HEMORRHAGIC TRANSFORMATION OF ISCHEMIC STROKE: PREDICTION WITH CT PERFUSION

Richard I. Aviv, MB, ChB, Christopher D. d’Esterre, MSc, Blake D. Murphy, PhD, Julia J. Hopyan, BSc, MBBS, Brian Buck,MD, Gabriella Mallia, BSc, Vivian Li, BA, Liying Zhang, PhD, Sean P. Symons,MD, Ting-Yim Lee, PhD

Pendahuluan • Transformasi hemoragik dari stroke iskemik merupakan komplikasi

yg tidak diinginkan yg terjadi 2,2% - 44% dari kasus klinis dan >70% pada kasus patologi.

• Beberapa parameter radiologis dan klinis yg terkait dengan transformasi hemoragik (HT) antara lain tingkat keparahan awal stroke, waktu untuk reperfusi, pelanggaran protokol trombolitik, penanganan dengan tissue plasminogen activator (TPA), penyakit pada white matter, penggunaan aspirin, dan penggunaan heparin.

Pendahuluan(1)• Perdarahan yg berat terkait dgn outcome yg buruk. Namun ada

kontroversi mengenai penting atau tidaknya bentuk perdarahan, hal ini dikarenakan derajat kecil perdarahan dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang lebih mungkin untuk mengalami HT, sebelum diberikan terapi TPA.

• Gangguan pada sawar darah-otak (BBB) dianggap sebagai fokal pada perkembangan HT, telah didemonstrasikan pada percobaan dgn hewan yg menunjukkan peningkatan permeabilitas produk area permukaan/permeability surface area-product (PS).

• Produk-permeabilitas area permukaan (PS) mengukur permeabilitas sawar darah-otak terhadap bahan kontras. Permeabilitas terkait difusi koefisien agen kontras dalam kapiler endotel yg diasumsikan terisi air.

• MRI dgn bahan kontras dinamis yg kecil digunakan untuk mengukur kemungkinan gangguan sawar darah-otak.

• CT-Scan menjadi pilihan utama saat awal trombolisis yg dikarenakan ketersediaan, kecepatan dan aksesibilitasnya. CT-Scan dapat menghasilkan informasi fisiologis mengenai inti infark dan jaringan pada risiko-yaitu, penumbra yg dapat dicapai 40-50 detik enhanced CT dengan kontras dinamis atau pemeriksaan CT perfusi.

• Penambahan perolehan time window, dapat diperoleh informasi mengenai integritas BBB atau permeabilitas produk area permukaan (PS).

• Tujuan studi ini untuk menentukan apakah admisi perfusi CT-scan-perolehan peta PS dapat membedakan pasien dgn SH akut dan SNH akut. Penulis berhipotesis jika pasien dgn HT memiliki peningkatan BBB PS dibandingkan dgn pasien tanpa HT.

Bahan dan metode • Salah satu penulis (TYL) adalah konsultan untuk GE Healthcare

(Waukesha, Wis) tentang perangkat lunak perfusi CT digunakan dalam analisis yang dijelaskan di sini; namun, tidak ada dukungan industri yg diterima untuk penelitian ini.

• Inklusi dan eksklusi data dalam penelitian ini dikendalikan oleh penulis pertama (RIA), yang tidak memiliki hubungan dengan GE Healthcare. Semua prosedur penelitian prospektif dan grafik medis ulasan telah disetujui oleh dewan kelembagaan etika penelitian Sunnybrook Health Science Centre.

• Semua pasien yang direkrut memberi menandatangani informed consent untuk diperiksa untuk penelitian. Dua asisten penelitian yang berdedikasi (GM, VL) yang hadir setiap kasus stroke yang prospektif dan berturut-turut merekrut pasien dari Stroke Center Daerah Sunnybrook Health Science Center antara Januari 2006 dan Oktober 2007.

• Kriteria inklusi pasien yang masuk penelitian: kurang dari 3 jam setelah onset gejala stroke, penilaian klinis penuh dengan on-call neurologi tim stroke, penyelesaian protokol pencitraan CT stroke pada saat masuk, dan penyelesaian dari pemeriksaan tindak lanjut CT dan MR (termasuk diffusion-weighted, fast low-angle inversion-recovery, and gradient-echo T2-weighted imaging) 5-7 hari setelah onset stroke untuk menentukan ukuran infark final dan mendeteksi HT.

• Semua pasien disertakan, terlepas dari apakah mereka menjalani trombolisis.

• Salah satu dari dua ahli saraf khusus stroke (BB, JJH), masing-masing dengan pengalaman lebih dari 5 tahun stroke dan bersertifikat di National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) skor dan penilaian skor Rankin, pengumpulan data dasar pasien (umur, jenis kelamin, tekanan darah, status pembekuan, skor NIHSS, status terapi TPA, dosis, rute, dan waktu administrasi, dan onset stroke) saat datang dan penentuan skor Rankin yang dimodifikasi pada saat 90 hari follow up stroke klinik kunjungan.

• Terapi intravena TPA diberikan sampai 3 jam setelah onset gejala, mengikuti pemeriksaan perfusi CT masuk, menurut praktek klinis standar berdasarkan pedoman American Heart Association-American Association Stroke.

• Terapi TPA diberikan pada pasien dengan Program Stroke Alberta Awal CT (ASPEK) skor 5 atau lebih tinggi. Skor Rankin yang dimodifikasi dari 2 atau lebih rendah dianggap hasil klinis yang baik.

• Pasien dikeluarkan jika mereka memiliki kontraindikasi iodinasi kontras injeksi bahan atau pencitraan MR. Pasien yang dipulangkan ke rumah sakit setempat sebelum menyelesaikan CT protokol pencitraan stroke juga dikecualikan. Tujuh puluh empat pasien yang memenuhi kriteria awal penelitian. Tiga puluh tiga pasien dikeluarkan karena repatriasi ke rumah sakit lain sebelum menyelesaikan protokol pencitraan (n= 26), perdarahan intraventrikular (n=1), atau gerakan yang berlebihan selama pencitraan (n= 6). Dengan demikian, 41 pasien disertakan dalam penelitian ini.

• CT pencitraan stroke dilakukan pada pasien saat masuk dengan menggunakan 64-bagian scanner (VCT, GE Healthcare) dan termasuk nonenhanced dan kontras ditingkatkan aksial kepala CT scan dengan 120 kVp, 300 mA, rotasi 1 detik, 5 - mm ketebalan bagian, dan 5 mm ruang persimpangan.

• CT angiography dari arkus aorta ke titik itu dilakukan dengan pemberian 0,7 mL bahan kontras iodinasi (iohexol [Omnipaque], 300 mg yodium per mililiter, GE Healthcare, Piscataway, NJ) per kilogram berat badan maksimum 90 mL, pemindaian delay 5-10 detik, 120 kVp, 270 mA, kecepatan gantry dari 1 detik per putaran, 1,25-mm ketebalan bagian, dan kecepatan tabel 20,62 mm per rotasi.

• Setelah seri angiografi CT, dua-tahap pemeriksaan CT perfusi dilakukan. Tahap pertama melibatkan 45 - detik terus menerus (cine) akuisisi scan rekonstruksi pada interval 0,5 detik untuk menghasilkan serangkaian 90 gambar berurutan masing-masing dari delapan bagian yang meliputi total 40 mm dari ganglia basal ke ventrikel lateral. Pada fase kedua dari pemeriksaan perfusi CT, gambar meliputi delapan bagian yang sama dikumpulkan pada interval 15 detik untuk tambahan 90 detik segera setelah tahap pertama.

• Parameter pemindaian untuk kedua fase adalah 80 kVp, 190 mA, 8 x 5-mm collimation, dan kecepatan gantry dari 1 detik per putaran. 0,5 mL / kg dosis (dosis maksimal, 50 mL) dari iohexol disuntikkan pada tingkat 4 mL / detik 3-5 detik sebelum dimulainya tahap pertama.

• Follow up pemeriksaan CT dan MRI dilakukan pada semua pasien 5-7 hari setelah onset stroke.

• Setiap daerah kerentanan efek yang disebabkan intensitas sinyal rendah di wilayah iskemik pada gradien-Echo weighted imaging MR-bahkan tanpa adanya area yang sesuai atenuasi tinggi pada gambar CT-dianggap HT.

• HT dikategorikan sebagai hemoragik infark parenkim atau hematoma, dan meskipun kedua kelompok ini dapat dibagi lagi menjadi tipe 1 dan 2, tipe 1 dan tipe 2 sub kelompok tidak secara individual dianalisis karena jumlah yang relatif rendah perdarahan. Hemorrhagic infark didefinisikan sebagai petechiae hemoragik terletak di sepanjang margin perifer atau sentral dalam suatu infark, tanpa efek massa menduduki kurang dari 30% (tipe 1) atau 30% atau lebih (tipe 2) infark. Parenkim hematoma mengacu pada hematoma dengan efek massa menempati kurang dari 30% (tipe 1) atau 30% atau lebih (tipe 2) infark di daerah iskemik.

• Satu operator dengan 2 tahun pengalaman (CDD) menggunakan perangkat lunak yang tersedia secara komersial (Perfusi CT 4; GE Healthcare, Waukesha, Wis) untuk menghitung peta parametrik aliran darah serebral (CBF), volume darah otak (CBV), berarti waktu transit, dan PS dari data perfusi CT pertama dan tahap kedua. Input dan output vena arteri fungsi yang berasal dari arteri serebral anterior ipsilateral dan sinus sagital superior, masing-masing.

• PS ini digunakan untuk menilai tingkat kontras bahan ekstravasasi dari intravaskular ke ruang ekstravaskular melalui BBB terganggu (25). Kontras bahan ekstravasasi menyebabkan peningkatan berkepanjangan dari jaringan luar intravaskular (pertama) tahap, Neuroradiology: CT of Hemorrhagic Stroke Iskemik Transformasi Aviv et al Radiologi: Volume 250: Nomor 3-Maret 2009 ▪ radiology.rsnajnls.org 869 yang dapat benar ditandai pada dua fase CT hanya perfusi, seperti yang lakukan dalam penelitian ini.

Hasil• 41 pasien (26 pria, 15 wanita) termasuk dalam studi ini memiliki usia

rata-rata 70,3 tahun ±15,4 (standar deviasi). Median skor NIHSS pada presentasi adalah 15 (kisaran interkuartil, 7-20). Waktu rata-rata dari awal gejala stroke untuk CT scan adalah 125 menit ± 46 The MR dan CT tindak lanjut pemeriksaan dilakukan. rata-rata 3 hari (kisaran interkuartil, 2-6 hari) setelah pemeriksaan CT awal.

• Dua puluh dua (54%) pasien menerima TPA, yang diberikan secara intravena dan intraarterial dalam dua pasien dan hanya intravena dalam 20.

• Dua puluh tiga (56%) pasien mengalami pendarahan: 15 (37%) dengan infark hemoragik dan delapan (20%) dengan parenkim hematoma

• Pasien dengan perdarahan lebih cenderung memiliki skor NIHSS lebih tinggi pada presentasi (P.005), Menerima TPA (P 0,005), memiliki skor ASPEK awal yang lebih rendah (P .02), Dan memiliki hasil yang lebih buruk (P .001) dibandingkan dengan pasien tanpa HT. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu pengobatan TPA antara kedua kelompok (P .65). Pada presentasi, volume dengan CBF dan CBV cacat yang lebih besar di HT kelompok, tetapi perbedaannya tidak signifikan.

• The PS rata-rata untuk daerah iskemik pada pasien dengan secara signifikan berbeda dari yang pada pasien tanpa perdarahan. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam CBF yang diamati antara perdarahan dan nonhemorrhage.

• Pada pasien dengan HT, nilai rata-rata PS terangkat dan rata-rata nilai CBF berkurang.

• Analisis subkelompok menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan di PS, CBF, CBV atau antara pasien dengan infark hemoragik dan mereka dengan parenkim hematoma. Namun, perbedaan yang signifikan di PS-tapi tidak di CBF atau CBV-masih diamati antara pasien dengan infark hemoragik atau parenkim hematoma dan pasien tanpa perdarahan

Diskusi • PS selama satu pemeriksaan perfusi CT. Para pasien dengan HT

memiliki signifikan PS lebih tinggi daripada mereka yang tidak perdarahan. Ambang batas PS 0,23 mL/ min-1 (100 g)- 1 juga memungkinkan diferensiasi pasien dengan perdarahan dari mereka yang tidak perdarahan. Penting untuk mengidentifikasi perbedaan yang signifikan dalam CBF antara pasien dengan perdarahan dan mereka yang tidak.

• Para pasien yang diobati dengan TPA lebih mungkin untuk memiliki HT. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan di PS antara pasien yang diobati dengan TPA dan non-TPA. Pasien dengan HT lebih cenderung memiliki kemungkinan NIHSS skor yang lebih tinggi dan hasil klinis yang lebih buruk dibandingkan dengan pasien tanpa HT. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara pasien dengan infark hemoragik dan mereka dengan parenkim hematoma pada analisis subkelompok. Terbatasnya jumlah pasien menghalangi stratifikasi lebih lanjut dari infark hemoragik dan kelompok hematoma parenkim menjadi subkelompok.

• HT biasa terjadi pada pasien stroke, terutama setelah terapi trombolitik (9,38,39). Dalam penelitian, HT dikaitkan dengan PS, skor NIHSS, dasar Skor ASPEK, dan terapi TPA;

• Hasil penelitian, seperti yang dalam studi stroke yang sebagian besar, bisa saja dipengaruhi oleh kriteria inklusi dan eksklusi tertentu yang diadopsi untuk penelitian ini dan dengan apakah kohort yang diteliti telah dicocokkan data klinis. Namun, hasilnya menunjukkan bahwa selain PS dan skor ASPEK, ada faktor-faktor lain (misalnya, usia, jenis kelamin, atau awal NIHSS score) dikaitkan dengan HT.

• Prevalensi lebih tinggi dari parenkim hematoma dalam penelitian kami mungkin telah sebagian karena klasifikasi perdarahan pada 5-7 hari postsymptom-onset pencitraan daripada dalam window time 36 jam digunakan dalam banyak penelitian lain (14,41). Edema vasogenik dan efek massa yang diperkirakan akan mencapai puncaknya pada 3-4 hari dan dengan demikian mengakibatkan peningkatan jumlah kasus dengan efek massa dalam seri, yang akan, pada gilirannya, meningkatkan jumlah pasien diklasifikasikan sebagai memiliki parenkim hematoma daripada hemoragik infark.

• Sebuah tim yang berpengalaman ahli saraf stroke yang diberikan TPA dengan mengikuti panduan trombolisis standar. Tidak ada kesalahan dosis TPA atau pelanggaran protokol terjadi. Semua pasien dalam seri ini diklasifikasikan ke dalam hemorrhage dan nonhemorrhage.

• Ukuran sampel terlalu kecil bagi untuk membuat kesimpulan yang pasti tentang efek pengobatan TPA pada hemorrhage. Namun, fakta bahwa PS minimal pada pasien dengan hemorrhage yang diobati dengan TPA lebih rendah dibandingkan pada pasien dengan hemorrhage yang tidak diobati dengan TPA menunjukkan bahwa TPA dapat bertindak dalam konser dengan efek iskemik untuk membuat otak lebih rentan terhadap hemorrhage.

• Situs oklusi dan perfusi ukuran cacat merupakan pertimbangan penting dalam menentukan hasil dari prosedur revaskularisasi dan mendefinisikan populasi target untuk pengobatan.

Konklusi • Pasien tidak cocok untuk pengobatan TPA atau dasar

karakteristik, termasuk skor NIHSS dan data klinis lainnya. Terakhir, meskipun CT perfusi secara luas digunakan, dibatasi oleh radiasi, bahan kontras nefrotoksisitas, dan cakupan spasial terbatas pengion. Kesimpulannya, BBB PS dapat diukur dalam CT Stroke protokol akut. Elevasi PS tampaknya menjadi penanda menjanjikan untuk memprediksi risiko HT pada pasien stroke akut.