7/25/2019 Historia Clinica_Mr. Jones

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HISTORIA CLINICAMr. Jones

I. Datos Generales

NOMBRE: FABIOLA MORALESDOCENTE: DRA. JESSICA SALGADO

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Nombre: Mr. Jones

Edad: Aproxmadamen!e "# a$os

Sexo: Mas%&'no

Es!ado C(': So'!ero

Re')*n: Des%ono%da

L&)ar de na%men!o: EE.++

Es%o'ardad: Des%ono%da

O%&pa%*n: Carpn!ero

,ersona -&e s&mns!ra norma%*n: ,a%en!e

II. Sntomas Principales/ Motivo de consulta S&re perdda de /&%o 0 %ambos emo%ona'es br&s%os

Tene %ond&%!as mp&'s(as 0 !ene perdda de /&%o

,resen!a a'&%na%ones 0a -&e %ree -&e p&ede (o'ar

III. Enfermedad Actual:

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E' pa%en!e en!ra en &n es!ado de depres*n1 a' darse %&en!a de -&e0a no p&ede n s-&era so'&%onar prob'emas de ma!em2!%as1 perde'a %ons%en%a1 no se da %&en!a de s&s a%!os es!2n a p&n!o dea!rope''ar'o1 pare%era -&e es!a des%one%!ado de' m&ndo1 s&smo(men!os son m&0 'en!os1 s& mrada es!2 perdda. C&ando ''e)a a'

apar!amen!o donde ((e 0 se en%&en!ra %on 'a do%!ora donde !ene&na es%ena de depres*n3 a' d4a s)&en!e (a de n&e(o a' 5osp!a'ps-&2!r%o1 pero %on 'as msmas momen!os depres(os %omo 'as)anas de 5a%er nada1 !ene &na mrada 5a%a aba/o en!re o!ras%ond&%!as. A' sa'r de 'a %ons&'!a s& %ompor!amen!o %on!n&a en 'asmsmas %ond%ones1 no se m&e(e1 !oma 'os med%amen!os pero a'pare%er no 5a%en nn)6n ee%!o1 no -&ere par!%par en 'asa%!(dades mo!(a%ona'es -&e 'es 5a%en a 'os n!ernos1 %omo pn!aro a%!(dades )r&pa'es para expresar s&s sen!men!os1 7' seen%&en!ra des%one%!ado de !odo m&ndo.

E' pa%en!e sen!e -&e no es &na persona norma'1 debdo a -&e se

sen!o en &n momen!o de pro&nda depres*n debdo a -&e nombra-&e ne%es!a s&s momen!os de e&ora -&e 0a -&e es ad%!o a es!edonde d%e -&e no mpor!a s !ene ba/ones emo%ona'es.

I8. Familiograma

. Antecedentes Familiares

En %&an!o 'os an!e%eden!es nn)&na persona de' n6%'eo am'ar de' pa%en!e5ab4a presen!ado s4ndrome bpo'ar1 por 'o -&e se p&ede de%r -&e no es &naenermedad am'ar.

,adre Mama

Mr.Jones

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En re'a%*n a 'o -&e %&en!a a 'a 5s!ora am'a de Mr. Jones1 se p&ede de%r -&ee' pa%en!e per!ene%e a &na am'a %on b&en n(e' so%oe%on*m%o1 es 5/o6n%o 0 s&s padres por s&s proesones sempre es!&(eron m&0 o%&pados.Desde m&0 pe-&e$o s&s padres n9&en%aron e' aprenda/e de' pano en e'pa%en!e por 'o -&e ded%aba 'a ma0or par!e de s& !empo a 'as %'ases 0'e%!&ras para as4 %omp'a%er a s&s padres 0 -&e es!os a s& (e 'o a%ep!aran1pero a' pasar e' !empo es!o no !&(o res&'!ado 0 a 'os ;< a$os de%d*abandonar'os.

I. Antecedentes Personales:

A 'a edad de ;= a$os e' pa%en!e !en4a &n amp'o %ono%men!o de (aras %osasdebdo a -&e !en4a &n b&en 52b!o de 'e%!&ra. C&ando era m2s )rande se%ara%!eraba por ser &na persona rr!ab'e 0 en!ab'aba (aras pe'eas %on o!rosm&%5a%5os. A 'os ;> a$os !&(o &na re'a%*n %on &na m&%5a%5a ''amada E''en-&en era &na persona m&0 espe%a' 0 mara(''osa para 7'1 perodesaor!&nadamen!e e''a m&r*1 0 a par!r de d%5o s&%eso n&es!ro pa%en!eempea a !ener &nos %ompor!amen!o no m&0 b&enos1 en &na o%as*n !omo?@ pas!''as de T0'eno'1 'o -&e o%asono s& en!rada a &n 5osp!a' ps-&2!r%o 0pos!eror a es!o se presen!aron m2s n!en!os de s&%do.

8II. E!amen Mental:

;. Aspe%!o 0 a%!!&d )enera': E' pa%en!e de aproxmadamen!e "# a$os1 en!7rmnos )enera'es1 '&%e &n aspe%!o sa'&dab'e1 %on (es!men!aade%&ada 0 se p&ede per%br &na b&ena 5)ene persona'. En %&an!o as& a%!!&d1 en 'a ma0or par!e de' !empo es ade%&ada1 es respe!&oso 0 'e

es 2%' %omenar %on(ersa%*n %on 'as personas. S& !ono de (o esade%&ado1 a&n-&e so'o en momen!os de a'!a exa'!a%*n e'e(a e' !ono1pero por 'o )enera' es &n !ono s&!'.

;. Con%en%a: A'!erada

=. A!en%*n: A'er!a

@. Oren!a%*n: En !empo1 persona 0 '&)ar es oren!ado. Mas snembar)o en s& oren!a%*n espa%a' no es!2 oren!ado debdo a 'osde'ros.

". Memora: Norma'

. Len)&a/e: ,resen!a &n desarro''o ade%&ado1 &!'a !7rmnos 0expresones %omp'e!amen!e de a%&erdo a s& edad1 !amb7n expresadeas %o5eren!es

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>. Sensoper%epon: C&an!!a!(a1 en 'as -&e 5a0 &na a%e'era%*nman4as 0 &n re!ardo o deb'!amen!o depres*n de 'a per%ep%*n1

'o %&a' ae%!a s)n%a!(amen!e s& (da persona'.

?. Cond&%!a Mo!ora: ,resen!a &na a'!a re'a%*n en!re s& pensamen!o1s& emo%*n 0 s& %ompor!amen!o.