dra. ethel codner d. instituto de investigaciones materno infantil (idimi) universidad de chile

Pubertad y Nutrición

IX Jornada de la Asociación Chilenade Nutrición Clínica, Obesidad y Metabolismo

.Dra. Ethel Codner D.

Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI)Universidad de Chile

Revista Ya 24 de Abril de 2012; New York Times 2012

• Adelantamiento de la

pubertad y relación

sobrepeso

• Mecanismos que

explican que sobrepeso

adelanta la pubertad

en niñas

• Recomendaciones

clínicas

• Nutrientes y pubertad

• Bajo peso

Fertilidad, Tejido Adiposo y Eje Reproductivo

Conceptos

• Gonadarquia

• Pubarquia

• Adrenarquia

Desarrollo Puberal en la niña• Eventos tempranos:

– Botón mamario, estirón puberal, secreción

vaginal pubarquia, cambios conductuales

• Eventos intermedios: Avance botón mamario

y pubarquia, vello axilar

• Eventos tardíos: Menarquia, disminución

velocidad de crecimiento

• Eventos finales: Ovulación y fin del

crecimiento

Edad Inicio de Pubertad Marshall y Tanner

Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969;44:291-303.

Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 1970;45:13-23.

• Niñas: 8 - 13 años• Varones: 9 - 14 años

N=17077Pediatras= 632 y Centros= 164Años reclutamiento: 1992-1993Edad niñas: 3-12 años

Estudio de Pubertad normal IDIMI, 2003

• Se evaluaron 758 niñas escolares

– Colegios públicos: 605 niñas

– Colegios privados área oriente Santiago: 153 niñas

• Edad promedio: 10,6 2,5 años (5,8-17 años)

• IMC: 0,6 0,04 DS

• Examen físico efectuado por endocrinólogo infantil

Codner, Unanue et alCodner E. Rev Med Chil 2004; 132: 801-8

Codner et al, Pediatric Diabetes 2004; 5:182-9.

Edad del Inicio del Desarrollo Puberal (Telarquia)

País Año

Marhsall & Tanner UK1 1969 11,2 ± 1,1

Herman-Giddens USA caucasico2 1997 9,9 ± 0

USA afro-americanos2 1997 8,9 ± 0,1

Codner Chile3 2004 8,9 ± 0,1

Edad (años)

Frecuencia de telarquia según edad

5-5,

99

6-6,

99

7-7,

99

8-8,

99

9-9,

99

10-1

0,99

11-1

1,99

12-1

2,99

0

20

40

60

80

100

16,9%

Años

Pa

cie

nte

s c

on

tela

rqu

ia a

isla

da

(%

)

Codner E. Rev Med Chil 2004; 132: 801-8

Frecuencia de pubarquia según edad

5-5,

99

6-6,

99

7-7,

99

8-8,

99

9-9,

99

10-1

0,99

11-1

1,99

12-1

2,99

13-1

3,99

0

20

40

60

80

100

1,3%2,9%

Años

Pa

cie

nte

s c

on

pu

ba

rqu

ia a

isla

da

(%

)


Frecuencia de niñas con telarquia ypubarquia simultánea

5-5,

99

6-6,

99

7-7,

99

8-8,

99

9-9,

99

10-1

0,99

11-1

1,99

12-1

2,99

13-1

3,99

0

20

40

60

80

100

0%

Años

Pa

cie

nte

s c

on

tela

rqu

ia +

pu

ba

rqu

ia (

%)


Estudio Edad Menarquia Colegios Públicos y Privados

Colegios Públicos Colegios Privados

N (%) 668(51,3) 634(48,7)

Edad (años) 12,5 ±0,1 12,7 ± 0,1

IMC (Puntaje Z) 0,6 ± 0.03* -0.1± 0.03

Sobrepeso (%) 33,1* 6,6

Obesidad (%) 11,9* 1,3

Edad Menarquia (años) 12,5±0,07** 13,0±0,05

Hernandez MI. Rev Med Chil 2007; 135: 1429-36

Edad de Menarquia en Santiago

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 170

25

50

75

100

Públicos (n=721)

Privados (n=634)

Edad (años)

Po

rce

nta

je q

ue

ya

tuv

o la

me

na

rqu

ia (

%)


Edad de la Menarquia: Tendencia Secular

Gaete X y Codner E. Rev Chil Pediatr 2006;77:456-465.

1875 1900 1925 1950 1975 200011

12

13

14

15

16

17

Chile

UK

USASuecia

Men

arch

e (y

ears

)

¿Niños se está Adelantando la Pubertad?

?

Instituto de Investigación Materno Infantil (IDIMI), Facultad de Medicina

Universidad de Chile

Hospital San Borja-ArriaránServicio Salud Metroponitano

Central

Santiago, Chile

Fondecyt 1050452

Fondecyt 1100123

Indice de Masa Corporal Según Presenciade Botón Mamario

Kaplowitz et al, Pediatrics 2001;108: 347

Kaplowitz PB, et al.. Pediatrics 2001; 108:347-53.

Indice de Masa Corporal Según Presenciade Botón Mamario y/o Vello Púbico


Comparación Edad de Menarquia en Colegios Públicos y Privados Ajustado por BMI


Indice de Masa Corporal Según Edad de Menarquia

Biro et al, J of Pediatr 2001;138: 636

Sobrepeso

↑ insulina

Suprarrenal↑andrógenos

Ovario: ↑ secreciónandrógenos

↓SHBG

↑ esteroides totales↑ esteroides

libres

↑ tejido adiposo: ↑ aromatasa

↑ conversión andrógenos en estrógenos

Producción de hormonas por el tejido adiposo:

leptina y otras

Sobrepeso y adelanto puberal: Mecanismos

1. Aumenta niveles de insulina

1. Suprarrenales: Aumento andrógenos

adrenales

2. Hígado: Disminuye SHBG

3. Ovario: ↑ Andrógenos

4. Tejido adiposo: ↑Aromatasa

2. Hormonas producidas por el tejido adiposo:

leptina y otras

↑Esteroides Libres

• Pubertad central

• Adrenarquia

• Pubarquia

• Telarquia

Enfrentamiento Clínico

Telarquia

Pubertad verdaderaTelarquiaaislada

¿Es pubertad precozrápidamente progresiva?

¿Beneficios tratamiento?

Recomendaciones de Academia Americana(LWPES): Estudio y Tratamiento

• Niñas caucásicas menores 7 años

• Niñas con edad entre 7-8 años con:– Pubertad rápidamente progresiva con:

• Edad ósea avanzada ≥2 años• Pronóstico de talla final <10 cm del promedio de talla

parental o <150 cm– Problemas psicológicos– Síntomas sugerentes de patología tumoral del SNC

• Varones con desarrollo puberal antes de los 9 añosKaplowitz, Pediatrics 1999;104:936-941

Riesgos Asociados a Pubertad Precoz

• Talla baja• ↑ Conductas de riesgo durante la

adolescencia• ↑BMI, DM2, cintura y adiposidad

adulto• Aumento marcadores de riesgo

enfermedad cardiovascular (insulino resistencia, hipertensión, sindrome metabólico)

• Cáncer mama pre-menopáusico

piroGlu His Trp Ser Tyr Gly Leu Arg Pro Gly

Estructura y potencia relativa del LHRH y sus análogos in vitro

NH2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Potencia in vitro

Decapeptil 14 D-TrpLeuprolide 15 D-Leu N-EtNh2Buserelina 20 D-Ser(tbu) N-EtNh2Nafarelina D-Nal (2) N-EtNh2Deslorelina 144 D-Trp N-EtNh2Gorserelina D-Gly N-EtNh2Histrelina 210 D-His(ImBZl) N-EtNh2

Nutientes y Pubertad Adelantada

• Ingesta de grasas en niñas

• Ingesta fibra en niñas/os

• Isoflavonas en niñas en niñas/os

• Ingesta proteína durante la pubertad

• Micronutrientes. Carotenoides son anti-estrógenos

• “Calidad dietética”

• Lactancia materna

Cheng G. Nutr Rev 2012; 70: 133-52

Terasawa E. Endocrinology 2012; 153: 1696-705

Talla altaMenarquia tempranaAumento temprano cambios del pezón

Bajo Peso

LHFSH

GnRH

GnRH

Kiss1

Kiss1

↓↓WAT

Kiss1

E2PT

Inhibin

++

+

+

+-

InsulinLeptin

Pancreas

+

Hypogonadotropic Hypogonadism

Afferents to Kiss1 Neurons

• Isabel Torrealba• K. Rhumie• Alejandro Martínez• Francisca Ugarte• Vinka Giadrosic• Alex Passeron• MI Hodgson• V. Mujica• G. Larenas• MI Hernández

Rodolfo A ReyCEDIE, Argentina:

Fernando Cassorla

PaulinaMerino

PatriciaLópez

GermánIñiguez

Ximena Gaete

AlejandraÁvila

Pubertad Isabel Hernández Nancy Unanue Andrea Castro Daniela Martínez Alvaro Barrera Rodrigo Bazaes Dennis Mook-Kanamori

Ecografía: Hugo Sovino León Trejo

Néstor Soto

Claudio Villarroel

FranciscaEyzaguirre

FranciscoPérez

Fondecyt 1050452 & 1100123

Pubertad y Nutrición

IX Jornada de la Asociación Chilenade Nutrición Clínica, Obesidad y Metabolismo

.Dra. Ethel Codner D.

Twitter @ecodner

Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI)Universidad de Chile

.

Agradecimientos

Diferencia Estatura Niñas y Niños con Sobrepeso Comparado Versus Normopeso

Johnson W. Int J Obes (Lond) 2012; 36: 535-41

Avance de la Edad ösea en Niños con Sobrepeso Comparado Versus Normopeso

Johnson W. Int J Obes (Lond) 2012; 36: 535-41

Cierre cartílago crecimiento contratamiento exógeno con estradiol: Estudio en

conejas ooforectomizadas

Weise M, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98:6871-6.

Vehículo por 8 semana Estradiol por 8 semanas

Condrocitos fueron

reemplazados por tejido vascular y nervioso

Talla final en 115 niñas con tratamiento pubertadprecoz

Inicio tto. antes 6años 6- 8 años 8-9 años

Lazar L, et al. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:3483-9.

SNC:Paso a través de barrera hemato-encefálica: Receptor de leptina

Adipocitos producen leptina

apetito, gasto energético, actividad

Aumento de ingesta

Leptina y testosterona al inicio pubertad

JCEM 1997;82:1066

JCEM 1997;82:2849

JCEM 1997;82:3239

Consecuencias endocrinol./metabólicas

1. Crecimiento acelerado con edad ósea avanzada

2. Pubertad adelantada y pubarquia prematura

3. S. Ovario poliquístico:

1. Alt. Menstruales (oligomenorrea, amenorrea)

2. Hirsutismo

3. Infertilidad

4. Hiperinsulinemia e insulino-resistencia

Pubertad y obesidad: Resumen

Existen algunas niñas chilenas que

presentan telarquia antes de los 7 años.

En los varones chilenos no se ha

detectaron casos de desarrollo puberal

antes de los 9 años.

Pubertad y obesidad: Resumen Las pacientes obesas presentan

niveles sanguíneos de insulina muy

elevados durante la pubertad En los adolescentes obesos se detecta

en un 3,3% de intolerancia a la

glucosa. La obesidad se asocia con una

aceleración de la edad ósea y de la

velocidad de crecimiento.

Colaboradores de estudios de pubertad

normal

Nancy Unanue

Alvaro Barrera

Dennis Mook

Ximena Gaete

Alejandra Ávila

Fernando

Cassorla

Sindrom e X

Insulino-resistencia e hiperinsulinemia

Obesidad

Sindrome X

Obesidad Hipertensión Dislipidemia

Hipercolesterolemia Enf. Cardio-vascular Disfunción ovárica

Edad ósea y porcentaje de grasa corporal

Rusell et al, J Pediatr 2001;139: 844

Indice de masa corporal según presenciade botón mamario




leptina y otras

2. Mayores niveles andrógenos suprarrenales y

testosterona en niños obesos

3. Conversión de andrógenos a estrógeno por

aromatas de tej adiposo

4. ↑peso produce ↓SHBG, y con ello aumentan

los estrógenos libres


McCartney CR, et al. JCEM2007; 92:430-6..

Niveles de andrógenos en niñas con y sinsobrepeso según estadío Tanner

Testosterona SHBG Testost. libre

ObesasNormopeso

Reinehr T, et al. JCEM 2005; 90:5588-95.

155 niños obesos Seguimiento por 1 año Niveles de DHEAS y testosterona se

correlacionan con IMC Disminución significativa de

testosterona al bajar de peso.

Insulina y eje gonadal

Receptores de insulina en SNC: rol facilitador

de secreción de gonadotropinas

Receptor gónadas: Cogonadotropinas

Receptor insulina en adrenal

Bruning JC, et al. Science 2000; 289:2122-5.

Insulinoresistencia y pubertad adelantada

137 niñas Afric-

American Europeas

Control anual Secreción de

insulina se relacionó con niveles de estradiolCasazza K, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:2610-5.

African-american

Europeas

Receptor de insulina y de IGF-I en el ovario

Teca Insulina actúa sinérgicamente con LH ↑Síntesis y secreción de testosterona por la teca

Granulosa Insulina aumenta la sensibilidad a FSH ↑Número y crecimiento de folículos antrales

Y1146

Y1151

Y960

Y1316

Y1322

Kin

ase

Y1150

Y1146

Y1151

Y960

Y1316

Y1322

Kinase

Y1150

Receptor Insulina Insulin

S SSS S

S

Y1146

Y1151

Y960

Y1316

Y1322

Kin

ase

Y1150

Y1146

Y1151

Y960

Y1316

Y1322

Kinase

Y1150

Receptor IGF-I Insulina

S SSS S

S

Adrenarquia

Manifestación clínica habitual es

aparición de sudoración con olor

apocrino y algunos comedones Marcador hormonal es un aumento de

la DHEA-S

Hipótesis de patogenia de SOP y pubarquiaprematura

Resistencia insulínica

Estimulación de citocromo p450c17

Hiperandrog. funcional suprarrenal

Hiperandrog. funcional ovárico

Pubertad:LH, IGF-1, insulina

Ethel Codner

arreglar esta diapositiva: poner que adrenal y ovario tienen receptor insulina

Leptin

LH

Leptina

LH

Testículos Ovarios

Tejido adiposo

Leptina y eje gonadal

Sobrepeso y activación eje gonadal

Aumento esteroides

Aumento leptina

Activación eje: secreción gonadotrofinas

Aumento insulina

Ibanez L, et al. JCEM 2006; 91:2888.

38 niñas PEG+Pubarq

uia prematura

Adrenarquia exagerada

Metformina (450 mg/d) o placebo

Duración: 24 m

JCEM 2006; 91:2068-73. 3.

22 niñas PEG Telarquia entre los 8-9

años Placebo o metformina

(850 mg/d) Duración: 36 m

Ovarios: EstrógenoTestículo: Testosterona

Factor liberador de gonadotrofinas (LHRH)

FSH LH

Kisspetina

A través receptoracoplado a proteína G KISS1R (:GP54)

Kisspeptina

Kisspeptina y su receptor KISS1R

Mutaciones inactivantes Mutaciones activante

Teles MG, et al. NEJM 2008; 358:709. Gianetti E, et al. Reproduction 2008; 136:295-301.

Recomendaciones de Academia AmericanaLWPES

Niñas caucásicas menores 7 años

Niñas con edad entre 7-8 años con: Pubertad rápidamente progresiva con:

• Edad ósea avanzada ≥2 años• Pronóstico de talla final <10 cm del

promedio de talla parental o <150 cm Problemas psicológicos Síntomas sugerentes de patología tumoral del

SNC

Varones con desarrollo puberal antes de los 9 años

Kaplowitz, Pediatrics 1999;104:936-941

Indicaciones de estudio y eventual tratamientopara niños con pubertad adelantada Evaluación clínica y de laboratorio de:

Todos las niñas con telarquia antes de los 9

años

Todos los varones con desarrollo puberal

antes de los 9 años

Tratamiento con análogos de LHRH sólo

en aquellos casos que son rápidamente

progresivos o con avance de edad óseaGarcía H et al. Rev Med Chil 2003;131:95-110

Smith IE, et al NEJM 2003; 2431

Leptina y eje gonadal

Efecto permisivo

Administración leptina a niños mayores:

aumenta secreción gonadotropinas

(Farooqi IS. Semin Reprod Med 2002;

20:139-44)

Mujeres con amenorrea hipotalámica

que reciben leptina: aumento

pulsatilidad de gonadotrofinas y

aumenta volumen ovárico (Welt CK. N

Engl J Med 2004; 351:987-97.



1. Suprarrenales: Aumento andrógenos adrenales

2. Hígado: Disminuye SHBG

3. Ovario: ↑ Andrógenos

4. Tejido adiposo: ↑Aromatasa


leptina y otras

dra. ethel codner d. instituto de investigaciones materno infantil (idimi) universidad de chile

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