ie sasitorn editted - medinfo2.psu.ac.thmedinfo2.psu.ac.th/surgery/collective...

INFECTIVE ENDOCARDITIS SASITORN SAKKARAT, MD.

Adviser: Pongsanae Duangpakdee, MD.

Management of infective endocarditis 2 June 21, 2018

Infective endocarditis

Outline

-‐ Introduction

-‐ Definition

-‐ Pathogenesis

-‐ Diagnosis

-‐ Prosthetic valve endocarditis and Right side IE

-‐ Complications of IE

-‐ Management of IE

- Medication treatment

- Surgical treatment

-‐ Prophylaxis of IE


Introduction

Infective Endocarditis (IE) เปนโรคตดเช-อของเย-อบหวใจ ล-นหวใจ และหลอดเลอด โดยท=วไปจะพบพยาธ

สภาพน- ท=ล-นหวใจเปน รวมไปอปกรณเคร=องมอทางการแพทยท=ฝงอยในรางกาย เชน electrical cardiac device เปน

ตน

ววฒนาการและการคนพบโรค IE น- เกดข-นมาต-งแต Lazarus Riverius (ค.ศ.1589-1655) ไดคนพบพยาธสภาพ

ของโรคน- ข-นคร- งแรก จนกระท=งในป ค.ศ. 1885 Dr. William Osler ไดศกษาจนเขาใจพยาธ สภาพ ลกษณะทาง clin-

ics ของคนไขกลมน- และไดสรปความรท-งหมด ลงใน Gustonian Lectures ซ= งทาใหแพทยสวนใหญเขาใจโรคน-ได

มากข-น

ในป ค.ศ. 1994 Dr. Durack และคณะ จากมหาวทยาลย Duke University Medical Center ไดมการนาเคร=อง

Transthoracic echocardiography มาชวยใชชวยในการวนจฉย หรอท=รจกกนวา Duke Criteria หลงจากน-นไดมการ

พฒนาปรบปรงแกไขจนกระท=ง ป ค.ศ. 2000 ไดเกณฑในการวนจฉยเปน Modified Duke Criteria


Definition [1]

Infective endocarditis เปนภาวะท=โครงสรางของหวใจมการตดเช-อ โดยเฉพาะสวนล-นหวใจมกเกดการตด

เช-อมากท=สด ซ= งการตดเช-อสงผลใหเกดล-นหวใจร=ว การตดเช-อในกระแสเลอด และเกด Embolic phenomenal ตามมา

Infective endocarditis เปนคาท=ใชเรยกรวมท-ง acute, subacute และ chronic infection โดยเปนการตดเช-อ bac-

teria, virus, rickettsiaหรอเช-อรา และใชเรยกรวมถงการตดเช-อบรเวณล-นหวใจและล-นหวใจเทยมดวย หรอ cardiac

device ตางๆ [1]

Pathogenesis

Vegetation เกดไดจากหลายกระบวนการ เร=มจากเกดเย-อหมช-นในของผนงหวใจบาดเจบ ซ= งเกดไดจาก

หลากหลายกลไก โดยกลไกหลกคอ การเกดการไหลวนผดปกตของกระแสเลอด(Turbulent flow) ท=พบในผปวนท=ม

โครงสรางหวใจผดปกต (acquired or congenital intracardiac abnormality) ตาแหนงท=พบการเย-อหมช-นในของผนง

หวใจบาดเจบ และนามาซ=งการเกด vegetation คอบรเวณพ-นผวของล-นหวใจ (line of closure of a valve surface)โดย

มกเกดดาน Atrial surface ของ AV- valve และ Ventricular surface ของ Semilunar valve

ผปวยท=มประวตการใสสายสวนหลอดเลอดดา หรออปกรณใดๆท=ทาใหเกด endocardial injury, ผปวยท=ม

ประวตใชเขมฉดยา เหลาน-มกทาใหเกดความเสยหายตอพ-นผวของล-นหวใจ Tricuspid ทาใหเกด vegetation ตามมา

โดยท=วไปความเสยหายของ Endothelium กระตนใหเกดการเกาะตวของเกรดเลอดและ Fibrin กลายเปน

Sterile thrombus นอกจากน-น การเกด Physiologic stress อาทเชน Hypersensitivity state, การเปล=ยนแปลงของ

ฮอรโมน หรอ Clinical statesท=กระตนการเกด Sterile thrombus ไดแก มะเรง, Rheumatic heart, และภาวะ Uremia

เม=อ Sterile thrombus เกดข-น ประกอบกบรางกายมภาวะ Transient bacteremia bacteria ในกระแสเลอดจะ

ไปเกาะกบเย-อหมช-นในของผนงหวใจทไดรบบาดเจบ ประกอบกบการเพ=มข-นการเกาะตวของเกรดเลอดและ Fibrin

กลายเปน Mature vegetations [1,7,8]

รปท= 1 Pathogenesis of IE


Diagnosis

• History and physical examination [1,7,8]

อาการแสดงทางคลนกของการตดเช-อท=เย=อบหวใจก=งเฉยบพลนมความหลากหลาย แตอาการของการตด

เช-อท=เย=อบหวใจแบบเฉยบพลนมกแสดงอาการท=รนแรงและชดเจนกวา โดยผปวยตดเช-อท=เย=อบหวใจก=ง

เฉยบพลน จะมการดาเนนโรคแบบคอยเปนคอยไปและมอาการไมจาเพาะเจาะจง (constitutional symptoms)

ไดแก ไข หนาวส=น ออนเพลย เบ=ออาหาร น-าหนกลดและเหง=ออกกลางคน

ผปวยตดเช-อท=เย=อบหวใจเฉยบพลนมกมการดาเนนโรคแบบรวดเรว มไขสง พบการแพรกระจายของ

เช-อไปตามกระแสเลอด และมกพบการอดตนของหลอดเลอดตามอวยวะตางๆท=วรางกาย

90% ของผปวยมอาการไขรวมกบอาการทางระบบรางกาย เชน หนาวส=น เบ=ออาหาร น-าหนกลด

สามารถตรวจพบ เสยงหวใจผดปกต (heart murmur) ได 85% ของผปวย เม=อวนจฉยคร- งแรก 25% ของผปวยจะ

พบภาวะแทรกซอนคอการอดตนของหลอดเลอดตามรางกาย (embolic complication)

อยางไรกตามในผปวยบางกลม อาจไมพบอาการแสดงดงกลาว อาทเชนผปวยสงอาย และผปวย

ภมคมกนบกพรอง พบวาไมมอาการไข แตผปวยมกมอาการออนเพลย ดงน-นจงตองอาศยการซกประวตและ

ตรวจรางกายอยางละเอยด โดยเฉพาะอยางย=งในกลมผปวยท=มความเส=ยงท=จะเปนโรคตดเช-อท=เย=อบหวใจ ไดแก

กลมท=เปนโรคหวใจพการแตกาเนด และกลมผปวยท=มล-นหวใจเทยม cardiac device ตางๆ

ภาพแสดง vascular phenomenon

รปท= 12 Subconjuctival hemorrhage รปท= 13 Janeway lesion

ภาพแสดง embolic phenomenon

รปท= 14 Roth spot รปท= 15 Osler’s node


• Diagnostic criteria

หลกการท=ใชวนจฉยโรคตดเช-อท=เย=อบหวใจอางองจาก modified Duke criteria ซ= งพจารณาจากอาการทาง

คลนก รวมกบภาพถายคล=นเสยงสะทอนหวใจ และผลทางหองปฏบตการซ=งมผลการวเคราะหตดเช-อในกระแส

เลอดและผลทางดานภมคมกน แตวธน- มความแมนยาต=าในการวนจฉยโรคในระยะเบ-องตนโดยเฉพาะใน pros-

thetic valve endocarditis (PVE) และ pacemaker หรอ defibrillator lead IE ซ= งคล=นเสยงสะทอนหวใจปกต

อยางไรกตามมสามารถใชเทคนคทางรงสวทยาใหม เพ=อท=นามาใชวนจฉยโรคใหรวดเรวและแมนยาข-น โดยใช

cardiac/whole-body CT scan, cerebral MRI,18F-FDG PET/CT และ radiolabeled leucocyte SPEC/CT ซ= งตรวจ

พบ silent vascular phenomena (embolic events

ตารางท=1 Definition of IE according to modified Duke criteria

ตารางท= 2 Major and Minor criteria for diagnosis IE


• Microbiological diagnosis Blood culture positive IE

การวนจฉย IE โดยการเกบตวอยางเลอด โดยเกบเลอด 3 ชด แตละชดหางกน 30 นาท ควรเกบ

ตวอยางเลอดจาก peripheral line เพ=อปองกนการเจอปนและทาใหแปลผลไดผด

เน=องจากbacteremia คงท=ตลอดใน IE การเกบตวอยางเลอดเพ=อวนจฉย IE จงมหลกการ 2 ขอ คอ สามารถ

เกบตวอยางเลอดไดตลอดชวงเวลา ไมตองหลกเล=ยงการเกบตวอยางเลอดในชวงท=มไข และเม=อพบวามผล

เพาะเช-อข-นเช-อ กสามารถวนจฉย IE ได โดยอางองตาม modifies DUKE criteria

หลงจากผลเพาะเช-อข-นเช-อ ควรเกบตวอยางเลอดเพ=มเตมหลงเร=มยาปฏชวนะ 48-72 ช=วโมงเพ=อ

ตรวจสอบประสทธภาพของการรกษา

Blood culture negative IE (BCNIE)

การตดเช-อบรเวณล-นหวใจท=ไมสามารถวนจฉยไดจากการเพาะเช-อในเลอดโดยวธการเพาะเช-อท=วไป

พบไดประมาณ 31%ของการตดเช-อของล-นหวใจท-งหมด โดยอาจเกดจากการท=ผปวยไดรบยาปฏชวนะมา

กอนเกบตวอยางเลอดเพ=อเพาะเช-อ จงตองเกบตวอยางเลอดเพ=อเพาะเช-อซ- าหลงจากหยดยาปฏชวนะ

นอกจากน- BCNIE อาจะเกดจากการการตดเช-อราหรอเช-อแบคทเรยชนดIntracellular bacteria ซ= งตองใชการ

เพาะเช-อพเศษ การตรวจ PCR และใชการตรวจทาง Serology เพ=มเตมโดยเช-อเหลาน- ไดแก Coxiella burnetii,

Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasma pneumonia, Brucella spp. และ Legionella pneumophila.

ตารางท= 3 Investigation for culture negative IE


รปท= 2 Microbiological diagnosis in IE

• Echocardiography

ถอเปน imaging of choice ของการวนจฉยและประเมนความรนแรงของ IE

ดงน-นจงควรทา Echocardiography ทกคร- งเพ=อประกอบการวนจฉย [1] โดยท-ง Transthoracic echocardio-

gram (TTE)และ Transesophageal echocardiogram(TEE) มบทบาทในการวนจฉยและประเมนตดตามการ

รกษา IE โดยท=วไปแลวจะเลอกทา TTE ในผปวยท=สงสยเปน IE ทกราย เน=องจาก TTE ม Sensitivity ต=า

เม=อเปรยบเทยบกบ TEE (46% vs. 93%) รวมกบเปนหตถการท=สามารถทาไดรวดเรว ไมตองเตรยมผปวย

มากนก จงเลอกใช TTE กอน แตหาก TTE ไมพบหลกฐานของการเปน IE แตอาการของผปวยนาสงสย ตอง

ทา TOE เพ=อวนจฉยเพ=มเตม หาก TOE ไมพบหลกฐานวาเปน IE ควรทา TTE หรอ TOE อกคร- งใน 5-7 วน

นอกจากน-หาก TTE ไดผลวาเปน IE จะตองทา TOE เพ=มเตมเพ=อประเมน perivalvular extension of disease,

vegetation size, และปจจยอ=นๆเพ=อวางแผนผาตด อยางไรกตาม ท-ง TTE และ TEE ม Specificity (95%

vs.96% )


รปท= 11 เปรยบเทยบ TTE และ TEE

รปท= 3 Echocardiography for IE diagnosis

การวนจฉย IE จาก Echocardiography น-น ม Major criteria 3 อยาง ท=ควรตรวจพบ ไดแก vegetation, ab-

scess และ pseudoaneurysm โดยพบ false positive ไดจาก thrombi, Lambl’s excrecenes(filiform fronds that occur

at sites of valve closure. They originate as small thrombi on endocardial surfaces (where the valve margins con-

tact) and have the potential to embolize to distant organ) [9], cusp prolapse, chordal rupture, valve fibroelastoma,


degenerative หรอ myxomatous valve disease, SLE (Libman-Sacks lesion), Primary antiphospholipid syndrome,

Rheumatoid lesion [10]

รปท= 4 Mitral valve vegetation รปท 5 Abscess รปท= 6 Pseudoaneurym

ตารางท' 4 Echocardiography fiding in IE


Prosthetic valve endocarditis[1]

เปนการตดเช-อท=เย-อบหวใจท=รนแรง เกดข-น 1-6%ของผปวยทไดรบการเปล=ยนล-นหวใจ โดย 10-30%ของ

ผปวยท=ตดเช-อท=เย=อบหวใจเปนผปวยท=อยในกลม PVE อบตการณเกด PVE เทากนท-งในกลม mechanical valve

และ Bioprosthetic valve

Prosthetic valve endocarditis คอการตดเช-อท=เย=อหมหวใจ แบงเปน 2 กลม ไดแกกลม Early PVE คอเกด ใน

ระยะเวลาท=นอยกวา 1 ปหลงจากผาตด และ Late PVE คอเกด IE ในระยะเวลาท=เกน 1 ปหลงจากผาตด ตามเช-อท=พบ

โดยเช-อท=เปนสาเหตสวนใหญท=ทาใหเกด Early PVE คอ เช-อในกลม nosocomial infection ไดแก methicillin-re-

sistant Staphylococcus epidermidis, gram-negative bacilli, fungi, and other HACEK group organisms (Haemophi-

lus, Actinobacillus, Cardio- bacterium, Eikinella, Kingella) and fungal infection โดยผลของการเกด PVE คอ pros-

thetic valve regurgitation, prosthetic valve obstruction โดย vegetation ขนาดใหญ

การวนจฉยไดโดยผปวยมอาการไข อาการเหมอนกบ NVE แตจาก Echocardiography อาจจะพบ peripros-

thetic leakage เปน major criteria ในการวนจฉย PVE ไมแนะนาใหใช Duke criteria ในการวนจฉย PVE เน=องจาก

ม sensitivity ต=ากวาใน NVE จงตองใช Imaging modality อ=นเขาชวยวนจฉย เชน FDG PET/CT

การใหยาปฏชวนะใน PVE เหมอนกบ NVE ตางกนตรงท=วาหากเปน S.aureus PVE จะตองใหยาปฏชวนะ

ระยะนานข-น (>6weeks) มกใหRifampin รวมดวย

Right sided IE [32]

พบไดบอยใน Injection Drug User (IDU) โดย tricuspid valve มโอกาสตดเช-อไดโดยไมม พยาธสภาพท

tricuspid valve นามากอน อยางไรกตามพบวาแนวโนมการ เกด IE ในกลมคนไข IVDU มสดสวนในการเกด left-

sided IE สงข-น และ เช-อท=เปนสาเหตคอ S. aureus

โดยท=วไปรกษาไดดวยยาปฏชวนะ เล=ยงการผาตดถาไมมขอบงช-ชดเจน เน=องจากวาคนไขกลมน- มกม com-

pliance ตอการกนยาไมดถาหากผาตด แลวจาเปนตองเปล=ยนล-นหวใจอาจเกดปญหาภายหลง[31]

ขอบงช-ในการผาตดคอ Fungal IE, persistent (> 3 weeks) or recurrent bacteremia, vegetation larger than 2

cm and severe right side heart failure (failed medication)

Treatment of choice คอ tricuspid valve repair เพราะการเปล=ยนหวใจ tricuspid valve ในคนไข IDU อาจ

เกด thrombus formation หรอแมกระท=งการเกด IE ซ- า เน=องจากคนไขในกลมน- poor medical compliance


Complications of infective endocarditis

Congestive heart failure: เปนผลขางเคยงท=พบไดบอยท=สดท-งใน NVE และ PVE สาเหตเกดจาก valvular dys-

function โดยมากมกพบใน Aortic valve dysfunction[33,34]

Intracardiac abscess: พบได 10-40%ของผปวย IE ท-งหมด พบมากใน PVE และ Aortic valve disease

โดยเฉพาะ Aortic valve abscess จะสงผลให conductive system เสยหายสงผลใหเกด heart block ตามมา [35]

เช-อกอโรคท=สมพนธกบ intracardiac abscess คอ S.aureus

Embolism: พบ Embolic event ได 20-50%ของผปวย IE ท-งหมด Emboli มผลตอระบบประสาทมากท=สด

รองลงมาคอ มาม, ไต, ปอด และ ตบ ความเส=ยงในการเกด Embolism เพ=มข-นตามระยะเวลาท=วนจฉย IE และลดลง

อยางมนยสาคญหลงไดรบยาปฏชวนะ [36] Vegetation ขนาดใหญกวา 10 mm และ Vegetation อยในตาแหนงของ

Anterior Mitral leaflet เปนปจจยท=ทาใหเกด embolize

Embolism ท=ระบบสารทพบได 40-65%ของ embolic event ท-งหมดท=เกดจาก IE โดย MCA เปนเสนเลอดท=มกพบอด

ตนบอยท=สด มการศกษา prospective study ในผปวย 1437 คนท=เปน left side IE พบวา ความเส=ยงของการเกด CNS

embolism ลดลง 65% ภายใน 1-2 สปดาหแรกหลงจากไดรบยาปฏชวนะ [37]

Treatment for Infective endocarditis

• Medication

ผปวย IE ควรไดรบยาปฏชวนะทกราย ผปวยมากกวาคร= งตอบสนองตอยาปฏชวนะไดดสงผลใหไมตองรบ

การผาตด[11] เน=องจาก vegetation ทาใหเกด bacteremia ตลอด ดงน-นควรใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอดมากกวายา

ปฏชวนะชนดรบประทานเพ=อระดบยาคงท=

นอกจากน-น ควรเกบตวอยางเลอดเพ=อเพาะเช-อหลงจากเร=มการรกษาดวยยาปฏชวนะทก 24-48 ช=วโมง

จนกระท=งเพาะเช-อไมข-น[11,12] ระยะเวลาการใหยาปฏชวนะ ควรเร=มจากวนแรกท=เพาะเช-อจากตวอยางเลอดไมข-น

เช-อ

หากใหยาปฏชวนะประเภท Aminoglycoside หรอ Vancomycin จะตองเจาะระดบยาเพ=อปองกนผลขางเคยง

จากยาเกนระดบ

มกใหยาปฏชวนะกลม Aminoglycosides รวมกบยาปฏชวนะกลม β-lactam(Cell wall active agents) หรอ

Vancomycin เพ=อเสรมฤทธg การรกษาเช-อในกลม Staphylococci, Streptococcus, และ Enterococci


กลมยาปฏชวนะท=ใหเปน Empirical treatment อยางนอยตองครอบคลมเช-อ Methicillin-resistant staphylo-

cocci, enterococci ดงตาราง [1] และปรบเปล=ยนตามผลเพาะเช-อของเลอดในภายหลง

• Surgery for infective endocarditis

ผปวย IE จานวนกวาคร= งท=ตองผาตดหวใจ การผาตดสวนใหญตองทาในผปวยท=มผลขางเคยงจาก IE โดยขอบงช- สวนใหญคอ congestive heart failure, heart structural damage อนเน=องมาจาก

severe infection และ Systemic embolism [1]

ตารางท= 6 Complications of infective endocarditis [6]

ตารางท' 5 Empirical antibiotic and doses in IE


ซ= งบางคร- งขอบงช-ในการผาตดอาจมจากหลายปจจย หากแบงตามชวงเวลาซ=งจะชวยใหสามารถ นาไปปฏบตไดเขาใจงายย=งข-น[6]

ตารางท= 7 ขอบงช-และระยะเวลาในการผาตดในผปวย IE[1]

หมายเหต : Emergency surgery: surgery performed within 24 h; urgent surgery: within a few days; elective surgery: after at least 1–2 weeks of antibiotic therapy.

เปาหมายของการผาตดใน IE คอการกาจดเอาสวนท=ตดเช-อหรอเน-อเย-อท=ตายออกใหหมดและreconstruction

นอกจากน- เพ=อปองกนการเกดการตดเช-อเพ=มเตม[7]

Indication and timing of surgery in the presence of heart failure in infective endocarditis

ในผปวยท=เปน IE และมอาการหวใจลมเหลวจาก severe AR/severe MR, intracardiac fistulae, valve ob-

struction จาก vegetation นอกจากน-ยงมขอบงช- ในการผาตดในผปวย IE ท=ตรวจพบมความผดปกตของความดนใน

หองหวใจจาก echocardiography คอ LVEDP เพ=มข-นหรอ LA pressure เพ=มข-น

ขอบงช-ในการผาตดฉกเฉน (Emergency surgery) ไดแก ผปวยม persistent pulmonary edema หรอ persisted

cardiogenic shock โดยท=ใหยารกษาเหมาะสม[1]

ขอบงช-ในการผาตดเรงดวน (Urgent surgery) ไดแก ผปวยท=ม severe AR/severe MR ท=ม vegetation ขนาด

ใหญ[13]


Indication and timing of surgery to prevent in the presence of uncontrolled infection in infective

endocarditis

-‐ Persistent infection: ขอบงช-ในการผาตดคอ ผลเพาะเช-อข-นในเลอด 7-10 วนหลงจากท=ไดยาปฏชวนะ

และจาแนกสาเหตอ=น ไดแก extracardiac abscess(Splenic, vertebral, cerebral, renal) รวมถงสาเหตไข

อ=นๆ

-‐ Signs of locally controlled infection: ขนาดของ vegetation โตข-น, abscess formation, false aneurysm,

fistulae

-‐ Infection by microorganisms at low likelihood of being controlled by antimicrobial therapy:

- มขอบงช- ในการผาตดใน fungal IE ทกราย [14,15]

- มขอบงช- ในการผาตดผปวยท=เปน IE จาก multiresistant organism

- ขอบงช-ในการผาตดในผปวยท=เปน PVE จากเช-อ Staphylococci หรอ non-HACEK gram negative

bacteria

Indication and timing of surgery to prevent embolism in infective endocarditis

มขอบงช- ในการผาตดคอ ขนาดของ vegetation > 10 mmรวมกบม clinical หรอ embolic eventsหลงจาก

ไดรบยาปฏชวนะเหมาะสม ขอบงช-ในการผาตดอกขอ คอ ขนาด vegetation > 15 mm ตาแหนงอยบน Aortic valve

หรอ mitral valve โดยการผาตดควรทาหลงจากไดยาปฏชวนะ 2-3 วน (urgent surgery)เน=องจากมโอกาสในการเกด

embolism เพ=มข-น หากเวลาผานไปมากข-น

Preoperative management

Coronary angiography : แนะนาใหทาในผปวยชายท=มอายมากกวา 40 ปหรอผปวยหญงท=หมดประจาเดอนและม

ปจจยเส=ยงกอใหเกดโรคหวใจหรอมประวตเปนโรคหลอดเลอดหวใจ ยกเวน ในกรณ ผปวยม large aortic vegeta-

tion เพราะอาจ catheter อาจทาใหเกด systemic emboli ไดอาจเปล=ยนมาทา CTA หรอ MRI Coronary เพ=อหา evi-

denced ของ ischemic heart disease. [1]

Intraoperative echocardiogram : ชวยในการวางแผนในการผาตดไดอยางมประสทธภาพ ชวยประเมนการตดเช-อ

บรเวณล-นหวใจ โดยเฉพาะการตดสนใจ วาจะตอง extensive debridement หรอ การทา valve reconstruction

โดยเฉพาะในการผาตด native mitral valve endocarditis. [1,5]


Intraoperative specimen : หลงจากการตดสวนท=ตดเช-ออออกมาแลว การสงตรวจเพ=อยอมดเช-อทนทภายหลงการ

ผาตด และชวยปรบเปล=ยนยาปฏชวนะใหเหมาะสมได โดยเฉพาะในกลม Culture- Negative Endocarditis ซ= งอาจจะ

มสาเหตมาจาก rare endocarditis pathogens เชน fungal endocarditis, Bartonella species, Coxiella burnetti, Brucella

species, Chlamydia species เปนตน

SPECIFIC ISSUES RELATED TO CONDUCT OF OPERATIONS FOR ENDOCARDITIS

Operative Approach

median sternotomy incision เปน incision ท=เหมาะสม เน=องจาก exposure ไดทกตาแหนงท=ตองการแกไข

โดยเฉพาะอยางย=ง eradical debridement นอกจากน- ยงมการ approach แบบ ministernotomy สาหรบ lesion บรเวณ

Aortic valve และ Right-side minithoracotomy สาหรบ approach Mitral valve IE

รปท. 7 incision

Removal of Infected Tissue: Radical Debridement

Radical debridement ไมไดหมายถงการตดใหได wide margin ซ= งจะสงผลทาใหเกดความเสยหายตอ coro-

nary artery, ทาใหเกด heart block, แมแตทาให heart reconstruction ไดยากข-น หลกการคอ ตอง unroof ตาแหนงท=

ตดเช-อและกาจด infected pocket ออก สาหรบ PVE จะตองนา prosthetic valve เดมและ suture material เดมออก


Mitral valve IE มกม calcium เกาะตรงตาแหนงของ Valve annulus การ debride ตองนา calcium บรเวณน-

ออก เพราะเช=อวาเปนตาแหนงเกาะของแบคทเรย หลงจาก debride มกตามดวย local antiseptic irrigation และ

เปล=ยนถงมอและเคร=องมอผาตดทกคร- ง

Choice of Reconstruction and Valve Replacement: General Considerations and Recommendations

[32]

ในปจจบน The choice of valve prosthesis ในกรณ native valve or prosthesis valve endocarditis (NVE and

PVE) ยงคงไมไดขอสรปท=ชดเจน หลายการศกษา[16-23]แนะนาวา ชนดของ prosthetic valve ท=เลอกใหคนไขใน

กลม native valve endocarditis ไมมความสาคญเทากบการ adequate debridement รวมกบการใหยาปฏชวนะท=

เหมาะสม

การเลอกใช mechanical หรอ biological valve ควรพจารณาตาม อาย, compliance of anticoagulant, life ex-

pectancy and co-morbidities โดยสามารถใช bioprosthetic valve ในคนไขอาย มากกวา 60 ปไดหากไมมโรคอ=นรวม

ท=สงผลทาใหเกด early bioprosthetic valve failure ไดแก Type II diabetes mellitus, high cholesterol levels

(>240mg/dl), Atherosclerosis, Metabolic syndrome, Smoking, Chronic Renal failure, Young age[24-28]

Native Aortic valve endocarditis

NAVE ภายหลงจากท= extensive debridement infected and necrotic tissue ออก หากยงเหลอ healthy annular

tissue เหลอ สามารถใช mechanical หรอ stented bioprosthetic valve ได ไมจาเปนตองใช homograft

กรณถา lesion extensive to annulus or peri-annular abscess ภายหลงจาก extensive debridement หากเปน

small abscess อาจ obliterate ตอนเยบ valve เลยได[29]

รปท= 8 – 9 Aortic annulus abscess and surgical technique


ถาหาก large abscess สามารถ repair โดยใช autologous pericardium หรอกรณ circumferential abscess around aor-

tic annulus กสามารถซอมได

รปท= 9 Autologous pericardial repair รปท= 10-11 circumferential abscess

Prosthetic Aortic valve endocarditis [32]

การตดเช-อบรเวณล-นหวใจเทยม มกเกดบรเวณ sewing ring ตาแหนงท=ตดกบ Pulmonary artery หรอ

ตาแหนงชดกบ right atrium การรกษาตองนา sewing material ออกรวมถง unroof และ remove pocket หลงจากน-น

เลอกใช prosthetic valve ใหมตามความเหมาะสมของผปวยดงท=กลาวไปขางตน หากการตดเช-อลามไปถงบรเวณ

central fibrous body อาจทาให conduction bundle และ AV node เสยหาย สงผลใหเกด heart block ได

มการถกเถยงเก=ยวกบการใช graft สาหรบการผาตด Prosthetic endocarditis โดยการศกษาแนะนาใหใช Allo-

graft มากกวาใช conduit รวมกบ Prosthetic valves อาจเลอกใชเปน Bioroots, porcine aortic roots, หรอ bovine

pericardium roots ในกรณท=ไมสามารถใช Allograft

Native Mitral valve IE

มกมความรนแรงของโรคนอยกวา Aortic valve IE หากการตดเช-อลกลงไปถง arterioventricular groove

ทาใหการผาตด debridement and drainage ทาไดยากข-น ตองใช intraoperative TEE เพ=อประเมนระหวางการผาตด

หลกการผาตด สาหรบ native mitral valve endocarditis ตองคานงถง severity of valve และ annular destruc-

tion สามารถทาได 2 วธ คอ mitral valve repair หรอ mitral valve replacement กรณถา severity ของโรครนแรง in-

volve annulus และ leaflet เสยหายมากจะตองเปล=ยน valve แตถาสามารถ preserve mitral valve apparatus ไดควรทา

เพราะ สามารถ preserve LV function ไวได

Dr. Evans from Maryland ไดอธบายลกษณะ IE ท=เกดกบ mitral valve ไว 4 แบบ [30]

โดยแบบท= 1 พบไดมากท=สดคอ มการ perforate ท=ตาแหนง anterior leaflet และมเน-อเย=อ ย=นออกมาเหมอน wind

sock vegetation โดย 50% สามารถซอมไดโดยใช autologous pericardium patch และเยบดวย 5-0 monofilament


แบบ running และเสรมดวย prosthetic annuloplasty ring (รปA)

สวนชนดท=สอง ตาแหนง posterior leaflet destruction สามารถทา resection และ posterior augmentation

(รป B) สวนชนดท=สาม involve commissural part โดย resection สวนน-นออก และกรดขยายสวน base ของ poste-

rior leaflet แลวทา flap ไปยง commissure (รป C)

ชนดท=ส= เปนชนดท= involve annulus เชน abscess หรอ หลง debridement แลวตอง reconstruction atrioventricular

groove (AV groove) ใหมโดยใช fresh autologous pericardium patch และเสรมดวย prosthetic annuloplasty ring

(รป D)

รป A รป B รป C

รป -D


Prosthetic mitral valve IE[32]

ความแตกตางระหวาง NVE และ PVE ใน mitral valve ไมมากนกเม=อเปรยบเทยบกบ Aortic valve อยางไร

กตาม ศลยแพทยควรเตรยม TEE ระหวางผาตด เพ=อประเมน debridement นอกจากน-นexposure ของการผาตด มก

เลอกเปน dual exposure (LA and Aorta) เพ=อนาล-นหวใจเดมออกและ debridement ไดด หากประเมนแลวมความ

จาเปนตองทา annulus reconstruction ควรใช autologous pericardium หรอ bovine pericardium มาpatch โดย.

Anchorage กบ ventricular muscleเพ=อ ปองกนตดตอ paravalvular cavities

ตารางท= 8-1 General feature of intraoperative management of patient with IE [32]


ตาราง 8-2 General feature of intraoperative management of patient with IE (ตอ)[32]


Prophylaxis for IE

Population at risk

1. ผปวยท=ม prosthetic valve หรอ prosthetic material for valve repair

2. ผปวยท=มประวต IE กอนหนา พบวามความเส=ยงท=จะเกด IE ซ- า และหากมการตดเช-อซ- า จะเพ=มอตราการเสยชวต

มากวา

3. ผปวยโรคหวใจพการแตกาเนดชนดเขยว ท=ยงไมไดรบการรกษา หรอมการผาตด palliative shunt, consduits, pros-

theses อ=นๆ ควร prophylaxis เปนระยะ 6 เดอนหลงจากการผาตด

ตารางท= 9 ผปวยท=ควรไดรบยาปฏชวนะเพ=อปองกน IE [1]

Prophylaxis for dental procedure[1]

ตารางท= 10 ชนดและขนาดของยาปฏชวนะท=ใชเพ=อปองกน IE [1]


Prophylaxis in non dental procedure[1]

- Respiratory tract procedure: การทาหตถการ เชน abscess drainage ควรไดยาปฏชวนะท=ครอบคลม Staphylococcus

- Gastrointestinal or genitourinary procedure: ควรไดยาปฏชวนะท=ครอบคลม Enterococci เชน Ampicillin, Amoxi-

cillin หรอ Vancomycin

- Dermatological or musculoskeletal procedures: ควรไดยาปฏชวนะท= Staphylococci และ beta-haemolytic strepto-

cocci.

- Body piercing and tattooing: ยงไมมหลกฐานพบวาควรใหยาปฏชวนะเพ=อปองกนการเกด IE กอนการสกหรอเจาะ

บรเวณรางกาย

- Cardiac or vascular intervention: มกเปนเช-อ coagulase-negative staphylococci (CoNS) และ Staphylococcus au-

reus. ให Cefazolin 1 gm IV กอนทาหตถการ และตลอดการทาหตถการ จนกระท-ง 48 ช=วโมงหลงหตถการ

นอกจากน- Preop nasal swab for S.aureus เพ=อประเมนการตดเช-อใน carrier จะเขารบการผาตดหวใจ หากมจะตอง

รกษาโดย Mupirocin และ Chlohexidine

นอกจากน-หากพบวามปญหาเร=องสขภาพในชองปาก ควรรกษาใหหายกอน implantation of a prosthetic valve หรอ

intracardiac or intravascular foreign material

ตารางท= 11 Recommendation สาหรบ Antibiotics prophylaxis [1]

Management of infective endocarditis

24 June 21, 2018

References

1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al. 2015 ESC Guide 1lines for the management

of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology

(ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine

(EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-128.

2. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG, Jr., Tleyjeh IM, Rybak MJ, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagno-

sis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the

American Heart Association. Circulation. 2015;132(15):1435-86.

3. Levy DM. Centenary of William Osler’s 1885 Gulstonian lectures and their place in the history of bacterial endocarditis. J R

Soc Med. 1985 Dec;78(12):1039–46.

4. Moreillon P, Que Y-A. Infective endocarditis. The Lancet. 2004 Jan 10;363(9403):139–49.

5. Pettersson GB. Surgical Treatment of Endocarditis: Current Status. Coselli JS, ed. Texas Heart Institute Journal.

2011;38(6):667-668.

6. Bernard D. Prendergast, Pilar Tornos. Surgery for Infective Endocarditis Who and When? Circulation 2010; 121: 1141-1152.

7. Sellke, F., Del Nido, P. and Swanson, S. (n.d.). Sabiston & Spencer surgery of the chest.

8. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of compli-

cations. A statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease,

Council of Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and

Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005;6:e394–e434. [PubMed: 15956145]

9. Aziz F, Baciewicz FA. Lambl’s Excrescences: Review and Recommendations. Texas Heart Institute Journal. 2007;34(3):366-

368.

10. Sanchez-Enrique C, Vilacosta I, Moreno HG, Delgado-Bolton R, Perez-Alonso P, Martinez A, Vivas D, Ferrera C, Olmos C.

Infected marantic endocarditis with leu- kemoid reaction. Circ J 2014;78:2325–2327.

11. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of com-

plications. A statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease,

Council of Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and

Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005;6:e394–e434. [PubMed: 15956145]


12. Fowler, VG.; Scheld, WM.; Bayer, AS. Endocarditis and intravascular infections. In: Mandell, GL.; Bennett, JE.; Dolin, R.,

editors. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Vol. 6. Philadelphia: Churchill Living-

stone; 2005. p. 975-1021.

13. Kang DH, Kim YJ, Kim SH, Sun BJ, Kim DH, Yun SC, Song JM, Choo SJ, Chung CH,

Song JK, Lee JW, Sohn DW. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl J Med 2012;366:2466

– 2473.

14. Ellis ME, Al Abdely H, Sandridge A, Greer W, Ventura W. Fungal endocarditis: evidence in the world literature, 1965 – 1995.

Clin Infect Dis 2001;32:50 – 62.

15. Baddley JW, Benjamin DK Jr, Patel M, Miro J, Athan E, Barsic B, Bouza E, Clara L, Elliott T, Kanafani Z, Klein J, Lerakis S,

Levine D, Spelman D, Rubinstein E, Tornos P, Morris AJ, Pappas P, Fowler VG Jr, Chu VH, Cabell C. Candida infective endocar-

ditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27:519 – 529.

16. Chu V, Cabell C, Benjamin D, et al. Early predictors of in- hospital death in infective endocarditis. Circulation 2004; 109:

1745-1759.

17.David TE, Gavra G, Feindel CM, Regesta T, el al. Surgical treatment of active infective endocarditis: a continued challenge. J

Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 144 –9.

18.Moon MR, Miller DC, Moore KA, et al. Treatment of endocarditis with valve replacement: the question of tissue versus me-

chanical prosthesis. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1164 –71.

19.Delay D, Pellerin M, Carrier M, et al. Immediate and long- term results of valve replacement for native and prosthetic valve

endocarditis. Ann Thorac Surg 2000 ;70: 1219 –23.

20. Kaiser SP, Melby SJ, Zierer A, et al. Long-term outcomes in valve replacement surgery for infective endocarditis. Ann Thorac

Surg 2007; 83:30 –5.

21.Tugtekin SM, Alexiou K, Wilbring M, et al. Native infective endocarditis: which determinants of outcome remain after surgical

treatment? Clin Res Cardiol 2006; 95: 72–9.

22.Aagaard J, Andersen PV. Acute endocarditis treated with radical debridement and implantation of mechanical or stented bio-

prosthetic devices. Ann Thorac Surg 2001; 71: 100–4.

23.Alexiou C, Langley SM, Stafford H, Haw MP, Livesey SA, Monro JL. Surgical treatment of infective mitral valve endocarditis:

predictors of early and late outcome. J Heart Valve Dis 2000; 9: 327–34.


24.LorussoR,GelsominoS,LucáF,etal.TypeIIdiabetesmellitus is associated with faster degeneration of bioprosthetic valve: Results

from a propensity score-matched Italian multicenter study. Circulation 2011;on-line publication available.

25.Briand M, Pibarot P, Despres JP, et al. Metabolic syndrome is associated with faster degeneration of bioprosthetic valves. Cir-

culation 2006; 114: I-512-I-517.

26. Nollert G, Miksch J, Kreuzer E, et al. Risk factors for atherosclerosis and the degeneration fo pericardial valves after aortic

valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 965-68.

27.Farivar RS, Cohn LH. Hypercholesterolemia is a risk factor for bioprosthetic valve calcification and explantation. J Thorac Car-

diovasc Surg 2003;126:969-75.

28.FlamengW,HerregodsM,VercalsterenM,etal.Prosthesispatient mismatch predicts structural valve degeneration in bioprosthetic

heart valves. Circulation 2010;121:2123-29.

29.John S. Ikonomidis. Surgery for Aortic Valve Endocarditis. Operative technique in thoracic and cardiovascular surgery 2011;

16(3): 226-241.

30. Charles F. Evans, James S. Gammie. Surgical Management of Mitral Valve Infective Endocarditis. Semin Thoracic Surg 2011;

23: 232-240.

31. Wilson LE, Thomas DL, Astemborski J, Freedman TL, Vlahov D. Prospective study of infective endocarditis among injection

drug users. J Infect Dis. 2002;185:1761–1766.

32. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) Consensus Guidelines: Surgical Treatment of Infective Endo-

carditis: Executive Summary. J Thorac Cardiovasc Surg2017;153:1241-1258.

33. Moon MR, Stinson EB, Miller DC. Surgical treatment of endocarditis. Prog Cardiovasc Surg 1997;40:239–64.

34. Mills J, Utley J, Abbott J. Heart failure in infective endocarditis: Predisposing factors, course, and treatment. Chest

1974;66:151–7. [PubMed: 4852232]

35. Sexton DJ, Spelman D. Current best practices and guidelines: Assessment and management of complications in infective endo-

carditis. Cardiol Clin 2003;21:273–82. [PubMed: 12874898]

36. Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D, et al. Emboli in infective endocarditis: The prognostic value of echocardiography. Ann

Inter Med 1991;114:635–40.

37. Chu VH, Cabell CH, Benjamin DK Jr, et al. Early predictors of in-hospital death in infective endocarditis. Circulation

2004;110:1745–9. [PubMed: 15037538]

ie sasitorn editted - medinfo2.psu.ac.thmedinfo2.psu.ac.th/surgery/collective...

Documents