infarto agudo de miocardio y bloqueo de rama izquierda ... · jhonnatan patiño residente de...

| Universitas Medica | Colombia | V. 60 | No. 4 | Octubre-Diciembre | 2019 | ISSN 0041-9095 |

DOI: https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed60-4.sgar

Infarto agudo de miocardio y bloqueo derama izquierda: utilidad de los criterios de

SgarbossaAcute Myocardial Infarction and Left Branch Bundle Block: Utility

of Sgarbossa Criteria

Recepción: 27/12/2018 | Aceptación: 12 Abril 2019

Daniel Augusto Martín ArsaniosResidente de Medicina Interna de la Universidad de la

Sabana, Chía, Colombia

a

Elías QuinteroMédico de la Universidad de La Sabana, Chía,

Colombia

Santiago Benjumea HenaoMédico de la Universidad de La Sabana, Chía,

Colombia

Daniel VesgaResidente de Medicina Interna, Universidad Pontificia

Bolivariana, Medellín, Colombia

Jhonnatan PatiñoResidente de Medicina Interna de la Universidad de la

Sabana, Chía, Colombia

Alirio BastidasMédico internista, neumólogo, epidemiólogo, Clínica

Universidad de La Sabana, Chía, Colombia

RESUMENIntroducción: En presencia de bloqueo de la rama izquierda, el infartoagudo de miocardio (IAM) es un reto diagnóstico para el médico.Objetivo: Evaluar la utilidad de los criterios de Sgarbossa en el diagnósticode IAM en pacientes con bloqueo de la rama izquierda mediante unarevisión sistemática y metaanálisis. Método: Búsqueda estructurada dela literatura en Medline, Lilacs, Ovid y Embase, desde enero 1996 hastaenero de 2018. Basados en los criterios de inclusión y exclusión, tresrevisores seleccionaron los artículos que respondieran la pregunta deinvestigación. La calidad de los artículos se evaluó con el instrumentoQUADAS-2. Resultados: Catorce estudios evaluaron los criterios deSgarbossa utilizando un puntaje mayor o igual a 3 como corte. En total,fueron 3689 pacientes. La sensibilidad fue de 0,27 (IC95%: 0,24-0,29; p= 0,0000); especificidad de 0,97 (IC95%: 0,96-0,98; p = 0,0001) LR(+)de 10,95 (6,28-19,11; p = 0,03) y LR(–) de 0,67 (0,56-0,81; p = 0,0000).

Álvaro ArteagaMédico de la Universidad de La Sabana, Chía,

Colombia

Vanesa RoblesMédica de la Universidad de La Sabana, Chía,

Colombia

Cómo citar: Martín Arsanios DA, Quintero E, Benjumea Henao S, Arteaga A, Robles V, Vesga D, Patiño J, Bastidas A. Infarto agudo de miocardio y bloqueo de rama izquierda: utilidad de los criterios de Sgarbossa. Univ. Med. 2019;60(4). https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed60-4.sgar

a Correspondencia: [email protected]

https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed60-4.sgar

Daniel Augusto Martín Arsanios, Elías Quintero, Santiago Benjumea Henao, et al.

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Conclusiones: Los criterios de Sgarbossa tienen una altaespecificidad para el diagnóstico de IAM con bloqueo dela rama izquierda; pero bajo LR(–) y sensibilidad. Se debenevaluar nuevos algoritmos diagnósticos y validar para lapoblación colombiana.Palabras claveinfarto agudo de miocardio; síndrome coronario agudo; bloqueo derama; diagnóstico; Colombia.

ABSTRACTIntroduction: Acute myocardial infarction (AMI) in thepresence of left bundle branch block (LBBB) is a diagnosticchallenge for the physician. The purpose of this articleis to evaluate the usefulness of the Sgarbossa criteria forthe diagnosis of AMI in patients with LBBB through asystematic review and meta-analysis. Method: Structuredsearching of the literature in Medline, Lilacs, Ovid, andEmbase from January 1996 to January 2018. Using theinclusion and exclusion criteria 3 reviewers selected thearticles that answered the research question. The qualityof the articles was evaluated using the QUADAS-2 tool.Results: 14 studies evaluated the Sgarbossa criteria usinga score greater than or equal to 3. With a total of 3689patients, the sensitivity was 0.27 (95% CI: 0.24-0.29; p= 0.0000); specificity of 0.97 (95% CI: 0.96-0.98; p =0.0001) LR(+) was 10.95 (6.28-19.11; p = 0.03), andLR(–) was 0.67 (0.56-0.81; p = 0.0000). Conclusions:The Sgarbossa criteria have a high specificity for thediagnosis of AMI with LBBB; however, the sensitivity andthe LR(–) are low. It is necessary to evaluate new diagnosticalgorithms and to validate the criteria for Colombia.Keywordsacute myocardial infarction; acute coronary syndrome; bundlebranch block; diagnosis; Colombia.

Introducción

La presencia concomitante de bloqueo de larama izquierda (BRI) y sospecha de infartoagudo de miocardio (IAM) supone un retodiagnóstico y terapéutico para el clínico (1). Poresta razón, surgen los criterios de Sgarbossa comoherramienta que facilita el abordaje de estospacientes (tabla 1) (2). Sin embargo, a pesarde tener una buena especificidad, en el estudiooriginal, publicado en 1996, la sensibilidadapenas alcanza un 36% (2). Esto se traduce enque un gran porcentaje de pacientes podríanquedar excluidos de las conductas de reperfusiónpor no tener el diagnóstico de IAM si no se lograninterpretar adecuadamente estos criterios. Con elfin de evaluar si los criterios de Sgarbossa tienenun buen rendimiento para el diagnóstico de IAM

en pacientes con BRI realizamos una revisiónsistemática y metaanálisis.

Tabla 1Criterios de Sgarbossa

Nota:primero, dos puntos son deconcordancia; tercer punto, discordancia.

Más de 3 puntos se considera tienealta especificidad para el diagnóstico.

Metodología

Se realizó una revisión sistemática en las basesde datos Pubmed, Embase, OVID y Lilacs.La estrategia de búsqueda se realizó utilizandolos términos: (acute myocardial infarction) OR(myocardial infarction) OR (coronary syndrome)AND (bundle branch block). Se tuvieron encuenta artículos publicados desde el 1 de enerode 1996 hasta el 1 de enero de 2018, entreestos casos y controles y estudios de cohorteen inglés, español, portugués, francés e italiano.Se incluyeron pacientes adultos que se hubieronencontrado en urgencias, hospitalización ounidad de cuidado intensivo, con sospecha deIAM y presencia concomitante de BRI, enquienes se hubiera evaluado el rendimiento deun puntaje mayor o igual a 3 puntos en loscriterios de Sgarbossa, en comparación con elpatrón de referencia (gold standard). En cuantoa este último, dada la heterogeneidad en ladefinición del estándar y los escasos artículos,se tomó cualquiera de los siguientes: acuerdointerobservador, enzimas cardiacas positivas ycateterismo cardiaco positivo concordante conlesión arterial responsable de IAM. Se excluyeronaquellos estudios en los cuales se evaluó cadacriterio por separado, sin incluir la evaluación deun puntaje mayor o igual a 3; adicionalmente,las embarazadas y la población pediátrica fueexcluida de la revisión y metaanálisis. No se

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consideraron revisiones de tema, presentacionesde caso o series de caso.

Dos miembros del grupo investigador (DAMAy DVM) revisaron en las distintas bases de datoscon todos los títulos y resúmenes de la búsquedainicial. Ellos incluyeron y excluyeron los artículospara evaluación y, después, el resto del grupoinvestigador los revisó. Los datos se trasladarona una hoja electrónica de Excel®, donde seevaluaron las características de los estudios y susestimativos puntuales o medidas de resumen.

Para la evaluación de la calidad metodológicade los estudios incluidos y la calidad de laevidencia se utilizó el instrumento QUADAS-2,que es la herramienta actual recomendada paraevaluar el riesgo de sesgos y la aplicabilidad de losestudios primarios de precisión diagnóstica queson utilizados en revisiones sistemáticas.

Mediante el uso de esta herramienta seevaluaron dos aspectos fundamentales: laproporción de preocupación que la aplicabilidadde los estudios primarios utilizados para larevisión sistemática genera y la proporción depreocupación que generan los estudios primariosen cuanto al riesgo de sesgos, esto por mediode la evaluación de flujo y tiempos, pruebade referencia, prueba de índice y selección depacientes.

Resultados

En la búsqueda inicial se identificaron 3514artículos, de los cuales se seleccionaron 17 parala revisión sistemática, 6 artículos se escogieroncon la estrategia de “bola de nieve” basadosen las referencias de distintos artículos de labúsqueda inicial, 12 correspondían a casos ycontroles y el restante a estudios de cohorte. Delos 17 revisados, se optó por 15 para realizar elmetaanálisis. Dos de ellos no aportaban datospara obtener la sensibilidad y especificidad deun puntaje mayor o igual a 3 en los criterios deSgarbossa (figura 1).

Figura 1Flujograma de búsqueda

A diferencia del metaanálisis publicado en2008 por Tabas et al. (3), se incluyó elartículo original de Sgarbossa (2), y no seexcluyeron artículos que utilizaran los pacientesde este estudio. En los estudios incluidos, elIAM se determinó mediante enzimas cardiacasen algunos o todos los pacientes, acuerdointerobservador y uso de cateterismo cardiaco ola combinación de estas (tabla 2). Para un puntaje≥ 3 en los criterios de Sgarbossa obtuvimos unasensibilidad global de 0,27 (IC95%: 0,24-0,29;p = 0,0000) (figura 2); una especificidad globalde 0,97 (IC95%: 0,96-0,98; p = 0,0001) (figura3); un área bajo la curva de 0,90; likelihood ratiopositivo (LR+) global de 10,95 (6,28-19,11; p =0,03) y likelihood ratio negativo (LR–) global de0,67 (0,56-0,81; p = 0,0000) (figuras 4, 5, 6),todo esto mostrando gran heterogeneidad entrelos diferentes estudios.


Tabla 2Comparación cualitativa de los estudios evaluados

Figura 2Sensibilidad

Figura 3Especificidad

Figura 4Likelihood ratio positivo

Figura 5Likelihood ratio negativo

Figura 6Área bajo la curva

En 6 artículos (4,5,6,7,8,9) no se logródeterminar la LR+, dado que su especificidad fuedel 100%, el 50% de estos artículos no superabalos 100 pacientes y solo uno superaba los 500pacientes (5), y en este último solo 36 pacientestenían IAM + BRI. El número reducidode pacientes fue una dificultad de nuestrometaanálisis. A pesar de esto, los resultadosencontrados son similares sin importar el tamañode la muestra, como se puede observar en latabla 3, y en las figuras 2 y 3, correspondientes asensibilidad y especificidad, un puntaje mayor o




igual de 3 tiene una sensibilidad muy baja y unaespecificidad excelente en todos los artículos delmetaanálisis.

Tabla 3Resúmenes estimativos puntuales: evaluación delos parámetros estadísticos de los diferentes trabajosevaluados

NA:no aplica.

En cuanto a la definición de IAM, hay unaamplia heterogeneidad en cuanto al patrón dereferencia para definir infarto: a menos del 10%de los pacientes se les realizó cateterismo cardiacoy solo 5 estudios (4,5,10,11,12) se evaluaron conesta estrategia diagnóstica que correspondería almejor método utilizado en todos los artículos.La calidad de la evidencia de cada artículofue calificada con el instrumento QUADAS-2(tablas 4 y 5; figuras 7 y 8).

Tabla 4Instrumento QUADAS2 para evaluar la calidad delos estudios de precisión diagnóstica

Tabla 5Instrumento QUADAS2 para evaluar la calidad delos estudios de precisión diagnóstica

Figura 7QUADAS-2: riesgo de sesgo

Figura 8QUADAS-2: aplicabilidad


Discusión

El diagnóstico del IAM en pacientes con BRIes un reto diagnóstico para el clínico. Se estimauna prevalencia de BRI en pacientes con IAMde entre el 2% y el 9% (13,14). En el estudioAssessment of Safety an Efficacy of a NewThrombolytic 2 y 3, una elevación importantede la creatina fosfocinasa-MB se presentó enel 62,5% de los 253 pacientes que cursabancon BRI (14,15). La prevalencia de BRI enpacientes con IAM varía considerablementey más aún en aquellos estudios donde seutilizaron enzimas como método de referenciapara definir IAM. En aquellos estudios enlos cuales se usa el cateterismo cardiaco, laprevalencia es más uniforme y un poco mayoren comparación con aquellos que usan lasenzimas cardiacas, que está entre el 15% yel 35% (5,14). Por esta razón, desde hacemás de una década, distintos investigadoreshan intentado desarrollar algoritmos diagnósticospara aumentar la detección o tener unaforma más adecuada para detectar e identificarpacientes con IAM que cursen con BRI.Los criterios de Sgarbossa (tabla 1) son losmás conocidos; sin embargo, a pesar de serusados frecuentemente en la práctica clínica, susensibilidad y especificidad varían entre estudiosy el conocimiento de su utilidad y aplicación espoco clara.

Basados en esta premisa, nuestro metaanálisisevaluó la eficacia del uso de los criteriosde Sgarbossa. Con los resultados globales delrendimiento de estos criterios para la predicciónde IAM asociado a BRI con un puntaje ≥ 3,observamos que, debido a su baja sensibilidad, nose puede descartar la presencia de IAM cuandoeste puntaje no es superior a lo indicado; porel contrario, dada su alta especificidad (figura3), valor predictivo positivo y LR+ (figura 4)nos permite diagnosticar con IAM a aquellospacientes que cumplan los criterios. No obstante,cabe recalcar que la decisión de la conducta delmédico siempre debe tomarse de acuerdo con lapresentación clínica del paciente. La mayoría deestos estudios reportados no evalúan las distintasescalas pronósticas que involucran el examen

físico, los factores de riesgo, las enzimas cardiacasy el electrocardiograma en conjunto. Así escomo las guías europeas de 2017 sobre el IAMcon elevación del ST afirman que estas ayudasdiagnósticas sirven “para asistir el diagnóstico”y la sospecha clínica de isquemia miocárdica enconjunto con todos estos hallazgos debe ser lo quedefina el manejo (16).

De acuerdo con el metaanálisis realizado porTabas et al. (3), en 2008, la sensibilidad quese obtuvo cuando el puntaje de los criterios deSgarbossa era mayor o igual a 3 correspondió a un20%; mientras que la especificidad fue del 98% ytuvo un LR+ de 7,9, que resultaba clínicamenteútil, pues en ese momento se correlacionabacon 7 de los 10 criterios electrocardiográficosusados para diagnosticar IAM en pacientes sinbloqueo de rama. También midieron las mismasvariables cuando el puntaje era mayor o igual a2 y se encontró que tanto la sensibilidad comola especificidad no mejoraban y, en cambio, sevolvían heterogéneas, por lo que no resultaba deutilidad clínica (3).

Cabe anotar que en esa investigación no seincluyó el artículo original de Sgarbossa. Porsu parte, en el presente estudio, basándose enpuntajes mayores o iguales a 3, la sensibilidadque se alcanzó de manera global fue del27%, que continúa siendo baja a pesar delpequeño incremento (la especificidad fue del97%), lo cual concuerda con los resultadosdel metaanálisis anterior. No obstante, a pesarde esta concordancia con los estudios y elanterior metaanálisis, cabe mencionar algunaslimitaciones encontradas. En primer lugar, lamuestra de pacientes con IAM y BRI siguesiendo pequeña para llegar a obtener unosintervalos de confianza más adecuados. Por otraparte, la definición de IAM en los estudiosencontrados es muy variable y no representanlo usado actualmente; los estudios publicadosantes de 2008 en su mayoría utilizaban creatinacinasa como estrategia para el diagnóstico deIAM; entre tanto, los estudios realizados desde2010 aumentaron el uso de las troponinas.Sin embargo, estos (4,5,10,11,12,17), aunque seacercan más a la actualidad, difieren en el usode cateterismo cardiaco y, en ocasiones, en la




definición del punto J y distintas variables a lahora de interpretar los algoritmos.

Algunos estudios recientes han planteadonuevos criterios basados en los de Sgarbossa,como es el caso del algoritmo de Smith, queincluye los criterios y puntajes de Sgarbossa; perocon una modificación en el tercer criterio, lo cualhace más proporcional la elevación discordantedel segmento ST de 1 mm. Con esta modificaciónse observó un aumento en la sensibilidad de loscriterios de Sgarbossa como método diagnósticobasado en el electrocardiograma para diferenciarpacientes con BRI con un evento coronarioagudo o sin este, sobre todo cuando estospresentan oclusión de la arteria descendenteanterior (10,12,18,19,20,21,22,23). No obstante,investigaciones más recientes han demostradoque los criterios de Sgarbossa incluidos en lasreglas de Smith continúan presentando unasensibilidad subóptima (24,25). Las reglas 1, 2 y 3de Smith mostraron una sensibilidad del 67%, del54 y del 28%, respectivamente; mientras que laespecificidad continuó siendo considerable, porencima del 90% en las tres.

Conclusión

Los criterios de Sgarbossa tienen una altaespecificidad para el diagnóstico de IAM +BRI; sin embargo, poseen una baja sensibilidady CP negativos muy bajos. Por lo anterior,estos criterios se pueden usar como unaherramienta para el diagnóstico asociado a laclínica del paciente, que debe primar en casode sospechar un síndrome coronario agudo. Sedeben validar y estudiar estos criterios en lapoblación colombiana, para tener un conceptodel rendimiento de esta estrategia en nuestrospacientes.

Referencias

1.Sgarbossa EB. Value of the ECG insuspected acute myocardial infarctionwith left bundle branch block. JElectrocardiol. 2000 Jan;33:87-92.

2.Sgarbossa EB, Pinski SL, BarbagelataA, Underwood DA, Gates KB, TopolEJ, et al. Electrocardiographic diagnosisof evolving acute myocardial infarctionin the presence of left bundle-branchblock. N Engl J Med. 1996 Feb22;334(8):481-7.3.Tabas JA, Rodríguez RM,Seligman HK, Goldschlager NF.Electrocardiographic criteria fordetecting acute myocardial infarctionin patients with left bundle branchblock: A meta-analysis. Ann EmergMed. 2008;52(4):329-36. https://doi.org/10,1016/j.annemergmed.2007,12.0064.Dodd KW, Elm KD, Smith SW.Comparison of the QRS complex, ST-segment, and T-wave among patientswith left bundle branch block with andwithout acute myocardial infarction. JEmerg Med. 2016;51(1):1-8.5.Jain S, Ting HT, Bell M, BjerkeCM, Lennon RJ, Gersh BJ, et al.Utility of left bundle branch blockas a diagnostic criterion for acutemyocardial infarction. Am J Cardiol.2011 Apr 15;107(8):1111-6.6.Kontos MC, McQueen RH, Jesse RL,Tatum JL, Ornato JP. Can myocardialinfarction be rapidly identified inemergency department patients whohave left bundle-branch block? AnnEmerg Med. 2001 May;37(5):431-8.7.Shlipak MG, Lyons WL, Go AS,Chou TM, Evans GT, Browner WS.Should the electrocardiogram be usedto guide therapy for patients with leftbundle-branch block and suspectedmyocardial infarction? JAMA. 1999Feb;281(8):714.8.Edhouse JA, Sakr M, Angus J,Morris FP. Suspected myocardialinfarction and left bundle branchblock: electrocardiographic indicatorsof acute ischaemia. J Accid Emerg Med.1999;16(5):331-5.


9.Eriksson P, Gunnarsson G, DellborgM. Diagnosis of acute myocardialinfarction in patients with chronicleft bundle-branch block. Standard12-lead ECG compared to dynamicvectorcardiography. Scand CardiovascJ. 1999;33(1):17-22.10.Di Marco A, Anguera I, RodríguezM, Sionis A, Bayes-Genis A, RodríguezJ, et al. Assessment of smith algorithmsfor the diagnosis of acute myocardialinfarction in the presence of left bundlebranch block. Rev Esp Cardiol. 2017Jul;70(7):559-66.11.Meyers HP, Limkakeng AT, Jaffa EJ,Patel A, Theiling BJ, Rezaie SR, et al.Validation of the modified Sgarbossacriteria for acute coronary occlusion inthe setting of left bundle branch block:A retrospective case-control study. AmHeart J. 2015 Dec;170(6):1255-64.12.Smith SW, Dodd KW, Henry TD,Dvorak DM, Pearce LA. Diagnosis ofST-elevation myocardial infarction inthe presence of left bundle branchblock with the ST-elevation to S-waveratio in a modified Sgarbossa rule. AnnEmerg Med. 2012 Dec;60(6):766-76.13.Wong CK, French JK, AylwardPEG, Stewart RAH, Gao W, ArmstrongPW, et al. Patients with prolongedischemic chest pain and presumed-new left bundle branch block haveheterogeneous outcomes depending onthe presence of ST-segment changes. JAm Coll Cardiol. 2005;46(1):29-38.14.Mehta N, Huang HD, Bandeali S,Wilson JM, Birnbaum Y. Prevalence ofacute myocardial infarction in patientswith presumably new left bundle-branch block. J Electrocardiol. 2012Jul;45(4):361-7.15.Al-Faleh H, Fu Y, Wagner G,Goodman S, Sgarbossa E, GrangerC, et al. Unraveling the spectrumof left bundle branch block in acutemyocardial infarction: Insights from

the Assessment of the Safety andEfficacy of a New Thrombolytic(ASSENT 2 and 3) trials. Am Heart J.2006 Jan;151(1):10-5.16.Ibanez B, James S, Agewall S,Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C,Bueno H, et al. 2017 ESC guidelines forthe management of acute myocardialinfarction in patients presenting withST-segment elevation. Eur Heart J.2018 Jan;39(2):119-77.17.Gregg RE, Helfenbein ED,Babaeizadeh S. New ST-segmentelevation myocardial infarction criteriafor left bundle branch block basedon QRS area. J Electrocardiol.2013;46(6):528-34.18.Gula LJ, Dick A, Massel D.Diagnosing acute myocardial infarctionin the setting of left bundlebranch block: prevalence and observervariability from a large communitystudy. Coron Artery Dis. 2003Aug;14(5):387-93.19.Li SF, Walden PL, Marcilla O,Gallagher EJ. Electrocardiographicdiagnosis of myocardial infarction inpatients with left bundle branch block.Ann Emerg Med. 2000;36(6):561-5.20.Sionis A, Bayes-genis A, Marco ADi, Anguera I, Rodrı M, Ariza-sole A,et al. Assessment of smith algorithmsfor the diagnosis of acute myocardialinfarction in the presence of left bundlebranch block. 2016;70(7):559-66.21.Maloy KR, Bhat R, Davis J, ReedK, Morrissey R. Sgarbossa criteria arehighly specific for acute myocardialinfarction with pacemakers. West JEmerg Med. 2010;11(4):354-7.22.Gunnarsson G, Eriksson P, DellborgM. ECG criteria in diagnosis of acutemyocardial infarction in the presence ofleft bundle branch block. Int J Cardiol.2001 Apr;78(2):167-74.




23.Maynard SJ, Menown IB,Manoharan G, Allen J, Mc CAJ, AdgeyAA. Body surface mapping improvesearly diagnosis of acute myocardialinfarction in patients with chest painand left bundle branch block. Heart.2003;89(9):998-1002.

infarto agudo de miocardio y bloqueo de rama izquierda ... · jhonnatan patiño residente de...

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