Complications of Bariatric Surgery นพ.จกรวทย ศศวงศ อ.นพ.กาธร ยลสรยนวงศ ท�ปรกษา

Introduction and epidemiology อบตการณของโรคอวนไดมแนวโนมเพ�มข (นท�วโลก1โดยมการเกบขอมลของประชาชนสหรฐอเมรกา 50% ของ

ประชากรมภาวะน (าหนกเกนเกณฑ(overweight) และ 1 ใน 5 ของประชากรกลมน (เขาเกณฑ Obesity2,3 ประชากรท�มภาวะ overweight และ obesity มอตราการเพ�มความเส�ยงของ morbidity และ mortality โดยคนไขท�มภาวะ obesity มอตราตายประมาณ 112,000 รายตอป และมแนวโนมเพ�มมากข (นเร�อยๆต (งแตป 2003 จนถงปจจบน4,5,6 อบตการณในประเทศไทย อตราตายประมาณ 20,000 รายตอป แนวทางการรกษามท (งแบบไมผาตด(non operative management) และผาตด(Bariatric surgery) โดยแนวทางการรกษาแบบ Non operative management คอ การควบคมเร�องอาหารการกน ออกกาลงกาย รวมกบการใชยาควบคมโรครวมอ�นๆซ�งผลการคมน (าหนกในระยะยาวมกไมคอยประสบความสาเรจเทาท�ควร ซ�งตางจาก Bariatric surgery ท�สามารถคมน (าหนกระยะยาวไดด และยงชวยลด morbidity และ mortality ท�เกดจากโรคอวนไดอกดวย7,8 การผาตด Bariatric surgery ไดมการรเร�มเม�อชวงทศวรรษ 1950 และถกพฒนามาเร�อยๆจนกระท�งในป 1991 เร�มมการพฒนาเทคนคใหมๆ ของ bariatric procedure ซ�งในสหรฐอเมรกาการผาตด bariatric surgery ม complication ท�นอยกวา 1% ดงน (นจงไดรบความนยมเพ�มมากข (นเร�อยๆต (งแตป 2000 จนถงปจจบน1,9 เน�องดวยมจานวนการผาตดท�เพ�มมากข (นทาใหเราสามารถเจอภาวะแทรกซอนจากการผาตดเพ�มมากข (นสามารถพบผ ปวยท�หองฉกเฉนมากข (นจงมความสาคญท�เราควรจะมความรถง หตถการชนดตางๆของ bariatric procedures และ complications ของแตละวธการ รวมถงการวนจฉยตลอดจนการดแลรกษาภาวะแทรกซอนตางๆเหลาน (น

Type of bariatric operations by mechanism of action11 แสดงชนดการผาตดดงรปท- 1 ดงน .

1) Restrictive procedures คอการผาตดเพ�อลดขนาดกระเพาะอาหาร เพ�อใหทานไดนอยลง เม�ออาหารเขาไปปรมาณไมมาก กจะเตมกระเพาะอาหารสวนท�เหลออย ทาใหมการสงกระแสประสาทไปยงสมองใหรสกอ�มเรวข (น(early satiety) ซ�งไดแก adjustable gastric banding, sleeve gastrectomy, banded sleeve gastrectomy, gastricplication, adjustable gastric banded plication เปนตน ปจจบน Adjustable gastric banding น (นมความนยมลดลงเน�องจาก % excess weight loss(%EWL) ไดประมาณ 54% และมกมปญหาตองกลบมาผาตดซ (าสงกวาแบบอ�นๆ54 อกท (งยงตองการความรวมมอจากผ ปวยเพ�อกลบมาปรบขนาดสายรดอยางสม�าเสมอ สวนการผาตด sleeve gastrectomy น (น ไดรบความนยมมากขนเน�องจากเทคนคการผาตดไมยงยากและมภาวะแทรกซอนนอย และม% excess weight loss(%EWL) สงถง 60-70% สวนการผาตดแบบอ�นๆน (นมทาเฉพาะบางสถาบน และขอมลการศกษาในระยะยาวยงมจากด

2) Malabsorptive procedures คอการผาตดเพ�อลดการดดซมสารอาหาร โดยการผาตดบายพาส/ลดทางเดนอาหาร ใหอาหารไหลลดผานไปพบกบน (ายอยท�ลาไสเลกสวนปลาย โดยจะไมมการยอยและดดซมสารอาหารท�ลาไสเลกสวนตน ไดแก Duodenojejunal bypass, Jejunoileal bypass(JIB), Jejunocolonic bypass(JCB) เปนตน สาหลบการผาตดแบบ Pure malabsorption น (นมท�ทาในบางสถาบนเทาน (น สาหรบการผาตดแบบ JIB และ JCB น (น

พบวาม long-term complication Duodenojejunostomy bypass ยงคงมทาในบางสถาบน

3) Combination restrictive and malabsorptive

bypass(RYGB), banded RYGB, biliopancreatic diversion with/withgastric bypass, single anastomosis duodenoileal bypass with sleeve(SADIS), loop duodenojejunal bypass with sleeve gastrectomy(LDJB-เปนมาตรฐาน(standard procedure) มทาเฉพาะบางสถาบนและขอมลการศกษาในระยะยาวยงมจากดปจจบนการผาตด Bariatric surgery

การผาตดสองกลองสะดวกและรวดเรว และยงพบวาภาวะแทรกซอนนอยกวาการผาตดแบบเปด

รปท- 1 แสดงชนดการผาตด

gastricbypass และ d. biliopancreatic diversion with duodenal switch

Laparoscopic adjustable gastric banding (LA ขอดของวธน (คอ less invasive procedure, short operative และไมม staple line and anastomosis dilation ซ�งเราไดมการพฒนาเทคนคตางๆเพ�อปองกน1) ควรสราง very small stomach 2) วาง band ท�ตาแหนง suprabursal position(through the hepatogastric ligament)flaccida technique”(PFT) ซ�งดกวาวธ สามารถลดการเกด slippage ไดจรง3) เยบ Seromuscular gastrogastric suture band slipping หรอ gastric prolapse

term complication มาก โดยเฉพาะภาวะ cirrchosis จงไมมการทาแลวในปจจบน การผาตดเทคนค ยงคงมทาในบางสถาบน

restrictive and malabsorptive procedures ซ�งไดแก , banded RYGB, biliopancreatic diversion with/without duodenal swith(BPD+DS/BPD),

gastric bypass, single anastomosis duodenoileal bypass with sleeve(SADIS), loop duodenojejunal bypass -SG) เปนตน ซ�งการผาตด RYGB หรอ BPD/BPD-DS น (น ปจจบนยงเปนการผาตดท�

(standard procedure) และมบอมลการศกษาในระยะยาว(long-term results) มทาเฉพาะบางสถาบนและขอมลการศกษาในระยะยาวยงมจากด

Bariatric surgery ไดพฒนาเปนการผาตดสองกลองท (งหมด เน�องจากเทคโนโลยท�กาวหนาข (นทาให

การผาตดสองกลองสะดวกและรวดเรว และยงพบวาภาวะแทรกซอนนอยกวาการผาตดแบบเปด

แสดงชนดการผาตด a.adjustable gastric banding, b.sleeve gastrectomy, c.Rouxd. biliopancreatic diversion with duodenal switch55

ic adjustable gastric banding (LAGB) less invasive procedure, short operative times, adjustable and reversible banding

staple line and anastomosis แตภาวะแทรกซอนท�พบบอยคอ band migration, band erosion ซ�งเราไดมการพฒนาเทคนคตางๆเพ�อปองกนภาวะแทรกซอนท�กลาวมาดงน (คอ

very small stomach pouch(ควรจอาหารไดนอยกวา 15ซซหรอเราเรยกวา virtual pouch)suprabursal position(through the hepatogastric ligament) ซ�งเราเรยกวธการน (วา

ซ�งดกวาวธ “perigastric technique”(PGT) ซ�งวางไวท� though the lesser sac ไดจรง(1.4% และ 25% ตามลาดบ)14

uscular gastrogastric suture ท�ดานหนาของกระเพาะเพ�อปองกนการเกด gastric prolapse10

จงไมมการทาแลวในปจจบน การผาตดเทคนค

ซ�งไดแก Roux-en-Y gastric out duodenal swith(BPD+DS/BPD), mini

gastric bypass, single anastomosis duodenoileal bypass with sleeve(SADIS), loop duodenojejunal bypass น (น ปจจบนยงเปนการผาตดท�

term results) สวนการผาตดอ�นๆน (น

เน�องจากเทคโนโลยท�กาวหนาข (นทาให

การผาตดสองกลองสะดวกและรวดเรว และยงพบวาภาวะแทรกซอนนอยกวาการผาตดแบบเปด13

a.adjustable gastric banding, b.sleeve gastrectomy, c.Roux-en-Y

times, adjustable and reversible banding band migration, band erosion และ pouch

virtual pouch) ซ�งเราเรยกวธการน (วา “Pars

though the lesser sac ซ�ง

Sleeve gastrectomy (SG) LSG ถอเปน Stand-alone procedure ท�มาจาก two-stage approach of gastric bypass หรอBPD with DS ซ�งวธน (จะตดกระเพาะออกไปประมาณ 75% โดยตดกระเพาะสวน fundus body และ antrum ตามแนวของ small curvature โดยใช linear stapler ตามภาพท� 213 วธน (ใชเวลาผาตดไมนานและภาวะแทรกซอนหลงผาตดนอยกวา 1%

Vertical band gastroplasty (VBG) รเร�มคร (งแรกในป 1982 โดยนาย Mason และคณะ10 ซ�งหลงผาตดจะประกอบดวย 2 สวนหลกๆซ�งถกแบง

โดย linear non-cutting stapler คอ 1) Small pouch of the upper stomach(ควรจอาหารไดนอยกวา 15 ซซ) 2) Restrictive outlet along the lesser curvature : โดยสวน outlet หรอเรยกอกอยางวา stoma จะถกรดดวย polyprophylene mesh band หรอ silastic ring หรอ PTFE อยางใดอยางหน�ง เพ�อปองกนการเกด dilatation หรอ disruption ของ stoma13 และหลงผาตดควรม stomal diameter แค 10-12 มลลเมตรตามภาพท� 313 เน�องจากวธการทายงยากและประสทธภาพการลดน (าหนกดแยกวา gastric bypass อกท (งยงเกดภาวะแทรกซอนไดงาย ปจจบนความนยมลดลงมาก จนเหลอสถาบนบางแหงเทาน (นท�ยงทาอย

ภาพท 1. LAGB ภาพท� 2. SG ภาพท� 3. VBG Roux-en-Y gastric bypass(RYGB)

ปจจบนถอเปน standard treatment ของ morbid obesity3 ซ�ง RYGB ประกอบดวยสวนของ 1) Proximal gastric pouch(ปกตควรจอาหารไดนอยกวา 30 ซซ) โดยใช linear staplers และ 2) Roux-en-Y gastrojejunostomy reconstruction โดยมท (งแบบ antecolic และ retrocolic approach โดยชองระหวาง transverse mesocolon และ jejunal roux limb เราจะเรยกวา “Petersen’s defect” ดงภาพท� 413 และ Gastrojejunostomy diameter ควรประมาณ 20-25 mm และมกตอแบบ “End-to-side” fasion สวน Jejunojejunostomy สามารถตอไดแบบ “End-to-side หรอ side-to-side” fasion โดยท�ความยาว Roux limb ยาวแตกตางกนต (งแต 60-150 cm17 ผ ปวยท�ผาตดวธน (จะมโอกาสเกดภาวะ Malabsorption ไดซ�งความรนแรงข (นกบความยาวของ jejunum ท�ตอกบ stomach outlet18,19

Biliary pancreatic diversion with/with out duodenal switch(BPD +/-DS) BPD คอการทา Distal gastrectomy และนา distal small bowel limb 250 cm นบจาก IC valve ไปตอกบ

กระเพาะอาหารท�เหลออย(เรยกวา Alimentary limb) รวมกบนาสวนของ biliopancreatic limb มาตอกบ distal small bowel limb 50-100 cm จาก IC valve(เรยกวา Common limb) ดงภาพท� 513 BPD with DS คอการทา vertical gastrectomy ตามแนวของ greater curvature คลายๆกบ SG แตเหลอสวนของ pylorus และ proximal duodenum และหลงจากน (นตดสวนของ duodenum แยกจากกน จากน (นนา distal small bowel limb 250 cm นบจาก IC valve มาตอกบ proximal duodenum ท�เหลออย และนา biliopancreatic

limb มาตอกบ distal limb 100 cm จาก IC valve ดงภาพท� 5B วธน (ม Success rate 61-80% ของน (าหนกท�ลดลงเม�อตดตามไปเปนระยะเวลา 12 ปหลงผาตด22,23,24

ภาพท� 4. RYGB ภาพท� 5. A) BPD ภาพท� 5. B) BPD with DS

Complications of Bariatric Surgery สาเหตการตายท�พบบอยท�สดหลงการผาตด คอ Pulmonary embolism(7.1%), pneumonia(4.3%), respiratory failure(13.7%), sepsis ซ�งสาเหตมกจะเกดจาก anastomotic leak ซ�งเพ�มอตราการเกด mortality59,60 ซ�งหากวนจฉยไดลาชากจะเพ�มอตราการตายไดถง 15%61 1) Risk factors

ปจจยเส�ยงท�มผลตอการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด มดงตอไปน (

- เพศชาย : ผชายมอตราตายมากกวาผหญงท� 30 วนหลงผาตด(3.7% vs 1.5%) และท� 1 ปหลงผาตด(7.5% และ 3.7%)

- อาย : อายท�มากกวา 65 ปมอตราตายมากกวาเม�อเทยบกบกลมท�อายต�ากวา ท� 30 วนหลงผาตด(4.8% และ 1.7%) และ 1 ปหลงผาตด(11.1% และ 3.9%)

- BMI > 50 kg/m2 และมภาวะโรครวมตางๆ(medical comorbidities)56 จะเพ�มอตราการเสยชวตมากกวาคนท�วไป เชน ผ ปวยท�มภาวะ Metabolic syndrome มความเส�ยงของการเกด mortality มากกวาถง 3 เทาเม�อเทยบกบกลมท�ไมม metabolic syndrome

- Low volume surgerons and hospitals : จานวนเคสผาตดท�นอยกวา 100 เคสตอป มผลตอการเพ�มอตราการเสยชวตหลงผาตด

- ปจจบนเราจะเลอกใช laparoscopic surgery มากกวา open surgery เน�องจากเกดภาวะแทรกซอนนอยกวา 0.79% และ 0.17% ตามลาดบ

- โอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากนอยไปมากตามชนดของการผาตดมดงน ( AGB < SG < RYGB < BPD

2)Intraoperative complications

มหลายปจจยท�สามารถทาใหเกดภาวะแทรกซอนระหวางการผาตด เชน หนาทองคนไขท�หนา และมไขมนในชองทองเยอะซ�งทาใหมองเหนฟลดการผาตดไดยาก ภาวะแทรกซอนท�อาจเกดไดระหวางการผาตดมดงน ( 2.1) Trocar injury การใส trocar ในคนอวนจะยากและมความเส�ยงในการบาดเจบตอ อวยวะในชองทองได ซ�งเราสามารถลดการบาดเจบไดโดย ระหวางขณะท�ใส Trocar ท�จะปลอยลมในชองทองให access ผานทางหนาทองดานซายบน หรอทาโดยผมความชานาญกสามารถลดการบาดเจบได 2.2) Splenic injury การเกดการบาดเจบไดระหวางการทา vertical sleeve gastrectomy หรอการสรางกระเปาะกระเพาะอาหารใน LRYGB ซ�งระวางท�เราผาตดควรจะเหนลกษณะขางเคยงชดเจนและถงแมมการบาดเจบเราทาการหามเลอดโดยใชอปกรณหยดเลอดหรอจ (กมกจะหยดไดเอง ซ�งการตดมามน (นพบไดนอยมาก 2.3) Esophageal injury อาจเกดการบาดเจบของหลอดอาหารไดหากมการเลาะใกลกบบรเวณ hiatus ซ�งการจะซอมแซมกข (นอยกบขนาดของรท�บาดเจบโดยมากมกจะ Suture repair ไดโดยตรง 2.4) Bowel/pouch ischemia ภาวะน (อาจจะเกดจากการท�ม Mesentery บดผดปกตหรอมแรงดงท�มากกเกนไปทาใหขาดเลอดไปเล (ยงลาไส ควรมการระมดระวงและจดวางตาแหนงหลงผาตด 2.5) Portal vein injury การบาดเจบของ portal vein พบไดไมบอยแตหากเกดแลวมกเกดอนตรายถงชวต แลวหากหลงจากน (เกด portal vein thrombosis ในอนาคตมโอกาสตองทา liver transplantation 2.6) Misconstruction(Roux-en-O- misconstruction) ในระหวางการผาตด LRYSB มโอกาสตอลาไสผดตาแหนงโดยเราอาจนา Biliopancreatic lime เขาไปตอกบ gastric pouch แทนท�จะตอแบบ gastrojejunostomyซ�งจะทาใหผ ปวยมอาการอาเจยนเปนน (าดไดหลงผาตดดงรปท� 6

รปท� 6. Roux-en-O misconstruction A) Disconnect B) Connect with jejunal limb

3) Early complications 3.1) Bleeding : พบภาวะน (ไดประมาณ 0.6-4% ภายหลงจากทา RYGB ซ�งตาแหนงท�มกเกดเลอดออกผดปกต

มกจะเกดตรง anastomosis หรอ staple lines และถาหากเปน stable lines มกจะพบแบบ Intra-luminal bleeding มากกวา extra luminal bleeding ซ�งคนไขหากเกดภาวะน (มกจะตรวจพบ tachycardia, มการลดลงของ Hct หรอ Melena โดยปกตเลอดท�ออก 50-70% มกจะหยดเองไดโดยไมตองพ�ง intervention แตอาจตองไดรบการใหเลอด แตในรายท�ยงม ongoing bleeding และยงตองใหเลอดตลอดกแนะนาใหทา endoscopy เพ�อดตาแหนงเลอดออกผดปกตเพ�ออาจใหการรกษาไปในตว ซ�งถาหาก Fail endoscopic therapy หรอ hemodynamic instability กแนะนาใหเขาไปผาตดแกไข

3.2) Wound infection : laparoscopic มอตราการเกด wound infection นอยกวา open surgery (3-4% vs 10-15%) มการศกษาบอกวาการใช circular stapling device ในการสราง gastrojejunostomy น (นเพ�มความเส�ยงในการเกด wound infection มากข (น67 ซ�งการปองกนการตดเช (อเราสามารถทาไดโดยการให preoperative antibiotic แตถาหากเกดการตดเช (อแลวกตอง adequate drainage and antibiotic ท�เหมาะสม 3.3) Staple line/anastomotic leakage : ซ�งบอยคร (งท�จะเกดภายในสปดาหแรกหลงผาตดและกอาจจะพบไดจนถง 1 เดอนหลงผาตด ซ�งภาวะน (ถอเปน serious complication หลงผาตด อาจจะเกดไดท�ตาแหนง gastrojejunostomy, gastric remnant หรอ gastric pouch27 พบไดประมาณ 0.7-7% ข (นกบ series และลกษณะของผ ปวย โดยระยะเวลาการร�วแบงไดเปน acute, late, very late and chronic ดงตารางท� 39 ซ�งกไดมการศกษาเกบรวบรวมขอมลรวมผ ปวย 2834 รายเปน retrospective study วาระยะเวลาท�มการร�วเฉล�ยจะพบอยวนท� 7หลงผาตด 44

นอกจากน (อาจตรวจการร�วของรอยตอในระหวางการผาตดโดยใช methylene bule หรอ air leak test หลงการผาตดในผ ปวยท�มภาวะ leak อาจมอาการ tachycardia, low grade fever, dyspnea ซ�งการตรวจรางกายอาจไมพบอาการแสดงทางหนาทองท�ชดเจนดงน (นในกรณ (ผ ปวยมอาการเหลาน (ควร rule out เร�องของ leakage เสมอ การสงตรวจเพ�อวนจฉยกม acute abdomen series or Upper GI study แตในเคสท�สงสยทกรายควรสง CT scan with oral gastrograffin ซ�งลกษณะท�จะเหนไดจาก CT scan ม 3 ขอดงน ( 1.1) High stapler line fistula(esophago-gastric junction) along with a left subdiaphragmatic collection 1.2) “Bubbles” in the perigastric fat near the stapler line and a perigastric fluid collection without evidence of contrast medium leak 1.3) Multiple leaks and diffuse fluid collection แนวทางการรกษา มหลกการสาคญอย 3 ขอหลกๆ คอ หน�ง sepsis control ขอท�สองคอ prevention of abdominal recontamination และขอท�สาม nutritional support โดยเราจะประเมนกอนวาผ ปวย Hemodynamic stable หรอไม ถา Hemodynamic stable มกจะรกษาโดยการ conservative กอน (NPO, IVF, ABx IV, nutrition support, pain control and/or PCD insertion) ในรายท�ม late fistula อาจใชการสองกลองชวยวาง prosthesis +/- fibrin glue9 แตถา hemodynamic unstable รวมกบมอาการรนแรงหรอม acute or late fistula รวมกบ diffuse fluid collection แนะนาใหผาตดรกษา

ตารางท� 3. Classification of leaks after LSG บรเวณรอยร�วท�พบบอยในการทา RYGB คอ GJ leakage สวนในการทา SG คอบรเวณ staple line

- Gastrojejunal leakage(GJ leakage) : การหายของแผลคอนขางดกวาแบบ sleeve leakage เน�องจากเปน low intragastric pouch pressure (no pyloric sphincter) การรกษาเบ (องตนกเชนเดยวกบผ ปวยท�ม intrabdominal infection ท�วๆไป หาก hemodynamic stable กให conservative treatment แตถา hemodynamic unstable หรอ fail conservative treatment กควรผาตดแกไขตาแหนงท�มการร�วโดยการทา repair with omental patch ซ�งไดผลลพธคอนขางด แตถาหลงจากผาตดซอมแซมแลวยงม persistent leak หรอ fistula ซ�งพบไมบอยอาจจะใหการรกษาโดย Endoscope with covered stent หรอวาง glue ถาไมใช endoscope อาจจะเลอกผาตดทา Redo anastomosis with healthy tissue

- Sleeve leakage : โอกาสหายของรร�วอาจจะยากกวาในกรณของ GJ leakage เน�องจากมความดนใน sleeve tube สง (patent pyloric sphincter) ตองหาวาม distal stenosis หรอ stricture หรอไมซ�งมกพบบอยบรเวณ incisura angularis ถาม stenosis ควรแกไขรวมดวยโดยอาจทา balloon dilatation หรอทา sphincteroplasty หลกการรกษาท�วๆไปจะคลายกบ GJ leakage ซ�งถาหาก conservative แลวไมดข (นกแนะนาใหแกไขดวยการผาตด ในกรณท�ม persistent fistula ตองแยกกอนวาเปน proximal or distal staple line leak ถาเปน proximal leak แนะนาใหทาเปน Total gastrecctomy with EJ anastomosis แตถาเปน distal leak แนะนาใหเปล�ยนเปน RYGB

A. B. C. รปท� 7. A) Normal post RYGB B) GJ leakage C) Sleeve leakage at angle of his and stricture at incisura angularis

3.4) Pulmonary embolism and DVT : ทกการผาตด bariatric surgery มโอกาสเกดภาวะน ( ซ�งสามารถพบ

ได 1-3 เดอนหลงการผาตด มโอกาสเกดได 0.42% ภายใน 3 เดอนแรกหลงผาตด66 ซ�งเปนสาเหตการตายอนดบหน�งหลงการผาตด bariatric surgery การวนจยของ PE มกจะใช CTA, pulmonary angiography, nuclear lung scan หรอ duplex scan on lower extremities ซ�งการปองกนการเกด PE กสามารถทาไดโดย early ambulation, pneumatic compression , Low-MW heparin และในรายท�มความเส�ยงสงกแนะนาใหใส IVC filter ดงตารางท� 3 แตถาหากม PE แลวกควรท�จะรบใหการรกษา anticoagulant หรอการทา pulmonary embolectomy

ตารางท� 3. ขอบงช (การใส prophylactic IVC filter placement ในคนไข high-risk morbidly obese 3.5) Pulmonary complications : ผ ปวยมกมภาวะหายใจลมเหลวไมสามารถถอดทอชวยหายใจไดหลงผาตด สามารถพบได 11.3% สาเหตมกจะเกดจาก Atelectasis การปองกนสามารถทาไดโดย ใหยาแกปวดเพ�อใหหายใจไดเตมท� ฝกการหายใจ สวนในรายท�มปญหา obstructive sleep apnea การให CPAP therapy กชวยลดการเกดภาวะน (

4) Complications of specific procedures 4.1) Adjustable gastric banding :

ซ�งภาวะแทรกซอนท�สามารถเกดข (นไดบอยหลงผาตดดงน ( คอ 1. Gastric slippage : ภาวะน (เกดไดท (ง acute หรอ chronic เปน most common complication ถงแมจะม

การปรบเปล�ยนเทคนคกยงมโอกาสเกดได 2-10%9 เกดจากการม gastric prolapse ออกมาจาก Band เน�องจากม upper gastric pouch ท�ใหญ และเปนสาเหตท�นาไปสการ re-operation โดยท� gastric pouch dilatation ม 3 แบบคอ anterior, posterior and symmetrical อาการแสดงถาเปน acute มกจะมาดวยอาเจยนเดน และจะย�งเปนตวกระตนใหเกด gastric slippage มอาการปวดทองตลอด แตถาเปน chronic ผ ปวยมกมาดวย ปวดล (นป� กลนลาบากกลนเจบ ทานอาหารแลวอาเจยนออกมา การวนจฉยถาสง film acute abdomen series อาจพบลกษณะ “large gastric air bubble with air fluid level above the band” หรออาจจะสง upper GI study จะสามารถเหนลกษณะของ gastric slippage และตาแหนงได9 ดงภาพท� 8 ในดานการรกษาเรามกจะ conservative treatment กอน (NPO, NG tube in the pouch, PPI) โดยเฉพาะท�เปนแบบ symmetrical ซ�งถาอาการดข (นจงคอยมาผาตดทา Band removal แตถาหาก conservative นานกวา 3-5 วนแลวอาการยงไมดข (น อาจตองพจารณาผาตดเพ�อปองกนการเกด gastric pouch ischemia ซ�งบางคร (งสามารถทาเปน laparoscopic approach ได

A. B. ภาพ 8 A) normal band B) anterior dilatation, horizontal band C) band parallel to the dorsal spine suggesting a posterior slippage

2. Esophageal and gastric pouch dilatationกบ gastric slippage และภาวะน (เปนความเส�ยงท�ทาใหเกด เกด esophageal dilatation หรอesophageal dysmotility ได โดยอาหารอาจรวมกบหลอดอาหารโปงพอง เม�อกระเพาะอาหารกลบสสภาวะปกตแลวจงคอยทาการปรบ อาจตองพจารณา Band removal

3. Gastric stoma obstructioncomplication ถามาดวย Early มกจะมอาการ กลนน (าลายตนเองหรอน (าไมได แตถา ล (นป� เวลาทาน มกเกดจากการปรบ study ซ�งจะแสดงระดบของการอดตนวาเปนแบบ รกษาถาเปน partial obstruction conservative treatment กอนโดยการใส ถาการบวมลดลงคอยเร�มใหทานเปนอาหารเหลวกอน แตถาหากเปน แกไขตาแหนงของ Band ใหม 4. Band erosion and Port infection Band erosion พบไดประมาณ เปน chronic process ซ�งบอยคร (งท�จะเกด ไปใน peritoneal cavity ผ ปวยอาจจะมาดวย เคยมรายงานเคสท�เกด exsanguinating haemorrhage infection of Port site access9

C.

anterior dilatation, horizontal band band parallel to the dorsal spine suggesting a posterior slippage

Esophageal and gastric pouch dilatation : เกดจากการท� Band รดแนนเกนไป อาการท�มาจะคลายๆและภาวะน (เปนความเส�ยงท�ทาใหเกด gastric slippage ดงท�กลาวมา ซ�งถาปลอยไวจะทาให

หรอ gastric obstruction และถาเปนนานๆจะม irreversible damage ได โดยเราสามารถวนจฉยจากการสง Upper GI study with gastrograffin

บหลอดอาหารโปงพอง หรออาจจะใช Endoscope ซ�งการรกษาตอง Complete band deflation เม�อกระเพาะอาหารกลบสสภาวะปกตแลวจงคอยทาการปรบ Band ใหมอกคร (ง ซ�งในระยะยาวถายงเปนหลายคร (ง

Band removal และเปล�ยนไปทา bariatric surgery วธอ�น13

stoma obstruction : เกดข (นไดจากาการท� Band รดแนนไป มาไดท (ง มกจะมอาการ กลนน (าลายตนเองหรอน (าไมได แตถา late มกมาดวยกลนลาบาก แนน

ล (นป� เวลาทาน มกเกดจากการปรบ Band แนนไป สงตรวจเพ�มเตมกจะใช acute abdomen series ซ�งจะแสดงระดบของการอดตนวาเปนแบบ Partial หรอ complete obstruction หรออาจใช

partial obstruction ซ�งอาจเกดจากมการบวมหรอ hematoma รอบๆ band กอนโดยการใส NG tube decompression ใหยาแกอาเจยน และ

ถาการบวมลดลงคอยเร�มใหทานเปนอาหารเหลวกอน แตถาหากเปน complete obstruction

and Port infection : พบไดประมาณ 7% เปนแผลท�เกดจาก band รดกระเพาะอาหาร38

ซ�งบอยคร (งท�จะเกด fribrous capsule หมรอบ band เพ�อปองกนอาหารในกระเพาะอาหารเขาผ ปวยอาจจะมาดวย คล�นไสอาเจยน, epigastric pain, chronic melena, exsanguinating haemorrhage จาก band erosion39และมรายงานวาอาจจะมาดวย

C.

รดแนนเกนไป อาการท�มาจะคลายๆดงท�กลาวมา ซ�งถาปลอยไวจะทาใหirreversible damage จนทาใหม

Upper GI study with gastrograffin จะเหนกระเพาะComplete band deflation และ

ใหมอกคร (ง ซ�งในระยะยาวถายงเปนหลายคร (ง

รดแนนไป มาไดท (ง Early and late มกมาดวยกลนลาบาก แนน

acute abdomen series หรอ Upper GI หรออาจใช endoscope การ

band เวลาผาตด มกจะ ใหยาแกอาเจยน และ steroid ลดการบวมแลวcomplete obstruction อาจจาเปนตองผาตด

38 ดงรปท� 9 ซ�งโดยมากมกเพ�อปองกนอาหารในกระเพาะอาหารเขา

chronic melena, น (าหนกกลบข (นมา9 และมรายงานวาอาจจะมาดวย

หากม port site infection ซ�งพบได 0.3-9% ตองหาดวยวาม Band erosion รวมดวยเสมอหรอไม การวนจฉยท�ด

ท�สดยงเปน Endoscope การรกษากคอ 1. หากมท (ง port infection และ band erosion กควรทา band removal และเยบซอมแซมสวนท�มรอยแผลของ

กระเพาะอาหาร และให antibiotic 2. ถามแค Port infection อยางเดยวเราสามารถ remove infected port และเปล�ยนเปน port ใหม โดยไมตอง

นา band ออก และให antibiotic

A. B. รปท� 9. A) Normal B) Band erosion

4.2) Sleeve gastrectomy : 1. Stenosis : สวนมากมกเกดท�ตาแหนง EGJ และ incisura angularis ดงรปท� 10 สาเหตอาจจะเกดจาก oversewn staple line หรอระหวางผาตดใช bougie ขนาดเลกเกนไปซ�งเราสามารถปองกนไดโดยใช bougie ขนาด 36-40 Fr สวนมากคนไขมกมาจะดวย gastric outlet obstruction หลอกลนลาบาก การวนจฉยจะใช Upper GI study หรอ endoscopic ซ�งสามารถใหการรกษาไดเลยโดยการ dilatation หรอการวาง stent และถาหาก Fail endoscopic treatment เรากจะนาไปผาตดซ�งจะทา stricturoplasty หรอตอเปน RYGB เลย

รปท� 10. Proximal sleeve dilatation due to distal sleeve stenosis

2. GERD เกดจากมกรดไหลยอนจากการท�ม chronic pouch overfilling จากการทานอาาหารเยอะ หรอ vagal nerve injury ระหวางผาตด โดยการรกษามกจะเร�มดวย medication กอน(PPI) ซ�งถาหากอาการไมดข (นหลงจากทานยาไปสกชวง อาจจะตองสงสย anatomic abdmormalities เชน stomal stenosis หรอ hiatal hernia ซ�งหากมอาการเยอะสามารถผาตดเปน LRYGB แทน

4.3) Roux-en-Y gastric bypass :

1. GJ stenosis : พบไดประมาณ 6-20% สาเหตยงไมแนขด คาดวาอาจจะเกดจาก tissue ischemia หรอใช circular stapler ขนาดเลกไป ผป� วยจะมาดวยคล�นไสอาเจยนหลงทาน กลนลาบาก การวนจฉยสามารถใชไดท (ง EGD หรอ upper GI study การรกษาเราอาจจะใช endoscope dilatation เลย แตถาหากไมสาเรจมกจะตองไปผาตดแกไขทา Redo anastomosis หรอ revision

รปท� 11. GJ stenosis 2. JJ stenosis/ kinkage : สาเหตเกดจาด anastomosis เลกเกนไป หรออาจจะเกดจาก adhesion band ซ�งผ ปวยจะมอาการมาดวยลาไสอดตน และอาจทาใหม gastric remnant distension นาไปสการเกด perforation การวนจฉยใหทา CT scan วธการรกษาควรจะตองผาตดแกไขทกรายท�วนจฉยไดโดยการทา revise JJ anastomosis

3. Marginal ulcers : คอ peptic ulcer ท�ตาแหนงใกลๆกบ gastrojejunal anastomosis พบไดประมาณ 0.6-16% ปกตจะพบได 2-4 เดอนหลงผาตด สาเหตอาจเกดจากม Local ischemia, stapler line dehiscence, การสรางกรดของกระเพาะมากข (น หรอมแรงดนท�สงใน pouch ไมวาจะจากสาเหตใดกตาม30 ความเส�ยงท�ทาใหเกดงายข (นกจะม เทคนคการผาตด ชนดของไหมท�ใชเยบ อายผ ปวย มโรคเดมคอ เบาหวาน, โรคหวใจ และ Peptic ulcer อยเดม มประวตเคยผาตดเก�ยวกบกระเพาะมากอน และเคยใชยากลม NSAIDs และยาอ�นๆ9 อาการมกมอาการปวดแนนล (นป� คล�นไสอาเจยน เพลยจากซด(chronic upper GIB) ซ�งสามารถใช Endoscope ในการวนจฉยรวมกบการรกษาได การรกษากข (นกบผ ปวย ถามาเปนผ ปวยนอกแลวสญญาณชพปกต กอาจจะใหการรกษาดวย medication(PPI หรอ sucralfate) ถา Clo test positive กจะใหการรกษา H.pylori ไปเลย หลกเล�ยงยากลม NSAID และหยดสบบหร� แตถาทานยาเตมท�แลวยงไมดข (นกมกตองทาการผาตด เชน ปวดเยอะ มเลอดออกเปนๆหายๆ Fail endoscopic treatment of bleeding มภาวะ Marginal ulcer perforated (พบนอยกวา 1%) หากตองเขาไปผาตดแกไขรอยตอ รวมกบการทา omental patch มกจะเลอกทาเปน laparoscopic approach กอน33,34

รปท� 12. marginal ulcer

4. Cholelithiasis and cholecystitis : หลงการผาตด bariatric surgery ทกประเภท มโอกาสท�สามารถเกด cholesterol stone ซ�งอธบายจากน (าหนกตวท�ลดลงเรวอยางรวดเรว คอลดมากกวา 1.5 kg/week หรอมากกวา 24% ของน (าหนกตวท (งหมด ทาใหม bile stasis และ bile sludging เกดได 36% ภายใน 6 เดอนหลงผาตด32,45 ผ ปวยถง 50% ท�มอาการจาก gallstone มอาการปวดทองหลงทานอาหาร ทองอด คลนไสอาเจยน ตรวจรางกายอาจพบ Murphy sign positive บงบอกวาม cholescystitis การวนจฉยกจะใช USG, CT or MRCP ซ�งควรจะม imaging เพ�อ

ประเมณ CBD กอนผาตด ซ�งถาม CBD obstruction จะเลอกใช Endoscope หรอ surgery ข (นกบความพรอมของสถาบนและแพทยผาตดและผ ปวย การรกษากมใหเลอกวาจะใชเปน laparoscopic or open CBD exploration, percutaneous transhepatic instrumentation of the biliary tree, transgastric ERCP, transenteric endoscopic cholangiopancreatography and ERCP มการศกษาของ Sugerman and Gagner บอกวาการใช prophylatic medical therapy คอ ursodeoxycholic acid ชวยลดการเกด gall stone หลงผาตด50-52และปจจบนยงม meta-analysis ชวยยนยนวาการใชยาตวน (ชวยลดอตราการเกด gall stone ไดจรง53 สาหรบ Cholecystitis น�นปจจบนกมการถกเถยงกนถงเร�องของการทา Prophylatic cholecystectomy ซ�งบางคนแนะนาใหทาระหวางผาตด bariatric surgery สวนบางคนมาผาตดเม�อมอาการ 5. Internal hernia : พบได 0-5% เกดไดบอย 3 ตาแหนงคอ หน�ง Mesenteric defect at jejunojenunostomy สอง Transverse mesocolon&roux-limb mesentery(peterson’s hernias) สาม Defect in transverse mesocolon(retrocolic route) ซ�ง Retrocolic route จะเจอบอยท�สด มกจะมาดวยอาการของ SB obstruction การวนจฉยเบ (องตนเราจะสง abdominal plain film หรอ CT scan จะเหนลกษณะของ SB dilated, mesenteric congestion และเหน “Swirl sign”(twisting of SB) ภาวะน (ปองกนไดโดยการเยบปด potential area ดวย non-apsorbable suture แตถาหากเกดภาวะน (แลวควรจะตองรบทาการ urgent surgical exploration

A) B) รปท� 13. A) Internal hernia B) Swirl sign

6. Ventral incisional hernia : พบได 0-1.8% สาเหตเกดจากการม Intrabdominal pressure ท�เ◌◌พ�มมากข (น หรอ ไมไดปด defect ผ ปวยมกมอาการปวด ตรวจรางกายพบ abdominal bulging การวนจฉยจะสง CT scan การรกษาคอการผาตดโดยวาง mesh โดยมกจะผาตดหลงจาก post pone bariatric surgery อยางนอย 1 ปเพ�อใหน (าหนกลดลงกอน

7. Dumping syndrome : ปกตเกดไดต (งแตหลงผาตดเลยจนถง 18 เดอนหลงผาตด เราแบงไดเปน early และ late dumping syndrome ซ�ง early dumping syndrome จะมอาการประมาณ 15-30 นาทหลงทานอาหาร มกเกดจากนสยการทานอาหารของผ ปวย ท�ทานเยอะๆในคร (งเดยว อาหารจาพวก carbohydrate หรออาหารท�มปรมาณน (าตาลสงทาใหอาหารผานกระเพาะท�เหลออยลงไปในลาไสเลกเรว ผ ปวยมกจะมาดวยปวดมวนทองท�วๆ คล�นไสอาเจยน และทองเสย บางรายอาจมอาการหนามด ความดนตกได สวน late dumping syndrome จะมอาการประมาณ 2-3 ชม. หลงทานอาหาร ตอนแรกจะมภาวะ hyperglycemia แตหลงจากน (นรางกายจะตอบสนองโดยการหล�ง insulin hormone ทาใหมภาวะ hypoglycemia มอาการมนงง เพลย เหนภาพหลอน ออนแรง การวนจฉยเราสามารถใช glucose challenge test (50 g oral glucose) หรอ hydrogen breath test after ingestion of glucose อาจจะใช endoscopy หรอ barium study เพ�อดถง anatomy หลงผาตด ซ�งการรกษาเบ (องตนควรแกไขภาวะเกลอแรท�ผดปกต และแกอปนสยการทานอาหารใหทานม (อเลกแตบอยๆ เค (ยวนานๆ หลกเล�ยงอาหารท�น (าตาลสงเพ�อใหการดด

ซม carbohydrate ชาลงลดการเกดอาการ postpradial hypoglycemia การใชยาอ�นๆกม octreotide ซ�งเปนยากลม somatostatin receptor ลดการหล�งฮอรโมนของกระเพาะอาหาร ใชในชวงแรกจะลดอาการไดด และถาใชในระยะยาวกสามารถใชไดแตสามารถลดอาการไดประมาณ 50%

8) Vitamin and mineral deficiencies เกดจาก malabsorption ของ long limb RYGBP สามารถเกดการขาดไดท (ง Iron, vitamin B1 and 12, vitamin A-D-E-K, Calcium, Potassium, magnesium and folate ซ�งวตามนท�ขาดบอยคอ B1 และ B12 ซ�งถาขาด vitamin B1(thiamine) จะทาใหเกดกลมอาการท�เรยกวา Wernicke’s encephalopathy ผ ปวยจะมอาการ Nystagmous (vertical) เดนเซ และสบสน อาเจยน แนนหนาอก ทองอด ทองผก กลนลาบาก Heart failure เปนตน แตถาขาด vitamin B12 ผ ปวยมกจะมอาการออนแรง การรกษากคอตองทานชดเชยวตามนท�ขาดไป

4.4) Biliary pancreatic diversion with/with out duodenal switch

การผาตด BPD/DS ภาวะแทรกซอนท�พบไดเชนเดยวกบกลม RYGB และ Sleeve gastrectomy แตอาจจะมภาวะ Protein and vitamin deficiency ไดบอยและรนแรงกวา

- Protein-energy malnutrition : ภาวะน (จะม nitrogen and insulin defecits ทาใหเกด lipolysis และ proteolysis ของ skeletal muscle ทาใหรางกายขาดกรดอมโนท�ไปเล (ยงกลามเน (อภายในรางกาย ผ ปวยท�มภาวะ postcibal syndromeซ�งคอกลมอาการท�ม rapid ileal distension จากการทานอาหารเรวทาให มอาการอาเจยนจนทานไมไดกอาจจะพฒนาไปเปน protein-energy malnutrition ตราบใดท�ใหสารอาหารปองกน protein, fat-soluble vitamin, Calcium deficiency and vitamin B1 deficiency จะปองกน bone loss and metabolic impairment จากภาวะ malnutrition ได

REFERENCES

1. World Health Statistics 2010. Geneva, Switzerland:World Health Organization; 2010. 2. Flegal KM, Carroll MD, Luczmarsski RJ, et al. Overweight and obesity in the United States: prevalence and trends, 1960–1994. Int J Obes 1998;22:39–47. 3. Omalu BI, Luckasevic T, Shakir AM, Rozin L, Wecht CH, Kuller LH. Postbariatric surgery deaths, which fall under the jurisdiction of the coroner. Am J Forensic Med Pathol 2004;25:237– 42. 4. Beason TS, Colditz GA. Obesity and multiple myeloma. In:Mittelman SD, Berger NA, eds. Energy Balance and Hematologic Malignancies.Vol 5. New York, NY: Springer; 2012:71-95. 5. Must A, Spadano J, Coakley EH, Field AE, Colditz G, Dietz WH. The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA. 1999;282(16):1523-1529. 6. Wolin KY, Carson K, Colditz GA. Obesity and cancer. Oncologist. 2010;15(6):556-565. 7. Sjöström L, Narbro K, Sjöström D, Karason K et al (2007) Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects for the Swedish Obese Subjects Study. N Engl J Med 357(8):741–752 8.Sowemimo OA, Yood SM, Courtney J, Moore J, Huang M, Ross R, McMillian U, Ojo P, Reinhold RB (2007) Natural history of morbid obesity without surgical intervention. Surg Obes Relat Dis 3:73–77 9. Fabio Cesare Campanile & Cristian E. Boru et al. Acute complications after laparoscopic bariatric procedures: update for the general surgeon. Langenbecks Arch Surg (2013) 398:669–686 10. E.M.H. Mathus-Vliegen. The role of endoscopy in bariatric surgery. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 22, No. 5, pp. 839–864, 2008 11. Schwartz's Principles of Surgery, 10e F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G. Hunter, Jeffrey B. Matthews, Raphael E. Pollock 12. Weber J, Azagra-Goergen M, Strock P & Azagra J. Endoscopy after bariatric surgery. Acta Endoscopica2007; 37(1): 27–37. 13. Stefanie R. Ellison, MD, FACEP* and Scott D et al. BARIATRIC SURGERY: A REVIEW OF THE AVAILABLE PROCEDURES AND COMPLICATIONS FOR THE EMERGENCY PHYSICIAN. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 34, No. 1, pp. 21–32, 2008 14. Chantel Mary Thornton , Warren Matthew Rozen et al. Reducing Band Slippage in Laparoscopic Adjustable Gastric Banding: The Mesh Plication Pars Flaccida Technique. Research Article Obesity Surgery December 2009, Volume 19, Issue 12, pp 1702-1706 15. Jones K. Bariatric surgery—where do we go from here? Int Surg 2004;89:51–7. 16. del Amo DA, Diez MM, Guedea ME, Diago VA. Vertical banded gastroplasty: is it a durable operation for morbid obesity? Obes Surg 2004;14:536–8. 17. Christopher S. Huang, MD, and Francis A et al. Complications following Bariatric Surgery. Tech Gastrointest Endosc 2006; 8:54-65 18. Schirmer BD. Morbid obesity. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery, 17th edn. Philadelphia: Saunders; 2004:384 –90.

19. Deitel M, Shikora SA. The development of the surgical treatment of morbid obesity. J Am Coll Nutr 2002;21:365–71. 20. Higa KD, Ho T, Boone KB. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: technique and 3-year follow-up. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001;11:377– 82. 21. Jones KB. The effect of gastric bypass on cholesterol, HDL, and the risk of coronary heart disease. Obes Surg 1992;2:83–5. 22. Scopinaro N, Marihari GM, Cancerini G. Laparoscopic standard biliopancreatic diversion, technique and preliminary results. Obes Surg 2002;12:241– 4. 23. Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg 1998;8:267– 82. 24. Anthone G, Lord R, DeMeesler T, Crooks PF. The duodenal switch operation for treatment of morbid obesity. Ann Surg 2003; 238:618 –28. 25. Smith MD, Patterson E, Wahed AS, Belle SH, Berk PD, Courcoulas AP, Dakin GF, Flum DR, Machado L, Mitchell JE, Pender J, Pomp A, PoriesW, Ramanathan R, Schrope B, StatenM, Ude A, Wolfe BM (2011) Thirty-day mortality after bariatric surgery: independently adjudicated causes of death in the longitudinal assessment of bariatric surgery. Obes Surg 21(11):1687–1692 26. John D. Birkmeyer, M.D., Jonathan F. Finks, M.D. et al. Surgical Skill and Complication Rates after Bariatric Surgery. N Engl J Med 2013;369:1434-42. 27. Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE, Stevens M, Nguyen NT. Complications after laparsocopic gastric bypass: a review of 3464 cases. Arch Surg 2003;138:957– 61. 28. Rajdeo H, Bhuta K, Ackerman NB. Endoscopic management of gastric outlet obstruction following surgery for morbid obesity. Am Surg 1989;55:724 –7. 29. Azagury DE, Abu Dayyeh BK, Greenwalt IT, Thompson CC(2011) Marginal ulceration after Roux-en-Y gastric bypass surgery: characteristics, risk factors, treatment, and outcomes. Endoscopy 43(11):950–954 30. Hocking MP, Bennett RS, Rout WR, et al. Pouch outlet obstruction following vertical ring gastroplasty for morbid obesity. Am J Surg 1990;160:496 –500. 31. Ukleja A, Stone RL. Medical and gastroenterologic management of the post-bariatric surgery patient. J Clin Gastroenterol 2004;38: 312–21. 32. Shiffman ML, Sugerman HJ, Kellum JM, et al. Gallstone formation after rapid weight loss: a prospective study in patients undergoing gastric bypass surgery for treatment of morbid obesity. Am J Gastroenterol 1991;86:1000 –5. 33. Binenbaum SJ, Dressner RM, Borao FJ (2007) Laparoscopic repair of a free perforation of a marginal ulcer after Roux-en-Y gastric bypass: a safe alternative to open exploration. JSLS 11 (3):383–388 34. Wendling MR, Linn JG, Keplinger KM, Mikami DJ, Perry KA, Melvin WS, Needleman BJ (2013) Omental patch repair effectively treats perforated marginal ulcer following Roux-en-Y gastric bypass. Surg Endosc 27:384–389

35. MacLean LD, Rhode BM, Forse RA. Late results of vertical banded gastroplasty for morbid and super obesity. Surgery 1990; 107:20 –7. 36. Swartz DE, Mobley E, Felix EL (2009) Bile reflux after Roux-en-Y gastric bypass: an unrecognized cause of postoperative pain. Surg Obes Relat Dis 5(1):27–30 37. Gagné DJ, St Germaine N, Urbandt JE (2010) Laparoscopic revision of Roux-en-Y gastric bypass for dysphagia and bile reflux. Surg Obes Relat Dis 6(5):551–553 38. U.S. Food and Drug Administration, Center for Devices and Radiological Health. LAP-BAND Adjustable Gastric Banding (LAGB) System-P0000008; Aug 2002. 39. Rao A, Ramalingam DG (2006) Exsanguinating hemorrhage following gastric erosion after laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg 16(12):1675–1678 40. Dapri G, Cadière GB, Himpens J (2009) Laparoscopic seromyotomy for long stenosis after sleeve gastrectomy with or without duodenal switch. Obes Surg 19(4):495–499 41. Aurora AR, Khaitan L, Saber AA (2012) Sleeve gastrectomy and the risk of leak: a systematic analysis of 4,888 patients. Surg Endosc 26(6):1509–1515 42. Tan JT, Kariyawasam S, Wijeratne T, Chandraratna HS (2010) Diagnosis and management of gastric leaks after laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity. Obes Surg 20(4):403–409 43. Parkish M, Issa R, McCrillis A, Saunders JK, Ude-Wecome A, Gagner M (2013) Strategies that may decrease leak after laparoscopic sleeve gastrectomy: a systematic review and meta-analysis of 9991 cases. Ann Surg 257(2):231–237. doi:10.1097/SLA.0b013e31826cc714 44. Sakran N, Goitein D, Raziel A, Keidar A, Beglaibter N, Grinbaum R, Matter I, Alfici R, Mahajna A, Waksman I, Shimonov M, Assalia A (2013) Gastric leaks after sleeve gastrectomy: a multicenter experience with 2834 patients. Surg Endosc 27(1):240–245. doi:10.1007/s00464-012-2426-x, Epub 2012 Jun 30 45. Li VK, Pulido N, Fajnwaks P, Szomstein S, Rosenthal R, Martinez-Duartez P (2009) Predictors of gallstone formation after bariatric surgery: a multivariate analysis of risk factors comparing gastric bypass, gastric banding, and sleeve gastrectomy. Surg Endosc 23(7):1640–1644 46. Kiewiet RM, Durian MF, van Leersum M, Hesp FL, van Vliet AC (2006) Gallstone formation after weight loss following gastric banding in morbidly obese Dutch patients. Obes Surg 16(5):592–596 47. Miller K, Hell E, Lang B, Lengauer E (2003) Gallstone formation prophylaxis after gastric restrictive procedures for weight loss. Ann Surg 238:697–702 48. Shiffman ML, Sugerman HJ, Kellum JM, Brewer WH, Moore EW (1991) Gallstone formation after rapid weight loss: a prospective study in patients undergoing gastric bypass surgery for treatment of morbid obesity. Am J Gastroenterol 86:1000–1005 49. Scopinaro N, Marinari G, Camerini G, Papadia F (2004) ABS Consensus Conference (2005) Biliopancreatic diversion for obesity:state of the art. Surg Obes Relat Dis 2:317–328

50. Ren CJ, Patterson E, Gagner M (2000) Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg 10(6):514–523 51. Sugerman HJ, Brewer WH, Shiffman ML et al (1995) A multicenter, placebo-controlled, randomized, double-blind, prospective trial of prophylactic ursodiol for the prevention of gallstone formation following gastric- bypass-induced rapid weight loss. Am J Surg 169:91–97 52. Martinez J, Guerrero L, Byers P, Lopez P, Scagnelli T, Azuaje R, Dunkin B (2006) Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and gastroduodenoscopy after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Endosc 20(10):1548–1550 53. Uy MC, Talingdan-Te MC, Espinosa WZ, Daez MLO, Ong JP (2008) Ursodeoxycholic acid in the prevention of gallstone formation after bariatric surgery: a meta-analysis. Obes Surg 18(12):1532–1538 54. O’Brien PE, MacDonald L, Anderson M, et al. Long-term outcomes after bariatric surgery:fifteen-year follow-up of adjustable gastric banding and a systematic review of the bariatric surgical literature. Ann Surg 2013;257(1):87-94. 55. Mechanick Jl, Youdim A,Jones DB, et al. Clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient—2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Endocr Pract 2013;19(2):337-72 56. Lancaster RT, Hutter MM. Bands and bypasses: 30-day morbidity and mortality of bariatric surgical procedures as assessed by prospective, multi-center, risk-adjusted ACS-NSQIP data. Surg Endosc 2008; 22:2554. 57. Inabnet WB 3rd, Winegar DA, Sherif B, Sarr MG. Early outcomes of bariatric surgery in patients with metabolic syndrome: an analysis of the bariatric outcomes longitudinal database. J Am Coll Surg 2012; 214:550. 58. Arterburn D, Livingston EH, Schifftner T, et al. Predictors of long-term mortality after bariatric surgery performed in Veterans Affairs medical centers. Arch Surg 2009; 144:914. 59. Arterburn D, Livingston EH, Schifftner T, et al. Predictors of long-term mortality after bariatric surgery performed in Veterans Affairs medical centers. Arch Surg 2009; 144:914. 60. Melinek J, Livingston E, Cortina G, Fishbein MC. Autopsy findings following gastric bypass surgery for morbid obesity. Arch Pathol Lab Med 2002; 126:1091. 61. Masoomi H, Buchberg B, Reavis KM, et al. Factors predictive of venous thromboembolism in bariatric surgery. Am Surg 2011; 77:1403. 62. Stenberg E, Szabo E, Agren G, et al. Early complications after laparoscopic gastric bypass surgery: results from the Scandinavian Obesity Surgery Registry. Ann Surg 2014; 260:1040.

63. Greenstein AJ, Wahed AS, Adeniji A, et al. Prevalence of adverse intraoperative events during obesity surgery and their sequelae. J Am Coll Surg 2012; 215:271. 64. Nelson DW, Blair KS, Martin MJ. Analysis of obesity-related outcomes and bariatric failure rates with the duodenal switch vs gastric bypass for morbid obesity. Arch Surg 2012; 147:847. 65.Huerta S, Li Z, Livingston EH. Outcome of portal injuries following bariatric operations. Obes Surg 2006; 16:105. 66. Winegar DA, Sherif B, Pate V, DeMaria EJ. Venous thromboembolism after bariatric surgery performed by Bariatric Surgery Center of Excellence Participants: analysis of the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Surg Obes Relat Dis 2011; 7:181. 67. Bohdjalian A, Langer FB, Kranner A, et al. Circular- vs linear stapled gastrojejunostomy in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2010;20:440.