คำ ถ มที่1) ob (obliterative bronchiolitis), cop...
TRANSCRIPT
Chest x-ray: HRCT คำ�ถ�มทน�สนใจ Diffuse Lung Disease เลม 2
141
๓๐คำ�ถ�มท 1) OB (Obliterative bronchiolitis), COP (Cryptogenic organizing
pneumonitis),และBOOP(Bronchiolitisobliteransorganizing
pneumonia)มความแตกตางกนหรอไมอยางไร?
2) ลกษณะHRCTทโดดเดนของBOOPคออะไรและลกษณะดงกลาว
ชวยใหวนจฉยดวยความมนใจ(Confidentdiagnosis)ไดหรอไม?
Chest x-ray: HRCT คำ�ถ�มทน�สนใจ Diffuse Lung Disease เลม 2
142
* Obliterative bronchiolitis (OB) หรอ
Bronchiolitis obliterans เปนภาวะทมหลอดลม
ขนาดเลกตบตน อนเนองจาก Fibrosis โดยรอบ
ซงจดเปนSmallairwaydiseaseในขณะทCOP
หรอBOOPจะมInflammationในInterstitium
และ Alveoli เปนหลก แลวตอมาอาจจะลกลาม
มาทหลอดเลกขนาดเลก ซงจดเปน Interstitial
lung disease ทง 2 ภาวะนตางกนมากโดย
เฉพาะการพยากรณโรค เพราะOB จะเปนภาวะ
ทไมกลบคนมาเปนปกตดงเดม(Irreversible)1
มผนำาเสนอ Bronchiolitis obliterans
organizingpneumonia(BOOP)เปนครงแรกใน
ชวงปพ.ศ.2523(ค.ศ.1980) เกยวกบอาการทาง
คลนกและลกษณะทางพยาธวทยา2 โดยอาการ
ทางระบบทางเดนหายใจเปนแบบกงเฉยบพลนถง
เรอรง มอาการไอแหง และหายใจสนประมาณ 2
สปดาหถง 2 เดอน และลกษณะทางพยาธวทยา
ปรากฏเปนGranulationtissueในBronchiolar
lumen,AlveolarductและAlveoliโดยมความ
สมพนธกบระดบการแทรกซมในInterstitiumและ
AirspaceของMononuclearcellและFoamy
macrophage2-4โดยชอแลวม2องคประกอบคอ
BOและOP5 จากการศกษาของGeddesและ
คณะ ไดบรรยายถง Obliterative bronchiolitis
(OB)เปนAirwaydiseaseและจากการศกษาของ
Davison และคณะ ไดบรรยายถง Cryptogenic
organizingpneumonitis(COP)เปนกลมAlveo-
lardiseaseแตจากHistologyจะมความผดปกต
ของInterstitiumดวยจงถกจดวาเปนInterstitial
disease ถงแมวาชอจะเปน Histology แตการ
วนจฉยตองเปนClinicohistologyเพราะBOOP
อาจเปนCryptogenicและสาเหตอนซงการรกษา
และการพยากรณโรคตางกน2,3
การวนจฉยตองอาศยทงอาการทางคลนก
การตอบสนองตอการรกษา ภาพทางรงส และ
ลกษณะทางพยาธวทยารวมกน หรอเรยกวาเปน
Multidisciplinary approach ซงการวนจฉยท
แนนอนตองอาศยผลตรวจชนเนอ(Tissuebiopsy)
รวมดวยจากการศกษา6 พบวารอยละ 50 ของ
ผปวยมาพบแพทยดวยอาการคลายไขหวดใหญ
(Influenza-like illness) อาการทางคลนกทม
ลกษณะจำาเพาะคออาการเหนอยไอและมไขและ
ไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาปฏชวนะการตรวจ
รางกายสวนใหญพบเปนFine,Drylungcrepita-
tionsโดยผลการทดสอบการทำางานของปอด(Pul-
monaryfunctiontest)แสดงลกษณะRestrictive
patternสำาหรบผลการตรวจทางหองปฏบตการนน
พบวาคาErythrocytesedimentationrate(ESR)
จะมคาสงขน การทำา Bronchoalveolar lavage
(BAL)ชวยในการแยกความผดปกตหรอสาเหตอน
โดยเฉพาะการตดเชอซงลกษณะเซลลทพบอาจจะ
พบเปนลกษณะผสม(Mixedpattern)โดยมเซลล
เมดเลอดขาวชนด Lymphocyte เพมขนมากกวา
เซลลเมดเลอดขาวชนดอนรอยละ 20-40 แต
อยางไรกตาม ยงไมมผลการตรวจทางหองปฏบต
การใดทจำาเพาะตอการวนจฉย2,3,6
ลกษณะความผดปกตของภาพรงสทรวงอก
ของผปวยทพบแสดงดงตารางท 1 ลกษณะความ
ผดปกตทางHRCTทพบแสดงดงตารางท2และ
การกระจายตวในแนวCraniocaudal,Axialและ
Intralobularแสดงดงตารางท3
คำ�ตอบ
Chest x-ray: HRCT คำ�ถ�มทน�สนใจ Diffuse Lung Disease เลม 2
143
Distribution รอยละ
Lowerlungpredominance 55-100
Subpleural 41-50
Peribronchovascular 23-50
ตารางท3 การกระจายตวในแนวCraniocaudal,AxialและIntralobular8,9
HRCTfindings รอยละ
Consolidation 77-79
Ground-glassopacities 60-86
Nodule 30-32
Reticulation 7-18
Honeycombing 0
ตารางท2 ลกษณะความผดปกตทพบทางHRCT8,9
Conventionalradiographicfindings รอยละ
Bilateralpatchyinfiltration 68
Smalllinearopacities 15
Bothpatchyinfiltratesandreticulonodularopacities 12
reticulonodularopacities 6
ตารางท1 ลกษณะความผดปกตของภาพรงสทรวงอก7
Chest x-ray: HRCT คำ�ถ�มทน�สนใจ Diffuse Lung Disease เลม 2
144
โดยลกษณะความผดปกตทพบมากทสด
จากHRCTคอConsolidationสงถงรอยละ799
โดยพบวาสวนใหญความผดปกตทเกดขนมการ
กระจายตวเดนบรเวณกลบปอดดานลาง (ภาพท
30-1)บรเวณSubpleuralและPeribronchovas-
cular8,9 และพบวาในผปวยกลมทเปนโรคนม
ลกษณะภาพทางรงสทดขนหลงจากไดรบการรกษา
ดวยยาสเตยรอยดขนาดสง2,3,6จากการศกษาของ
Cordier JF3พบวาลกษณะภาพรงสทรวงอกทพบ
เปน “Multiple patchy alveolar opacity with
peripheralandbilateraldistribution”และภาพ
ทางเอกซเรยคอมพวเตอรพบลกษณะ Ground-
glass ไปจนถง Consolidation เปนลกษณะท
HighlysuggestiveของCryptogenicorganizing
pneumonia แตไมไดมความจำาเพาะ เพราะยง
ตองแยกกบโรคอนทพบลกษณะนไดเชนChronic
eosinophilicpneumonia (CEP),Primary low
gradepulmonary lymphomaและBronchio-
loalveolar carcinoma โดยรอยโรคทพบมกเปน
กลบไปกลบมาในชวงเวลาหนงซงสามารถพบได ใน
โรคอนเชนCEPและVasculitisดวย3,4,6
ในกรณReticularinfiltrationอาจแยกจาก
NSIPไดยากจากHRCTจงมการศกษาของLee
JW และคณะ8 โดยตดตามผลของภาพทางรงส
HRCT พบวาภาพทางรงสจะดขนในเวลา 2-9
เดอน โดยเฉลยท 6 เดอน อยางไรกตามมสวน
นอยทจะไมพบพยาธสภาพสวนใหญมพยาธสภาพ
หลงเหลออยเหมอนเดมหรอนอยลง ซงลกษณะ
สวนใหญทพบเปนGroundglassopacityรวมกบ
Reticulation ซงลกษณะเหลานอาจดคลาย Fi-
broticNSIPหรอUIPอยางไรกตามรอยโรคหลง
จากตดตามผลทเหลออยนไมไดทำาใหผปวยมอาการ
หรอมพยาธสภาพของปอดลดลง และไมไดสอด
คลองกบผลPulmonaryfunctiontestมผกลาว
กนวา ลกษณะพยาธสภาพทปรากฏจาก HRCT
กอนการรกษาอาจทำานายการตอบสนอง โดย
ลกษณะ Consolidation และ Groundglass
opacity จะตอบสนองตอยาสเตยรอยดไดดกวา
คอ ไมมพยาธสภาพหลงเหลออยเมอเทยบกบ
รอยปอดทเปน Reticulation อยางไรกตามขอมล
ดานนยงขดแยงกนมาก8 นอกจากนยงมลกษณะ
หนงทพบนอยแตกลาวถงกนมาก เพราะเปน
ลกษณะทโดดเดน กลาวคอ การกระจายตวแบบ
Perilobular ทำาใหปรากฏเปน Consolidation
ทวางตวเปนวงกลมทเรยกวา Atoll sign4 (ภาพท
30-2)ซงในระยะแรกคดกนวามความจำาเพาะแต
ตอมาปรากฏวาพบในโรคอนไดเชนกน โดยเฉพาะ
การตดเชอหรอVasculitisหรออาจเปนOrganiz-
ingpneumoniaทเกดจากโรคเหลาน10,11
ผปวยทจะวนจฉยโรคน ไดตองอาศยการ
ตรวจชนเนอทางพยาธวทยารวมดวย2,3,6,12
โดย
แนะนำาใหทำาSurgicallungbiopsy(SLB)หรอ
วธVideo-assistedthoracoscopic(VAT)pro-
cedureโดยHRCTอาจจะใชชวยบอกตำาแหนงท
จะตดชนเนอ ซงจะไดชนเนอขนาดใหญ และท
สำาคญคอ สามารถแยกออกจากโรคทกลาวถงขาง
ตนไดอยางเดดขาด สำาหรบวธการ Transbron-
chialbiopsyจากการศกษาของAzzamZSและ
คณะ13 พบวามกจะไดชนเนอทไมพอเพยง แตจะ
พจารณาทำาในรายทมอาการทางคลนกลกษณะภาพ
ทางรงสและการตรวจการทำางานของปอดทเขาได
และ การตดชนเนอตองครอบคลมทงสวน Bron-
chiolarairway(proliferativebronchiolitisob-
literans)และAlveolar(Organizingpneumonia)
แตในทางปฏบตพบวามกแปลผลไดแควาเปน
Chest x-ray: HRCT คำ�ถ�มทน�สนใจ Diffuse Lung Disease เลม 2
145
Organizingpneumoniaลกษณะทางพยาธวทยา
ของOPพจารณาตามAmericanThoracicSo-
ciety/European Respiratory Society ป พ.ศ.
2545(ค.ศ.2002)แสดงดงตารางท4ซงเกดจาก
การตดเชอไดหลายชนดดงตารางท5และอาจแยก
จากโรคอนไดแกLymphoma,BAC,Vasculitis
ไมได นอกจากนผลชนเนอจาก Transbronchial
lungbiopsyอาจแยกออกจากNSIPและChron-
ichypersensitivitypneumonitisไดยากแตNSIP
และ Chronic hypersensitivity pneumonitis
มลกษณะทางHRCTทแตกตางออกไปสวนPer-
cutaneouslungbiopsyมกจะไดผลทไมเพยงพอ
ในบรรดา Diffuse interstitial lung disease
ทงหมด BOOP ดเหมอนจะมลกษณะ HRCT ท
ซำาๆและงายตอการวนจฉยมากทสดคอมลกษณะ
Bilateral subpleural consolidation ขนาดเลก
ทคอนขางสมมาตรแตการวนจฉยโรคยงคงตองเปน
MultidisciplinaryapproachคอClinico-radio-
pathologic(CRP)diagnosisโดยขอมลทางคลนก
ตองสนบสนนวาหาสาเหตไมได ทงนสาเหตอนท
สำาคญไดแกConnectivetissuediseaseการตด
เชอและยาสาเหตอนๆทพบไดนอยเชนการฉาย
แสง การปลกถายอวยวะ และสารเคม สวนทาง
Pathology นนตองการชนเนอทมขนาดใหญพอท
จะแยกจาก Lymphoma,Chronic eosinophilic
pneumonia,VasculitisและBACได
ตารางท4 ลกษณะทางพยาธวทยาของOP13
Key Histologic Features
- Organizingpneumonia:intraluminalorganizingfibrosisindistalairspace
- Patchydistribution
- Preservationoflungarchitecture
- Uniformtemporalappearance
- Mildinterstitialchronicinflammation
Pertinent Negative Findings
- Lackofinterstitialfibrosis
- Absenceofgranuloma
- Lackofneutrophilsorabscesse
- Absenceofnecrosis
- Lackofhyalinemembranesorprominentairspacefibrin
- Lackofprominentinfiltrationofeosinophil
- Adsenceofvasculitis
Chest x-ray: HRCT คำ�ถ�มทน�สนใจ Diffuse Lung Disease เลม 2
146
Distribution Verticaldistribution Lower
Axialdistribution Subpleural
Intralobulardistribution Centrilobular
Lesion Consolidation
Groundglassopacity
Nodule
Line
ตารางท5 สรปลกษณะภาพทางรงสทพบในBOOP
Bacteria Viruses
Chlamydiapneumonia Herpesvirus
Coxiellaburnetti Humanimmunodeficiencyvirus
Legionellapneumophila Influenzavirus
Mycoplasmapneumonia Parainfluenzavirus
Nocardiaasteroids
Pseudomonasaeruginosa
Serratiamarcescens
Staphylococcusaureus
Streptococcuspneumoniae
Parasites Fungi
Plasmodiumvivax Cryptococcusneoformans
Penicilliumjanthinellum
Pneumocysticcarinii(inAIDS)
ตารางท5 สาเหตจากการตดเชอ3
Chest x-ray: HRCT คำ�ถ�มทน�สนใจ Diffuse Lung Disease เลม 2
147
ภาพท30-2
(ก)CTระดบลางตอCarinaแสดงPeri-
lobularconsolidation(ศรช)ในปอด
ขางขวา (Atoll sign) และ Centri-
lobularในปอดขางซายยงแสดงTrac-
tion bronchiectasis ซงเปนกจกรรม
ของFibrosis
(ข)HRCTในระดบเดยวกนหลงการรกษา
(ก) (ข)
ภาพท30-1 (ก)FrontalchestCXRแสดงSubpleuralconsolidationของปอดทงสองขาง
(ข) HRCTแสดงบรเวณลางตอCarinaบรเวณSubpleuralconsolidationมรปรางเปนลม
และกระจายตวแบบCentrilobular
30-2(ก)
(ข)
(ก)