Factores asociados a la incidencia de infección de sitio quirúrgico en una

cohorte de usuarios del servicio de cirugía de un hospital de tercer nivel

de atención en Bucaramanga, Colombia. 2017-2019

Magda Katherinne Rincón Guevara

Universidad De Santander

Facultad De Ciencias De La Salud

Maestría en Investigación de Enfermedades Infecciosas

BUCARAMANGA

2019

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Factores asociados a la incidencia de infección de sitio quirúrgico en una cohorte de usuarios del servicio de cirugía de un hospital de tercer nivel

de atención en Bucaramanga, Colombia. 2017-2019

Magda Katherinne Rincón Guevara

Código: 16861002

Trabajo de grado presentado como requisito para obtener el título de Magíster en Investigación de Enfermedades Infecciosas.

Directora: MSc Jhancy Rocío Aguilar Jiménez

Magíster en epidemiología

Universidad De Santander

Facultad De Ciencias De La Salud Maestría en Investigación de Enfermedades Infecciosas

BUCARAMANGA 2019

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__________________________________

Tutor JHANCY ROCIO AGUILAR JIMÉNEZ MSc

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“La confianza en sí mismo es el primer secreto del éxito.”

Ralph Waldo Emerson

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Dedicatoria Quiero dedicar este proyecto a mi padre Néstor Rincón, por su amor incondicional y por su ejemplo de constancia y dedicación. A mi madre Lolita por ser ese motor que impulsa mi camino a diario. A mis hermanas Laura y Carol que son la chispa de energía de mi vida y por último a mi compañero de aventuras Charli por su motivación constante para alcanzar estos sueños que juntos compartimos

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AGRADECIMENTOS

“La gratitud es el sentimiento que más humildad concentra y más amor expande” Agradezco principalmente a Dios por permitirme llegar hasta este punto y darme la motivación necesaria en los días difíciles.

A mis padres por su comprensión y amor incondicional, por hacer de mi una mujer soñadora. A mis hermanas por ser la motivación para dar a diario lo mejor de mí. A la casualidad más bonita de mi vida, Charli, por ser la luz de mis días grises y por convertirse en mi mayor y mejor crítico y motivador impulsándome siempre a ser la mejor. A la Dra. Liliana Torcoroma García por ser ese ejemplo de constancia y compromiso y sobre todo por ser esa inspiración para la consecución de este objetivo. A mi tutora Jhancy Rocío Aguilar infinitas gracias por su apoyo, compromiso, dedicación y sobre todo paciencia durante estos tres años. Evidentemente sin su ayuda no lo habría logrado. A mis amigos de la maestría Johanna Rivera, Frank Cortes, Wilmer Mosquera, Johanna Gallardo, Laura Torrado, Rolando Diaz y Raitza Bohórquez con quienes compartí más que alegrías día a día. A mis amigos de la vida Juliana, Tatiana, Mercedes y Diego por recargarme de energías con cada una de sus ocurrencias. Al Hospital Universitario de Bucaramanga Los Comuneros por permitirme desarrollar y culminar este proyecto.

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TABLA DE CONTENIDO

Pág.

Introducción 16

1. Generalidades de las infecciones asociadas a la atención en salud.

16

1.1. Costos asistenciales de las infecciones asociadas a la atención en salud.

17

1.2. Epidemiología de las infecciones asociadas a la atención en salud.

17

1.3. Infección de sitio quirúrgico. 18

1.4. Epidemiología de la infección de sitio quirúrgico. 18

1.5. Clasificación de la infección de sitio quirúrgico según el CDC. 20

1.6. Microbiología de la infección de sitio quirúrgico. 21

1.7. Patogénesis de la Infección de sitio quirúrgico. 22

1.8. Factores de riesgo de la Infección de Sitio Quirúrgico. 23

1.8.1. Clasificación de las heridas quirúrgicas. 31

1.9. Prevención de la infección de sitio quirúrgico. 33

1.10. El control de la ISQ como indicadores de calidad. 34

1.11. Vigilancia y seguimiento activo. 34

2. Objetivos. 37

3. Metodología. 38

3.1. Diseño del estudio. 38

3.2. Población y muestra de estudio. 38

3.3. Tamaño de la muestra y muestreo. 38

3.4. Criterios de inclusión. 38

3.5. Criterios de exclusión. 39

3.6. Variables. 39

9

3.7. Procedimiento de recolección de datos. 39

3.7.1. Abordaje de pacientes. 39

3.7.2. Revisión de historias clínicas. 40

3.7.3. Seguimiento telefónico. 41

3.7.4. Identificación de infección de sitio quirúrgico. 41

3.8. Procesamiento y análisis de datos. 41

3.8.1. Aspectos éticos. 42

4. Resultados. 44

5. Discusión. 55

6. Conclusiones. 60

7. Referencias. 61

8. Anexos. 67

10

LISTA DE GRAFICOS

Pág.

Gráfico 1. Clasificación de ISQ según CDC 20

Gráfico 2. Selección de participantes en el estudio 44

Gráfico 3. Distribución de edad de la población estudio. 45

Gráfico 4. Distribución de intervención por especialidad médico quirúrgica.

47

Gráfico 5. Días de estancia hospitalaria. 48

Gráfico 6. Antibiótico profilaxis. 50

Gráfico 7. Descripción del tiempo diagnóstico de la infección de sitio quirúrgico.

51

11

LISTA DE TABLAS

Pág.

Tabla 1. Distribución de patógenos aislados desde el sitio quirúrgico 22

Tabla 2. Factores de riesgo asociados a ISQ. 26

Tabla 3. Clasificación de las heridas según Altemeier. 31

Tabla 4. Variables sociodemográficas y antecedentes de los participantes en el estudio.

45

Tabla 5. Variables de las cirugías realizadas en la población en estudio. 47

Tabla 6. Análisis bivariado. Factores asociados a infección de sitio quirúrgico.

52

Tabla 7. Análisis multivariado. Modelo de regresión logística de los factores asociados a incidencia de infección de sitio quirúrgico.

53

12

LISTA DE ANEXOS

Pág.

Anexo 1. Tabla de operacionalización de las variables. 66

Anexo 2. Protocolo de llamada telefónica primer abordaje con el paciente.

72

Anexo 3. Instrumento epidemiológico de inclusión en el estudio. 73

Anexo 4. Guion de seguimiento de llamadas telefónicas. 74

Anexo 5. Consentimiento informado. 76

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LISTA DE ABREVIATURAS CDC: Centers for Disease Control and Prevention

ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control

EPINE: Estudio de Prevalencia de Infección Nosocomial en España.

HUBLC: Hospital Universitario de Bucaramanga los Comuneros

IAAS: Infección asociada a la atención en salud

IMC: índice de masa corporal

IPC: Índice de precios de consumo

ISO: infección de sitio operatorio

NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance

OMS: Organización Mundial de la Salud

SENIC: Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control

SIVIGILA: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública

TCS: Tejido celular subcutáneo

UCI: Unidad de cuidados intensivos

WHO: World Health Organization

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RESUMEN

TITULO: FACTORES ASOCIADOS A LA INCIDENCIA DE INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO EN UNA COHORTE DE USUARIOS DEL SERVICIO DE

CIRUGÍA DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL DE ATENCIÓN EN BUCARAMANGA, COLOMBIA. 2017-2019

Autor: Magda Katherine Rincón Guevara Palabras clave: Infección asociada a la atención en salud, infección de sitio quirúrgico, factores de riesgo, incidencia. RESUMEN La infección del sitio quirúrgico (ISQ) se constituye como la segunda Infección Asociada a la Atención en Salud (IAAS) más común en el mundo, representando hasta el 31% de todas las IAAS. Su incidencia constituye un índice eficaz en el control de calidad en la prestación de los servicios sanitarios de las instituciones de salud. El objetivo del estudio es determinar los factores asociados a ISQ en una cohorte de usuarios de cirugía con heridas limpias y limpias contaminadas en el Hospital Universitario de Bucaramanga Los Comuneros. Estudio observacional analítico de cohorte en 652 usuarios del servicio de cirugía de una institución de tercer nivel, en pacientes con heridas limpias y limpias contaminadas. Como variable principal se encuentra la ISQ y como variables independientes los factores preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios. Así mismo se determinó la incidencia acumulada y la tasa de incidencia de la ISQ. Se realizó un análisis bivariado y multivariado utilizando el modelo de regresión logística. Los datos fueron analizados en Stata 12.1 ®. Se encontró una incidencia acumulada correspondiente a 2,1%, presentándose 14 casos de ISQ, de los cuales el 64.2% fueron clasificados como infección incisional profunda. Así mismo, logró determinarse que factores como hipertensión arterial (OR39 IC95% 6.58-391.8), antecedente de diabetes mellitus (OR 9.99 IC95% 10.7-107.6), clasificación del ASA >3 (OR 9.53 IC95% 9.32-193.2), consumo de tabaco (OR 8.6 IC95% 1.95-17.1) y técnica quirúrgica inadecuada (OR 9.66 IC95% 3.94-48.1) se encontraron asociados a la incidencia de ISQ. Se evidenció subregistro de las cifras de incidencia de ISQ en la institución de salud. Se identificaron los factores de riesgo para la incidencia de la ISQ, los cuales, brindan información relevante para la implementación de acciones de prevención y el seguimiento del paciente, para la disminución del riesgo de la presencia de este evento adverso en la institución.

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ABSTRACT

TITLE: FACTORS ASSOCIATED WITH THE INCIDENCE OF INFECTION OF THE SURGICAL SITE IN A COHORT OF USERS OF THE SURGERY

SERVICE OF A THIRD LEVEL HOSPITAL IN BUCARAMANGA, COLOMBIA. 2017-2019

Author: Magda Katherine Rincón Guevara. Keywords: Infection associated with health care, surgical site infection, risk factors and incidence. Surgical site infection (SSI) is the second most common infection associated with Health Care (IAHC) in the world (Stolfi, 2015), representing up to 31% of all IACH (Despaigne 2013) Incidence that constitutes an effective index in quality control in the provision of health services of health institutions, which makes it necessary to identify the associated factors and their monitoring (Korol, 2013). To determine the factors associated with surgical site infection in a cohort of surgical users with clean and clean contaminated wounds at the University Hospital of Bucaramanga Los Comuneros (HUBLC). Analytical observational cohort study in 652 users of the HUBLC surgery service with clean and clean contaminated wounds. As the main or dependent variable is the outcome classified as SSI, death or censorship. Likewise, the infection-free time, cumulative incidence and the rate of SSI were determined. A multivariate analysis was performed, the logistic regression model was performed. A cumulative incidence corresponding to 2.1% was found, presenting 14 cases of SSI, of which 64.2% were classified as deep incisional infection. Likewise, it determined that factors such as arterial hypertension (OR 39 95% CI 6.58-391.8), history of diabetes mellitus (OR 9.99 95% CI 10.7-107.6), ASA classification> 3 (OR 9.53 95% CI 9.32-193.2), consumption of Tobacco (OR 8.6 95% CI 1.95-17.1) and inadequate surgical technique (OR 9.66 95% CI 3.94-48.1) are associated with the incidence of SSI. Underreporting of the incidence figures of ISSI in the health institution was evidenced. Identify the risk factors for the incidence of SSI, which provide relevant information for the implementation of prevention actions and patient follow-up, to reduce the risk of the presence of this adverse event in the institution.

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INTRODUCCIÓN

Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) son definidas como “aquellos eventos que ocurren posterior a las 72 horas de estancia hospitalaria o derivada de dicha estancia” (Organizacion Panamericana de la Salud, 2012), ocasionando un proceso localizado o sistémico, resultado de la presencia de un agente infeccioso que no se encontraba presente o incubándose en el paciente al ingreso de la institución de salud (Villalobos, Barrero, Rivera, Ovalle, & Valera, 2014).

Dentro de los factores implicados en el desarrollo de la infección se encuentran, el microorganismo que la produce, el ambiente en el que tiene lugar y los mecanismos de defensa del huésped. (World Health Organization, July 2015).

Estudios sugieren que el ingreso del paciente a la institución de salud permite la transformación de su flora cutánea y nasofaríngea original en una población de gérmenes propios del hospital, hecho que favorece la adquisición de IAAS (López, 2007). De igual forma, estas infecciones se relacionan directamente con procedimientos invasivos, teniendo como común denominador la interrupción de las defensas del huésped y permitiendo la invasión del microorganismo que forma parte de la flora habitual del paciente (flora endógena), flora seleccionada por la presión antibiótica selectiva (flora secundariamente endógena), o flora que se halla en el entorno hospitalario inanimado (flora exógena) (Pujola & Limón, 2013). En estos casos, el fenómeno de la homeostasis en el que interactúan diferentes factores de manera dinámica, garantiza el equilibrio y la regulación del organismo con el medio externo que lo rodea (Chacón, 2013). De acuerdo con estudios realizados en Europa, tales como el Estudio de Prevalencia de Infección Nosocomial en España (EPINE), y el Point Prevalence Study, se estableció que la infección del tracto respiratorio, seguido de la infección de sitio quirúrgico y la infección de vías urinarias corresponden a las principales IAAS presentadas (P. Zarb, Griskeviciene, Muller, Vankerckhoven, & Weist, 2012). En Colombia, de acuerdo con el Boletín epidemiológico de IAAS y resistencia bacteriana de 2015, se clasifica como principal diagnóstico de IAAS a la ISQ, seguida por la infección urinaria sintomática e infección del torrente sanguíneo primaria (Secretría distrital de salud, 2015).

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1. Generalidades de las infecciones asociadas a la atención en salud.

1.1. Costos asistenciales de las infecciones asociadas a la atención en salud

Las IAAS se consideran un problema de salud pública dada su frecuencia, las tasas de morbimortalidad que representan, las consecuencias que enfrentan los pacientes en relación con la disminución del bienestar y calidad de vida, y los altos costos para las entidades sanitarias y el sistema de salud (Anderson, Pyatt, Weber, Rutala, & Group, 2013). Se estima que, en los Estados Unidos de América, anualmente los costos médicos directos globales de las IAAS oscilan entre US$ 28.4 mil y US$33.8 mil millones, y en el Reino Unido se ha reportado costos por estancia hospitalaria prolongada y tratamientos de cerca de US$ 1.022 millones por año (Scott, 2009). En América Latina igualmente, las IAAS generan un aumento importante de los costos de la atención médica, reportándose costos de atención en hospitales de segundo y tercer nivel por concepto de estancia hospitalaria y costos hospitalarios relacionados con infecciones nosocomiales por valores que oscilan entre COP$40.500 hasta COP$1.741.872 por día en países como Guatemala, Argentina y Paraguay (Schmunis, y otros, 2008). En Colombia por su parte, solo se encuentran reportes de costos asistenciales de dos instituciones de tercer nivel, que varían desde los COP $6.000.000 a $10.000.000 en promedio por año, con costos adicionales derivados de insumos y medicamentos empleados para el tratamiento de las infecciones de hasta COP $2.300.000 en promedio, evidenciándose la dificultad que existe para calcular los costos del manejo de este evento por parte de los servicios sanitarios, dado la falta de personal capacitado y de protocolos idóneos para hacer estas mediciones (Ortiz Mayorga, Pineda Rodríguez, Dennis, & Porras, 2018).

1.2. Epidemiología de las infecciones asociadas a la atención en salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que entre el 5% y el 10% de los pacientes atendidos en instituciones de salud de países desarrollados contraerán una o más infecciones nosocomiales y en los países en desarrollo se calcula que esta proporción de pacientes afectados podría superar el 25% (OMS, 2016) En Inglaterra, se reporta que de 100.000 casos de IAAS se producen en el año con más de 5.000 muertes relacionadas directamente con este evento adverso (WHO, 2011) y en Estados Unidos se estima que uno de cada 136 pacientes hospitalizados adquiere una IAAS, lo que equivale a 2 millones de casos y aproximadamente 80.000 muertes al año. Estudios realizados en México reportan aproximadamente 450.000 casos de IAAS como causantes de 32

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muertes por cada 100.000 habitantes al año (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015). Es importante resaltar que en el año de 2015, la proporción de infecciones intrahospitalarias en Colombia demostró el indicador más alto para el departamento de Santander (2,14%), seguido por el Valle del Cauca (1,78%) y La Guajira (1,63) (Observatorio Nacional de Calidad en Salud, 2014).

1.3. Infección de sitio quirúrgico

De acuerdo con los Centros para el control y prevención de enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), la infección de sitio quirúrgico (ISQ) es definida como “el evento adverso ocurrido posterior a la intervención quirúrgica y que puede presentarse dentro de los 30 días después del procedimiento o hasta un año posterior a este si se realizó implante de órganos o prótesis, donde el día uno es la fecha de la cirugía” (CDC, 2019)

El Instituto Nacional de Salud de Colombia, en el año 2015, asumió esta definición e incluyó en la versión actualizada del protocolo de vigilancia en salud pública la definición de ISQ como aquella “infección que se presenta dentro de los primeros 30 días posterior a la cirugía, o incluso hasta 90 días después dependiendo del procedimiento quirúrgico realizado (el día uno es el de realización del procedimiento quirúrgico) y que no se encuentra presente en el momento de la admisión” (Instituto Nacional de Salud, 2015).

A nivel mundial, la ISQ es considerada como la segunda causa de IAAS más común (World Health Organization, 2016), con aproximadamente 500.000 casos reportados al año y considerándose una falla atribuida al acto quirúrgico ( The Joint Commission’s, 2013), mientras que en Colombia actualmente es considerada como el principal evento adverso derivado del cuidado de la salud (Secretaria distrital de salud, 2014).

1.4. Epidemiología de la infección de sitio quirúrgico La ISQ se constituye como un importante problema de salud pública (Instituto Nacional de salud, 2016) y un evento adverso (EA) en las instituciones de salud, que se estima puede representar hasta un 31% de todas las IAAS en el mundo (Despaigne, 2013). Estudios realizados en Colombia demuestran que la ISQ corresponde a la IAAS más frecuente, representando proporciones de 19% hasta 25,9% de estas (Jimenez, y otros, 2009). Es así, que a pesar de que la atención quirúrgica busca mejorar la calidad de vida del paciente, también se encuentra asociada con riesgo de complicaciones y muerte ( Londoño , Morales , & Murillas B., 2011). Estudios reportan que cerca del 77% de las muertes de pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente son causadas directamente por la ISQ y hasta en un 93% de estos casos, corresponden a ISQ de órgano y espacio (Engemann , y otros, 2003). Así mismo, se ha observado que la sepsis generalizada, el choque séptico y la falla

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multiorgánica, son las causas más frecuentes de muerte por ISQ (Rodríguez Fernández , Fernández López, Ochoa Maren, & Romero García, 2017, 56(2)). Sin embargo, las tasas de mortalidad reportadas presentan diferencias importantes entre los diversos estudios. Entre 2007 y 2008, se realizó un estudio multicéntrico mundial en ocho hospitales de diversas condiciones económicas y poblacionales de ocho ciudades (Toronto, Canadá, Nueva Delhi, India, Amman, Jordania, Auckland, Nueva Zelanda, Manila, Filipinas, Ifakara, Tanzania, Londres, Inglaterra y Seattle) y se reportó una tasa de muerte de 1,5% (Haynes , y otros, 2009). Mientras que estudios llevados a cabo en América Latina, han estimado tasas de mortalidad que varían desde el 3% hasta el 12% de muertes por 100 intervenciones quirúrgicas (Despaigne Alba, Rodríguez Fernández, Romero García, Pascual Bestard, & Ricardo Ramírez, 2013) y en Estados Unidos entre el 3,5% al 6,9% para los años de 2005 a 2007, en un estudio en el que se utilizaron datos del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos con 84,730 pacientes (Ghaferi, Birkmeyer, & Dimick, 2009). De otra parte, de acuerdo con la OMS, la incidencia de la infección varía de manera general de acuerdo con el país y el tipo de cirugía, presentando tasas de infección que oscilan entre 0,04 a 0,83 casos de ISQ por 100 pacientes-día en países como Inglaterra; 0,75 a 9,5 por 100 intervenciones quirúrgicas en la Unión Europea y 0,9 infecciones por 100 intervenciones quirúrgicas en Estados Unidos (OMS, 2016). De igual forma, se estima que en países latinoamericanos como Chile y Uruguay la tasa de infección puede representar entre 1,9 a 15,4 casos por 100 intervenciones quirúrgicas (World Health Organization, 2016), mientras que en Colombia el Ministerio de Salud reporta tasas de infección de entre 0,9 hasta 25 ISQ por 100 procedimientos quirúrgicos incluyendo procedimientos quirúrgicos de urgencia y todos los tipos de herida quirúrgica (MINSALUD, 2014). De otra parte, de acuerdo con el Boletín Epidemiológico Colombiano de las IAAS, en el año 2012 se reportaron 3.255 casos de infección de sitio operatorio al subsistema de vigilancia epidemiológica de IAAS y del total de las infecciones reportadas, el 51,4% se determinó como ISQ superficial, seguido por ISQ órgano espacio con 27,8 % y por último las ISQ profundas 20,8% (Secretaria distrital de salud, 2015). Igualmente, de las 157.400 cirugías limpias informadas el 0,89% correspondieron a ISQ y de las 154.424 cirugías limpias contaminadas reportadas el 1,20% correspondió a ISQ. Respecto a los reportes de la institución de tercer nivel donde se realizó el estudio, durante el mes de octubre de 2017 se llevaron a cabo 667 cirugías de las especialidades de ginecología, oncología, cirugía general, cardiología, ortopedia, cirugía plástica y urología, en las que se presentaron cuatro eventos de ISQ, con una tasa de infección de 0,59 casos por 100 intervenciones quirúrgicas sin discriminación por tipo de cirugía, clasificación de herida o urgencia del procedimiento (HUBLC, 2016).

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1.5. Clasificación de la infección de sitio quirúrgico según el CDC Respecto al diagnóstico y la clasificación de ISQ, el CDC de Atlanta (CDC, Georgia) durante el año de 1992 propusieron los siguientes criterios de clasificación: Gráfico 1. Clasificación de la infección de sitio quirúrgico según el CDC.

Tomada de (CDC, 2014) “Incisional: Infección que involucra la incisión quirúrgica desde la piel hasta los tejidos profundos (músculos y fascias)” (CDC, 2019)

“Incisional superficial (piel-TCS): Infección del sitio de incisión que ocurre dentro de los 30 días postoperatorios que involucre solo piel y tejido celular subcutáneo y cualquiera de: Drenaje purulento de la incisión superficial. Organismo aislado de un cultivo tomado asépticamente de la herida. Signos locales de inflamación y apertura deliberada de la herida a

menos que el cultivo sea negativo. Diagnóstico de infección incisional superficial realizada por el médico

tratante” (CDC, 2019)

“Incisional profunda (Fascias y tejido muscular): Infección del sitio de incisión que ocurre dentro de los 30 días postoperatorios si no hay implante definitivo, o dentro de 1 año si lo hubiera y que parezca relacionada con la cirugía e involucre tejidos profundos (fascia y planos musculares) y cualquiera de: Drenaje purulento de la incisión profunda. Herida quirúrgica espontáneamente dehiscente o deliberadamente

abierta por el cirujano en presencia de signos locales de inflamación o fiebre > 38ºC, a menos que el cultivo sea negativo.

Absceso u otra evidencia de infección involucrando tejidos profundos vista en el examen directo en la cirugía o por anatomía patológica o por radiología.

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Diagnóstico de infección incisional profunda realizada por el médico tratante” (CDC, 2019)

“Órganos y/o cavidades: Infección que ocurre dentro de los 30 días postoperatorios si no hay implante definitivo, o dentro de 1 año si lo hubiera y que parezca relacionada con una cirugía e involucre cualquier sitio anatómico distinto de la incisión, como órganos o cavidades profundas (pleura, peritoneo, retro peritoneo, espacio aracnoideo, etc.) abiertos o manipulados durante un acto quirúrgico Y cualquiera de:

Salida de material purulento a través de un drenaje colocado en el órgano o en la cavidad afectada.

Organismo aislado de un cultivo tomado asépticamente del órgano o cavidad afectada.

Absceso u otra evidencia de infección involucrando tejidos profundos vista en el examen directo en la cirugía o por anatomía patológica o por radiología.

Diagnóstico de infección de órganos o cavidades realizada por el médico tratante” (CDC, 2019).

1.6. Microbiología de la infección de sitio quirúrgico Según reportes del estudio del National Nosocomial Infection Surveillance NNIS, “la distribución de patógenos aislados en las ISQ no ha cambiado notablemente durante la última década; Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, Enterococcus spp. y E. coli son los gérmenes más comúnmente aislados” (Centre for Biomedical Sciences, 2013). Sin embargo, se estima que el incremento en la proporción de ISQ ha sido causado por la presencia de “microorganismos resistentes a los antibióticos, tales como S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) o Cándida albicans”, infecciones que pueden estar relacionadas con el aumento de pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades severas y el uso indiscriminado de antimicrobianos de amplio espectro (Centre for Biomedical Sciences, 2013). En Colombia, de acuerdo con las guías para la prevención, control y vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias los microorganismos más comúnmente asociados con la ISQ corresponden a “cocos Gram-positivos, generalmente aerobios por ejemplo, Staphylococcus. En cirugías que comprometen el tracto digestivo durante la cirugía, son fuente de infección los microorganismos Gram-negativos como E. coli, o microorganismos Gram positivos como Enterococcus”, siendo los microorganismos típicos aislados en el sitio operatorio (Instituto Nacional de Salud, 2015). En Bogotá, durante el año 2014 de acuerdo con el boletín epidemiológico de resistencia bacteriana, según datos reportados mediante el sistema de vigilancia epidemiológica de la resistencia bacteriana (SIVIBAC) integrado en el sistema de vigilancia epidemiológica de las IAAS, pudo determinarse la presencia de 1.909 casos notificados de ISQ en instituciones prestadoras de salud de III nivel de complejidad, teniendo como microorganismo principal aislado a E. Coli,

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seguido por Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae (Tabla 1) (Secretaria Distrital de Salud, 2014). Tabla 1. Distribución de patógenos aislados desde el sitio quirúrgico

Microorganismo n (%)

Escherichia coli 437 23

Staphylococcus aureus 344 18

Klebsiella pneumoniae 218 11.4

Pseudomona aeruginosa 109 5.7

Enterobacter cloacae 94 4.9

Proteus mirabilis 85 4.5

Enterococcus faecalis 83 4.3

Staphylococcus epidermidis 77 4

Serratia marcescens 51 2.7

Morganella morganii 49 2.6

Klebsiella oxytoca 36 1.9 Enterobacter aerogenes 36 1.9

Citrobacter freundii 24 1.3

Candida albicans 15 0.8

Acinetobacter baumannii 12 0.6

Enterococcus faecium 10 0.5

Candida tropicalis 4 0.2

Staphylococcus hominis 1 0.1

Otros 224 11.7

Total 1909 100

Tomada de (Secretaria distrital de salud, 2014)

1.7. Patogénesis de la Infección de sitio quirúrgico. La colonización por microorganismos patógenos del campo quirúrgico se constituye en precursor de las ISQ y en muchas ocasiones es inevitable (Korol, y otros, 2013). Numerosos microorganismos producen sustancias que aumentan su capacidad de invasión al huésped, favoreciendo la infección o perdurando en el organismo del paciente. Tal es el caso de bacterias Gram-negativas con producción de endotoxinas, las cuales estimulan la producción de citoquinas provocando a su vez el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Así mismo, ha logrado observarse la capacidad de algunos componentes bacterianos para inhibir los mecanismos de defensa del huésped, como es el caso de los polisacáridos de la cápsula blanda, mediante la inhabilitación de la fagocitosis o la evasión bacteriana de la antibioticoterapia a través de la producción de “limo” y glicosacáridos (Valderrama, Olarte, Reyes , & Lemos , 2006).

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Las fuentes de infección se han clasificado en endógenas, exógenas y hematógenas o linfáticas, como se describe a continuación: Fuente endógena: Es aquella fuente que proviene del la microbiota propia del paciente, piel y membranas mucosas cercanas al sitio operatorio o de la manipulación de una víscera durante el procedimiento quirúrgico. La infección ocurre cuando “la virulencia expresada por alguno de los microorganismos sobrepasa las defensas naturales del huésped” (Vilar Compte, García Pineda, Sandoval Hernández, & Castillejos, 2008) Fuente exógena: Hace referencia a la contaminación generada por el ambiente quirúrgico como el personal sanitario, el aire circulante de la sala operatoria y el instrumental quirúrgico, entre otros. Estos factores tienen un papel importante en los procedimientos limpios, ya que se constituyen como el principal vector de contaminación (Vallejo, y otros, 2016), dado que durante las primeras horas de la contaminación de la herida quirúrgica se constituye el periodo decisivo para que la infección se establezca (Sessler, 2006). Hematógenas o linfáticas: Es originada durante la intervención quirúrgica y se considera “poco probable que ocurra durante los cuidados posoperatorios, ya que 24 horas después de la cirugía las heridas cerradas por primera intención están lo suficientemente selladas, lo que en principio las hace resistentes a su inoculación potencial. En cambio, un foco distante de infección puede diseminarse en forma hematógena o linfática semanas o meses después de la cirugía. Las infecciones de vías urinarias, de vías respiratorias y de tejidos blandos son las que más se ven involucradas”. (Vilar Compte, García Pineda, Sandoval Hernández, & Castillejos, 2008)

1.8. Factores de riesgo de la Infección de Sitio Quirúrgico: Se han encontrado múltiples factores asociados con el desarrollo de la ISQ, los cuales se han mostrado dependientes de las características del microorganismo o del individuo e inherentes a la intervención quirúrgica y al medio hospitalario (Rodríguez Fernández , Fernández López, Ochoa Maren, & Romero García, 2017, 56(2)). De esta manera, la literatura describe dichos factores predictivos que pueden conllevar a la presencia de la ISQ. En la tabla 2 se resumen los factores que se han evidenciado tienen asociación significativa como factor de riesgo, los cuales pueden agruparse de la siguiente manera;

Factores relacionados con el huésped, como la edad, se encuentran relacionados con el deterioro de las defensas del organismo y las condiciones de comorbilidad (Secretaria distrital de salud, 2014). En tal sentido, en un estudio llevado a cabo en Israel por Emil Agá y colaboradores, se pudo observar una asociación estadísticamente significativa en la que a mayor edad, mayor riesgo de ISQ (P<0.001) (Aga, y otros, 2015).

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De igual forma, algunos antecedentes como la severidad de la enfermedad de base se encuentran asociados con el aumento del riesgo de presentar infección de herida quirúrgica (OR=63,2 IC95% 0,5 – 44,8) (Korol, y otros, 2013). Como es el caso de la diabetes, en la que debido a los niveles de glucosa en sangre por encima de 200mg/dl durante el periodo posoperatorio, conllevan a un mayor riesgo de ISQ (OR=41,7 IC95% 0,7 - 29,6) dado que la hiperglicemia compromete la capacidad del organismo para combatir la infección mediante la precipitación de la activación del sistema de complemento y la alteración de la función de los granulocitos. Los pacientes diabéticos tienen hasta tres veces mayor probabilidad de desarrollar infección del sitio operatorio (Secretaria distrital de salud, 2014)

Así mismo, el consumo de tabaco, el cual afecta el proceso de cicatrización (p= <0,001) (Latham , Lancaster , & Covington, 2011) y factores como la obesidad (p<0,001) dado el estado crónico inflamatorio sistémico al que se ve expuesto el cuerpo por la alta expresión de citocinas de las personas obesas (Pugely, y otros, 2015) presentan asociación con la infección.

Factores relacionados con el riesgo físico general del paciente. La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) establece “el riesgo físico general del paciente para presentar infección de sitio quirúrgico, siendo conocido como el riesgo intrínseco de infección y lo constituye en 5 parámetros que pueden llegar a corresponder como factores del huésped, de la práctica clínica y del medio ambiente”. (Rodríguez Fernández , Fernández López, Ochoa Maren, & Romero García, 2017, 56(2))

El índice ASA corresponde a los siguientes criterios:

1. Paciente saludable. 2. Paciente con enfermedad sistémica leve. 3. Paciente con enfermedad sistémica grave que no lo inhabilita. 4. Paciente con enfermedad sistémica grave que lo inhabilita. 5. Paciente con pronóstico de muerte en las próximas 24 horas, sea o no

sometido al acto quirúrgico. (Rodríguez Fernández , Fernández López, Ochoa Maren, & Romero García, 2017, 56(2))

Factores relacionados con el procedimiento quirúrgico Se ha evidenciado que, dentro de los factores relacionados con el procedimiento quirúrgico, elementos preoperatorios como el tiempo de internación pre quirúrgico prolongado (p <0,001) representa un aumento en el riesgo de infección debido al aumento de probabilidad de colonización de microorganismos nosocomiales (Rodrigues de Carvalho R. , Campos, De Castro, De Mattia , & Falci, 2017).

25

Así mismo, factores operatorios como la urgencia del procedimiento (p <0,001) la técnica quirúrgica o el tiempo operatorio (p <0,001) constituyen factores de riesgo que predisponen la aparición de este evento adverso (Garay, y otros, 2014)

Factores relacionados con los microorganismos Por otro lado, dentro de los factores relacionados con los microorganismos, se ha logrado observar que dichos factores se encuentran relacionados con las características del inóculo, la virulencia y los mecanismos de evasión y resistencia bacteriana (Saeedinia, y otros, 2015)

26

Autor, año, país Diseño n Definición de ISQ Resultados (IC 95%)

Qi Lai, et al. 2017, China

Retrospectivo 1367 La ISQ se definió como una infección que involucra el tejido blando profundo y la fascia, que ocurre posterior a las 2 semanas de la intervención quirúrgica.

IMC (p=0,0034) antecedente de tabaquismo (p= <0,0001) Tiempo operatorio (p= 0,0212) Pérdida de sangre (p= 0,0040) Tiempo de drenaje (p= <0,0001) Volumen de drenaje (p= <0,0001)

Ulises Ángeles-Garay, et al. 2013, México

Cohorte prospectiva

403 Infección de los tejidos involucrados y manipulados en un procedimiento quirúrgico que afectara planos superficiales, profundos o de órganos y espacios que ocurriera durante los 30 días después de la cirugía sin implante

Índice tabáquico RR=3,21 (IC95%1,32 – 8,74) Índice de masa corporal en bajo peso RR=3,4 (IC95%0,98 – 11,69) Técnica inadecuada de lavado de manos RR= 4,61 (IC95%1,08 – 19,72) Transfusión durante la cirugía RR=3,22 (IC95%1,19 – 8,72) Cirugía contaminada RR=60 (IC95% 5,83 – 636,52) Estancia de 8 a 14 días en terapia intensiva RR=11,64 (IC95% 1,68 – 80,61) Permanencia 1 a 3 días con venoclisis RR=2,4 (IC95% 0,93 – 6,13)

Tabla 2. Factores de riesgo asociados a infección de sitio quirúrgico

27

Autor, año, país Diseño n Definición de ISQ Resultados (IC 95%)

Sonda vesical 1 a 3 días RR=2,27 (IC95% 1,15 – 4,49)

Angela Londoño, et al. 2011, Colombia

Estudio de corte

transversal

486 Se clasificaron las infecciones de acuerdo a los criterios de los Centros de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta.

Anemia: OR=3, 0 (IC95% 1,8-5,1) Diabetes: OR=2,8 (IC95% 1,1-6,9) Tabaquismo: OR=2,6 (IC95% 1,5-4,6) Estancia antes de la cirugía: OR=2.6 (IC95% 1,5-4,9) Índice NNISS >3: OR=3,6 (IC95% 1,6-8,2) Contaminación de la herida quirúrgica: OR=2,0 (IC95% 1,2-3,3) ASA >3 OR=2,3 (IC95% 1,3-3,9)

Andrew J. Pugely, et al. 2015. Estados Unidos.

Revisión 23128 Infección la herida quirúrgica que se presenta durante los 30 días posteriores a la intervención quirúrgica.

Hipertensión arterial (P<0,001) Tiempo operatorio prolongado (p <0,001) Diabetes (P<0,001) Raza blanca (p<0,001) Procedimiento de emergencia (p<0,001) Obesidad (p<0,001)

Emil Aga, et Al. 2015. Israel

Estudio prospectivo de cohorte

302 Se clasificaron las infecciones de acuerdo a los criterios de los Centros

La edad> 60 años (P<0,001) Diabetes mellitus (P<0,001)

Tabla 2. Factores de riesgo asociados a infección de sitio quirúrgico

28

Autor, año, país Diseño n Definición de ISQ Resultados (IC 95%)

de Control de Enfermedades (CDC

Insuficiencia cardíaca congestiva (P<0,001) Enfermedad subyacente inmunocomprometible (P<0,001) Puntuación de ASA > 2 (P<0,001) Tratamiento con quimioterapia y otros medicamentos inmunosupresores OR=2,5 (IC95% 1,0–143,4) Colecistectomía abierta OR=2,25 (IC95% 2,2–40,1) Clasificación de "herida sucia” OR=2,1 (IC95% 3,8–20,5)

Ellen Korol, et Al. 2013. Revisión sistemática

328 títulos

Se definió la ISQ como una infección asociada a la asistencia médica que se presenta comúnmente y complica el 2-5% de las cirugías en los Estados Unidos

Diabetes OR=24,3 (IC95% 1,7 – 29,6) Edad avanzada OR=14,0 (IC95%2,6 – 23,5) Puntuación NNIS avanzada OR=4,7 (IC95% 1,7 – 8,3) Puntuación más severa del ASA OR=4,2 (IC95% 1,5 – 44,8) Complejidad de la cirugía OR=63,2 (IC95% 2,7 – 9,0)

Tabla 2. Factores de riesgo asociados a infección de sitio quirúrgico

29

Autor, año, país Diseño n Definición de ISQ Resultados (IC 95%)

Haridas M. et Al. 2008 Retrospectivo 10253 Se clasificaron las infecciones de acuerdo a los criterios de los Centros de Control de Enfermedades (CDC

Duración de la operación OR=1,8 (IC95%1,2-2,8) Hipoalbuminemia OR=1,8 (IC95%1,1-2,8) Antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica OR=1,7 (IC95%1,0-2,8)

Rodríguez de Carvalho et Al. 2017

Estudio de cohorte

16.882 Infección que ocurre dentro de los 30 días posteriores a un procedimiento quirúrgico o hasta un año en caso de uso de implantes y puede afectar la piel, los tejidos y los órganos.

Duración de la estancia hospitalaria preoperatoria> 24 h: p <0,001 Índice ASA > II: p <0,001 Herida limpia contaminada p <0,001 Herida contaminada p <0,001

Lim Seokchun et Al. 2018

Análisis multivariado retrospectivo

3353 Se clasificaron las infecciones de acuerdo a los criterios de los Centros de Control de Enfermedades (CDC

Obesidad OR=1,6; IC95%, 1,042–2,54 Índice de ASA >2 OR=2,0; IC95%, 1,3–3,2 Tiempo operatorio >6 horas OR=2,5; IC 95%, 1,3-5,0

Tabla 2. Factores de riesgo asociados a infección de sitio quirúrgico

30

Autor, año, país Diseño n Definición de ISQ Resultados (IC 95%)

Arjun Sebastian et Al. 2016

Estudio de cohorte

retrospectivo

5.441 Se clasificaron las infecciones de acuerdo a los criterios de los Centros de Control de Enfermedades (CDC

IMC> 35 p <0,001 Uso crónico de esteroides p <0,001 Tiempo operatorio> 197 minutos p <0,001

Tabla 2. Factores de riesgo asociados a infección de sitio quirúrgico

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1.8.1. Clasificación de las heridas quirúrgicas Para el año de 1964 William A. Altemeier clasificó las heridas en cuatro grupos: heridas limpias, heridas limpias – contaminadas, heridas contaminadas y heridas sucias, con el objetivo de predecir el riesgo posterior de infección, mediante las características del procedimiento quirúrgico, ubicación anatómica del sitio de la insición y la técnica quirúrgica, a través de la estimación clínica de la densidad y contaminación bacteriana, que pudo ocurrir durante el tiempo operatorio. TABLA 3. Clasificación de las heridas según Altemeier

Tipo de herida

Tasa de infección

Definición Criterios

Heridas limpias

<2%

Herida realizada durante una

cirugía electiva con cierre primario

Ausencia de Colocación de drenajes por la

herida

No se produjo violación de la

técnica aséptica

No presenta evidencias de

infección

No hubo apertura de mucosas

Herida limpia contaminada

5-10%

Herida quirúrgica con al menos

una de los criterios de clasificación

Apertura de mucosas sin

evidencias de infección

Derrame mínimo del contenido intestinal en

cavidad

Violación mínima de la técnica

aséptica

Colocación de drenajes por la

herida

Herida contaminada

10-20% Herida quirúrgica o traumática con al menos una de

Apertura de mucosas con evidencias de

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Tipo de herida

Tasa de infección

Definición Criterios

las siguientes condiciones

infección y sin pus

Derrame grosero del contenido intestinal en

cavidad

Violación mayor de la técnica

aséptica

Herida traumática dentro de las 4

horas de producido el

accidente

Herida sucia >20%

Herida quirúrgica o traumática con al menos una de

las siguientes condiciones

Apertura de tejidos con

evidencias de inflamación purulenta

Herida traumática luego de las 4

horas de producido el

accidente

Herida traumática desvitalizada o

con cuerpos extraños

Herida contaminada con materia fecal o

con cualquier otro material

infectante

Tomada de (CDC, 2019) Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico, el tipo de herida debe ser clasificado de acuerdo con el grado de contaminación bacteriana por el cirujano, enfermera circulante o alguna persona involucrada en la cirugía.

33

1.9. Prevención de la infección de sitio quirúrgico. La correcta identificación de los factores de riesgo permite que sean estratificadas las diversas intervenciones que se realizan durante el acto quirúrgico, y a su vez que se establezcan medidas de prevención, con el fin de tratar de controlar la incidencia de la ISQ. Es por esta razón que, en la década pasada, los CDC describieron una serie de estrategias recomendadas con el fin de disminuir la ISQ ( The Joint Commission’s, 2013), dentro de las cuales se hallan la preparación preoperatoria del paciente a través de la identificación y tratamiento de afecciones y morbilidades propias del paciente, antes de la intervención quirúrgica. Igualmente, siempre que sea posible en las cirugías programadas, se debe posponer la intervención en aquellos pacientes que presenten infecciones o alteraciones de sus patologías de base (Jiménez, y otros, 2011) Así mismo, es indispensable la preparación antiséptica preoperatoria de las manos y antebrazos del equipo quirúrgico. La higiene de manos en el ambiente hospitalario debe tener lugar siempre que exista contacto con la piel intacta del paciente, cuando se entre en contacto con superficies que se encuentren en la vecindad inmediata del paciente y cada vez que se retiren los guantes (Organización Mundial de la Salud , 2016).

De la misma manera, la profilaxis antibiótica previa al acto quirúrgico y durante un corto período de tiempo ha demostrado ser un método eficaz para la prevención de ISQ, la cual debe estar regida a través de guías de práctica clínica protocolizadas, teniendo en cuenta el tipo de intervención quirúrgica y la clasificación del riesgo preoperatorio del paciente (Hernández Vargas, Rodríguez Baños, & Álvarez Cabrera, 2017).

Por otro lado, dentro de los aspectos intraoperatorios, la Joint Commission’s recomienda como estrategia, mantener la tensión inspirada de oxígeno dentro de las necesidades requeridas del paciente, así como el mantenimiento de la temperatura normal intraoperatoria ( The Joint Commission’s, 2013).

Así mismo, estrategias como la limpieza y desinfección de las áreas han demostrado ser un método de prevención en el desarrollo de la ISQ a través de la aplicación adecuada de las guías estandarizadas institucionales, así como la esterilización del instrumental quirúrgico, garantizando el mantenimiento de la técnica aséptica.

Dentro de los aspectos posoperatorios, las estrategias como el cuidado postoperatorio de la herida quirúrgica y la vigilancia del

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paciente una vez termine el procedimiento quirúrgico, constituyen métodos eficaces que se relacionan con la educación del personal de salud al paciente y la implementación de sistemas de control que garanticen el seguimiento prospectivo de su estado de salud ( The Joint Commission’s, 2013)

1.10. El control de la ISQ como indicadores de calidad Estudios desarrollados en América Latina indican que, dado que las IAAS son el evento adverso más frecuente, han sido declaradas el primer reto para la seguridad de los pacientes (Observatorio Nacional de Calidad en Salud, 2014). Es por esto, que numerosos programas a nivel mundial especialmente dirigidos a la prevención de las ISQ han sido desarrollados e implementados y se constituyen en una herramienta para la reducción de su incidencia (Andrade, 2013), sin embargo, continúa considerándose una falla atribuida al acto quirúrgico. Según datos que se han recopilado durante los últimos treinta años, se ha observado que la tasa de infección de la herida quirúrgica limpia es un indicador que representa la calidad en los servicios quirúrgicos en las instituciones sanitarias, en las cuales se considera como meta que sea reducido a menos de 1%, debido a que la presencia de este evento, indica una responsabilidad derivada netamente de la práctica clínica (Bestard, Rodríguez Fernández, Ricardo, & Despaigne Alba, 2011). Es por esto que, de acuerdo con la clasificación propuesta por Altemeier, según el grado de contaminación de las intervenciones quirúrgicas, el CDC indica como valores máximos aceptados para la incidencia de ISQ valores que corresponden a: cirugía limpia < 5 %; limpia-contaminada: 10 %; contaminada: 16-20 % y sucia: 28 a 40 % (Centers for Disease Control and Prevention., 2014). En Colombia, las instituciones prestadoras de salud deben realizar a través de la búsqueda activa institucional, la medición de la prevalencia de todas las Infecciones de sitio operatorio, con base en los procedimientos quirúrgicos más frecuentes (Observatorio Nacional de Calidad en Salud, 2014). A través de esta puede monitorizarse la eficiencia de los procesos de asepsia y antisepsia utilizados para el control de microorganismos patógenos por el personal asistencial, en las áreas físicas, los equipos y materiales de la institución.

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1.11. Vigilancia y seguimiento activo A nivel mundial, la supervisión de la ISQ y la notificación del evento por parte de los cirujanos, se han constituido como estrategias importantes para la reducción de tasas de infección. Un ejemplo de ellos es un programa de vigilancia que se inició en un departamento de cirugía ortopédica holandés, el cual a través de seguimiento activo demostró una reducción de las tasas de infección del 1.5% al 0.8%, después de los reemplazos electivos de cadera y rodilla durante 5 años. En este proyecto la importancia radicaba en la integración del personal quirúrgico y los encargados del área de infecciones de la institución (Centre for Biomedical Sciences, 2013). El estudio SENIC (Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control) llevado a cabo en diferentes hospitales en Estados Unidos para el periodo de 1975 a 1985, fue constituido como unos de los estudios más importantes en IAAS, a través del cual se demostró que la vigilancia activa en los programas de control de infecciones es fundamental para la disminución de su incidencia. Es por esto, que desde entonces se han ido ejecutando numerosos estudios que demuestran la efectividad de tener implementado un programa de seguimiento y vigilancia continua y periódica de los pacientes una vez sean dados de alta de las instituciones de salud (Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, 2016). En Colombia, de acuerdo con el Observatorio de Calidad de la Atención en Salud, la medición de la incidencia de ISQ debe realizarse mediante la búsqueda activa institucional y el seguimiento postquirúrgico (Observatorio Nacional de Calidad en Salud, 2014), siendo de manera obligatoria el reporte semestral a las entidades territoriales o a la superintendecia de salud; sin embargo, la implementación de esta medida por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud no se encuentra vigilada por los organismos de control gubernamentales y podría presentarse sub registro en los reportes de infección, teniendo en cuenta que posterior al egreso del paciente no se realiza un control adecuado de su estado de salud o que éste puede ser atendido en otra institución (Instituto Nacional de Salud, 2015). Teniendo en cuenta que, de acuerdo con el CDC, aproximadamente un 20-30% de este evento adverso puede ser prevenible mediante intensivos programas de control de la infección e higiene, los sistemas de vigilancia son una herramienta fundamental en el logro de este objetivo, (Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, 2016) por lo que cada institución debe implementar programas encaminados a realizar la búsqueda activa tanto intra como extramuralmente, de manera que

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se permita la correcta identificación de los factores que pueden estar relacionados con la ISQ y por lo tanto su modificación (Instituto Nacional de Salud, 2015) Por lo anterior, se planteó la pregunta de investigación ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a la incidencia de ISQ en heridas limpias y limpias contaminadas de usuarios del servicio de cirugía del HUBLC?

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2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo general Determinar los factores asociados a la incidencia de infección de sitio quirúrgico en usuarios del servicio de cirugía con heridas limpias y limpias contaminadas de una institución de tercer nivel de atención de Bucaramanga, Colombia.

2.2 Objetivos específicos

Describir las características demográficas, clínicas y quirúrgicas de una cohorte de pacientes con heridas limpias y limpias contaminadas, usuarios del servicio de cirugía de la institución de tercer nivel de atención de la ciudad de Bucaramanga.

Determinar la incidencia acumulada, la tasa de incidencia y el tiempo libre de infección en la cohorte de pacientes del estudio.

Identificar los factores pre quirúrgicos, quirúrgicos y posquirúrgicos asociados a la incidencia de ISQ, en la cohorte de pacientes incluidos en el estudio.

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3. METODOLOGIA

3.1. Diseño del estudio

Estudio observacional analítico de cohorte con seguimiento prospectivo de usuarios del servicio de cirugía del Hospital Universitario de Bucaramanga los comuneros - HUBLC.

3.2. Población y muestra de estudio

La población la constituyen los usuarios con heridas limpias y limpias-contaminadas del servicio de cirugía del HUBLC. La muestra se conformó por 652 usuarios de los servicios de ginecología, oncología, cirugía general, cardiología, ortopedia, cirugía plástica y urología con heridas limpias y limpias-contaminadas, del servicio de cirugía del HUBLC.

3.3. Tamaño de la muestra y muestreo

El cálculo del tamaño de la muestra fue realizado con el programa de Epidat 4.0 ®, teniendo en cuenta un riesgo en expuestos de 18,1, riesgo en no expuestos de 1,62, razón de expuestos/ no expuestos de 28,41, un nivel de confianza de 95% y un poder del 80% (Benato Fusco, y otros, 2016) Además, se tuvo en cuenta un ajuste por pérdidas del 15% por tanto el tamaño de muestra fue de 652. Se incluyeron todos los pacientes programados en cirugía, que cumplieron los criterios de inclusión durante el período de estudio, hasta completar la muestra. La recolección de la información se llevó a cabo en dos periodos, la primera parte durante los meses de abril y mayo de 2017 con 201 participantes y posteriormente desde los meses de septiembre de 2018 a febrero de 2019 con 451 pacientes, completando de esta manera la muestra. Así mismo, se estableció que la recolección de datos de la historia clínica se realizaría tres veces por semana de manera presencial en la institución por la investigadora.

3.4. Criterios de inclusión

Pacientes intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía del Hospital Universitario de Bucaramanga Los Comuneros durante el año 2017 y febrero de 2019.

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Pacientes con heridas limpias y limpias-contaminadas que se sometieron a una cirugía en los servicios de ginecología, oncología, cirugía general, cardiología, ortopedia, cirugía plástica y Urología.

Pacientes mayores a 18 años.

Pacientes que acepten participar en el estudio y lo manifiesten mediante un consentimiento informado.

3.5. Criterios de exclusión

Pacientes intervenidos quirúrgicamente a quienes se han implantado órganos o prótesis durante el procedimiento.

Pacientes con infección previa de sitio quirúrgico.

Pacientes a los cuales no es posible realizar seguimiento telefónico o domiciliario.

3.6. Variables Durante el desarrollo del estudio se incluyeron variables independientes de naturaleza cualitativa y cuantitativa que se agruparon en pre quirúrgicas, quirúrgicas y postquirúrgicas. Dentro de las variables cuantitativas pre quirúrgicas se encuentran las características propias del paciente como el peso, la edad, índice de masa corporal, tabaquismo entre otras; en las cualitativas se incluyen aspectos demográficos, presencia de antecedentes clínicos, clasificación del paciente según criterios del ASA, profilaxis antibiótica y servicio hospitalario desde donde es remitido el paciente. En cuanto a las variables quirúrgicas cuantitativas se incluyeron la temperatura, oxigenación del paciente, niveles de glucosa en sangre y duración del procedimiento; y variables cualitativas tales como la técnica quirúrgica, limpieza y desinfección de sitio quirúrgico y cierre de la herida quirúrgica. Igualmente, se estudiaron variables post quirúrgicas cualitativas que comprenden afrontamiento de la piel y complicaciones, y cuantitativas tales como tiempo libre de infección calculado como la diferencia entre la fecha de diagnóstico de ISQ y la fecha del procedimiento quirúrgico (Anexo 1). Como variable principal o dependiente se encuentra el desenlace clasificado como ISQ, muerte o censura (Anexo 1).

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3.7. Procedimiento de recolección de datos.

3.7.1. Abordaje de participantes

Durante los períodos de recolección de información (abril a mayo de 2017 y septiembre de 2018 a febrero de 2019), diariamente se revisó el listado de programación de cirugía de la institución, a través del cual se obtuvieron datos de los pacientes como nombre, teléfono, el tipo de intervención al que sería sometido y el horario de programación de la cirugía. De esta forma, un día antes del procedimiento, la investigadora principal se comunicó telefónicamente con cada uno de los pacientes incluidos en el estudio siguiendo un protocolo de llamada (Anexo 2) para dar a conocer la investigación que se estaba llevando a cabo e informar que previo a su ingreso al servicio de cirugía, la investigadora estaría en el servicio de pre quirúrgicas y explicaría de manera detallada la finalidad del estudio, para que de esta manera en caso de aceptar participar de la investigación se firmara el consentimiento informado. Momentos antes de la cirugía se abordó al paciente, quien junto con su familiar que se encontraba en el área denominada pre quirúrgicas, realizaba su preparación previa al ingreso a salas de cirugía. Allí mediante el uso de un folleto informativo, se le explicó clara y concisamente los objetivos del estudio, así como los beneficios y consecuencias que podrían derivarse de su participación. Una vez el participante accedió de manera verbal a ser parte de estudio, se procedió a darles a conocer el consentimiento informado y su firma. Posteriormente, se registraron los datos correspondientes a la información de las variables sociodemográficas en el instrumento “encuesta de antecedentes y variables” por parte de la investigadora (Anexo 3).

3.7.2. Revisión de historias clínicas

La revisión de historias clínicas de los participantes se realizó posterior a la intervención quirúrgica, con seguimiento de tres veces a la semana en la plataforma digital institucional para cada paciente. De la historia clínica se incluyeron variables de la consulta pre anestésica, obteniéndose datos de variables pre quirúrgicas como antecedentes clínicos y clasificación del ASA. Igualmente se revisaron datos del procedimiento quirúrgico registrados por el cirujano responsable de la intervención y las notas de enfermería, obteniendo de esta manera la información de las variables quirúrgicas. Las evoluciones médicas de las valoraciones posteriores a la cirugía durante el tiempo de permanencia en la institución también fueron revisadas, tanto en sala de recuperación como en hospitalización.

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Estos datos fueron registrados en el formato en medio físico de la “encuesta de antecedentes y variables”.

3.7.3. Seguimiento telefónico

Para cada uno de los pacientes el investigador principal realizó un seguimiento semanal durante los 30 días posteriores a la intervención quirúrgica, mediante llamadas telefónicas semanales estandarizadas en las cuales se indagó a los participantes acerca de la apariencia y características de la herida quirúrgica (Anexo 4). En el caso de que el paciente refiriera verbalmente alguna característica que pudiese relacionarse con una ISQ, se direccionaba a la institución de salud correspondiente para la valoración y diagnóstico médico. En caso de que el paciente no presentara signos de ISQ, se continuaba el seguimiento telefónico durante los 30 días posteriores al procedimiento.

3.7.4. Identificación de infección de sitio quirúrgico

La ISQ fue definida a partir de los criterios del CDC como “el evento adverso ocurrido posterior a la intervención quirúrgica y que puede presentarse incluso 30 días después del procedimiento” (CDC, 2016).

La identificación de las ISQ se realizó teniendo en cuenta el cumplimiento de dos aspectos, la revisión de la herida por parte de la investigadora principal y la confirmación del diagnóstico escrito obtenido por parte del médico tratante, el cual fue referenciado por los participantes a través de vía telefónica mediante el uso del código CIE10 dado durante la consulta. En todos los casos, una vez cumplidos los dos criterios se procedió a registrar la información en la base de datos.

3.8. Procesamiento y análisis de datos Los datos colectados en la encuesta aplicada a los pacientes, las variables obtenidas de las historias clínicas y las del seguimiento telefónico fueron registrados en medio físico y posteriormente digitados en una base diseñada en el programa EPIDATA 4.1. ® Una vez completada la base y depurados los datos, el procesamiento y análisis se realizaron mediante la utilización del programa STATA versión 12.1 ®.

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Para el análisis de datos se realizó un análisis descriptivo utilizando medidas de frecuencia para las variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas. Se evaluó normalidad de variables continuas mediante la prueba de Shapiro Wilk. Se estimó el tiempo libre de infección, la incidencia acumulada y la tasa de incidencia. Se realizó el análisis bivariado mediante pruebas de chi2 y t de student, así mismo, se realizó el análisis multivariado mediante un modelo de regresión logística no condicional. Para el análisis multivariado, se realizó una selección manual forward iniciando con la variable de menor valor de p; incluyendo todas aquellas que tuvieron un valor de p<0.2. Permanecieron en el modelo las variables con valor de p menor de 0.05.

3.8.1. Aspectos éticos

El presente estudio de investigación se clasificó como investigación sin riesgo, según el artículo 11 de la resolución de 8430 de 1993, teniendo en cuenta que no se realiza ninguna intervención que modifique las características psicológicas, sociales o fisiológicas de la población sujeto del estudio.

Se incluyeron en el estudio únicamente aquellos usuarios de cirugía que manifestaron mediante el consentimiento informado su voluntad de participar en el estudio, a los cuales se les explicó de manera detallada y con términos entendibles el objetivo del proyecto de investigación, así como los posibles riesgos y beneficios a los que fueron expuestos (Anexo 5).

El estudio respetó los principios bioéticos de investigación en humanos, así:

Beneficencia: Se procuró a través del cumplimiento del deber ético, el bien de los participantes del estudio, con el fin de lograr los máximos beneficios y reducir al mínimo los riesgos. Los participantes en el estudio recibieron un acompañamiento personalizado de la evolución de la herida quirúrgica y asesoría respecto al manejo de la misma.

No maleficencia: Durante el desarrollo del proyecto, no se causó daño alguno a los participantes en el estudio.

Justicia: Durante el trascurso del estudio, todos los pacientes del servicio de cirugía de la institución tuvieron la oportunidad de participar de manera equitativa y el derecho de contar con los beneficios del participar del proyecto.

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Autonomía: Cada persona fue auto determinante para optar por las propias decisiones durante el curso del desarrollo del proyecto.

El proyecto contó con la aprobación del comité de ética del HUBLC y los investigadores declararon no presentar conflicto de interés.

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4. RESULTADOS

Análisis descriptivo Para obtener el tamaño de muestra estimado, se abordaron un total de 675 pacientes, de los cuales 23 no cumplieron con los criterios de inclusión. Se estudiaron un total de 652 participantes, 636 de los cuales tuvieron un seguimiento a 30 días, encontrándose 2 censuras por pérdida de seguimiento de los participantes y 14 casos de ISQ con diagnóstico confirmado por el médico tratante. (Gráfico 2) Gráfico 2. Selección de participantes en el estudio.

Así mismo, se determinó que el 57,4% de los pacientes correspondieron al sexo femenino (n=374). Se observó que más de la mitad de los participantes fueron adultos mayores de 60 años y solo una cuarta parte fue población menor a 40 años (Gráfico 3); así mismo, en un 55,6% pertenecían al régimen subsidiado y un 44% al contributivo. La talla y el peso promedio fue de 165 cms (±DE 7,96) y 71,4 Kg (±DE 10,6), respectivamente.

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Gráfico 3. Distribución de los participantes en el estudio según la edad.

En relación con los antecedentes personales, se observó que el 22% (n=143) de los participantes en el estudio presentaron antecedentes de hipertensión arterial (HTA), el 6% (n=41) diabetes mellitus y el 11% (n=71) cursa con cáncer. De la misma manera, se pudo observar que de los participantes, el 12,1% (n=79) fuma cigarrillo actualmente y el 17,8% ha fumado diariamente en algún momento de su vida (n=166) (Tabla 4). Tabla 4. Variables sociodemográficas y antecedentes de los participantes en el estudio

Variable n Porcentaje

(%) IC 95%

Sexo Femenino 374 57,4 53-61

Masculino 278 42,6 38-46

Sistema General de Seguridad Social

R. contributivo 287 44,0 40-47

R. subsidiado 362 55,6 51-59

Particular 3 0,4 0-98

Hipertensión 143 22,0 2-33

Cáncer 71 11,0 9-15

Diabetes 41 6,0 4–9

Insuficiencia renal crónica 16 2,5 1–4

VIH 2 0,3 0-1

3%

11% 12%

18%20%

36%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Rango de edad

18-20 años 21-30 años 31-40 años 41-50 años 51-60 años >60 años

46

Variable n Porcentaje

(%) IC 95%

Otra enfermedad

Insuficiencia cardíaca congestiva

45 7,0 4-72

Enfermedad prostática

29 4,4 3-7

Hipertiroidismo 13 2,0 1-59

Osteomielitis 6 1,0 1-7

Fumadores actuales 79 12,1 10–17

Ha fumado antes diariamente 166 17,8 17–26

En cuanto a las variables pre quirúrgicas evaluadas, se evidenció que el 44% (n=285) de los pacientes recibió profilaxis antibiótica previa a la intervención quirúrgica, con una duración menor a un día en el 90% de los casos y en el 97,3% de los pacientes se realizó de acuerdo con las guías y protocolos institucionales respecto a la duración del tratamiento y la elección del antimicrobiano. Los antibióticos de elección utilizados correspondieron a Cefazolina en el 56,5% (n=161), para el caso de aquellos pacientes con estancia prequirúrgica mayor a 72 horas se utilizó Vancomicina/ Amikacina en el 25,6% (n=73), seguido por Ampicilina con un uso del 11,2% (n=32) y Clindamicina con el 6,6% (n=19). En las variables relacionadas con la cirugía, se evidenció que el 73.8% de las heridas quirúrgicas correspondieron a heridas limpias (n=481) y las demás a limpias-contaminadas (Tabla 5). La especialidad médico-quirúrgica más común fue la cirugía general representada con un 38,1%, (n=249), seguida por la cirugía de ortopedia 18% (n=118) y la urológica en el 12% (n=78) (gráfico 4).

47

Gráfico 4. Distribución de intervención por especialidad médico- quirúrgica.

Se evidenció que la solución empleada de manera institucional para la limpieza del sitio operatorio fue la clorhexidina en todas las cirugías. Además, se encontró que el 99% (n=646) de las heridas quirúrgicas fueron cerradas, y el tipo de sutura de herida quirúrgica más utilizada fue la sutura intradérmica en el 54,2% (n=354) de los participantes, seguida de la sutura continua simple 39% (n=254) y solamente al 6,1% (n=40) de los participantes se les colocaron drenes. En cuanto al afrontamiento de la herida, para todos los casos fue cerrado. Durante la evaluación de la técnica quirúrgica aplicada por el personal de salud se observó que el 99,7% (n=630) fue adecuada en relación con las maniobras operatorias. La técnica quirúrgica inadecuada fue definida como aquellas maniobras del médico cirujano relacionadas con la duración excesiva del procedimiento, el trauma ocasionado, hemostasia incorrecta, drenajes, tensión en las suturas, isquemia, tejidos necróticos, creación de hematomas o seromas, o falta de cumplimiento de las medidas de asepsia durante la intervención. De las 652 intervenciones quirúrgicas analizadas, solo cuatro presentaron complicaciones intra operatorias relacionadas con hipotensión y hemorragias (Tabla 5). Tabla 5. Variables de las cirugías realizadas en la población en estudio

Variable n Porcentaje IC 95%

Tipo de herida quirúrgica

Limpia 481 73,8 70-77

Limpia – contaminada

171 26,2 22-29

38%

18%

12%

9%

7%

5%

5%

2%

2%

1%

1%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Cirugía general

Ortopedia

Urología

Dermatología

Cardiología

Ginecología

Gastroenterología

Cirugía plástica

Endocrinología

Neurología

Neumología

48

Variable n Porcentaje IC 95%

Afrontamiento de la herida quirúrgica

Herida quirúrgica abierta

6 1 0-1

Herida quirúrgica cerrada

646 99 98-99,6

Colocación de drenes 40 6,1 4-8

Tipo de sutura de la herida quirúrgica

Intradérmica 354 54,2 50-58

Continua simple

254 39 35-42

Continúa entrelazada

29 4,4 2-6

Vertical de colchonero

15 2,3 2-3,7

Técnica quirúrgica de acuerdo con el protocolo de la cirugía

630 99,7 94–97

Complicaciones intra operatorias 4 0,6 0-1

De igual forma, se observó que en el 97,4% (n=635) de los participantes se indicó antibiótico posoperatorio, de los cuales el 75% tuvo una duración del tratamiento menor a 7 días, evidenciándose los siguientes antibióticos ordenados por los cirujanos: Cefradina 27,6% (n=180), Ciprofloxaxina 20,5% (n=134), Cefalexina 29,2% (n=191), Ampicilina sulbactam 10,4% (n=68) y Ceftriaxona 12,1% (n=79. Respecto a la estancia hospitalaria, la mitad de la población permaneció menos de un día hospitalizado (gráfico 5). Gráfico 5. Días de estancia hospitalaria de los participantes en el estudio.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Menos de1 día

De 2 a 3días

De 4 a 10días

De 11 a 20días

Más de 21días

56%

10%

27%

5% 2%

Po

rce

nta

je d

e p

arti

cip

ante

s

Días de estancia hospitalaria

49

De igual manera, se pudo observar que el 75% de los usuarios presentaron una glicemia menor a 100 mg/dL y en cuanto a la duración de la cirugía, en el 75% de los usuarios fue menor a 2 horas. Infección de Sitio Quirúrgico. Se observó que, entre los 652 participantes en el estudio, se presentaron 16 casos de alerta que indicaban una posible infección, de los cuales se confirmaron mediante diagnóstico del médico tratante 14 casos de ISQ. De estos casos confirmados de ISQ, ocho fueron atendidos mediante cita médica en el HUBLC, mientras que los seis restantes fueron atendidos en diversos municipios de la región, de acuerdo con su lugar de residencia. Igualmente, es importante resaltar que de los ocho pacientes que regresaron al HUBLC, solamente cinco consultaron por iniciativa propia y los restantes por el seguimiento realizado. En cuanto a los casos de ISQ, el 50% fueron infecciones clasificadas como incisional profunda. De los 14 casos de ISQ, el 50% pertenecieron al sexo femenino, la mayoría presentaron una edad mayor a 60 años (57%) y el 100% de ellos sufría de sobrepeso u obesidad. Con respecto al régimen de seguridad social, se pudo establecer que el 57% de los participantes pertenecen al régimen subsidiado, y que de acuerdo con la especialidad médico quirúrgica, el 36% de los participantes pertenecieron al servicio de ortopedia. Igualmente, se evidenció una frecuencia diferencial de presencia de ISQ entre los grupos de tratamiento antimicrobiano. De esta manera se encontró que, de acuerdo con el tipo de antibiótico suministrado, la frecuencia más alta de infección se presentó entre los tratados con Clindamicina (n=19), de los cuales se infectó el 11% (n=2), seguido del grupo tratado con Ampicilina (n=32) con el 6% (n=2) de ISQ y Cefazolina (n=161) con el 3% (n=5) de infectados. Dentro del grupo tratado con Vancomicina/Amikacina (n=73), ninguno de los participantes desarrolló la infección (Gráfico 6). De otra parte, respecto al cumplimiento de las guías institucionales, se observó que en cuatro (29%) de los sujetos diagnosticados con ISQ, no se dio cumplimiento preciso a la profilaxis recomendada respecto al tiempo de duración del tratamiento o la elección del antibiótico.

50

Gráfico 6. Antibiótico utilizado en la profilaxis según la presencia de infección de sitio quirúrgico

De acuerdo con la clasificación de las heridas, se realizaron 481 heridas limpias y 171 heridas limpias contaminadas, de las cuales se infectaron 9 (64,2%) y 5 (35,7%), respectivamente. Dado esto, se evidenció que el riesgo de desarrollar una ISQ en los usuarios de cirugía con heridas limpias y limpias-contaminadas del HUBLC fue del 2,1%. Esta incidencia acumulada fue calculada dividiendo el número de casos nuevos (n=14) sobre la población a riesgo (n=652) y multiplicando por 100. Se estimó incidencia por grupo de herida, observándose que, para el caso de las heridas limpias, la incidencia de ISQ correspondió al 1,8%, mientras que para el grupo de heridas limpia contaminadas fue de 2,9%. Respecto a la densidad de incidencia general, que demuestra la velocidad de aparición de las ISQ, se calculó dividiendo el número de casos nuevos (n=14) sobre el tiempo persona (n=19.222 personas-día de seguimiento) y multiplicando por 10.000., se encontró que por cada 10.000 personas sometidas a cirugía y con heridas limpias o limpias-contaminadas en un día en el HUBLC, siete van a desarrollar ISQ. En la gráfica No. 7, se observa el comportamiento de la aparición de los casos de ISQ identificados, en la que de acuerdo con la variable tiempo de diagnóstico se pudo establecer que el 85,7% de los casos se presentaron en las primeras dos semanas de seguimiento y en su mayoría entre los días 10 y 15 de seguimiento (57,1%). Tres participantes (21,4%) se diagnosticaron en los primeros 8 días de

97%89%

94%100%

3%11%

6%0%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Cefazolina Clindamicina Ampicilina Vancomicina/amikacina

Sin ISQ (n) Con ISQ (n)

51

seguimiento, mientras que en los días 21 y 24 de seguimiento, sólo se diagnosticó un caso respectivamente. Gráfico 7. Descripción del tiempo diagnóstico de la infección de sitio quirúrgico.

Análisis bivariado de las variables independientes Vs. la presencia de ISQ Se evaluó la asociación de los diferentes factores estudiados respecto a la ISQ y se evidenció que de los 41 participantes incluidos en el estudio y que presentaban como antecedente la diabetes, el 64,2% (n=9; p<0,001) desarrollaron ISQ, 143 presentaron antecedente de HTA de los cuales 13 desarrollaron ISQ (p<0,001) y de los 73 fumadores actuales se evidenció la presencia del evento adverso en el 42,8% (n=6; p=0,002). De igual forma, en la valoración pre anestésica se identificaron 91 pacientes clasificados con ASA mayor o igual a 3, de los cuales el 85,7% (n=12; p<0,001) presentaron la ISQ. De la misma forma, se evidenció que de los 284 pacientes que durante el procedimiento quirúrgico presentaron temperatura mayor a 37°C, 11 (78,5%) presentaron infección (p=0,008) y 12 (85,7%) de los 28 participantes con glicemia mayor a 100mg/dl se infectaron (p<0,001). De otra parte, se pudo observar asociación con la variable infección por VIH (p<0,001). En relación con la duración de la intervención quirúrgica, se evidenció asociación con la ISQ en aquellos pacientes en los que la cirugía tuvo una duración mayor a 3 horas (p <0,001). Para el caso de antibioticoterapia posoperatoria y estancia hospitalaria, el 100% de los participantes que desarrollaron ISQ,

1

3

4 4

1 1

0

1

2

3

4

5

Día 6 Día 8 Día 10 Día 15 Día 21 Día 24

Nú

me

ro d

e p

acie

nte

s

52

recibieron tratamiento posterior a la cirugía y tuvieron una estancia menor a 3 días (Tabla 6). De otra parte, en la tabla 7 se presentan las variables del modelo de regresión logística multivariado. Se observó que independiente de otros factores, la probabilidad de haber presentado diabetes entre los casos de ISQ, fue 10 veces la probabilidad entre los no infectados (OR 9,9 IC95% 2,1-48,4). La probabilidad de presentar hipertensión arterial en los casos de ISQ fue 39 veces la probabilidad de los no casos (OR 39 IC95% 3,3-459,4) y la variable “ser fumador actual” tuvo nueve veces la probabilidad de presentarse en los casos respecto a los no infectados (OR 8,6 IC95% 1,5-49,7). En cuanto a la clasificación ASA del paciente, se observó que la probabilidad de tener un ASA mayor a 3 en el grupo de los infectados fue 10 veces la probabilidad del grupo de los no infectados (OR 9,53 IC95% 1,7-53,5). De la misma manera, se evidenció que al incluir en el modelo la variable técnica quirúrgica inadecuada, esta cumple con el criterio de presentar un valor de p menor de 0,05 y al eliminarla disminuye de manera importante los OR de las demás covariables, por tal razón, aunque el intervalo de confianza no fue significativo permaneció en el modelo (OR 9,6 IC95% 0,9-93,9). Tabla 7. Análisis multivariado. Modelo de regresión logística de los factores asociados a la incidencia de ISQ

Variable OR IC 95% Valor de p

Hipertensión 39,0 3,3 – 459,4 0,004

Diabetes 9,9 2,1 – 48,4 0,004

Técnica quirúrgica inadecuada 9,6 0,9 – 93,9 0,05

ASA>3 9,5 1,7 – 53,5 0,01

Fumador actual 8,6 1,5 – 49,7 0,02

Edad 0,9 0,9 – 1,0 0,12

Evaluación del modelo multivariado En la evaluación del ajuste del modelo, se observaron 231 patrones de covarianza y un ajuste de 1,0, lo que nos indica que el modelo ajustó muy bien. En cuanto al diagnóstico del modelo, se obtuvo un valor de p no significativo (p=0,936), lo cual indica que se escogieron variables independientes acordes para el modelo y que no existe error de especificación.

53

Tabla 6. Análisis bivariado. Factores asociados a ISQ

Factor de riesgo ISQ

n=14 (%)

No ISQ n=636

(%)

Valor de p

OR IC 95%

Antecedente de Diabetes (n=41)

9 (64,2%)

32 (5,0)

<0,000 32,9 10,7-107,6

Antecedente de Hipertensión (n=143)

13 (92,8%)

130 (20,4%)

<0,000 97,8 6,5-391,8

Antecedente de VIH (n=2) 1

(7,1%) 1

(0,1%) 0,007 137,9 2,9-826,7

Ha fumado antes diariamente (n=116)

1 (7,1%)

115 (18,0%)

0,31 0,34 0,4-2,7

Fumador actual (n=79) 6

(42,8%) 73

(11,4%) 0,002 6,4 1,9-17,1

Edad > 60 años (n=240) 8

(57,1%) 232

(3,4%) 0,12 2,3 0,6-6,8

Obesidad (n=119) 6

(42,8%) 113

(17,7%) 0,015 5,2

1,6-15,4

Sexo Masculino (n=278) 7

(50%) 271

(42,6%) 0,57 1,35

0,4-3,9

Clasificación ASA>3 (n=91)

12 (85,7%)

79 (12,4%)

<0,000 40,5 9,3-193,2

Profilaxis antibiótica (n=288)

9 (64,2%)

279 (43,8%)

0,13 2,1 0,7-6,9

Prescripción inadecuada de antibiótico profiláctico según guías institucionales (n=130)

4 (21,4%)

126 (19,8%)

0,48 0,61 0,1-1,9

Tipo de herida quirúrgica

Limpia/contaminada (n=171)

5 (35,7%)

166 (26,1%)

0,41 1,57 0,5-4,7

Temperatura >37ºC (n=284)

11 (78,5%)

273 (42,9%)

0,008 12,4 1,3-17,7

Glicemia >100mg/dl (n=28)

12 (85,7%)

16 (2,5%)

<0,000 232,4 48,1-1129

Técnica quirúrgica inadecuada (n=22)

4 (28,5%)

18 (2,8%)

<0,000 12,9 3,9-48,1

Complicaciones intraoperatorias (n=4)

1 (7,1%)

3 (0,4%)

0,002 13,5 1,5-167,1

Duración de la intervención quirúrgica >3 horas (n=121)

9 (64,2%)

112 (17,6%)

<0,000 6,5 2,7-25,7

Formulación antibiótica posoperatoria (n=635)

14 (100%)

621 (97,6%)

0,536 0,86 0,5-1,3

54

Para evaluar la capacidad discriminatoria del modelo, se calculó el área bajo la curva ROC, el cual fue de 0,98, lo cual indica que las variables asociadas a la ISQ podrían considerarse en estudios posteriores como posibles predictores de la infección.

55

5. DISCUSIÓN.

El presente estudio es el primero reportado en la región, que estudia la incidencia de ISQ en una cohorte con seguimiento posoperatorio prospectivo de este tipo de pacientes. En los resultados se reporta una incidencia acumulada de 2,1% para ISQ en heridas limpias y limpias-contaminadas en el servicio de cirugía de la institución de salud de tercer nivel. Este resultado supera en más de tres veces, las cifras de incidencia registradas por el comité de infecciones de la institución, las cuales oscilan entre 0,5% a 0,6% de incidencia total (HUBLC , 2016), sin tener en cuenta la clasificación de las heridas ni la urgencia del procedimiento. Estos resultados difieren de manera importante de las cifras reportadas por autores como Curcio y colaboradoers, en su revisión sistemática de 99 artículos, en la que reportan incidencia de ISQ a nivel mundial en cirugías electivas con heridas limpias y limpias contaminadas del 15%, así como de valores reportados para América Latina del 7% (Curcio, Cane , Fernandez , & Correa, 2018), los cuales corresponden a datos de informes de seguimiento posteriores al alta. De igual forma, Londoño y colaboradores en un estudio llevado a cabo en Armenia, Colombia, en el que, sin discriminación en cuanto a la clasificación de la herida quirúrgica obtuvieron una incidencia de 10,9% ( Londoño , Morales , & Murillas B., 2011). Sin embargo, en un estudio realizado en el año 2005 en Cali, Colombia, se encontró una incidencia de infección por ISQ de 1,84% para heridas limpias y limpias contaminadas (Molina , Bejarano, & Garcia, 2005), la cual se acerca a los datos presentados en nuestro estudio. De otra parte, se puede afirmar que más del 60% de las ISQ presentadas en los pacientes atendidos en el servicio de cirugía de la institución, no están siendo identificadas y, por tanto, no se notifican al Sistema de Vigilancia Epidemiológico SIVIGILA, ni a la oficina de calidad de la institución. Esto evidencia un subregistro de la información relacionada con la incidencia de ISQ, el cual podría evidenciar un escaso o nulo seguimiento a los pacientes intervenidos, posibles atenciones posoperatorias en otras instituciones de salud o por fuera del sistema de la red de prestadores de servicios de salud, como las farmacias o consultorios médicos particulares. Estos resultados son consistentes con los reportados por Molina y colaboradores, quienes realizaron demanda inducida de pacientes intervenidos quirúrgicamente a través de seguimiento telefónico en un hospital de tercer nivel de Cali, Colombia, en donde se concluye que es necesario contar con una enfermera y un médico de control de

56

infecciones, vigilancia epidemiológica y técnicas de control en la institución, que realice un adecuado seguimiento al paciente una vez egresa del servicio de cirugía, lo cual lograría reducir hasta en un tercio la aparición de ISQ (Molina , Bejarano, & Garcia, 2005). De igual forma, los resultados de este estudio pueden ser utilizados para proponer modelos predictivos de la ISQ, que permitan clasificar los pacientes de acuerdo con su riesgo e implementar programas de vigilancia y seguimiento adaptados a la población atendida en la institución, como lo menciona (Aguilar Jiménez , 2013) Dentro de los 14 casos de ISQ presentados en la cohorte en estudio, de acuerdo con su clasificación, se reportaron cuatro infecciones superficiales (28,5%), nueve ISQ profundas (64,2%) y una de órgano espacio (7,1%). Lo anterior sugiere que la mayoría de infecciones pueden estar relacionadas con factores como la manipulación del sitio anatómico de la incisión, la técnica quirúrgica o la duración del procedimiento. Estos resultados difieren de manera importante con los reportados por Ramírez Salinas y colaboradores, en donde las ISQ que se presentaron en mayor proporción fueron las superficiales (53%) ( Ramírez Salinas, y otros, 2016). De otra parte, si bien de acuerdo con los CDC los resultados esperados para este tipo de herida podrían encontrarse hasta en un 5% de los procedimientos (CDC, 2019), es de anotar que dado que se considera un factor relacionado con la calidad de la atención, las instituciones de salud esperan valores cada vez menores y la meta es presentar incidencias inferiores al 1% en este tipo de heridas ( The Joint Commission’s, 2013). En América Latina la ISQ es el evento adverso más común presentado en las instituciones de salud, por lo que ha sido declarado el primer reto para la seguridad de los pacientes (Observatorio Nacional de Calidad en Salud, 2014). De igual forma, en el presente estudio, dado que solamente se incluyeron heridas limpias y limpias contaminadas, se puede afirmar que la ISQ se consideraría como una posible falla atribuible al acto quirúrgico. Lo anterior, teniendo en cuenta que, si bien es cierto que los principales factores asociados al evento corresponden a flora endógena del paciente, es de resaltar que la violación de la técnica aséptica puede constituirse como el principal precursor de la infección. Por lo expuesto anteriormente, se hace necesaria la implementación de políticas de búsqueda activa mediante programas de vigilancia institucionales, dado que, aunque en Colombia las instituciones de salud deben reportar semestralmente de manera obligatoria las ISQ a las entidades territoriales, esta regulación no se encuentra vigilada por organismos de control. De igual forma, son escasos los reportes de

57

estudios de seguimiento y control posoperatorio que permitan identificar los factores que se asocien con la ISQ e implementar estrategias de mitigación y control del riesgo (Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, 2016). En cuanto a los factores asociados con la infección, se logró evidenciar que antecedentes como diabetes mellitus e HTA, se comportan como factor de riesgo para la ISQ (p<0,001). Para el caso de la HTA se encuentran resultados similares con los reportados en estudios llevados a cabo en Brasil y Estados Unidos, en los que también se asoció este antecedente con una mayor probabilidad de ocurrencia de infección del sitio quirúrgico con dehiscencia precoz posoperatoria. ( Otoni Spira, y otros, 2018). La HTA está constituida como un problema actual de salud pública a nivel mundial. Esta enfermedad crónica altera el flujo sanguíneo disminuyendo de esta manera el aporte de oxígeno y nutrientes requeridos para el proceso de cicatrización (Singh, Young , & McNaught, 2017). En cuanto a la diabetes mellitus reportes realizados por Londoño y Carvajal en el 2012 en Colombia, se reporta este antecedente asociado con ISQ (OR 2,8 IC95%1,1-6,9), similar a lo que indican Korol y colaboradores en su estudio en el que la diabetes es un factor predictivo con un OR 24,3 (IC95% 11,1– 29,6). Las personas con esta patología crónica a menudo presentan una mayor incidencia de complicaciones posoperatorias. Según reportes, niveles mayores a 200mg/dl durante la intervención quirúrgica o posterior a ella, originan hipoxia, isquemia, lesiones por presión, etc., que limitan los mecanismos de defensa del organismo (Ruiz & López Pérez, 2016). Los pacientes diabéticos tienen tres veces mayor probabilidad de desarrollar infección del sitio operatorio (Secretaria distrital de salud, 2014). De la misma manera, en nuestro estudio la clasificación de ASA> 3, fue identificada como factor de riesgo (OR 9,5 IC95% 1,7 – 53,5), reporte similar con la publicación de Emil Aga y colaboradores llevada a cabo en Israel, teniendo en cuenta que tomaron el puntaje de ASA>2, también se comportó como factor predictivo (p<0,05). Así mismo, en la revisión sistemática realizada por Korol y colaboradores en diferentes hospitales a nivel mundial, demostraron que, en 19 estudios realizados, la severidad de la enfermedad según el ASA>3 también presentó asociación estadísticamente significativa (OR:4,2 IC95%1,5 - 44,8) (Korol, y otros, 2013) Por otro lado, el factor evaluado relacionado con ser fumador actual (p=0,002) fue reportado en el presente estudio como factor de riesgo para presentar la ISQ, esto podría explicarse debido a que la nicotina

58

perjudica el proceso de cicatrización (Latham , Lancaster , & Covington, 2011). Resultados consistentes con los nuestros fueron reportados por Ángeles Garay en su estudio desarrollado en México, en el que el índice tabáquico fue estadísticamente significativo (RR: 3,21 IC95% 1,32 – 8,74) como factor para ISQ (Garay, y otros, 2014), así como en China en el estudio retrospectivo de Qi Lai de pacientes sometidos a cirugía lumbar entre 2014 y 2016 (p < 0,05) (Lai , y otros, 2017). En el análisis de las variables intraoperatorias, la temperatura mayor a 37ºC se comportó como factor de riesgo para desarrollar la ISQ (OR 12,4 IC95% 1,35-17,7), caso contrario a los reportes de la literatura en la que la hipotermia (RR 6,2 IC95% 3,9-17,1) se ha considerado como factor predictivo, observándose que puede multiplicar hasta por seis el riesgo de infección de la herida en cirugía limpia (Ruiz & López Pérez, 2016). Sin embargo, dado que en nuestra cohorte no se presentaron casos de hipotermia, los resultados no permitieron analizar esta variable. Respecto a la técnica quirúrgica inadecuada clasificada de acuerdo con las guías institucionales, esta se presentó como tendencia hacia mayor riesgo asociado a ISQ (OR 9,6 IC95% 4,7 – 93,9). Cabe mencionar que, debido al tamaño muestral y la baja incidencia de la infección, puede ser una limitante para evidenciar asociación de manera independiente, puesto que el OR pasa por la unidad. Sin embargo, esto es consistente, teniendo en cuenta que la mayoría de las ISQ se producen como resultado de la contaminación de la herida durante la intervención, por lo que la habilidad del equipo de salud es primordial para reducir el riesgo. Como lo menciona Ruiz y colaboradores, “La duración excesiva de la intervención, el trauma ocasionado, hemostasia incorrecta, drenajes, tensión en las suturas, isquemia, tejidos necróticos, creación de hematomas o seromas, o falta de cumplimiento de las medidas de asepsia durante la intervención son factores críticos que contribuyen a la contaminación y aparición de ISQ” (Ruiz & López Pérez, 2016). De otra parte, Andrew J. Pugely y colaboradores, en su estudio publicado en el 2015 indica que el tiempo operatorio prolongado, fue estadísticamente significativo, comportándose como factor de riesgo (p<0,05) para la ISQ (Pugely, y otros, 2015). Estos resultados son consistentes con los encontrados en nuestra cohorte en el análisis univariado, en donde los pacientes con cirugías mayores a tres horas de duración presentaron una asociación estadísticamente significativa con la presencia de ISQ (p <0,001).

59

En cuanto a las limitaciones del estudio, se puede considerar que variables intraoperatorias, tales como limpieza y desinfección del sitio operatorio, seguimiento de la temperatura y oxigenación del paciente durante la cirugía, reporte de la técnica quirúrgica y apertura de la herida quirúrgica, dependieron de los registros del equipo quirúrgico en la historia clínica y en algunos casos se presentó falta de diligenciamiento de estos registros. Por esta razón podría presentarse un sesgo de información en estas variables, sin embargo, no están incluidas en el modelo final multivariado por tanto no afectan la confiabilidad del mismo. Otra variable importante como es la técnica de lavado de manos, no pudo ser incluida en el estudio y existe evidencia reportada en estudios como el de Ángeles Garay y colaboradores, en donde se evidenció que la técnica inadecuada se comportó como un factor asociado a la infección (RR 4,61 IC95% 1,08 – 19,72) (Garay, y otros, 2014). En cuanto a la censura por pérdida del seguimiento de los participantes, esta no superó el 1% y el porcentaje de no respuesta en la participación fue del 0,3%, lo cual indica el interés de los pacientes en participar en este tipo de estudio y una menor probabilidad de sesgo de selección de los participantes en el estudio. Finalmente, se puede afirmar que este estudio aporta información confiable, veraz y de calidad del comportamiento y del estado de la herida de los pacientes del estudio durante los treinta días posoperatorios con seguimiento semanal. Esta información es valiosa para las instituciones de salud, dado que evidencian oportunidades de mejora en los procesos de calidad del servicio de cirugía y en el seguimiento posoperatorio. Igualmente, los resultados permitirán en posteriores estudios, contar con escalas predictivas de la ISQ, que sean ajustadas a las necesidades de la población atendida y por tanto, sirvan para el mejoramiento de la atención de los pacientes y la disminución de las tasas de infección. Así mismo, estos resultados pueden ser utilizados como modelo para las instituciones de salud del país, que probablemente presenten las mismas condiciones de atención y reporte de las ISQ.

60

6. CONCLUSIONES

Los resultados del presente estudio mostraron una incidencia acumulada de ISQ en la cohorte de estudio, correspondiente al 2,1% de los procedimientos realizados en heridas limpias y limpias contaminadas. Este resultado es significativamente mayor a las cifras reportadas por la oficina de calidad del HUBLC, de 0,5% a 0,6% y a los esperados en el servicio de cirugía de la institución. De esta manera se evidencia la importancia de la implementación de programas de seguimiento posoperatorio en los servicios de cirugía de las instituciones de salud, dado el subregistro cercano al 72% de las ISQ. Lo anterior, obedece no solamente a falta de programas de vigilancia y control institucionales, sino a una ausente normatividad nacional y local que garantice un seguimiento y atención adecuada de los pacientes, así como de los indicadores de calidad en la atención, teniendo en cuenta que dichos programas no representan costos excesivos para los servicios de salud y por el contrario, beneficiarían tanto a los pacientes como a las instituciones. Igualmente, se presentan resultados de caracterización de la población atendida en el servicio de cirugía de la institución de tercer nivel. Esta información no solamente es relevante para las acciones encaminadas al seguimiento y control de las ISQ, también se constituyen en una fuente de gran utilidad para la institución de salud dentro de sus procesos de atención y calidad implementados en los servicios. De otra parte, se logró determinar los factores de riesgo asociados a la incidencia de ISQ, tales como edad del paciente, antecedente de hipertensión arterial, antecedente de diabetes mellitus, clasificación del ASA >3, consumo de tabaco, técnica quirúrgica utilizada y duración de la cirugía. Estos resultados son consistentes con los reportados en la literatura y permitirán contar con datos propios en la institución de salud de tercer nivel, que permitan la implementación de acciones preventivas y de control de las ISQ.

61

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67

8. ANEXOS

8.1. ANEXO 1 TABLA DE OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.

Variables prequirúrgicas:

No

Nombre Definición operativa

Definición Naturaleza

de las variables

Definición de los valores

Nivel de medición

1. Edad Número de años cumplidos según historia clínica del paciente

Número de años cumplidos

Cuantitativa Nº de años cumplidos

Razón

2. Sexo Sexo de paciente según historia clínica

Características biológicas y fisiológicas del ser humano

Cualitativa 0 femenino 1 masculino

Nominal

3. Peso Peso en kilogramos del paciente según historia clínica

Indicador global de la masa corporal

Cuantitativa Peso en kilogramos

Razón

4. Índice de masa corporal

Porcentaje de masa corporal según historia clínica

Establece la relación entre la masa y la talla de la persona

Cuantitativa

18,5-24,9 peso saludable. 25,0-29,9 sobrepeso 30,0-39,9 obesidad 40,0 o más obesidad severa

Razón

5. Tabaquismo Uso de cigarrillo según antecedentes de la historia clínica

Practica de fumar y de consumir tabaco

Cualitativa 1 Si 0 No

Nominal

6. Índice tabáquico

Relación entre el número de cigarrillos fumados al

Estimación acumulativa de consumo de tabaco

Cuantitativa <10 sin riesgo 10-20 riesgo moderado

Razón

68

No

Nombre Definición operativa

Definición Naturaleza

de las variables

Definición de los valores

Nivel de medición

día y los años consumiendo cigarrillo

21-40 riesgo intenso >40 alto riesgo

7. Antecedentes

7.1. Diabetes mellitus

Antecedentes del paciente según historia clínica.

Enfermedad crónica caracterizada por altos niveles de glucosa en sangre

Cualitativa 1 si 0 no

Nominal

7.2. Cáncer Proceso de crecimiento y diseminación celular incontrolado.

Cualitativa 1 si 0 no

Nominal

7.3. Tabaquismo Enfermedad adictiva, crónica y recurrente, generada por la adicción a la nicotina

Cualitativa 1 si 0 no

Nominal

7.4. Desnutrición Pérdida de reservas o debilitación de un organismo por recibir poca o mala alimentación

Cualitativa 1 si 0 no

Nominal

7.5. Obesidad Estado patológico que se caracteriza por un exceso o una acumulación excesiva y general de grasa en el cuerpo.

Cualitativa 1 si 0 no

Nominal

7.6. VIH Virus de la inmuno deficiencia humana

Cualitativa 1 si 0 no

Nominal

69

No

Nombre Definición operativa

Definición Naturaleza

de las variables

Definición de los valores

Nivel de medición

7.7. Insuficiencia renal crónica

Enfermedad producida cuando los riñones no son capaces de filtrar adecuadamente las toxinas y otras sustancias de desecho de la sangre.

Cualitativa 1 si 0 no

Nominal

7.8. Alcoholismo Enfermedad causada por el consumo abusivo de bebidas alcohólicas

Cualitativa 1 si 0 no

Nominal

7.9. Sin antecedentes

Persona sin antecedentes clincos

Cualitativa 0 no Nominal

8. Clasificación del paciente según criterios de ASA

Clasificación de ASA según historia clínica del paciente

Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente.

Cualitativa Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V

Ordinal

Profilaxis antibiótica

Uso de antibióticos previos a la intervención quirúrgica según historia clínica del paciente

Uso de antibióticos previo al procedimiento

Cualitativa 1 si 0 no

Nominal

1 Servicio hospitalario

Especialidad quirúrgica que realiza el procedimiento

Especialidad quirúrgica que realiza el procedimiento

Cualitativa Ginecología Oncología Cirugía general

Nominal

70

No

Nombre Definición operativa

Definición Naturaleza

de las variables

Definición de los valores

Nivel de medición

según historia clínica del paciente

Cardiología Ortopedia Cirugía plástica Urología

2 Días de estancia prequirúrgica

Días de estancia previos a la realización del procedimiento quirúrgico según historia clínica del paciente.

Días de estancia previos a la realización del procedimiento quirúrgico

Cuantitativa Número de días de estancia pre hospitalaria

Razón

Variables quirúrgicas:

No

Nombre Definición operativa

Definición Naturaleza de las variables

Definición de los valores

Nivel de medición

12 Técnica limpieza y desinfección de sitio quirúrgico

Técnica de limpieza y desinfección de sitio quirúrgico de acuerdo con normas de bioseguridad y protocolos institucionales.

Medida primaria para evitar infecciones

Cualitativa 0 adecuado 1 inadecuado

Nominal

13 Temperatura del paciente

Temperatura del paciente registrada en la historia clínica durante el acto quirúrgico

Regulación térmica del cuerpo del paciente

Cuantitativa

>37.5 <37.5

Intervalo

14 Oxigenación del paciente

Saturación de oxigeno del paciente según historia

porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina en

Cuantitativa

<90% 90-95% >95%

Razón

71

No

Nombre Definición operativa

Definición Naturaleza de las variables

Definición de los valores

Nivel de medición

clínica durante el procedimiento

sangre de un paciente

15 Glucosa Niveles de glucosa en sangre según historia clínica del paciente.

Cantidad de glucosa en sangre en el organismo

Cuantitativa

<70mg/dl 70-110mg/dl >110 mg/dl

Razón

16 Duración del procedimiento

Tiempo en horas de la duración de la intervención quirúrgica según historia clínica.

Tiempo en horas de la duración de la intervención quirúrgica

Cuantitativa

Numero de minutos

Razón

17 Técnica quirúrgica

Técnica quirúrgica usada por el cirujano según historia clínica.

estudia la ejecución reglada y sincrónica de las maniobras operatorias, para beneficio del paciente.

Cualitativa

0 adecuado 1 inadecuado

Nominal

18 Apertura de la herida quirurgica

Técnica usada para la incisión de la herida quirúrgica según historia clínica

Técnica usada para la incisión de la herida quirúrgica

Cualitativa

0 adecuado 1 inadecuado

Nominal

Variables post- quirúrgicas:

No

Nombre Definición operativa

Definición Naturaleza de las

variables

Definición de los valores

Nivel de medició

n

19 Afrontamiento de piel

Técnica de afrontamiento de la herida quirúrgica según historia clínica

Características del afrontamiento de la piel de la herida quirúrgica

Cualitativa 0 cerrado 1 abierto

Nominal

20 Complicación

Complicación intraoperatoria

Complicación intra- operatoria

Cualitativa 1. Si 0. No

Nominal

72

No

Nombre Definición operativa

Definición Naturaleza de las

variables

Definición de los valores

Nivel de medició

n

según historia clínica

del estado de salud del paciente

21 Días de estancia post- quirúrgica

Días de estancia después de realización del procedimiento quirúrgico según historia clínica

Días de estancia después de realización del procedimiento quirúrgico

Cuantitativa

Número de días de estancia posquirúrgica

Razón

22. Infección de sitio quirúrgico

Presencia de infección de la herida quirúrgica

Evento adverso ocurrido posterior a la intervención quirúrgica

Cualitativa 1 si 0 no

Nominal

23 Clasificación de ISQ

Tipo de ISQ de acuerdo con a la clasificación del CDC

Respecto al diagnóstico y la clasificación de ISQ, el CDC clasifica la ISQ así: Incisional Incisional profunda Órgano y espacio

Cualitativa 0 superficial 1 profunda 2 órganos y cavidades

Nominal

24 Días de seguimiento posoperatorio

Número de días de seguimiento posoperatorio del participante

Tiempo de seguimiento posquirúrgico en días del participante luego de la intervención quirúrgica

Cuantitativa

Número de días de seguimiento

Razón

73

8.2. Anexo 2. Protocolo de llamada telefónica, primer abordaje al paciente.

74

8.3. Anexo 3. Instrumento epidemiológico de inclusión en el estudio.

75

76

8.4. Anexo 4. Guión de seguimiento de llamadas telefónicas

77

8.5. Anexo 5. Consentimiento informado

78

79