fx lux lisfranc rx

8/19/2019 Fx Lux Lisfranc Rx

1/34

Página 1 de 34

Fractura-luxación de Lisfranc. Aportación del TCMD.

Poster no.: S-0561

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: E. Montejo Rodrigo1, E. Pastor Ausin

1, M. J. Ereño Ealo

1, B.

Sancho Garaizábal1, J. Carrascoso

2, K. Armendariz Tellitu

1;

1

Bilbao/ES,2

Pozuelo de Alarcón (Madrid)/ESPalabras clave: Músculo esquelético hueso, Radiografía simple, TC

DOI: 10.1594/seram2012/S-0561

Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente

a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de

presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de

terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo

como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no

se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación

con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las

regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes

del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método

de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted

acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo

reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o

es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,

presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en laversión en PDF de las presentaciones.


2/34

Página 2 de 34

Objetivo docente

La luxación tarsometatarsiana (TMT), denominada también fractura-luxación de

Lisfranc, es una lesión relativamente rara que se asocia con frecuencia a diferentes

tipos de fractura.

Su incidencia es de 1 por cada 55.000 personas al año, aunque su frecuencia está en

aumento debido a la práctica de deportes de riesgo y a los accidentes de tráfico. Son

más frecuentes en varones (2:1) y suelen ocurrir en la edad adulta.

Aunque las lesiones de Lisfranc suponen menos del 1% de todas las fracturas, su

diagnóstico temprano es esencial debido a que el retraso diagnóstico puede conllevar a

dolor crónico en el pie e inestabilidad en estos pacientes. Diversos autores han estimado

que pasan desapercibidas hasta en un 20% de los casos en la primera exploración.

Las radiografías convencionales, incluyendo las proyecciones en carga, pueden revelar

fracturas de las bases de los metatarsianos, y desplazamiento de las mismas en los

casos graves, pero pueden no ser fiables para identificar fracturas de las cuñas o lesiones

sutiles.

El TCMD, además de ser de fácil manejo y relativamente simple de posicionar al

paciente, ofrece una excelente imagen tridimensional capaz de detectar lesiones no

evidentes en la Rx, que lo convierte en la técnica de elección para la evaluación de

las lesiones graves del pie.

Revisión del tema

Recuerdo anatómico/biomecánica:

El conocimiento y comprensión de la anatomía de la articulación tarsometatarsiana esesencial para la valoración y correcto tratamiento de estas lesiones.

Su estabilidad depende la arquitectura ósea y el soporte ligamentoso.


3/34

Página 3 de 34

Las cuñas medial, intermedia y lateral (ò 1º, 2º y 3º) articulan distalmente con los

metatarsianos primero, segundo y tercero, respectivamente

La siguiente figura ilustra los elementos óseos y ligamentarios, así como la correcta

alineación de las columnas tarso-metatarsianas.

Fig. 1: Imagen de la derecha:propiedad de mi institución Imagen de laizquierda:publicada anteriormenteReferencias: Michael C. Thompson. J. Am Acad Orthop Surg (Ed Esp)2003;2:304-311

El hueso cuboides articula distalmente con los metatarsianos cuarto y quinto.

Comparativamente con las cuñas medial y lateral, la cuña media está acortada, lo que

tiene implicaciones en las lesiones a dicho nivel.

Esta configuración, clásicamente denominada "en mortaja", acomoda la base delsegundo metatarsiano y proporciona estabilidad ósea adicional a la articulación.

Adicionalmente, en el plano coronal, la llamada configuración " en arco romano" de las

bases de los metatarsianos, con el segundo metatarsiano como elemento fundamental,

potencia la estabilidad.


4/34

Página 4 de 34

En esta sección coronal se ilustra la configuración "en arco romano".


5/34

Página 5 de 34

Fig. 2: Fuente: internet


6/34

Página 6 de 34

Referencias: internet

Los ligamentos que proporcionan soporte a la articulación TMT se agrupan en función

de su localización anatómica (dorsal, plantar e interóseo).

Los metatarsianos 2º-5º están estabilizados entre sí por ligamentos intermetatarsianos

dorsales y plantares.

Las cuñas y el cuboides se estabilizan por ligamentos intertarsianos dorsales y plantares.

Es importante conocer que no existen conexiones ligamentosas entre las bases de los

metatarsianos primero y segundo.

El ligamento de Lisfranc se origina en la superficie lateral de la cuña medial y se inserta en

la vertiente medial de la base del segundo metatarsiano. Se trata del ligamento interóseo

mayor y más potente de la articulación TMT.

Clasificación

Siguiendo la modificación de la clasificación original de Meyerson, realizada por Quénu,

Küss y Hardcastle, existen tres tipos de lesiones (fig.3):

1. Tipo I : suponen desplazamientos de los cinco metatarsianos, y por tantola incongruencia articular es total. El desplazamiento suele ser lateral odorsolateral. Se denominan homolaterales.

2. Tipo II : la incongruencia articular es parcial y el desplazamiento puede sermedial o lateral.

3. Tipo III : son lesiones divergentes y pueden ser parciales o completas.


7/34

Página 7 de 34


8/34

Página 8 de 34

Fig. 3Referencias: Valverde Belda et al. - Rev. S. And. Traum y Ort. 2002;22(1): 58-68. LaFractura-luxacion de Lisfranc.

Fig. 8: Cedida por Dr. CarrascosoReferencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,Bilbao, SPAIN

Mecanismos de lesión

El mecanismo de lesión más frecuente son los accidentes de tráfico, que suponen

aproximadamente el 45% de las lesiones. Causas menos frecuentes son los

traumatismos de baja energía, las lesiones por aplastamiento y las caídas desde altura.

La anticulacion tarsometatarsiana puede lesionarse de forma directa o de forma

indirecta, siendo esta última la más frecuente de ambas.


9/34

Página 9 de 34

---mecanismo directo: traumatismos de alta energía sobre el dorso del pie, asociando

lesión importante de partes blandas frecuentemente. Este grupo está fundamentalmente

constituido por las lesiones por aplastamiento.

---mecanismo indirecto: traumatismos que provocan carga axial sobre el pie en flexión

plantar. En los accidentes de tráfico estas lesiones se producen por la deceleración

asociada a intrusión de la base de apoyo del pie. En las caídas desde altura, en el

momento del impacto se produce flexión plantar del antepie.

Fig. 13Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,Bilbao, SPAIN


10/34

Página 10 de 34


Diagnóstico

--lesiones de alta energía o por aplastamiento de la articulación TMT : el diagnóstico

suele ser sencillo. A la exploración los hallazgos son evidentes: tumefacción importante,

si la lesión es abierta heridas en la piel, deformidades, ensanchamientos anormales....La

presencia de un espacio ente 1º y 2º dedo sugiere lesión de la articulación

tarsometatarsiana y de lesión entre las cuñas. Es poco frecuente la asociación de

lesiones vasculares, debiendo destacar en su caso, la lesión de la arteria pedia.

-- lesiones de baja energía de la articulación TMT: el diagnóstico es más complejo,

dado que los hallazgos son menos floridos, más sutiles. Por este motivo, es importante

sospechar estas lesiones en pacientes afectos de dolor en antepie con incapacidad de

apoyo del peso sobre el pie lesionado, dolor con la carga…. como consecuencia de

traumatismos, aunque éstos no hayan sido de alta energía.


11/34

Página 11 de 34

A la exploración puede objetivarse tumefacción, siendo dolorosa la palpación de la

articulación TMT La existencia de dolor intenso cuando se abduce y prona el antepie de

forma pasiva también sugiere la existencia de una lesión de Lisfranc.

Diagnóstico Radiológico:

La valoración radiológica inicial incluye las siguientes proyecciones de rutina:

anteroposterior, lateral y oblicua a 30º del pie:

Si no es posible realizar radiografías en carga debido al dolor, las radiografías en

estrés con abducción forzada del antepie, frecuentemente muestran inestabilidad de la

articulación.



12/34

Página 12 de 34

En la radiografía anteroposterior (AP) la dislocación de la articulación TMT es

sospechada por alguno de los siguientes signos:

• pérdida de la alineación entre el borde lateral de la base del primermetatarsiano con el margen lateral de la cuña medial.

• pérdida de la alineación entre el borde medial de la base del segundometatarsiano con el borde de la cuña media.

• presencia de pequeño fragmento óseo por avulsión del ligamento de

Lisfranc en la base del segundo metatarsiano.

En la radiografía lateral (L) se puede identificar el aplanamiento del arco longitudinal o la

superficie dorsal proximal del segundo metatarsiano situada más alto que la superficie

dorsal de la cuña media.

En una proyección oblicua, el borde medial de la base del cuarto metatarsiano debería

estar alineado con el margen medial del cuboides.

Fig. 9: Cedida por Dr. Carrascoso


13/34

Página 13 de 34

Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,Bilbao, SPAIN

Se ha comprobado que la tomografía axial computarizada (TAC), es una herramienta

útil para el diagnóstico de los casos complejos de lesiones de Lisfranc, ya que es más

sensible que las radiografías simples para la detección de desplazamientos menores o

fracturas pequeñas.

Esto es debido a su capacidad para producir imágenes en diferentes planos así como

cortes transversales que están libres de superposición de estructuras. Además, desde

la llegada del TC multidetector (TCMD), se ha mejorado en la rapidez de la adquisición

de la imagen y en la resolución temporal, espacial y de contraste, obteniéndose

reconstrucciones multiplanares y en 3D que ayudan al diagnóstico de estas lesiones.



14/34

Página 14 de 34



15/34

Página 15 de 34


La resonancia magnética (RM), es una técnica más sensible que la radiología

convencional para la detección de fracturas de pequeño tamaño y mal alineamiento

articular así como de lesiones ligamentosas adyacentes a la articulación TMT.

A pesar de ello, la TC es superior a la RM para la realización de un diagnóstico preciso

que permita el adecuado abordaje terapéutico.


16/34

Página 16 de 34



17/34

Página 17 de 34



18/34

Página 18 de 34


Tratamiento

El tratamiento conservador de las lesiones de Lisfranc: limitado a lesiones sin fracturas,

no desplazadas y estables tras la realización de radiografías en estrés. Es precisorealizar tratamiento de fijación de desplazamientos de sólo 2 mm o fractura en la

articulación tarsometatarsiana.

Las técnicas quirúrgicas actualmente aceptadas consisten en realizar bien una reducción

cerrada seguida de fijación con agujas de Kirschner o tornillos percutáneos o bien una

reducción abierta y fijación con tornillos y/o agujas.

Complicaciones

La complicación más frecuente de las lesiones de Lisfranc es la artrosis postraumática .

Diversos autores han concluido que las lesiones del cartílago articular y la no

consecución de una reducción anatómica son los principales factores determinantes del

desarrollo de esta complicación.


19/34

Página 19 de 34

Otras complicaciones menos frecuentes son las necrosis cutáneas, los defectos de

cicatrización de la piel, las lesiones vasculares y neurológicas, el retraso en la

consolidación, la distrofia simpático-refleja y las deformidades residuales (sobre todo el

pie plano residual).

Images for this section:


20/34

Página 20 de 34

Fig. 2: Fuente: internet


21/34

Página 21 de 34


22/34

Página 22 de 34


23/34

Página 23 de 34

Fig. 3

Fig. 4


24/34

Página 24 de 34

Fig. 5


25/34

Página 25 de 34

Fig. 6


26/34

Página 26 de 34

Fig. 7


27/34

Página 27 de 34



28/34

Página 28 de 34



29/34

Página 29 de 34



30/34

Página 30 de 34



31/34

Página 31 de 34



32/34

Página 32 de 34

Fig. 13


33/34

Página 33 de 34

Fig. 14


34/34

Conclusiones

Las fracturas-luxaciones de Lisfranc son un grupo inusual de fracturas que pasan

inadvertidas con frecuencia, bien por ser sutiles y difíciles de detectar en la Rx

convencional o bien en aquellas lesiones complejas donde la sensibilidad de la Rx es

baja para valorar la extensión y gravedad de las mismas.

Por ello, sobre todo en aquellos pacientes con traumatismos de alta energía o

sospecha de lesiones graves con patrones de fractura complejos, el TCMD es la técnica

recomendada.

El manejo terapéutico apropiado de estas lesiones es esencial para evitar las

complicaciones derivadas de un retraso diagnóstico o de una incorrecta reducción

anatómica, como la artrosis postraumática.

fx lux lisfranc rx

Documents