EPREUVES D’ EFFORTINDICATIONS - PROTOCOLES

J.C VERDIERINSTITUT CŒUR EFFORT SANTE

PARIS

SUPPORTS PHYSIOLOGIQUES:

Les adaptations

• CARDIAQUE: Qc = V.E.S. x F.C.

• VASCULAIRE: Qc = T.A.moyenne / Résistances

• PULMONAIRE: V.E. = VT. X F.R. ; E.F.R. avant / après. Saturation artérielle; Gaz du sang.

• MUSCULAIRES : VO2; VCO2; Pic VO2; VO2 Max.

Seuils ventilatoires; lactiques.

EPREUVES D’EFFORT

INDICATIONS EN CARDIOLOGIE I

EPREUVE DIAGNOSTIQUE: ISCHEMIE TROUBLES DU RYTHME; DE LA CONDUCTION HYPERTENSION ARTERIELLE D’EFFORT INSUFFISANCE CARDIAQUE

SYMPTOMATIQUE: DYSPNEE DOULEUR THORACIQUE FATIGABILITE « MALAISE A L’EFFORT »

EPREUVES D’EFFORT

INDICATIONS EN CARDIOLOGIE II

• CONTRÔLE DE L’ EFFICACITE THERAPEUTIQUE:

ANTI ISCHEMIQUE ANTI ARYTHMIQUE ANTI HYPERTENSIVE POST READAPTATION POST ENTRAINEMENT POST CHIRURGIE

Quels Protocoles ?• Le Protocole « IDEAL »: Celui qui répond à la question posée!

• Les données à intégrer: Cardiopathie connue ou suspectée Pathologies associées

Capacités fonctionnelles Ergomètre disponible

• La limite :

L ’antagonisme Personnalisation du Protocole

Normalisation du Protocole

Protocole d’ Epreuve d’Effort:Protocole d’ Epreuve d’Effort:Épreuve triangulaire

Ventilation

PSV1 PSV2 PMT

MISE EN JEU DE LA VENTILATION

CENTRES RESPIRATOIRES

MODIFICATION STIMULATION MISE EN JEUPH- PO2- PCO2 MECANIQUE MUSCLES RESP.

VENTILATION

Quels Protocoles ?

FONCTION DES CAPACITES FONCTIONNELLES:

Interrogatoire Questionnaires ( BAECKE; LACOUR ) Spécificité sportive

FONCTION DU METABOLISME EXPLORE: Métabolisme Anaérobie Alactique ( 0 - 60 s. ) Métabolisme Anaérobie Lactique (0 -180 s. )

Métabolisme Aérobie ( 3 min. – 30 min. )

Métabolisme Energétique

• Métabolisme basal = 1 Met• Métabolisme à l’effort = X Mets

Exemples:– S’habiller 1.7 Mets– Faire le Ménage 2.3 Mets– Travail à la chaîne: 2 – 5 Mets– Marche à 7 Km / H: 4 Mets

M.E.T. : Metabolic Equivalent of the Task1 M.E.T. = 3.5 ml d’O2 / Kg / min.

Epreuve d’ Effort :Exemple de Protocole « Machine »

Homme de 33 ans, sédentaire.

Taille 189 cm

Poids 95 kg

Poids théorique: 0.79 x (189)-60.7 = 88.61 kg

Facteur ergomètre (cycle) : 50.72-0.372 x (33) = 38.44

W Théorique : VO2Th = (88.61 x 38.44) + 6 x (95-88.61)

VO2 Th. = 3444 ml/min

VO2 Basale = 3.5 x 95 = 332ml/min

P Max. = (3444-332)/10.3 = 302 Watts

Segmentation de l’épreuve d’effort

Sujet sédentaire

•P max Théorique 300 watts (302 W)

•13 minutes d ’effort ( 8 à 20 min. d’effort ) :

• 3 min d’échauffement à 20 % PMT : 60 Watts

• 10 paliers de 1 minute

• Incrément de 25 W ( 300W – 60w ) / 10min

Pondération : le niveau de pratique sportive

Sujet sédentaire : Puissance Maximale Théorique (PMT)

Sujet entraîné : P.M.T. x 1,2

Sujet très entraîné : P.M.T. x 1,4 ( voire 1,6 )

Exemple: sujet de 180 cm, 78 kg, très entraîné

P max théorique: 300 W ( VO2 = 3400 ml/kg/min )

P max attendue: 300 x 1,6 = 480 W

( 480 W = 5300 ml/kg/min soit 68 ml/kg/min )

La Ventilation à l’effort

• Ventilation maximale volontaire à l ’effort ( M.V.V.): déterminée à partir du VEMS

• M.V.V. Définition* – Mobilisation de 35 à 45 fois le VEMS par minute

• MVV = 35* VEMS– VEMS de 4000 ml– MVV = 140 L.min-1

• VE max. = VT x FR

• Réserve Ventilatoire RV = MVV – VE max.MVV

RV : 30 +/- 10% en fin d’effort

• Le poumon n’est pas le facteur limitant du sujet sain….

Limites: sportif de haut niveau; patient respiratoire

Ventilation à l’effort: Pondération par le VEMS

P max.. P = P max. T*(VEMS P / VEMS T)

P max. T: Puissance Théorique

VEMS T : Volume Expiratoire Max./s Théorique

VEMS P : VEMS du sujet Pathologique

P max. P : P max..du sujet Pathologique

Exemple:

P max. T : 300W, VEMS T: 4000 ml

VEMS P : 2000 ml

P max. P = 300*(2000/4000) = 150 W

Quels Protocoles pour quels Cardiaques?

CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES

• Epreuve d ’Effort +/- Scintigraphie Myocardique

• Epreuve d ’Effort +/- Echographie

• Epreuve d ’Effort +/- Hypoxie

Quels Protocoles pour quels Cardiaques?

CARDIOPATHIES ARYTHMOGENES

• Epreuve d ’Effort +/- stimulation

S.A.T.O. Stimulation auriculaire trans œsophagienne

E.E.E. Exploration Electrophysiologique Endocavitaire

NB: Essayer de reproduire les circonstances favorisantes

Quels Protocoles pour quels Cardiaques?

ANOMALIES TENSIONNELLES

HYPERTENSION: Fortes Intensités de Travail

HYPOTENSION: Récupération Abrupte ( Tilt Test )

Quels Protocoles pour quels Cardiaques?

INSUFFISANCE CARDIAQUE

Analyse des Echanges Gazeux

Pic VO2; VO2 Max.; % de la Norme+++Seuil d ’adaptation ventilatoire ( SV1 )Equivalent respiratoire en CO2 ( VE/VCO2 )

Analyse du débit cardiaqueImpédancemétrie trans thoraciqueAcétylène Rebreathing

Protocoles: Vélo (30W/10W/1min); Tapis ( Naughton modifié )

Inerties cardiocirculatoire ( Phase I ) et métabolique ( Phase II ).

VO2 Time: Temps mis pour atteindre 63% de la VO2 stable

VO2 Mean Response Time : Temps pour atteindre VO2 stable

Inerties cardiocirculatoire ( Phase I ) et métabolique ( Phase II ).

VO2 Time: Temps mis pour atteindre 63% de la VO2 stable

VO2 Mean Response Time : Temps pour atteindre VO2 stable

Quels Protocoles pour quels Cardiaques?

ARTERIOPATHIE DES MEMBRES INFERIEURS

ERGOMETRE A BRAS: Puissance maximale

Recherche d ’ischémie

TAPIS ROULANT:Périmètre de marche ( 3.6 Km/h )Profil Tensionnel d ’Effort

Quels Protocoles pour quels Cardiaques?

• Porteurs de stimulateurs; de défibrillateurs• Cardiopathies valvulaires• Cardiopathies Congénitales• Greffes Cardiaques• Assistance Circulatoire

PROTOCOLES PERSONNALISES

EPREUVE D’EFFORT: RESULTATS

• F.C. Max. et % de la F.M.T. atteint ( TRT ? )• ECG: Positivité / Négativité / Rythme / Conduction.• PROFIL TENSIONNEL ( Effort; Récupération ).• CAPACITES FONCTIONNELLES ( Watts; % Norme ).• CRITERE D’ ARRET +++ ;

• Pic VO2; VO2 Max; S.V.1; S.V.2;• V.E. Max; VT Max; F.R. ;R.V.; E.F.R. avant / après… • LACTATES ( sang artérialisé ).

EE – V02 : INTERPRETATION

• L’effort est-t-il maximal ?• Q.R. > 1.1

– R.C.– R.V.– Acidose sanguine ( PH )– Lactates dans le sang

• Les Capacités fonctionnelles sont-elles normales ?– Puissance maximale fournie ( % de la Norme )– Pic de VO2 ( ml/kg/min; % de la Norme ; Masse grasse )– Seuil d’adaptation ventilatoire ( ml/kg/min; % du pic de VO2 )– Quelle est l’étape limitante……

Quels Protocoles ?

LES EPREUVES D ’EFFORT: leurs limites

• Test de Laboratoire• Opérateur dépendant

LES TESTS DE TERRAIN: Leurs attraits

• Situations réelles• Opérateur présent ? Télésurveillance ?

PROTOCOLES: Exemples

PROTOCOLES: Exemples

PROTOCOLES: PALIERS - RAMPE

PROTOCOLES: Exemples

PROTOCOLES: Exemples

EE – VO2 Insuffisant Cardiaque: Exemple

I.C.: QUEL PROTOCOLE ?

• Rampe ( R ): 30W / RAMPE 10W / min.• Paliers ( P ): 30 W / 10W / 1 min.• 22 sujets; étude randomisée. Rampe Paliers

Pic VO2 ( l/min ): 1.5 (0.44 ) 1.49 (0.43 ) N. S.V.E. Max ( l/min ): 50.8 (12.9 ) 49.9 (14.5) N. S.F.C. Max 133 (24) 131 (22) P>0.05W max. 110 (37.1) 105.6 (35.6) P>0.05Durée ( min. ) 8.2 (2) 7.6 (1.9) P>0.05

REVILL SM; CHEST 2002

I.C.: QUEL PROTOCOLE ?

– 15 I.C. F.E. 23.5% +/- 8.6– 3 Protocoles : Bruce / Naughton modifié / Bicyclette– Résultats:

• S. A .V. ( A.T. ) atteint par tous les patients

BRUCE NAUGHTON CYCLE

S.A.V. 15,4+/-4,1 15,6+/-4,4 11,8+/-3,0PIC VO2 17,7+/-3,8 18,0+/-4,7 15,3+/-3,1%VO2 Th. 57,20% 58,1+/-22,5

Strzelczyk and All. Am. Heart J. 2001 Sept; 142(3):384-7

EPREUVES D’ EFFORTINDICATIONS - PROTOCOLES

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