hipertension en el_embarazo

1. Chesley

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3. Chesley Editado por: Marshall D. Lindheimer, MD Professor of Medicine, Obstetrics and Gynecology, and Clinical Pharmacology Department of Obstetrics and Gynecology and Medicine, and the Committee on Clinical Pharmacology The University of Chicago Chicago, Illinois James M. Roberts, MD Professor and Vice Chairman (Research) Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences University of Pittsburgh Elsie Hilliard Hillman Chair of Women's and Infante' Health Research Director, Magee-Womens Research Institute Pittsburgh, Pennsylvania Segunda edicin F. Gary Cunningham, MD Professor and Chairman Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Traduccin: Con 20 colaboradores Dr. Flix Garca Roig

4. NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos; por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para informacin sobre los valores normales. CHESLEY: HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS 2001, respecto a la primera edicin en espaol por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies Cedro nm. 512, Col. Atlampa, Delegacin Cuauhtmoc, 06450 Mxico, D. F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Registro nm. 736 ISBN 970-10-3319-1 Translated from the second english edition of: Chesley 's Hipertensive Disorders in Pregnancy by Marshall D.Lindheimer, James M. Roberts and F.Gary Cunningham Published by Appleton & Lange. A Simn & Schuster Company Copyright 1999 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved ISBN 0-8385-3970-X 1234567890 09876543201 Impreso en Mxico Printed in Mxico Esta obra se termin de imprimir en Febrero del 2001 en Litogrfca Ingramex Centeno Nm. 162-1 Gol. Granjas Esmeralda Delegacin Iztapalapa 09810 Mxico, D.F. Se tiraron 3000 ejemplares

5. Contenido Colaboradores............................................................................................................. vii Prlogo ........................................................................................................................ xi Prefacio...................................................................................................................... xv I. ORIENTACIN......................................................................................................... 1 Marshall D. Lindheimer,Editordelaseccin 1. Introduccin, historia, controversias y definiciones .................................................. 3 Marshall D. Lindheimer, James M. Roberts, F. Gary Cunningham y Len Chesley 2. Epidemiologa de la hipertensin ............................................................................39 Roberta B. Ness y James M. Roberts II. ADAPTACIN CARDIOVASCULAR AL EMBARAZO NORMAL Marshall D. Lindheimer,Editordelaseccin 3. Cambios hemodinmicos......................................................................................... 63 Margaret K. McLaughliny JamesM.Roberts 4. Control de volumen y tonicidad corporales............................................................95 JacquesA. Drry Marshall D. Lindheimer III. DIVERSIDAD CLNICA DE LA PREECLAMPSIA................................................. 155 F. GaryCunningham, Editorde laseccin 5. Preeclampsia-eclampsia.......................................................................................... 157 John C. Hauthy F. Gary Cunningham 6. Prediccin y diagnstico diferencial ....................................................................... 187 Steven A. Friedmany Marshall D. Lindheimer IV. PATOLOGA Y FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA...............................213 James M. Roberts, Editor de la seccin 7. Patologa de rin, hgado y encfalo ....................................................................215 LillianW. Gabery Marshall D. Lindheimer 8. Alteraciones renales y cardiovasculares.................................................................245 Kirk P. Conrad y Marshall D. Lindheimer

6. vi CONTENIDO 9. Alteraciones de la homeostasia de volumen ............................................................. 305 Eileen D.M. Gallery y Marshall D. Lindheimer 10. Anomalas plaquetarias y de la coagulacin....................................................... 325 Philip N. Baker y F. Gary Cunningham V. ETIOLOGA DE LA PREECLAMPSIA ................................................................... 349 JamesM.Roberts,Editordelaseccin 11. Defectos en la placentacin y perfusin placentaria ............................................ 351 Susan]. FisheryJamesM.Roberts 12. Disfuncin de clulas endoteliales......................................................................... 369 RobenN. Taylory JamesM. Roberts 13. Factores genticos .................................................................................................. 401 Kenneth Wardy Marshall D. Lindheimer 14. Metabolismo de lpidos y estrs oxidativo............................................................. 421 Cari A. Hubely JamesM.Roberts 15. Modelos animales .................................................................................................. 453 Rocco C. Venuto y Marshall D. Lindheimer VI. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA ............................... 481 F. GaryCunningham, Editorde laseccin 16. Prevencin de la preeclampsia .............................................................................. 483 BahaM. Sibai y F. Gary Cunningham 17. Tratamiento de la preeclampsia ............................................................................. 505 KennethJ. Levenoy F. Gary Cunningham 18. Tratamiento antihipertensivo ................................................................................ 541 JasonG. Umansy Marshall D. Lindheimer 19. Hipertensin crnica y embarazo ......................................................................... 565 Phyllis August y Marshall D. Lindheimer ndice alfabtico........................................................................................................ 593

7. Colaboradores Phyllis August, MD Professor of Medicine Chief, Hypertension Divisin Department of Medicine Cornell University Medical Center Attending Physician Divisin of Hypertension Department of Medicine New York Presbyterian Hospital New York, New York Captulo 19, "Hipertensin crnica y embarazo" Philip N. Baker, BmedSci, BM, BS, MD, MRCOG Department of Obstetrics and Gynaecology University of Nottingham City Hospital Nottingham, United Kingdom Captulo 10, "Anomalas plaquetarias y de la coagulacin" Kirk P. Conrad, MD Associate Professor Divisin of Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences Department of Cell Biology and Physiology University of Pittsburgh Magee- Womens Research Institute Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 8, "Alteraciones renales y cardiovasculares" F. Gary Cunningham, MD Professor and Chairman Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Editor de la seccin Jacques A. Drr, MD Associate Professor of Medicine Divisin of Nephrology Department of Medicine University of South Florida College of Medicine Tampa, Florida Chief of Nephrology Department of Medicine Bay Pines Veterans Administration Medical Center Bay Pines, Florida Captulo 4, "Control de volumen y tonicidad corporales" Susan J. Fisher, PhD Professor Departments of Stomatology, Anatomy, Pharmaceutical Chemistry and Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences University of California at San Francisco San Francisco, California Captulo 11, "Defectos en la placentacin y perfusin placentaria" vii

8. viii COLABORADORES Steven A. Friedman, MD Associate Professor of Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology Oregon Health Sciences University Staff Perinatologist Divisin of Perinatology Department of Obstetrics and Gynecology Kaiser Permanente Northwest Regin Portland, Oregon Captulo 6, "Prediccin y diagnstico diferencial" Lillian W. Gaber, MD Associate Professor Department of Pathology University of Tennessee Memphis, Tennessee Captulo 7, "Patologa de rion, hgado y encfalo" Eileen D.M. Gallery, MD, FRCP Clinical Professor Divisin of Medicine, Obstetrics, and Gynaecology Department of Renal Medicine Sydney University at Royal North Shore Hospital St. Leonards, New South Wales, Australia Captulo 9, "Alteraciones en la homeostasia de volumen" John C. Hauth, MD Professor and Director Center for Research in Women's Health Vice Chairman for Research Divisin of Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Captulo 5, "Preeclampsia-eclampsia" Cari A. Hubel, PhD Research Assistant Professor Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Services University of Pittsburgh Magee- Womens Research Institute Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 14, "Metabolismo de lpidos y estrs oxidativo" Kenneth J. Leveno, MD Director of Maternal-Fetal Medicine Gilette Professor of Obstetrics Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center Chief of Obstetrics Department of Obstetrics and Gynecology Parkland Memorial Hospital Dallas, Texas Captulo 17, "Tratamiento de la preeclampsia" Marshall D. Lindheimer, MD Professor of Medicine, Obstetrics and Gynecology, and Clinical Pharmaco- logy Department of Obstetrics and Gynecology and Medicine, and the Committee on Clinical Pharmacology The University of Chicago Chicago, Illinois Editor de seccin Margaret K. McLaughlin, PhD Associate Professor Department of Obtetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences University of Pittsburgh Associate Director Magee-Womens Research Institute Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 3, "Cambios hemodinmicos" Roberta B. Ness, MD, MPH Assistant Professor Women's Health Program Departments of Epidemiology, Medicine, and Obstetrics and Gynecology University of Pittsburgh Magee-Womens Research Institute Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 2, "Epidemiologa de la hipertensin" James M. Roberts, MD Professor and Vice Chairman (Research) Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences University of Pittsburgh

9. COLABORADORES ix Elsie Hilliard Hillman Chair of Women's and Infants' Health Research Director, Magee-Womens Institute Pittsburgh, Pennsylvania Editor de la seccin Baha M. Sibai, MD Professor and Chief Divisin of Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology University of Tennessee, Memphis Memphis, Tennessee Captulo 16, "Prevencin de la preeclampsia" Robert N. Taylor, MD, PhD Associate Professor Reproductive Endocrinology Center Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences University of California at San Francisco San Francisco, California Captulo 22, "Disfuncin de clulas endoteliales" Jason G. Umans, MD, PhD Associate Professor of Medicine and Clinical Pharmacology Divisin of Biological Sciences Department of Medicine and Committee on Clinical Pharmacology University of Chicago Chicago, Illinois Captulo 18, "Tratamiento antihipertensivo" Rocco C. Venuto, MD Professor Co-Director, Nephrology Divisin Department of Medicine State University of New York at Buffalo School of Medicine and Biomedical Science Director, Nephrology Unit Department of Medicine Erie County Medical Center Buffalo, New York Captulo 15, "Modelos animales" Kenneth Ward, MD Associate Professor Divisin of Reproductive Genetics Department of Obstetrics and Gynecology University of Utah Director Divisin of Reproductive Genetics Department of Obstetrics and Gynecology University of Utah Hospital Salt Lake City, Utah Captulo 13, "Factores genticos" Frederick P. Zuspan, MD Professor and Chairman Emeritus Department of Obstetrics and Gynecology Ohio State University Columbus, Ohio Co-Editor in Chief American Journal of Obstetrics and Gynecology "Prlogo"

10. Prlogo Tengo el privilegio de conocer personalmente a los autores de dos libros de texto sobre la hipertensin durante el embarazo, que hicieron poca. El primero fue William Diekmann, MD, de la University of Chicago, cuyo libro fue publicado en 1941 y revisado en 1952. El segundo, Len Chesley, PhD, un admirador de Diekmann cuyo libro Hypertensive Disor- ders in Pregnancy, apareci en 1978. Estas dos obras, publicadas aproximadamente con 25 aos de diferencia, fueron hechas por dos grandes gigantes talentosos y nicos en su generacin. Sus compendios han sido producto de vidas profesionales dedicadas al estudio de una enfermedad que aflige a 10% de las embarazadas y es la principal causa de muerte materna, sobre todo en pases subdesarrollados. Hoy, dos decenios despus, contamos con un libro de texto que hace poca, la segunda edicin del Chesley's Hypertensive Disorders in Pregnancy; aunque ya no es de un solo autor (algo virtualmente imposible dado el vertiginoso paso actual de la ciencia), se distingue por varias razones. En primer lugar, cada uno de los tres editores es conocido particularmente por su experiencia, as como por sus aportaciones al campo de la hipertensin durante el embarazo. Gary Cunningham, jefe de obstetricia y ginecologa en el University of Texas Southwestern Medical Center y editor principal de la Obstetricia de Williams, es el ltimo clnico con mltiples publicaciones sobre la variedad clnica de la preeclampsia y en sus estudios ms recientes se ha dedicado al tratamiento correcto de esa enfermedad. Marshall Lindheimer se distingue por ser un cientfico cuyas disciplinas son la medicina interna y la nefrologa, pero ha dedicado su carrera de investigacin a la fisiologa renal, la homeostasia del volumen y el control de la presin arterial durante el embarazo, y su destreza clnica al tratamiento de enfermedades mdicas durante ste. James Roberts, obstetra adiestrado en el reconocido Cardiovascular Institute de la Uni- versity of California, San Francisco, fue durante muchos aos parte de su profesorado y actualmente es jefe del Magee-Womens Research Institute en Pittsburgh. Las prolficas contribuciones cientficas de su instituto de investigacin lo han convertido en lder del campo de la hipertensin durante el embarazo por ms de un decenio y estoy seguro de que ese liderazgo continuar durante algn tiempo. Tambin es justo decir que el doctor Roberts y sus colaboradores son los promotores del inters actual por el papel que desempea el endotelio en la fisiopatologa de la preeclampsia. En mi opinin, sera difcil encontrar un grupo de editores mejor articulado y ms conocedor, y estoy seguro de que al doctor Len Chesley le complacer saber que su libro est en buenas manos y continuar as. Otra caracterstica tal vez exclusiva es la forma en que se dise la segunda edicin. Los editores dividieron el texto en tres "secciones" y despus reclutaron autores talentosos, todos maestros reconocidos en el rea, para contribuir cada uno con un captulo en colaboracin con ellos, a fin de lograr continuidad y evitar en todo lo posible las redundancias. Sospecho, sin embargo, desde los aos en que fui jefe del departamento de xi

11. xii PROLOGO ginecologa y obstetricia de la University of Chicago, que un antiguo miembro de nuestro profesorado, el Dr. Marshall D. Lindheimer, no aceptara quedar fuera de esta obra. El libro consta de 19 captulos, agrupados en seis secciones de diversa longitud, cida una supervisada tambin por un editor, a saber: 1. Orientacin 2. Adaptacin cardiovascular al embarazo normal 3. Diversidad clnica de la preeclampsia 4. Patologa y fisiopatologa de la preeclampsia 5. Etiologa de la preeclampsia 6. Prevencin y tratamiento de la preeclampsia Aunque el libro se dedica a la preeclampsia, trastorno potencialmente lesivo del embarazo, tambin hay captulos sobre la hipertensin crnica y los medicamentos antihipertensivos. Una decisin afortunada de los editores fue reimprimir por completo el captulo clsico titulado "Historia" en el libro de Len Chesley de 1978 (dentro del captulo 1). Este constituir un reto para nuevas generaciones de investigadores, que pudieran no encontrar la primera edicin, ya agotada. El captulo tambin fue actualizado por los tres editores, as como por Len, y representa un paso real de "la estafeta" por el antiguo maestro. Es particularmente oportuno honrar a nuestro querido amigo Len Chesley, el gur que sostiene el mtodo cientfico y clnico actual de los trastornos hipertensivos que com- plican el embarazo. Los editores y casi todos los autores conocen a Len, han escuchado sus conferencias y lo consideran alguien ejemplar. Sin embargo, soy el nico de ellos que ha tenido una relacin personal continua y cotidiana con "Ches", cuando de 1960 a 1966 visit peridicamente el Medical CoUege of Georgia varias veces al ao, por lo general por un periodo de cuatro semanas, para realizar estudios clnicos en colaboracin de pacientes hipertensas. El cuerpo de profesores y yo aprovechamos mucho esas visitas; aprendimos de Ches su impecable enfoque de la investigacin y de la bibliografa. Esas son algunas de las razones por las que me siento tan honrado de dedicar este prlogo a mi querido amigo Len Chesley, y a mis editores y colaboradores contemporneos y amigos, cuyos nombres adornan este libro de texto. S que esta obra tendr un lugar especial en la historia, a semejanza de su primera edicin y del libro de Diekmann. Ser extremadamente til para todos los interesados en la atencin de los trastornos hipertensivos que ocurren durante el embarazo, como son ginecoobstetras, internistas (en especial aquellos que se especializan en hipertensin nefrologa), mdicos familiares e investigadores clnicos y de ciencias bsicas. El libro no slo es escrito en forma oportuna y experta, sino que recalca el amplio avance en este campo de estudio durante los dos ltimos decenios. Frederick P. Zuspan, MD

12. Len C. Chesley, PhD

13. Prefacio En 1996, Gary Cunningham, principal autor de la obstetricia de Williams, me dio la idea de organizar una segunda edicin del libro de Chesley Hypertensive Disorders in Pregnancy. Su primera edicin, aunque publicada en 1978, se mantena como un libro de consulta importante para los investigadores en el campo, a menudo guardado celosamente en un cajn, ya que era difcil encontrar un ejemplar debido a que la edicin se encontraba agotada. En seguida nos pusimos en contacto con el Dr. James Roberts, director del Magee-Womens Research Institute, cuyo equipo de investigacin est entre los que ms han aportado a la investigacin de la preeclampsia en este decenio. Es de inters que en su auditorio, que lleva el nombre de Len Chesley, la fotografa enmarcada de ste se tenga ubicada de tal manera que vigile la calidad de las deliberaciones. Con tres editores entusiastas a cargo surgi la segunda edicin. Esta edicin de 1999 es un libro de texto de mltiples autores, que refleja el enorme progreso en el campo desde 1978 (y el reconocimiento por los editores de que a la fecha hay pocos Len Chesley entre nosotros). Para conservar el espritu de la obra inicial, los editores siguieron la estrategia de que cada captulo fuera firmado por un primer autor que fuese un experto reconocido en el tema asignado y con coautora de uno de ellos, a fin de asegurar la oportunidad del material, aumentar su cohesin, disminuir al mximo las redundancias y, ante todo, lograr los propsitos sealados para el texto. Consideramos que la estrategia funcion, aunque pudiera haber abrumado al editor coautor, especialmente cuando el tema se desviaba un poco de su propia experiencia. Esta edicin se dedica tanto a investigadores como a mdicos en ejercicio, por lo que se encuentran captulos enfocados principalmente a valoraciones escolsticas de un tema dado de investigacin y otros con recomendaciones didcticas para la atencin de embarazadas con hipertensin. Es de inters la considerable variabilidad de propsitos de un captulo a otro. Algunos autores revisan las publicaciones principalmente como los citados la han presentado, otros las combinan con su comentario a veces casi filosfico (en el captulo 4 se insert un comentario del editor para decir al lector el motivo). Algunos ms trataron de simular el esquema enciclopdico (todos con cuadros globales) de la primera edicin de Chesley, y otros prefirieron un abordaje ms conciso (pero con bibliografa ex- tensa). Los editores decidieron respetar integralmente esos criterios, y el coautor compar- ti el propsito del captulo y el texto inicial de Chesley en los comentarios introductorios. Por ltimo, el captulo 2, "Historia", de la obra de Chesley en la primera edicin, se reim- primi en su totalidad como parte del primer captulo de este libro. Dicho repaso histrico constituye una lectura obligada que dudo pueda ser superada en muy buen tiempo. Considero a Len Chesley el padre de la investigacin moderna de los trastornos hipertensivos durante el embarazo (algunos dirn que tambin de la correspondiente en obstetricia). Hoy tiene ms de 90 aos de edad y ha superado dos apoplejas con una men- xv

14. xvi PREFACIO talidad y un sentido del humor ntegros. Lo visitamos en diversas ocasiones durante la preparacin de este nuevo material y recibimos su bendicin todas esas veces. Estamos orgullosos de honrarlo con esta nueva edicin de su trabajo. Marshall D. Lindheimer, MD

15. I Orientacin

16. 1 Introduccin, historia, controversias y definiciones Marshall D. Lindheimer, James M. Roberts, F. Gary Cunningham y Len Chesley La obra Hypertensive Disorders in Pregnancy, de Len Chesley, se public por primera vez en 19781 y entonces, como hoy, la hipertensin como complicacin gestacional era causa importante de morbilidad y muerte fetales y maternas, particularmente en los pases menos desarrollados. Gran parte de esta morbilidad se ha vinculado con la preeclampsia, trastorno en que la elevacin de la presin arterial es slo un aspecto de una enfermedad sistmica. La primera edicin era de un solo autor, escrita totalmente por el doctor Chesley, con PhD en fisiologa y quien originalmente encontr empleo durante la gran depresin estadounidense como qumico en el Hague Maternity Hospital, de Newark, New Jersey. Curioso en cuanto a por qu se hacan ciertas pruebas en embarazadas. El doctor Chesley acudi a las guardias y la investigacin que realiz despus produjo contribuciones importantes acerca de la preeclampsia y eclampsia publicadas desde fines del decenio de 1930 hasta principios del de 1980. Sus mltiples trabajos incluyeron observaciones mayores en reas tan diversas como epidemiologa, pronstico remoto, fisiopatologa vascular y renal y tratamiento, todos dedicados a la hipertensin durante el embarazo. Un compendio de sus logros es apenas un aspecto de la edicin inicial de su libro de texto, que durante dos decenios ha sido el principal recurso para clnicos e investigadores preocupados por aprender ms en cuanto a la presin arterial alta en la embarazada. En 1978, un solo autor poda escribir un libro dedicado a los trastornos hipertensivos del embarazo, debido en parte a la energa, el intelecto y otros atributos de Len Chesley, pero tambin a que en aquella poca la investigacin de ese importante tema de la medicina reproductiva era apenas espordica y sin direccin, con un avance lamentable- mente lento. Len, casi en forma aislada, impuls el campo y los tres editores de su libro de texto estamos dentro de los muchos a quienes sirvi como modelo e instruy a principios y a mediados de su carrera. El resultado ha sido un avance logartmico en aspectos como la prevencin, patogenia y el tratamiento y de ah que para ser til, esta segunda edicin debe ser de autores mltiples. Esperamos que este libro haga justicia al esfuerzo talentoso del doctor Chesley en 1978 y sus efectos en el campo durante estos ltimos 20 aos. 3

17. 4 I. ORIENTACIN El resto de este captulo introductorio se dedicar a la perspectiva histrica, una gua para temas controvertidos y definiciones. El formato ser el siguiente: el captulo "Histo- ria" original del doctor Chesley se reimprime por completo. Incapaces de mejorarlo, los directores de edicin han aadido una breve actualizacin donde termina su clsica disertacin. El captulo termina con una reimpresin de un discurso del doctor Chesley, previo a la reunin de trabajo de 19762 denominada "Pasos en falso en el estudio de la preeclampsia". Dicha asamblea llev a la formacin de la International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy y el mensaje del doctor Chesley acerca de cmo estudiar la preeclampsia sigue siendo vlido hoy. HISTORIA (TOMADO DEL TEXTO ORIGINAL)1 (Fig. 1-1) Varios autores alemanes, como von Siebold (1839,1845), Knapp (1901), Kossmann (l901), Fasbender (1906), Fisher (1924) y Bernhart (1939), escribieron sobre la historia de la eclampsia, pero muy a menudo no documentaron sus fuentes y tuvieron errores que persisten en segundas, terceras e incontables revisiones.3-8 Bernhart (1939) escribi que la eclampsia se mencionaba en las publicaciones mdicas del antiguo Egipto, China, la India y Grecia.8 Una de las fuentes ms antiguas que cit sin referencia especfica fue el papiro Kahun (Petrie) fechado alrededor del ao 2200 aC. Es probable que su fuente haya sido Menascha (1927).9 Griffith (1893) tradujo la prescripcin nm. 33 de la tercera pgina del papiro como: "para prevenir (que el tero) de una mujer tenga prurito (?), auit golpee su quijada el da del parto. Esto ha curado el prurito del tero en forma excelente millones de veces".10 Menascha cit el papiro de Griffith, pero interpret la traduccin (en alemn) como: "para prevenir que una mujer se muerda la Fig. 1-1. Retrato de Francois Mauriceau, estampado en la primera pgina del captulo "Historia" de la primera edicin de este libro de texto.

18. 1. INTRODUCCIN, HISTORIA, CONTROVERSIAS Y DEFINICIONES 5 lengua auit golpee su mandbula el da del parto. Es una cura excelente de la mordedura millones de veces".9 El sugiri que la palabra no traducida "auit" significa "pequeo fragmento de madera". En un libro posterior del papiro de Kahun, Griffith (1898) cambi su traduccin a: "para prevenir que una mujer se muerda (la lengua?), pegele en la mandbula el da del parto". Es curioso que Menascha no cit la traduccin posterior de Griffith e incluy la palabra "auit" de la primera versin. Tal vez quien escribi esto en la antigedad tena en mente la eclampsia, pero su interpretacin es cuando mucho, sutil.11 Bernhart (1939) tambin escribi, nuevamente sin referencias, que el Atharva-Veda y el Sushruta, hindes, de fechas antiguas pero desconocidas, mencionan la eclampsia. El sealaba que en el primero se describa un amuleto para usar en etapas avanzadas del embarazo a fin de evitar las convulsiones durante el parto.8 Hay varias referencias del embarazo en el Atharva-Veda (traducido por Whitney en 1905).12 Una es la descripcin de un amuleto protector que deba usarse en el octavo mes de la gestacin (Bk, VIH, 6, pp. 493-498) pero no hay la ms remota indicacin de algn trastorno especfico, como las convulsiones. Los versos ceremoniales se dirigen claramente a proteger los rganos genitales de la mujer contra demonios y violadores, caracterizados por eptetos como "huele atrs", "siente adelante" y "lame mucho" (por mencionar slo a los ms leves). Hay dos posibles referencias a la eclampsia en el Sushruta (traduccin inglesa editada por Bhishagratna, 1911).13 En el volumen II, captulo 8, pgina 58: "un nio que se mueve dentro del tero de la madre apenas muerta (por convulsiones, etc.)" debera extraerse por cesrea. La consigna "por convulsiones, etc." fue aportada por el editor y en comparacin con la traduccin latina (Hessler, 1864)13 indica que probablemente no era el texto original. En el captulo 1, pgina 11 del volumen 2: "un ataque de Apatnkah por hemorragia excesiva o muy poco despus de un aborto o distocia (trabajo de parto difcil) o que es incidental a un golpe o lesin externos (traumticos) debera considerarse incurable". Nuevamente, las palabras entre parntesis son explicaciones editoriales y las "Apatnkah" (convulsiones) pudieran muy bien corresponder a las vinculadas con la hemorragia interna. En comparacin con la traduccin latina, la versin inglesa parece haber sido embellecida, ya que la primera especifica slo aborto y hemorragia. Una nota editorial (pp 58-60, Vol. II) seala que los hindes antiguos atendan a las eclmpticas vivas por cesrea, pero el editor no aport documentacin. La referencia de Bernhart (1939) de la vieja literatura china sealaba a Wang Dui Me, cuyo trabajo tradujo Lo al alemn (1930).14 Originalmente publicado en el ao 1832 de nuestra era, se crey libre de influencia de la medicina occidental, pero aun cuando as fuese, no hay indicacin de que registrara slo observaciones antiguas. En varios aspectos parece haber sido contemporneo; el autor describi lo que Lo tradujo como "Eklampsie" y escribi: "yo uso la receta nm. 232...". Varios de los autores alemanes citan a Hipcrates comentando la susceptibilidad de la embarazada a las convulsiones y su pronstico. Ninguno de esos sealamientos aparece en The Genuine Works of Hippocrates, traducido por Adams (1849), o en alguna de la media docena de traducciones que el autor ha visto. Algunos de los sealamientos pueden encontrarse en otras fuentes griegas.15 Los primeros traductores, por ejemplo, haban atribuido el Coacae Praenotiones a Hipcrates, pero casi todos los eruditos concuerdan en que fue escrito antes de la era Hipocrtica. Uno de tales sealamientos, que apareci en varios artculos alemanes es: "durante el embarazo, el mareo y la cefalalgia acompaados por pesantez y convulsiones, en general son malos". Proviene del Coacae Praenotiones (Coan Prognosis) XXXI, nm. 507. Los griegos de esa poca reconocan a la preeclampsia porque en el Coan Prognosis, XXXI, nm. 523 se lee: "en el embarazo, el inicio de mareo y cefalalgia con pesantez es malo; tales casos son tal vez causa de algn tipo de convulsin al mismo tiempo" (traducido por Chadwick y Mann, 1950).16 Hipcrates (siglo IV aC), en

19. 6 I. ORIENTACIN sus aforismos (Sec. VI, nm. 30), escribi: "es letal para una embarazada el que haya convulsionado con cualquiera de las enfermedades agudas". Galeno, en el siglo II de nuestra era, coment que la epilepsia, la apopleja, las convulsiones y la tetania eran especialmente letales (Vol. 17, pt. II, p. 820, Khn [ed]: 1829).17 Puede ser significativo que Galeno especific trastornos convulsivos y tal vez tena en mente lo que hoy se conoce como eclampsia, que no se iba a diferenciar de la epilepsia durante 1600 aos adicionales. Celso mencion a menudo en el primer siglo de nuestra era convulsiones letales en relacin con la extraccin de fetos muertos (Bk, VII, Cap. 29, traducido por Lee, 183l).18 En la misma conexin, Aetios, en el siglo VI de nuestra era, escribi: "Aqullas gravemente enfermas son afectadas por un trastorno esruporoso....", "algunas sufren convulsiones...", y "el pulso es fuerte e inflamado" (captulos 22,23, traducidos por Ricci, 1950).19 Hay una posible referencia a la eclampsia en la obra Der Swangern Frawen una Hebammen Rosengarten de Rosslin (1513), libro que fue de texto para las comadronas en Europa e Inglaterra durante casi dos siglos.20 Al discutir el pronstico materno en el trabajo de parto difcil con muerte fetal, Rosslin incluy entre los signos ominosos el estado de inconsciencia y las convulsiones (Bk. I, captulo 9, p. 67). El libro se basaba principalmente en los clsicos ms antiguos y la seccin importante es reminiscente de Celso, Aetios y, en especial, Paul de Aegina (traducido por Adams, 1844).21 El libro fue traducido al ingls de una versin latina de lo que tal vez era la segunda edicin y apareci en 1540 como The Byrth of Mankinde. Raynalde revis y amplific la segunda edicin de 1545 y el texto tuvo pocas modificaciones despus. El sealamiento de Ballantyne (1907) del importante prrafo en el libro II, captulo 9 de la edicin de 1560 es virtualmente idntico al publicado 53 aos despus (Raynalde, 1613), excepto por la descripcin variable y descuidada de la poca.22 ,23 Gaebelkhouern (escrito en forma diversa Gabelchoverus, Gabelkover, 1596) distin- gui cuatro tipos de epilepsia en relacin con el sitio de sus causas, que ubic en la cabeza, el estmago, el tero y las extremidades fras.24 El especific adems, que slo el tero preado produce convulsiones, en particular cuando contiene a un feto malformado. Las madres sienten una mordida y mordisqueo en el tero y diafragma que las lleva a pensar que algo est carcomiendo sus corazones (dolor epigstrico?; la descripcin de ese sntoma suele acreditarse a Chaussier, 1824,228 aos despus).25 Aunque la eclampsia es espectacular, no sorprende que haya tan pocas referencias en los escritos antiguos que cubran todo el campo de la medicina. La eclampsia no se haba diferenciado de la epilepsia y la obstetricia estaba sobre todo en manos de comadronas. Incluso algunos libros de texto de obstetricia relativamente modernos rara vez han sealado a la eclampsia y los de Burton (1751) y Exton (1751) no mencionaron nada de convulsiones.26,27 En la primera edicin del libro de Mauriceau (1668), el nico comentario sobre convulsiones se relaciona con las vinculadas con hemorragia intensa, de la que muri su hermana.28 Para fines prcticos, las publicaciones sobre eclampsia empiezan en Francia, porque fue ah donde los mdicos varones tomaron por primera vez la prctica de la obstetricia en una escala significativa. Viardel, Portal, Peu y de la Motte publicaron libros notables a fines del siglo XVII y principios del XVIII. En ediciones posteriores de su libro, Mauriceau dedic ms y ms atencin a lo que hoy conocemos como eclampsia. Hugh Chamberlen public traducciones supuestamente de las ediciones posteriores de Mauriceau pero parecan haber sido imposturas y en realidad se trataba de reproducciones de la traduccin de la primera edicin (1673).29 Tal fraude es digno de una familia que mantuvo en secreto un invento tan importante con el frceps durante tres generaciones para provecho personal y del hombre que lo vendi. En la edicin de 1694 y tal vez antes, Mauriceau hizo tres aforismos varios al respecto. Entre ellos estaban (nm. 228): el peligro letal para la madre y el feto es mayor cuando

20. 1. INTRODUCCIN, HISTORIA, CONTROVERSIAS Y DEFINICIONES 7 ella no recupera la conciencia entre convulsiones.30 (Nm. 229): las primigestas tienen mucho ms riesgo de convulsiones que las multparas. (Nm. 230): las convulsiones durante el embarazo son ms peligrosas que las iniciadas despus del parto. (Nm. 231): las convulsiones son ms peligrosas si el feto est muerto que estando vivo. El atribua las convulsiones a un exceso de sangre caliente que sube del tero y estimula al sistema nervioso y crey que la irritacin del cuello uterino agravara la situacin. El tambin consider que el feto muerto, vapores malignos que surgan de su descomposicin causaban las convulsiones. Su asignacin de las convulsiones a tales causas especficas conlleva a la implicacin de que haba distinguido la eclampsia de la epilepsia. Kossmann (1901) escribi en 1760, Bossier antes de comprar (gekauft hatte) su ttulo "de Sauvages" introdujo por primera vez la palabra eclampsia.5 Deca que de Sauvages era un francs tpico que tomaba a mal que se omitiera su ttulo, que haba tomado errnea- mente el significado de la palabra griega de la que provena eclampsia, que ninguna de las referencias en apoyo que cit era correcta y que la palabra se deba a la erudicin del desaseado de Sauvages. Kossmann estaba errado. De Sauvages public bajo ese nombre por lo menos desde 1739 y no haba indicacin en la Biographisches Lexikon (Hirsch, 1887) de que no haba nacido como De Sauvages.31 El adquiri despus el ttulo de "de Lacroix". De Sauvages (1739) diferenci la eclampsia de la epilepsia en su Patologa Metdica cuyas tres ediciones fueron preludio de su Nosologa, que cit Kossmann. El indic que la epilepsia era crnica y que sus crisis recurran por periodos prolongados; de Sauvages llam eclampsia, pronun- ciada con una c, a todas las convulsiones de causa aguda en la primera y segunda ediciones, y con dos en las posteriores publicaciones.32 ,33 Atribuy como fuente de las palabras a Hipcrates, en el sentido de epilepsia puerilis, que Kossmann consider errneo. En ediciones ulteriores, cit la obra de Gorris, Definitionem Medicarum, a Hipcrates y el Coan Prognosis, en ninguno de los cuales aparece la palabra. Parte de la discrepancia se explica por la autora cuestionable de muchos escritos que se han atribuido a Hipcrates.15,16,34 La mayora de los eruditos no acepta el sexto libro de Epidemias como suyo, pero en la seccin 1, nmero 5, aparece la palabra y ha sido traducida como "epilepsia", tanto antes como despus de la poca de de Sauvages. Galeno (Vol. 17, pt. I, p. 824, Khn, 1829) tradujo extaxuineC; como "fulgores" (destello, brillo, resplandor), pero despus de cuatro medias pginas de discusin en cuanto a su significado concluy que ah se refera a la epilepsia.17 Casi un siglo despus de de Sauvages, Grimm (1837) tradujo la palabra como "Fallsucht" (epilepsia),34 y no aparece en la edicin de las definiciones de Gorris (1578) que he visto, pero pudiera estar en otras.35 Tal vez de Sauvages cit un diccionario equivocado, porque est vindicado en otro. Castelli (1682), en su Lexicn Medicum, defini eclampsis como brillantez, destello, fulgor o resplandor como un vistazo destellante ("esplendor, fulgor, effulgescentium et emicationem, qualis ex oculis aliauando prodeunt")36 Cit varios escritos atribuidos a Hipcrates, en los que se us la palabra metafricamente para referirse a la flama vital deslumbrante en la pubertad y los vigorosos aos de la vida ("emicatione flamme vitalis in pubertate et aetatis vigora"). Bajo el ttulo de Effulgescentia escribi: "vide eclampsis". En una edicin previa (1651) no apareca eclampsis pero haba varias definiciones para efflugescentia, la primera de las cuales es un desorden caracterstico de muchachos, el ms conocido, la epilepsia ("quas Graeci - , vocant Hipp. praesertim significant morbum puerorum proprium, aut cert per- quam familiarissimum, id est, Epilepsium").37 Castelli, quien continu la discusin de Galeno apenas mencionada, escribi que algo de la palabra denotaba un cambio tempe- ramental hacia la calidez o la efulgente flama vital de la juventud y la temprana masculi- nidad. Otros consideran la interpretacin como el desarrollo corporal y la perfeccin durante la edad adulta.

21. 8 I. ORIENTACIN Blancard (llamado tambin Blancardo, Blankaard, 1683) en su Lexicn Medicum, defini a la eclampsis como "effulgio" y dijo que algunos autores la haban llamado circulacin eclampsis porque pensaban que haba un principio destellante en el corazn ("luminoso principe in corde") que impela la sangre.38 La palabra desapareci de sus ltimas ediciones. En la tercera edicin (1759) de Patologa metdica de de Sauvages incluy varias especies de eclampsia en relacin con causas agudas como hemorragia intensa, diversas fuentes de dolor, infestaciones vermiculares y otros de tales factores, como haba sealado Hipcrates.33 Una especie fue Eclampsia parturientium y de Sauvages indic que Mauriceau la haba descrito. Vogel (1764), Cullen (1771) y Sagar (1776) en sus clasificaciones de enfermedades adoptaron la Ecclampsia parturientium de Sauvages, pero eliminaron una de las dos c.39-41 Es interesante que los taxnomos definieron a Convulsio gravidarum y Eclampsia parturientium (o parturientes) como gneros diferentes y sin referencia cruzada entre s. Gutsch (1776), un estudiante de J.C. Gehler in Leipzig, puede haber sido el primer obstetra alemn en usar la palabra y durante una generacin tal uso parece haberse confinado al centro donde laboraba.42 Kossmann (1901) escribi que la palabra reapareci en Francia en 1844, pero Ryan (1831) dijo que generalmente se utilizaba ah en esa poca.5,43 Esto se confirma por la lista de publicaciones en el ndex-Catalogue of the Library of the Surgeon Generis Office (1890) donde aparece la palabra eclampsia en los ttulos de 31 libros o monografas de seis pases europeos antes de 1845; muchos de ellos de Francia. Ryan (1831) reconoci la especificidad de lo que llam distocia convulsiva: sus sinnimos eran "trabajo de parto con convulsiones", "convulsio apoplectica", "apoplexia hysterica", "apoplexia lactusa", "apoplexia sympathetica" y "eclampsia".43 Cuando reapa- reca la conciencia entre los ataques, Ryan las llamaba epileptiformes; cuando haba coma o estertores, las llamaba convulsiones de apopleja o eclmpticas. "Escribi que las convulsiones podran ocurrir durante los ltimos tres meses del embarazo, durante el trabajo de parto o despus del parto y que el pronstico era desfavorable", ya que 33% de las afectadas son destruidas. La eclampsia posparto es menos peligrosa, asever. El uso de la palabra eclampsia por Bossier de Sauvages (1739), como nombre genrico de las convulsiones de causa aguda persisti durante ms de 200 aos.32 El Stedman's Medical Dictionary (1957) defini a la eclampsia como "convulsiones de carcter epileptoi- de" e incluy diversas variedades. Se defina a la eclampsia puerperal como "convulsiones de origen urmico u otro que ocurren en la parte final del embarazo o el trabajo de parto", no se mencion el puerperio. En la vigsima edicin en 1961 se descart a todas las definiciones excepto la obsttrica; "coma y convulsiones que pueden aparecer durante o inmediatamente despus del embarazo relacionados con proteinuria, edema e hipertensin". Se describi a la eclampsia puerperal como la que ocurre despus del parto, lo que es tcnicamente correcto pero una gua errnea para la interpretacin de gran parte de las publicaciones del siglo XIX. SIGNOS Edema Fasbender (1906) escribi que Demanet (1797) fue el primero en relacionar las convulsiones con el edema.6,44 Un autor annimo (1855) incluy todo el artculo de Demanet en una revisin, que es ms accesible que el original.45 Las seis pacientes eclmpticas de Demanet tenan edema y l sugera aadir la anasarca a tres causas reconocidas de convulsiones, a saber, deplecin, replecin y dolores del trabajo de parto. La mayora de las eclmpticas

22. 1. INTRODUCCIN, HISTORIA, CONTROVERSIAS Y DEFINICIONES 9 tenan un edema tan notorio que no poda haber pasado inadvertido antes de 1797 y de hecho, varios escritores lo haban comentado antes. Mauriceau (1694) insisti en el edema intenso de una de sus pacientes (observacin nm. 90), pero por lo general no describa a la mujer adems de especificar edad y paridad.30 De la Motte (1726) consideraba al edema como benigno, a menos que se vinculara con convulsiones.46 Smellie (1756) present sus casos como mtodos ejemplificantes del parto y no dijo nada acerca del aspecto de las pacientes.47 Van Swieten (1745) en su comentario sobre el aforismo nm. 1302 de Boer- haave especific al edema como una de las indicaciones para flebotoma en mujeres amenazadas por convulsiones.48 Proteinuria Rayer (1840) encontr protena en la orina de tres embarazadas edematosas jvenes.49 A partir de sus descripciones parece probable que la primera tuviera preeclampsia y las otras dos enfermedad de Bright. Suele acreditarse a Lever (1843) el descubrimiento de la proteinuria en eclampsia.50 Se vio motivado a buscarla por la similitud clnica entre la eclampsia y la enfermedad de Bright y la encontr en nueve de 10 mujeres con convulsiones. La descripcin de los hallazgos de necropsia en una mujer que no tena proteinuria es sugerente de meningitis y tal vez sus convulsiones no eran de origen eclmptico. Debido al rpido abatimiento de la proteinuria despus del parto, Lever concluy que la eclampsia es diferente de la enfermedad de Bright, aunque otros de su poca no eran tan sagaces. Lever atribuy la proteinuria a congestin renal producida por compresin de las venas renales por el tero voluminoso. Especulaba que tal compresin pudiera estar ausente en las "ms de 50" mujeres normales en trabajo de parto con anlisis normales de orina, a menos que "los sntomas se hubieran presentado solos, ya reconocidos fcilmente como precursores de los ataques puerperales". Simpson (1843) debera compartir el crdito con Lever porque escribi en el mismo ao: "yo haba expresado pblicamente durante las ltimas dos sesiones, a saber, que las pacientes con ataques de convulsiones puerperales casi invariablemente tenan albmina en la orina y algunas complicaciones de hidropesa acompaantes, o ms bien preceden- tes". 51 Desafortunadamente, en uno de esos casos letales de eclampsia hubo nefritis crnica y se encontraron riones granulares en la necropsia, lo que los llev a pensar que la eclampsia era una manifestacin de nefritis. Hipertensin Los clnicos antiguos sospechaban la presencia de hipertensin eclmptica ante un pulso firme con rebote, pero la confirmacin se tard mucho tiempo, en espera de mtodos de medicin de la presin arterial. Los trazos esfigmogrficos se interpretaban como de hipertensin arterial, pero no se podan especificar cifras absolutas. Mahomed (1874) inform que tales trazos indicaban la presencia de hipertensin en casi todas las embarazadas y concluy que "las convulsiones puerperales y la albuminuria participaban en el trastorno predisponente de presin arterial alta durante el embarazo".52,53 Las caractersticas esfigmogrficas que sealaban la hipertensin eran, 1) la mayor presin externa requerida para obtener trazos ptimos, 2) una onda de percusin notoria separada de la onda de ventilacin pulmonar, 3) una onda dicrtica pequea y 4) una onda de ventilacin pulmonar prolongada. Sabemos hoy que los cambios hemodinmicos del embarazo normal no incluyen hipertensin, pero el aumento del gasto cardiaco cambia el carcter del pulso. Los chinos antiguos reconocan el pulso alterado tal vez desde hace 4 500 aos;

23. 10 I. ORIENTACIN en el Yellow Emperor's Classic of Infernal Medicine se lee: "cuando el movimiento de su pulso es grande ella tiene un hijo" (traduccin por Veith, 1949).54 Ballantyne (1885) a partir de esfigmografas en dos eclmpticas y una preeclmptica grave concluy que la presin arterial estaba considerablemente aumentada.55 Una de las pacientes muri 10 h despus del parto y el trazo sugiri que despus de concluir el trabajo de parto hay gran tendencia al colapso total (de la presin arterial) y que, a menos que se revise, avanzar hasta que la muerte ronda el escenario. Su descripcin de la hipotensin terminal seala muchos casos de eclampsia letal, aunque l generaliz demasiado. Gala- bin (1886) escribi: "a partir de registros esfigmogrficos tomados durante el estado eclmptico, se encontr que el pulso es de presin anormalmente alta, como en la enfermedad de Bright".56 Al analizar el tratamiento de la eclampsia, escribi: "el primer tratamiento debera ser un purgante activo, que aminora la presin arterial...". A pesar de los esfuerzos de los primeros investigadores, hasta 1875 no se cont con mtodos indirectos para medir la presin arterial. Los instrumentos de Marey, Potain, von Basch y otros, llevaron a sobreestimar la presin arterial, pero aportaron valores relativos. As, Lebedeff y Porochjakow (1884) con el esfigmomanmetro de Basch, encontraron que la presin arterial es mayor durante el trabajo de parto que en el puerperio temprano.57 Vinay (1894), utilizando el aparato de Potain, observ que la presin arterial estaba elevada en embarazadas con proteinuria (180 a 200 mmHg en comparacin con la normal de hasta 160 por este mtodo).58 El descubrimiento de la hipertensin eclmptica se acredita ampliamente a Vaquez y Nobcourt (1897), quienes insistieron en que haban confirmado las observaciones de Vinay publicadas en su libro de texto tres aos antes.59 Vinay (1894), sin embargo, no dijo nada acerca de la presin arterial en la eclampsia y consider a sus pacientes albuminricas hipertensas como afectadas de enfermedad de Bright.58 Wiessner (1899) inform que la presin arterial flucta ampliamente durante la eclampsia.60 Cook y Briggs (1903) utilizaron un modelo mejorado de esfigmomanmetro de Riva Rocci, que no ha cambiado mucho hasta la fecha.61 Observaron que el embarazo normal tena poco efecto en la presin arterial hasta el inicio del trabajo de parto, cuando aumentaba con las contracciones uterinas. Se encontr que las mujeres con proteinuria tenan hipertensin y los autores escribieron que la deteccin de un aumento de la presin arterial en una embarazada debera "causar temor por la eclampsia". Observaron que la proteinuria sola vincularse con la hipertensin y pensaron que la presin arterial era la mejor gua para el pronstico. La diferenciacin entre preeclampsia y eclampsia y nefropata e hipertensin esencial se retras mucho, y aunque hoy se sabe que se trata de enfermedades diferentes, el diagnstico correcto suele ser difcil. Aunque Lever (1843) busc proteinuria en eclmpticas, debido a su semejanza con pacientes con glomerulonefritis, concluy que las enfermedades eran diferentes porque la proteinuria de la eclampsia desapareca rpidamente despus del parto.50 Sin embargo, otros de aquella poca citaron su descubrimiento de proteinuria como prueba de la identidad de las enfermedades. Frerichs (1851) escribi en su libro de texto que la eclampsia representaba convulsiones urmicas y dicho concepto persisti durante medio siglo.62 Las necropsias de mujeres muertas por eclampsia a menudo no descubran anomalas renales detectables por mtodos de los que entonces se dispona, pero Spiegelberg, por ejemplo, interpuso esa objecin (1878)63 . Escribi: "la eclampsia verdadera depende del envenenamiento urmico resultante de una excrecin renal deficiente" y atribuy la deficiencia a la nefritis crnica agravada por el embarazo o por enfermedades de las arterias renales secundarias a vasospasmo. Sugiri, como antes otros, que el vasospasmo renal produca incremento de los reflejos por estimulacin de los nervios uterinos, una hiptesis revivida en tiempos modernos por Sophian (1953).64 El

24. 1. INTRODUCCIN, HISTORIA, CONTROVERSIAS Y DEFINICIONES 11 Zeitgeist se reflej en el nmero de 1881 del ndex-Catalogue of the Library of the Surgeon General s Office. Bajo el ttulo "Enfermedad de Bright" especificaba "vase tambin Con- vulsiones puerperales". Hacia fines del siglo XIX el desarrollo de la patologa celular y los mejores mtodos histolgicos llevaron a la deteccin de una lesin heptica caracterstica y el reconocimiento de la eclampsia como entidad diferente de la enfermedad de Bright (Jrgens, 1886; Schmorl, 1893).6566 La diferenciacin de trastornos hipertensivos no letales ni convulsivos sigui siendo confusa durante muchos aos. Las denominaciones "toxemia nefrtica" "Schwangerschaf tsniere" y "Nefropata" persistieron durante el decenio de 1930, y a partir de 1926 se introdujo la denominacin de "baja reserva renal". El reconocimiento de la hipertensin primaria o esencial es relativamente reciente, pero su importancia para el embarazo no se apreci durante muchos aos despus de haberla aceptado como entidad clnica. Allbutt (1896) observ que hombres de edad madura y mayores, y especialmente mujeres, presentaban hipertensin, y que el aumento de la presin arterial no se acompaaba de ningn otro dato de enfermedad renal.67 Llamaba al trastorno "pltora senil" o "hiperpiesis", al que ms tarde Frank (1911) denomin "hipertensin esencial" o Janeway (1913)68 -69 "enfermedad cardiovascular hipertensiva". La asignacin de "senil" tiene un efecto dilatorio y los obstetras pensaron que las mujeres en edad de procrear no eran lo suficientemente aosas como para presentar hipertensin esencial. Herrick et al. (1926-1936) reconocieron a la hipertensin esencial como un componente importante y frecuente de los trastornos hipertensivos del embarazo70,72 y demostraron que lo que los obstetras llamaban nefritis crnica durante el embarazo y despus de ste, era ms a menudo hipertensin esencial. Herrick (1932) escribi: "Visto liberalmente", las toxemias del embarazo tal vez no sean toxemias,70 sino, ms bien, datos de tendencia subyacente a la enfermedad. Sostena que casi 25% de los casos presentaban enfermedad renal franca o que se manifestaba por el embarazo. El resto tenan hipertensin esencial franca o latente. En algunos artculos l pareca no haber decidido si la eclampsia y la preeclampsia graves causaban enfermedad vascular o eran manifestaciones de ella que se revelaban, en forma particularmente florida durante el embarazo. En uno de sus ltimos artculos en la materia (Herrick y Tillman, 1936), escribi: "Cuando stas estn totalmente delineadas, es nuestra opinin que encontraremos a la nefritis como partcipe en slo una pequea fraccin de las toxemias; y el gran nmero que incluye a eclampsia, preeclampsia y los diversamente designados tipos ms leves de toxemia tarda... se encontrar que tienen caractersticas unitarias basadas en la enfermedad cardiovascular con hipertensin".72 Fishberg (1939) en la cuarta edicin de su libro Hypertension and Nephritis, neg la especificidad de preeclampsia y eclampsia, a las que consider manifestaciones de la hipertensin esencial.73 Aunque se retract de ese punto de vista en la siguiente edicin (1954), continu considerando a la eclampsia como "una variedad tpica de la encefalo- pata hipertensiva".74 Diekmann (1952) en su libro The Toxemias of Pregnancy, seal que casi 50% de las mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo tenan nefritis o hipertensin esencial, pero que la nefropata primaria contribua con no ms del 2%,75 opinin que continu y que gan amplia aceptacin. El clculo de Herrick de la prevalencia de la nefropata crnica, sin embargo, parece haber estado ms cerca de la verdad. Varios estudios de biopsias renales han indicado que 10 a 12% de las mujeres a quienes se diagnostica preeclampsia clnicamente tienen lesiones de nefropata primaria, por lo general glomerulonefritis crnica.

25. 12 I. ORIENTACIN HIPTESIS Y TRATAMIENTO RACIONAL Zuspan y Ward (1964) escribieron que en el tratamiento de la eclmptica "la paciente ha sido objeto de aplicacin de emplastos vejigatorios, diurticos, mamectoma, interrupcin forzada del embarazo, induccin de hipotensin, sangrada, purgada, empaquetada, lavada, irrigada, puncionada, puesta en ayuno, sedada, anestesiada, paralizada, tranqui- lizada, mareada, deshidratada y menospreciada".76 Podan agregarse muchos procedi- mientos a la lista. Adems de la gran variedad de medicamentos, los esquemas quirrgicos han incluido sondeo uretral, implantacin de urteres en el colon, descapsulacin renal, drenaje de lquido cefalorraqudeo, puncin de cisterna, trepanacin, suspensin ven :ral del tero, legrado posparto, ooforectoma y as sucesivamente. No debe revisarse la li sta con ningn espritu de ligereza, porque es importante recordar que cada uno de los tratamientos tena razn de ser a la luz de alguna hiptesis como causa o naturaleza de la eclampsia. Eso es ms de lo que podemos decir de nuestro tratamiento actual, que es puramente emprico, tal vez demasiado sintomtico, y en algunos aspectos, basado en imitaciones mgicas. La eclampsia no se diferenci de la epilepsia hasta 1739, y la distincin no se acept en general durante un siglo ms. Merriman (1820) discurri acerca de la distocia convulsiva y escribi: "los casos aislados que merecen el apelativo de convulsiones puerperales que han llegado a mis manos tienen una similitud muy cercana a la epilepsia".77 Ryan, en su Manual of Midwifery (1831), reconoci a la eclampsia como entidad, pero 25 aos despus su paisano Churchill, en su Theory and Practice of Midwifery (1856), clasific a las convulsiones gestacionales como histricas, epilpticas y apoplticas.43,78 Para el momento en que se aceptaba la diferenciacin de la epilepsia en forma general, la eclampsia se haba confundido con la enfermedad urmica de Bright y la proliferacin de hiptesis causales continu hasta bien avanzado el siglo XIX. Hipcrates, en sus Aforismos, seccin VI, nm. 39, escribi: "las convulsiones ocurren por replecin o deplecin" (traducido por Adams, 1849).15 Hipcrates se refiri a las convulsiones en general, como lo hizo Galeno, quien reiter su punto de vista (vol. 18, pt. I, p. 61, Khn [ed]: 1829).17 De acuerdo con ello, los obstetras se dividieron en cuanto a la interrogante de qu factor contribua a las convulsiones en el parto. Mauriceau (1694) recomend flebotomas, excepto en las convulsiones vinculadas con hemorragia gravo.30 De acuerdo con Gutsch (1776), quien no seal una referencia, van Swieten escribi que la deplecin era la causa y atribuy las convulsiones al colapso de los vasos sangune os cerebrales.42 Gutsch estaba completamente equivocado, pero virtualmente toda historia de la eclampsia ha perpetuado su error. Van Swieten (1745), al comentar sobre el Aforismo de Boerhaave, nm. 1322, estuvo de acuerdo con el concepto de que la reduccin sbita de la presin intraabdominal al nacer, pudiera llevar a una acumulacin de sangre derivada del encfalo y, por tanto, contribuir a la debilidad y el sncope.48 Van Swieten avanz ms al decir que si el tero no se contraa, "entonces las mujeres en trabajo de parto pierden mucha sangre y por inanicin sbita de los vasos (cerebrales) mueren de convulsiones; muy parecido a como los animales ms fuertes, cuando el carnicero corta sus arterias y se vacan de sangre en forma completa, convulsionan violentamente antes de morir" (traduccin inglesa de 1776).48 Claramente, van Swieten no se refera a las convulsiones eclmpticas. En sus comentarios de sus Aforismos nmeros 1010, 1295 y 1302, van Swieten indic inequvocamente que la congestin cerebral era la causa de lo que ahora llamamos convulsiones eclmpticas. Atribuy la replecin cerebral a la compresin de los rganos abdominales por el tero crecido, a la obstruccin de la aorta por el tero y a los esfuerzos expulsivos violentos en el parto, todo lo cual derivaba la sangre hacia el encfalo. De acuerdo con ello escribi: "no se puede dudar que la sangra debe

26. 1. INTRODUCCIN, HISTORIA, CONTROVERSIAS Y DEFINICIONES 13 ser de gran servicio, en especial si esos sntomas (incluyendo edema) ocurren cerca del momento del parto; para entonces, por los esfuerzos violentos del trabajo de parto, la sangre puede ser impulsada hacia los vasos del encfalo y, por tanto, suprimir todas sus funciones; incluso puede ocurrir una apopleja letal por rotura de los vasos; con gran frecuencia ocurren convulsiones a continuacin" (comentario sobre el Aforismo nm. 1302). Adems de los factores especificados por van Swieten como conducentes a la replecin, otros autores haban sugerido efectos reflejos que surgen de la estimulacin de los nervios uterinos y la supresin de la menstruacin durante el embarazo. La hiptesis opuesta, de que las convulsiones eran producidas por deplecin o anemia cerebral, tiene sus proponentes y todava se reflexiona en trminos de vasospasmo y edema cerebrales. Los mdicos antiguos y los cirujanos barberos recurrieron a las sangras en el tratamiento de muchos trastornos y notaron una tolerancia extraordinaria de las embarazadas. Para finales del siglo xvm, la "pltora del embarazo" era un concepto ampliamente aceptado, que parece haber ganado adeptos a favor de la replecin y la congestin cerebral como causa de las convulsiones gestacionales. La flebotoma y purgacin, que eran los fundamentos del tratamiento de la eclampsia hace uno o dos siglos, tal vez tuvieron un origen tardo. La seccin V de los Aforismos de Hipcrates especific contraindicaciones de dichas medidas. Nm. 29: "se puede purgar a la embarazada si hay alguna necesidad urgente del cuarto al sptimo meses, pero menos en este ltimo caso. En el primero y ltimo periodos debe evitarse". Nm. 31: "si una embarazada va a sangrar, tendr un aborto y esto tendr mucho ms probabilidades de ocurrir cuanto ms grande sea el feto" (transcrito por Adams, 1849). Galeno estuvo de acuerdo (Vol. 17, pt. II, pp. 652,821, Khn [ed]:1829).17 Aunque Celso, en el siglo I dC, se opuso al efecto adverso de la hemorragia, la doctrina persisti (Bk. II, Cap. 10, traducido por Lee, 1831).18 En el siglo VI, Aetios reiter el efecto perjudicial de la flebotoma; cit a Hipcrates en su recomendacin de promover la hemorragia como medio de inducir el aborto (Cap. 18; traducido por Ricci, 1950).19 Avicenna, en el siglo XI, estaba en contra de la hemorragia y la purgacin durante el embarazo (traducido por Krueger, 1963).79 Maimonides, en el siglo XII, parece haberse contradicho.80 El Aforismo 5 de su 12 tratado reza: "las condiciones y complicaciones que mitigan [sic] contra la sangra, aunque sean evidentes los signos de llenado son: trastornos convulsivos..." Pero el Aforismo 22 dice: "la venodiseccin es de necesidad extrema desde el principio: (en) pacientes que sufren... convulsiones..." (traducido por Rosner y Munt- ner, 1970). El principal objeto de la flebotoma era disminuir la congestin cerebral y para tal fin algunos mdicos preferan hacerla en la arteria temporal o la vena yugular. Se aplicaron sanguijuelas y ventosas en el cuero cabelludo, el cuello e incluso a la cara, para extraer sangre del encfalo. Se aplicaban emplastos vejigatorios y sinapismos en diversas regiones con el mismo propsito, y se rasuraba la cabeza para la aplicacin ms directa de compresas fras. En ocasiones el mdico reconoca que las flebotomas repetidas tenan tan debilitada a la mujer que otra sera peligrosa, por lo que en lugar de someterla a otra hemorragia general colocaban sanguijuelas y ventosas en la cabeza para desviacin local de sangre del encfalo. Ryan (1831) que atribua la eclampsia a congestin cerebral escribi: "en estos reinos, se emplea principalmente la deplecin copiosa con una mezcla de alcanfor, ter, etc." junto con sangras repetidas.43 El ter, que era de uso popular en Francia, se administraba en mezclas por va oral o subcutnea. Los que crean que las convulsiones eran producto de irritacin del tero tambin usaron sinapismos, emplastos vejigatorios y similares como contrairritantes y sangraban a las pacientes de las venas de los pies, lo que consideraban una medida revulsiva.

27. 14 I. ORIENTACIN Posteriormente, cuando se postul a una toxina circulante como la causa de la eclampsia, se sigui haciendo flebotoma como tratamiento racional, porque retiraba directamente la sustancia nociva. Para el mismo propsito, se estimulaban todos los emuntorios y se hizo popular el uso de diurticos, purgantes, emticos y sudorficos La irrigacin profusa del colon y el lavado gstrico se usaron con el mismo propsito. La tintura o extracto de jaborandi se usaba para sudoracin intensa y cuando se identific su alcaloide ms activo como pilocarpina, empez a usarse este frmaco. Se utiliz dura nte algn tiempo en Edimburgo, pero se abandon cuando se observ que haba duplicado la mortalidad materna de 30 o 35 a 67%; las mujeres se ahogaban en sus propias secreciones (Hirst, 1909).81 Hoy existe una situacin paralela en el uso comn de diurticos potentes que tal vez no causen ningn beneficio y son peligrosos, aunque no tan notoriamente como la pilocarpina. El concepto de la eclampsia como una toxemia tiene ms de un siglo de antigedad. La referencia ms temprana que ha encontrado el autor es la de William Tyler Smith (1849), quien escribi: "merece tenerse presente que deberan aumentarse las funciones de purgacin durante la gestacin para conservar la salud y que los detritos del feto, as como de la madre tienen que ser eliminados por los rganos de esta ltima".82 Adems de esas formas de toxemia, "el estado de la sangre que se obtiene durante la fiebre o durante la excitacin de la primera secrecin de leche puede originar un trastorno convulsivo". Utiliz la palabra toxemia de manera demasiado casual como para sugerir que se hub: ese tratado de un concepto actual. Murphy (1862) en sus Lectures on the Principies and Practice of Midwifery escribi tres aos despus: "las causas predisponentes a las convulsiones son hiperemia, anemia y toxemia" y "la causa prxima directa de las convulsiones es la sangre impura".83 Mahomed (1874), al explicar la hipertensin que crea estaba presente en todas las embarazadas, escribi: "la sangre de la madre est sobrecargada de material de desecho, tiene que descargar las materias excrementicias del feto por sus propios rganos excretores; su sangre est, por tanto, en cierta medida, envenenada..." y "se sealan la eclampsia puerperal y albuminuria...".52,53 La ltima controversia de si Fehling (1899) o van der Hoeven (1896) tenan prioridad en sugerir que los productos de desecho fetales eran causa de la eclampsia fue obviamente un ejercicio de futilidad.84,85 En realidad, Mauriceau (1694) haba atribuido muchos casos de convulsiones a productos en descomposicin del feto muerto.30 En el simposio sobre eclampsia realizado en Giessen en 1901, la opinin casi unni me fue de que la enfermedad era producida por una toxina, pero no hubo acuerdo en cuanto a su origen. La hiptesis de la uremia no haba desaparecido an, y algunos autores sostenan como causa a la insuficiencia renal intrnseca o secundaria a la compresin de las venas renales o los urteres por el tero. Como antes se mencion, una explicacin variante era el espasmo vascular renal, producto del reflejo de estimulacin nerviosa en el tero. Otras hiptesis incluyeron productos catablicos fetales, toxinas bacterianas, autointoxicacin por sustancias nocivas absorbidas del intestino, toxinas de la placenta liberadas directamente o anticuerpos lticos contra ellas. Varios investigadores franceses de los que Delore (1884) fue tal vez el primero, sugirieron una infeccin bacteriana.86 Gerdes (1892) atribuy la eclampsia a un bacilo que despus se identific como Proteus vulgaris y Favre (1891) seal el mismo papel para Micrococcus eclampsiae.87,88 Esta hiptesis fue rpidamente descartada, pero la idea de que las toxinas bacterianas liberadas en las infecciones fetales tenan participacin fue apoyada durante otro medio siglo. Los pro ponentes de la autointoxicacin como causa de la eclampsia sealaron el predominio de la lesin heptica en las regiones periportales de los lobulillos hepticos, que reciben la mayor parte de la sangre que proviene del intestino.

28. 1. INTRODUCCIN, HISTORIA, CONTROVERSIAS Y DEFINICIONES 15 Rosenstein (1864) adopt la explicacin de Traube de las convulsiones urmicas y sugiri que la proteinuria depletaba las protenas plasmticas y que la combinacin de sangre acuosa e hipertensin causaba edema cerebral, convulsiones y coma.89 Munk (1864) prob la hiptesis de Traube por ligadura de urteres y venas yugulares de perros e inyeccin de agua a travs de la arteria cartida, provocando as convulsiones y coma que l atribuy a uremia.90 Una contraparte clnica moderna es la intoxicacin por agua producida en una paciente ocasional por el uso no juicioso y prolongado de la oxitocina en grandes volmenes de solucin glucosada. Se ha dedicado una gran cantidad de trabajos a tratar de identificar la toxina. Frerichs (1851), que consideraba equivalentes a la eclampsia y las convulsiones urmicas, postul a una enzima que converta la urea en carbonato de amonio.62 Algunos pensaron que un precursor de la urea, el cido carbmico, era la toxina. Otras sustancias "identificadas" como la toxina fueron creatinina, creatina, xantina, acetona, cido lctico, urobilina, leucomana similar a ptomana, globulinas y agua. Entonces como hoy, se introdujeron nuevas hiptesis con observaciones o experimentos de apoyo, que otros investigadores no pudieron confirmar o interpretaron en forma diferente. Podran citarse muchos ejemplos. La escuela francesa perfeccion el concepto de que las embarazadas excretaban menos que las cantidades normales de toxinas endgenas, las cuales, por tanto, se acumulaban en la corriente sangunea. En apoyo de su hiptesis, comunicaron que la orina de las eclmpticas era menos txica y el suero ms txico, que los mismos lquidos de embarazadas normales e ingrvidas. Volhard (1897) y Schumacher (1901) revisaron su trabajo en forma crtica, repitieron los experimentos y demolieron sus conclusiones.91,92 Dixon y Taylor (1907) informaron de actividad presora en extractos alcohlicos de la placenta, pero Rosenheim (1909) mostr que Ja contaminacin bacteriana contribua al efecto.93,94 Ms recientemente, los mltiples informes de actividad antidiurtica en sangre, orina y lquido cefalorraqudeo de mujeres con preeclampsia y eclampsia, se han puesto en duda por el mismo motivo (Krieger, Butler, y Kilvington, 1951).95 Los primeros informes del efecto letal de los extractos, jugos obtenidos por compresin y autolisados de placenta administrados por va intravenosa o la proteinuria que causaban cuando se inyectaban en la cavidad abdominal fueron explicados en gran parte por Lichtenstein (1908),96 quien encontr 1) que los extractos de otros rganos son equivalentemente txicos, 2) que el material particulado en las prepa- raciones obstrua los capilares pulmonares, 3) que el efecto letal y la coagulacin intravascular podran repetirse con la inyeccin de partculas inorgnicas suspendidas en solucin salina, 4) que la proteinuria poda duplicarse por la inyeccin de otras protenas extraas, y 5) que los extractos filtrados eran inocuos. Schneider (1947) identific la "toxina" en extractos placentarios libres de partculas como tromboplastina, que causa coagulacin intravascular.97 PROFILAXIS Mauriceau (1694) recomendaba dos o tres flebotomas durante el embarazo, en profilaxis contra la eclampsia, pero desacredit a un colega que haba sangrado a una mujer 48 veces y a otro que lo hizo en 90 ocasiones.30 Surgieron tabes alimentarios en las supersticiones de la antigedad y han persistido con modificaciones hasta la actualidad. La carne, en especial la roja, ha tenido mala reputacin y se prohiba o restringa en el tratamiento de muchos trastornos, entre ellos preeclampsia y eclampsia. Por tanto, Miquel (1824) en la discusin de profilaxis contra convulsiones en el embarazo, recomendaba una dieta de' vegetales farinceos en forma de atole o, de preferencia, una de productos lcteos junto con la evitacin de especias.98

29. 16 I. ORIENTACIN De Wees (1828) atribuy al exceso en las comidas como causa de eclampsia que mencion en su Treatise on the Diseases of Females. La atencin prenatal no era usual en la primera mitad del siglo xix, pero algunos mdicos reciban a pacientes en su consulta privada antes del trabajo de parto." Johns (1843) escribi que todo mdico debera ver a todas sus pacientes obsttricas a intervalos determinados durante los ltimos meses del embarazo. Describi el edema de manos y cara, la cefalalgia, el vrtigo, los acfenos, la amaurosi s, el dolor gstrico y la plenitud facial como signos de mayor riesgo de convulsiones.100 Escribi que el riesgo se converta en certeza cuando: 1) la mujer estaba embarazada por primera vez o haba tenido convulsiones en una gestacin previa; 2) si la presentacin era ceflica, o 3) si las mujeres tenan un hbito pletrico o lleno (de paso, se crea ampliamente en esa poca que las convulsiones ocurran slo en relacin con presentaciones de vrtice). Para evitar convulsiones, Johns recomendaba una dieta de frutas, vegetales y leche, as como laxantes o purgantes, diurticos, ejercicio moderado y plenitud de aire fresco, flebotoma y, si los signos y sntomas eran notorios, emticos. Meigs (1848) se jactaba de que, si bien haba visto muchos casos de eclampsia, estaba muy seguro de que haba prevenido un nmero mucho mayor.101 Sinclair y Johnston (1858) escribieron que los ingresos de mujeres al Dublin Lying-in Hospital en todos los casos, excepto urgencias terribles, se hicieron por acuerdo antes del trmino del embarazo. A cada mujer se le daba una ficha, firmada por un prroco o un ciudadano respetable, que despus era llevada al dispensario para la firma adicional por un mdico.102 El mdico revisaba sus signos y sntomas y si tena edema, cefalalgia, mareo o proteinuria, la internaba en el hospital o citaba en forma regular al dispensario. Se le purgaba de manera liberal y repetida, se le mantena encamada y no se le permita alimento alguno, excepto los ms leves y ligeros. Los autores sealaron "muy a menudo se evitaban las convulsiones ". Cuando stas no se prevenan, pensaban que la gravedad de la enfermedad haba disminuido por su tratamiento. Despus del descubrimiento por Lever (1843) de la proteinuria en eclmpticas y preeclmpticas, ms y ms mdicos recomendaron anlisis de orina peridicos en los ltimos meses del embarazo.50 Cuando encontraban proteinuria, prescriban restricciones alimentarias junto con laxantes y diurticos, y a menudo flebotoma. La dieta sola limitarse a frutas, vegetales y leche y era baja en protenas. Se recomendaron dietas escasas en protenas, por un nmero cada vez mayor de razones. Se pensaba que eran de ms fcil digestin y que disminuan al mnimo la irritacin gstrica; los estmulos del tero y el tubo digestivo se consideraron durante mucho tiempo causa de replecin cerebra1 (o deplecin) y desencadenantes de convulsiones. Otro objetivo era aminorar "la pltora del embarazo". Cuando se consideraba a la eclampsia como enfermedad urmica de Bright, las dietas parecan racionales, porque aminoraban la carga de metabolitos nitrogenados y supuestas toxinas que se deban excretar por los rones. Todava despus, la escuela de Dublin en especial, afirmaba que los fragmentos incompletamente digeridos de la molcula protenica se absorban en el intestino y tenan un efecto txico. Las defensas corporales contra los llamados fragmentos de protenas solan ser adecuadas, pero durante el embarazo el feto y la placenta representaban una carga adicional de tales sustancias nocivas. Cuando las invasiones combinadas superaban a las defensas ocurran toxemia y eclampsia; otra hiptesis fue que los aminocidos de las protenas digeridas eran desiar- boxilados pero no desaminados, con produccin de aminas txicas. Una de las pruebas circunstanciales de la eficacia de dietas bajas en protenas fue la observacin de que la eclampsia era predominante en mujeres de clase media y alta. En esa opinin ampliamente sostenida pudo influir en buena medida el hecho de que muchos mdicos que publicaban tenan consulta privada, pero Fitzgibbon (1922), quien trataba a todo tipo de clases sociales en el Rotunda de Dublin, escribi: "la toxemia es

30. 1. INTRODUCCIN, HISTORIA, CONTROVERSIAS Y DEFINICIONES 17 incuestionablemente una enfermedad de las clases pudientes de la sociedad".103 Ruiz- Contreras (1922), de Barcelona, inform que las incidencias de proteinuria y de eclampsia eran mucho mayores en sus pacientes privadas que en las de hospitales de caridad.104 Cuando la nutricin mejor y la ingestin alimentaria de protenas aument en forma masiva, la incidencia de proteinuria y eclampsia tambin lo hizo. Durante la Segunda Guerra Mundial, la incidencia de eclampsia disminuy mucho en Alemania y aument nuevamente en el Armisticio. Los alemanes tenan la fama de comer en abundancia y los nutrilogos sealaban que en tiempos de bonanza coman demasiado. Durante los aos de la guerra pudieron haber ingerido menos protenas y beneficiarse de una inmunidad relativa a la eclampsia. Un artculo editorial (1917) del Journal of the American Medical Association seal: "parece inevitable la conclusin de que la restriccin de grasas y carne tiende a proteger de la eclampsia".105 Dicha interpretacin tuvo un efecto que persiste hasta la actualidad. En 1945, Stander, en la novena edicin de la Obstetricia de Williams, recomend la restriccin alimentaria de protenas en el tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo.106 Muchos obstetras prescribieron tales dietas para todas sus pacientes como profilaxis contra la preeclampsia. La prctica actual de casi todos los obstetras estadounidenses es limitar el aumento de peso durante el embarazo a 7.5 o 10 kg y proviene de la misma fuente. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Las clasificaciones son de origen relativamente reciente. Las mujeres con signos prodr- micos de convulsiones gestacionales o puerperales se designaban "con amenaza o inmi- nencia de eclampsia", pero se retras durante mucho tiempo la asignacin de un nombre especfico al trastorno. Durante gran parte de la segunda mitad del siglo xix se consider eclampsia a la enfermedad urmica de Bright y las mujeres con proteinuria y edema se crean con nefritis, aunque pocos autores simplemente la llamaron "albuminuria", trmino que persisti durante muchos aos en Inglaterra. Leyden (1881) describi "el rion del embarazo" (Schwangerschaftsniere), y en 1886 seal que los cambios renales en la eclampsia son similares (captulo 4).107,108 Tras revisar las escasas publicaciones, citaba a varios autores que haban sugerido que la duracin prolongada del rion del embarazo algunas veces lleva a la nefritis crnica y escribi que haba atendido varios de tales casos. Probablemente el proponente ms vigoroso de ese punto de vista fue Schroeder (1878), quien consideraba a lo que llamamos preeclampsia como nefritis aguda.109 Escribi que la interrupcin expedita del embarazo prevendra el avance a nefritis crnica, en tanto que el retraso lo favorecera. No es necesario decir que no se revisaron los rones de las sobrevivientes durante el embarazo y el diagnstico diferencial era altamente incierto. Como resultado del trabajo de Leyden, los trastornos hipotensivos no convulsivos durante el embarazo se llamaban "rion del embarazo" o "nef ropata" y despus "toxemia nefrtica". Algunos de estos trminos persisten. En Estados Unidos, poco despus de 1900, la designacin ms frecuente era "toxemia del embarazo". Webster (1903) en su Textbook of Obstetrics se refiri al estado "preeclmptico" y Bar (1908) introdujo la palabra "clamp- sisme" para referirse a la eclampsia sin convulsiones o amenaza de sta.110,111 Una vez que el concepto de toxinas circulantes gan aceptacin al inicio del siglo XX, muchos trastornos de origen oscuro se clasificaron como toxemias del embarazo e incluan circunstancias tan diversas como la hiperemesis, la atrofia amarilla aguda del hgado, el ptialismo, la gingivitis, el prurito, el herpes, dermatitis intensas, neuritis, psicosis, corea, anemia, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y todas las formas de

31. 18 I. ORIENTACIN hipertensin. Se observa una situacin comparable hoy, cuando tantos mdicos atribuyen casi cualquier trastorno o incluso malestar de origen desconocido a un "virus". Los unitaristas, pensaron que una sola toxina pudiera ser la causa de los dive rsos efectos y sugirieron que la hiperemesis protega a la mujer de la eclampsia, porque sta vomitaba mucho de la sustancia nociva. Williams (1912), en la tercera edicin de. su Obstetricia, escribi que los unitaristas estaban impidiendo el progreso y que los investigadores deberan buscar toxinas especficas para cada trastorno.112 Su clasificacin de. las "toxemias del embarazo" fue: vmito pernicioso, atrofia amarilla del hgado, toxemia nefrtica, toxemia preeclmptica, eclampsia y supuesta toxemia (categora que reuna la mayor parte del diverso grupo recin citado). Las muchas clasificaciones propuestas antes de 1940 eran esencialmente variantes del tema de Williams, aunque haba desaparicin progresiva de las supuestas toxemias. Algunos escritores diferenciaron la eclampsia heptica de la renal. En 1940, el American Committee on Maternal Welfare (Bell et al, 1940)113 propuso la siguiente clasificacin: Grupo A: enfermedades no peculiares del embarazo I. Enfermedad hipertensiva (enfermedad cardiovascular hipertensiva), benig- na, leve, intensa, o maligna II. Enfermedades renales a. Nefritis vascular crnica (nefroesclerosis) b. Glomerulonefritis, aguda o crnica c. Nefrosis, aguda o crnica d. Otras formas de enfermedad renal Grupo B. Enfermedad dependiente del embarazo o peculiar a ste I. Preeclampsia, leve o intensa II. Eclampsia a. Convulsiva b. No convulsiva (coma, con hallazgos tpicos de eclampsia en la necropsia) Grupo C. Vmitos del embarazo Grupo D. Toxemia no clasificada, en la que no pueden separarse las categoras antes sealadas por falta de informacin La atrofia amarilla aguda se elimin, pero el vmito se mantuvo "por precedente". La enfermedad hipertensiva leve se defina por la ausencia de cambios vasculares notorios y presin arterial por abajo de 160/100; no se especific el lmite inferior de la presin arterial. La preeclampsia leve se defina por la aparicin, despus de la semana 24, de presiones arteriales de 140 a 160 sistlica y 90 a 100 diastlica, con proteinuria menor de 6 g/L y edema ligero o nulo. En 1952, otro subcomit del American Committee on Maternal Welfare (Eastman et al., 1952) revis la clasificacin y elimin el vmito, como no relacionado con los trastornos hipertensivos o las enfermedades renales tardas, con la creencia errnea de que eran fcilmente diferenciables de la hipertensin esencial y la preeclampsia. Se agregaron dos nuevas categoras: preeclampsia o eclampsia agregada a hipertensin crnica, y toxemia recurrente. El lenguaje mal definido inadvertidamente permita el diagnstico de preeclampsia con base en cualquiera de tres signos cardinales, incluso con tan solo edema persistente o un aumento rpido de peso. Los obstetras en Aberdeen y en algunas otras zonas adoptaron la definicin de Nelson (1955) de preeclampsia.115 Se ignoraba el edema y el diagnstico se haca si la presin

32. 1. INTRODUCCIN, HISTORIA, CONTROVERSIAS Y DEFINICIONES 19 arterial diastlica aumentaba a 90 mmHg o ms despus de la semana 25 y persista durante por lo menos dos das. En ausencia de proteinuria se llamaba leve al trastorno, y en su presencia preeclampsia grave. El grupo de preeclmpticas leves as clasificado tal vez inclua a muchas mujeres con hipertensin latente, puesta en evidencia por el embarazo, as como aqullas con hipertensin crnica con cuya presin arterial se haba abatido durante el segundo trimestre del embarazo. El grupo grave incluira muchos casos que pudieran haberse llamado leves con otras clasificaciones. Se han publicado varios esquemas de clasificacin en los ltimos aos en Gynaecologia y Rippmann (1969), con fines de comparacin, compil una lista de ms de 60 nombres en ingls y ms de 40 en alemn, que se haban aplicado a los trastornos hipertensivos del embarazo.116 ACTUALIZACIN DEL AUTOR El captulo reimpreso en realidad se constituy antes de 1975, y aproximadamente en esa poca, inspirados por la bendicin y el apoyo de Len, los doctores Marshall Lindheimer y Fred Zuspan organizaron un International Workshop a travs de los National Institutes of Health (USA), dedicado a los trastornos hipertensivos del embarazo. La reunin, celebrada entre el 25 y el 27 de septiembre de 1975, se convoc para resolver el siguiente problema: de que "la hipertensin, en especial la preeclampsia, es una complicacin mayor del embarazo que produce morbilidad y mortalidad significativos de feto y madre. No obstante, la investigacin de las complicaciones hipertensivas del embarazo ha sido espordica y los cientficos que las estudian, as como a sus campos relacionados, muy rara vez se han comunicado".117 El propsito de la reunin se estableci con la intencin de "promover esfuerzos de investigacin en el campo y establecer lneas de comunicacin entre cientficos clnicos y de laboratorio en diversas disciplinas". La reunin logr sus propsitos inmediatos y su prolongado efecto fue todava ms sorprendente. Sesenta participantes de diversos campos de investigacin y disciplinas clnicas, incluyendo muchas "estrellas" acadmicas, compartieron sus puntos de vista e informacin, discutieron profusamente en ocasiones y se despidieron imbuidos de nuevas perspectivas. Todava se cita en forma liberal117 un texto del simposio, publicado en 1976. Es importante que el entusiasmo generado por esa reunin haya culminado en el establecimiento de un nuevo grupo, la International Society for the Study of Hyperten- sion in Pregnancy. Su congreso inaugural se realiz en Dublin, Irlanda, en 1978, con reuniones subsiguientes cada dos aos a continuacin. De mayor importancia, los propsitos a largo plazo de Len Chesley, implcitos en la edicin inicial de su libro de texto, as como aqullos de los organizadores de la junta de 1976 parecen haber sido cumplidos, a saber, los que dirigieron la atencin a un aspecto crtico pero menospreciado de la salud materna y fetal. As, como se seal en los prrafos de la introduccin de este captulo, los decenios de 1980 y 1990 se caracterizaron por una explosin de logros en la investigacin, que aumentan en forma exponencial conforme se acerca el trmino del milenio. Tanto mdicos como investigadores reconocen hoy una panoplia continuamente creciente de cambios fisiopatolgicos vinculados con la preeclampsia, y reconocen que, ms que slo hipertensin, se trata de una enfermedad sistmica.118,119 Los captulos que siguen incluyen, entre otros temas, la atencin a los estudios placentarios actuales y nuevos hallazgos, el papel de los autacoides y mltiples sustancias circulantes, as como el endotelio vascular. Nuevo tambin es un inters en la rpida expansin de la contribucin de la constitucin materna tanto gentica como ambiental a la gnesis de la preeclampsia. Estos ltimos estudios se guan en gran parte por el trabajo de Len Chesley del resultado de la preeclampsia, que incluy mujeres cuyas evoluciones clnicas fueron vigiladas

33. 20 I. ORIENTACIN durante ms de 40 aos despus de una convulsin eclmptica.120 Todos los logros antes mencionados sern ampliamente citados en los captulos siguientes. Esta optimista introduccin, sin embargo, deber templarse un tanto, ya que hay an muchos problemas y controversias no resueltos, y an no se establece definitivamente la causa de la hipertensin que complica al embarazo, en especial eclampsia y preeclampsia. Se discutirn slo dos de las controversias aqu, la medicin de la presin arterial durante el embarazo y la imposibilidad persistente de acordar esquemas de clasificacin. Medicin de la presin arterial Hasta el decenio de 1990, las publicaciones en cuanto a la medicin de la presin arterial en el embarazo eran muy confusas. Las controversias incluan la postura preferible para estudiar al sujeto (como decbito lateral o sentada) y, de mayor importancia, qu ruido de Korotkoff, ya sea el K4 (de apagamiento gradual) o el K5 (de desaparicin de latidos audibles), constitua un mejor parmetro de la presin diastlica en embarazadas.121 El debate acerca de la posicin en relacin con las observaciones de que la presin arterial aumenta en algunas mujeres destinadas a presentar preeclampsia cuando cambian del decbito lateral al supino (llamada alguna vez prueba de "cambio de decbito"),122 que llev a muchos autores a sealar que las presiones arteriales ms bajas se obtenan cuando las embarazadas se colocaban en decbito lateral. Hoy se cree que las cifras menores con la mujer en decbito lateral simplemente reflejan la diferencia de presin hidrosttica cuando el manguito se coloca bastante por arriba del ventrculo izquierdo.123 A este respecto, el fenmeno de "cambio de decbito", como predictor de preeclampsia, parece haber sido desacreditado, pero hay todava aseveraciones ocasionales de que las diferencias en presin arterial cuando se comparan las mediciones en decbitos lateral y supino son ms que slo un fenmeno postural.124 La controversia en cuanto a K4 K5 surge de la creencia de que la circulacin hiperdinmica de la embarazada a menudo lleva a grandes diferencias entre estos ruidos, y el ltimo a menudo alcanza el cero. Ya desde principios del decenio de 1990, grupos como la Organizacin Mundial de la Salud y la British Hypertension Society definicin la presin arterial diastlica en embarazadas con base en Kt, y otros, incluyendo el National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), recomendaron Ks.125,127 Fue todava ms confusa la omisin en muchas publicaciones de qu ruido en realidad se usaba. La recientemente formada International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy, se convirti en foro para ese debate y, por supuesto, surgieron nuevas investigaciones. Se sabe hoy que son muy infrecuentes las diferencias grandes entre los dos ruidos, que Ksse aproxima ms estrechamente a las cifras diastlicas reales (intraar- teriales), que K4 a menudo es no confiable y que incluso cuando se haba designado al ltimo ruido para definir las cifras diastlicas, la mayora de los proveedores de atencin de la salud siguen midiendo K5, el factor de descripcin putativo de la presin arterial diastlica en grupos de mujeres ingrvidas de todo el mundo.128-130 As, las recomendaciones actuales parecen ms unnimes; es decir, la presin arterial debera medirse en embarazadas de manera similar a grupos sin embarazo: la paciente deber estar sentida y descansar durante 5 min y el manguito sobre el brazo deber colocarse a nivel del corazn. En 1969, Rippman seal que un detrimento importante para la co

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