ICTUSICTUS

Enfermedad cerebrovascular o ICTUS:Es un trastorno circulatorio cerebral que alteratransitoria o definitivamente el funcionamiento de unao varias partes del encéfalo.

.

Accidente isquémico transitorioAccidente isquémico transitorioAccidente isquémico transitorioAccidente isquémico transitorio (AIT)(AIT)(AIT)(AIT)

Episodio breve de disfunción neurológica causada por una isquemia focal cerebral o retiniana, que produce síntomas clínicos de menos de 1 hora de menos de 1 hora de menos de 1 hora de menos de 1 hora de duración y sin evidencia de infarto cerebral en secuencias de difusión de la RM.

DEFINICIONES:

Ictus isquémicoIctus isquémicoIctus isquémicoIctus isquémico: : : :

Alteracion del encéfalo secundaria a un trastorno del aporte circulatorio, ya sea cualitativo o cuantitativo.

ICTUS ISQUÉMICO (I):� INFARTO ATEROTROMBÓTICO:INFARTO ATEROTROMBÓTICO:INFARTO ATEROTROMBÓTICO:INFARTO ATEROTROMBÓTICO:Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical ylocalización carotidea o vertebrobasilar. Imprescindible:-Presencia de arterioesclerosis clínicamente generalizada ( cardiopatía isquémica y/oenf. vascular periférica)-Oclusión o estenosis de art cerebrales.

� INFARTO CARDIOEMBÓLICO:INFARTO CARDIOEMBÓLICO:INFARTO CARDIOEMBÓLICO:INFARTO CARDIOEMBÓLICO:INFARTO CARDIOEMBÓLICO:INFARTO CARDIOEMBÓLICO:INFARTO CARDIOEMBÓLICO:INFARTO CARDIOEMBÓLICO:Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiología, alguna de las siguientes cardiopatías embolígenas:• Presencia de un trombo o un tumor intracardiaco.• Estenosis mitral reumática.• Prótesis aórtica o mitral.• Endocarditis.• Fibrilación auricular• Enfermedad del nodo sinusal• Infarto agudo de miocardio (menos de 3 meses)• Presencia de hipocinesia cardiaca global o discinesia

ICTUS ISQUÉMICO (II):INFARTOINFARTOINFARTOINFARTO LACUNARLACUNARLACUNARLACUNAR::::Infarto de pequeño tamaño en el territorio de una arteria perforante cerebral,que habitualmente ocasiona clínicamente un síndrome lacunar (hemiparesia motorapura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motriz, hemiparesia-ataxia ydisartria-mano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensiónhipertensiónhipertensiónhipertensiónarterialarterialarterialarterial u otros factores de riesgo cerebrovascular, en ausencia de otra etiología.

INFARTOINFARTOINFARTOINFARTO CEREBRALCEREBRALCEREBRALCEREBRAL DEDEDEDE CAUSACAUSACAUSACAUSA INHABITUALINHABITUALINHABITUALINHABITUAL::::Se ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Se sueleproducir por enfermedades sistémicas (conectivopatía, infección, neoplasia, síndromemieloproliferativo, alte-raciones metabólicas, de la coagulación…) o por otrasenfermedades como: disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular,malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña, etc

INFARTOINFARTOINFARTOINFARTO CEREBRALCEREBRALCEREBRALCEREBRAL DEDEDEDE ORIGENORIGENORIGENORIGEN INDETERMINADOINDETERMINADOINDETERMINADOINDETERMINADO::::Han sido descartados los demás subtipos o bien coexistía más de una posibleetiología

ICTUS ISQUÉMICO (III):

CODIGO ICTUSProcedimiento de actuación prehospitalarioprehospitalarioprehospitalarioprehospitalario del Ictus cuyo objetivo es:

O • Seleccionar a los pacientes con sospecha de Ictus.

O • Seleccionar, de entre los pacientes con sospecha de Ictus, aquellos que son candidatos a recibir tratamiento fibrinolítico.

O • Asegurar la derivación del paciente al centro útil en el medio de transporte sanitario más adecuado a cada caso y en el menor tiempo posible ( menos de 2-3 horas desde el inicio de los síntomas) con independencia de que el paciente sea o no candidato a fibrinolisis.

CODIGO ICTUS:

MANEJO DEL PACIENTE

CON SOSPECHA DE ICTUS CON SOSPECHA DE ICTUS

AGUDO EN URGENCIAS:

Caso clínico:

Paciente varón de 83 años que acude por episodio de dificultad para hablar y mano torpe derecha de unos 15 minutos de duración seguido de pérdida de fuerza en duración seguido de pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho de 9 horas de evolución.

1. Anamnesis2. Exploración física

Paciente con Paciente con focalidadfocalidad neurologicaneurologica

2. Exploración física3. Clasificación ictus4. Pruebas complementarias5. Tratamiento general del ictus6. Prevención y tratamiento de complicaciones7. Tratamiento específico del ictus

ANAMNESIS (I):� Enfermedad actualEnfermedad actualEnfermedad actualEnfermedad actual:

� Hora de inicio:………………...... ???

� Modo de presentación:……… Brusco o progresivo.

� Evolución:………………………… Progresivo, establecido,� Evolución:………………………… Progresivo, establecido,autolimitado o AIT.

� Estado actual:…………………... -Déficit neurológico.

-Clínica acompañante.

� Calidad de vida previa:……….Dependiente oindependiente para ABVD(Escala Barthel).

ANAMNESIS (II): Características orientativas del tipo de ictus

ESCALA BARTHEL:

Autónomo: 100, Dependencia parcial: 71-99, Dependencia moderada: 51-70, Dependencia grave: 31-50, Dependiente: 0-30

ANAMNESIS(III):� Factores de riesgo vascular:Factores de riesgo vascular:Factores de riesgo vascular:Factores de riesgo vascular:

� HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo.

� Cardiopatías, EVC previos, enfermedades sistémicas, infecciones recientes.

� Anticoagulantes, drogas, ACO.

� Historia familiar de trombosis o EVC.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:O MigrañaMigrañaMigrañaMigraña acompañadaacompañadaacompañadaacompañada

O EpilepsiaEpilepsiaEpilepsiaEpilepsia focalfocalfocalfocal

O SíncopeSíncopeSíncopeSíncope

O VértigoVértigoVértigoVértigo laberínticolaberínticolaberínticolaberínticoO VértigoVértigoVértigoVértigo laberínticolaberínticolaberínticolaberíntico

O TumoresTumoresTumoresTumores

O EncefalopatíaEncefalopatíaEncefalopatíaEncefalopatía hipertensivahipertensivahipertensivahipertensiva

O HematomaHematomaHematomaHematoma subduralsubduralsubduralsubdural yyyy extraduralextraduralextraduralextradural traumáticostraumáticostraumáticostraumáticos

O TrastornosTrastornosTrastornosTrastornos metabólicosmetabólicosmetabólicosmetabólicos:::: hipoglucemia,hipoglucemia,hipoglucemia,hipoglucemia, encefalopatíaencefalopatíaencefalopatíaencefalopatía hepáticahepáticahepáticahepática

O InfeccionesInfeccionesInfeccionesInfecciones:::: meningitis,meningitis,meningitis,meningitis, encefalitisencefalitisencefalitisencefalitis víricavíricavíricavírica....

EXPLORACIÓN FÍSICA:

� Constantes vitales: PA, FC, FR, Tª.

� Exploración sistémica.Exploración sistémica.

� Exploración neurológica: escalas de NIHSS, Glasgow y Canadiense

� Fondo de ojo.

ESCALA DE NIHSS:

CLASIFICACIÓN DEL ICTUS DE ACUERDO A LO PRIORITARIO DE SU EVALUACION Y

TRATAMIENTO (I):PRIORIDAD 1:PRIORIDAD 1:PRIORIDAD 1:PRIORIDAD 1:

O Sospecha de Ictus isquémico de menos de 4,5 horasde evolución.

O El paciente debe estar consciente: E Glasgow≥10 O El paciente debe estar consciente: E Glasgow≥10

O Debe tener una vida basal con independencia para actividades básicas.

Aviso al neurólogo de guardia y a UCI.

Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de TA y Glucemia en primeros 15 minutos desde su llegada a urgencias.

CLASIFICACIÓN DEL ICTUS DE ACUERDO A LO PRIORITARIO DE SU EVALUACION Y

TRATAMIENTO (II):

PRIORIDAD 2: PRIORIDAD 2: PRIORIDAD 2: PRIORIDAD 2: O Ictus con tiempo de evolución de 4,5-12 horas. O Ictus con alteración del nivel de conciencia: E

Glasgow <10. Glasgow <10. O Accidente isquémico transitorio.

Aviso al neurólogo de guardia.

Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de TA y Glucemia en primeros 30 minutos desde su llegada a urgencias.

PRIORIDAD 3:PRIORIDAD 3:PRIORIDAD 3:PRIORIDAD 3:O Ictus en paciente con vida basal con dependencia

para actividades básicas. O Ictus con tiempo de evolución de > de 12 horas.

CLASIFICACIÓN DEL ICTUS DE ACUERDO A LO PRIORITARIO DE SU EVALUACION Y

TRATAMIENTO (III):

Aviso al neurólogo en las 6 primeras horas.

Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de control de TA y Glucemia, en primeros 30 minutos desde su llegada al servicio

de urgencias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

� AnaliticaAnaliticaAnaliticaAnalitica : Hemograma, coagulación, bioquímica (electrolitos, glucosa, función renal).

� RxRxRxRx de de de de tóraxtóraxtóraxtórax.

� ECGECGECGECG.

� TAC TAC TAC TAC CRANEALCRANEALCRANEALCRANEAL.

� ECO DOPPLER DE TSA y/o DOPPLER TRANSCRANEALy/o angio RM intracraneal (a efectuar en menos de 48h).

� ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORÁCICA (a efectuar en menos de 48 horas).

� En casos seleccionados se efectuará ecocardiografía transesofágica, Holter, angiografía cerebral, SPECT cerebral, EEG.

TRATAMIENTO

GENERAL GENERAL

DEL ICTUS:

TRATAMIENTO GENERAL DEL ICTUS ISQUÉMICO (I):

� Reposo en cama a 30 Reposo en cama a 30 Reposo en cama a 30 Reposo en cama a 30 º.º.º.º.

� En prioridad I: Dieta ABSOLUTADieta ABSOLUTADieta ABSOLUTADieta ABSOLUTA.Resto de prioridades: Adecuada a su situación.Resto de prioridades: Adecuada a su situación.

(Evaluar la presencia de disfagia para prevenir la posibilidad de broncoaspiración.)

� Aspiración de secreciones y sonda nasogastrica si alteración de la conciencia.

� VENTILACIÓNVENTILACIÓNVENTILACIÓNVENTILACIÓN:• Si Sat de 02 < 92%: O2 con GN o mascarilla VMK• Si compromiso de la vía aérea se procederá a Intubación y el soporte

ventilatorio.

� FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIA: Si el paciente está en dieta absoluta y no precisa tratamiento con

TRATAMIENTO GENERAL DEL ICTUS ISQUÉMICO (II):

O Si el paciente está en dieta absoluta y no precisa tratamiento con insulina: • Se utilizará Suero Fisiológico: 2000cc al día con 10 mequivalentes de

CLK en cada 500cc.

O Si el paciente necesita tratamiento con insulina habrá que asegurar un aporte de al menos 100 gr. de glucosa al día, para ello se utilizará: • 2000 cc de glucosado al 5% • 2000 cc de glucosalino• 1000cc de glucosado al 10% + 1000cc de fisiológico (con el aporte adecuado de CLK)

� Presión arterialPresión arterialPresión arterialPresión arterial:O Evitar el uso de antihipertensivos durante las primeras 24 horas de

evolución del ictus.O Si TA > 220/120 mm/hg. (185/110 en prioridad I):

TRATAMIENTO GENERAL DEL ICTUS ISQUÉMICO (I):

- Por vía oral: Enalapril 5mg/24 h o Captopril 25mg / 24h- Por vía iv se pueden utilizar:

O Labetalol: bolos de 10-20 mg cada 10-20 minutos hasta un máximo de 150mg.

O Urapidil: 12.5-25 mg bolus IV, seguido de 5-40 mg/h perfusión iv. (Indicado en pacientes con insuficiencia cardíaca, alteraciones en la conducción cardíaca o asma).

O No usar No usar No usar No usar calcioantagonistascalcioantagonistascalcioantagonistascalcioantagonistas por vía sublingual por la hipotensión brusca que por vía sublingual por la hipotensión brusca que por vía sublingual por la hipotensión brusca que por vía sublingual por la hipotensión brusca que producen. producen. producen. producen.

� MMMMantener antener antener antener al paciente al paciente al paciente al paciente normoglucémiconormoglucémiconormoglucémiconormoglucémico (glucemia 80 (glucemia 80 (glucemia 80 (glucemia 80 y y y y 150150150150). ). ). ).

O Paciente diabéticos: protocolo de insulina.

TRATAMIENTO GENERAL DEL ICTUS ISQUÉMICO (III):

O Pacientes no diabéticos con hiperglucemia:• Si 150 – 200: 4 UI insulina rápida subcutánea. • Si 201 – 250: 6 UI • Si 251 – 300: 8 UI • Si 301 – 350: 10 UI • Si > 350 realizar cetonuria:

- Si positiva iniciar perfusión de insulina 0.1 ui.kg/hora con controles de glucemia cada 4 horas.

- Si negativa poner 10 UI y repetir glucemia en una hora.

�Si fiebreSi fiebreSi fiebreSi fiebre: paracetamol 1g ev o metamizol 2g.

• Hacer hemocultivos y urocultivo.

• Tratamiento ATB empírico.

TRATAMIENTO GENERAL DEL ICTUS ISQUÉMICO (IV):

�CLEXANE 40mg/24 horas sc (profilaxis de la trombosis venosa profunda)

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS:HIPERTENSIÓN INTRACRANEALHIPERTENSIÓN INTRACRANEALHIPERTENSIÓN INTRACRANEALHIPERTENSIÓN INTRACRANEALO Cabecera de la cama a 30º. O Control de hipertermia. O Control metabólico (saturación de o2, evitar alteraciones hidroelectrolíticas) O Restricción de líquidos (1000-2000ml/24h), no utilizar soluciones glucosadas

(hipoosmolares). O Evitar el uso de medicación antihipertensiva. O Evitar vómitos.O Evitar crisis epilépticas. O Evitar crisis epilépticas. O Manitol en solución al 20% (presentación en ampollas de 50gr en 250 cc). Dosis de

inicio 250cc (0,25 a 0,5 gr/ kg) a pasar en 15-20 minutos, posteriormente 125cc/8 horas. Puede darse cada 6 horas. Se irá reduciendo progresivamente en 5 días.

O Furosemida 10mg/8h iv aislado o asociado a agentes osmóticos. O Los corticoides o los barbitúricos NO Los corticoides o los barbitúricos NO Los corticoides o los barbitúricos NO Los corticoides o los barbitúricos NO deben emplearse en el edema cerebral de

causa isquémica

Crisis Crisis Crisis Crisis EpilépticasEpilépticasEpilépticasEpilépticasO Si crisis comiciales repetidas anticonvulsivantes (fenitoína, ácido valproico

o levetiracetam)O SI crisis aisladas NO.O NUNCA NUNCA NUNCA NUNCA como tratamiento profiláctico como tratamiento profiláctico como tratamiento profiláctico como tratamiento profiláctico

TRATAMIENTO

ESPECIFICO ESPECIFICO

DEL ICTUS:

INFARTO CEREBRAL DE < 4,5 HORAS DE EVOLUCIONPRIORIDAD I:

TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO con t TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO con t TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO con t TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO con t ----PAPAPAPA� CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN •Pacientes con diagnóstico de infarto cerebral y duración de los síntomas <4,5 horas.•Ausencia de hemorragia intracraneal en la TAC de cráneo o en RMN de cráneo.•Edad entre 18 y 80 años.

� CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN •Duración de los síntomas imprecisa o mayor de 4,5 horas •Clínica de infarto cerebral con déficit leve (gravedad del ICTUS evaluada mediante NIHSS < 4 (excepto cuando se trate de hemianopsia o afasia aislada- o rápida mejoría clínica). •Clínica de infarto cerebral con déficit grave >25 puntos en escala NIHSS. •Antecedente de hemorragia intracraneal •Sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea a pesar de TAC craneal o RMN craneal normal. •Intervención neuroquirúrgica intracraneal, traumatismo craneoencefálico o infarto cerebral en los últimos 3

PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DE rtPA0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg):

-10% de la dosis total se administra

en bolo durante 1min •Intervención neuroquirúrgica intracraneal, traumatismo craneoencefálico o infarto cerebral en los últimos 3 meses •Cifras de TA elevadas en el momento del tratamiento. TAS >185mmHg o TAD>110mmHg (en 3 ocasiones separadas por 10 minutos o que requiera tratamiento IV continuo). •Crisis epiléptica al inicio del infarto cerebral •Hemorragia digestiva o urinaria en los últimos 21 díasAntecedente de malformación arteriovenosa, tumor o aneurisma cerebral. •Cifras de glucemia < de 50 mg/dl o > de 400 mg/dl. •Cirugía mayor en los últimos 14 días o punción lumbar en los últimos 7 días. •Punción arterial en lugar no accesible a la compresión en los últimos 7 días. •Infarto agudo de miocardio o pericarditis post-infarto agudo de miocardio en los últimos tres meses. •Evidencia de sangrado activo a fractura traumática en la exploración. •Antecedente de alteración en coagulación. •Uso de anticoagulantes orales con INR > de 1.7 en análisis de urgencia, uso de heparina en las últimas 48 horas con TTPA alargado en análisis de urgencia, plaquetas < de 100.000/ mm3 •Signos de infarto cerebral extenso establecido en TAC de cráneo (hipodensidad extensa o efecto de masa) o en RNM DWI / PWI de cráneo (área extensa de alteración en difusión con ADC bajo y sin diferencias entre áreas de

perfusión y difusión).

en bolo durante 1min

-El resto de la dosis en infusión

continua durante 1h

No se administrará heparina, aspirina o

anticoagulantes orales en las siguientes

24 h.

INFARTO CEREBRAL SIN CRITERIOS DE TRATAMIENTO FIBRINOLITICO (I):

� ETIOLOGIA NO ETIOLOGIA NO ETIOLOGIA NO ETIOLOGIA NO CARDIOEMBÓLICA:CARDIOEMBÓLICA:CARDIOEMBÓLICA:CARDIOEMBÓLICA:

O AAS 300mg cada 24h. O Si intolerancia, alergia o fracaso a la AAS Clopidogrel 75mg/24h.

�Déficit neurológico en progresión.�AITs de repetición a pesar del tratamiento antiagreganteadecuado. �Sospecha de disección arterial. �Trombosis de seno venoso. �Oclusión de arteria basilar:

Plantear tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas.

� ETIOLOGIA CARDIOEMBÓLICAETIOLOGIA CARDIOEMBÓLICAETIOLOGIA CARDIOEMBÓLICAETIOLOGIA CARDIOEMBÓLICA� Infartos que afectan a un territorio parcial de la ACM (tipo PACI, LACI) o

al territorio vertebrobasilar (POCI):

Si no existe contraindicación y tras comentarlo con neurología, se podría iniciar tratamiento anticoagulante en fase aguda.

INFARTO CEREBRAL SIN CRITERIOS DE TRATAMIENTO FIBRINOLITICO (II):

Si no existe contraindicación y tras comentarlo con neurología, se podría iniciar tratamiento anticoagulante en fase aguda.

� Infartos extensos (tipo TACI):

Se puede anticoagular en fase aguda con heparina sódica EV y se aplicará el tratamiento antitrombótico descrito previamente

� Si el paciente se encuentra en tratamiento con SINTROM, se COMENTARÁ CON NEURÓLOGO DE GUARDIA.

¡ GRACIAS !