historia clinica infarto

7/27/2019 Historia Clinica Infarto

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HISTORIA CLNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

I.- ANAMNESIS

FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA:

20 de septiembre del 2013, 8:15 a.m. 21 de Septiembre del 2013, 9:20

a.m.

A.- DATOS DE FILIACIN:

Nombres y Apellidos: Cristbal Correa Montenegro.

Edad: 76 aos

Documento de Identidad: DNI 27975793Sexo: Masculino

Estado Civil: Casado, 8 hijos

Religin: Catlica

Grado de Instruccin: Primaria Completa

Ocupacin Actual: Agricultor

Fecha y Lugar de Nacimiento: 15 de Diciembre de 1938 / Distrito de

Nanchoc, Provincia de San Miguel - Cajamarca

Lugar de Procedencia: Nanchoc

Domicilio Actual

de Referencia: Calle Nicanor Carmona 330 Ferreafe

Hogar de su sobrino.

Fecha de Admisin: 01/ Septiembre /2013 Hora: 2:00 am

Camilla: 308 A

Persona Responsable o de Contacto: Su esposa Bertha Vidal Valera.

B.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 2 aos Forma de inicio: Insidioso (gradual) Curso de Enfermedad: Progresivo Sntomas Principales:

Dolor Precordial, disnea, astenia, cefalea, palpitaciones, parestesia de

miembros inferiores, visin borrosa fosfenos, sncope.


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Relato Cronolgico de la Enfermedad:Dos aos antes de Internamiento el paciente acudi a un centro de Salud

en Lima por presentar cefaleas (agudas de inicio paroxstico con duracin de30 a 60 minutos, de carcter pulstil, con un EVA de 4, que se agravaban ante

situaciones de estrs emocional y atenuaban con el reposo) que

ocasionalmente se acompaaba de fosfenos y acfenos (referidos por el

paciente como zumbidos), parestesia de miembros

inferiores(adormecimiento y hormigueo de aparicin nocturna y al

levantarse), astenia (presencia de laxitud, necesidad de descansar por

agitacin al realizar tareas que antes cumpla normalmente, cansancio al

recorrer 6 cuadras), prdida del equilibrio al caminar largos trayectos y

situaciones de Lipotimia(de aparicin repentina y que duraba unos 3 a 5

minutos); fue diagnosticado de hipertrigliceridemia (TGC:240mg/dl), el

paciente afirma que no cumpli con el tratamiento ni dieta establecida por su

retorno a Nanchoc; luego de un mes sinti cierta mejora.

Un ao antes de internamiento el paciente refiere presentar dolor

precordial (con una intensidad de escala de EVA de 5, con irradiacin torcica

posterior, carcter opresivo, de iniciacin ante situaciones extenuantes y

atenuacin con descanso, con duracin fugaz de 2 a 3 minutos), astenia

(laxitud para realizar sus hbitos diarios, cansancio al recorrer 4 cuadras yfatiga mental, representada por periodos de prdida de memoria y

concentracin), periodos cortos de visin borrosa y fosfenos que se acentan

ante una preocupacin o situacin estresante. Refiere disminucin de la

frecuencia de cefaleas. No acudi a ningn centro de salud para ser

diagnosticado debido a que pensaba que era una situacin normal por su

edad y que senta mejora con el descanso.

Un mes antes de internamiento (Agosto) el paciente sufre un

agravamiento progresivo de la sintomatologa: dolor precordial (con un EVAde 6, de irradiacin retroesternal, cervical, mandibular y braquial; carcter

opresivo; que se desencadenaba de manera paroxstica a lo largo del da o

ante una preocupacin, pero que se atenuaba con el reposo; la aparicin del

dolor se acompaaba de disnea, que el paciente refiere como se me cerraba

el pecho) astenia(debilidad general a lo largo del da y fatiga mental), refiere

que para dormir normalmente requiere colocar 2 almohadas para

recostarse(ortopnea) o bien duerme un momento decbito lateral. Refiere

despertarse de madrugadas con sudoracin fra y sensacin de malestar

general, presenta parestesias (sensacin de hormigueo y picazn) a lo largodel da. El paciente decide an no acudir a un centro de Salud.


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Dos das antes de internamiento(das 30 y 31 de Agosto) el paciente

refiere que luego de desayunar presenta un dolor a nivel epigstrico, que con

el transcurrir de las horas se propag a la regin precordial, cervical,

retroesternal y braquial, de carcter opresivo a nivel torcico y punzante en

las dems regiones; con una intensidad de escala de EVA de 7, de aparicinparoxstica y duracin mxima de 10 minutos que se atenuaba durmiendo; se

acompaaba de sensacin de falta de aire (disnea), palpitaciones (referidas

por el paciente como senta mis latidos, desencadenada ante situaciones de

ansiedad y angustia), conserva sntomas anteriores.

Un da antes de internamiento (2 p.m. del 31 de Agosto) el paciente

persiste con el dolor que se intensifica hasta llegar a un EVA de 9, este dolor

precordial con irradiaciones no desaparece aunque el paciente guarde reposo;

con el transcurrir de las horas la disnea se intensifica, as como el carcter deldolor que progresa en punzadas, el paciente refiere rubicundez en su

tonalidad de piel acompaado de una sensacin de alza trmica en la piel y

sudoracin.

Aproximadamente a las 7:45 pm del 31 de agosto el paciente es llevado

por su sobrino al centro de Salud de Nanchoc, donde sufre sncope; el

paciente refiere recordar momentos del viaje en la ambulancia y es referido al

hospital regional de Lambayeque donde se le diagnostica un IAM y es

intervenido quirrgicamente.

C.- FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: Conservado antes y despus de la intervencin, dieta actual conrestriccin de frituras y harinas.

Sed: Conservada (aproximadamente 6 vasos de agua diarios) Deposiciones: 1 vez al da por las maanas, consistencia normal, sufre

aproximadamente 3 o 4 veces a la semana de estreimiento.

Diuresis: Actualmente normal, aproximadamente 7 veces al da, micciones dechorro largo y normal.

Sudor: Aproximadamente 3 veces a la semana al despertarse por las nochestiene sudoracin fra

Sueo: Tiene dificultad para conciliar el sueo, duerme aproximadamente 6horas al da.

Variacin Ponderal: Prdida de peso 12Kg en los ltimos 4 meses (Peso actual:63 kg, antes 75 kg); talla 1,68m.


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D.- ANTECEDENTES:

D.1. PERSONALES:

a) GENERALES:Residencias Previas:En el ltimo ao ha realizado mltiples viajes por motivos familiares,

residiendo temporalmente en Nanchoc, Oyotn, Ferreafe, Chimbote y

Lima.

Trabajo:

Actividad Actual: agricultor en Nanchoc, encarga de siembra y cosecha

especialmente de maz y papa para su consumo y venta general, cra

animales de granja, terrenos propios del paciente, riesgos laborales:

levantar elevados pesos, uso de insecticidas y fertilizantes.Situacin Econmica: ingreso mensual promedio de S/. 450

Condiciones de Vivienda:

Su vivienda en Nanchoc es de adobe, cuenta con 3 espacios, convive con

su esposa y algunos sobrinos. Utilizan cocina a gas y lea. Cuentan con

servicios de agua, desage y luz.

Alimentacin:

Frecuencia y tipo: 3 veces al da, antes de internamiento preponderancia

de frituras, harinas y alimentos salados.

Desayuno: 2 panes con huevo frito cerdo y 2 tazas de caf

Almuerzo: pollo o carne frita con menestra y arroz, pocas veces

ensalada

Cena: 2 panes con queso o mantequilla y una taza de infusin.

Frecuencia de Ejercicio Fsico y Actividades de Recreacin:

Antes de la aparicin sintomatolgica el paciente afirma ser una persona muy

activa que recorra sus terrenos de siembra diariamente, paseaba por las tardes

con su esposa e iba a fiestas una vez por semana.

Hbitos Nocivos - Adicciones:Alcoholismo: Afirma que desde su juventud consuma abundante

alcohol, varios das a la semana. Hace 7 aos dejo de consumir en

exceso. Desconoce haber presentado problemas hepticos.

Toxicomanas: no refiere consumo de drogas o frmaco.

Tabaquismo: No es fumador activo

Refiere el consumo de caf todas las maanas.

Exposicin a estrs y situaciones Relacionadas:

Afirma haber tenido muchos problemas familiares, que lo han llevado a

situaciones de preocupacin y tristeza. Tena situaciones de enojo en eltrabajo ante incumplimiento de sus trabajadores.


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b) CRECIMIENTO Y DESARROLLO:Tipo de parto al nacer: desconoce

Peso al nacer: desconoce.

Crecimiento y maduracin: refiere haber recibido lactancia maternaexclusiva,

Enfermedades de la infancia Afirma haber presentado enfermedades

exantmicas, pero no recuerda cual presento. Era muy enfermizo y

predispuesto a gripes. Presento enfermedades diarreicas. No recuerda las

inmunizaciones que recibi.

c) SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA:El paciente refiere promiscuidad en su juventud, haber tenido muchasparejas, edad de inicio de relaciones sexuales: 17 aos.

d) PATOLGICOS:Alergias Reacciones Adversas Farmacolgicas:

Afirma tener sensacin de rash cutneo y eritema, ante ciertas

circunstancias que sean diferentes a su rutina diaria.

Enfermedades Previas y Crnicas:

El paciente desconoce presentar HTA, diabetes, pero afirma que hace 2

aos le diagnosticaron por un examen de sangre hipertrigliceridemia

(TGC: 240mg/dL), no realizo el tratamiento farmacolgico recomendado,

ni cumpli con la dieta asignada.

Aproximadamente a los 30 aos el paciente sufri una infeccin urinaria

severa con sintomatologa de polaquiuria, nicturia, disuria y finalmente

hematuria; que lo llevo a ser internado durante 1 mes en el hospital Las

Mercedes. Tuvo una recuperacin estable, luego de 1 mes dejo todo

tratamiento y dieta establecida.

Hace un ao en consulta por gastroenterologa en una clnica de Lima el

paciente fue diagnosticado de Gastritis, razn por la que estuvo tomando

peridicamente ranitidina.

Intervenciones Quirrgicas - Hospitalizaciones Previas:

Su primera hospitalizacin fue por la Infeccin Urinaria


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Hace 6 aos fue intervenido quirrgicamente por Hiperplasia Benigna de

Prstata, hubo demoras en la realizacin de la intervencin se realiz

cuando el paciente ya tena sintomatologa agravada, con una marcada

disuria, polaquiuria y goteo postmiccional; esta intervencin se realiz en

el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, estuvo hospitalizado por unasemana y media, no tuvo complicaciones, cumpli el tratamiento

asignado, en la actualidad obtuvo una mejora total en este problema

Accidentes y Secuelas: No tiene antecedentes de algn accidente grave.

D.2. FAMILIARES:

Est casado y conviviente, presenta 8 hijos, ninguno de los cuales viven

con el actualmente.

Su padre falleci a los 86 aos de Infarto Agudo al Miocardio. Desconoce

tener antecedes familiares de HTA y diabetes. No antecedentes de

enfermedades endocrinas ni mentales, no epilepsia.

II.- EXAMEN FSICO:

A. FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRA:1. Frecuencia Cardaca: Pulso Radial: 20/09: 72 latidos/min, 21/09: 66 lat/min2. Frecuencia Respiratoria: 20/09: 19 respiraciones/min, 21/09: 16 resp/min.3. Presin Arterial: 20/09: 135/85 mmHg, 21/09: 130/90 mmHg.4. Temperatura:20/09: 37,8o C, 21/09: 36,5o C5. Peso, Talla, ndice de Masa Corporal: 63kg, 1.68m, IMC:63/(1.68)2 : 22,2 (valor

normal)

B. EXAMEN CLNICO GENERAL: Aspecto General:

Paciente somnoliento, obnubilado, muy colaborador, con cierto grado de

confusin mental, orientada en tiempo, espacio y persona. Edad aparente

coincide con edad cronolgica. Paciente adopta postura en decbito dorsal

activo, preferencial, con necesidad de 2 almohadas por sensacin de falta de

aire (ortopnea). Paciente de hbito normoesplcnico, con estado de

nutricin normal, sin signos de deshidratacin ni edemas. Presenta fascieanmica Palidez (++/+++) y depresiva, no adopta actitud patolgica.


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Piel y Faneras Piel: De tez mestiza, delgada, normo trmica, seca, plida ++/+++, textura

suave. Uas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantacin, y

buena consistencia, color rosadas.

Pelo: Color negro, en poca cantidad, distribucin e implantacin nouniforme.

Tejido celular subcutneo:Reducida cantidad, con distribucin uniforme; no presenta edema en ninguna

porcin corporal.

Sistema Osteomioarticular:Dolor articular en las rodillas por presencia de artrosis

Sistema Linftico: no hay signos de inflamacin ganglionar en ninguna partedel cuerpo

C. EXAMEN CLNICO POR SISTEMAS:

III.- RESUMEN:

Paciente CCM de 76 aos, sexo masculino, con antecedentes de

Hipercolesterolemia, alcoholismo, comidas ricas en grasas y fallecimiento de su padre

por IAM. Refiere que 2 aos antes de internamiento acudi a un centro de salud en Lima

por presentar cefaleas, parestesia de miembros inferiores, astenia y lipotimia donde se

le diagnostico la hipercolesterolemia. Un ao antes del internamiento presenta dolor

precordial de tipo opresivo ante situaciones extenuantes, conserva el resto de sntomas.Un mes antes del internamiento (Agosto) el paciente sufri un agravamiento progresivo

de los sntomas, el dolor precordial apareca a lo largo del da o ante una situacin de

estrs emotivo, se irradiaba y se acompaaba de disnea. Un da antes de internamiento

luego de desayunar presento un dolor a nivel epigstrico que se propago a la regin

torcica anterior, donde se acentu e irradio posteriormente a la regin mandibular,

cervical, torcica posterior y braquial; se intensifico la disnea. A las 7:45 pm del 31 de

Agosto es llevado por un familiar al centro de salud de Nanchoc, donde el paciente sufre

sincope y es referido al Hospital Regional de Lambayeque donde se le diagnostico

Infarto de Miocardio y fue intervenido quirrgicamente.


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En el examen fsico realizado los das 20 y 21 de septiembre, sus signos vitales

indican que tanto su frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura se

encuentra normales; pero su presin arterial se encuentra categorizada en los

estndares de Normal alta. Sintomatolgicamente se encuentra estable, sin el dolor

precordial, solo prosigue con la ortopnea; su apetito y sed se encuentran conservadas,pero esta con una dieta que restringe el consumo de frituras y comidas ricas en grasa.

IV.- DATOS BSICOS:

76 aos Sexo masculino Sntomas:

Dolor Precordial Disnea Astenia Cefalea Lipotimia Parestesias en miembros inferiores Perodos cortos de visin borrosa - fosfenos Palpitaciones Sincope

Antecedentes:AlcoholismoComidas ricas en grasasHipercolesterolemiaSituaciones de estrs emocionalFallecimiento del padre por IAM a 85 aos.


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