gilbert habib la timone hospital marseille france
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Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ?. Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France. Marseille, 26 janvier 2012. début des symptômes. opérés. période asymptomatique. non opérés. insuff. cardiaque angor syncope. Critères cliniques. 100 80 60 40 20. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Gilbert HabibLa Timone Hospital Marseille France
Sténose aortique
Quels sont les bons critères de sévérité ?
Marseille, 26 janvier 2012
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Critères cliniques
années d’évolution
taux
de
surv
ie (
%)
100
80
60
40
20
période asymptomatique
début des symptômes
10 15 20 25 30 35 40
insuff. cardiaque angor syncope
non opérés
opérés
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Critères échocardiographiques (1)
Otto - N Engl J Med 2008;359:1395
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Critères échocardiographiques (2)
VTI sous-aortique
VTI aortique
Surface aortique =
VTI aortique
Surface sous-aortique x VTI sous-aortique
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Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les critères sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
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Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les seuils proposés sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
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Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
How can we define a severe AS?
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1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
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1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
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1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
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1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
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1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
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RA serré bas gradient – FEVG normaleFemme de 79 ans, BSA 1.45 m², pas de coronaropathie
Calcifications valvulaires
LVOT VTI 11 cm
LVOT 19.5 mm
SVI 23 ml/m²
Bas débit cardiaque
Vmax = 3.5 m/s
Mean Gradient 30 mmHg
AVA 0.42 cm² , AVAi 0.29 cm²/m²
RA serré, bas gradient
LVEF = 68%
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Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les seuils proposés sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
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Mesure de la chambre de chasse
sous-estimation fréquente aboutissantà une sous-estimation de la surface
sous-estimation du débit cardiaque
diagnostic par excès de RA serré à bas gradient
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Mesure de la chambre de chasse
sous-estimation fréquente aboutissantà une sous-estimation de la surface sous-estimation du débit cardiaque
diagnostic par excès de RA serré à bas gradient
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Mesure de la chambre de chasse
sous-estimation fréquente aboutissantà une sous-estimation de la surface sous-estimation du débit cardiaque
diagnostic par excès de RA serré à bas gradient
re-mesurer la chambre de chasse
faire ETO et regarder la valve !!
utiliser d’autres techniques (scanner, cathétérisme cardiaque)
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Regarder la valve !!
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Utiliser toutes les incidences!!
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Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les seuils proposés sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
![Page 21: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/21.jpg)
340 patients (prospective): AVAi ≤ 0.6 cm2/m2 , LVEF > 50%
5 centers: Marseille, Liège, Rennes, Bordeaux, Montpellier
low flow was defined as a stroke volume index ≤35 ml/m² low gradient as a mean gradient ≤40 mmHg.
Low gradient aortic stenosisAdda J, Habib G – Circulation – CV Imaging 2012
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Low gradient aortic stenosis
9 % Low Flow
Low Gradient
76 %High gradient
15 % Normal Flow
Low Gradient
340 patients severe AS - AVAi ≤ 0.6 cm2/m2 , LVEF > 50%
Adda J – Circulation – CV Imaging 2012
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1.9% of severe AS2.Very severe AS3.High global afterload4.Reduced longitudinal LV systolic function
Low flow, Low gradient
n= 30 (8.8%)SVI: 30.6 ± 4.1 ml/m²
LVEF: 63 ± 9.3 %
MG: 32.7 ± 5.7 mmHg
AVA: 0.7 ± 0.12 cm²
Zva: 5.5 ± 1.1 mmHg/ml/m²
GLS : -15.5 ± 4.1 %
340 pts, AVAi<0.6 cm/m², LVEF > 50%Adda J – Circulation – CV Imaging 2012LVOT VTI 11 cm
LVOT 19.5 mm
SVI 23 ml/m²
MG 30 mmHg
AVA 0.42 cm² - 0.29 cm²/m²
Zva 6.1 mmHg/ml/m²
![Page 24: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/24.jpg)
Survival is worse in LFLG
Survival in Low Flow Low Gradient vs other groups
LFLG AS
Adda J, Habib G – Euroecho 2011
P=0.02
![Page 25: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/25.jpg)
150 consecutive patients with asymptomatic severe AS and normal exercise test.
LFLG AS: results
HG62%
NF LG31%
LF LG7%
Magne J, Lancellotti P - JACC 2012
![Page 26: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/26.jpg)
Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les seuils proposés sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
![Page 27: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/27.jpg)
1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
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Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.
Relation gradient/surface
![Page 29: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/29.jpg)
Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.
Relation gradient/surface
![Page 30: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/30.jpg)
Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.
Relation gradient/surface
![Page 31: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/31.jpg)
Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.
Relation gradient/surface
![Page 32: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/32.jpg)
3483 Echocardiographies
2427 patients, surface valvulaire < 2 cm² fonction Vg normale
comparaison gradient / surface
Minners , Eur Heart J. 2008; 29:1043-8
0.75
une surface aortique de 1 cm² est corrélée à un gradient moyen de 21 mmHg
un gradient moyen de 40 mmHg correspond à une surface aortique de 0.75 cm²
Relation gradient/surface en pratique
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William A Zoghbi -Circulation. 2011;123:838-840
1. « When one combines the current prospective clinical data with earlier hemodynamic echo and invasive data that relate maximal velocity and gradients across the valve for severe AS, a good argument can be made for bringing the cut-off valve area for severe AS closer to 0.8 cm² (index 0.45 cm²/m²).
2. A refinement of the guidelines in this respect would help harmonize the definition of severe AS….
3. …and would appropriately reclassify some patients with “severe” AS into moderate severity”
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Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les critères sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
![Page 35: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/35.jpg)
1. RA très serrés ?
2. hypertophie VG/ dysfonction VG
3. échographie d’effort
4. BNP
5. étude des déformations myocardiques
D’autres critères ?
![Page 36: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/36.jpg)
Détection précoce d’une dysfonction VGpar le speckle-tracking imaging ?
![Page 37: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/37.jpg)
Rosenhek – Circulation 2010
116 sténoses aortiques très serrées asymptomatiques Vmax > 5 m/s suivi : 41 mois
96 évènements 90 RVA 6 morts
facteurs prédictifs de la survenue d’un évènement
![Page 38: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/38.jpg)
Rosenhek – Circulation 2010
Facteurs prédictifs de la survenue d’un évènement
![Page 39: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/39.jpg)
Conclusion: Les bons critères de sévérité
1. les symptômes avant tout, mais aussi le BNP
2. le gradient, mieux que la surface
3. la surface aortique: 0,8 cm², mieux que 1 cm²
4. regarder la valve
5. l’épreuve d’effort et le BNP chez les asymptomatiques
![Page 40: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/41.jpg)
Easy to understand when LVEF is lowMonin JL. Circulation 2003;108:319Quere JP Circulation 2006Levy F . JACC 2008
![Page 42: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062409/56814bc8550346895db8a088/html5/thumbnails/42.jpg)
More difficult when LVEF is normalHachicha Z , Pibarot P- Circulation 2007 ; 115 : 2856-64