hepatites virais - curso básico
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Hepatites Virais - Curso BásicoTRANSCRIPT
Hepatites ViraisO Be-a-Bá do ABCDE...
Alexandre Naime Barbosa MD, PhDProfessor Assistente - Infectologista
Treinamento Secretaria de Saúde Botucatu - 2014
Barbosa AN, 2014
HEPATITES AGUDAS VIRAIS AGENTES ETIOLÓGICOS
Hepatites Virais Agudas: Agentes Etiológicos
Barbosa AN, 2014
CCO In Practice, 2013
Hepatites Virais Agudas: Agentes Etiológicos
Barbosa AN, 2014
CDC, 2012
Hepatites Virais Agudas: Agentes Etiológicos
Barbosa AN, 2014
CDC, 2012
Hepatites Virais Agudas: Agentes Etiológicos e Clínica
Barbosa AN, 2014
World Gastroenterology Organisation, 2011
Hepatites Virais Agudas: Quadro Clínico Prodrômico
Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008CCO In Practice, 2013
Hepatites Virais Agudas: Quadro Clínico Ictérico
Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008CCO In Practice, 2013
Hepatites Virais Agudas: Quadro Clínico Convalescença
Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008
Hepatites Virais Agudas: Laboratório Inespecífico
Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008
Hepatites Virais Agudas: Diagnóstico Etiológico
Barbosa AN, 2014
World Gastroenterology Organisation, 2011
Hepatites Virais Agudas: Diagnóstico Etiológico VHA
Barbosa AN, 2014
CDC, 2011
Hepatites Virais Agudas: Diagnóstico Etiológico VHB
Barbosa AN, 2014
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)
- Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda*
- Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução
CDC, 2003
Resolução Espontânea Cronificação
Hepatites Virais Agudas: Diagnóstico Etiológico VHB
Barbosa AN, 2014
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBcAntiHBc
IgMAntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB (UI/ml)
Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑
HVB PregressaImune
(-) (-) (+) (-) (+) (+) nlnão
detectado
Anti-HBc Isolado/Infecção Oculta
(-) (-) (+) (-) (-) (-) nlnão
detectado
VacinaçãoPrévia
(-) (-) (-) (-) (-) (+) nlnão
detectado
PortadorCrônico Inativo
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200
Mutantes Pré-Core ou Core Promoter
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000
HVB ativa(perfil clássico)
(+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
Hepatites Virais Agudas: Diagnóstico Etiológico VHC
Barbosa AN, 2014
Resolução Espontânea Cronificação
+
Passo 1: Identificar a infecção Aguda pelo VHC
- Sintomas em apenas 10%
- Fatores de riscos: acidentes ocupacionais, sexo desprotegido
- Tratamento: ↑ clearance de 20% para 90%
- Diagnóstico: PCR RNA VHC (janela sorológica)
Hepatites Virais Agudas: Diagnóstico Etiológico VHD
Barbosa AN, 2014
World Gastroenterology Organisation, 2011
Hepatites Virais Agudas: Diagnóstico Etiológico VHE
Barbosa AN, 2014
CDC, 2011
Hepatites Virais Agudas: Prognóstico
Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008
Hepatites Virais Agudas: Prognóstico
Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008
Hepatites Virais Agudas: Prognóstico
Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008
Hepatites Virais Agudas: Manejo
Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008
Hepatites Virais Agudas: Manejo
Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008
Hepatites Virais Agudas: Manejo
Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008
Barbosa AN, 2014
INFECÇÃO CRÔNICA VHB E VHC EPIDEMIOLOGIA E CONTEXTO
Importância Epidemiológica Nacional
Dçs Cerebrovasculares17.08%
Infarto Miocárdio13.66%
Câncer12.42%
Pneumonias9.47%
Diabete Mellitus9.39%
Dçs Pulmonares Crônicas8.88%
Dçs Hipertensivas7.66%
Insuf. Cardíaca4.72%
Outras Dçs Isq Coração3.46%
Cirrose e
Dçs Fígado3.31%
Miocardiopatia2.29%
Sepse2.25%
Aids2.08%
Insuf. Renal1.98%
Demais Doenças Perinatais1.35%
Barbosa AN, 2014
HIV vs VHB vs VHC: Tendência Epidemiológica nos EUA
Barbosa AN, 2014
VHB - Importância Epidemiológica Nacional e Mundial
Barbosa AN, 2014
MS – Boletim Epidemiológico, 2012Centers for Disease Control and Prevention - CDC Health Information for International Travel 2010
Prevalência de AgHBs
Alta: ≥ 8%Intermediário: 2% to 7%Baixo: < 2%
1 milhão
Mundo Brasil
Prevalência 400 milhões 1 - 2 milhões (0,37%)
Incidência/ano 4 milhões 12 mil
Mortalidade/ano 0.6 – 1.0 milhão ?
VHC - Importância Epidemiológica Nacional e Mundial
Barbosa AN, 2014
> 10%2,5-10%
1-2,5%Prevalência
ND
32 milhões
13 milhões
21 milhões
9 milhões 63
milhões
32 milhões3
milhões
WHO, 2012Inquérito Nacional das Hepatites Virais, MS-Brasil, 2010
Mundo Brasil
Prevalência 170 - 200 milhões 2 - 3 milhões
Incidência/ano 3 - 4 milhões 10 mil
Mortalidade/ano 0.3 milhão ?
Infecção pelo VHB e VHC: Prevalência no Estado de SP
Barbosa AN, 2014
Oliveira U. B., 2010
Infecção pelo VHB E VHC: Casos Notificados no Estado de SP
Barbosa AN, 2014
Oliveira U. B., 2010
Replicação Viral Comparativa
Barbosa AN, 2014
Mecanismos de Persistência Viral
Barbosa AN, 2014
Características Básicas
Barbosa AN, 2014
VHB VHCMaterial Genético DNA RNA
Tamanho 40 nm 50 nm
Provírus Sim Não
Cura Funcional Esterilizante
Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85%
Cirrose 20% 40%
Hepatocarcinoma 30% 60%
Transmissão Sexual muito frequente incomum
População Mundial 400 milhões 170 a 200 milhões
HVB e HVC: Quem deve ser testado
Barbosa AN, 2013
VHB VHCParceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994
Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas
DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise
HSHs HSHs
Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais
Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis
Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem
Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC +
Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC +
Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc)
Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC +
Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia
Infecção pelo VHB e VHC: Meios de Transmissão em SP
Barbosa AN, 2014
Oliveira U. B., 2010
VHB e VHC: História Natural e Latência Clínica
Barbosa AN, 2014
VHB
VHC
10 – 50 anos
VHB e VHC: Manifestações Clínicas
Barbosa AN, 2014
Barbosa AN, 2014
INFECÇÃO CRÔNICA PELO VHB DIAGNÓSTICO E MANEJO
Indicação de Tratamento
Barbosa AN, 2014
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)
- Anti-HBc: marcador de exposição, contato
- Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução
CDC, 2003
Resolução Espontânea Cronificação
Indicação de Tratamento
Barbosa AN, 2014
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação
- ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB)
Anti-HBeHBV-DNA
ALT
Imunotolerante
Imuno clearanceAgHBe (+)
Portador inativo
ReativaçãoAgHBe (–)
HBeAg
Hepatites Virais Agudas: Diagnóstico Etiológico VHB
Barbosa AN, 2014
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBcAntiHBc
IgMAntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB (UI/ml)
Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑
HVB PregressaImune
(-) (-) (+) (-) (+) (+) nlnão
detectado
Anti-HBc Isolado/Infecção Oculta
(-) (-) (+) (-) (-) (-) nlnão
detectado
VacinaçãoPrévia
(-) (-) (-) (-) (-) (+) nlnão
detectado
PortadorCrônico Inativo
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200
Mutantes Pré-Core ou Core Promoter
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000
HVB ativa(perfil clássico)
(+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
Indicação de Tratamento
Barbosa AN, 2014
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALTDNA-VHB
(UI/ml)
PortadorCrônico Inativo
(+) (-) (+) (+) (-) nl < 200
Mutantes Pré-Core ou Core Promoter
(+) (-) (+) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000
HVB ativa(perfil clássico)
(+) (+) (+) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000
Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB
- Monitorar os portadores inativo à cada 6 meses ou à cada ano
Passo 4: Tratar - AgHBe (+) com ↑ ALT
- AgHBe (-) com ↑ ALT e ↑ CV VHB (> 2.000 UI/ml)
- Biópsia hepática (F ≥ 2 ou A ≥ 2):
• AgHBe (+): > 40 anos, mesmo ALT nl
• AgHBe (-): ↑ ALT e CV VHB entre 200 e 2.000 UI/ml
Tratamento
Barbosa AN, 2014
Objetivos
- Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral
- AgHBe (+) → (-)
- ALT: normalizar
- CV DNA VHB: manter o menor possível
- Cura (soroconversão do AgHBs): raro (7%), não é o objetivo principal
Arsenal terapêutico
Interferon alfa
Lamivudina
Adefovir
IFN-Peg
Telbivudina
Tenofovir
1990 1998 2002 2005 2006 2008
Entecavir
Barbosa AN, 2014
INFECÇÃO CRÔNICA PELO VHC DIAGNÓSTICO E MANEJO
História Natural da Infecção pelo VHC
Barbosa AN, 2014
Resolução Espontânea Cronificação
+
História Natural da Infecção pelo VHC
Barbosa AN, 2014
Progressão da Fibrose na HVC
Barbosa AN, 2014
Progressão da Fibrose na HVC
Barbosa AN, 2014
Fibrogênese na HVC Crônica
Barbosa AN, 2014
HVC: Sintomas
Barbosa AN, 2014
HVC: Sintomas
Barbosa AN, 2014
HVC: Manifestações Extra-Hepáticas
Barbosa AN, 2014
Coinfecção HIV/VHC
Barbosa AN, 2014
Bica I. CID, 2001.
HVC: Infecção oportunista nas PVHA• história natural do VHC acelerada• viremia do VHC elevada• ↑ ocorrência de esteatose, cirrose e câncer
Maior Morbi-mortalidade
4
3
2
1
0403020100
Anos de Infecção pelo VHC
Gra
u de
Fib
rose
(MET
AVIR
)
Coinfecção HIV-VC (n = 122)Monoinfecção pelo VHC (n = 122) Simulação matemática (n = 122)
HIV VHC
HVC: Epidemia Oculta
Barbosa AN, 2014
HVC: Fase aguda e Fase de Acúmulo Fibrose Assintomática
- Diagnóstico precoce, guiado pelos fatores de risco
- HVC Aguda/Crônica ou Cirrose: Reconhecer cedo
Diagnóstico precoce = Tratamento mais eficaz
Diagnóstico precoce = ↓ complicações
Diagnóstico precoce = ↓ Mortalidade
Diagnóstico da HVC Crônica
Barbosa AN, 2014
Resolução Espontânea Cronificação
+
Passo 1: Identificar a infecção Crônica pelo VHC
- Sintomas somente nos cirróticos descompensados
- Fatores de riscos: tradicionais
- Tratamento: clearance viral entre 40 a 70%
- Diagnóstico: PCR RNA VHC (elimina cura espontânea e falsos +)
Estadiamento
Barbosa AN, 2014
Passo 3: Avaliar o grau de fibrose (biópsia hepática)
- Sintomas somente nos cirróticos descompensados
- Ausência de marcadores não invasivos com boa correlação prognóstica
Fluxograma de Diagnóstico na HVC Crônica
Barbosa AN, 2014
Racional da Terapia Anti-VHC
Barbosa AN, 2014
Objetivos
- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada
- RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de tratamento
- Gen. 1 (70% Brasil); RVS: 40% (Peg-IFN + RBV); 70% (Peg-IFN + RBV + IP)
- Gen. 2 ou 3 (30% Brasil): 70% (Peg-IFN + RBV)
IFNc 6m (6%)
IFNc + RBV (34-42%)
Peg-IFN 2a e 2b + RBV (40-70%)
Peg-IFN + RBV + Telaprevir (70%)
1991 1998 2002 2011
IFNc 12m (16%)
1995
Peg-IFN + RBV + Boceprevir (70%)
Cura
Conceito de Cura (Resposta Virológica Sustentada)
Barbosa AN, 2014
Conceitos de Resposta ao Tratamento Completo
Barbosa AN, 2014
Replicação Viral Comparativa
RVS = Cura Esterelizante
Barbosa AN, 2014
Perspectiva Histórica da Terapêutica Anti-VHC
Barbosa AN, 2014
Panorama Futuro
Barbosa AN, 2014
Obrigado pela Atenção!
www.slideshare.net/spitalex