er cercle solutions durables imagerie -...
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RESTITUTIONS
1er
Cercle
Solutions Durables
Imagerie
Mardi 19 septembre 2017, Paris
CERCLE SD #1 3
SOMMAIRE
LE CERCLE SD#1 4
Sophie Martinon, Directrice Générale ANAP
RETOUR D’EXPERIENCE 6
L’avis des usagers comme outil de performance
Isabelle Mounier-Emeury, Adjointe à la Directrice, Direction des Patients,
Usagers et Associations, Département Qualité de vie à l'hôpital, APHP
INTRODUCTION 8
La performance est-elle autre chose qu’une voie d’amélioration de la qualité de vie dans nos établissements ?
Dr Michel Schmitt, Chef du département Imagerie Médicale, Groupe Hospitalier du Centre Alsace
TABLE RONDE 10
Les multiples facettes de la performance opérationnelle en imagerie
Interventions du CHU de Nantes, de l’ARS Pays-de-la-Loire et du cabinet Solime
RETOUR D’EXPERIENCE 13
De l’optimisation financière à la performance au travers de l’organisation de l’activité
Intervention du CHU de Brest
ZOOM SUR … 14
Les actions nationales contribuant à l’amélioration de la pertinence des examens d’imagerie médiale
Mme Odile TILLON-FAURE, Chargée de mission imagerie et techniques interventionnelles, bureau plateaux techniques et prises en charge hospitalière aigues, DGOS
RETOUR D’EXPERIENCE 16
Comment le développement durable permet de questionner les pratiques ?
Intervention du CHU de Bordeaux
4 CERCLE SD #1
En raison de leur place stratégique dans les établissements de santé, et dans les parcours de prise
en charge des patients de manière générale, l’ANAP accompagne l’amélioration de l’organisation des
plateaux médicotechniques. L’organisation des blocs opératoires, des services d’imagerie et des
urgences sont des déterminants majeurs de la performance des établissements de santé. La
complexité des flux qui s’y croisent (urgent, programmé ambulatoire et conventionnel), la multiplicité
des acteurs qui y interviennent et la rareté de certaines ressources, la haute technicité des actes qui y
sont réalisés, en font des lieux qui cristallisent les enjeux et les dysfonctionnements organisationnels.
En outre, au regard des investissements requis, ils méritent une attention particulière pour s’assurer
que les coûts qu’ils génèrent servent prioritairement la qualité et la sécurité des soins et les conditions
d’intervention des professionnels.
Par ailleurs, les établissements de santé et médico-sociaux portant une responsabilité sociétale
majeure, d’abord en termes de qualité des soins prodigués aux patients, mais aussi au travers du
développement d’un système de santé durable, économiquement viable, offrant de bonnes conditions
de travail aux professionnels et respectueux de l’environnement, ils doivent également faire face aux
enjeux de sensibilisation et de diffusion des connaissances sur la mise en œuvre de la responsabilité
sociétale dans le secteur.
Pour accompagner les établissements de santé et médico-sociaux, l’ANAP propose des outils, des
démarches et des solutions organisationnelles concrètes. Ainsi, un centre de ressources a été mis en
place pour mettre à disposition des professionnels :
• Des autodiagnostics, permettant d’apprécier la maturité organisationnelle des
établissements et structures sur différents sujets
• Des kits de solutions regroupant des outils, démarches, documents-types, retours
d’expérience et bonnes pratiques prêtes à l’emploi, afin d’appuyer et de concrétiser les
projets de transformation dans les établissements
Au-delà de la mise à disposition de solutions organisationnelles sur le centre de ressources, l’ANAP
organise des sessions d’appui méthodologiques afin de faciliter l’appropriation par les établissements
des outils d’analyse proposés et de les aider à initier la mise en place d’une démarche projet, ainsi
que des cercles pour permettre aux établissements de partager leurs retours d’expériences.
LE CERCLE SD #1
INTERVENANTE : Sophie Martinon, Directrice Générale ANAP
Avec plus de 300 participants, près de deux tiers de médecins et soignants, la première édition du Cercle Solutions Durables organisé par l’ANAP, le 19 septembre 2017, a bénéficié d’une forte mobilisation de la communauté hospitalière et des établissements médico-sociaux.
« DES CERCLES POUR ECHANGER ENTRE PAIRS, PARTAGER DES
BONNES PRATIQUES ET FAIRE EMERGER DE NOUVELLES SOLUTIONS »
Sophie Martinon
CERCLE SD #1 5
Les Cercles Solutions durables s’inscrivent dans la continuité des cercles thématiques, proposés en
2015 et 2016 sur les plateaux médicotechniques, tout en constituant une certaine rupture. Avec
l’intégration du développement durable, pour la première fois dans l’historique des cercles, le secteur
médico-social est également représenté parmi les participants.
Ces cercles ont quatre ambitions principales :
• Constituer un lieu d’échange entre pairs grâce à des retours d’expériences et des ateliers de
partage
• Compléter les productions de l’ANAP au travers de l’exploitation des travaux du cercle
• Partager autour de modèles organisationnels mis en œuvre au sein des différentes
structures
• Diffuser et faire bénéficier les communautés hospitalières et médico-sociales des réflexions
du cercle
Ce premier cercle a pour vocation de répondre à la question
« Comment améliorer le service rendu au patient ? ».
Cette thématique fédératrice sera déclinée tout au long de la journée dans chacun des ateliers
thématiques :
• Pour l’imagerie : « Qu’est-ce que la performance en imagerie médicale ? »
• Pour les blocs opératoires : « Comment concilier qualité de prise en charge et efficience au
bloc opératoire ? »
• Pour les urgences : « Comment maitriser le temps de prise en charge aux urgences ? »
• Pour le développement durable : « Dans quelle mesure la démarche de développement
durable d’une structure peut-elle être bénéfique au patient ou la personne accompagnée ? »
6 CERCLE SD #1
Intégrer des outils qui mesurent l’expérience patient dans le pilotage et dans la stratégie de l’établissement est un levier de réussite pour améliorer le service rendu aux usagers.
Le contexte de l’AP-HP Les patients utilisent de plus en plus, différents canaux (avis de son médecin généraliste, avis de son entourage, forums, associations, classement de magazines, etc.) pour choisir les hôpitaux ou services dans lesquels ils souhaitent être soignés. Depuis 2013, l’AP-HP s’est engagée dans une démarche d’amélioration du service rendu au patient, dont la première étape est l’écoute du patient. L’objectif principal est de prendre conscience du vécu des patients et de faire en sorte que les services s’approprient ces avis, les prennent en compte pour améliorer leur performance et renforcer la confiance des patients.
La promotion d’un Label Hospitalité Dans la continuité de la démarche initiée en 2013, l’AP-HP a lancé un projet de labellisation, qui permet de faire un focus sur une des valeurs de l’AP-HP : l’Hospitalité. Cette valeur va au-delà des simples aspects hôteliers. L’objectif est double : à la fois valoriser l’engagement des équipes et rassurer le patient. L’octroi du Label Hospitalité est matérialisé par un logo. Il est décliné au sein de l’unité et visible dans l’offre de soins AP-HP.
La labellisation se fait lors d’une visite à l’aide d’une grille d’évaluation. Au cours de cette visite, les évaluateurs se mettent dans la peau du patient et refont son circuit. Les évaluateurs en profitent également pour interviewer 6 patients par service. Au préalable, et avant de candidater au Label Hospitalité, chaque service candidat réalise un autodiagnostic lui permettant d’identifier ses axes d’amélioration et de mettre en œuvre un plan d’actions. Le Label est attribué au niveau d’un service dès lors qu’il a atteint au moins 80% du référentiel. Le référentiel élaboré couvre à ce jour 13 parcours patients (espaces communs, services administratifs, urgences, consultations, etc…) et s’articule autour des 7 champs suivants :
• Prestation du service
• Alimentation dans les services
• Activité culture, détente et mieux être
• Propreté, confort et environnement
• Linge
• Accueil et information de l’entrée à la sortie de l’hôpital
• Qualité de la relation
Selon le parcours, 2 à 7 champs peuvent être concernés. Le référentiel est le fruit d’une co-construction, sur 18 mois, un groupe de travail ayant été constitué par champ, et regroupant au total plus de 120 participants dont des représentants d’usagers. Contrairement aux visites de certification habituelles, la démarche de labellisation se focalise sur le vécu du patient, donc sur le résultat observé tout au long des visites ; l’existence des procédures n’est pas suffisante pour répondre aux critères.
A l’usage, l’obtention du label fait la fierté des équipes. Il est perçu par les services de manière positive car il permet d’avoir un regard externe sur le service, objectif et bienveillant. Il permet également d’identifier les points à améliorer pour l’accueil des patients. Les points positifs soulevés valorisent le travail des soignants et les points négatifs permettent de mettre en place des actions correctives, identifiées en équipe.
Des enquêtes de satisfaction pour être continuellement à l’écoute des patients Toujours dans la logique d’écoute attentive des patients, la Direction des Patients, Usagers et Associations a élaboré et mis en œuvre un dispositif pour évaluer le ressenti des patients lors de leur prise en charge à l’AP-HP. Testé auprès de 3 sites, le programme a été généralisé à tous les sites MCO (Médecine-
RETOUR D’EXPERIENCE
L’avis des usagers comme outil de
performance
INTERVENANTE : Isabelle Mounier-Emeury Adjointe à la Directrice, Direction des Patients,
Usagers et Associations, Département Qualité de vie à l'hôpital, AP-HP
« UN REGARD EXTERNE SUR LE
SERVICE, OBJECTIF ET BIENVEILLANT»
Chef de service interviewé
CERCLE SD #1 7
Chirurgie-Obstétrique) à l’été 2015. Il permet de couvrir deux périmètres :
• L’hospitalisation en MCO avec une durée de séjour au-delà de 48h
• Les consultations Ces enquêtes de satisfaction permettent de recueillir le ressenti des patients à froid, après leur consultation. Elles sont administrées électroniquement (par mail), à J+7 de la consultation ou de l’hospitalisation. Le questionnaire comporte 28 questions permettant de couvrir toutes les étapes du circuit patient. Les réponses aux questions sont notées sur une échelle de 1 à 5, allant de « mauvais » à « excellent ». On trouve également à la fin du questionnaire deux questions ouvertes permettant aux patients de s’exprimer plus librement : « Qu’avez-vous retenu de positif au cours de votre consultation ? De négatif ? » Les résultats de ces enquêtes sont adressés aux professionnels concernés après analyse et retraitement autour de 5 thématiques : Prise de rendez-vous, Environnement, Ecoute et information patient, Relations patients/personnel de consultation et Formalités administratives. Le score obtenu pour chaque thématique varie de 0 à 100 et correspond à la moyenne des scores donnés aux questions correspondant à cette thématique.
Un tableau de bord est envoyé chaque trimestre pour chaque ligne hiérarchique (groupe hospitalier, pôle, service). Ce tableau de bord permet d’avoir une vision N-1 (par exemple : le groupe hospitalier voit sur le tableau de bord le détail de chaque pôle) et l’évolution trimestrielle. Le fait de le refaire tous les trimestres permet de se reposer la question régulièrement et de mettre en place des actions si le personnel observe qu’un indicateur ne bouge pas.
Les verbatim anonymisés, recueillis dans le cadre des questions ouvertes, sont également transmis trimestriellement aux services (à noter qu’un répondant sur deux répond à au moins une question ouverte). Ces enquêtes de satisfaction ne sont en aucun cas un outil de contrôle mais bien un outil de pilotage par la satisfaction et constituent un important levier managérial pour fédérer les équipes autour d’objectifs d’amélioration. L’accès au tableau de bord est partagé au sein de l’AP-HP. Les services peuvent ainsi se comparer les uns aux autres. Les résultats globaux de cette enquête sont mis à disposition du grand public sur internet : http://www.aphp.fr/satisfaction-des-patients.
Les éléments les mieux notés sont l’accueil et la « gentillesse » du médecin, ou l’écoute attentive des infirmières, les moins bien notés, les informations données pendant une attente prolongée, les conditions d’attente, la facilité à joindre les services par téléphone et la qualité du repas. Pour répondre à ces points négatifs soulevés par les patients, des actions ont été mises en place au cours des dernières années :
• Partenariat avec Doctolib pour la prise de rendez-vous en ligne
• Mise à disposition de volontaires en service civique pour donner des informations aux patients lors d’une attente prolongée et les rassurer.
Facteurs clés de succès du programme • Faire avec le terrain et pour le terrain : privilégier un
format d’intelligence collective, dans un mode de co-construction, avec des tests, des corrections et des adaptations au fil de l’eau, sous forme d’outils de mesure en continu, levier de management pour le terrain et de valorisation des équipes,
• Privilégier le volontariat : ne pas imposer la démarche mais embarquer les équipes en leur montrant les bénéfices apportés et s’appuyer ensuite sur des ambassadeurs de la démarche.
• Communiquer sur le projet en interne comme en externe, pour valoriser les équipes
• Diversifier les sources d’écoute en s’appuyant sur des enquêtes individuelles et des approches plus qualitatives de type Focus-groupe.
Après 3 années de déploiement de ce programme de mesure de la satisfaction, il ressort que les canaux d’écoute sont complémentaires et il est donc important d’en croiser les résultats (enquêtes de satisfaction, verbatim exprimés dans les questions ouvertes et/ou les focus groups, démarche d’autodiagnostic et des résultats de la visite de labélisation Hospitalité, etc…).
8 CERCLE SD #1
Si la performance est perçue différemment selon le métier, elle s’articule néanmoins autour d’actions d’amélioration des pratiques, pour finalement se centrer sur la bientraitance.
La performance peut être définie comme le niveau de mesure d’une action, la mesure de l’atteinte d’un niveau de qualité, la capacité de se conformer à un certain nombre de critères chiffrés et objectifs, ou encore le fait d’utiliser le minimum de ressources pour arriver au résultat désiré, reposant sur des critères quantitatifs. Cependant, elle peut aussi être perçue comme multidimensionnelle : incluant alors la qualité des soins, la qualité de vie au travail, la remise en question des pratiques, ou encore l’amélioration de la prise en charge par une meilleure organisation. D’où le postulat suivant :
La bientraitance La bientraitance est un axe fort d’amélioration qualitative du soin et du service rendu, ainsi qu’un puissant levier centré sur
les valeurs du soin. L’appropriation de cette notion implique un travail sur la qualité, qui passe par :
• La prise de conscience de l’importance de la notion de bientraitance à avoir en ligne de mire, et la conséquente réflexion sur la souffrance, et / ou la difficulté des conditions d’exercice (des soignants, soignés et tutelles)
• Le travail sur les pratiques et postures professionnelles
• La réflexion sur le soin et le sens de l’engagement de la personne soignante
• L’approche de la personne soignée et de ses proches
• La prévention des souffrances
La bientraitance peut ainsi se schématiser par une balance entre intérêts et facteurs contributifs :
Le Dr Schmitt nous propose ainsi de considérer la bientraitance
comme le socle fondamental de la notion de performance au
sens large.
De multiples aspects de la performance Plusieurs types de performances existent, et il est indispensable de savoir laquelle est attendue et discutée :
• La performance économique : un aspect administratif avec une vision financière
• La performance technique : nouvelles techniques, occupation des salles-équipements, certifications…
• La performance humaine : résultant du bien-être au travail.
« LA PERFORMANCE N’EST RIEN
D’AUTRE QUE L’AMELIORATION DE LA QUALITE DE VIE DES
SOIGNANTS ET DES SOIGNES » Dr Schmitt
INTRODUCTION
La performance est-elle autre chose
qu’une voie d’amélioration de la
qualité de vie dans nos
établissements ? INTERVENANTS : Dr Michel SCHMITT, chef du département d’Imagerie Médicale, Groupe
Hospitalier Centre Alsace
CERCLE SD #1 9
En fonction du point de vue, certaines de ces sous-catégories peuvent être plus ou moins acceptées. Et ce, alors même que la performance reste nécessaire et en aborder les multiples facettes ne doit plus être considéré comme tabou. Enfin, la performance relève également d’un état d’esprit, incitant au développement de compétences, valorisant la richesse des individus, stimulant la conscience individuelle et collective, permettant de rendre le patient acteur de son parcours de soins.
Mais plusieurs freins persistent Mettre en place un service performant nécessite de surmonter de nombreux défis :
• Les protocoles et principes de précaution déresponsabilisant
• Le vocabulaire utilisé auprès des équipes pouvant générer des blocages et/ou impression de manipulation
• La connotation péjorative du terme souvent liée à la notion de rentabilité
• L’essoufflement des équipes si leurs performances ne sont pas reconnues et valorisées
En conclusion, le Dr Schmitt nous propose de rentrer dans un cercle vertueux de la bientraitance. Pour ce faire, il propose de développer la performance humaine en encourageant la montée en compétence, en valorisant la créativité des équipes et en reconnaissant le travail effectué. Il encourage à penser l’imagerie médicale comme une activité de soin et non comme un simple plateau technique. En redonnant du sens à l’action des professionnels ont peut favoriser des postures bienveillantes qui rejailliront sur le patient permettant un cercle vertueux de la bientraitance.
10 CERCLE SD #1
Réunissant des acteurs issus d’un établissement public, d’un établissement privé et d’une ARS, cette table ronde avait pour objectif de présenter des visions complémentaires de la définition de la performance opérationnelle en imagerie.
Quelle est votre définition de la performance ? Le CHU de Nantes définit la performance opérationnelle en imagerie médicale autour de trois enjeux :
• Un enjeu qualitatif, permettant d’adresser la qualité et la sécurité des soins, la réponse à la permanence des soins et la pertinence des examens réalisés
• Un enjeu humain, permettant d’apprécier la dynamique RH en termes d’acquisition de compétences, de spécialisation, de formation et de bien-être au travail
• Un enjeu médico-économique de maitrise des délais d’accès, de rentabilité des investissements et de réponse aux objectifs institutionnels.
Le Dr Delgoffe vient compléter cette définition de la performance en indiquant que celle-ci ne peut être définie dans l’absolu, car elle est à mettre en regard du périmètre d’action retenu ou encore de la perspective d’analyse. Par exemple :
• La notion de performance n’est pas la même, lorsque l’on prend en compte l’origine du patient : ambulatoire ou hospitalisé. Si la pertinence de la demande est cruciale pour les deux types de prise en charge, les organisations doivent quant à elle être adaptées puisque les contraintes de temps sont différentes pour les deux types de patients.
• La performance ne revêt pas la même définition pour le personnel médical ou pour un gestionnaire. Si pour le premier, la performance c’est avant tout répondre aux besoins exprimés par les services demandeurs et les patients, un gestionnaire aura plutôt tendance à exprimer la notion de performance en termes d’efficacité du plateau technique en regard des engagements pris et l’investissement des actionnaires.
Enfin, dans sa définition de la performance qui s’articule autour de trois objectifs principaux, l’ARS Pays de la Loire, vient rajouter à cette notion de performance infra-établissement, la notion de la performance territoriale et infra-territoriale qui s’exprime notamment au travers du maillage territorial de l’offre pour répondre aux besoins de la population et du partage d’information entre établissements et professionnels.
Alors pourquoi traiter la performance ? Abordée sous des angles complémentaires, la prise en compte de la performance permet d’inciter au changement. Disposer d’indicateurs dynamiques permet aussi de justifier des évolutions du plateau technique (achat-renouvellement de matériel, recrutement) au regard des évolutions du projet médical et des pratiques professionnelles. Pour l’ARS Pays de la Loire, la priorité étant de répondre aux besoins de santé de la population, le suivi de la performance des établissements permet d’optimiser les équipements en conséquence et de les répartir au plus près des besoins pour fluidifier les parcours.
Quelles modes de mesure de la performance : suivi et/ou pilotage ? Le suivi correspond au recueil d’indicateurs tandis que le pilotage engendre des décisions sur la base de ce suivi. Au niveau des établissements, le suivi se fait au travers de recueils de données informatisés le plus souvent, de manière récurrente pour certains et ponctuels pour d’autres (afin d’objectiver les ressentis de terrain). A titre d’illustrations voici quelques indicateurs de suivi :
• Le délai de réponse téléphonique,
• La durée d’examen, temps de passage des patients,
• La surveillance d’évènements indésirables,
• Ou encore la qualité de la demande d’examen. Le pilotage lui se fait sur certains indicateurs « bornés » ou soumis à objectifs (délais de rendez-vous, délais de compte-rendu, nombre de passages etc.). Il permet d’objectiver une situation et d’argumenter des décisions. La généralisation de benchmarks régionaux pilotés par les ARS donne quant à elle la possibilité de réajuster le niveau de réponse à la demande et de réduire les écarts entre sites. Par exemple, le dernier benchmark mené par l’ARS Pays de Loire a permis de mettre en évidence des délais de rendez-vous très longs et un sous-équipement régional. Afin de poursuivre cette dynamique, l’ARS a par ailleurs, lancé en 2016, un observatoire régional avec des indicateurs ciblés, définis avec le G4 (Conseil professionnel de la radiologie française). Malgré le consensus sur l’utilité de ces actions, certaines limites demeurent.
Freins et limites dans l’utilisation d’indicateurs ? Tout d’abord, piloter la performance nécessite une convergence entre les différentes notions susmentionnées et le niveau d’adhésion des acteurs.
TABLE RONDE
Les multiples facettes de la performance opérationnelle
INTERVENANTS : M Erwan GOUIFFES, cadre de santé pôle hospitalo-universitaire
imagerie médicale, et M Fabien Latinier, Cadre administratif pôle hospitalo-universitaire imagerie – UCA, du Centre Hospitalier Universitaire de Nantes ; Dr Christian DELGOFFE, radiologue, cabinet Solime de Nancy ; Mme Marie-Jo PASSETEMPS, chargée de projet Imagerie, Agence Régionale de Santé Pays-de-la-Loire
CERCLE SD #1 11
Par ailleurs, il n’existe pas de référentiel ni de bases de comparaison au niveau national, ce qui peut générer une remise en cause de la fiabilité et de la pertinence de certaines mesures retenues. Un autre frein est l’absence d’automatisation du recueil et du traitement de certains indicateurs. Prenons l’exemple de la satisfaction patient : tous s’accordent à lui reconnaitre un fort intérêt. Cependant, son recueil au format papier et manuel rend la tâche complexe et chronophage. Ces indicateurs sont donc peu suivis, ou alors que très ponctuellement. Dans tous les cas, il convient de valider les modes de calculs et de collecte des différents indicateurs suivis pour pilotage, afin qu’ils soient acceptés et connus de tous.
Facteurs de succès et points de vigilance Suites aux expériences des établissements, plusieurs facteurs de succès peuvent être mis en avant dans la mise en place d’un suivi-pilotage de la performance :
• Du point de vue de l’institution : o Définir une cible partagée o Contractualiser, s’engager mutuellement o Construire l’approche dans la confiance
• Du point de vue des équipes : o Des indicateurs pertinents (représentatifs,
objectivables, reproductibles) o Simplicité (recueil de données, lisible,
interprétable) o Objectifs clairs, compris et partagés o Un feedback régulier sur les résultats et actions o Management horizontal responsabilisant
• Du point de vue régional : o Objectifs et méthodologie de la démarche
partagés o Formation en proximité o Mobilisation plus professionnelle en interne des
structures ou établissements de santé
Retour sur les réponses au questionnaire En amont du cercle et pour la préparation de la table ronde, un questionnaire en ligne a été diffusé dans le but de définir la performance d’un service d’imagerie et d’identifier les différents moyens mis en œuvre par les participants pour la mesurer. Nous avons recueilli un total de 37 réponses, sur les 74 participants de la thématique Imagerie.
Les services d’imagerie des répondants sont répartis entre des service de taille moyenne (5 à 10 équipements) et des services plus conséquents (plus de 10 équipements). Par ailleurs, le nombre d’équipement par modalité varie fortement d’un site à l’autre.
12 CERCLE SD #1
Concernant les structures de gouvernance-pilotage de la performance mises en place au sein des établissements, on observe une grande disparité, que ce soit sur le type de gouvernance ou sur la fréquence des instances.
Les services interrogés sont tous informatisés, mais le suivi d’indicateurs n’est réalisé que pour les 2/3 des établissements, et seulement la moitié dispose d’un tableau de bord de pilotage.
Les indicateurs suivis sont alors les suivants (le nombre d’établissements suivants les indicateurs est indiqué entre parenthèses) :
Activité Nombre d’actes (26) : évolution, par modalité-service-spécialité-appareil ICR (5) : par ETP-séjours-manipulateur-acte Typologie de patient (7) : externes-hospitalisés Activité de nuit (1)
Fonctions support
Délai de RDV (14) Délai de CR (9) Nombre d’appels (2) RDV non honorés (4)
Qualité Pertinence des examens demandés (5) Nombre d’évènements indésirables (4) Hygiène, Indicateurs de qualité et gestion des risques (2)
Efficience Taux d’occupation (5) Respect des vacations (1) Atteinte des objectifs (1) Temps inter-examens (1)
Finances Rentabilité, prix moyen par modalité, CA
Satisfaction patient (2)
Indicateurs RH (1)
Concernant la définition de la performance, les 3 mots revenant le plus souvent sont : la qualité, l’efficience et les résultats. L’efficience reste cependant différente de la performance : alors que la performance correspond au résultat obtenu, l’efficience est la capacité d'un individu ou d'un système de travail d'obtenir de bonnes performances dans un type de tâche donné ; l’efficacité.
Pour terminer, les 5 principaux indicateurs permettant de suivre la performance d’un service d’imagerie seraient le délai de rendez-vous, la satisfaction (patient et professionnel), le délai de compte-rendu, le taux d’occupation et l’activité du service.
En comparant ces 5 indicateurs aux indicateurs actuellement suivis, on constate certains écarts important : le taux de satisfaction n’est suivi que par 2 établissements et le taux d’occupation par seulement 5 établissements.
CERCLE SD #1 13
Faisant face à des difficultés financières, le CHRU de Brest a mis en place des actions d’amélioration au sein de son service d’imagerie afin d’augmenter sa performance interne.
En 2014, le CHRU fait état de plusieurs dysfonctionnements au niveau de son service d’imagerie : pénurie médicale, explosion des demandes d’imagerie contraintes fortes sur la permanence des soins, aspects budgétaires, … La comparaison de l’activité du service au travers des indices de coût relatifs par équivalent temps plein fait un état des lieux alarmant : le service aurait un déficit de 14 ETP médicaux.
Les solutions proposées Face à ce constat, plusieurs actions sont entreprises :
• Une réorganisation des ressources humaines par la refonte totale des plannings de vacations sur la semaine : vacations de 4h au lieu d’une heure ou 2 heures permettant la création d’un nouveau planning médical gain de temps médical
• La mise en place de la télé-imagerie pour réduire la pression sur l’accessibilité aux équipements et la charge induite sur la programmation, (notamment au niveau des secrétariats) : cette solution reste « dégradée », étant donné qu’elle est économiquement moins performante (à ressource équivalente, la télé-imagerie produit en effet 2,4 fois moins d’activité)
• L’élaboration d’une charte de fonctionnement fixant les règles de fonctionnement pour les trois missions du pôle. Les principaux axes en sont :
o Un suivi du présentiel médecins, pour la gestion des vacations ;
o La qualité de prise en charge ; o La formation du personnel ; o La recherche et l’enseignement ; o Les coopérations inter-sites ; o La gouvernance du service : plutôt que de
dupliquer les instances d’information et de décision, le Pôle d’Imagerie a décidé de rationaliser les groupes professionnels pour aboutir à une instance unique par service
• Des protocoles de coopérations : o En échographie : en s’appuyant sur le protocole
validé par l’HAS et l’ARS Lorraine pour la formation d’un manipulateur dans le service avec un DIU d’échographie
o Pour la pose de Picc Line par les manipulateurs : en s’appuyant ici aussi sur le protocole validé par l’HAS et l’ARS PACA pour la formation de 3 manipulateurs dans le service
Les bénéfices Plusieurs impacts positifs sont générés :
• De nouveaux recrutements (+7 radiologues en 3 ans)
• Le développement de nouvelles activités
• L’amélioration de la qualité de vie au travail, mesurée par un questionnaire à l’ensemble du personnel du Pôle (médecins, manipulateurs, secrétaire)
• La dynamique des équipes devenant une véritable force de proposition : lors des cellules de coordination mensuelles, chaque intervenant arrivant avec un problème a déjà une solution applicable à proposer
• La diminution du recours à la télé-imagerie (réduction de 80%)
• Une forte augmentation d’activité qui se poursuit à l’heure actuelle
• Formation : une enveloppe est déléguée au Pôle par la Direction générale permettant ainsi de cibler au plus près du terrain, les besoins
RETOUR D’EXPERIENCE
De l’optimisation financière à la performance au travers de l’organisation de l’activité
INTERVENANTS : Mr Hervé CAOUS, cadre supérieur de santé pôle imagerie, et Dr Philippe
GUILLO, chef du pôle imagerie, Centre Hospitalier Universitaire de Brest
14 CERCLE SD #1
Les points de vigilances Malgré ces très nettes améliorations, des difficultés persistent : outils informatiques inadaptés, absence de suivi personnalisé des contributions par praticiens, absence de communication dématérialisée en inter-sites ; et un RIS inopérant. La prochaine mise en œuvre effective des GHT est vécue comme une opportunité pour traiter ces sujets.
CERCLE SD #1 15
L’amélioration de la pertinence des soins est porteuse d’enjeux forts mais reste un challenge difficile. La DGOS a démarré depuis 2011 un programme de travail sur ce sujet. L’imagerie médicale est intégrée à ces travaux depuis 2015.
Le constat Une grande variabilité de pratiques médicales interroge l’équité dans l’accès aux soins et la pertinence des soins délivrés. Il a été mis en avant qu’une partie de ces écarts s’explique par la réalisation d’actes dits « non pertinents », induisant notamment un coût important pour le système de santé, mais aussi des conséquences pour le patient (redondance des examens, sur-exposition à la dose, produits d’anesthésie, complications, etc.). Face à ce constat, l’amélioration de la pertinence des soins est devenue un enjeu essentiel pour la qualité du système de soins et l’efficience des dépenses de santé.
La démarche nationale Des travaux nationaux sont engagés depuis 2011 avec l’identification de 33 thématiques prioritaires, ayant pour objectif d’améliorer la pertinence des soins en réduisant les écarts de variation des pratiques médicales. 3 axes de travail ont été définis pour la contribution institutionnelle spécifique à l’imagerie :
1. Mettre à disposition des données comparatives 2. Proposer des programmes nationaux
d’accompagnement à l’amélioration de la pertinence des examens d’imagerie
3. Mettre en place un projet national « dématérialisation et suivi des demandes d’examens d’imagerie médicale et de leurs résultats »
Axe 1 : travaux nationaux sur la
consommation de soins relative à
la réalisation d’examens
d’imagerie (2015-2016)
Un groupe de travail avec 5 ARS a été constitué afin de calculer des taux de recours standardisés aux examens d’imagerie. Les résultats ont mis en avant des écarts importants entre régions et encore davantage entre cantons, ce qui a montré l’intérêt de questionner l’offre de soins en quantité et en accessibilité, ainsi que d’intégrer ces données à un diagnostic territorial complet.
ZOOM SUR
Les actions nationales contribuant à l’amélioration de la performance des examens d’imagerie médicale
INTERVENANTS : Mme Odile TILLON-FAURE, chargée de mission imagerie et techniques
interventionnelles, bureau plateaux techniques et prises en charge hospitalière aigues, Direction
Générale de l’Offre de Soins
« UNE PRISE EN CHARGE
PERTINENTE, C’EST LA REALISATION D’UN SOIN EN ADEQUATION AVEC LES BESOINS DU PATIENT ET CONFORME
AUX DONNEES ACTUELLES DE LA SCIENCE, AUX RECOMMANDATIONS
DE LA HAS ET DES SOCIETES SAVANTES, NATIONALES ET
INTERNATIONALES » DGOS
16 CERCLE SD #1
Axe 2 : Programme
d’accompagnement national
(2016-2018)
Une proposition a ensuite été faite aux ARS en avril 2016 pour participer à une action d’analyse des pratiques de demande et de réalisation des examens d’imagerie médicale ; 3 régions ont participé à l’action (Grand-Est, Ile-de-France et Occitanie) et ont retenu les 3 même situations cliniques : lombalgie chronique, douleur abdominale aiguë – urgence chirurgicale, céphalée chronique. Les principaux résultats de cette analyse sont :
• 18% des demandes d’examens ne comprennent aucun des renseignements jugés nécessaires à la juste orientation de la demande et donc impactent fortement la qualité de la réponse attendue. Seulement 18% des demandes comprennent l’ensemble des renseignements nécessaires après l’interrogatoire complémentaire du patient réalisé par le médecin radiologue.
• Les médecins radiologues font peu de modification de la demande (9% des DEI) par rapport à ce qu’ils souhaiteraient (27% des DEI). Dans la majorité des cas, les radiologues ne précisent pas la raison pour laquelle ils n’ont pas effectué la modification souhaitée. Cependant, les 3 motifs invoqués sont : la difficulté d’accès à la technique souhaitée, le risque judiciaire et la difficulté à joindre le médecin demandeur.
• La correspondance des examens réalisés avec ceux retenus comme les plus pertinents dans le référentiel de l’étude pour l’indication retenue est inférieure à 50%
• 55% des médecins demandeurs n’ont pas connaissance du Guide de Bon Usage des examens d’imagerie médicale (Référentiel de bonnes pratiques à l'usage des médecins qui sont amenés à demander ou à réaliser des examens d'imagerie médicale, http://gbu.radiologie.fr/)
Les pistes d’actions ainsi discutées suite à ces enseignements sont :
• Mieux formaliser la demande d’examen en imagerie (intérêt majeur de l’informatisation)
• Faire évoluer le GBU
• Sensibiliser les médecins radiologues sur leur droit de substitution entre l’examen demandé et leur conviction de l’acte le plus pertinent pour répondre à la demande ;
• Mieux formaliser le compte-rendu (intérêt ici aussi de l’informatisation)
• Informer les demandeurs, les médecins radiologues et les patients sur l’importance des impacts de la non pertinence
• Encourager les formations et les rencontres régulières entre médecins radiologues et médecins demandeurs d’examens d’imagerie.
Axe 3 : Mise en œuvre du projet
« dématérialisation et suivi des
demandes d’examens d’imagerie
médicale et de leurs résultats »
Ce troisième axe comporte 3 phases. La première phase réside dans l’expression de besoins. L’objectif est ici de définir les besoins relatifs à l’évolution des systèmes d’information en lien avec le processus de demande et résultats d’examens d’imagerie. La deuxième phase concerne l’étude de l’urbanisation et de l’interopérabilité des systèmes. La DGOS travaille à cet effet en lien étroit avec l’ASIP. Enfin, la dernière phase est l’accompagnement au déploiement du dispositif qui conduira au processus cible composé de processus métier, suivi et pilotage.
CERCLE SD #1 17
Avec un Agenda 21 assorti de nombreuses actions d’envergure, le CHU de Bordeaux est depuis plusieurs années un acteur majeur du développement durable dans le secteur de la santé. Il témoigne ici d’initiatives durables conçues et menées par des professionnels de santé. Des actions qui intègrent le développement durable dans les actes de soins.
Le développement durable au bloc opératoire Le docteur Pauchard, anesthésiste réanimateur a mené plusieurs actions et études pour développer les pratiques écoresponsables au bloc opératoire. Le premier objectif recherché était la réduction des quantités de gaz anesthésiants utilisés. La diminution de l’exposition aux gaz présente plusieurs bénéfices pour la santé des patients mais aussi pour la sécurité des équipes au bloc opératoire et un bénéfice environnemental certain. Ces gaz étant polluants. Cette démarche a reposé sur une approche scientifique s’appuyant sur un ensemble d’études cliniques éprouvées par des analyses de résultats. Les autres thématiques développées au bloc étaient :
• L’optimisation de la réduction des déchets,
• L’éco-conception des soins
• Le développement des achats durables. Pour aller au-delà de ces initiatives isolées et sensibiliser l’ensemble des personnels à cette démarche, plusieurs axes ont été mises en place :
• La formation des futurs médecins et IBODE aux soins éco responsables.
• En effet, dans le cursus de formation cette notion reste peu développée. Or il y a une réelle émulation parmi les soignants médicaux et paramédicaux pour renouveler leurs pratiques. La réponse par des modules développement durable dans les formations répond à l’expression de cette volonté.
• La première thèse d’études de médecine sur le développement durable au bloc opératoire est d’ailleurs actuellement en cours de rédaction.
• Le développement de filières de recyclage des DM avec les industriels : La question de l’usage unique au bloc est un point de préoccupation. Il augmente les déchets produits, il induits des pertes de matériaux parfois précieux, il génère des coûts directs et indirects. Sur ce point les hôpitaux ont un rôle de prescripteur et d’influenceur de marché à
jouer, en entrainant la filière industrielle dans des pratiques plus vertueuses.
• Enfin, l’émulation entre professionnels : La force prescriptive des sociétés savantes peut faire avancer le débat. Dans cette logique, le docteur Pauchard a dirigé la rédaction d’un guide du développement durable au bloc opératoire avec la Société française d’anesthésie réanimation (SFAR), afin de montrer qu’il est possible de concilier le développement durable avec la qualité et la sécurité des soins.
• Sur ce dernier point, il est avancé par plusieurs participants que les normes d’hygiène hospitalière vont souvent à l’encontre des pratiques éco-responsables et qu’une révision de certaines d’entre elles serait nécessaire.
La réduction des déchets dans un service imagerie Sonia Zvorykin a présenté la démarche suivie dans son service pour réduire les déchets. Le point de départ a été un questionnement sur l’organisation et les pratiques : Comment peut-on faire mieux ? Différemment ? Jour jeter moins ? C’est ainsi que le circuit d’élimination des déchets a été revu et les conditionnements de DASRI réduits de 110 à 20 litres. Certains postes de collecte, mal placés donc peu utilisés ont été supprimés. La connaissance des équipes sur le tri a été améliorée en diffusant une information complète sur les filières et notamment sur les déchets devant être collectés comme des DASRI. Sachant que la collecte et l’élimination des DASRI est trois fois plus coûteuse qu’un déchet banal, il est important de bien identifier ces déchets. La gestion des consommables de soins a également été profondément revue :
• Lieux et conditions de stockage,
• Réduction des gammes pour éviter le gaspillage,
• Changement de conditionnement pour réduire les emballages,
• Suppression de certains produits à usage unique comme les gobelets plastiques …
Résultats : en 3 ans, le service a jeté 5500 sacs plastiques en moins, 1,3T de papier a été valorisée et la suppression des gobelets a généré une économie de 1300 €.
La réflexologie plantaire au service du patient Dans le service de Coraline Baldé, la charge émotionnelle vécue par les patients est très forte et le stress peut rendre difficile l’acte chirurgical.
RETOUR D’EXPÉRIENCES
Comment le développement durable
permet de questionner les pratiques INTERVENANTS : Pierre-Yves KOEHRER, ingénieur en charge du développement durable ;
Dr Jean-Claude PAUCHARD, anesthésiste réanimateur ; Sonia ZVORYKIN, manipulateur en
électroradiologie médicale ; Coraline BALDE, infirmière stomathérapeute, Centre Hospitalier
Universitaire de Bordeaux
ANIMATEUR : Stéphanie AFTIMOS (ANAP)
18 CERCLE SD #1
Une expérience professionnelle en Suisse a fait découvrir à la cadre de soins les bénéfices de la réflexologie plantaire. Cette technique douce permet en effet d’agir sur la douleur (en favorisant la mobilité), sur le transit, sur l’anxiété et sur le sommeil. En combinant tous ces aspects, le patient est plus facilement soigné et plus rapidement apte à sortir de l’hôpital. Un peu dubitative au départ, l’équipe a été convaincue de l’utilité de cette technique en voyant les résultats positifs sur les patients, impression confortée par des études et analyses chiffrées. Une pièce a donc été aménagée pour pratiquer la réflexologie sur les patients volontaires. Aujourd’hui, même les membres du service (voire d’autres services de l’hôpital), viennent eux aussi bénéficier de ces soins tant le bénéfice est grand en termes de bien-être et de réduction du stress.
Le déploiement des actions Pour passer d’initiatives personnelles isolées à une démarche globale et cohérente, il faut que le développement durable soit inscrit dans le projet d’établissement. Et c’est la robustesse des méthodologies qui permettra de déployer les pratiques. Si on peut montrer, grâce à des évaluations sérieuses, que le patient retire des bénéfices directs de ces pratiques, comme c’est le cas dans les exemples du CHU de Bordeaux, alors ces actions pourront avoir valeur d’exemple et être déployées à plus grande échelle. A l’établissement aussi de faire connaître ses actions, en interne et en externe, et d’en valoriser les bénéfices. Un coup de projecteur sur une action concrète et positive a un effet démultiplicateur certain. Enfin, la mise en place des GHT doit pousser les établissements à mener des réflexions sur les activités logistiques afin d’intégrer des critères développement durable. Que ces enjeux fassent partie des facteurs de décision pour l’organisation des GHT est déjà une première victoire.
Conclusion L’engagement des soignants est renforcé par le partage de cette « nouvelle » valeur commune. Le développement durable ouvre de nouvelles perspectives aux équipes et permet de sortir du prisme unique de la performance financière. Ce qui est bénéfique à tous.
CERCLE SD #1 19
Remerciements
Un grand merci aux professionnels qui ont accepté de témoigner lors du Cercle Pour faire le tour des solutions durables – thématique Imagerie du 19 septembre 2017 : − Mme Isabelle MUNIER-EMEURY, adjointe à la Directrice, Direction des Patients, Usagers et Associations,
Département Qualité de vie à l'hôpital, Assistance Publique des Hôpitaux de Paris − Dr Michel SCHMITT, chef du département Imagerie Médicale, Groupe Hospitalier du Centre Alsace − M Erwan GOUIFFES, cadre de santé pôle hospitalo-universitaire imagerie médicale, et M Fabien Latinier,
Cadre administratif pôle hospitalo-universitaire imagerie – UCA, du Centre Hospitalier Universitaire de de Nantes,
− Dr Christian DELGOFFE, radiologue, cabinet Solime de Nancy, − Mme Marie-Jo PASSETEMPS, chargée de projet Imagerie, Agence Régionale de Santé Pays-de-la-Loire, − Mr Hervé CAOUS, cadre supérieur de santé pôle imagerie, et Dr Philippe GUILLO, chef du pôle imagerie,
Centre Hospitalier Universitaire de Brest, − Mme Odile TILLON-FAURE, chargée de mission imagerie et techniques interventionnelles, bureau plateaux
techniques et prises en charge hospitalière aigues, Direction Générale de l’Offre de Soins, − M Pierre-Yves KOEHRER, ingénieur en charge du développement durable, Dr Jean-Claude PAUCHARD,
anesthésiste-réanimateur, Mme Sonia ZVORYKIN, manipulateur en électroradiologie médicale, et Mme Coraline BALDE, infirmière stomathérapeute, Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux
− Mme Stéphanie Aftimos, Mme Noémie Pierron (ANAP) ,Mme Agathe Axel, Mme Laurine Duforest (GE Healthcare Partners)