gui a cons en so

8/2/2019 Gui a Cons en So

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Med Intensiva. 2007;31(8):1-000 1

INTRODUCCIN

La sedacin y la analgesia son parte integral en elmanejo de los pacientes crticos en las Unidades deCuidados Intensivos (UCI). Los objetivos de estasdos intervenciones son proporcionar a los pacientesun nivel ptimo de comodidad con seguridad, redu-ciendo la ansiedad y la desorientacin, facilitando elsueo y controlando adecuadamente el dolor. De es-te modo tambin se facilita que no haya interferenciacon los cuidados mdicos y de enfermera1.

Los pacientes crticos en la UCI tienen riesgo depresentar ansiedad, agitacin, combatividad, delirio ysndromes de abstinencia por privacin (opiceos, al-cohol, nicotina, etc.). Es indispensable diagnosticarcon la mayor exactitud estas manifestaciones clni-cas, porque de ello depende su manejo adecuado2.

OBJETIVOS DE LA GUA

Proporcionar recomendaciones para el uso de lasedacin y el manejo del dolor, en pacientes adultos

que ingresan a las UCI, con o sin intubacin traqueal(IT) y asistencia ventilatoria, y/o con algunas pato-logas o condiciones especficas.

Las recomendaciones se basaron en el consenso delos expertos en medicina crtica de diferentes pasesmiembros de la Federacin Panamericana e Ibricade Sociedades de Medicina Crtica y Cuidados

Intensivos (FEPIMCTI). La gua es transparente enrelacin a la bibliografa que sustenta el nivel de evi-dencia, las recomendaciones y el mtodo usado parael desarrollo de las guas, lo que permite que seancuestionables y que se puedan aplicar en cualquierUCI.

Para la eleccin de las recomendaciones no se tu-

vieron en cuenta las consideraciones econmicas(coste/efectividad) encontradas en estudios globales,ya que las circunstancias de cada pas pueden variarsustancialmente las condiciones de aplicabilidad. Elinforme tcnico completo est disponible y puede sersolicitado por correo electrnico al coordinador delas guas en la siguiente direccin: [email protected]

ALCANCE DE LA GUA

Las recomendaciones se han agrupado en diferen-tes secciones, de acuerdo con las condiciones espec-ficas que caracterizan al grupo de enfermos a los que

van dirigidas.1. Paciente que precisa sedacin consciente.2. Paciente con delirio y sndromes de abstinencia.3. Pacientes sin IT ni asistencia ventilatoria.4. Pacientes con ventilacin mecnica (VM).5. Pacientes en proceso de retirada del tubo endo-

traqueal y de la VM.6. Poblaciones especiales: pacientes traumatiza-

dos, ancianos y embarazadas.7. Pacientes en el post-operatorio inmediato de ci-

ruga cardiovascular.8. Paciente neurolgico y neuroquirrgico.9. Paciente con insuficiencia renal o heptica.

Documento de Consenso

Gua de prctica clnica basada en la evidenciapara el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto

crticamente enfermoE. CELIS-RODRGUEZ, J. BESSO, C. BIRCHENALL, M.. DE LA CAL, R. CARRILLO,

G. CASTORENA, D. CERASO, C. DUEAS, F. GIL, E. JIMNEZ, J.C. MEZA, M. MUOZ,C. PACHECO, F. PLIZAS, D. PINILLA, F. RAFFN, N. RAIMONDI, S. RUBIANO,

M. SUREZ Y S. UGARTE

Coordinacin:

E. CELIS-RODRGUEZ

Correspondencia: Dr. E. Celis-Rodrguez.Correo electrnico: [email protected]

Manuscrito aceptado el 13-IV-2007.


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de los restantes estudios, seleccionando finalmente90 estudios para la gua. Adicionalmente, los exper-tos incluyeron 346 referencias secundarias identifica-das en los estudios encontrados por las bsquedaselectrnicas realizadas por ellos, incluyendo algunasde ellas en la bibliografa. Los estudios en los que sefundamentaron las recomendaciones fueron evalua-dos, segn los estndares del GRADE Working Gro-up4, por los expertos participantes apoyados por loscinco epidemilogos intensivistas. Esta evaluacin serealiz con instrumentos estandarizados.

Las propuestas para las recomendaciones fueronpresentadas por un experto en una sesin plenaria,junto con la bibliografa que sustentaba la recomen-

dacin. Tras una discusin colectiva se establecieronlas recomendaciones finales. Fueron incluidas comorecomendaciones todas las propuestas que superaronel 80% del consenso, y retiradas aquellas recomenda-ciones que superaron el 80% de la votacin para noser tenidas en cuenta.

Recomendaciones finales de la gua

La distribucin de las recomendaciones finalessegn el grado de recomendacin figura en la tabla 2.

Actualizacin de la guaSe propone que la gua sea actualizada a los dos

aos de la fecha de publicacin.

Implementacin y seguimiento

Se recomienda que cada sociedad federadaFEPIMCTI implemente las guas segn sus posibili-dades y haga un seguimiento de los resultados. Estosresultados, con las fortalezas y debilidades encontra-das, debern servir de base para las actualizacionesfuturas.

Exoneracin

Es importante recordar que las guas son slo unaherramienta til para mejorar las decisiones mdicas,y que deben ser utilizadas teniendo en cuenta el crite-rio mdico, las necesidades y preferencias de los pa-cientes y la disponibilidad de los medios locales.

Tambin conviene recordar que nuevos resultadosde la investigacin clnica pueden proporcionar nue-vas evidencias que hagan necesario cambiar la prc-tica usual, aun antes de que estas guas sean actuali-zadas.

CELIS-RODRGUEZ E ET AL. GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJODE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRTICAMENTE ENFERMO

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Descripcin del grado de recomendacin Riesgo/beneficio y barreras Calidad metodolgica de l a evidencia Implicaciones

TABLA 1. Graduacin de las recomendaciones

Fuente: Guyatt G, et al4.ECA: Ensayos clnicos con asignacin aleatoria.

1A Recomendacin fuerte. Ca-lidad de la Evidencia Alta

1B Recomendacin fuerte. Ca-lidad de la Evidencia Modera-da

1C Recomendacin fuerte. Ca-lidad de la Evidencia Baja omuy baja

2A Recomendacin dbil. Ca-lidad de la Evidencia Alta

2B Recomendacin dbil. Ca-lidad de la Evidencia Modera-da

2C Recomendacin dbil. Ca-lidad de la Evidencia Baja omuy baja

El beneficio es superior alRiesgo, y a las Barreras, ovice versa

El beneficio es superior alRiesgo, y a las Barreras, o viceversa

El beneficio es superior alRiesgo, y a las Barreras, o viceversa

El Beneficio est casi equili-brado con el Riesgo

El Beneficio est casi equili-brado con el Riesgo

Incertidumbre en la estimacindel riesgo, beneficio y de lasbarreras, o pueden estar equili-brados

ECA sin limitaciones impor-tantes o estudios observaciona-les con evidencia muy fuerte

ECA con importantes limita-ciones (resultados inconsisten-tes o imprecisos, debilidadesmetodolgicas, evidencia indi-recta) o, excepcionalmente, es-tudios observacionales confuerte evidencia

Estudios observacionales o se-ries de casos

ECA sin limitaciones impor-tantes o estudios observacio-nales con evidencia muy fuer-te

ECA con importantes limita-ciones (resultados inconsisten-tes o imprecisos, debilidadesmetodolgicas, evidencia indi-recta) o, excepcionalmente,estudios observacionales confuerte evidencia

Estudios observacionales oseries de casos

Fuerte recomendacin. Aplica-ble a la mayora de pacientesen la mayora de circunstan-cias, sin limitaciones

Fuerte recomendacin. Aplica-ble a la mayora de pacientesen la mayora de circunstan-cias, sin limitaciones

Fuerte recomendacin, peropuede cambiar cuando estedisponible una mayor calidadde evidencia

Recomendacin dbil. La mejor accin depender de lascircunstancias del paciente ode valores sociales

Recomendacin dbil. La mejor accin depender de lascircunstancias del paciente ode valores sociales

Recomendacin muy dbil.Otras alternativas pueden serigualmente razonables


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RECOMENDACIONES, NIVELDE EVIDENCIA Y JUSTIFICACIN

Esta gua se presenta como una lista de recomen-daciones para cada pregunta del tema seleccionado.

Recomendacin general

Todos los pacientes crticos tienen derecho a unadecuado manejo del dolor cuando lo necesiten.

Grado de recomendacin fuerte. Nivel de eviden-cia bajo (1C).

A. Pacientes que precisan sedacin consciente

Cules son las escalas y elementos ms sensiblespara la monitorizacin y diagnsticode la agitacin?

A1. Se recomienda la evaluacin objetiva de lapresencia y cuantificacin de la agitacin de todo pa-

ciente con riesgo de desarrollarla en una UCI, me-diante una escala de medicin validada (Richmond

Agitation Sedation Scale [RASS] o Sedation-Agita-tion Scale [SAS]). Debe hacerse de forma sistemti-ca y por personal entrenado en su aplicacin.

Grado de recomendacin fuerte. Nivel de eviden-cia moderada (1B).

Justificacin. Se define la agitacin como la pre-sencia de movimientos frecuentes de la cabeza, los

brazos o las piernas y/o la desadaptacin del ventila-dor, que persisten a pesar de los intentos de tranquili-zar al paciente por parte del personal encargado de sucuidado5,6. Puede ocurrir por una toxicidad del siste-ma nervioso central (SNC) secundaria a los frmacoso por otras condiciones frecuentes en el paciente cr-tico7,8. La agitacin sigue un crculo vicioso de retro-alimentacin en el que la respuesta defensiva del per-sonal de atencin sanitaria induce ms agitacin en elenfermo con la probabilidad de sufrir agresiones fsi-cas, auto-retirada de sondas, catteres y tubo endotra-queal9,10. El aumento de la demanda de oxgeno pue-de desencadenar una isquemia miocrdica u otrosfallos orgnicos en el paciente grave, lo que justificala necesidad de un tratamiento rpido y eficaz 2,11,12.

La escala de sedacin de Ramsay13 (tabla 3) fue va-lidada hace ms de 30 aos especficamente para va-lorar el nivel de sedacin. Incluye slo una categorade agitacin en su graduacin, lo que la hace muy po-co til para cuantificar el nivel de agitacin.

En los ltimos aos se han desarrollado instru-mentos (escalas) ms eficaces para valorar la agita-cin. Entre los que han mostrado mayor validez y fia-bilidad estn: el Motor Activity Assessment Scale(MASS)14, la SAS15,16 (tabla 4) y la RASS17 (tabla 5).


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Grado de recomendacin Nmero

1A Recomendacin fuerte. Calidad de la evidencia alta 41B Recomendacin fuerte. Calidad de la evidencia moderada 241C Recomendacin fuerte. Calidad de la evidencia baja o muy baja 532A Recomendacin dbil. Calidad de la evidencia alta 32B Recomendacin dbil. Calidad de la evidencia moderada 72C Recomendacin dbil. Calidad de la evidencia baja o muy baja 9Total 100

TABLA 2. Distribucin de las recomendaciones finales segn su grado

Nivel Descripcin

Despierto1 Con ansiedad y agitacin o inquieto2 Cooperador, orientado y tranquilo3 Somnoliento. Responde a estmulos verbales normales.Dormido4 Respuesta rpida a ruidos fuertes o a la percusin leve en

el entrecejo5 Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusin leve

en el entrecejo

6 Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusinleve en el entrecejo

TABLA 3. Escala de sedacin de Ramsay

Puntuacin Nivel de sedacin Respuesta

7 Agitacin peligrosa Intenta la retirada del tubo endotraqueal y de los catteres; intenta salirse de la cama, arremetecontra al personal

6 Muy agitado No se calma al hablarle, muerde el tubo, necesita contencin fsica

5 Agitado Ansioso o con agitacin moderada, intenta sentarse, pero se calma al estmulo verbal

4 Calmado y cooperador Calmado o fcilmente despertable, obedece rdenes

3 Sedado Difcil de despertar, se despierta con estmulos verbales o con movimientos suaves, pero sevuelve a dormir enseguida. Obedece rdenes sencillas

2 Muy sedado Puede despertar con estmulo fsico, pero no se comunica, ni obedece rdenes. Puede moverseespontneamente

1 No despertable Puede moverse o gesticular levemente con estmulos dolorosos, pero no se comunica niobedece rdenes

TABLA 4. Sedation-Agitation Scale(SAS)

Fuente: Ramsay MA, et al13.

Fuente: Riker RR, et al15.


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Las escalas RASS y SAS son fciles de usar y recor-

dar, lo que favorece la aceptacin por el personal dela UCI17-19.

Cules son los factores que contribuyena la aparicin de la agitacin?

A2. Se recomienda que el personal que atiende alenfermo valore y cuantifique la presencia de factoresde riesgo de agitacin, con el fin de iniciar precoz-mente el tratamiento de esos factores.

Grado de recomendacin fuerte. Nivel de eviden-cia moderada (1B).

Justificacin. Los factores que contribuyen a laaparicin de agitacin se pueden clasificar segn suorigen en5,6,20:

1. De origen exgeno (externo) o txico-orgnico.Se produce por la accin de txicos o en el curso deenfermedades mdicas. Son de aparicin brusca. Enlos casos de drogas y frmacos se produce por excesoo sobredosificacin, reacciones adversas o privacin.Las drogas capaces de causar agitacin incluyen: al-cohol (delirium tremens y alucinosis), estimulantes,marihuana y alucingenos. Entre los medicamentosestn: atropina, corticocosteroides, fenitona, bar-bitricos, fenotiacinas, antidepresivos tricclicos ydisulfiram. Entre las causas txico-orgnicas figu-ran: epilepsia, hematoma subdural, accidente cere-bro-vascular, encefalopata hipertensiva, hemorragia

subaracnoidea, tumores intracraneales, sepsis, infec-cin por el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH) con afectacin del SNC, hipotiroidismo, psi-cosis puerperal, e hipoglucemia. Tambin se asociana agitacin las encefalopatas asociadas a insuficien-cia heptica e insuficiencia renal.

2. De origen psicgeno. Una situacin de estrs enenfermos con personalidades susceptibles que se des-compensan fcilmente.

3. De origen endgeno. Psicosis esquizofrnica,psicosis maniaco depresiva.

En qu situaciones est indicada la sedacin

consciente?

A3. Se recomienda la sedacin consciente de lospacientes que necesiten una valoracin peridica desu estado de conciencia, debido a una enfermedadcrtica o a un procedimiento complejo que puedacomplicarse gravemente con sntomas neurolgicos.


Justificacin. Se puede definir la sedacin cons-ciente como la depresin mnima del nivel de con-ciencia que permite al paciente mantener su va areapermeable. Desde un enfoque ms operacional (al la-do de la cama del enfermo), se considera sedacinconsciente aquella en la que el paciente preserva unarespuesta apropiada a la estimulacin verbal o tctil,con mantenimiento de los reflejos de la va area yventilacin espontnea adecuada. Habitualmente lasituacin cardiovascular se mantiene estable21-23.

Se puede administrar durante diferentes procedi-mientos teraputicos, diagnsticos o quirrgicos, cuan-do se necesite una evaluacin neurolgica frecuente,durante el acoplamiento a la VM no invasiva, para laadaptacin a las modalidades espontneas de ventila-cin invasiva, o durante el proceso de retirada de IT.

A4. Se recomienda el uso de dexmedetomidina,fentanilo, propofol o midazolam, en dosis tituladasegn la respuesta (bolos o infusin), para la sedacin

consciente en situaciones teraputicas, diagnsticas oquirrgicas menores en la UCI.Grado de recomendacin fuerte. Nivel de eviden-

cia moderado (1B).Justificacin. La dexmedetomidina, un agonista

2 de accin corta y alta especificidad, produce anal-gesia, ansiolisis y sedacin, que ha sido descrita co-mo consciente. Adicionalmente, la dexmedetomidinano produce depresin respiratoria clnicamente signi-ficativa, lo cual facilita el manejo de estos pacientesdesde el punto de vista de la respiracin y del mante-nimiento de la permeabilidad de la va area24-30.


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Puntacin Denominacin Descripcin Exploracin

+4 Combativo Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal Observar al paciente+3 Muy Agitado Agresivo, intenta retirarse los tubos o catteres+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propsito; lucha con el ventilador+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos0 Alerta y calmado-1 Somnoliento No est plenamente alerta, pero se mantiene ( 10 segundos) despierto Llamar al enfermo por su

(apertura de ojos y seguimiento con la mirada) a la llamada nombre y decirle abra losojos y mreme

-2 Sedacin leve Despierta brevemente (< 10 segundos) a la llamada con seguimientocon la mirada

-3 Sedacin moderada Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sin seguimientocon la mirada)

-4 Sedacin profunda Sin respuesta a la llamada, pero movimiento o apertura ocular Estimular al enfermoal estimulo fsico sacudiendo su hombro

o frotando sobre la reginesternal

TABLA 5. Richmond Agitation Sedation Scale(RASS)17

Si el valor de la RASS es igual a - 4 o - 5, detngase y reevale el paciente posteriormente.Si el valor de la RASS es superior a - 4 (- 3 a + 4), entonces proceda, si procede, a la valoracin del delirioFuente: Ely EW, et al17.


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El midazolam, el fentanilo y el propofol puedenproporcionar sedacin consciente en dosis y tiempovariables, supeditada a las caractersticas farmaco-cinticas de cada frmaco en particular31. Al usar in-fusiones continuas debe tenerse en cuenta la acumu-lacin de metabolitos. Siempre es necesario recordar

que el midazolam y el propofol no producen analge-sia20-24,26-30,32-41.

A5. El uso de droperidol combinado con opiceospara neuroleptoanalgesia debe ser cauteloso, valoran-do el riesgo-beneficio para cada paciente, por la apa-ricin de sntomas extrapiramidales y el posible ries-go de torsin de puntas.

Grado de recomendacin fuerte. Nivel de eviden-cia moderado (1B).

Justificacin. El droperidol, una butirofenona deinicio rpido de accin y corta duracin de efecto estil para el tratamiento de estados de agitacin psico-motriz y agresividad. Las dosis son muy variables (de0,625 a 1,25 mg en bolo y de 5 a 25 mg en infusin

en 24 horas). Hay que tener en cuenta sus efectos he-modinmicos adversos: vasodilatacin, hipotensin ytaquicardia. No tiene efecto analgsico significativo,por lo que generalmente se usa asociado a un opiceo.Sin embargo, entre sus efectos adversos se han des-crito sntomas extrapiramidales y posible alarga-miento del QT con el consecuente riesgo de torsinde puntas (aunque este efecto no est claramenteprobado con dosis bajas)42-44.

El remifentanilo se ha utilizado en anestesia. Pesea su rpida terminacin de efecto y su nula acumula-cin, el uso en la sedacin consciente de los pacien-tes crticos necesita de una monitorizacin y un cui-dado extremos, ya que pequeos incrementos de la

dosis pueden hacer perder el control de la va area.Hasta hoy, no existen experiencias clnicas publica-das para la sedacin consciente.

B. Paciente con delirio y sndromesde abstinencia

Delirio

Cules son los factores que contribuyena su aparicin?

B1. Se recomienda definir y clasificar el tipo dedelirio, al igual que los factores que lo desencadenan.

Grado de recomendacin fuerte. Nivel de eviden-

cia bajo (1C).Justificacin. El delirio se define como una altera-cin de la conciencia con inatencin, acompaada dealteraciones cognitivas y/o de percepcin que se de-sarrollan en un corto perodo de tiempo (horas o das)y fluctan con el tiempo45. Los cambios cognitivos semanifiestan como alteraciones de la memoria, deso-rientacin, agitacin o habla confusa. Las alteracio-nes de la percepcin se manifiestan como alucinacio-nes (usualmente visuales), ilusiones y/o delusiones.A menudo el delirio se confunde con la demencia, pe-ro las alteraciones cognitivas que se presentan en am-

bas son diferentes. La demencia se define como unaalteracin de la memoria y la alteracin cognitivaasociada a ella. Se desarrolla en meses o aos y em-peora progresivamente. El diagnstico diferencialentre ambas es posible en la mayora de los casos46,47.

El delirio de acuerdo con el nivel de alerta y de ac-

tividad psicomotora se clasifica en48-52

:1. Hiperactivo (30%): se caracteriza por agitacin,agresividad, inquietud, labilidad emocional, tenden-cia a retirarse sondas, catteres y tubos.

2. Hipoactivo (24%): se caracteriza por letargia,indiferencia afectiva, apata y disminucin en la res-puesta a estmulos externos. Con el empleo de medi-camentos psicoactivos es ms prevalente que el hipe-ractivo. Se asocia a la prolongacin de la estanciahospitalaria y a un incremento de la mortalidad.

3. Mixto (46%): presenta caractersticas de los dosanteriores.

Inouye et al desarrollaron un modelo predictivo dedelirio y dividieron los factores de riesgo en dos ca-tegoras:

1. Predisponentes. Ingresan con estos factores enel hospital e indican la vulnerabilidad basal. En estacategora figuran: edad superior a los 70 aos, proce-dencia de una residencia/asilo, depresin o demencia,accidente cerebro-vascular previo, epilepsia, uso demedicamentos psicoactivos, alcoholismo o ingesta dedrogas ilcitas, hipo o hipernatremia, hipo o hipergli-cemia, hipo o hipertiroidismo, hipotermia o fiebre,insuficiencia heptica, renal o cardiaca, shock, des-nutricin, procedimientos invasivos y enclaustra-miento53,54.

2. Precipitantes. Incluyen estmulos nociceptivos olesiones, o factores relacionados con la hospitaliza-cin.

Ante un factor predisponerte, la presencia de unoprecipitante favorece la aparicin de delirio. Las ben-zodiacepinas, opioides y otros medicamentos psico-activos incrementan entre 3 y 11 veces el riesgo dedesarrollar delirio. Entre los opioides, el fentanilo esel que lo induce con ms frecuencia55-57.

Cules son las escalas y elementos ms usadospara la monitorizacin y diagnstico del delirio?

B2. Se recomienda utilizar la escala ConfusionAssessment Method for the Intensive Care Unit(CAM-ICU) para valorar el delirio en el enfermo gra-ve.


B3. Todo paciente que tenga una respuesta con laescala de RASS de -3 a +4 debe ser valorado con laescala CAM-ICU.


Justificacin. La valoracin del delirio en el pa-ciente grave debe incluir, adems de la exploracinclnica, la escala CAM-ICU (tabla 6, fig. 1), que ha si-do validada en pacientes graves que no verbalizan58-62.


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Este instrumento puede ser aplicado por mdicos oenfermeras en diferentes grupos de pacientes graves,de una manera estandarizada, en la cabecera del en-fermo. Para la aplicacin y valoracin adecuada de la

escala CAM-ICU deber capacitarse adecuadamenteal personal que lo realizar63. Una vez aprendido elmodo de utilizarla, su aplicacin no lleva ms de dosminutos.


Med Intensiva. 2007;31(8):1-000 7

Criterios y descripcin del CAMICU Ausente Presente

1. Comienzo agudo o evolucin fluctuanteEs positivo si la respuesta es S a 1A o 1B

1A. Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal?O1B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las ltimas 24 horas? Es decir, tiende a aparecer y desaparecer,o aumenta y disminuye en gravedad, evidenciado por la fluctuacin de una escala de sedacin (p.e, RASS), o GCS, oen la evaluacin previa de delirio?

2. Falta de atencinTuvo el paciente dificultad para fijar la atencin, evidenciada por puntuaciones


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ca o funcional. La tolerancia cruzada aparece cuando elSNC tolera un medicamento y se adapta de una manerasimilar pero ms rpidamente a un segundo.

Cuando la sedacin o la analgesia prolongadas sesuspenden abruptamente puede aparecer un sndromede abstinencia. La incidencia del sndrome de absti-

nencia en las UCI peditricas y de adultos puede lle-gar hasta el 62% y, a pesar de esto, esta complicacines subestimada, lo que se refleja en que slo el 23,5%de los centros disminuyen de manera progresiva ladosis de los medicamentos empleados rutinariamenteen la sedacin74.

Los factores de riesgo asociados al desarrollo delsndrome de abstinencia son: a) dosis elevadas debenzodiacepinas, opioides y propofol; b) suspensinbrusca; c) infusin durante un tiempo prolongado(ms 3 das); d) combinacin de medicamentos y e)administracin de barbitricos75,76.

Los opioides, las benzodiacepinas y el propofolpueden inducir tolerancia y sndrome de abstinencia77-80. El sndrome de abstinencia de las benzodiacepinas

se manifiesta con agitacin, delirio, convulsiones,alucinaciones, alteraciones cognitivas, insomnio,temblor, fiebre, nuseas, vmitos e hiperactividadsimptica (taquicardia, hipertensin, taquipnea). Laasociacin con pentobarbital acenta el sndrome. Unsndrome semejante se ha descrito con el uso de al-prazolam y loracepam en pacientes crticos75,77,78,81-87.El sndrome de abstinencia por propofol se asocia ainfusiones durante ms de 24 horas y a dosis eleva-das. En la mayora de los casos, el propofol se utilizajunto con las benzodiacepinas y los opioides, por loque el sndrome de abstinencia puede ser mixto. Secaracteriza por confusin, temblor, alucinaciones,convulsiones tnico-clnicas, taquicardia, taquipnea

y fiebre. El desarrollo de tolerancia al propofol estsujeto a controversia38,88-98.El fentanilo, sulfentanilo y remifentanilo, por su

gran afinidad por los receptores opioides, tienen unmayor riesgo de inducir tolerancia y abstinencia quelos opioides no sintticos como la morfina. Por ello,deber de pautarse cautelosamente su dosificacin.El sndrome de abstinencia por opioides se caracteri-za por: irritabilidad, temblor, clonus, delirio, hiperto-nicidad, movimientos coreo-atetsicos, alucinacio-nes, vmitos, estridor, diarrea, hipertensin arterial,taquicardia, diaforesis y fiebre. Los factores de ries-go para el desarrollo de movimientos coreo-atetsi-cos por abstinencia de opioides son: gnero femeni-

no, administracin simultnea de midazolam yaminofilina e hipoalbuminemia. Una dosis de fenta-nilo de ms de 1,5 mg/kg o una duracin de la infu-sin por ms de 5 das se asocia a una incidencia desndrome de abstinencia del 50%. Mientras que unadosis superior a 2,5 mg/kg por ms de 9 das se aso-cia a una incidencia del 100%78,99-103.

Cul o cules son las mejores opcionesteraputicas?

B8. Se recomienda el uso de protocolos de dismi-nucin progresiva de los sedantes y opioides para evi-

tar sndromes de abstinencia.Grado de recomendacin fuerte. Nivel de eviden-

cia bajo (1C).B9. Se recomienda el empleo de loracepam duran-

te la retirada de infusiones con dosis altas y por tiem-po prolongado de midazolam.

Grado de recomendacin fuerte. Nivel de eviden-cia bajo (1C).Justificacin. Dentro de las estrategias para dismi-

nuir la incidencia de los sndromes de abstinencia asedantes y opioides en el paciente grave se han des-crito: a) el uso de escalas para ajustar las dosis a losobjetivos teraputicos de la sedacin; b) evitar la se-dacin excesiva; c) limitar, en lo posible, los das detratamiento; d) definir en cada caso y para cada se-dante la forma de administracin, en bolos o en infu-sin; e) reducir progresiva y gradualmente los sedantesy analgsicos; f) evitar, en lo posible, la combinacinde medicamentos sedantes, sobre todo en dosis ele-vadas y g) valorar el empleo de la dexmedetomidinapara facilitar la reduccin de la dosis de opioides y se-

dantes.Se han propuesto diferentes esquemas para la reti-

rada de medicamentos:1. Para una sedacin inferior a 5 das, la reduccin

debe ser del 10 al 15% de la dosis cada 6 a 8 horashasta su suspensin104.

2. Para una sedacin de 7 das o ms, sobre todocuando se realiza con medicamentos de lenta elimi-nacin, se recomienda la administracin oral o sub-cutnea de dosis bajas del medicamento76.

3. Despus de infusiones prolongadas de midazo-lam se recomienda el cambio a loracepam por vaoral, teniendo en cuenta que la relacin potencia y vi-da media midazolam/loracepam es de 1:2 y 1:6 res-

pectivamente. Despus de la segunda dosis de lorace-pam por va oral se iniciar la reduccin a un 50% dela dosis del midazolam y otro 50% tras cada dosis porva oral104,105.

4. Para la reduccin de los opioides se recomiendadisminuir inicialmente de un 20 a un 40% la dosis yposteriormente el 10% cada 12-24 horas105.

B10. Se recomienda la metadona por va oral du-rante la retirada de los opioides administrados en do-sis elevadas y durante un tiempo prolongado.


Justificacin. La metadona es til para facilitar la

retirada de opioides intravenosos, sobre todo cuandose combinaron con benzodiacepinas. Se deber tomaren cuenta que la relacin fentanilo/metadona para lapotencia analgsica es de 100:1, y para la vida mediade 1:75/100. La biodisponibilidad oral de la metado-na es del 75-80%. La dosis inicial de metadona serigual a la dosis total de fentanilo intravenoso.Despus de la segunda dosis oral de metadona, la in-fusin de fentanilo se reducir a un 50%, y as suce-sivamente, hasta la cuarta dosis. Las manifestacionesde abstinencia se tratarn con dosis de rescate demorfina. La dosis total de morfina usada para los res-cates deber considerarse para calcular la dosis de


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metadona del siguiente da. Si se observa una seda-cin excesiva, la metadona puede ser reducida en un10-20% hasta que la sedacin se controle. La dosis demetadona ser reducida progresivamente en un 20%cada semana. De esta manera los opioides podrn serdescontinuados en 5 a 6 semanas104.

B11. Se sugiere el uso de la dexmedetomidina o laclonidina para facilitar la retirada de las benzodiace-pinas y el propofol y tratar sus sndromes de absti-nencia.

Grado de recomendacin dbil. Nivel de evidenciamoderada (2B).

Justificacin. Se ha sugerido que la clonidina o ladexmedetomidina pueden ser tiles para el tratamien-to del sndrome de abstinencia asociado a opioides.Hasta el momento no se han comunicado sndromesde abstinencia asociados a dexmedetomidina. A pe-sar de ello, se recomienda no suspenderla de manerabrusca106-110.

C. Pacientes sin intubacin traqueal ni asistenciaventilatoria

Cules son las recomendaciones para el manejodel paciente con ansiedad y combativo que ingresaa la Unidad de Cuidados Intensivos?

C1. Se recomienda el inicio de la sedacin del pa-ciente crticamente enfermo agitado slo despus deproporcionar una analgesia adecuada y tratar las cau-sas potencialmente reversibles.

Grado de Recomendacin fuerte. Nivel de Eviden-cia bajo (1C).

C2. Se recomienda establecer y redefinir peridi-camente el objetivo de la sedacin para cada pacien-te. La respuesta al tratamiento debe ser evaluada enforma continua y documentada sistemticamente.


C3. Se recomienda en los pacientes sin IT ni so-porte ventilatorio usar frmacos con bajo riesgo deproducir depresin respiratoria y efectos adversos he-modinmicos graves, tales como loracepam, halope-ridol y dexmedetomidina).


Justificacin. El tratamiento farmacolgico en elpaciente crticamente enfermo agitado sin va areaartificial puede llevar a una menor cooperacin porparte del paciente. Adems, los medicamentos por ssolos pueden ser la causa de la agitacin o de la prdi-da de la va area, creando una emergencia aguda. Portanto, la monitorizacin del nivel de sedacin es msimportante que la tcnica seleccionada para sedar111.

En los enfermos sin IT se usan los mismos frma-cos que en los pacientes intubados. La forma de ad-ministracin en bolo es mejor al inicio, continuandocon infusin que ser pautada segn la respuesta. Siel paciente est muy agitado puede ser inmovilizado

mientras se le administran las medicaciones apropia-das por va endovenosa111. Lo ms importante para lasedacin en el paciente crtico agitado sin VM es lapresencia fsica de personal adecuadamente entrena-do en el manejo de la va area111.

La eleccin apropiada de los medicamentos sedan-

tes es a menudo difcil, y depende de las necesidadesindividuales. Si se requiere un rpido despertar, comoen el paciente neurolgico, el propofol es el frmacorecomendado. El loracepam es considerado el frma-co de eleccin para la sedacin prolongada. El halo-peridol es el frmaco preferido en el delirio. Las do-sis de medicamentos requeridos para la adecuadasedacin tambin varan en el paciente crtico depen-diendo de la comorbilidad, de la interaccin del se-dante con otros frmacos y de la respuesta al trata-miento3 (fig. 2).

Se deben utilizar elementos para la inmovilizacinde pacientes? Cundo?

C4. Se recomienda el uso de sujecin slo en si-tuaciones clnicas apropiadas, y no como un procedi-miento de rutina. Cuando la sujecin sea usada, debeser claro su beneficio.


C5. Se recomienda que la eleccin de la terapia desujecin sea la menos invasiva y capaz de optimizarla seguridad del paciente, su comodidad y su digni-dad.


C6. Se recomienda el registro en la historia clnicadel uso racional de la sujecin. No debe utilizarsems de 24 horas. Su uso por ms tiempo requiere nue-vas rdenes escritas.


C7. Se sugiere reevaluar la posibilidad de retirar lasujecin cada 8 horas.

Grado de recomendacin dbil. Nivel de evidenciabajo (2C).

C8. Se recomienda el uso de los medicamentosanalgsicos, sedantes y neurolpticos para el trata-

miento del dolor, la ansiedad o los trastornos psiqui-tricos del paciente en la UCI, ya que pueden dismi-nuir la necesidad de sujecin. Esos medicamentos nose deben administrar en dosis excesivas como mto-do de sujecin qumica.


C9. Se recomienda evaluar el desarrollo de com-plicaciones de la sujecin, al menos, cada 4 horas.



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Justificacin. Las sujeciones son usadas en la UCIpara mantener los tratamientos que requieren tcnicasinvasivas cuando los pacientes no pueden entender sunecesidad112.

El objetivo principal de la inmovilizacin de lospacientes es evitar la retirada, de forma deliberada oaccidental, de los dispositivos mdicos como tubosendotraqueales, sondas nasogstricas, catteres veno-sos, catteres arteriales, tubos de drenaje y sondasurinarias, as como impedir la lesin involuntaria alpersonal de salud debido a la alteracin del estadocognoscitivo112,113. Tambin puede ser necesaria paralimitar los movimientos del paciente cuando stosestn contraindicados; por ejemplo, en una fracturaespinal, para facilitar la realizacin de procedimien-tos en los que el paciente no puede colaborar, y final-mente en pacientes psiquitricos114. El mtodo usadoms frecuentemente es limitar el movimiento de losmiembros superiores mediante la fijacin a nivel delas muecas (87%)113.

La inmovilizacin debe ser usada slo cuando lasmedidas alternativas han sido infructuosas o no pue-dan ser empleadas sin poner en riesgo al paciente.Entre estas medidas alternativas no farmacolgicasest la limitacin del ruido, evitar despertar innecesa-riamente al paciente, y la colaboracin familiar. Si loanterior falla, la inmovilizacin ser necesaria.

A la hora de prescribir la sujecin del paciente hayque considerar el potencial conflicto entre la percep-cin del equipo mdico-enfermera y el mejor intersdel paciente. Por un lado, hay que valorar la necesi-dad de proteger al enfermo de sus acciones involun-

tarias y tener en cuenta que la inmovilizacin puedeagravar los sntomas de delirio y puede producir le-siones. Por otro lado, hay que proteger al equipo queatiende al enfermo de la agresin involuntaria porparte de un paciente agitado.

La sujecin se debe usar el menor tiempo posibley su indicacin debe quedar escrita en la historia cl-nica. Segn las normas de la Joint Comission on theAccreditation of Healthcare (JCAHO)115, una vez quelas alternativas a la sujecin han fracasado y se da laorden de sujetar al paciente, es necesario notificarloal mdico, explicando el motivo de la misma.

En la realidad, es el personal de enfermera el quetoma la decisin de usar la inmovilizacin de los pa-cientes. Cada institucin debe desarrollar interna-mente un programa para asegurar la calidad de laatencin, en concordancia con los principios y polti-cas para un adecuado uso de las inmovilizaciones f-sicas113 (fig. 3).

D. Paciente con ventilacin mecnica

Hay beneficios fisiolgicos al utilizar sedaciny analgesia durante la ventilacin mecnica?

D1. Se recomienda el uso rutinario de los analgsi-cos y sedantes en forma combinada (sedo-analgesia),en los pacientes ventilados mecnicamente con IT.


Justificacin. La lucha del paciente con el respira-dor genera numerosas complicaciones que pueden


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Agitacin

NOS

Evaluar factores predisponentes 1B

Dolor

S No

Evaluar causa de incomodidad 1C

HipoxiaAlteracin metablica

Reaccin adversa a frmacosSndrome de abstinencia

Cama hmedaRetencin urinariaModo ventilatorio inadecuado

Evaluar con escalas de sedaciny obtener metas 1B

Morfina 1C

Fentanilo 1C

Evaluar dolor cada 10-15 minutos 1C

Ajustar opioides 1C

Evaluar cada 4 horas conescalas y ajustar dosis 1C

Figura 2. Algoritmo para la sedacin y analgesia de los pacientes sin intubacin traqueal.


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agravar la situacin de los pacientes crticos y que,por tanto, deben ser evitadas. Entre ellas: acidosisrespiratoria secundaria a hipoventilacin y aumentode la produccin de CO2; hipocapnia por hiperventi-lacin; hipoxemia por asincrona entre el paciente yel ventilador; aumento de la presin intratorcica con

disminucin del retorno venoso, del volumen minutocardaco y de la presin arterial; aumento del consu-mo de O2 por el aumento de la actividad de los ms-culos esquelticos y respiratorio3,116.

Es frecuente que el uso de la sedacin y la analge-sia est indicado en pacientes muy graves, que re-quieren al mismo tiempo otras medicaciones o trata-mientos considerados prioritarios. La indicacin desedacin y analgesia se realiza de manera emprica,con una eleccin del frmaco y una dosificacin fre-cuentemente inadecuada117.

No todos los pacientes ventilados requerirn de to-dos o algunos de estos medicamentos, como es el ca-so de los pacientes neuromusculares (por ejemplo:

sndrome de Guillain-Barr), los cuales necesitarnuna sedacin diurna leve y una nocturna necesaria pa-ra asegurar el sueo. Un paciente con SDRA gravenecesitar probablemente niveles mximos de anal-gesia, sedacin y, a veces, relajacin muscular118-120.

La analgesia implica ausencia de sensibilidad aldolor o a los estmulos agresivos, como, por ejemplo,la presencia de un tubo endotraqueal o las maniobrasde aspiracin de secreciones. Es muy frecuente queen la VM se utilicen frmacos sedantes, que "duer-men" al paciente pero que no lo protegen del dolor nide las reacciones sistmicas que ste provoca, comoson la taquicardia, el aumento del consumo de oxge-

no miocrdico, etc. Si tras la administracin deanalgsicos, los signos fisiolgicos alterados desapa-recen, se confirma la idea del dolor como causa deesas alteraciones3,121,122.

La sedacin en el paciente crtico se indica comotratamiento bsico de la ansiedad y la agitacin. Estas

dos sensaciones, ligadas a la VM, hacen que la indi-cacin de sedacin en dichos pacientes sea inevitable,al menos en los primeros perodos3,116. Existen dife-rencias en la modalidad del uso de los agentes sedan-tes, en situaciones agudas o de corta duracin, y la se-dacin prolongada que acompaa a la VM. Estasdiferencias radican no slo en el agente a utilizar, si-no en el modo de administracin.

Cules son las recomendaciones para el manejode la sedacin y la analgesia en el pacientecon ventilacin mecnica?

D2. Se recomienda la utilizacin de una escala pa-

ra la evaluacin del dolor y la profundidad de la se-dacin en el paciente con VM.Grado de recomendacin fuerte. Nivel de eviden-

cia bajo (1C).Justificacin. Es importante evaluar de forma re-

producible si la analgesia buscada con el tratamientose ha logrado satisfactoriamente. Como el dolor espredominantemente subjetivo, se tratar, si el estadodel paciente lo permite, de obtener su opinin Dadoque estamos considerando a los pacientes ventiladosy, por supuesto, con IT, se puede usar una escala gr-fica del dolor (Escala Visual Analgica), fcilmente


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Paciente inconscienteCon parlisis muscularAlerta y orientadoCon observacin constante

Con va endovenosa perifricaSonda nasogstricaSonda vesicalO2 por cnula o mscaraDrenajes simplesVendajes simplesOxmetro de pulsoSonda rectalPresin no invasiva

Presin intracraneal o drenaje ventricularCatter de arteria pulmonarLnea arterialCatter venoso centralBaln de contrapulsacin articoVentilacin mecnica

Tubo torcicoMarcapaso temporalSonda Sengstaken BlakemoreCatter suprapbico

NO sujecin

Paciente alertaOrientado (3 dimensiones

ConfusoDesorientadoCombativo

InconscienteCon parlisis muscularAlerta y orientado

Con observacin constante

Fracaso deotras medidas

NO sujecin

NO sujecin

S

No

NO sujecin

NO sujecin

Figura 3. Necesidades de sujecin relacionadas con el tipo de pacientes y el uso de dispositivos para monitorizacin y/o tratamiento.


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comprensible, que tenga, por ejemplo, una lnea nodolor en uno de sus extremos y dolor mximo en elotro. En el caso de los pacientes sedados, en los queespecialmente se tiende a infrautilizar la analgesia, esimportante evaluar los equivalentes somticos y fi-siolgicos del dolor. Entre los primeros, la expresin

facial, los movimientos y la postura pueden ser clarosindicadores de dolor. Entre los signos fisiolgicos, lataquicardia, la hipertensin, la taquipnea, la desadap-tacin al ventilador, obligarn a considerar la admi-nistracin de analgsicos, si no se estaban adminis-trando, o a aumentar su dosis3,121,122.

Otro problema es la dificultad en la evaluacin de laprofundidad de la sedacin. El uso de escalas para laevaluacin de la profundidad de la sedacin durante laVM est recomendado en la mayor parte de los con-sensos realizados sobre el tema. El uso de las escalasde sedacin es parte fundamental de los protocolos deadaptacin del paciente con VM121-123 (tabla 3).

D3. Se recomienda no usar sedacin profunda (es-

cala de Ramsay superior a 4) rutinariamente en lospacientes con VM.


Justificacin. Los niveles de sedacin sern dife-rentes para cada tipo de paciente. Los niveles de se-dacin adecuados para los pacientes ventilados es-taran entre los niveles 2 y 4 de la escala de Ramsay13(tabla 3). En los pacientes con VM por situacionesrespiratorias complejas, por ejemplo: EPOC reagudi-zada, asma grave, SDRA, se recomiendan niveles 3 4, que adems produciran amnesia del perodo de se-dacin. Debe recordarse que la sedacin profunda denivel 5 6 de la escala propuesta podra ser til ni-

camente en la sedacin que forma parte del trata-miento de la hipertensin endocraneal o en situacio-nes como el ttanos o la hipertermia maligna 124,125.

D4. Se recomiendan los opioides como analgsi-cos de eleccin en el paciente ventilado, siendo deprimera lnea el fentanilo y la morfina.


Justificacin. Los efectos secundarios ms impor-tantes de los opiceos, que se consideran los agentesde eleccin para la analgesia en el paciente crtico,son depresin respiratoria, hipotensin arterial, reten-cin gstrica e leo. A pesar de esos efectos adversos,

una correcta analgesia es un objetivo primario en elpaciente crtico con VM3,121,122.La morfina, ya sea como sulfato o clorhidrato,

constituye el agente analgsico de eleccin para lospacientes ventilados. Sus ventajas son su potenciaanalgsica, el bajo costo y el efecto euforizante. Lamorfina debe administrarse por va endovenosa, co-menzando con una dosis de carga y luego con una in-fusin venosa continua. La dosis de carga recomen-dada es de 0,05 mg/kg administrada en 5 a 15minutos. La mayora de los adultos requieren una in-fusin continua que oscila desde 2-3 mg por hora,hasta 4 a 6 mg por hora en algunos pacientes. Es fre-

cuente que, durante la infusin continua de morfina,se requieran uno o ms bolos con las mismas dosisque la carga inicial para lograr un efecto analgsicoadecuado. En el caso de optar por un esquema de ad-ministracin en bolos, ste debera programarse endosis repetidas, cada tres horas, tratando de graduar

las dosis sobre la base de la respuesta teraputica3.El fentanilo es el agente analgsico de eleccin pa-ra los pacientes ventilados con inestabilidad hemo-dinmica o para los pacientes que manifiesten snto-mas de liberacin histamnica o alergia con el uso dela morfina. No causa liberacin de histamina, hechoque puede explicar su menor efecto sobre la presinarterial y el msculo liso bronquial. Tiene una vidamedia relativamente corta (de 30 a 60 minutos) debi-do a una rpida distribucin. Sin embargo, su admi-nistracin prolongada lleva a su acumulacin en loscompartimentos perifricos y al aumento de su vidamedia (vida media contextual) hasta 16 horas. Debeadministrarse en infusin continua de 1 a 2 g/kg porhora, tras una o ms dosis de carga de 1 a 2 g/kg. El

uso rutinario no es recomendable en todos los pa-cientes, debido a que su efecto analgsico es similaral de la morfina, tiende a acumularse por la prolonga-cin de su vida media y su costo suele ser mayor 3.

D5. Se recomienda no utilizar el remifentanilo co-mo potencial analgsico de eleccin frente a losopioides clsicos (morfina, fentanilo) en la analgesiaprolongada de la VM.


Justificacin. El remifentanilo es un opioide sint-tico que, por ser metabolizado rpidamente por este-rasas plasmticas, prcticamente no se acumula.

Tampoco lo hace en pacientes con insuficiencia renalo heptica. Estas propiedades hacen que la recupera-cin de su efecto se produzca en pocos minutos, andespus de infusiones prolongadas. Dependiendo dela dosis, produce efectos depresores centrales comootros opioides. Se precisan ensayos clnicos controla-dos para valorar su eficacia en la sedacin prolonga-da. Puede utilizarse en el proceso de destete del ven-tilador126-128.

D6. Se recomienda no usar en el paciente crticomeperidina, nalbufina, buprenorfina y AINE.


Justificacin. La meperidina tiene un metabolitoactivo, la normeperidina, que puede acumularse yproducir excitacin del SNC y convulsiones, espe-cialmente en los pacientes con dao neurolgico agu-do3.

La nalbufina y la buprenorfina se prescriben habi-tualmente para calmar el dolor leve o moderado en elpost-operatorio inmediato. Debe recordarse que pue-den revertir el efecto de los otros opiceos por inte-raccin a nivel de los receptores. Pueden usarse comoopcin cuando estn contraindicados los opiceostradicionales3.

Los AINE no tienen ninguna ventaja en su efecto


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analgsico sobre los opiceos y tienen efectos secun-darios potenciales, como hemorragia gastrointestinal,inhibicin plaquetaria y desarrollo de insuficienciarenal o heptica3.

D7. Se recomiendan midazolam, propofol o lora-cepam como sedantes de eleccin en pacientes conVM que no requieren un despertar inmediato.


Justificacin. Existen diferencias en la modalidaddel uso de los agentes sedantes en situaciones agudaso de corta duracin, y en la sedacin prolongada queacompaa a la VM (fig. 4). Estas diferencias radicanno slo en el agente a utilizar, sino en el modo de ad-ministracin.

Todas las benzodiacepinas parenterales causanamnesia antergrada y debemos recordar que no tie-nen actividad analgsica. Aunque el prototipo del se-

dante intravenoso es el diacepam, ya no se recomiendaporque: a) causa con frecuencia dolor y tromboflebi-tis cuando se administra por una vena perifrica; b) laadministracin en forma de bolos puede llevar a unasedacin excesiva; c) la administracin en infusinintravenosa continua aumenta su vida media, llegan-do a ser hasta de siete das en algunos pacientes; d) re-quiere dilucin en un volumen grande, lo que impli-cara el riesgo de sobrecarga hdrica en el usoprolongado. Sin embargo, en algunos centros se utili-za por su bajo costo y por su rpido mecanismo de ac-cin para maniobras cortas (cardioversin elctrica,IT), indicndose un bolo nico3. El midazolam y el

propofol son los agentes de eleccin para la sedacinde corta duracin, como la que es necesaria para rea-lizar maniobras de la IT en el comienzo de la VM.

La dosis habitual de midazolam para lograr una se-dacin efectiva durante las maniobras de la IT u otros

procedimientos de corta duracin es de 0,2 mg/kg,que puede repetirse en bolos de 0,07 mg/kg hasta lo-grar el nivel de sedacin deseado3.

El propofol es un agente anestsico intravenosoque cuando se usa en dosis sub-anestsicas tiene pro-piedades sedantes, hipnticas, y la capacidad de ge-nerar cierto grado de amnesia antergrada. El propo-fol y el midazolam han demostrado poseer el mismoefecto sedante en estudios comparativos3,129.

El comienzo de la accin del propofol es rpidotras la administracin de un bolo intravenoso (1 a 2minutos) y su efecto es breve (10 a 15 minutos) dadasu rpida entrada en el SNC. Cuando se usa en formaprolongada slo debe administrarse por infusin con-

tinua con la precaucin de usar una vena central y noperifrica. Tambin el propofol alarga significativa-mente su vida media con la administracin por pero-dos prolongados, debido a la acumulacin en losdepsitos lipdicos, llegando a ser hasta de 300 a 700minutos129,130.

Para lograr una sedacin rpida, como en el casode una IT, se utiliza la administracin en bolo de 2 a2,5 mg/kg. Si se quiere mantener al paciente sedado,en el caso de proseguir con VM, se deber continuarcon una infusin continua a un ritmo inicial de 0,5mg/kg por hora, que se aumentar 0,5 mg/kg cada 5 a10 minutos de acuerdo con la respuesta clnica. Una


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Sedacin

Corta Prolongada

Evaluar con escalas 1C

Midazolam 1B

Propofol 1B

Dexmedetomidina1B

Evaluar con escalas 1C

Midazolam 1C

Lorazepam 1C

Propofol 1C

Usar interrupcin diaria 1B

Agitacin

NOS

Evaluar factorespredisponentes1B

S NO

Morfina 1C

Fentanilo 1C

Evaluar dolor cada

10-15 minutos 1C

Ajustar opioides 1C

Evaluar cada 4 horas conescalas y ajustar dosis 1C

Evaluar causa de incomodidad 1C

HipoxiaAlteracin metablicaReaccin adversa a frmacos

Sndrome de abstinenciaCama hmedaRetencin urinariaModo ventilatorio inadecuado

Evaluar con escalasde sedaciny obtener metas 1B

Dolor

Figura 4. Algoritmo para la sedacin y analgesia en los pacientes con intubacin traqueal.


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dosis habitual de mantenimiento oscila entre 0,5 y 3mg/kg por hora. La administracin en bolo de propo-fol causa habitualmente un descenso de la presin ar-terial, que puede ser de hasta el 30% de la presin ba-sal131,132.

El loracepam es uno de los frmacos apropiados

para la sedacin prolongada en el paciente ventilado.Es una benzodiacepina de accin intermedia que, porser menos lipoflica que otros agentes del grupo, tie-ne menor acumulacin perifrica. El loracepam, encomparacin con el midazolam, tiene una vida mediams larga y una capacidad equivalente de provocaramnesia antergrada. Dada su vida media, el frmacoes apto para la administracin en bolos intermitentes,aunque puede usarse por infusin continua. Debido aque el loracepam tiene un tiempo de latencia mayorque otras benzodiacepinas para el comienzo de su ac-cin farmacolgica, se aconseja comenzar con unadosis de diacepam o midazolam para inducir una r-pida sedacin. La dosis de loracepam aconsejada co-mo bolo inicial o como dosis de refuerzo es de 0,05

mg/kg, que deber repetirse cada 2 a 4 horas segn seprecise. En la sedacin prolongada algunos autoresaconsejan la administracin en infusin continua deloracepam en dosis de 0,025 a 0,05 mg/kg por hora.Estas dosis suelen ser insuficientes y llegar a dupli-carse o triplicarse en algunos pacientes. Desafortu-nadamente, esta forma farmacutica del loracepamno se encuentra disponible en todos los pases3.

D8. Se sugiere utilizar un sedante de vida mediams corta, como la dexmedetomidina, para disminuirel tiempo de VM.

Grado de recomendacin dbil. Nivel de evidenciamoderado (2B).

D9. Se recomienda la dexmedetomidina comoagente til para la sedacin y la analgesia postopera-toria de los pacientes que requieren VM por tiemposmenores a 24 horas.

Grado de recomendacin fuerte. Nivel de eviden-cia moderado (1C).

Justificacin. La dexmedetomidina es un agonista con una afinidad mayor por los receptores 2 quepor los 1. Al inhibir los receptores postsinpticosproduce, adems de la reduccin de la presin arterialy la frecuencia cardaca, un claro efecto ansioltico ysedante. Por su efecto a nivel de los receptores espi-nales, produce, adems, un efecto analgsico. La ad-

ministracin inicial de carga en los pacientes ventila-dos es de 1 g/kg en 10 minutos, seguida por unainfusin de mantenimiento de 0,2 a 0,7 g/kg por ho-ra. La dosis de mantenimiento debe ser aumentadafrecuentemente cuando se usa la dexmedetomidinaen forma prolongada. El bolo de carga puede ocasio-nar bradicardia acompaada de hipotensin, en oca-siones sostenida, lo que suele ser ms frecuente enpacientes hipovolmicos y ancianos.

Este medicamento no produce depresin respirato-ria, ni alteracin del intercambio gaseoso, y puede ad-ministrarse con seguridad en pacientes con insufi-ciencia renal. Tampoco produce alteraciones en la

funcin adrenocortical, ni inflamatoria. Debido a laspropiedades mencionadas algunos autores eligen estefrmaco como el sedante ms adecuado para el pro-ceso de destete de la VM. Las dosis deben ser reduci-das en pacientes con insuficiencia heptica13,25,29,133.

D10. Se recomienda no usar el etomidato en la se-do-analgesia del paciente con VM.Grado de recomendacin fuerte. Nivel de eviden-

cia bajo (1C).Justificacin. El etomidato por su capacidad de

provocar insuficiencia suprarrenal debera contrain-dicarse en el paciente crtico134.

D11. Se recomienda la interrupcin diaria de la in-fusin de sedantes y analgsicos con el fin de dismi-nuir la dosis total administrada.


D12. Se recomienda la interrupcin diaria de la se-

do-analgesia con el fin de disminuir la aparicin decomplicaciones y el tiempo de VM.


Justificacin. Kress et al135, en un ensayo clnicocon 128 enfermos tratados con el mismo esquema desedo-analgesia, midazolam o propofol, ms morfina,para mantener unos valores de la escala de Ramsayde 3 4, compararon el efecto de interrumpir diaria-mente la sedo-analgesia a partir de las 48 horas de suinicio (grupo experimental) con la interrupcin de lasedo-analgesia segn juicio del mdico (grupo con-trol). La duracin media de la VM en el grupo expe-rimental fue de 4,9 das y en el grupo control de 7,3

das; la estancia en la UCI fue de 6,4 y 9,9 das, res-pectivamente. La incidencia de complicaciones; porejemplo, la retirada accidental del tubo endotraqueal,fue del 4 y 7%, respectivamente. La disminucin enla dosis total de sedantes y morfina slo se observ enlos enfermos tratados con midazolam (40% menosdosis en el grupo experimental) y no en los tratadoscon propofol.

Resultados similares se han repetido en un estudioretrospectivo, en el que tambin se observ una me-nor incidencia de neumonas, sinusitis, bacteriemia ytrombosis venosa profunda en los pacientes maneja-dos con la interrupcin diaria de la sedo-analge-sia135,136.

La suspensin diaria de la sedo-analgesia no debehacerse de rutina en los pacientes con hipertensin in-tracraneal y con inestabilidad hemodinmica, situa-ciones que deben evaluarse individualmente135,136.

Si el paciente est desadaptado al ventilador, tieneya una dosis mxima de morfina y un nivel 4 de la es-cala de Ramsay, se pueden usar relajantes neuromus-culares. No se debe progresar a grados ms altos desedacin para la adaptacin al ventilador. En los pa-cientes que estn recibiendo una infusin de relajan-tes musculares, deber esperarse a la desaparicin desus efectos antes de decidir la suspensin diaria de lasedo-analgesia. Si pasado el plazo que se considere


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suficiente para la prdida del efecto paralizante, elpaciente no presenta desadaptacin al ventilador, seproceder a la suspensin del midazolam como en elresto de los pacientes135,136.

D13. Se sugiere no utilizar el ndice biespectral

para monitorizar la profundidad de la sedo-analgesiaen el paciente crtico con VM.Grado de recomendacin dbil. Nivel de evidencia

bajo (2C).Justificacin. En los ltimos aos se ha desarrolla-

do un tipo especial de registro encefalogrfico delque se genera un ndice llamado biespectral, con elobjetivo de monitorizar la profundidad de la seda-cin. Se ha utilizado en anestesia, pero su uso no estvalidado en la sedacin prolongada de la VM.Algunos autores han comunicado una buena relacinde los niveles de la sedacin en la VM indicados porel ndice biespectral con los obtenidos usando laescala de Ramsay137,138.

D14. Se recomienda valorar la disminucin de ladosis de sedantes y analgsicos en los pacientes conVM tras practicarles traqueostoma.


Justificacin. Cuando la VM se prolonga el pa-ciente no debe continuar con el tubo endotraqueal.No es el propsito de este documento discutir cul esel momento para realizar la traqueostoma, ni cul esel mejor mtodo para realizarla. La ausencia de tuboa travs de la glotis disminuye sensiblemente el dolordel paciente. Asimismo el nivel de sedacin puededisminuirse en estas circunstancias, porque el pacien-te est ms estable tanto desde el punto de vista he-

modinmico como neurolgico y respiratorio.Nieszkowska et al139 encontraron en un estudio obser-vacional retrospectivo de 72 enfermos ventiladosmecnicamente que tras la traqueostoma disminuye-ron las necesidades de sedantes y analgsicos.

D15. Se sugiere no aumentar rutinariamente lasdosis de sedantes, cuando se acompaan de una infu-sin de morfina, en los pacientes tratados con hiper-capnia permisiva.

Grado de recomendacin dbil. Nivel de evidenciabajo (2C).

Justificacin. La hipercapnia permisiva es una tc-nica de VM que puede utilizarse en dos tipos de si-

tuaciones. La primera es la de los pacientes con obs-truccin severa del flujo areo (asma, EPOC) querequiere una baja frecuencia respiratoria y bajosvolmenes corrientes para evitar las altas presionesen las vas areas y el atrapamiento areo. La segun-da es la de los pacientes con SDRA grave que desa-rrollan hipercapnia al ser ventilados con una estrate-gia protectora140. Estas situaciones precisanfrecuentemente el uso de relajantes musculares.Vianayak et al141 observaron en un estudio retrospec-tivo de 124 enfermos ventilados mecnicamente, quedurante los 3 primeros das los pacientes con hiper-capnia permivisa tratados con midazolam (n = 13) no

precisaron ms dosis que los que no tuvieron hiper-capnia permisiva (n = 51). Sin embargo, los pacientescon hipercapnia permisiva tratados con propofol (n =10) s precisaron una mayor dosis que los que no tu-vieron hipercapnia (n = 50).

Otros estudios han mostrado resultados simila-

res142,143

.D16. En los pacientes con trauma crneo-encefli-

co o post neurociruga, se sugiere la sedacin basadaen analgesia con remifentanilo para disminuir eltiempo de ventilacin mecnica y la dosis concomi-tante de sedantes.


Justificacin. La estrategia de sedacin basada enla analgesia con remifentanilo, que es un opioide devida media ultracorta que se metaboliza ntegramen-te en el plasma, ha sido propuesta por varios autores,asociada a dosis bajas de midazolam o propofol.Segn Breen et al acorta significativamente el tiempo

de la VM. Esto se justificara por la rapidez del des-pertar al suspender la infusin de remifentanilo y porla baja dosis de sedantes adyuvantes utilizados127.

Cules son las recomendaciones para pacientescon condiciones especiales como paciente con

EPOC, SDRA, asma, inestabilidad hemodinmicao fracaso multiorgnico?

D17. Se recomienda el fentanilo como analgsicode eleccin en los pacientes con inestabilidad hemo-dinmica, asma bronquial o EPOC.


Justificacin. El fentanilo no causa liberacin dehistamina, hecho que puede explicar su menor efectosobre la presin arterial y el msculo liso bronquial3.

E. Pacientes en proceso de retirada del tuboendotraqueal y de la ventilacin mecnica

Cul debe ser la aproximacin farmacolgica parael paciente que est en proceso de retirada de laventilacin mecnica y del tubo oro/naso traqueal?

E1. Se recomienda que todo paciente con VM ten-ga prescrito un protocolo de retirada del ventilador,conocido y seguido por todo el equipo implicado en

el manejo del paciente. Igualmente, se debe reevaluarel plan en la medida en que se modifica el estado delpaciente.

Grado de recomendacin fuerte. Nivel de eviden-cia alto (1A).

Justificacin. El paciente en proceso de retirada dela VM y del tubo traqueal no debe estar sedado, ni re-lajado. En este momento, la prioridad nmero uno esaplicar medidas no farmacolgicas para aliviar la an-siedad: explicar al paciente claramente la situacin, lacolaboracin que se espera de l y los pasos a seguir.Igualmente, reducir al mnimo los ruidos, la intensi-


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Grado de recomendacin fuerte. Nivel de eviden-cia dbil (1C).

Justificacin. Las propiedades farmacocinticasdel propofol, en las que se observa una recuperacinrpida del estado de conciencia del paciente en 10-15minutos tras interrumpir su infusin, han sido men-

cionadas en varias publicaciones160,161

.Esta caracterstica es de gran utilidad en pacientesque requieren de evaluaciones frecuentes de la fun-cin del SNC.

F3. Se recomienda usar el propofol en dosis meno-res de 5 mg/kg por hora, para evitar el sndrome deinfusin del propofol.


Justificacin. El sndrome de infusin de propo-fol se define como la presencia de insuficienciamiocrdica, acidosis metablica y rabdomiolisis.Cremer et al comunicaron que los sntomas aparecie-ron despus de 24 a 48 horas de iniciada la infusin.

La mortalidad atribuida a este sndrome en los pa-cientes que recibieron propofol para el control de lahipertensin intracraneal fue del 10%. La probabili-dad de aparicin de este sndrome aument 1,93 porcada mg/kg de aumento sobre la dosis promedio de 5mg/kg hora (equivalente a 83 g/kg minuto).Ninguno de los pacientes que recibieron menos de es-ta dosis promedio desarroll el sndrome162.

La recomendacin subraya el evitar dosis de pro-pofol mayores de 5 mg/kg por hora hasta que existanms datos al respecto.

F4. Se recomienda usar el diacepam, en pacientestraumatizados sin compromiso neurolgico.

Grado de recomendacin fuerte. Nivel de eviden-cia bajo (1C).Justificacin. El diacepam proporciona estabilidad

en el nivel de sedacin de los pacientes traumatizadossin compromiso neurolgico. A pesar de su larga vi-da media, el uso de una escala de sedacin previenela sedacin excesiva, y disminuye los requerimientosde loracepam en los casos de agitacin asociada a ni-veles de sedacin menores mantenidos con frmacosde menor vida media.

Pacientes ancianos

F5. Se recomienda tener precaucin con la utiliza-

cin de propofol y midazolam.Grado de recomendacin fuerte. Nivel de eviden-cia bajo (1C).

Justificacin. Los tiempos de recuperacin inicialen pacientes sedados con propofol son indistintos enpersonas jvenes (20 a 50 aos) y ancianos (65 a 85aos); sin embargo, la recuperacin total psicomoto-ra es ms lenta en el segundo grupo, y puede tardarhasta 120 minutos en pacientes sedados con ndicesde monitorizacin biespectral de 60 a 70.

Los tiempos de recuperacin de la estabilidad pos-tural en ancianos respecto a personas jvenes son ms

lentos, pudiendo tardar hasta 120 minutos en recupe-rarse163.

El tiempo de despertar es ms predecible en los en-fermos que reciben propofol que en los que recibenmidazolam130,151-153.

F6. Se recomienda tener precaucin con la utiliza-cin de loracepam.Grado de recomendacin fuerte. Nivel de eviden-

cia moderado (1B).Justificacin. La probabilidad de desarrollar delirio

en los enfermos ancianos aumenta un 2% por ao des-pus de los 65 aos, y se asocia un incremento de lamorbi-mortalidad y de los costes de atencin. Otrosfactores asociados, independientemente a la aparicinde delirio, en este grupo son el valor de la escala deAPACHE II (Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation) y la utilizacin de loracepam164.

Pacientes embarazadas

F7. Para evaluar la administracin de analgsicosy sedantes durante el embarazo, se recomienda seguirla clasificacin de la FDA de EE. UU.


Justificacin. En el manejo de la analgesia y la se-dacin de las pacientes embarazadas, deben tenerseen cuenta dos factores: a) la capacidad del frmaco deproducir lesiones embrionarias y fetales y b) los posi-bles efectos fisiolgicos reversibles del frmaco en elrecin nacido (sedacin, depresin respiratoria, sn-drome de abstinencia) cuando se utiliza en situacio-nes periparto.

Las categoras propuestas por la FDA para el uso demedicamentos en el embarazo165 figuran en la tabla 7.

Los riesgos potenciales de la sedo-analgesia en lasembarazadas son los siguientes:

1. Propofol: categora B. Produce efectos fetalesreversibles. Puede producir depresin del SNC neo-natal en el perodo de peri-parto166. Puede utilizarse endosis sub-hipnticas para el control de la emesis aso-ciado a cesreas.

Durante el embarazo no se modifica ni la respues-ta, ni el metabolismo del propofol167-169.

2. Fentanilo y remifentanilo: categora C. Puedenproducir depresin del SNC neonatal y deben usarsecon precaucin. El uso crnico en el embarazo se havisto asociado a un sndrome de abstinencia en el ne-

onato166.3. Benzodiacepinas: categora D. Producen efectos

fetales reversibles, depresin del SNC neonatal e hi-potona166. Se ha observado una posible asociacin es-tadsticamente significativa entre el uso de loracepamy malformaciones del tubo digestivo. En particular,durante la embriognesis se ha asociado a atresiaanal170,171.

4. Dexmedetomidina: categora C. No ha sido es-tudiada su seguridad durante el parto. Por ello, no serecomienda su uso durante el parto, incluyendo lacesrea172.


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G. Pacientes en el post-operatorio inmediato

de ciruga cardiovascularHay beneficios al utilizar sedacin y analgesia enel paciente en post-operatorio de ciruga cardaca?

G1. Se recomienda que todos los pacientes enpost-operatorio inmediato de ciruga cardaca recibananalgesia y sedacin adecuadas para disminuir laaparicin de posibles complicaciones.


Justificacin. La sedo-analgesia postoperatoria re-duce la morbilidad en ciruga cardaca. La taquicardiay la liberacin de catecolaminas contribuyen a la pre-sentacin de hipertensin arterial, isquemia miocr-

dica y ruptura de la placa ateroesclertica. En el mo-mento del ingreso en la UCI, los pacientes seencuentran bajo efectos residuales de anestsicos,siendo la tcnica anestsica empleada un factor im-portante para definir el grado de sedo-analgesia nece-sario.

Durante el post-operatorio inmediato, hay un lap-so en el que se requiere de VM y, por lo tanto, es ne-cesario el uso de sedo-analgesia mientras se logra lahomeostasis trmica y la estabilidad hemodinmica.La sedacin ptima en este periodo minimiza la res-puesta cardiovascular a la estimulacin, disminuye eltiempo necesario para despertar y, por ende, permitela retirada del tubo endotraqueal sin incrementar la

incidencia de complicaciones cardiovasculares

173

.Actualmente, debido al uso de sistemas de aneste-sia defast-track, la eleccin de frmacos de accincorta permite una rpida recuperacin post-anestsi-ca174.

G2. Se sugiere una sedacin superficial postopera-toria que controle la respuesta al estrs adecuada-mente.


Justificacin. Tradicionalmente se crea que lospacientes en post-operatorio de ciruga cardaca re-

queran una sedacin profunda para reducir la res-

puesta endocrina al estrs y prevenir la isquemiamiocrdica173. Sin embargo, no existe diferencia es-tadsticamente significativa en los indicadores de larespuesta al estrs, como los niveles de catecolaminasy cortisol, entre la sedacin superficial y la profunda.Por el contrario, aquellos pacientes con sedacin pro-funda experimentan un mayor grado de isquemiamiocrdica, niveles de dolor ms elevados y prolon-gacin del tiempo de asistencia ventilatoria respectoa aquellos con sedacin leve175.

Cules son las recomendaciones para el manejode la analgesia y la sedacin en el pacienteen post-operatorio de ciruga cardaca?

G3. Se recomienda el uso de opiceos y PCA en elmanejo de la analgesia postoperatoria cardiovascular.


Justificacin. Debido a su potencia, la analgesiacon morfina o sus anlogos sigue siendo el trata-miento de eleccin en el manejo del dolor del pacien-te en el post-operatorio de ciruga cardaca, variandosu forma de administracin, ya sea en bolo, infusincontinua o PCA.

No se han encontrado diferencias significativascuando se compara el uso de la PCA con la analgesiasuministrada por el personal de enfermera, debido a

que se suele estar muy atento a la presencia de doloren estos pacientes y a proporcionar el analgsicooportunamente176. Al comparar el uso de la PCA conla analgesia peridural, tampoco se encontraron dife-rencias en el nivel de sedo-analgesia alcanzado177,178.

G4. Se sugiere valorar el uso de la analgesia intra-tecal y peridural para el manejo del dolor post-opera-torio.


Justificacin. La combinacin de anestesia generalcon anestesia regional ha mostrado una reduccin del


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Categora Descr ipcin

A Estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas no han mostrado un riesgo aumentado de anormalidadesfetales

B Estudios en animales han mostrado que no existe evidencia de dao al feto. Sin embargo, no hay estudios adecuados y biencontrolados en mujeres embarazadas

oEstudios en animales han mostrado algn efecto adverso, pero estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadasno han podido demostrar riesgo para el feto

C Estudios en animales han mostrado algn efecto adverso y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeresembarazadasoNo se han realizado estudios en animales y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas

D Estudios adecuados y bien controlados o estudios observacionales en mujeres embarazadas han demostrado algn riesgo parael feto: sin embargo los beneficios del tratamiento son superiores a los riesgos potenciales

X Estudios adecuados y bien controlados o estudios observacionales en animales o en mujeres embarazadas han demostradofehacientemente que producen anormalidades fetales. El uso de estos productos est contraindicado en las mujeres que estnembarazadas, o pueden embarazarse

TABLA 7. Categoras para el uso de medicamentos en el embarazo

Fuente: Pandharipande P164.


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tiempo de retirada del tubo endotraqueal y un mejorcontrol del dolor en los pacientes sometidos a cirugacardaca. La administracin de sufentanilo, clonidinao morfina intratecales reduce la necesidad de analge-sia postoperatoria y proporciona un mejor control deldolor. El uso de morfina intratecal es seguro, en com-

paracin con los mtodos de administracin conven-cionales179-184. Sin embargo, la administracin de mor-fina intratecal no reduce los tiempos de retirada detubo endotraqueal en comparacin con el placebo185.Por otro lado, la asociacin de opiodes epi o subdura-les, con los que se administran por va endovenosadurante la ciruga, pueden producir depresin respi-ratoria y retardar la retirada del tubo endotraqueal186.

En los protocolos de fast-track en ciruga cardacala administracin de dosis bajas de morfina intratecalse asocia a una disminucin del consumo de morfinaintravenosa en un 40% durante las primeras 24 horasposteriores a la retirada del tubo endotraqueal187. Ladosis ptima de morfina intratecal que proporcionauna analgesia postoperatoria significativa sin retardar el

tiempo de retirada de tubo endotraqueal es de 250 g188.La anestesia peridural mejora la relacin

aporte/demanda de oxgeno del miocardio, aumentael flujo sanguneo subendocrdico y reduce la hiper-coagulabilidad postoperatoria; por lo que su empleo,en combinacin con la anestesia general inhalada, seha asociado a una reduccin de la respuesta al estrsen los pacientes sometidos a ciruga coronaria189.

No se han comunicado hematomas secundarios albloqueo neuroaxial. Sin embargo, el riesgo, aunquebajo, existe y debe ser considerado (1:150.000 para elbloqueo peridural y 1: 220.000 para el subdural)190.

En conjunto, por tanto, los riesgos y los beneficiosdel empleo de tcnicas regionales de anestesia deben

valorarse en cada paciente, considerando que no exis-te una literatura que apoye definitivamente su empleopara conseguir una retirada ms rpida del tubo en-dotraqueal, al compararlas con la administracin tra-dicional de opioides y AINE intravenosos.

Se ha sugerido que otras tcnicas como el bloqueoparaesternal, la infiltracin de la herida quirrgica, eluso de bloqueos paravertebrales y el uso de infusio-nes continuas de anestsicos locales pueden ser deutilidad como analgsicos en los pacientes sometidosa ciruga cardaca191-193.

G5. Se sugiere el uso de AINE para el manejo dedolor post-operatorio.

Grado de recomendacin dbil. Nivel de evidenciaalto (2A).Justificacin. Los AINE permiten reducir la dosis

de opioides, mantener o mejorar la analgesia y redu-cir los efectos secundarios indeseables de los opioi-des194,195.

El diclofenaco, la indometacina y el ketoprofenohan demostrado ser eficaces para el manejo del dolorpost-operatorio195.

G6. Se sugiere la combinacin de dosis bajas depropofol y midazolam, o la combinacin de propofoly fentanilo para la sedacin postoperatoria.

Grado de recomendacin dbil. Nivel de evidenciaalto (2A).

Justificacin. Actualmente se sabe que la combi-nacin adecuada de agentes sedantes de corta accinpuede reducir los requerimientos analgsicos y losefectos adversos de los opioides de larga duracin175.

Existen diversos protocolos que evalan la efica-cia en la combinacin de propofol con midazolam,as como de propofol y fentanilo.

La combinacin de dosis bajas de propofol y mi-dazolam ha tenido gran aceptacin, ya que poseen unefecto sinrgico al actuar sobre el mismo receptor(GABAA [cido -amino butrico), lo que proporcio-na una mayor estabilidad hemodinmica que el usode propofol como agente nico174. Adems, la combi-nacin de estos frmacos ha demostrado ser una al-ternativa eficaz y segura en los pacientes que se en-cuentran en el post-operatorio de ciruga cardaca, yaque tiene unos mnimos efectos sobre la presin arte-rial196.

No se ha demostrado la superioridad del propofol

como agente nico para la sedacin en comparacincon el midazolam, ya que no se asocia a una dismi-nucin significativa del tiempo de retirada del tuboendotraqueal, de la incidencia de reintubacin, de lahipertensin y la hipotensin postoperatorias ni delos requerimientos197. No obstante, en la fase de reti-rada del IT, cuando el paciente an se encuentra se-dado, la administracin de propofol es segura y dis-minuye la incidencia de alteraciones hemodinmicasy de isquemia miocrdica.

No se han encontrado diferencias en la duracindel periodo de despertar o del tiempo de sedacin alcomparar el uso de propofol como agente nico fren-te a la combinacin propofol-fentanilo. Sin embargo,

la concentracin de propofol, la tasa de infusin y ladosis total fue superior en el grupo donde se utilizcomo agente nico. Dentro de los parmetros hemo-dinmicos, la cada de la presin arterial media (su-perior al 20%) es mayor en el grupo de propofol co-mo agente nico que en el propofol-fentanilo. Por lotanto, la combinacin de propofol-fentanilo es supe-rior en trminos de sedacin, sobre todo para preve-nir perodos de hipotensin en pacientes en post-ope-ratorio195.

G7. Se sugiere la dexmedetomidina en los pacien-tes postoperados de ciruga cardiovascular, comoagente nico o asociado a analgsicos opiceos.

Grado de recomendacin dbil. Nivel de evidenciaalto (2A).Justificacin. Las caractersticas de la dexmedeto-

midina, ya comentadas anteriormente, le hacen unfrmaco apropiado para la sedo-analgesia de cortaduracin. En los enfermos que se recuperan de ci-ruga cardaca, la dexmedetomidina proporciona unasedo-analgesia efectiva. En un ensayo clnico realiza-do con 89 pacientes de ciruga coronaria prolongada,la dexmedetomidina en dosis de 1 g/kg en dosis decarga, seguida de 0,4 g/kg hora y propofol en dosisde 5 g/kg hora, mostraron una eficacia similar en lasedo-analgesia28,198,199.


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La prevencin del temblor post-operatorio es unbeneficio probable adicional de la dexmedetomidi-na200.

La figura 5 detalla el manejo de los pacientes en elpost-operatorio de ciruga cardiovascular.

H. Paciente neurolgico y neuroquirrgico

Cules son las consideraciones mdicas que hayque evaluar antes de iniciar algn tipo de sedacin

y analgesia?

H1. Se recomienda realizar una evaluacin neu-rolgica, reanimacin inicial, resolver las lesionesquirrgicas y contar con un protocolo o gua local.


Justificacin. Como en otros enfermos ingresadosen la UCI, en los enfermos neurocrticos la sedo-anal-gesia debe estar dirigida a controlar o disminuir larespuesta metablica al estrs (taquicardia, hiperten-

sin, aumento del catabolismo proteico, etc.), mante-ner la sincronizacin del paciente con el ventilador,disminuir el dolor, la ansiedad, y la agitacin201-203.

No obstante, algunos objetivos especficos debenvalorarse en el paciente neurocrtico con alteracionesdel SNC, bien sea por un trauma craneal o lesionesdel SNC: prevenir situaciones que produzcan aumen-tos de la PIC, disminuir y mantener los requerimien-tos metablicos cerebrales, aumentar la captacin deoxgeno, optimizando la hemodinmica sistmica yreduciendo las demandas metablicas cerebrales deoxgeno202-205. Para ello se precisar: a) capacidad demonitorizacin del paciente en relacin con los efec-tos hemodinmicos sistmicos y cerebrales (presin

arterial sistmica, presin venosa central y presin in-tracraneal [PIC]); b) capacidad de seguimiento de lasedacin con escalas adecuadas, fciles de llevar enla prctica, reproducibles y ampliamente aceptadas;c) protocolizacin y estandarizacin de los cuidadosmdicos.

En la sedo-analgesia de los pacientes neurocrticosdebe tenerse en cuenta: a) no debe interferir con la va-loracin neurolgica continua en las primeras horas,para poder detectar complicaciones intracranealestratables que precisen una pronta intervencin, lascuales pueden expresarse como agitacin o incomo-didad; b) se debe prevenir la lesin neurolgica se-cundaria, asociada a hipoxemia e hipotensin, que

deben ser corregidas sin prdida de tiempo

159,202,204

.Algunos factores deletreos sistmicos deben sercorregidos o prevenidos antes de iniciar la sedacin:la hipotensin arterial sistmica, manteniendo unatensin arterial superior a 90 mmHg, con una presinde perfusin cerebral superior a 70 mmHg; hipoxe-mia; fiebre o hipotermia e hiperglicemia202-204.

Cules seran los medicamentos indicados en casode necesitar evaluaciones frecuentes del estadoneurolgico?

H2. Se recomienda un rgimen de sedacin basa-do en hipnticos de accin corta como el propofol yen analgesia con opioide, como remifentanilo y fen-tanilo.


Justificacin. El sedante ideal en el paciente neu-rocrtico es aquel que evite o prevenga elevaciones dela PIC, permita mantener estable hemodinmicamen-te al paciente y evite la sedacin profunda (efecto r-pido y accin corta). El agente ideal nico con estaspropiedades no existe, por lo que se debe utilizar unacombinacin de diferentes frmacos para acercarnosa este objetivo. Las benzodiacepinas siguen siendolas ms utilizadas asociadas a analgsicos, donde losderivados morfnicos ocupan el primer lugar201.

El uso de hipnticos como el propofol en combi-nacin de un opioide como el fentanilo o el sufenta-nilo se considera adecuado para estos pacientes, don-de la necesidad de interrupcin diaria o, con mayorfrecuencia, de la sedacin es indispensable138,149.

El propofol, al igual que otros barbitricos, dismi-nuye el flujo sanguneo cerebral y el consumo de ox-geno, de un modo proporcional a la dosis administra-da hasta un 40 60%. Adems, tiene un efectovasoconstrictor sobre el sistema vascular cerebral.Cuando se administra en dosis suficientes para pro-ducir el coma, su actividad antiepilptica es compa-rable a los barbitricos, disminuye la PIC y, comoefecto adverso, disminuye la presin de perfusin ce-rebral por hipotensin sistmica, en especial en pa-cientes hipovolmicos. Sus propiedades farmaco-cinticas, por lo tanto, permiten recomendarlo comoagente hipntico ideal tanto en la induccin como enel mantenimiento de la sedacin en los pacientes neu-

rocrticos, inclusive en el tratamiento de la hiperten-sin endocraneal, debido a su fcil titulacin y rpidareversibilidad una vez descontinuada la infusin, pro-piedades que permiten dar una sedacin predecible.Otras propiedades potencialmente beneficiosas enpacientes con traumatismo crneo-enceflico son lainhibicin del sistema GABA y de los receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA), y el efecto antioxidan-te162,206.

La analgesia con opioides es la primera eleccin.Su efecto depresor respiratorio es suficiente para fa-cilitar la adaptacin del paciente a la VM. Deben serutilizados para disminuir la ansiedad, el dolor y la an-gustia. Este grupo de frmacos, en general, no modi-

fica en forma importante el consumo cerebral de O2.En dosis analgsicas, los efectos hemodinmicos,respiratorios y neurolgicos de las cuatro derivados(fentanilo, alfentanilo, sufentanilo y remifentanilo)son comparables. La eleccin entre ellos debe hacer-se en funcin de las caractersticas farmacodinmi-cas.

En los pacientes con traumatismo crneo-encefli-co se ha observado que la administracin de opioidespuede disminuir la presin de perfusin cerebral, de-bido a una disminucin de la presin arterial media ya un aumento de la PIC. Este efecto se ha descritocuando se administran en bolos; no as en infusin


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AnalgesiasinIT

Anestesiageneral

(balanceadaototal

intravenosa)

Anestesiageneral

msanestesia

regional

Intrate

cal

Epidural

PCAconmorfina

osufentanil

o

Fentanilo1B

o

Morfinaenbolos1B

o

AINEs2A

Morfina

2B

o

Fentanilo2B

o

Clonidin

a2B

o

Sufentan

il2B

Infusin

Bupivacaina

y

Fentanilo2B

y

AINEs2A

0

Tramadol

Sedacinsuperficial

postoperatoriaque

controlelarespuestaal

estrsadecuadamente2C

Analgesiaysedacinenpacientec

onIT

FastTrack

S

NO

Fentanilo+midazolam1

B

Propofol+fentanilo

o

Propofol+midazolam2

A

Dexm

edetomidina2A

Dexmed

etomidina

+bolos

morfina

oinfusionfentanilo

o

Re

mifentanilo2A

Propofol1B

Remifenanilo+PCA

morfina1B

Dexmedetomidina2A

Dexmedemetomidina

+PCAmorfina

obolosdemorfina2A

Tcnicascoadyuvantes2B

Bloqueoparaesternal

Bloqueosintercostales

Infiltracindeheridaquirrgica

y

PCAconmorfina

o

Bolodemorfina1B

o

AINEs2A

Figura5.Algoritmodeanalgesiaysed

acinenlospacientesdepostoperatoriodecirugacardiovascular.AINE:antiinflamatorios

noesteroideos;IT:intubacintraqueal;PCA:analgesiacontrola-

daporelpaciente.

CELIS-RODRGUEZ E

gui a cons en so

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