Pamplona con vigencia enero 2013 a diciembre del 2013 La s estrategias utilizadas para recolectar las quejas, reclamos y sugerencias de los usuarios de la E.S.E hospital San Juan de Dios de Pamplona fueron las siguientes: ENCUESTAS DE SATISFACCION: Su fin es medir la satisfacción de los usuarios de las diferentes áreas funcionales y su área de influencia. Se recibe la información se realiza un informe general identificando aspectos negativos y positivos de la atención

105



BUZON DE SUGERENCIAS Es una herramienta con los usuarios de la E.S.E hospital San Juan de Dios de Pamplona, y de los centros de salud de su influencia garantizando su comunicación directa con la E.S.E QUEJAS: Es un proceso en el cual todo usuario puede presentar su inconformidad frente a los servicios prestados. A través de estos medios se conocieron las siguientes quejas, sugerencias e inquietudes más frecuentes de los usuarios en los diferentes servicios.

SERVICIO No DE QUEJAS

DESCRIPCION DE LA SITUACION

URGENCIAS

111

SUGERENCIA E INCONFORMIDADES DE LOS USUARIOS EN LA APLICACIÓN DE ENCUESTA

Insatisfacción de los usuarios porque se demora en atender el

especialista.(6)

Insatisfacción de los usuarios por la falta de comodidad y

limpieza del servicio (3).

Insatisfacción de los usuarios por la a tención del personal de enfermería, consideran que les falta explicación de los procedimientos, falta de escucha y falta de amabilidad (10)

Insatisfacción de los usuarios por la falta de amabilidad de los

médicos y del personal de enfermería.(6)

Usuarios insatisfechos por la demora para la entrega de los

exámenes de laboratorio (6)

Insatisfacción por la demora del proceso de remisión del servicio

de urgencias(4)

Insatisfacción de los usuarios por la demora para ser atendidos(11)

Insatisfacción de los usuarios con los médicos por falta de

escucha en el interrogatorio (4).

Insatisfacción de los usuarios con el personal de enfermería por

la falta de habilidades y destrezas(3)

Insatisfacción de los usuarios por la demora en la toma de placas de rayos x porque deben esperar que llegue el camillero para que los suba.(2)

Usuario insatisfecho con la atención del servicio de urgencias porque la acostaron sin sabanas ni cobijas y se vio sometida a

106



padecer de frio(4)

QUEJAS REALIZADAS POR LOS USUARIOS

Insatisfacción de los usuarios por la demora para ser atendidos,

Insatisfacción de los usuarios por no recibir la atención

oportuna(9)

Insatisfacción con la atención de la enfermera del triage (2)

SUGERENCIAS E INQUIETUDES DE LOS USUARIOS A

TRAVES DE BUZON DE SUGERENCIAS

Insatisfacción de los usuarios por la atención médica, demora en la tensión, negación de la atención, demora en la realización

tramites de salida, insatisfacción por el ruido en el servicio. (50)

HOSPITALIZACION

ADULTOS

44

SUGERENCIA E INCONFORMIDADES DE LOS USUARIOS EN

LA APLICACIÓN DE ENCUESTA

Insatisfacción de los usuarios con algunas enfermeras que no acuden al llamado especialmente a la noche cuando se les solicitan. Y no son amables en la atención(5)

Insatisfacción de los usuarios porque no reciben información

sobre aspectos administrativos. (7)

Desconocimiento de algunos usuarios sobre derechos y

deberes.(5)

Insatisfacción porque algunas cortinas se encuentran dañadas

(2)

Insatisfacción de algunos usuarios por la dotación consideran que las almohadas y los colchones son duros. y falta cobijas(4)

Inconformidad de los usuarios con el personal de enfermería por no dar información sobre los procedimientos que realizan ni estar

pendientes de los líquidos que colocan los usuarios(3)

Usuario insatisfecho porque no cambian las sabanas con

frecuencias.(4)

Insatisfacción de los usuarios porque en horas de la noche el personal del servicio habla muy duro y genera mucho ruido en

horas de la noche(3)

Insatisfacción de los usuarios porque las ducha del baño se

encuentra dañada. Y los baños huelen feo (4)

Insatisfacción de los usuarios porque los atriles están en muy mal estado( 3)

107




Insatisfacción por la atención del enfermero de turno.(1)



insatisfacción de los usuarios por la falta de información, insatisfacción por el mal estado de las cortinas de las habitaciones (3)

CONSULTA

EXTERNA

43


LA APLICACIÓN DE ENCUESTAS

Insatisfacción de los usuarios por el incumplimiento de la

agenda médica.(4)

Insatisfacción de los usuarios porque les toca esperar para que

los atiendan.(15).

Usuarios insatisfechos por la sala de espera y los olores que se generan en la sala de espera (4)

Inconformidad de los usuarios por la falta de confortabilidad del

servicio.(2)

Insatisfacción de los usuarios porque en el servicio de facturación no facturan el mismo día que las citas son asignadas. Y se demoran en dar las cita, las colas son muy largas y tiene preferencia con los amigos(8)


Insatisfacción de los usuarios por la atención medica

proporcionada y la falta de humanización(1)



Insatisfacción de los usuarios con la atención de la enfermeras

del programa de crónicas, por la negación de atención, insatisfacción porque en ocasiones atienden medio tiempo(9)

SERVICIO DE

VIGILANCIA

53



Insatisfacción por la falta de amabilidad con los usuarios y

acompañantes del servicio de hospitalización y ambulatorios.(18)

Insatisfacción por la falta de información clara e información

oportuna en los servicios de hospitalización y ambulatorios (8)

Insatisfacción de los usuarios por la falta de a agilidad en la identificación y ubicación de los usuarios en los diferentes

108



servicios de la E.SE hospital de pamplona (18).



insatisfacción de los usuarios por no recibir buen trato en la

atención y falta de atención (9)

ARCHIVO

3

SUGERENCIAS E INQUIETUDES DE LOS USUARIOS A TRAVES DE BUZON DE SUGERENCIAS

Insatisfacción de usuario porque no le pasaron la historia a la

consulta., insatisfacción por el trato del personal,

,Insatisfacción por la falta de colaboración, insatisfacción porque la oficina siempre se encuentra cerrada para la atención del

usuario(3)

IMAGENOLOGIA

12

SUGERENCIA E INCONFORMIDADES DE LOS USUARIOS EN LA APLICACIÓN DE ENCUESTAS

Insatisfacción por la falta de respuestas de las inquietudes de la

oficina del y falta de amabilidad SIAU (7).

Desconocimiento de los derechos y deberes de los usuarios de la

ESE Hospital san Juan de Dios de Pamplona (1)


Insatisfacción de usuario por la no prestación del servicio de

ecografías(1)


insatisfacción de los usuarios por la falta de atención, insatisfacción por la falta de atención humanizada , insatisfacción porque el equipo se encuentra dañado(3)

FACTURACCION

101



Insatisfacción de los usuarios por las filas tan largas que tienen que realizar los usuarios para facturar los servicios del laboratorio

sobre todo cuando se toman ecografías (5).

Inconformidad con el servicio de facturación. Porque no están

comunicando a los usuarios cuando se acaban las citas(3)

Inconformidad por la demora para ser asignadas las citas de

odontología y las citas servicio de PYP.(4)

Insatisfacción de los usuarios. Por la falta de agilidad y atención oportuna en los diferentes servicios ambulatorios y de

109



hospitalización(11)

Insatisfacción de los usuarios por la falta de información clara y

oportuna (5)

Insatisfacción de los usuarios con facturación por la falta de amabilidad y la falta de agilidad en la atención. en el servicio de urgencias y en el servicio de pediatría , hospitalización adultos

(7)

Insatisfacción de los usuarios por la falta de agilidad para

facturar en el servicio de laboratorio(5)

Insatisfacción de los usuarios por la demora y las filas tan largas en el servicio de facturación (4).

Insatisfacción de los usuarios con el servicio de facturación por la falta de información sobre disponibilidad de agenda médica ,

información oportuna y falta de amabilidad(2)

Usuarios insatisfechos con la atención proporcionada con el servicio de facturación porque no dan información cuando se solicitan y para pedir una cita hay que venir varias veces (2).

Usuarios insatisfechos consideran que en el servicio de facturación debe haber más personal porque actualmente les

toca esperar mucho tiempo para ser atendidos.(2)


insatisfacción de los usuarios por la atención prestada .(3)



Insatisfacción dice los usuarios por la falta de colaboración , información, negación del servicio solicitado y demora 3en la

atención(31)

Insatisfacción de los usuarios por la falta de amabilidad , respeto

y falta de información en el servicio de urgencias(10)

insatisfacción de los usuarios por la falta de información ,

amabilidad y buen trato en el servicio de laboratorio(9)

PEDIIATRIA

41

SUGERENCIA E INCONFORMIDADES DE LOS USUARIOS EN LA APLICACIÓN DE ENCUESTAS

Insatisfacción por no cambiar las sabanas de los usuarios

atendidos.

y por la falta de dotación de sabanas y cobijas(4)

Insatisfacción de los usuarios por la falta de explicación de

110



procesos administrativos y copagos(13)

Insatisfacción de los padres de los menores con la atención de

enfermería y falta de escucha (2)

Insatisfacción de los padre de los menores porque no les

realizaron terapias respiratorias (4).

Inconformidad de los usuarios porque las cortinas de las habitaciones se encuentran en mal estado.5)

Inconformidad porque el especialista en ortopedia no les dedica un espacio para la atención de las usuarios para responder

inquietudes.(2)

Inconformidad con la atención médica por no pasar revista en

horas de la tarde y de la noche.(6)

Inconformidad con la atención de enfermería por no explicar no explicar los procesos realizados(2)

Inconformidad de usuarios por la falta de escucha en el

interrogatorio por parte del personal médico(3)

CIRUGIA

11



Insatisfacción de los usuarios por la falta de información sobre

aspectos administrativo(5)


Inconformidad de usuario por procedimiento realizado(1)

insatisfacción por la demora en procedimiento realizado(1)

SUGERENCIAS E INQUIETUDES DE LOS USUARIOS A TRAVES DE BUZON DE

SUGERENCIAS

Insatisfacción de gestante por la demora en realización de

procedimiento.

insatisfacción con la atención de los vigilantes (4)

GINECOLOGIA

HOSPITALIZACION

19

SUGERENCIAS INCONFORMIDADES DE LOS USUARIOS EN


Insatisfacción de los usuarios por la falta de cobijas y

sabanas.(2)

Insatisfacción de los usuarios. Por no recibir información sobre

aspectos administrativos y copagos.(8)

111



Insatisfacción de las usuarias porque se demoran mucho en

ubicarlas en la habitación después de realizarle la cirugía.(2)

Usuarios insatisfechos porque a las usuarias del servicio , las dejas esperando más de 10 horas acostadas en una camilla y no las pasan al servicio de ginecología(2)

Usuarias insatisfechas porque las cortinas de las habitaciones se

encuentra dañadas(3)



insatisfacción de usuaria por la negación de la atención para la toma de un monitoreo

insatisfacción porque las cortinas de las habitaciones se encuentran dañadas y en mal estado(2)

PREVENECION Y

PROMOCION

20



Insatisfacción de los usuarios por la demora en la autorizaciones

de los servicio.(2)

Desconocimientos de los usuarios encuestados de los derechos y deberes de los usuarios de la E.S.E hospital san juan de Dios.(2)

.Insatisfacción de los usuarios por la demora para ser asignadas

las cita. Y el tiempo de espera para la atención de la cita (5)

Insatisfacción por la falta de médicos.(2)


Insatisfacción de los usuarios por la negación de la atención por

no encontrarse en la base de datos(5)



Insatisfacción de los usuarios por la atención del personal, negación del servicio de toma de citologías(4)

S. ODONTOLOGIA

21



Inconformidad por la demora para ser asignadas las citas de

odontología y para ser atendidos.(7)

Insatisfacción de los usuarios por la incomodidad del

consultorio.(4)

112



Insatisfacción de los usuarios por la falta de información a sobre

riesgo y opciones de tratamiento(3)

Inconformidad de los usuarios por la falta de aseo de los baños

de P.P(2)


Insatisfacción de usuarios por el incumplimiento de la agenda

odontológica, insatisfacción por la atención del personal(5)

LABORATORIO 36 SUGERENCIA E INCONFORMIDADES DE LOS USUARIOS EN


Insatisfacción de los usuarios porque en la sala de espera no

hay silla. (4)

Insatisfacción de los usuarios por las filas tan largas para facturar los laboratorios(6)

Insatisfacción de los usuarios porque hay poca información y

amabilidad del facturador (6).

Insatisfacción por la falta de información clara que dan los

funcionarios.(7)

Insatisfacción de los usuarios por la demora para atender a los

usuarios(3)

Insatisfacción de los usuarios porque hay una sola auxiliar para la toma de muestras.(4)

Insatisfacción de los usuarios por el desorden que se genera en

las filas(2)



insatisfacción de los usuarios porque se encuentran dañados algunos equipos, insatisfacción por la atención de los estudiantes y del bacteriólogo(4)

113



Análisis General

Se observa mayor índice de quejas, Sugerencias, e inquietudes de los usuarios en vigencia enero

del año 2013 a diciembre del año 2013 fue el servicio del de urgencias. En este servicio incidió

temas como la espera de los usuarios para ser atendidos, atención por parte de los médicos y del

personal de enfermería falta de amabilidad y respeto en la atención del paciente. Insatisfacción de

los usuarios por la atención del personal de enfermería consideran que les falta explicación de los

procedimientos, falta de escucha y falta de amabilidad. Insatisfacción de los usuarios por la falta de

amabilidad de los médicos y del personal de enfermería. El segundo servicios que los usuarios

manifestaron mayor número de insatisfacción fue el servicio de facturación incidiendo temas como

Insatisfacción por las filas tan largas , que deben realizar los usuarios para solicitar los diferentes

servicios , insatisfacción de los usuarios por la demora para la asignación de citas, insatisfacción

de los usuarios por la falta de amabilidad, insatisfacción de los usuarios , insatisfacción de los

usuarios por la falta atención y, por la falta de colaboración.

Estas quejas, sugerencias se conocieron a través de los diferentes buzones de sugerencia a los

cuales se les hace apertura cada 15 días y se publica en la cartelera se analizan en el comité de

calidad y la respuesta se notifica en cartelera, y encuestas que se realizan en todos los servicios y a

través de las quejas a las cuales se les realiza los trámites establecidos y se dan las soluciones

respectivas

114



Sugerencias, quejas e insatisfacción de la atención de los usuarios de los centros de salud que

fueron más frecuentes en vigencia enero a diciembre del año 2013.

En los diferentes centros de salud del municipio se recoge sugerencias e insatisfacción de los

usuarios de los buzones de sugerencias y de la aplicación de las encuestas de satisfacción de los

usuarios.

CENTRO DE SALUD SUGENCIAS E INQUIETUDES

CENTRO DE SALUD

MUTISCUA

36

Usuarios insatisfechos por la espera en la atención de consulta odontológica y consulta((2) Usuarios insatisfechos por la incomodidad del centro de salud.(2) Insatisfacción de los usuarios por las instalaciones.(3) Insatisfacción de los usuarios por el espacio(2) Insatisfechos de los usuarios por la falta de material para atender usuarios de odontología(6) Insatisfacción de los usuarios por las malas condiciones de las sillas de la sala de espera.(8) Usuarios insatisfechos por la espera para ser atendido.(7) Usuarios insatisfechos por tener que pedir cita para ser atendidos.(3) Usuarios insatisfechos porque no hay puertas en los consultorios, (3)

CENTRO DE SALUD

CUCUTILLA

45

Usuarios insatisfechos porque faltan sillas para la sala de consulta externa.(5) Usuarios insatisfechos porque no han realizado limpieza detrás del puesto de salud.(26) Usuarios insatisfechos porque falta otro médico.(3) Usuarios insatisfechos porque falta un bacteriólogo(2) Usuarios insatisfechos por la forma como entregan la cita .(3) Usuarios insatiisf3echos porque en el centro de salud hay muchos zancudos(4) Usuarios insatisfechos porque no hay sillas para esperar el turno de consulta.(2)

CENTRO DE SALUD CACOTA

31

Usuarios insatisfechos porque los baños de la sala de espera se encuentran dañados.10)) Usuarios insatisfechos porque en la sala de espera faltan sillas.(8) Usuarios insatisfechos por la falta de privacidad en el consultorio médico(3) Usuarios insatisfechos porque hace frio en las sala de espera (3) Usuarios insatisfechos porque no hay agua en el centro de salud(2)

CENTRO DE SALUD

PAMPLONITA

31

Insatisfacción de los usuarios por la sacadera de citas.((9) Insatisfacción de los usuarios porque no atienden a la hora citada.(2) Insatisfacción de los usuarios porque les toca esperar para ser atendidos (3) Usuarios insatisfechos por las autorizaciones.(4) Insatisfacción de los usuarios por la falta de puntualidad(4)

CENTRO DE SALUD SILOS Insatisfacción de los usuarios porque en ocasiones no hay material

115



9 para ser atendidos.(2) Insatisfacción de los usuarios porque no hay rampa.(3) Insatisfacción de los usuarios por la llenadora de papeles(2) Usuarios insatisfechos porque se llevaron el medico(2)

CENTRO DE SALUD DE

CHITAGÁ 19

Insatisfacción de por la atención prestada por los funcionarios.(8) Usuarios insatisfechos por l la falta de rapidez y demora en la atención en la atención.(8) Usuarios insatisfechos por la incomodidad sala de espera(3)

TOTAL 171

Análisis de los servicios de la ESE donde se presentaron más quejas, inquietudes y sugerencias en

la vigencia de enero a diciembre del 2013

Servicio de urgencias

EL servicio de urgencias en vigencia de enero a diciembre del 2013 fue el primer servicio en donde

los usuarios estuvieron insatisfechos con la atención proporcionada con 111 usuarios insatisfechos.

Insatisfacción de los usuarios porque se demora en recibir la valoración el especialista.

Insatisfacción de los usuarios por la falta de comodidad del servicio y limpieza.

Insatisfacción de los usuarios por la a tención del personal de enfermería, consideran que les

falta explicación de los procedimientos, falta de escucha y falta de amabilidad.

Insatisfacción de los usuarios por la falta de amabilidad de los médicos y del personal de

enfermería.

Usuarios insatisfechos por la demora para la entrega de los exámenes de laboratorio.

Insatisfacción por la demora del proceso de remisión de usuarios a tercer nivel de atención en

el servicio de urgencias.

Insatisfacción de los usuarios por la demora para ser atendido.

Insatisfacción de los usuarios con los médicos, por falta de escucha en el interrogatorio

Insatisfacción de los usuarios con el personal de enfermería por la falta de habilidades y

destrezas

Insatisfacción de los usuarios por la demora en la toma de placas de rayos x porque deben

esperar que llegue el camillero para que los suba. A tomarles los exámenes requeridos.

Usuarios insatisfechos porque los acostaron en las camillas sin sabanas y cobijas.,

Insatisfacción de los usuarios por no recibir la atención oportuna

Insatisfacción con la atención de la enfermera del Triage

Insatisfacción de los usuarios por la atención médica, demora en la atención requerida

negación de la atención, demora en la realización tramites de salida, insatisfacción por el

ruido en el servicio.

116



Soluciones Proporcionadas

Se implementó la aplicación de las encuestas de satisfacción de los usuarios para aplicarla

en cuatro etapas una por semana.

Se realizó dotación de sabanas y se buscaron correctivos para que estas no se pierdan, se

entregaron sabanas a los conductores de las diferentes ambulancias debidamente

marcadas.

Se implementan talleres de motivación personal dirigida a todos los funcionarios de la E.S.E

hospital San Juan de Dios de Pamplona incluyendo el servicio de urgencias.

Se realizaron talleres de sensibilización del buen trato a través de actividades lúdicas y

educativa y entrega de cartillas y plegables educativos y motivadores.

Se socializo los derechos y deberes de los usuarios de la E.S.E hospital San Juan de Dios de

Pamplona a través de diversas actividades lúdicas y educativas.

Se realizaron capacitaciones continuas sobre diferentes temas de interés especial para los

funcionarios del servicio de urgencias.

Servicio de facturación:

El servicio de facturación fue el segundo servicio donde en vigencia 2013 se recibió más quejas y

sugerencias de los usuarios con un total de 101 usuario insatisfechos.

.

Insatisfacción de los usuarios por las filas tan largas que tienen que realizar los usuarios

para facturar los servicios del laboratorio sobre todo cuando se toman ecografía.

Inconformidad con el servicio de facturación. Porque no están comunicando a los usuarios

cuando se acaban las citas

Inconformidad por la demora para ser asignadas las citas de odontología en el servicio de P

y P.

Insatisfacción de los usuarios. Por la falta de agilidad y atención oportuna en los diferentes

servicios ambulatorios y de hospitalización.

Insatisfacción de los usuarios por la falta de información clara y oportuna.

Insatisfacción de los usuarios con facturación por la falta de amabilidad y la falta de agilidad

en la atención. en el servicio de urgencias y en el servicio de pediatría, hospitalización

adultos

Insatisfacción de los usuarios por la falta de agilidad para facturar en el servicio de

laboratorio.

Insatisfacción de los usuarios por la demora y las filas tan largas en el servicio de facturación.

Insatisfacción de los usuarios con el servicio de facturación por la falta de información sobre

disponibilidad de agenda médica , información oportuna y falta de amabilidad

Usuarios insatisfechos consideran que en el servicio de facturación debe haber más personal

porque actualmente les toca esperar mucho tiempo para ser atendidos.

117



SOLUCIONES PROPORCIONADAS

A través de la oficina de Talento Humano, se gestionó a través de convenios docentes

talleres de motivación personal dirigido a los funcionarios de la institución.

Se llevaron a cabo actividades educativas y de sensibilización sobre derechos y deberes

de los usuarios y humanización de los servicios dirigidos a funcionarios y usuarios de la

E.S.E.

A través de reuniones grupales con facturación se definió a facturar de 7 a 8 de la mañana

en el punto de facturación de laboratorio facturar ecografías y hasta el momento ha

funcionado evitar las dificultades y aglomeraciones de usuarios en un solo día

A través de la publicación en la cartelera de buzones se le ha informado a los usuarios

aspectos como priorización de los servicios y se les ha recordado la importancia de llegar 30

minutos antes de la cita. Se ha implementado campañas educativas sobre el cumplimiento de

las normas instituciones como horario de visita, y el ingreso restringido a los menores de

edad.

Se reorganizo agenda abierta para. Consulta médica general y de especialista

A través de la Subdirección Científica se solicita a la empresa de servicio COOPROCONAS

un curso de atención al cliente. Y se ofician todas las dificultades con los funcionarios de

facturación para que se tomen los correctivos necesarios, se realiza seguimiento del mismo.

Se realizó llamado de atención directa a los funcionarios implicados y se tomaron los

correctivos pertinentes.

Se implementó el reconocimiento de los funcionarios que han recibido felicitaciones de la

aplicación de encuestas o buzones de sugerencias de los usuarios a través de oficios de

felicitaciones y diplomas otorgados a los diferentes servicios de la E.S.E Hospital San Juan

de Dios de Pamplona.

Se realizó correctivos a través de cambio del personal del servicio de facturación en los

cuales se presentó un mayor número de quejas e insatisfacción de los usuarios atendidos.

Se generó instrucciones al servicio de facturación, mediante oficio para garantizar el proceso

de atención a l usuario.

Actividades y gestión que ha realizado el comité de calidad para el logro de la satisfacción de

usuarios de la ESE Hospital San Juan De Dios De Pamplona de enero a diciembre del 2013

El comité de calidad de la institución a través de las reuniones grupales en el trascurso del de

enero a diciembre a 2013 ha gestionado las siguientes acciones de mejora en la E.S.E Hospital

San Juan de Dios de San Juan de Dios de Pamplona.

Propuestas de mejoramiento

Servicios de hospitalización y servicios ambulatorios

118



Se determinaron acciones de ajuste para mejorar los sitios asignados para los

acompañantes de los menores en el servicio de pediatría.

Se realizó la aplicación de las nuevas encuestas de satisfacción de los usuarios organizadas

por cuatro etapas.

Se dieron dotaciones de sabanas para los diferentes servicios de la institución

Se implementó talleres educativos y de sensibilización y motivadores a los funcionarios de la

E.S.E HOSPTAL SAN JUAN DE DIOS DE PAMPLONA

Dotación de escalerillas para los servicios de hospitalización

Se implementó programa de capacitación continuo dirigido a los funcionarios asistenciales

sobre diferentes temas de interés

Se realizó gestión para cambio de cortinas para las habitaciones de los servicios de

internación.

Se realizó campañas educativas sobre el buen trato, dirigida a los funcionarios de la E.S.E

Hospital San Juan de Dios de Pamplona

Se realizó mantenimiento a los diferentes servicio de hospitalización a través de rondas

diarias para detectar los requerimientos de los funcionarios de mantenimiento de cada

servicio

En los servicios hospitalización se pintaron los atriles y camas que se encontraban en muy

mal estado

Se realizó socialización de los derechos y deberes de los usuarios de la Empresa Social del

Estado a través de campañas educativas y de sensibilización.

Se desarrollaron campañas del buen trato dirigido a todos los funcionarios de la E.SE hospital

San Juan de Dios de Pamplona.

Se solicitó descargos a los funcionarios implicados en las quejas recibidas por escrito y se

ha dado respuesta en los buzones de sugerencias, realizando .los respectivos llamados de

atención a los funcionarios implicados.

Con el fin de disminuir el problema de los moscos en el servicio de urgencias se realizaron

reuniones con el ISSER y se elaboraron actas con compromisos. La E.S.E cumplió con los

compromisos: quito los cultivos y las plantas al rededor del servicio de urgencias. Y se

colocaron mallas en las ventanas del servicios

Se Implementó campañas educativas a los usuarios sobre prioridades en la atención el

triage en el servicio de urgencias , implementación de normas como la no entrada de

alimentos para los pacientes y el no ingreso de los niños a los servicios de hospitalización, a

través de actividades lúdicas y educativas.

Se solicitó a la empresa COPROCONAS capacitación para los funcionarios de los

diferentes servicios de facturación capacitación como atención al cliente.

En los servicios de hospitalización se arreglaron divanes de las habitaciones de los servicios

de internación.

Se implementó actividades de motivación para los funcionarios y servicios que han recibido

felicitaciones de los usuarios en la aplicación de encuestas, quejas y buzón de sugerencias a

través de oficios y diplomas.

119



Se Sistematización la historia Clínica en los servicio de urgencia y hospitalización.

Derechos y servicios priorizados por grupo de interés en la E.S.E Hospital San Juan De Dios De

Pamplona en la vigencia 2013

En la E.S.E Hospital San Juan de Dios de Pamplona se prestan servicios a los usuarios, los cuales

son ambulatorios, urgencias y hospitalización.

Los usuarios que solicitan los servicios brindados en la institución como servicios de consulta

general, especializada, consulta odontológica servicio de laboratorio, Imagenología, servicio de

urgencias, atención a los diferentes programas del servicio de P.P.

Para la prestación de los diferentes servicios que ofrece la institución E.S.E Hospital San Juan de

Dios De Pamplona el servicio de facturación el cual es el sitio donde acuden todos los usuarios

afiliado a las diferentes E.P.S que tiene contrato la institución como COMFANORTE,

FAMISALUD,COMPARTA,SOLSALUD, CAFESALUD, SALUDVIDA Y CAPRECOM , pertenecientes

al régimen Subsidiado y al régimen contributivo NUEVA EPS, COMEVA Y VINCULADOS entre

otros , quienes solicitan los servicios de la E,S.E Hospital San Juan de Dios de Pamplona.

Para brindar los diferentes servicios de atención en la institución se proporciona una atención

humanizada a través de la implementación de la Política de humanización la cual se reglamenta en

uno de sus componentes la atención como es:

Prioridades en la atención

Este principio está orientado a ofrecer a los usuarios de la ESE Hospital San Juan de Dios de

Pamplona una prioridad asignándole a un grupo de usuarios que por su condición, merecen un

orden de importancia más elevado al que posee habitualmente , este servicio está determinado a

ofrecer una atención calidad y de oportunidad, la población objeto de esta prioridad los cuales son

los adultos mayores , madres gestantes , niños menores de una año, personas de estatura por

debajo de lo normal y la población discapacitada.

Aplicación del lineamiento

La aplicación de este lineamiento se aplica en:

Servicios de atención o unidades funcionales, donde se realizan filas mientras el usuario

espera se le proporcione la atención solicitada, en la E.S,E. hospital san Juan de Dios de

Pamplona se prestan estas prioridades de atención en el servicio de facturación donde los

usuarios deben realizar filas largas para solicitar los servicios como pedir citas de consulta

general , servicio odontológico cita de ecografía , servicios de monitoreo etc. existe una fila

120



prioritaria dirigido a este grupo de población que se atiende todo el día y que atiende un

promedio diario de 100 usuarios.

Servicio de laboratorio donde se toman muestras de laboratorio, existe un punto de

facturación donde se facturan los laboratorio que los usuarios necesitan y se factura los

servicios de Imagenología y ecografía y en donde la institución cumple con esta prioridad

de atención. existe la atención prioritaria, En este sitio facturación se atiende un promedio

de 50 usuarios con esta prioridad.

Otro servicio donde se cumple estas prioridades en la atención es el triage en el servicio de

urgencias

Triage en el servicio de urgencias

El paciente ingresa al servicio de urgencias, su primer contacto es la enfermera que realiza la

valoración, para determinar la prioridad y el tipo de atención que el usuario debe recibir, en la ESE

hospital San juna de Dios de Pamplona en el servicio de urgencias se cumple con la aplicación de

este lineamiento.

Principales programas y servicios solicitados en la E.S.E Hospital San Juan De Dios De Pamplona

en la vigencia de enero a diciembre del 2013.

A continuación se da a conocer los programas y servicios más solicitados por los usuarios de la

E.S.E Hospital San Juan de Dios de pamplona durante el año 2013

SERVICIO SOLICITADO NÚMERO DE ACTIVIDADES REALIZADAS

Exámenes de laboratorio 126.969

Consulta de medicina general 71.558

Sesiones de odontología 52.221

Dosis de biológico aplicadas 29.020

Superficie obturadas 21.183

Consulta de medicina general urgente 19.263

Sellantes aplicados 14.338

Valoración consulta odontológica 13.112

Numero de imágenes diagnosticas tomadas 14.405

Controles de enfermería (Atención Prenatal, crecimiento y desarrollo

12.030

Consulta especializada 11.112

121



Cuadro de análisis programas y actividades solicitadas por los usuarios en el año 2013

020.00040.00060.00080.000

100.000120.000140.000 126.969

71.55852.221

29.02021.18319.26314.40612.020 11.112

PRINCIPALES PROGRAMAS Y SERVICIOS SOLICITADO EN LA ESE HOSPITAL SAN JUAN DE PAMPLONA EN EL

AÑO 2013

Es de anotar que según el cuadro la actividad más solicitada por los usuarios de la ESE hospital San

Juan de Dios de Pamplona durante diciembre del 2013 a diciembre fue la realización de exámenes

de laboratorio con 126.969, exámenes , le sigue en segundo lugar la solicitud de consulta general

con 71.558 consultas de medicina general realizadas, en tercer lugar se encuentra las sesiones de

odontología con un total de 52.221 y el cuarto lugar dosis de biológico aplicado con 29.029 dosis

aplicadas .

Mejoramiento de trámites institucionales en la E.S.E Hospital San Juan De Dios De Pamplona.

Servicio de facturación central

En el servicio de facturación central que es el sitio de la E.S.E hospital San Juan de Dios de

Pamplona, que es el lugar donde los usuarios de la institución facturan lo servicios solicitados.

Los servicios que se facturan en este servicio son los siguientes

122



Consulta general

Los usuarios que solicitan este servicio en la E.S.E Hospital San Juan de Dios de Pamplona deben

cumplir con los siguientes requisitos:

Usuarios afiliados a la E.P.S FAMISALUD deben cumplir con los siguientes requisitos,

A los usuarios de esta E.P.S se le piden autorización para poder acceder a la consulta

general deben traer la orden original y copia

Consulta especializada

Los usuarios que solicitan este servicio en la institución deben cumplir con los siguientes requisitos

Los usuarios de las diferentes E.P.S del régimen contributivo y subsidiado que tengan

contrato con la E.P.S , deben traer la orden original del servicio solicitado , la copia y la

remisión del médico tratante

Los usuarios que son vinculados y solo cuentan con silben deben traer la remisión u original

del médico tratante y la copia de la misma

Consulta de psicología y terapias de psicología

Los usuarios de las diferentes E.P.S del régimen contributivo que tengan contrato con la

EP.S deben traer la orden original del servicio solicitado y la copia y la remisión del médico

tratante.

Los usuarios que son vinculados y solo cuentan con silben deben traer la remisión original

del médico tratante y la copia de la misma.

Consulta de nutrición

Los usuarios de las diferentes E.P.S del régimen contributivo que tengan contrato con la E.P.S

deben traer la orden del servicio solicitado original la copia y la misión del médico solicitante.



Monitoreo fetal

Los usuarios de las diferentes E.P.S del régimen contributivo que tengan contrato con la EP.S

deben traer la orden original del servicio solicitado y la copia y la remisión del médico tratante

123





Programa de crónicas

Los usuarios a este programa solo deben presentar el carnet de citas.

Toma de electrocardiograma

Los usuarios que solicitan este servicio solo deben presentar la orden médica sin copia.

Toma de rayos x

Los usuarios que solicitan este servicio solo deben traer la autorización original y copia y orden del

médico los de mediana que son Rx de cadera y comparativas, los del SISBEN, solo la orden del

medica

Mamografías y ecografía

Los usuarios que solicita este servicios solo deben traer el silben y la orden medica

Usuarios del SOAT

Para solicitar cualquier servicio debe presentar Original y copia de la autorización y orden medica

cuando son de EPS subsidiada o contributivo

Para cualquier atención deben traer el paquete que les da Facturación a la salida de la

atención prestada: (documento del lesionado y del conductor, informe del accidente de tránsito

denuncio, SOAT, propiedad del carro, corte de cuenta y licencia de conducción)

Usuarios accidente laboral:

Deben presentar: documento del lesionado, copia del carnet del seguro, informe del accidente

autorización y copia de la ARL

Toma de laboratorios:

Usuarios de EPS S y contributivos: Se pide autorización a todo lo que sea segundo nivel

original y copia lo mismo la orden del medico

Para exámenes de primer nivel solo se pide copia de la orden médica a los exámenes de

vinculados

124



Usuarios de COMFANORTE (FAMISALUD), todo debe ser autorizado original y copia de la

autorización y de la orden.

Servicio de urgencias

En este servicio los usuarios que solicitan los servidos de atención dene3n presentar los siguientes

requisitos

CONSULTA MÉDICA Y SERVICIO DE ATENCIÓN DE URGENCIAS:

Los usuarios que solicitan los servicios de urgencias deben cumplir con los siguientes requisitos

Usuarios con silben de fuera del área de cobertura: se solicita número de identificación para

verificación de derechos.

Usuarios R. Subsidiado contratado: Número de identificación para verificación de derechos.

Usuarios del régimen contributivo Número de identificación para verificación de derechos.

R. Especiales: Batallón, Impreco, Policía y FMP: se les pide número de identificación para

verificar derechos.

Vinculados siseen Región. Número de identificación para verificar derechos.

SERVICIO DE INYECTOLOGIA

Los usuarios que solicitan este servicio deben cumplir con los siguientes requisitos

Vinculado (siseen) Debe traer formula médica y jeringas se le cobra la prueba y la inyecto

logia.

Subsidiado, Contributivo y régimen especial: Debe traer formula médica, jeringas y requiere

autorización.

Servicio electrocardiogramas

Los usuarios que solicitan este servicio deben cumplir con los siguientes requisitos.

Vinculado (Sisben): orden medica

Subsidiado, Contributivo y régimen especial Orden Médica y requiere autorización.

Nebulizaciones (ll nivel)

Los usuarios que solicitan este servicio deben cumplir con los siguientes requisitos

Vinculado (Silben): orden medica


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Monitoreo (ll nivel)

Los usuarios que solicitan este servicio requieren los siguientes requisitos

Vinculado (sisben): orden medica


Servicio de hospitalización

Los usuarios que son hospitalizados y cuando son dado de alta , la jefe del servicio organiza la

cuenta y la baja al servicio de facturación para que sea facturado y se les informa al familiar de los

paciente para que pidan la factura en el servicio de factura ion segundo piso

Requisitos para facturar la cuenta de hospitalización

La cuenta de hospitalización es organizada y entregada por el jefe de enfermeras a la facturadora

Requisitos para facturar la cuenta de usuarios de hospitalización

Se verifica en el sistema con el fin de saber a qué entidad se encuentra afil iado, se factura y se

le entrega al usuario la factura , para que la presente a la jefe de enfermera del servicio , donde el

usuarios encuentran hospitalizado.

Servicio de autorizaciones de servicios de las diferentes EPS

El servicio de autorizaciones es el sitio donde los usuarios que son a tendidos en el servicio de

Consulta Externa acuden a solicitar las diferentes autorizaciones solicitadas por el médico.

Los requisitos que necesitan los usuarios para solicitar las autorizaciones de los diferentes

servicios son:

Los usuarios que solicitan este servicio deben presentar

Debe presentar orden del médico, la cual puede ser orden de laboratorio, orden de monitoreo,

orden de ecografía ,orden de rayos x, interconsulta con especialista interconsulta con

psicología, nutrición y Valoración por Trabajo Social y orden de cirugía

La funcionaria encargada de las autorizaciones , busca la historia clínica del usuarios

solicitante, debido a que hay algunas E.P.S como la E.P.S de Carecen y la NUEVA E.PS

que solicitan la historia cli9nica del paciente para dar la orden

Se acomodan los paquetes por servicio solicitados, ordenados debidamente por un

consecutivo.

La ordenes de las diversas solicitudes se piden a través a través de internet solamente las

E.P.S de comparta y cafesalu8d envían las ordenes en físico.

Para tramitar las ordenes de los usuarios para cirugía los usuarios dejan la orden donde se

está solicitando la cirugía y la funcionaria es la encargada de tramitarle la orden a las

126



diferentes E.P.S, pedirle la cita con anestesia, ubicar a la usuaria cuando ya está la orden,

asignarle la fecha de la cirugía y darles las recomendaciones necesarias para la cirugía.

Servicio de promoción y prevención

En el servicio de P.P se prestar la atención de los usuarios de los siguientes programas:

PROGRAMA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, PRORAMA DE CONTROL PRENATAL,

PROGRAMA DE PLANIFICACION , VACUNACION , TOMA DE CITOLOGIAS ATENCION DEL

JOVEN Y ADULTO MAYOR

Los usuarios beneficiarios de estos programas deben realizar los siguientes trámites:

En el servicio de facturación que se encuentra ubicado en el servicio de P.P para asignar las citas

médicas respectivas para los diferentes programas:

En el servicio se dan las citas para médico para los programas de Crecimiento y Desarrollo,

Control Prenatal y demás atenciones, solamente se le solicita al usuario el número de

identidad y con el número de identidad del usuario, con el cual se verifica al sistema. Y se les

asigna la cita. Solicitada.

A los usuarios beneficiarios de los diferentes programas en el consultorio de Admisión las

enfermeras auxiliares organizan las solicitudes de cada usuario y envían a los usuarios

para cada servicio como control prenatal desarrollo y crecimiento para que les asignen la

cita respectiva.

Relación de oficios sobre derechos de petición, tutelas y quejas concernientes con la prestación de

servicios de salud, radicados en la gerencia de la ESE, correspondientes a la vigencia de marzo de

2013 a abril de 2014 y sus respectivas respuestas:

DERECHOS DE PETICION:

ASUNTO

1 Derecho de petición sobre queja por el mal servicio del en el centro de salud de Cucutilla.

2 Derecho de petición sobre mal servicio prestado en el centro de salud de Cucutilla por falta de otro médico.

3 Derecho de petición hnmc-of-043-13, sobre mal servicio prestado en el municipio de Cucutilla por falta de otro médico.

4 Derecho de petición solicitando información sobre la respuesta dada a la prestación de una menor, para dar respuesta a la Superintendencia Nacional de salud, por inconformidad en la atención prestada a este menor

5 Derecho de petición por medio del cual el peticionario como hijo de una usuaria, solicita información sobre proceso realizado en la atención de su señora madre.

6 Derecho de petición manifestando irregularidades con el personal del centro de salud de Chitagá, en la asignación de citas a los usuarios

127



7 Derecho de petición por medio de oficio 3009 del 24-01-2014, solicitando información sobre asignación de citas a los usuarios de Comfanorte

8 Respuesta a derecho de petición de fecha 14-02-2014, solicitando diagnostico médico y evaluación de un usuario.

9 Derecho de petición por medio de oficio del 034 del 10-02-2014, sobre mal manejo dado a los programas de control y a las inconformidades con la enfermera jefe del centro de salud de Chitagá.

10 Derecho de petición por medio de oficio hcmc-of-052-14 solicitando servicio de médico en el centro de salud de Cucutilla.

11 Derecho de petición del 12-03-2014, sobre situación que se presenta en el municipio de Cucutilla con relación a falta de un segundo médico para atención de consulta externa, urgencias y control a gestantes.

12 Derechos ciudadanos de fecha 22 de marzo de 2014, solicitando construcción de un nuevo centro de salud en el municipio de Cucutilla.

23. Q

1 RESPUESTA CON OFICIO GER-553 DEL 02-05-2013













14 RESPUESTA CON OFICIOS GER-0292 DEL 24-02-2014

15 RESPUESTA CON GER-520 DEL 05-03-2014


17 RESPUESTA CON OFICIO FER-430 DEL 17-03-2014




21 RESPUESTA CON OFICIOS GER-0435 Y 0436 DEL 25 DE MARZO DE 2014

QUEJAS

128



TUTELAS:

FECHA RADICADO

NO. RADICADO

TRAMITE DADO

1 27 05-2013 1396 Respuesta con Oficio Ger-0687 del 30 de Mayo de 2013

2 19-06-2013 1587 Respuesta con Oficio de Fecha 19 de Junio de 2013

3 18-11-2013 2900 Respuesta con Ger-1615 Del 16 de Noviembre de 2013

4 25-02-2014 0488 Respuesta con Oficio Ger-265 del 20-02-2014

informe audiencia pÚblica de rendiciÓn de …€¦ · grafico comparativo oferta real y...

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