historia clinica pediatria 2

7/30/2019 Historia Clinica Pediatria 2

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

Carrera profesional:

Medicina Humana

Curso:

Pediatra

Docente:

Dr Luis Velasquez Cordova

Alumno:

Eddson Mendez Villafuerte

Cdigo: 083419-F

Semestre: 2013-I

Cusco- Per

2013

HISTORIA CLINICA


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HISTORIA CLNICA PEDIATRICA

I.ANAMNESIS:

Filiacin:

Nombre Y Apellidos: Andy Estefano Chara Velasco Edad: 9 meses Sexo: masculino Fecha de Nacimiento: 23-07-2012 Lugar de Nacimiento:

o Distrito: Wanchaq Provincia: Cusco Departamento: Cusco Lugar de Procedencia: Cusco Nombre de La Madre: Dina Velasco Floreca Domicilio de La Madre: APV Jose Olaya A-8 Idioma de La Madre: Espaol Fecha de Ingreso Al Servicio: 02-05-2013 Va de Ingreso: emergencia

Enfermedad Actual

Tiempo de enfermedad: 5 dias Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo

Signos y Sntomas:

Tos productiva Vmitos Agitacin Hiporexia Alza termica

Relato de La Enfermedad:Paciente varn de 09 meses es trado por su madre al servicio de emergencia por presentar ,

dificultad respiratoria, tos productiva y sensacin de alza trmica. Madre del paciente refiere que

este cuadro clnico comenz hace 5 das con un sndrome gripal que no mejoro.

El paciente pasa a observacin de emergencia y despus se decide su hospitalizacin en este

hospital.


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Funciones Fisiolgicas:

Apetito: Disminuida Orina: normal Heces: normales Sudor: normal Sed: Disminuida Sueo: normal

Antecedentes familiares:

Padre: 38 aos de edad ,docente ,aparentemente sano Madre: 36 aos de edad, docente, aparentemente sana

Antecedentes personales:

Peso Al Nacer: 3200 g con 32 semanas de gestacin Parto: eutcico Desarrollo psicomotor:

Sostiene cabeza: 03 meses Sedestacion: 6 meses Pinza: 8 meses 1 ras palabras: 9 meses

Inmunizaciones: BCG HVB HiB DPT SPR Polio Neumococo

Antecedentes Patolgicos:

Enfermedad Congnita: No

Convulsiones: No Hospitalizaciones Anteriores: No Intervenciones Quirrgicas: No Trasfusiones Sanguneas: No Enfermedades Previas: No Antecedentes Familiares: Padres: Vivos, Aparentemente Sanos


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Hermanos: Vivos, Aparentemente SanosAntecedentes Socioeconmicos:

Constitucin de la Familia: 07 Estado Civil de los Padres: Convivientes Nmero de personas que viven en la Casa:07

Vivienda: material noble con 4 habitaciones Servicios con los que cuenta: Agua, Luz, desague

Antecedentes Epidemiolgicos:

Contacto Con Tosedores Crnicos: No Otros: No

II: Examen Fsico:

Antropometra:o Peso :8750 go Talla :72 cm

Signos Vitales:o Frecuencia Respiratoria: 39 xo Frecuencia Cardiaca: 135 Xo Temperatura: 37,5 c

Sat De 02 : 88% con O2 Percepcin General:

o Estado General: AREGo Estado Nutricional: AREN

Posicin y Actitud: Decbito Dorsal Piel y Faneras: Piel color triguea,tibia, con turgor conservado Tejido Celular Subcutneo: Adecuada distribucin Crneo: Cabeza: normocefalo, fontanelas normotensa Ojos: Simtricos Odos: De Implantacin normal Nariz: De Ubicacin Central, Fosas Nasales Permeables Cuello: Cilindrico, Mvil, sin adenomegalias Torcico Pulmonar: elasticidad y expansibilidad conservadas, presencia de sibilancias

escasas, subcrepitos y roncus difusos en ambos campos pulmonares

Cardiolgico: Rtmico, Normofonetico Abdominal: abdomen blando depresible, ruidos hidroaereos presentes, sin viceromegalia Anorrectal: Permeable Linfticos: no se palpa ganglios ni esplenomegalia Sistema Locomotor: Adecuado, Barlow y Orttolani: negativos


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Columna Vertebral: Lineal Sin Alteraciones Estructurales Extremidades: Simtricas Neurolgico: hipoactivo, reactivo Pupilas: Fotorreactivas Tono Muscular: Adecuado Evaluacion nutricional:

o Peso/ Edad: P50o Talla/Edad: P69.5o Peso/talla: P40.5

III: Diagnostico:

Sndrome de Obstruccin Bronquial D/c Bronquiolitis vs Bronconeumonia Hiperreactividad bronquial

IV. Plan De Trabajo:

Dieta blanda completa O2 por CBN para saturacin 88-92 % Salbutamol 2 PUFF c/4h Prednisona 10 mg c/24 h VO Control de funciones vitales

V. COMENTARIO:

Con toda la clnica que presento el paciente se le diagnostico en emergencia: sndrome deobstruccin bronquial, descartar bronquiolitis vs bronconeumona. El paciente tuvo un tiempo de

hospitalizacin de 9 das con una evolucin favorable.

En emergencia, por el antecedente de que el paciente tuvo un sndrome gripal 5 das antes de su

hospitalizacin, intensificacin del cuadro con dificultad respiratoria y sensacin de alza trmica; es

vlido sospechar de una bronquiolitis, pero no hace descartar una bronconeumona viral o el hecho

de que pudiera ser una hiperreactividad bronquial.

Todos los das de la hospitalizacin, se le catalogo como una bronquiolitis vs bronconeumonay

hiperreactividad bronquial, se le indico prednisona ,nebulizaciones con salbutamol y oxigenoterapia.

Con esta terapia el paciente tuvo una evolucin favorable.

La bronquiolitis, bronconeumona viral y hiperractividad bronquial son tres entidades que tienen

muchos puntos en comn, que no siempre son fciles de distinguir y que a veces se solapan, con lo

que existe una notable confusin. Por suerte, algunos conceptos ayudan a diferenciarlas.


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La bronquiolitis es la infeccin de los bronquolos, que son la parte final y ms delgada del rbol

bronquial. Esta enfermedad, casi exclusiva del lactante y del nio menor de dos aos, puede ser

producida por distintos virus, pero sobre todo est causada por el llamado "virus respiratorio sincitial"

o VRS. Se manifiesta por sibilancias y dificultad respiratoria.

La bronconeumona viral es una inflamacin (irritacin e hinchazn) de los pulmones debido a una

infeccin con un virus.Es ms ms probable que la neumona viral se presente en nios pequeos.

Los sntomas de neumona viral a menudo comienzan de manera lenta y es posible que no seanserios al principio, entre ellos tenemos tos, escalofros , dificultad respiratoria,etc. El tratamiento

implica, corticosteroides, aumento de lquidos, oxgeno

Bronquiolitis, bronconeumona viral y el asma comparten la obstruccin del rbol bronquial,

sibilancias y dificultad respiratoria. Pero, adems, las bronquiolitis puede facilitar o causar la

aparicin de asma bronquial. De hecho, algunos especialistas creen que en realidad son su primera

manifestacin.

La bronquiolitis suele iniciarse con un cuadro catarral de las vas respiratorias altas y sntomas

similares a los de un resfriado comn. La diferencia es que a los dos o tres das se aaden signos de

dificultad respiratoria, de intensidad variable, consecuentes a la inflamacin y obstruccin que elvirus ha ocasionado en los bronquolos. As, sus sntomas exteriores ms claros son:

Aumento de la frecuencia respiratoria, superior a 50 respiraciones por minuto.

Aleteo nasal, con dilatacin de los orificios nasales en cada inspiracin.

Tiraje intercostal o hundimiento de los espacios que separan las costillas, como expresin del

esfuerzo que debe hacer para que llegue aire a sus pulmones.

Quejido espiratorio, como un gruido, por la dificultad que tiene para sacar aire.

Sibilancias o pitos como silbidos, tambin espiratorios.

Este esfuerzo puede ser agotador para el beb, que debe ser atendido lo antes posible. Si a estos

signos se aade la cianosis o coloracin azulada en labios y dedos, significa que la respiracin no

solo es difcil sino insuficiente, pues ya no logra oxigenar bien la sangre. En estos casos, y aunque el

nio ya haya sido visitado y diagnosticado, se debe acudir urgentemente al hospital, igual que si se

le observa aletargado o los sntomas de dificultad empeoran.

En los casos leves de bronquiolitis el tratamiento es muy pobre. Por un lado, los antibiticos son

inefectivos para tratar una infeccin vrica. Por otro, los bronquolos del beb no responden a los

medicamentos que se emplean para dilatar y desinflamar los bronquios en el asma. De este modo,

el tratamiento se reduce a los mismos cuidados que se recomiendan para un resfriado (suero

fisiolgico, aire limpio y buena hidratacin). La nica diferencia es que se debe mantener una actitud

de expectacin: si el cuadro empeora, la asistencia debe ser hospitalaria, pues el nio puede llegar a

requerir de cuidados intensivos.Con todo lo expuesto en lo anterior , con el antecedente del paciente y la intensificacin del cuadro

con dificultad respiratoria se puede sospechar que el paciente tuvo una bronquiolitis o que esta

desencadeno o facilito la aparicin de hiperreactividad bronquial (asma).

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