Entrenamiento con ejercicios físicos para pacientes con accidente cerebrovascular

Saunders DH, Greig CA, Young A, Mead GE.

Esta revisión debe ser citada como: Saunders DH, Greig CA, Young A, Mead GE.. Entrenamiento con ejercicios físicos para pacientes con accidente cerebrovascular (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

A substantive amendment to this systematic review was last made on 15 Octubre 2003. Cochrane reviews are regularly checked and updated if necessary.

Resumen

Antecedentes: Los pacientes con accidente cerebrovascular presentan un estado físico deteriorado y esto puede exacerbar su discapacidad. No se sabe si al mejorar el estado físico después del accidente cerebrovascular se reduce la discapacidad.

Objetivos: Los objetivos primarios de la revisión fueron establecer si el entrenamiento con ejercicios físicos reduce la muerte, la dependencia y la discapacidad después de un accidente cerebrovascular. Los objetivos secundarios de la revisión incluyeron una investigación de los efectos del entrenamiento con ejercicios físicos sobre las medidas de resultado secundarias (que incluyen el estado físico, la movilidad, la función física, la salud y la calidad de vida, el estado de ánimo y la incidencia de eventos adversos).

Estrategia de búsqueda: Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register) (Junio 2003). Además, se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Cochrane Central de Ensayos Clínicos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL) (The Cochrane Library, 2002, Número 4), MEDLINE (1966 hasta diciembre 2002), EMBASE (1980 hasta diciembre 2002), CINAHL (1982 hasta diciembre 2002), SPORTDiscus (1949 hasta diciembrer 2002), Science Citation Index Expanded (1981 hasta diciembre 2002), Web of Science Proceedings (1982 hasta diciembre 2002), Physiotherapy Evidence Database (Diciembre 2002), REHABDATA (1956 hasta diciembre 2002) e Index to UK Theses (1970 hasta diciembre 2002). Se realizó una búsqueda manual de revistas y actas de congresos relevantes y se realizó el cribaje (screening) de las listas de referencias. A fin de identificar los ensayos no publicados y en curso se realizó una búsqueda en las guías de ensayos y se estableció contacto con los expertos en el tema.

Criterio de selección: Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios en los que una intervención representó una intención clara de mejorar la fuerza muscular o el estado cardiorrespiratorio, y cuyos grupos control contaban con la atención habitual o una intervención sin ejercicios.

Recopilación y análisis de datos: Dos revisores obtuvieron los datos de los estudios elegibles de forma independiente. Las medidas de resultado primarias fueron muerte, discapacidad y dependencia. La ausencia de medidas de resultado comunes impidió la realización de algunos análisis proyectados.

Resultados principales: Se incluyó un total de doce ensayos en la revisión. Ningún ensayo informó datos de muerte y dependencia. Dos ensayos pequeños que informaban discapacidad no mostraron pruebas de beneficios. Los restantes datos de resultado secundarios disponibles indican que el entrenamiento cardiorrespiratorio mejora la capacidad para caminar (movilidad). Los beneficios observados parecen asociarse con el entrenamiento específico o "en base a tareas".

Conclusiones de los revisores: Actualmente, existen pocos datos disponibles para guiar la práctica clínica con respecto a las intervenciones de entrenamiento con ejercicios después de un accidente cerebrovascular. Es necesario realizar investigaciones más generales para estudiar la eficacia y la viabilidad del entrenamiento, especialmente poco tiempo después de un accidente cerebrovascular. Además, es necesario realizar estudios más específicos para estudiar el efecto del contenido y el tipo de entrenamiento. Para la investigación adicional será necesario realizar una planificación cuidadosa a fin de abordar varios temas peculiares a este tipo de intervención.

Antecedentes

No se sabe mucho acerca de la efectividad de las intervenciones que tienen como finalidad mejorar el estado físico de los pacientes con accidente cerebrovascular. Esta revisión tendrá como objetivo establecer si el entrenamiento con ejercicios físicos es beneficioso para los pacientes con accidente cerebrovascular cuando se proporciona durante o después de su rehabilitación o atención en una sala, especialmente si se asocia con una reducción de la muerte, la dependencia y la discapacidad.

• ¿Qué es el estado físico? • La "actividad física" describe todo movimiento corporal que se produce mediante la contracción del músculo esquelético

y que aumenta sustancialmente el gasto de energía (USDHHS 1996). Esto incluye el trabajo muscular necesario para mantener la postura, caminar, realizar las actividades de la vida diaria y para actividades ocupacionales, de tiempo libre y deportivas. Cualquier reducción temporal e involuntaria de la capacidad muscular para generar fuerza o mantener

contracciones repetidas tanto durante como después de la actividad física se denomina "fatiga". El "estado físico" es un conjunto de atributos, que las personas tienen o logran, que se relaciona con la capacidad para realizar actividad física (USDHHS 1996). Los componentes clave del estado físico incluyen:

• (1) Estado cardiorrespiratorio • Se relaciona con la capacidad de un individuo de realizar actividad física durante un período prolongado. Lo proporciona

la capacidad central de los aparatos circulatorio y respiratorio de proveer el oxígeno (USDHHS 1996), y la capacidad periférica del músculo esquelético para utilizar el oxígeno (Saltin & Rowell 1980).

• (2) Fuerza muscular • Esta es la fuerza máxima que puede generar un músculo o un grupo muscular específico. La capacidad para mantener

acciones musculares repetidas o una única contracción estática se denomina "resistencia muscular" (USDHHS 1996).

• (3) Composición corporal • Esto incluye la densidad mineral ósea total y regional, y las cantidades y distribución relativas de tejido adiposo,

músculos y otras partes vitales del cuerpo (USDHHS 1996).

Los tres componentes del estado físico pueden adaptarse a los cambios en la actividad física. La actividad mejora el estado físico y la inactividad lo deteriora.

• Estado físico de los pacientes después de un accidente cerebrovascular • (1) Envejecimiento y enfermedad: deterioros preexistentes • Antes del accidente cerebrovascular muchos pacientes ya presentan un deterioro en el estado físico. Esto es porque

muchos pacientes con accidente cerebrovascular son personas de edad avanzada, y por consiguiente ya han experimentado la disminución en el estado cardiorrespiratorio y en la función muscular que ocurre con envejecimiento normal (Skelton 1999; Harridge 2000; Malbut-Shennan 2000). Además, muchos pacientes con accidente cerebrovascular tienen enfermedades físicas coexistentes que se asocian con un deterioro del estado físico.

• (2) Hemiparesia: un efecto directo • La hemiparesia que puede ocurrir después de un accidente cerebrovascular puede reducir considerablemente la cantidad

de masa muscular disponible para la contracción durante la actividad física. Esto impone por consiguiente un deterioro inmediato en el estado físico y puede impedir o aumentar la dificultad para realizar tareas cotidianas como caminar. Las velocidades más lentas de locomoción observadas en pacientes con hemiparesia (30 m/min) incurren aproximadamente el mismo costo de oxígeno (10 ml/kg/min; Hash 1978) que las personas sanas que caminan aproximadamente al doble de velocidad (60 m/min) (Waters 1999); por lo tanto la marcha hemiparética es muy ineficiente desde el punto de vista energético.

• (3) Movilidad reducida: un efecto indirecto • El accidente cerebrovascular agudo a menudo reduce la movilidad como resultado de déficit neurológicos como debilidad

motriz, ataxia, apraxia, deterioro del nivel de conciencia y a veces como resultado de déficit sensoriales y visuoespaciales (Warlow 1996). Esto a menudo lleva a una reducción de la actividad física, que a su vez reduce aún más el estado físico.

En las personas sanas, una reducción en la movilidad reducida el reposo en cama, la inactividad habitual o la inmovilización de las articulaciones (p.ej., con un yeso) lleva a una pérdida rápida del estado físico. Por ejemplo, el reposo en cama durante tres semanas en los adultos jóvenes sanos lleva a una reducción del 25% en la captación de oxígeno máxima (VO2 máximo), una medida del estado cardiorrespiratorio (Saltin 1968). La inmovilización con un yeso causa una reducción local de la fuerza muscular del 3% al 4% en las personas sanas en una semana (Appell 1990), y se acompaña con atrofia muscular y cambios en el metabolismo muscular local (MacDougall 1977). La inactividad o inmovilidad pueden causar pérdida muscular, un aumento de la grasa corporal, y una reducción de la densidad mineral ósea en todas las personas (Roche 1996).

En los pacientes con accidente cerebrovascular parece que no existen datos que investiguen la relación entre la reducción en actividad física luego del accidente cerebrovascular y la pérdida del estado cardiorrespiratorio. Después del accidente cerebrovascular, la fuerza muscular de las extremidades está generalmente deteriorada; el déficit es mayor en el lado parético, pero se observa algún efecto bilateralmente (Andrews 2000), lo que sugiere que la inmovilidad así como la hemiparesia en los pacientes con accidente cerebrovascular reducen la fuerza muscular. Luego del accidente cerebrovascular existe una reducción progresiva de la densidad mineral ósea de las extremidades superiores e inferiores en el lado parético y en menor grado, en el lado normal (Liu 1999), lo que sugiere que una reducción general de la movilidad contribuye a una reducción en la densidad mineral ósea.

En resumen, la hemiplejía aumenta la necesidad de actividad física, mientras que la edad, la hemiparesia y la reducción en el estado físico disminuyen la capacidad para realizar trabajo muscular y la capacidad para tolerarlo. Por consiguiente, aun al realizar las tareas cotidianas, es posible que los pacientes con accidente cerebrovascular necesiten recurrir a una proporción alta de su máxima capacidad para realizar trabajo muscular, y dejen poco como reserva. Esto resultará en que la actividad física sea más cansadora y molesta, e incluso puede evitar su realización.

• Entrenamiento con ejercicios físicos (Entrenamiento)

• El "entrenamiento con ejercicios físicos" (o entrenamiento) se define como un régimen planificado, estructurado de ejercicios físicos regulares realizados deliberadamente para mejorar uno o más componentes del estado físico (USDHHS 1996). El entrenamiento se estructura de tal manera que las exigencias físicas de la intervención aumenten progresivamente, es decir, la intensidad (tasa de gasto de energía), la frecuencia o la duración del ejercicio aumentan durante el programa. Las intervenciones de entrenamiento se dirigen habitualmente a la mejoría o mantenimiento del estado cardiorrespiratorio, o la fuerza y resistencia muscular (ACSM 1998). Ambos tipos de intervención de entrenamiento pueden emplearse concurrentemente y ambos tienen la capacidad de modificar la composición corporal. Es importante señalar que toda mejora en los tres componentes del estado físico es transitoria y reversible, es decir, cuando el entrenamiento se interrumpe, el estado físico se deteriora y vuelve a los niveles preentrenamiento.

Para las personas sanas hay una asociación entre la actividad física, que incluye el ejercicio y los beneficios para la salud a largo plazo (USDHHS 1996). Los datos epidemiológicos indican que la actividad física puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica, diabetes, hipertensión, osteoporosis y cáncer (Booth 2000). La actividad física regular, incluido el ejercicio, puede mejorar la calidad de vida y mejorar el deficiente estado físico asociado con la vejez (Young 2001).

Las personas con diversas enfermedades existentes pueden beneficiarse con el entrenamiento que forma parte de su rehabilitación (Young & Harries 2001). El entrenamiento también se ha empleado en la rehabilitación de las personas con insuficiencia cardíaca, enfermedades neuromusculares, diabetes mellitus, artritis, lesión de la médula espinal, osteoporosis y en el tratamiento de la obesidad (Frontera 1999).

Dado que las personas sanas y las que padecen diferentes enfermedades crónicas se benefician con la actividad física y el entrenamiento, es posible que los pacientes con accidente cerebrovascular también se beneficien. Las mejoras en el estado físico pueden mejorar la marcha, el equilibrio y el control motriz; lo cual puede, a su vez, mejorar la movilidad, reducir el riesgo de caídas y fracturas, reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida. Por ejemplo, las mejorías en el estado cardiorrespiratorio pueden compensar la mayor necesidad energética de la marcha hemiparética al proporcionar una menor exigencia relativa durante la deambulación (Macko 1997; Waters 1999). Se ha afirmado que las mejorías en el estado cardiorrespiratorio también pueden reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares posteriores (Goldberg 1988). Debe señalarse que la actividad física, y el entrenamiento en particular, pueden asociarse con algunos efectos adversos. En consecuencia, los riesgos de las lesiones de las partes blandas inducidas por el entrenamiento, las alteraciones en el tono muscular, las caídas y los eventos vasculares se investigarán como parte de esta revisión.

Objetivos

• 1. Objetivos primarios • Los tres objetivos principales de esta revisión fueron determinar si los pacientes con accidente cerebrovascular asignados

al entrenamiento en comparación con los controles, en cualquier momento después del inicio del accidente cerebrovascular, tuvieron menos probabilidades de;

• (a) Muerte, • (b) Muerte o dependencia, o • (c) Discapacidad al final de la intervención.

• 2. Objetivos secundarios • 2.1 Determinar el efecto del entrenamiento en las medidas de resultado secundarias (ver Tipos de medida de resultado) • Los resultados se evaluaron al final de la intervención o el final del seguimiento programado. Esto puede realizarse en

algún momento definido durante el entrenamiento o unas semanas o meses después de que el entrenamiento finaliza.

• 2.2 Determinar el efecto de los factores que podrían influir las medidas de resultado primarias y secundarias (ver análisis de subgrupos)

• (a) El efecto de la "dosis" de entrenamiento, que incluye:

• si la frecuencia, intensidad y duración de las sesiones de entrenamiento excedieron o no alcanzaron los niveles recomendados para el desarrollo del estado físico (ACSM 1998);

• el grado de progresión; • la duración del programa de entrenamiento.

(b) El efecto del "tipo" de entrenamiento, que incluye:

• el tipo de entrenamiento (p.ej., entrenamiento cardiorrespiratorio o de fuerza); • la modalidad del ejercicio (p.ej., ciclismo, entrenamiento con peso); • extremidad superior o inferior; • extremidad afectada o no afectada.

(c) El efecto del "momento" del entrenamiento:

• durante la atención habitual versus después de la atención habitual.

(d) El grado al cual se mantuvieron los beneficios o los efectos:

• la duración del efecto del entrenamiento; • el efecto de las medidas para facilitar la continuación de los ejercicios después del final de la intervención.

(e) El efecto del estado inicial del paciente sobre las medidas de resultado:

• el efecto de la discapacidad inicial sobre el resultado; • el efecto del entrenamiento sobre los pacientes ambulatorios con hemiparesia leve, severa o sin hemiparesia.

(f) El efecto de la actividad física realizada por los grupos control.

(g) El efecto de la calidad de los ensayos.

Criterios de consideracíon

Tipos de estudios

• Se consideraron los ensayos controlados aleatorios (ECA), simple ciego o abiertos, en los que los estudios realizaron las siguientes comparaciones:

• (1) Comparación 01: Entrenamiento cardiorrespiratorio versus control

• Entrenamiento cardiorrespiratorio más atención habitual versus atención habitual (durante la atención habitual) • Entrenamiento cardiorrespiratorio versus ningún entrenamiento (después de la atención habitual)

(2) Comparación 02: Entrenamiento de fuerza versus control

• Entrenamiento de fuerza más atención habitual versus atención habitual (durante la atención habitual) • Entrenamiento de fuerza versus ningún entrenamiento (después de la atención habitual)

(3) Comparación 03: Entrenamiento combinado (cardiorrespiratorio + fuerza) versus control

• Entrenamiento combinado más la atención habitual versus la atención habitual (durante la atención habitual) • Entrenamiento combinado versus ningún entrenamiento (después de la atención habitual)

La atención habitual incluyó la atención en hospitales o salas. Los grupos control estaban expuestos a la actividad física realizada durante la atención habitual o a "ningún entrenamiento" que incluía ninguna intervención o una intervención sin ejercicios (p.ej., grupos control de atención); se planificaron análisis separados para cada subgrupo.

Tipos de participantes

Se consideraron los pacientes con accidente cerebrovascular de cualquier edad si los autores de los ensayos consideraban que estaban lo suficientemente estables desde el punto de vista médico para el entrenamiento. Se había proyectado que los pacientes ambulatorios se categorizaran en subgrupos con hemiparesia leve, severa o sin hemiparesia. Los pacientes se incluyeron sin tener en cuenta el tiempo desde el inicio del accidente cerebrovascular.

Tipos de intervenciones

• Las intervenciones de entrenamiento incluyeron las siguientes: • (1) Entrenamiento cardiorrespiratorio • El objetivo de este tipo de entrenamiento es mejorar el componente cardiorrespiratorio del estado físico. Se realiza

habitualmente durante períodos prolongados en aparatos o ergómetros (p.ej., pasarela rodante, bicicleta, remo), o mediante la utilización de otras modalidades de actividad como caminar o subir escaleras.

• (2) Entrenamiento de fuerza • Esto se realiza principalmente para mejorar el componente de fuerza y de resistencia muscular del estado físico. Se

realiza habitualmente mediante la contracción repetida del músculo con resistencia del peso corporal, dispositivos elásticos, masas, pesos libres o pesos de máquinas especializadas, o dispositivos isocinéticos. Se consideraron las contracciones concéntricas, isométricas o excéntricas de cualquier grupo muscular.

• (3) Entrenamiento combinado • Esto describe intervenciones de entrenamiento que comprenden diferentes componentes de actividades, algunas con el

objeto de mejorar el estado cardiorrespiratorio y otras para mejorar la fuerza y la resistencia muscular, por ejemplo, un programa de entrenamiento que comprende ciclismo y entrenamiento con peso.

Se incluyeron solamente las intervenciones de entrenamiento donde se describieron pruebas claras de la intención de entrenar a los participantes, es decir, un aumento sistemático y progresivo de la intensidad o resistencia, la frecuencia o la duración del ejercicio durante el programa. Las "dosis" de los componentes de entrenamiento cardiorrespiratorio o de fuerza de un programa se categorizaron individualmente como dentro o por debajo de las normas ACSM para el desarrollo y mantenimiento del estado físico (ACSM 1998). Se buscaron las medidas de cumplimiento del entrenamiento ya que esto puede modificar la "dosis" del entrenamiento. A los propósitos de esta revisión, el cumplimiento se definió como (a) el grado de asistencia a las sesiones de entrenamiento, y (b) el cumplimiento de las instrucciones para los ejercicios, etc., durante las sesiones de entrenamiento.

Algunos programas de entrenamiento pueden centrar el entrenamiento solamente en las extremidades superiores o inferiores. Dado que esto puede influir en algunas de las medidas de resultado se incluyeron los análisis de subgrupos que comparan las intervenciones de entrenamiento de la parte superior, inferior, o de todo el cuerpo.

Si una descripción de un régimen de entrenamiento estaba poco clara, entonces se estableció contacto con los autores a fin de solicitarles información adicional.

Tipos de medidas de resultados

Se incluyeron los estudios que incluían cualquier escala que midiera los dominios relevantes. Se incluyeron los estudios que incorporaran cualquiera de las medidas de resultado primarias o secundarias.

• (1) Medidas de resultado primarias • (a) Mortalidad; número de muertes por todas las causas • (b) Muerte o dependencia • (c) Discapacidad

• (2) Medidas de resultado secundarias • (a) Efectos adversos • Los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares recurrentes no fatales; la alteración del tono muscular; las lesiones

inducidas por el entrenamiento; la incidencia de caídas; la incidencia de fracturas.

• (b) Estado físico • Por ejemplo, el estado cardiorrespiratorio: la duración del ejercicio, la frecuencia cardíaca y el consumo de oxígeno

durante el ejercicio (VO2). La fuerza muscular y la producción de potencia. La composición corporal: la densidad mineral ósea, el índice de masa corporal (IMC), la adiposidad.

• (c) Movilidad • por ejemplo, la velocidad de marcha y la capacidad para caminar.

• (d) Función física • Por ejemplo, el desempeño de tareas, equilibrio y subir escaleras.

• (e) Calidad de vida relacionada con la salud: • Cualquier escala relevante.

• (f) Estado de ánimo • Cualquier escala relevante.

Las evaluaciones de los resultados se realizaron al final de un período de entrenamiento programado (final de la intervención), o en otro momento definido en el ensayo o unas semanas o meses después de la finalización del entrenamiento (final del seguimiento programado).

Las categorías de las medidas de resultado secundarias (de "a" a "f") representan un cambio superficial del protocolo publicado que tiene como objetivo mejorar la claridad. No se han agregado medidas de resultado nuevas y no se ha influido en el análisis.

Estrategia de búsqueda para identificación de los estudios

See: Cochrane Stroke Group search strategy

Esta revisión se basó en la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo de Accidentes Cerebrales Vasculares (Stroke Group) en general. Los ensayos relevantes se identificaron en el Registro de Ensayos Especializados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Stroke Group's specialised Trials Register). La última búsqueda para esta revisión se realizó en junio 2003. Además, se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos bibliográficas:

• 1. Registro Cochrane Central de Ensayos Clínicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (Cochrane Library, 2002 número 4)

• 2. MEDLINE 1966 hasta diciembre 2002 (OVID) • 3. EMBASE 1980 hasta diciembre 2002 (OVID) • 4. CINAHL 1982 hasta diciembre 2002 (OVID) • 5. SPORTDiscus 1949 hasta diciembre 2002 (OVID) • 6. Science Citation Index Expanded 1981 hasta diciembre 2002 • 7. Web of Science Proceedings desde 1982 a diciembre de 2002 • 8. Physiotherapy Evidence Database (PEDro) diciembre 2002 (http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/) • 9. REHABDATA 1956 hasta diciembre 2002 (http://www.naric.com/search/rhab/) • 10. Index to UK Theses 1970 hasta diciembre 2002

La estructura de las búsquedas incluyó un componente de "Accidente Cerebrovascular" genérico, complementado con términos de búsqueda para localizar estudios que se relacionaban con el ejercicio, el estado físico, el entrenamiento cardiorrespiratorio o el entrenamiento de fuerza. Un subconjunto adicional de cadenas de búsqueda sumamente sensibles limitó los estudios a los ensayos y los estudios de intervenciones. La estrategia de búsqueda de MEDLINE descrita a continuación comprendía vocabulario controlado de MESH (/) y términos de texto libre (.tw.). Se generó una estrategia de búsqueda equivalente para las otras bases de datos mediante la misma lógica que la estrategia de búsqueda de MEDLINE pero modificada para acomodar las diferencias en los índices y la sintaxis.

Estrategia de búsqueda de MEDLINE;

• 1. exp cerebrovascular disorders/ • 2. (stroke$ or cva$ or cerebrovascular or cerebral vascular).tw. • 3. ((cerebral or cerebellar or brain$ or vertebrobasilar) adj5 (infarct$ or isch?emi$ or thrombo$ or emboli$ or

apoplexy)).tw. • 4. ((cerebral or brain$ or subarachnoid) adj5 (haemorrhage or hemorrhage or haematoma or hematoma or bleed$)).tw. • 5. hemiplegia/ or brain injuries/ • 6. (hemipleg$ or hemipar$ or poststroke or post-stroke or brain injur$).tw. • 7. or/1-6 • 8. exercise/ • 9. exercise therapy/ • 10. exercise tolerance/ • 11. exercise test/ • 12. exertion/ • 13. physical fitness/ • 14. physical endurance/ • 15. physical therapy/ • 16. locomotion/ • 17. early ambulation/ • 18. sports/ or weight lifting/ or bicycling/ or running/ or swimming/ or walking/ or sports equipment/ • 19. leisure activities/ or recreation/ • 20. isometric contraction/ or isotonic contraction/ • 21. (physical adj3 (exercise$ or therap$ or conditioning or activit$ or fitness)).tw. • 22. (exercise adj3 (train$ or intervention$ or protocol$ or program$ or therap$ or activit$ or regim$)).tw. • 23. (fitness adj3 (train$ or intervention$ or protocol$ or program$ or therap$ or activit$ or regim$)).tw. • 24. ((training or conditioning) adj3 (intervention$ or protocol$ or program$ or activit$ or regim$)).tw. • 25. (sport$ or recreation$ or leisure or cycl$ or bicycl$ or treadmill$ or run$ or swim$ or walk$).tw. • 26. ((endurance or aerobic or cardio$) adj3 (fitness or train$ or intervention$ or protocol$ or program$ or therap$ or

activit$ or regim$)).tw. • 27. (muscle strengthening or progressive resist$).tw. • 28. ((weight or strength$ or resistance) adj (train$ or lift$ or exercise$)).tw. • 29. ((isometric or isotonic or eccentric or concentric) adj (contraction$ or exercise$)).tw. • 30. or/8-29 • 31. randomized controlled trial.pt. • 32. randomized controlled trials/ • 33. controlled clinical trial.pt. • 34. controlled clinical trials/ • 35. random allocation/

• 36. single-blind method/ • 37. clinical trial.pt. • 38. exp clinical trials/ • 39. (clin$ adj5 trial$).tw. • 40. (single adj5 (blind$ or mask$)).tw • 41. placebos/ • 42. placebo$.tw. • 43. random$.tw. • 44. research design/ • 45. multicenter study.pt. • 46. intervention studies/ • 47. cross-over studies/ • 48. control$.tw. • 49. alternate treatment.tw. • 50. latin square.tw. • 51. comparative study/ • 52. exp evaluation studies/ • 53. follow-up studies/ • 54. prospective studies/ • 55. prospective.tw. • 56. counterbalance$.tw. • 57. versus.tw. • 58. or/31-57 • 59. 7 and 30 and 58 • 60. animal/ not (human/ and animal/) • 61. heat stroke/ or heat stroke.tw. • 62. 59 not (60 or 61)

• Medidas adicionales • 1. Se estudiaron las referencias de los artículos recuperados para identificar ensayos relevantes adicionales que

cumplieran con los criterios de inclusión. • 2. La revisión de las actas de congresos relevantes para identificar los ensayos no publicados o en curso. Esto incluía

todas las actas mencionadas en el sitio web del Internet Stroke Centre (http://www.strokecenter.org/) e incluía el European Stroke Conference (de 2000 a 2002), el International Stroke Conference (de 2000 a 2002) y el World Stroke Conference (2000).

• 3. Contacto con investigadores de los ensayos identificados a fin de identificar ensayos no publicados o en curso. • 4. Contacto con los investigadores involucrados en las revisiones de fisioterapia relevantes para la Colaboración

Cochrane (Cochrane Collaboration) (Anne Moseley). • 5. Se estableció contacto con expertos y organizaciones nacionales e internacionales a fin de identificar ensayos no

publicados o en curso (Lynn Legg, Jan Potter, Christine Meek, Cantar Villancicos Guiliani, Janice Eng, Elizabeth Protas, Sharon Kilbreath, Francine Malouin, Averell Overby y Gert Kwakkel, Royal College of Physicians).

• 6. Búsqueda manual de revistas, en particular aquellas relacionadas con ejercicios y estado físico que son actualmente excluidas de la búsqueda manual de la Colaboración Cochrane. Se incluyeron los siguientes: Adapted Physical Activity Quarterly (1995 hasta 2002); British Journal of Sports Medicine (1974 hasta 2002); International Journal of Sports Medicine (1995 hasta 2002); Journal of Science and Medicine in Sport (1998 hasta 2002); Research Quarterly for Exercise and Sport (1985 hasta 2000); y Sports Medicine (1984 hasta 2002).

• 7. Rastreo de las citas de todos los artículos recuperados por el Science Citation Index. • 8. Los ensayos en curso se identificaron mediante la base de datos Stroke Trials Directory del Internet Stroke Centre

(http://www.strokecenter.org/), el metaRegister de Ensayos Controlados (http://www.controlled-trials.com/mrct/) y mediante contacto con los investigadores.

Métodos de revisión

• Selección de los estudios: • Un revisor (DS) sometió a cribaje (screening) de forma independiente el título y el resumen (en los casos disponibles) de

los estudios identificados por las estrategias de búsqueda electrónica, junto con la correspondencia que describía los ensayos no publicados, para comprobar su relevancia. En los casos en que el estudio era potencialmente relevante, se obtuvo la publicación completa. Tres revisores (DS, más CG o GM) aplicaron de forma independiente los criterios de selección a las publicaciones completas. Una discusión y consenso resolvió los desacuerdos sobre si los estudios se incluirían en la revisión. En los casos en que no se pudo lograr el consenso, se consultó a un cuarto revisor (AY). Para los ensayos relevantes o potencialmente relevantes identificados, publicados en un idioma diferente del inglés, se dispuso de la traducción en colaboración con el Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares.

• Evaluación de la calidad metodológica

• La calidad metodológica de los ensayos seleccionados fue evaluada por dos revisores (DS más CG o GM) mediante una escala de calidad validada (Jadad 1996). Esta herramienta evalúa la asignación al azar, el cegamiento y una descripción de los retiros y abandonos para dar una puntuación general entre cero y cinco. Las puntuaciones menores a tres se asocian con una calidad del ensayo "deficiente", y de tres a cinco con una "buena" calidad del ensayo. Se obtuvo información adicional que incluía una indicación sobre si diferentes investigadores participaron en la intervención, la evaluación de los resultados y los informes. Se realizaron evaluaciones de la confiabilidad y validez de cualquier herramienta de medición, escala o método empleado por los investigadores de los estudios incluidos. En los casos en que el artículo no contenía información suficiente para la finalización de la evaluación de la calidad, se estableció contacto con los autores. En los casos en que no se pudo recuperar la información faltante, los criterios se calificaron como "poco claros" o "desconocidos". El proceso se completó mediante un formulario estándar y un cuarto revisor (AY) arbitró en los casos en que no se pudo lograr un acuerdo.

• Obtención de los datos • Dos revisores (DS más CG o GM) obtuvieron los datos de forma independiente. El formulario de obtención de datos

incluía información sobre los métodos y la calidad metodológica y lo siguiente;

• Participantes: El número reclutado, el número asignado al azar, el número analizado; edad; sexo; el tipo de accidente cerebrovascular, el lado afectado; el tiempo desde el accidente cerebrovascular hasta el ingreso al ensayo; primer accidente cerebrovascular o accidente cerebrovascular recurrente; si era ambulatorio, no ambulatorio o inicialmente no ambulatorio; aditamentos para caminar.

• Intervenciones: El tipo de entrenamiento: cardiovascular/de fuerza/combinado; la modalidad de los ejercicios; la frecuencia del entrenamiento; la duración del entrenamiento; la intensidad del entrenamiento; la duración del programa; las pruebas de la progresión del programa; entrenamiento de la parte superior o inferior del cuerpo; entrenamiento del lado afectado o no afectado; las pruebas del cumplimiento con el entrenamiento (asistencia o cumplimiento); la descripción de la atención habitual.

• Ámbito: paciente hospitalizado o paciente ambulatorio; supervisado o autodirigido; atención domiciliaria o en el hospital/la unidad.

• Medidas de resultado: Se registraron los valores iniciales y las medidas de variabilidad (desviación de promedios y estándar (DE) o error estándar (EE)) para las variables continuas. En los casos en que la DE de la diferencia de promedios no se informó, se calculó del valor inicial y los datos de seguimiento (Follmann 1992).

• Análisis de los resultados • El análisis estadístico se realizó con el programa informático Review Manager (RevMan 4.2). Para las variables

dicotómicas, se calcularon las estadísticas individuales y combinadas mediante un modelo de efectos fijos y se informaron como ratios de Peto con intervalos de confianza del 95%. Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de promedios ponderados (DPP) con intervalos de confianza del 95%. En los casos en que diferentes estudios emplearon diferentes escalas para la evaluación del mismo resultado (es decir, dependencia y discapacidad) se calcularon las diferencias de promedios estandarizadas (DPE) con intervalos de confianza del 95%. En los casos en que se incluyeron los metanálisis, se realizaron pruebas de homogeneidad (la estadística de Ji2 ) entre los ensayos comparables. En todos los metanálisis se aplicó un modelo de efectos fijos y un modelo de efectos aleatorios; los resultados no idénticos se consideraron indicadores de heterogeneidad estadística, y se informó el resultado más conservador. Cuando esto, y otras pruebas (Ji2 p > 0,1) de heterogeneidad estadística estaban presentes, se buscaron explicaciones mediante los subgrupos indicados a continuación. Se planificaron las distribuciones en embudo (funnel plots) de los datos combinados para investigar el sesgo de publicación.

• Análisis de Subgrupos • Algunos, pero no todos los objetivos secundarios se podían cumplir mediante los siguientes análisis de subgrupos para

comparar los efectos de:

• Los programas de entrenamiento que cumplen con las normas ACSM (ACSM 1998) y aquellos que no las cumplen. • Los programas de entrenamiento de larga duración (>12 semanas) o corta duración (<12 semanas). • El entrenamiento cardiorrespiratorio, de fuerza o combinado. • Diferentes modalidades de ejercicios. • Los programas de entrenamiento que se concentran en ejercicios de la extremidad superior o inferior. • Los programas de entrenamiento que se concentran en los miembros afectados o no afectados. • El entrenamiento durante la atención habitual o después de la atención habitual. • La inclusión de medidas para facilitar la continuación del ejercicio entre el final de la intervención y el final del

seguimiento programado. • Hemiparesia leve, severa o ninguna hemiparesia. • Los grupos control sin intervención, con una intervención sin ejercicios o con otra intervención. • Calidad del ensayo "buena" o "deficiente" (Jadad 1996).

• Análisis de sensibilidad • Los análisis de sensibilidad evaluaron el efecto de:

• La inclusión de los ensayos en los cuales los revisores consideraron que la condición de control o la atención habitual pudieran contener elementos que pudieran proporcionar un efecto de entrenamiento intencional o no intencional.

• La inclusión de los ensayos que investigaban el entrenamiento combinado cardiorrespiratorio/de fuerza en el cual solamente un componente cumpliera o excediera las normas ACSM (ACSM 1998).

• Cegamiento, abandonos y retiros.

Descripción de los estudios

La estrategia de búsqueda identificó un cierto número de artículos de revisión relevantes (Ernst 1990; Wagenaar 1991; Giuliani 1995; Potempa 1996; Andersen 2001) y una revisión sistemática (van der Lee 2001) y las bibliografías de estos se sometieron a cribaje (screening) en busca de estudios adicionales.

Sobre la base de la información en el título y el resumen, se identificaron 42 estudios como potencialmente relevantes y se obtuvieron los trabajos completos. De estos, 31 estudios no cumplieron con los criterios de inclusión y las razones de su exclusión están documentadas en la tabla Características de los estudios excluidos.

Once ECA publicados cumplieron con los criterios de inclusión y se tratan en la revisión presente (Inaba 1973; Glasser 1986; Cuviello-Palmer 1988; Richards 1993; Potempa 1995; Duncan 1998; Teixeira 1999; Dean 2000; Kim 2001; da Cunha 2002; Pohl 2002a/Pohl 2002b). Los estudios tuvieron lugar en Australia (1), Canadá (3), Alemania (1) y EE.UU. (6) e incluyeron participantes de esos países, El ensayo de Pohl 2002 incluía dos grupos intervención diferentes con entrenamiento en pasarela rodante que compartían el mismo grupo control. Los datos están incluidos en esta revisión como dos comparaciones separadas (Pohl 2002a; Pohl 2002b) y se mencionan como "ensayos" separados. El ensayo de Inaba 1973 constaba de dos brazos intervención que compartían el mismo grupo control, solamente uno de los cuales cumplió con los criterios de inclusión. Por consiguiente, se describen 12 ensayos en la revisión y los detalles se resumen como 12 entradas separadas en la tabla Características de los estudios incluidos. Se obtuvo información adicional sobre algunos ensayos a partir de los autores. (Richards 1993; Dean 2000; Kim 2001; da Cunha 2002) y datos adicionales de otro (Duncan 1998).

Un ECA cumplió con los criterios de inclusión (Bateman 2001) pero estudió una población combinada de participantes con diferentes patologías cerebrales que incluían el accidente cerebrovascular. Los datos de accidente cerebrovascular solamente (control n=32/79; grupo intervención n=38/78) pueden estar disponibles para su inclusión en una versión futura de esta revisión, por consiguiente el ensayo se describe en la tabla Características de los estudios en curso. Además de los datos de Bateman 2001, existen seis ensayos adicionales descritos en la tabla Características de los estudios en curso que son ensayos en curso o ensayos cuyos datos no están disponibles todavía (Chu; EJERZA; Kilbreath; Lum; Protas; INICIADOR).

Una revisión sistemática reciente potencialmente relevante del tratamiento con ejercicios para la función del brazo en los pacientes con accidente cerebrovascular (van der Lee 2001) incluyó 13 ECA. Los 13 ensayos ya habían sido identificados por la estrategia de búsqueda empleada en esta revisión, pero solamente uno (Duncan 1998) cumplió con los criterios de inclusión actuales. De los restantes 12 ensayos, dos se identificaron como no relevantes. Aunque los otros 10 se identificaron como potencialmente relevantes, se excluyeron debido a que ninguno incluía una intervención con un componente de entrenamiento de estado físico claro como se definió en esta revisión.

• Participantes • En los 12 ensayos incluidos se asignaron al azar 289 pacientes y estos asistieron a la evaluación inicial. Hubo seis retiros

después de la asignación al azar y la evaluación inicial debido a enfermedad (2), los costos de transporte (1), alta hospitalaria (1), no finalizaron el entrenamiento (1) y uno por una razón sin notificar. Por consiguiente, 283 pacientes (hombres/mujeres 3:2; los números precisos son poco claros) estaban disponibles para la evaluación de los resultados al final del entrenamiento. El tiempo promedio desde el inicio del accidente cerebrovascular en los participantes en los ensayos osciló desde 7,7 años en los ensayos que estudiaban el entrenamiento en los pacientes después del alta (Teixeira 1999) a 8,8 días en los que estudiaban el entrenamiento antes del alta hospitalaria (Richards 1993).

La edad promedio de los pacientes fue aproximadamente 63 años. Once de 12 ensayos reclutaron pacientes que eran ambulatorios en momento del inicio (N=271/289) y uno de 12 (Richards 1993; N=18/289) reclutó pacientes que no eran ambulatorios en el momento del inicio.

• Intervenciones • En la Tabla 01 se muestra un resumen de las intervenciones. En cuatro ensayos, que incluían 60/289 pacientes, se

proporcionó entrenamiento combinado cardiorrespiratorio y de fuerza (Richards 1993; Duncan 1998; Teixeira 1999; Dean 2000). Seis ensayos (155/289 pacientes) estudiaron el efecto del entrenamiento cardiorrespiratorio en forma aislada (Glasser 1986; Cuviello-Palmer 1988; Potempa 1995; da Cunha 2002; Pohl 2002a; Pohl 2002b), y dos ensayos (74/289 pacientes) estudiaron el entrenamiento de fuerza en forma aislada (Inaba 1973; Kim 2001).

• Momento de la intervención:

• Las intervenciones de seis ensayos que incluían 124/289 pacientes ocurrieron después de la atención habitual (Glasser 1986; Potempa 1995; Duncan 1998; Teixeira 1999; Dean 2000; Kim 2001). Las intervenciones de los seis ensayos restantes (165/289 pacientes) se realizaron durante la atención habitual (Inaba 1973; Cuviello-Palmer 1988; Richards 1993; da Cunha 2002; Pohl 2002a; Pohl 2002b). Sólo tres ensayos (Cuviello-Palmer 1988; Richards 1993; da Cunha 2002) e incluyeron 48/289 pacientes que comenzaron las intervenciones en la fase aguda (<1 mes) luego del accidente cerebrovascular. En los otros ensayos las intervenciones comenzaron meses o años después del accidente cerebrovascular.

• Duración de la intervención • Los programas de entrenamiento oscilaron de dos a tres semanas (da Cunha 2002) hasta 10 semanas (Potempa 1995;

Teixeira 1999), o 12 semanas que incluían cuatro semanas de entrenamiento domiciliario no supervisado (Duncan 1998). Todos los ensayos incluidos incluían tres días o más de entrenamiento por semana, a veces con más de una sesión por día (Glasser 1986; Richards 1993).

Las sesiones de entrenamiento individual oscilaron entre siete y 90 minutos de entrenamiento en cada ocasión. La duración del entrenamiento fue aproximadamente 50 minutos o menos durante la atención habitual (Cuviello-Palmer 1988; Richards 1993; da Cunha 2002; Pohl 2002a; Pohl 2002b), y de 30 a 90 min después del alta (Glasser 1986; Potempa 1995; Duncan 1998; Teixeira 1999; Dean 2000; Kim 2001). Inaba 1973 no especificó la duración del entrenamiento.

• Intervenciones con entrenamiento cardiorrespiratorio • Todos los ensayos excepto Inaba 1973 y Kim 2001 incluían algún componente de entrenamiento cardiorrespiratorio

(N=215). Las modalidades del entrenamiento cardiorrespiratorio activaban los grupos musculares grandes de los miembros inferiores mediante el uso de equipo como pasarelas rodantes, bicicletas ergonómicas y dispositivos isocinéticos (Kinetron). Además, otras modalidades utilizadas fueron caminar, dar pasos y el entrenamiento en circuitos. La duración de este componente cardiorrespiratorio comenzó con más de 20 minutos por sesión o progresó a ese mínimo. Todas las intervenciones de entrenamiento cardiorrespiratorio mostraron algún elemento de progresión, generalmente un aumento de la duración del ejercicio. Solamente dos ensayos (Potempa 1995; Teixeira 1999; N=55/215) cuantificaron la intensidad del entrenamiento cardiorrespiratorio y su progresión, en términos de un porcentaje de la capacidad máxima de un participante. Ambos estudios cumplieron con las normas ACSM 1998 para el desarrollo del estado cardiorrespiratorio en los individuos sanos. En los otros 10 estudios (N=160/215) no fue posible juzgar si la intervención cumplió con las normas.

• Intervenciones con entrenamiento de fuerza • Cinco ensayos incluyeron un componente de entrenamiento de fuerza (Inaba 1973; Duncan 1998; Teixeira 1999; Dean

2000; Kim 2001; N=134). Dos de los ensayos (Inaba 1973; Kim 2001) incluyeron solamente el entrenamiento de fuerza y esto se limitó al miembro inferior afectado solamente; los ensayos restantes incluyeron entrenamiento bilateral de los miembros inferiores o superiores e inferiores. Las modalidades del entrenamiento de fuerza comprendieron contracciones musculares con resistencia con pesas (Inaba 1973; Teixeira 1999), dispositivos elásticos (Duncan 1998; Teixeira 1999) o peso corporal (Teixeira 1999; Dean 2000). Kim 2001 utilizó un dinamómetro isocinético. El dispositivo isocinético de Kinetron fue utilizado por Richards 1993 como un medio para aumentar la fuerza muscular, aunque esto tiene una función más obvia para el entrenamiento cardiorrespiratorio. Los ensayos incluyeron pruebas de la progresión y cuatro cuantificaron la intensidad de la contracción muscular en relación a la fuerza máxima (Inaba 1973; Teixeira 1999; Kim 2001) o al número de contracciones con resistencia que se podían tolerar (Duncan 1998). Las intervenciones descritas por Duncan 1998, Teixeira 1999, Kim 2001 y posiblemente Inaba 1973 cumplen con las normas ACSM 1998 para el desarrollo de la fuerza y la resistencia muscular en los individuos sanos (N=107/134).

• Cumplimiento de las intervenciones con entrenamiento • Dean 2000 informó una asistencia del 75% al entrenamiento después de la atención habitual, Pohl 2002a y Pohl 2002b

informan el 100%, y Richards 1993 el 84% de asistencia al entrenamiento durante la atención habitual. Teixeira 1999 no informó la asistencia pero describió los intentos para compensar las sesiones perdidas. da Cunha 2002 excluyó los participantes que asistieron a menos de nueve sesiones de entrenamiento.

El cumplimiento durante las sesiones de entrenamiento fue difícil de cuantificar en su totalidad dado que las medidas de la intensidad del ejercicio no son informadas con frecuencia. Ningún ensayo describió el cumplimiento con el entrenamiento durante las sesiones.

La asistencia y el cumplimiento durante el entrenamiento se promovieron en un ensayo (Dean 2000) mediante la supervisión del entrenamiento, la provisión de transporte y el ejercicio grupal. Duncan 1998 aseguró la asistencia durante ocho semanas de entrenamiento en el domicilio mediante una supervisión individual; sin embargo, se desconoce el cumplimiento durante cuatro semanas adicionales de entrenamiento no supervisado.

Metodología de calidad

• Asignación aleatoria

• Todos los estudios incluidos se describieron como aleatorios. Los participantes de Duncan 1998 se equilibraron en grupos de tamaño similar mediante la asignación en bloques de 10. Seis ensayos equilibraron el tamaño del grupo y las características iniciales mediante los siguientes enfoques: pareamiento (Dean 2000), bloques equilibrados (Teixeira 1999), estratificación basada en la discapacidad inicial (índice de Barthel; Richards 1993), estratificación basada en la edad, el sexo y el tiempo desde el accidente cerebrovascular (Kim 2001) y asignación al azar restringida en bloques basados en la velocidad de marcha (Pohl 2002a; Pohl 2002b).

• Calidad de los ensayos • Otros indicadores de la calidad metodológica del ensayo se informaron en forma deficiente. Seis de 12 ensayos

describieron cegamiento del evaluador de resultados, cinco de 12 describieron en forma completa los abandonos y retiradas, dos de 12 describieron los métodos de asignación al azar. Ningún ensayo describió la forma en que se realizó el cegamiento. Cuando se aplicó un modelo sencillo de la calidad metodológica (Jadad 1996) a estos datos, cuatro de 12 ensayos se clasificaron como "buenos" (Richards 1993; Kim 2001; Pohl 2002a; Pohl 2002b). Los restantes se calificaron como "deficientes". Las puntuaciones individuales se describen en la tabla Características de los estudios incluidos. No hubo datos adecuados para explorar el efecto de la calidad del ensayo sobre el resultado. Aunque se obtuvo información complementaria en relación con la calidad del ensayo a partir de los autores (Dean 2000; da Cunha 2002) en general queda poco claro si las puntuaciones deficientes reflejan la metodología del ensayo o surgen de los informes incompletos.

• Cegamiento • Excepto el ocultamiento de la hipótesis de un ensayo de ejercicios, en los estudios de intervención con ejercicios no es

posible el cegamiento de los pacientes. Pueden surgir respuestas al placebo en las comparaciones con una intervención control sin ejercicios, y en particular en los casos en que no se usa una intervención (después del alta y en ensayos con control con retraso). Sin embargo, Kim 2001 intentó realizar un "cegamiento" ya que informó a los participantes que serían asignados a una de dos intervenciones diferentes de entrenamiento de las piernas. En el ensayo de Dean 2000 se informó que el evaluador de resultados observó accidentalmente una sesión de entrenamiento de un grupo, por lo tanto es posible que haya identificado los miembros del grupo intervención.

• Pérdidas durante el seguimiento • La pérdida de los participantes antes de la asignación al azar puede influir en la extrapolación y generalizabilidad de los

resultados (Schulz 2002). Tres participantes se perdieron en Potempa 1995, y nueve en Pohl 2002a más Pohl 2002b.

La pérdida de los participantes después de la asignación al azar puede influir la comparación de los grupos control e intervención. En da Cunha 2002 tres de 15 (20%) y en Dean 2000 tres de 12 (25%) participantes se perdieron en el seguimiento, eso incluye la pérdida de dos participantes de cada grupo intervención y uno de cada grupo control (N=6). Las pérdidas del 20% o más pueden amenazar seriamente la validez de los ensayos (Schulz 2002). Cuando se combinan en los metanálisis los datos de da Cunha 2002 y Dean 2000, su ponderación fue a menudo pequeña y los análisis de sensibilidad de su exclusión no influyeron en los hallazgos. Además, aunque no se obtuvieron datos para el análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis), no es probable que tan pocas pérdidas durante el seguimiento puedan sesgar los resultados generales de esta revisión. da Cunha 2002 excluyó los ensayos con asistencia deficiente, esta manera de exclusión después de la asignación al azar elimina la posibilidad del análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) y amenaza la calidad metodológica.

Una proporción grande (101/177) de los pacientes reclutados en el ensayo de Inaba 1973 se perdieron antes y después de la asignación al azar. Se desconoce la distribución de las pérdidas en los brazos excluidos e incluidos del ensayo. Los datos de 54 pacientes se analizaron por protocolo para Inaba 1973. Una razón para los abandonos fue el alta antes del final del estudio.

• Reclutamiento • Los participantes en el ensayo de Teixeira 1999 fueron voluntarios reclutados de un club de accidentes cerebrovasculares

y de anuncios publicitarios, y los del ensayo de Kim 2001 se reclutaron de una base voluntaria de la comunidad circundante. Esto puede tornar a estos estudios sensibles al sesgo de autoselección y por lo tanto puede afectar al generalizabilidad de los resultados.

• Confiabilidad de las medidas de resultado • Las escalas clínicas utilizadas como medidas de resultado en esta revisión son de uso común en los ensayos de accidentes

cerebrovasculares. Con respecto a los resultados de movilidad, se ha demostrado la repetibilidad de la velocidad de marcha máxima en los pacientes con accidentes cerebrovasculares (coeficiente de correlación intraclase (CCI) 0,87 a 0,88; Green 2002). Con respecto a las medidas de estado físico en los pacientes con accidente cerebrovascular, los métodos no están tan bien establecidos. Se ha investigado la confiabilidad de las medidas de fuerza muscular en los pacientes con accidente cerebrovascular, por ejemplo Eng 2002 informó la confiabilidad prueba-nueva prueba de la fuerza muscular mediante un dinamómetro isocinético (CCI 0,62 a 0,94). Sin embargo, estas medidas estaban limitadas al miembro afectado y utilizaron equipo muy específico. Algunos datos de confiabilidad están disponibles para las mediciones de la captación de oxígeno máxima (VO2máximo) en los pacientes con accidente cerebrovascular (CCI 0,94; Potempa 1995).

• Tipos de comparaciones • Las comparaciones previstas publicadas a priori en este protocolo de revisión fueron:

• (1) entrenamiento más atención habitual versus atención habitual; y • (2) entrenamiento versus ningún ejercicio o intervención sin ejercicios. • Algunos datos no coincidieron con las comparaciones previstas. En los casos de da Cunha 2002, Pohl 2002a y Pohl

2002b las intervenciones de entrenamiento cardiorrespiratorio en pasarela rodante sustituyeron una duración equivalente del entrenamiento de marcha durante la atención habitual (entrenamiento + % de la atención habitual versus atención habitual). De igual manera, en la intervención de entrenamiento con ejercicios físicos de Glasser 1986, el entrenamiento reemplazó parte de la intervención sin ejercicios después de la atención habitual (Entrenamiento más % control versus control). Estos tipos de comparación aseguran que los grupos control y experimentales reciban la misma cantidad de intervención. De otra manera, el tiempo necesario para el tratamiento sería un factor de confusión ya que se considera que influye en los resultados de rehabilitación como los buscados en esta revisión (Kwakkel 1997; Kwakkel 1999; Kwakkel 2002; Langhorne 2002).

Resultados

Un resumen de las medidas de resultado de los ensayos incluidos se describe en la Tabla 02 (Medidas de resultado primarias) y la Tabla 03 (Medidas de resultado secundarias). Los resultados que los autores informan como estadísticamente significativos (p < 0,05) son marcados con un "*" en la Tabla 02 y la Tabla 03; en los casos en que no se observan beneficios significativos (p > 0,05) se utilizó "NS". Los datos numéricos se describen en las tablas y el texto como desviación estándar ± promedio.

En los casos en que los datos se combinaron en los metanálisis, la estadística Ji cuadrado no indicó heterogeneidad estadística (p > 0,1). A menos que se mencione lo contrario, los resultados del metanálisis de efectos fijos y aleatorios eran idénticos. Los diagramas en embudo (funnel plots) de los datos combinados en los metanálisis no fueron concluyentes porque se combinaron los datos de muy pocos ensayos. La poca cantidad de ensayos dentro de cada metanálisis (máximo tres) limitó la utilidad de los análisis de subgrupos y de sensibilidad planificados.

• 1. Efecto del entrenamiento en las medidas de resultado primarias • (a) Mortalidad • No se informaron muertes durante los ensayos incluidos de los 289 pacientes reclutados para los ensayos.

• (b) Muerte o dependencia • No se informaron medidas de dependencia, y por consiguiente, tampoco se informó el resultado compuesto de muerte o

dependencia.

• (c) Discapacidad • Los datos de discapacidad informados por Cuviello-Palmer 1988 y Duncan 1998 se combinaron en un metanálisis

(Comparación 01; Resultado 01) y no mostraron efectos significativos del entrenamiento (DPE -0,06; IC del 95%: -0,76; 0,65). Cuviello-Palmer 1988 informó cambios en las puntuaciones de la medida de independencia funcional (MIF) y concluyó que no fue beneficioso realizar el entrenamiento cardiorrespiratorio en un ergómetro isocinético (Kinetron II) durante dos a tres semanas de atención habitual. Duncan 1998 no mostró efectos significativos del entrenamiento combinado sobre los cambios observados en las AVD según el índice de Barthel o las AVD según el Lawton Instrumental. Los datos de los pacientes individuales en Duncan 1998 mostraron puntuaciones del índice de Barthel que alcanzaban un techo de 100 en 5/20 participantes al inicio y 10/20 al seguimiento; por consiguiente, se adoptaron los datos de las AVD del Lawton Instrumental para el metanálisis.

Algunos estudios informaron escalas de discapacidad incompletas: da Cunha 2002 (MIF; escala motora) y Richards 1993 (índice de Barthel; deambulación); por consiguiente, fueron excluidas del análisis. Inaba 1973 informó que 18/28 pacientes que recibían entrenamiento de fuerza del miembro inferior afectado mejoraban en 10 actividades de la vida diaria (no se utilizaron escalas) en comparación con solamente 10/26 de los que recibían solamente entrenamiento en las AVD (p<0,05). Los autores de este ensayo afirman que hubo pocas mejorías adicionales durante un mes adicional de entrenamiento, pero estos datos no se presentan.

El ensayo de lesión cerebral combinado de Bateman 2001 incluye medidas de discapacidad y dependencia y utiliza el índice de Barthel, MIF y las actividades de la vida diaria ampliadas (AVDA) de Nottingham, pero todavía no se dispone del subconjunto de datos limitados a los pacientes con accidente cerebrovascular.

Dado que se dispone de pocos datos de discapacidad, no fue posible investigar el efecto de la discapacidad inicial sobre las medidas de resultado secundarias.

• 2. Efecto del entrenamiento sobre los resultados secundarios • (a) Efectos adversoss • Ningún ensayo informó la incidencia de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares no mortales recurrentes. Además

no hubo datos disponibles que describieran alteración del tono muscular, o la incidencia de caídas, fracturas o lesión inducida por el entrenamiento.

• (b) Estado físico

• Estado cardiorrespiratorio • Potempa 1995 y da Cunha 2002 midieron los aspectos del estado cardiorrespiratorio durante el ejercicio de ciclismo

gradual. Ambos describieron un VO2 máximo significativamente mayor después del entrenamiento cardiorrespiratorio en comparación con los controles (Potempa 1995; 18.8 ± 4.8 versus 15.2 ± 4.32 ml/kg/min y da Cunha 2002 11.6 ± 2.76 versus 8.32 ± 2.05 ml/kg/min). Sin embargo, el metanálisis de los datos combinados (Comparación 01; Resultado 02) no mostró una mejoría significativa en el VO2 (DPP 2,51 ml/kg/min; IC del 95%: -0,20; 5,23), o la tasa de trabajo máxima (DPP 14,1 Vatios; IC del 95%: -11,8; 40,0).

da Cunha 2002evaluó la economía de marcha durante cinco minutos de caminata en términos del costo de oxígeno por unidad de distancia (ml/kg/m caminado) e informó un tamaño del efecto moderado (pero no significativo) de 0,7 unidades de DE.

Potempa 1995 también informó sobre un aumento postentrenamiento de la tasa de trabajo máxima y una frecuencia cardíaca máxima reducida durante el ejercicio de ciclismo gradual. da Cunha 2002 no informó efectos sobre la frecuencia cardíaca o la presión arterial durante el ejercicio de ciclismo gradual.

• Fuerza muscular • Solamente dos ensayos incluyeron medidas de resultado de fuerza muscular (Inaba 1973; Kim 2001). Inaba 1973 mostró

que los pacientes asignados al entrenamiento de fuerza del miembro inferior afectado hicieron significativamente mayores progresos en el máximo de 10 repeticiones en comparación con los controles (12,18 versus 8,58 kg; p<0,02) después de un mes de intervención. No hubo diferencias entre los grupos después de dos meses de entrenamiento. No se incluyeron desviaciones estándar o errores estándar con estos datos. Kim 2001 mostró que los pacientes asignados al entrenamiento de fuerza del miembro inferior afectado en un dinamómetro isocinético (Kin-Com) no presentaron una mejoría significativa en la fuerza de la pierna entrenada en comparación con los controles (cambio de % de la suma en seis grupos musculares 507 ± 559 versus 142 ± 193; p=0,06).

• (c) Movilidad • Categorías de deambulación funcional • Pohl 2002a y Pohl 2002b informaron mejorías significativas en las puntuaciones de la categoría de deambulación

funcional (FAC del inglés, Functional Ambulation Category) después del entrenamiento en pasarela rodante; da Cunha 2002 las informó después del entrenamiento en pasarela rodante con apoyo parcial del peso corporal; estas intervenciones de entrenamiento cardiorrespiratorio se realizaron durante la atención habitual. El metanálisis de estos ensayos (Comparación 01; Resultado 04) mostró una mejoría significativa en las puntuaciones de FAC (DPP 0,60; IC del 95%: 0,14; 1,06). El ensayo de da Cunha 2002 contribuye con solamente el 5% de la ponderación en esta comparación.

• Velocidad de marcha máxima • La velocidad marcha máxima fue medida en Dean 2000, Duncan 1998, Pohl 2002a y Pohl 2002b en 10 metros, en

Glasser 1986 en más de seis y en da Cunha 2002 en más de cinco metros.

El metanálisis (Comparación 01; Resultado 05) de las intervenciones de entrenamiento cardiorrespiratorio de da Cunha 2002, Glasser 1986, Pohl 2002a y Pohl 2002b mostró una mejoría general significativa en la velocidad de marcha máxima (DPE 0,42 m/seg; IC del 95%: 0,04; 0,79). De estos ensayos el tamaño del efecto individual mayor (DPE 0,82 m/seg; 0,17; 1,47) se asoció con el programa de entrenamiento más intenso y de progreso más rápido de Pohl 2002b. La exclusión de Glasser 1986 limita el análisis a los estudios de entrenamiento con pasarela rodante y aumenta el efecto (DPE 0,50 m/seg; IC del 95%: 0,08; 0,91).

Los siguientes estudios informaron mejorías en la velocidad de marcha máxima en comparación con los controles después de una intervención de entrenamiento combinado: Duncan 1998 (cambio promedio 0,25 versus 0,09 m/seg) y Dean 2000 (cambio promedio 0,13 versus 0,02 m/seg; p < 0,05). Los datos no se pudieron combinar en un metanálisis debido a que los datos de la desviación estándar no estaban disponibles en Duncan 1998. Los beneficios informados por Dean 2000 se mantuvieron después de un seguimiento de dos meses.

• Velocidad de marcha cómoda o elegida • La velocidad de marcha cómoda o elegida se evaluó mediante diversos protocolos diferentes en da Cunha 2002 (caminata

de 5 min), Dean 2000 (caminata de 6 min), Duncan 1998 (caminata de 6 min), Teixeira 1999 (caminata de 22 metros), Kim 2001 (caminata de 8 metros) y Cuviello-Palmer 1988 (caminata de 7 seg).

El metanálisis de las intervenciones de entrenamiento cardiorrespiratorio de da Cunha 2002 y Cuviello-Palmer 1988 proporcionadas durante la atención habitual (Comparación 01; Resultado 06) no indicó beneficios significativos del entrenamiento (DPE Fija 0,12 m/seg; IC del 95%: -0,82; 0,57). La intervención de Cuviello-Palmer 1988 representó una "dosis" muy pequeña de entrenamiento ya que fue de poca duración (siete a 12 min) y de intensidad muy baja (frecuencia cardíaca menos de 20 latidos/min en reposo).

Solamente Kim 2001 investigó el efecto del entrenamiento de fuerza en forma aislada sobre la velocidad de marcha autoseleccionada y no mostró beneficios significativos en comparación con el control (cambio promedio 0,04 ± 0,13 versus 0,09 ± 0,07 m/seg).

Dean 2000, Duncan 1998 y Teixeira 1999 investigaron el efecto de un programa de entrenamiento combinado, que incluía caminar, administrado después de la atención habitual. El metanálisis de estos datos (Comparación 03; Resultado 06) no mostró beneficios significativos en la velocidad de marcha elegida (DPE 0,13 m/seg; IC del 95%: -0,16; 0,42). Dean 2000 y Teixeira 1999 informaron beneficios significativos dentro de sus estudios, y los de Dean 2000 se mantuvieron después de un seguimiento de dos meses. Los datos pareados de Dean 2000 se evalúan como datos no pareados en el metanálisis. Esto puede sesgar los resultados para este ensayo, sin embargo la exclusión de Dean 2000 no alteró los hallazgos de los datos combinados.

Richards 1993 informó una velocidad de marcha elegida más rápida al final de una intervención de entrenamiento combinado (que incluía caminar) administrada durante la atención habitual (tamaño del efecto 0,58). Estos datos se excluyen del metanálisis anterior dado que los participantes no fueron ambulatorios al inicio (velocidad de marcha "cero"). El grado de beneficio en este ensayo de entrenamiento combinado se asoció con la cantidad de tiempo pasado en el componente de entrenamiento de marcha (R2 = 0,63). Sin embargo, la mayor velocidad de marcha cómoda informada por Richards 1993 no se mantuvo después de un seguimiento de tres a seis meses.

• (d) Función física • Se informaron diversos resultados de función física y de función motora (Tabla 03). Potempa 1995 informó las

puntuaciones globales Fugl-Meyer (FM), mientras que otros estudios se limitaron a medir los subconjuntos de la extremidad superior (FM-U; Duncan 1998; Richards 1993), la extremidad inferior (FM-L; Duncan 1998; Richards 1993) y el equilibrio (FM-B Richards 1993) de la escala de FM. La única mejoría significativa fue informada por Duncan 1998 en FM-L.

Dean 2000 observó mejorías significativas en tareas físicas sencillas cronometradas como una prueba de pasos y la incorporación de una silla después de un circuito de entrenamiento específico (o en base a tareas). Kim 2001 informó que el entrenamiento de fuerza del miembro inferior afectado no mejoraba la habilidad para subir escaleras. Además de que no hay una ganancia de fuerza significativa, esta intervención empleó un dinamómetro isocinético para entrenar solamente el miembro inferior afectado, y esto no se consideró entrenamiento específico o en base a tareas.

• (e) Estado de salud y calidad de vida • Se informaron muy pocas medidas en relación con este dominio. El metanálisis de los ensayos de entrenamiento

combinado de Duncan 1998 (SF-36) y Teixeira 1999 (perfil de salud de Nottingham) no indicó beneficios significativos del entrenamiento combinado en el estado de salud y la calidad de vida (Comparación 03; Resultado 07; DPE Aleatorio 0,29; IC del 95%: -1,37; 0,80).

Kim 2001 no mostró en beneficio significativo del entrenamiento de fuerza en la salud física (cambio promedio 38,6 ± 6,7 versus 40,6 ± 7,0) y los componentes de salud mental (cambio promedio 50,1 ± 13,4 versus 55,6 ± 7,3) del SF-36 en comparación con un control.

• (f) Estado de ánimo • No hubo datos disponibles en relación con las medidas de resultado del estado de ánimo.

• Análisis de Subgrupos • Dado que se dispuso de pocos datos, no fue posible realizar los análisis de subgrupos planificados. Sin embargo, en la

discusión se describen varias observaciones en relación con el efecto de los factores que influyen en las medidas de resultado primarias y secundarias (Objetivo 2.2).

• Análisis de sensibilidad • En Dean 2000 y da Cunha 2002 se evaluó el efecto de las pérdidas durante el seguimiento. La exclusión de estos ensayos

de los metanálisis no influyó en las conclusiones de esta revisión. Hubo muy pocos datos para realizar otros análisis de sensibilidad proyectados.

Discusiones

Debido a los pocos ensayos relevantes identificados en esta revisión y en particular, a su falta de medidas de resultado primarias, se pudieron establecer pocas conclusiones acerca del impacto del entrenamiento con ejercicios físicos o el estado físico en la muerte, la discapacidad o la dependencia después de un accidente cerebrovascular. Las medidas de resultado descritas en los ensayos incluidos fueron muy diversas. Esto es característico de los ensayos de rehabilitación después de accidentes cerebrovasculares y presenta un problema al combinar los datos en las revisiones sistemáticas (Greener 2002).

• 1. Efecto del entrenamiento en las medidas de resultado primarias • (a) Mortalidad • No se sabe si el entrenamiento disminuye la posibilidad de muerte en los pacientes con accidente cerebrovascular. Esto

podría ser debido a que todos los programas de entrenamiento en esta revisión son muy cortos (de 12 semanas o menos). Una revisión sistemática (Cochrane) del efecto de las intervenciones de ejercicios solamente mostró que el ejercicio redujo las muertes en las personas con cardiopatía coronaria (Jolliffe 2002), pero los programas de entrenamiento a menudo duraron varios años. Debido a que muchos pacientes con accidente cerebrovascular tienen una cardiopatía

coexistente, el entrenamiento podría influir en la mortalidad luego del accidente cerebrovascular si éste incluye un entrenamiento cardiorrespiratorio administrado durante un período de tiempo prolongado. Es necesario investigar esto.

• (b) Muerte o dependencia • No hay datos disponibles para establecer conclusiones acerca de la influencia del entrenamiento en el resultado

compuesto de muerte o dependencia después de un accidente cerebrovascular.

• (c) Discapacidad • Se recuperaron algunos datos del resultado de discapacidad pero los estudios individuales no informaron beneficios

significativos del entrenamiento con ejercicios físicos excepto Inaba 1973. El agrupamiento de los datos en un metanálisis tampoco mostró beneficios, pero este enfoque fue problemático: Se informaron subconjuntos incompletos de escalas de resultados que utilizaban diferentes herramientas de medición, lo que dificultó aún más la comparación de los estudios. Además, las herramientas de medición carecían de sensibilidad debido a que los pacientes reclutados generalmente presentaban accidentes cerebrovasculares más leves. Por consiguiente, las medidas de resultado de discapacidad comunes como el índice Barthel resultaron menos útiles que herramientas como el MIF debido a los efectos de techo (p.ej., Duncan 1998). Sin embargo, el MIF también puede estar sujeto a los efectos de techo, en particular en los pacientes que viven en la comunidad (Hall 1996).

Varios estudios en curso (Lum; Protas; INICIADOR) y los datos de Bateman 2001 incluyen el MIF como un resultado, por lo que habrá más datos de discapacidad disponibles para un mayor número de pacientes (N=268).

No hubo datos suficientes para investigar los objetivos secundarios o para realizar los análisis de subgrupos en las medidas de resultado primarias.

• 2.1. Efecto del entrenamiento en las medidas de resultado secundarias • (a) Eventos adversos • No se dispuso de datos para evaluar si los programas de entrenamiento con ejercicios físicos aumentan o disminuyen la

incidencia de los eventos adversos como eventos vasculares, caídas, fracturas y otras lesiones.

• (b) Estado físico • Estado cardiorrespiratorio • Se observó que el estado cardiorrespiratorio está deteriorado después del accidente cerebrovascular. El VO2 máximo de

los participantes al inicio en da Cunha 2002 y en Potempa 1995 era del 30% y del 50 al 60% respectivamente de los valores esperados en personas saludables no entrenadas pareadas por sexo y edad (Shvartz 1990). La importancia funcional del VO2máximo bajo es un deterioro funcional que no permite realizar un ejercicio aeróbico sostenido.

El entrenamiento cardiorrespiratorio no mejoró significativamente el VO2 máximo o el desempeño en los ejercicios en bicicleta, sin embargo, los estudios no tuvieron el poder para detectar una diferencia en el VO2 máximo de la magnitud observada. La economía de ejercicio baja, (es decir, un costo mayor de oxígeno absoluto de una tarea o actividad dada) tiene consecuencias importantes para los pacientes con accidente cerebrovascular ya que esto también repercute sobre la capacidad para realizar una actividad sostenida. Solamente da Cunha 2002 informó una mejor economía (de marcha), pero un tamaño de la muestra pequeño y datos iniciales variables dificultan el análisis de esta medida de resultado.

• Fuerza Muscular • Hubo muy pocos datos disponibles para comprobar si se puede aumentar la fuerza muscular mediante los programas de

entrenamiento con ejercicios físicos, incluido el entrenamiento de fuerza. Se sabe que la fuerza muscular se asocia a la capacidad para estar de pie, dar un paso y caminar, pero no se sabe si hay beneficios funcionales asociados con una mayor fuerza en los pacientes con accidente cerebrovascular.

Los ensayos de Inaba 1973 y Kim 2001 proporcionaron entrenamiento de fuerza del miembro inferior afectado solamente. Se sabe que los deterioros de la fuerza luego de un accidente cerebrovascular, aunque son mayores en el lado afectado, ocurren bilateralmente (Andrews 2000; Harris 2001). Por consiguiente, los beneficios funcionales que surgen de una mejor fuerza pueden no ser evidentes si el entrenamiento se realiza unilateralmente.

Los estudios que examinaron el entrenamiento combinado cardiorrespiratorio y de fuerza (Duncan 1998; Teixeira 1999; Dean 2000) no midieron ni el estado cardiorrespiratorio ni la fuerza muscular. Por consiguiente, no fue posible identificar si los beneficios particulares estaban asociados con el entrenamiento de fuerza (o cardiorrespiratorio).

• (c) Movilidad • El entrenamiento en pasarela rodante (cardiorrespiratorio) mejoró de manera significativa las puntuaciones de la categoría

de deambulación funcional de los pacientes con accidente cerebrovascular. Esto indica que los pacientes son menos dependientes para la deambulación. Esta observación depende en gran medida de los datos de un ensayo (Pohl 2002a; Pohl 2002b), sin embargo, es de alta calidad y de un diseño consistente.

El entrenamiento cardiorrespiratorio mejoró la movilidad de manera significativa mediante el aumento de la velocidad de marcha máxima en distancias cortas (de 5 a 10 metros). Es posible que estos beneficios observados hayan surgido debido a las mejoras en la función motora dado que la mejoría en el estado cardiorrespiratorio proporcionaría lógicamente pocos beneficios al esfuerzo de corta duración. El contraste entre las dos comparaciones de pasarela rodante en Pohl 2002 (Pohl 2002a; Pohl 2002b) es valioso y sugiere beneficios potenciales del aumento de la intensidad del ejercicio. En Pohl 2002b la velocidad de la pasarela rodante (intensidad del ejercicio) se incrementó tanto como se podía tolerar en cada sesión, mientras que en Pohl 2002a la velocidad progresó a un ritmo fijo, más moderado. Hubo mejorías en la movilidad cuando el entrenamiento de marcha tradicional (grupo control) se sustituyó con entrenamiento en pasarela rodante más intenso aunque los pacientes recibieron un 20% menos del tiempo total de la intervención (12 versus 15 horas). El mayor beneficio funcional se asoció con la intervención de pasarela rodante de intensidad más alta y de progresión más rápida (Pohl 2002b).

Ni el entrenamiento cardiorrespiratorio durante la atención habitual, ni el entrenamiento combinado después de la atención habitual produjeron una mejoría en la velocidad de marcha cómoda o acostumbrada.

Todos los ensayos que incluían caminar como parte de la intervención o como intervención de entrenamiento informaron una o más mejorías significativas en las medidas de resultados de deambulación. Los dos ensayos que no informaron mejorías en las medidas de resultados de deambulación (Glasser 1986; Cuviello-Palmer 1988) emplearon un ergómetro isocinético (Kinetron) como modalidad de entrenamiento. El entrenamiento en dispositivos como este (incluidas las bicicletas ergonómicas) en forma aislada no puede proporcionar adaptaciones relevantes que se traduzcan en beneficios funcionales. Aunque no fueron posibles los análisis de subgrupos planificados que examinan el efecto de la modalidad del ejercicio, esta observación es compatible con el concepto de entrenamiento "en base a tareas" o "específico".

Hubo muy pocos datos (Richards 1993) para estudiar los beneficios del entrenamiento con ejercicios para los pacientes con accidente cerebrovascular no ambulatorios. Estos datos reforzaron aún más la noción de la especificidad del entrenamiento.

• (d) Función física • Hubo muy pocos datos para poder realizar comentarios sobre la función física. Parece que hubo beneficios cuando se

empleó el entrenamiento en base a tareas. (Dean 2000).

• (e) Calidad de vida relacionada con la salud • Hubo muy pocos datos en relación con la calidad de vida relacionada con la salud.

• (f) Estado de ánimo • No se pudieron establecer conclusiones acerca del efecto del entrenamiento en el estado de ánimo ya que no se dispuso de

datos de resultados.

• 2.2. Factores que influyen en las medidas de resultado primarias y secundarias • Hubo muy pocos datos para los análisis de subgrupos, sin embargo, pueden realizarse varias observaciones importantes. • (a) Dosis de entrenamiento • Aunque se ha demostrado que el entrenamiento brinda algún beneficio a los pacientes después de un accidente

cerebrovascular, existen muy pocos datos para establecer una relación dosis-respuesta entre el entrenamiento y los beneficios potenciales para los pacientes con accidente cerebrovascular.

• Los criterios ACSM 1998 se utilizaron para definir una "dosis" general eficaz de entrenamiento con ejercicios físicos definida por los parámetros de intensidad, duración y frecuencia. Las intervenciones de varios ensayos (Inaba 1973; Potempa 1995; Duncan 1998; Teixeira 1999) cumplieron con los criterios y mostraron beneficios. Los beneficios también se observaron en los ensayos cuyas intervenciones no cumplieron con los criterios ACSM. Es posible que otros ensayos hayan cumplido con estos criterios pero las intervenciones no se informaron en forma completa especialmente con respecto a la intensidad del ejercicio.

• La intensidad del ejercicio es probablemente una de las variables de entrenamiento con ejercicios físicos más importantes; de manera bastante confusa, también se utiliza para describir la frecuencia y duración de las intervenciones terapéuticas (p.ej., Kwakkel 2002). Solamente los datos de Pohl 2002 indicaron que una mayor intensidad de entrenamiento de caminata (Pohl 2002b es más beneficioso para la velocidad de marcha máxima. Sin embargo, esta intervención fue también la de progreso más rápido, por lo que es difícil separar este efecto del efecto de la intensidad.

• El cumplimiento deficiente a un programa de entrenamiento reduce la dosis de entrenamiento y por consiguiente el estímulo del entrenamiento. La asistencia se informó en algunos estudios y esta fue mejor durante la atención en el hospital. Esta revisión indica que los pacientes con accidente cerebrovascular pueden completar diferentes intervenciones de entrenamiento a corto plazo.

(b) Tipo de entrenamiento

• No se sabe si las intervenciones de entrenamiento cardiorrespiratorio, de fuerza o combinado son las más beneficiosas. Un ensayo en curso (Kilbreath) determinará los efectos relativos del entrenamiento cardiorrespiratorio, de fuerza y combinado.

• Los datos del estado físico, la movilidad y la función física presentados en la revisión demuestran la especificidad de la respuesta al entrenamiento, y apoyan el concepto de entrenamiento "en base a tareas". Las mejorías en el estado físico se observaron durante el ejercicio que repetía el que se usaba durante la intervención. Todas las mejorías significativas en los resultados de movilidad informados en los estudios individuales o los metanálisis se asociaron en forma exclusiva con intervenciones que incluían caminar; no se observaron beneficios cuando no se incluía caminar. Los datos de Richards 1993 apoyan aún más la especificidad ya que el tiempo necesario para el entrenamiento de marcha se asoció con los resultados de movilidad.

• No hubo datos suficientes para determinar si el entrenamiento que se limitó a los miembros superiores o inferiores, o los miembros afectados y no afectados fue beneficioso.

• (c) Retención de los beneficios • Solamente dos ensayos (Richards 1993; Dean 2000) incluyeron medidas de resultado durante el seguimiento después de

la finalización del entrenamiento. Se puede concluir poca o nada de información acerca de la retención de los beneficios. Se ha observado que las mejorías funcionales observadas al final de las intervenciones de rehabilitación (Kwakkel 1999) desaparecen en un estadio posterior (Kwakkel 2002), probablemente debido a las mejorías continuas en el grupo control en lugar de un deterioro en la función (Langhorne 2002). Los incrementos en el estado físico son reversibles, si el entrenamiento se reduce o se interrumpe, entonces las adaptaciones musculares cardiorrespiratorias y esqueléticas se perderán. Por consiguiente, es posible que los beneficios de las intervenciones de entrenamiento con ejercicios físicos tiendan a ser de corta duración.

En resumen, es posible que los beneficios funcionales mediados por un mejor estado físico no se mantengan a menos que se continúe con alguna forma de estímulo de entrenamiento. Actualmente no hay datos que estudien la facilitación del ejercicio continuado después del final del entrenamiento con ejercicios físicos. Las medidas de seguimiento a largo plazo deben incorporarse en los ensayos futuros de entrenamiento con ejercicios físicos.

• (d) el Efecto del estado inicial de los pacientes en las medidas de resultado • No hubo suficientes datos para determinar los efectos de la discapacidad, el estado deambulatorio o el grado de

hemiparesia.

• (e) Efecto de la actividad física realizada por los grupos control • No hay datos suficientes para establecer conclusiones acerca del efecto de condiciones diferentes del grupo control sobre

el resultado; además, hay muchos otros factores que dificultan el aislamiento de cualquier efecto.

• (f) Efecto de la calidad del ensayo • No es posible establecer conclusiones acerca del efecto de la calidad del ensayo sobre el resultado debido a la escasez de

datos. Esto fue exacerbado por otros dos factores. Primero, un elemento de la escala de calidad validada que se utilizó (Jadad 1996) se basa en que los ensayos se describan como doble ciego o no. Los ensayos de intervención de ejercicios nunca pueden ser doble ciego, por consiguiente, si se modifica la escala para calificar los ensayos como con cegamiento o sin cegamiento del evaluador, se puede debilitar la validez de la herramienta. Segundo, los pocos ensayos que se calificaron como "buenos" incluían tipos muy diferentes de intervención que abarcaron una amplia gama de tipos de ejercicios, p.ej., el entrenamiento cardiorrespiratorio (Pohl 2002a; Pohl 2002b), entrenamiento de fuerza (Kim 2001) y entrenamiento combinado (Richards 1993), esto dificulta la aislación de los efectos de una "buena" calidad de los ensayos.

• Análisis de sensibilidad • Aunque se realizó uno de los análisis de sensibilidad propuestos, éste no fue de valor debido a que hubo muy pocos

ensayos que contenían intervenciones sumamente variables.

Resumen de los hallazgos

• Pocos de los datos que contribuyen a esta revisión se relacionan con la fase aguda (antes de un mes) luego del accidente cerebrovascular.

• Esta revisión sugiere que los pacientes con accidente cerebrovascular pueden iniciar y completar diversos regímenes de entrenamiento con ejercicios físicos de corta duración durante la atención habitual o después de las intervenciones de atención habitual.

• La ausencia de medidas de resultado primarias de discapacidad, dependencia y muerte no permiten establecer conclusiones en este momento. Los ensayos en curso identificados proporcionarán más datos de discapacidad en el futuro.

• El entrenamiento cardiorrespiratorio no mejoró el estado cardiorrespiratorio. Varios estudios en curso estudian las intervenciones cardiorrespiratorias.

• El entrenamiento cardiorrespiratorio, en particular con una pasarela rodante, mejoró la velocidad de marcha máxima en distancias cortas y redujo el grado de dependencia durante la deambulación.

• Los datos de entrenamiento de fuerza son pocos y no son concluyentes. Un estudio de entrenamiento de fuerza está en curso (Lum; N=60), sin embargo, esta intervención está limitada a la parte superior del cuerpo.

• Los datos de entrenamiento combinado son pocos y no son concluyentes. Varios estudios en curso incluyen intervenciones combinadas.

• Los datos de resultados en cuanto a la función física y la calidad de vida relacionada con la salud son escasos y no son concluyentes.

• Los datos de resultado sobre el estado de ánimo y sobre eventos vasculares o músculo-esqueléticos adversos no están disponibles.

• No fue posible determinar el efecto de los factores (p.ej., "dosis" y tipo de entrenamiento) que podrían influir en las medidas de resultado primarias y secundarias.

• Las observaciones en esta revisión apoyan la idea de que los beneficios pueden ser mayores cuando el entrenamiento con ejercicios físicos es específico o "en base a tareas".

• Hubo cuestiones metodológicas con cada estudio incluido que podían debilitar la generalizabilidad o validez de los hallazgos.

• Cuestiones para investigar • Generalizabilidad • Las investigaciones futuras deben procurar establecer la proporción de pacientes con accidente cerebrovascular sin

contraindicaciones para las intervenciones de entrenamiento con ejercicios físicos, la proporción que habitualmente se incorpora a las intervenciones de entrenamiento y está disponible para el seguimiento y el grado de cumplimiento con el entrenamiento que se puede lograr. En los ensayos incluidos la mayoría de los participantes se reclutaron meses o años después del accidente cerebrovascular y eran generalmente los pacientes con accidentes cerebrovasculares más leves (p.ej., la mayoría eran ambulatorios). Es necesario realizar investigaciones adicionales para estudiar si el entrenamiento con ejercicios físicos es beneficioso poco después del accidente cerebrovascular y con los pacientes que están más discapacitados.

• Tipos de intervención de entrenamiento • En general, es necesario realizar ensayos más grandes de entrenamiento combinado cardiorrespiratorio y de fuerza para

explorar el grado de los beneficios potenciales para los pacientes. No se conocen bien los beneficios asociados con diferentes modalidades de ejercicio (p.ej., caminar, ciclismo o entrenamiento en circuito) así como tampoco los costos potenciales de cada uno. La prestación del entrenamiento a los individuos o grupos tiene cuestiones de costo y de cumplimiento. No se conoce el efecto del momento del entrenamiento con ejercicios físicos, ya sea enseguida después del accidente cerebrovascular durante la atención habitual, o luego de la rehabilitación. En los casos en que se observan beneficios, debe establecerse la relación dosis-respuesta entre el entrenamiento luego del accidente cerebrovascular y los beneficios a fin de optimizar las intervenciones.

• Asignación aleatoria • La edad y el sexo tienen fuerte influencia en el estado físico (Young 2001) y por consiguiente se deben equilibrar durante

la asignación al azar en los ensayos pequeños.

• Cegamiento del investigador • Generalmente, los investigadores afectados con la evaluación de los resultados en los ensayos de entrenamiento con

ejercicios físicos no están cegados. Es recomendable aplicar una prueba de cegamiento después de cada evaluación de los resultados y ésta se debe informar estadísticamente.

• Medidas de resultado • Las diversas medidas de resultado dificultan el agrupamiento de los datos de diferentes estudios (Greener 2002). Por

consiguiente, el concepto de un "grupo central" de medidas de resultado apropiado para los pacientes con accidente cerebrovascular (Tennant 2000) resulta atractivo. En particular, la discapacidad y la dependencia deben considerarse las medidas de resultado primarias en los ensayos de entrenamiento con ejercicios físicos para los pacientes con accidente cerebrovascular.

• Seguimiento a largo plazo • Se considera que las mejorías en el estado físico luego del entrenamiento son transitorias, por consiguiente la retención de

beneficios a largo plazo se debe estudiar sistemáticamente en los estudios de entrenamiento.

• Transporte del paciente • Duncan 1998 observó que solamente tres de veinte pacientes podrían haber participado si no se les hubiera proporcionado

transporte. El estudio de Dean 2000 informó que uno de doce pacientes se perdieron al seguimiento debido a los costos de transporte. Esto indica que el transporte de pacientes puede ser una cuestión importante para el reclutamiento y retención de los pacientes en los ensayos.

Conclusiones

Implicaciones para práctica

En este momento, hay muy pocas pruebas disponibles que pueden influir la práctica. Los datos que indican que el estado físico de algunos pacientes con accidente cerebrovascular puede mejorar con entrenamiento presentan problemas metodológicos. No está claro el grado en que un mejor estado físico se pueda trasladar a otros beneficios funcionales. Los beneficios observados en el estado físico, la movilidad y la función física parecen ser compatibles con el concepto de entrenamiento "en base a tareas" o específico. Esto indica que si el entrenamiento se administra después del accidente cerebrovascular puede ser más beneficioso si la forma del ejercicio se asemeja en gran medida a los resultados funcionales deseados. Sin embargo, no hay datos adecuados para promover o desalentar el entrenamiento con ejercicios físicos después de un accidente cerebrovascular.

Es necesario realizar más investigaciones exploratorias en esta área. Existen diversas preguntas de investigación importantes sin respuesta y también algunas consideraciones importantes para el diseño de tal investigación.

Implicaciones para búsqueda

El entrenamiento con ejercicios físicos después de un accidente cerebrovascular es un área poco investigada. Más allá de las mejorías en algunas medidas de deambulación se sabe poco acerca de los beneficios del entrenamiento con ejercicios físicos en los pacientes con accidente cerebrovascular, o el régimen óptimo para mejorar el estado físico. Es necesario realizar ensayos más grandes que aborden las cuestiones sencillas de efectividad, en particular poco después del accidente cerebrovascular. Además se justifica realizar estudios detallados más pequeños que investiguen los efectos de los diferentes tipos de entrenamiento y la manera en que se administran luego de un accidente cerebrovascular.

Aceptación

Se agradece al grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares por su ayuda para la preparación del protocolo y la búsqueda de la bibliografía. También se agradece a los que proporcionaron información acerca de sus propios ensayos o ensayos otros investigadores. Si existe algún ensayo que se ha omitido en esta revisión, se agradecería establecer contacto con el Sr. David Saunders.

Conflictos de interés

Ninguno conocido.

Tablas de revisiones

Características de inclusión

Study Cuviello-Palmer 1988

Methods DESIGN; Training + % usual care vs. usual care only. Participants were evaluated before and after 3wks of training. Randomisation method unknown.DROP-OUTS; one patient's data missing for one outcome measure (gait velocity); unknown reasonTRIAL QUALITY; -1

Participants

20 stroke survivors recruited;Control; n=10; Male 7 Female 3; Age 71.8 ± 12.0 yrs; 12.0 ± 16.8 d post-strokeIntervention; n=10; Male 6 Female 4; Age 69.5 ± 14.1 yrs; 20.7 ± 13.2 d post-strokeAll participants had hemiparesisINCLUSION CRITERIA; not knownEXCLUSION CRITERIA; not knownSETTING; Rehabilitation centre

Interventions

INTERVENTION: Cardiorespiratory training. Isokinetic ergometer allowing resisted reciprocal leg movements (Kinetron II); commencing at 2 x 7min/d for 5 d/wk, and 1 x 7min/d for 1 d/wk (total 6 d/wk) for 3 wks. Progressing to 10min per session in wk 2 and 12min in wk 3. Exercise intensity maintained at a heart rate of <20 beats/min above resting,CONTROL: Usual care: 2 x 45min/d for 5 d/wk, and 1 x 45min/d for 1 d/wk (total 6 d/wk) for 3 wks. Gait training, mat exercises and transfer training achieved via strengthening exercises, post-neuromuscular facilitation (PNF), FES, Brunnstum, Rood and neurodevelopment techniques.

Outcomes INCLUDED OUTCOMESFIM, Walking Speed, chosen (7 sec); Stride cadence steps/minOTHER OUTCOMESStance symmetry; Contact time (sec) and other biomechanical gait parameters

Notes Allocation concealment D

Study Dean 2000

Methods

DESIGN; Training vs. non-exercise intervention. Subjects were matched in pairs based on walking speed and then allocated to the intervention group or control group by drawing cards. Participants were evaluated before and after a 4 wk training intervention, and followed up 2 months later. BLINDING; Blinding of outcome assessor for all except one outcome measure. The intended blinding may have been unmasked when the outcome assessor observed a group training session.DROP-OUTS; 2 losses in the intervention group; 1 withdrew before

training, 1 unavailable for follow-up. 2 losses in the control group; 1 withdrew before training, 1 withdrew due to illness. TRIAL QUALITY; 2

Participants

12 stroke survivors recruited;Control n=4/12; 3 Male, 1 Female; Age 64.8 ± 3.3 yrs; >3mths post-stroke.Intervention n=5/12; 2 Male 3 Female (2 at follow-up); Age 68.8 ± 4.7 yrs; >3mths post-stroke.INCLUSION CRITERIA; i) First stroke resulting in hemiplegia, ii) at least 3 mths post-stroke, iii) discharged from all usual rehabilitation, iv) available to attend all training sessions, v) able to walk 10m with or without walking aidsEXCLUSION CRITERIA; i) no medical condition which would prevent fitness training.SETTING; Rehabilitation centre

Interventions

Intervention:Mixed training cardiorespiratory + strength training. Performed in a group for 60min/d, 3d/wk for 4wks. Task-related lower-limb circuit training comprising i) cardiorespiratory training (treadmill and graded walking), ii) strength training (stepping, raising & reaching). Training intensity not quantified, but subjects observed as being 'tired and sweaty' post-exercise.Control:Upper limb functional exercises, considered 'sham' lower limb training. Performed in a group for 60min/d, 3d/wk for 4wks.

Outcomes Included outcomes;Step testWalking Speed, chosen (6-min; outcome assessor not blinded)Walking Speed, maximum (10-metres)Timed up and goPeak vertical ground reaction force on sit to standOther outcomes;Grip strengthBi- and uni-manual Purdue Pegboard

Notes Allocation concealment D

Study Duncan 1998

Methods DESIGN; Home-based training + usual outpatient care vs. usual outpatient care only. Subjects randomised to two blocks of 10. Participants were evaluated before and after a 12 wk training intervention. DROP-OUTS; noneTRIAL QUALITY; 2

Participants

20 stroke survivors recruited;Control; n=10; Age 67.8 ± 7.2 yrs; 56 d post-stroke; 8 ischaemic strokes; 2 haemorrhagicIntervention; n=10; Age 67.3 ± 9.6 yrs; 66 d post-stroke; 10 ischaemic strokesNumber of males/females not knownINCLUSION CRITERIA; i) 30-90d post-stroke, ii) minimal/moderately impaired sensorimotor function, iii) available to attend all training sessions, iv) ambulatory with or without supervision or walking aids, v) living at home, within 50 milesEXCLUSION CRITERIA; i) medical condition which compromised outcome assessment or prevented fitness training, ii) mini-mental state score <18 or receptive aphasiaSETTING; therapist-supervised (for first 8 wks), home-based.

Interventions

InterventionMixed cardiorespiratory + strength training. Performed ~90 min/d, 3 d/wk for 12 wks (8 wks supervised 1:1 with therapist, 4wks alone). Functional exercises comprising i) assistive/resistive exercise, ii) balance exercises, iii) upper limb functional activities and iv) walking or cycling. Apart from some resisted exercise the training intensity was not quantified.ControlUsual oupatient care. Physical and occupational therapy as advised by the patient's physician. Averaging 44 min/d, 3.25 d/wk for 12 wks. Therapeutic interventions were during home or outpatient visits and comprised balance training (60%), progressive resistive exercise (strength training; 40%), bimanual activities (50%) and facilitative exercise (30%). Cardiorespiratory training was not provided (0%).

Outcomes INCLUDED OUTCOMES;Barthel Index; Lawton Instrumental ADL; MOS-36; Walking Speed, chosen (6-min); Walking Speed, maximum (10-metres); Berg Balance Scale; Jebsen Hand Test; Fugl Meyer - upper; Fugl Meyer - lower

Notes Allocation concealment D

Study Glasser 1986

Methods DESIGN; Training + % usual care vs. usual care. Participants evaluated before and after a 5wk training programmeDROP-OUTS; noneTRIAL QUALITY; -1

Participants

20 stroke survivors recruited;Control; n=10; 4 Male 6 FemaleIntervention; n=10; 6 Male 4 FemaleAll participants aged 40 to 75 yrs and were 3-6 mths post-stroke. All participants exhibited hemiparesis with upper and lower extremity motor dysfunction; some showed sensory deficits and mild expressive or receptive aphasia.INCLUSION CRITERIA; not knownEXCLUSION CRITERIA; not knownSETTING;

Interventions

INTERVENTION: Cardiorespiratory training. Isokinetic ergometer (Kinetron) training twice a day 5 d/wk for 10 wks. The intensity was maintained at 50 - 100psi and duration of each session progressed from 10 to 30 min over the first 5 weeks. CONTROL: Description; Therapeutic exercise and gait training1 hr/session; 2 sessions/d, 5 d/wk for 5wks

Outcomes INCLUDED OUTCOMES;Functional Ambulation Profile Score, Functional Ambulation Profile Walking Time. Notes Allocation concealment D

Study Inaba 1973

Methods

DESIGN; Training + usual care vs. usual care. Participants were evaluated before and after 1-2 months of training. Randomisation to two intervention arms sharing the same control group was performed by an uninvolved third party. a) The 'active exercise' intervention did meet the inclusion criteria as it was not described as progressive in nature and included ergometry in which muscle contractions were not resisted. b) The 'progressive resistive exercise' (strength training) met the inclusion criteria and was included in the review.BLINDING; blinded outcome assessorDROP-OUTS; 101/177 patients lost to follow up across the control and both intervention groups. The 54 patients completed the control vs. strength training comparison; estimated dropouts ~N=60. One reason given for dropouts was discharge before the end of the study.TRIAL QUALITY; 2

Participants

Control; n=26; Male 15; Female 11; Mean Age 56.9 yrs; <3mths post-strokeIntervention; n=28; Male 11; Female 17 Age 55.6 yrs; <3mths post-strokeAll participants had hemiparesis.INCLUSION CRITERIA; i) Hemiparesis arising from cerebrovasular accident secondary to thrombosis, embolus or hemorrhage; ii) Able to follow verbal or demonstrated directions; iii) Extend the involved lower limb against a load of 1.1kg; iii) independent ambulation.EXCLUSION CRITERIA; i) etiology of aneurysm or traumaSETTING; Rehabilitation centre

Interventions

INTERVENTION: Strength Training. Progressive resistive exercise; once per day for 4-8 wks; extension of the affected lower limb from 90º to full knee extension whilst in the supine position on an Elgin table (machine weights). 5 repetitions at 50% maximum weight, and 10 at maximum. CONTROL; Conventional functional training, including stretching. 4-8 weeks until discharge.

Outcomes INCLUDED OUTCOMES: Leg strength (10 repetition maximum); ability to perform 8 ADL Notes Allocation concealment D

Study Kim 2001

Methods

DESIGN; Training vs. non-training intervention. Randomisation stratified based on gender (M/F), age (50-59 or 60+ yrs) and time since onset of stroke (6 months - 2 yrs/ 2+ yrs). Participants were evaluated before and after 6wks of training.BLINDING; blinded outcome assessor and an attempt at subject blinding.DROP-OUTS; noneTRIAL QUALITY; 4

Participants

20 stroke survivors recruited;Control; n=10 ; Male 7; Female 3; Age 61.9 ± 7.5 yrs; 3.2 ± 1.2 yr post-strokeIntervention; n=10; Male 7; Female 3; Age 60.4 ± 9.5 yrs; 4.9 ± 3.3 yr post-strokeAll participants had hemiparesis.INCLUSION CRITERIA; i) age >50yrs, ii) >6mths after first ever stroke, iii) walk 40m with +/- rest, +/- assistive device, iv) => stage 3 of Chedoke-McMaster Stroke Assessment, v) tolerate 45min of exercise with rest intervals, vi) non-participation in other therapy programmes.EXCLUSION CRITERIA; i) Comprehensive aphasia, ii) not medically stable, ii) musculoskeletal problems not associated with stroke.SETTING; Rehabilitation centre

Interventions

INTERVENTION: Strength training. Isokinetic Dynamometer (Kin-Com); 45 min/d, 3 d/wk for 6wks. After a warm up this comprised 30min of 3 x 10 resisted repetitions of maximal effort concentric hip flexion/extension, knee flexion/extension and ankle dorsiflexion/plantarflexion of the affected lower limb. Progression in the resistance was achieved by increasing the preload on the Kin-Com device (Eng et al. 2002). ACSM guidelines met.CONTROL; Exactly the same as intervention except the resisted contractions replaced with passive range of motion movements

Outcomes INCLUDED OUTCOMES: lower extremity muscle strength, comfortable walking speed (m/sec over 8m), maximum walking speed (m/sec), stair walking performance (4 x 18cm steps). SF-36 Physical and Mental Health Component Summary Scores (PCS and MCS).

Notes Allocation concealment D

Study Pohl 2002a

Methods

DESIGN; Training + conventional physiotherapy vs. non-training intervention + conventional physiotherapy. Randomisation restricted to equal blocks based on 10-m walk time. Participants were evaluated before and after 4wks of training. BLINDING; blinded outcome assessorDROP-OUTS; 9 dropouts prior to randomization due to infections in Pohl(a) and Pohl(b); comparison not specified.TRIAL QUALITY; 3

Participants

40 stroke survivors recruited;Control; n=20 ; Male 13; Female 7; Age 61.6 ± 10.6 yrs; 113 ± 130 d post-strokeIntervention; n=20; Male 14; Female 6 Age 57.1 ± 13.9 yrs; 118 ± 144 d post-strokeAll participants had hemiparesis.INCLUSION CRITERIA; i) presence of L or R hemiparesis for >4 wks, ii) impaired gait, iii) no or slight abnormal muscle tone (Ashworth Score 0 and 1), iv) ability to walk without assistance (FAC=3), v) 10-metre walk time >5sec and < 60sec, vi) class B exercise risk according to ACSM 1998b, vii) absence of known heart disease, viii) no evidence of heart failure, ischaemia or angina at rest or exercise, ix) appropriate rise in systolic blood pressure and absence of ventricular tachycardia during exercise.EXCLUSION CRITERIA; i) Previous treadmill training, ii) class C or D exercise risk according to ACSM 1998b, ii) cognitive deficits (MMSE<26 of 30), iii) movement disorders, orthopaedic or gait influencing-diseases.SETTING; Rehabilitation

centre

Interventions

INTERVENTION: Total 12 hrs of treatmenta) Cardiorespiratory training. Treadmill walking (limited progression treadmill training); 30 min/d, 3 d/wk for 4wks. Minimal (=<10%) body weight support for first 3 sessions. Speed progressed =<5% of maximum per week (20% over 4wks). Gradient maintained at 0%.b) Conventional Physiotherapy 45 min/d, 2 d/wk for 4 wks (usual care, included some gait training).CONTROL; Total 15 hrs of treatmentc) Conventional gait training 30 min/d, 3 d/wk for 4wks. Comprised PNF and Bobath techniques d) Conventional Physiotherapy 45 min/d, 2 d/k for 4 wks (usual care, included some gait training).

Outcomes INCLUDED OUTCOMES: Maximum walking velocity; Functional ambulation categoriesOTHER OUTCOMES: Stride cadence (steps/min); Stride length (m)

Notes Allocation concealment D

Study Pohl 2002b

Methods

DESIGN; Training + conventional physiotherapy vs. non-training intervention + conventional physiotherapy. Randomisation restricted to equal blocks based on 10-m walk time. Participants were evaluated before and after 4wks of training. BLINDING; blinded outcome assessorDROP-OUTS; 9 dropouts prior to randomization due to infections in Pohl(a) and Pohl(b); comparison not specified.TRIAL QUALITY; 3

Participants

40 stroke survivors recruited;Control; n=20; Male 13; Female 7; Age 61.6 ± 10.6 yrs; 113 ± 130 d post-strokeIntervention; n=20; Male 16; Female 4 Age 58.2 ± 10.5 yrs; 113 ± 115 d post-strokeAll participants had hemiparesisINCLUSION CRITERIA; i) presence of L or R hemiparesis for >4 wks, ii) impaired gait, iii) no or slight abnormal muscle tone (Ashworth Score 0 and 1), iv) ability to walk without assistance (FAC=3), v) 10-metre walk time >5sec and < 60sec, vi) class B exercise risk according to ACSM 1998b, vii) absence of known heart disease, viii) no evidence of heart failure, ischaemia or angina at rest or exercise, ix) appropriate rise in systolic blood pressure and absence of ventricular tachycardia during exercise.EXCLUSION CRITERIA; i) Previous treadmill training, ii) class C or D exercise risk according to ACSM 1998b, ii) cognitive deficits (MMSE<26 of 30), iii) movement disorders, orthopaedic or gait influencing-diseases.SETTING; Rehabilitation centre

Interventions

INTERVENTION: Total 12 hrs of treatmenta) Cardiorespiratory training. Treadmill walking (structured speed dependent treadmill training); 30 min/d, 3 d/wk for 4wks. Minimal (=<10%) body weight support for first 3 sessions. Training sessions comprised repeated bouts increasing from 50% maximum up to maximum speed with rests between. Speed progressed maximally at each training visit. Gradient maintained at 0%.b) Conventional Physiotherapy 45 min/d, 2 d/wk for 4 wks (usual care, included some gait training).CONTROL; Total 15 hrs of treatmenta) Conventional gait training 30 min/d, 3 d/wk for 4wks. Comprised PNF and Bobath techniques b) Conventional Physiotherapy 45 min/d, 2 d/wk for 4 wks (usual care, included some gait training).

Outcomes INCLUDED OUTCOMES: Maximum walking velocity; Functional ambulation categoriesOTHER OUTCOMES: Stride cadence (steps/min); Stride length (m)

Notes Allocation concealment D

Study Potempa 1995

Methods DESIGN; Training vs. non-exercise intervention. Randomisation restricted to blocks of 10 patients. DROP-OUTS; 3 in the intervention group and 3 in the control group; occurred before randomization due to personal reasons and medical screening.TRIAL QUALITY; 2

Participants

42 stroke survivors recruited;Control; n=23; Male 15 Female 18; Intervention; n=19; Male 8 Female 11; All participants aged 43 to 70 yrs and were 216 ± 43 d post-stroke. All participants had upper and lower limb hemiparesisINCLUSION CRITERIA; i) medically stable, ii) at least 6 mths post-stroke, iii) completed formal rehabilitationEXCLUSION CRITERIA; i) patients with brain stem lesions, ii) any clinical evidence that would preclude maximal exercise testingSETTING; Therapist-supervised

Interventions INTERVENTION: Cardiorespiratory training. Cycle ergometer training for 30 min/d, 3 d/wk for 10 wks. Intensity; 30-50% of maximal effort, increasing to maximum sustainable over first 4 wksCONTROL: Non-exercise intervention. Passive range of motion exercises for 30 min/d, 3 d/w for 10 wks.

Outcomes Fugl Meyer, weight, blood pressure, heart rate at rest and during maximal exercise, VO2 max, RER, cycling work rate (Watts), exercise time.

Notes Allocation concealment D

Study Richards 1993

Methods DESIGN; Training + usual care vs. non-exercise therapy + usual care. Randomised allocation stratified based upon Barthel Index scores. Participants were evaluated before and after 5wks of training and after a 3-month

follow-up. A second control group of conventional therapy was not used for comparison since i) it was much shorter in duration and ii) commenced later then the training intervention.BLINDING; blinded outcome assessor.DROP-OUTS; noneTRIAL QUALITY; 3

Participants

20 stroke survivors recruited;Control; n=8 ; Male 2; Female 6; Age 67.3 ± 11.2 yrs; 8.8 ± 1.5 d post-strokeIntervention; n=10; Male 5; Female 5; Age 69.6 ± 7.4 yrs; 8.3 ± 1.4 d post-strokeINCLUSION CRITERIA; i) within 50km of treatment center, ii) men or women aged 40 - 80 yrs, iii) 0 - 7 d after first stroke, iv) middle cerebral artery syndrome identified by CT, v) under care of neurologist involved in study, vi) willing to sign informed consent.EXCLUSION CRITERIA; i) other major medical conditions that would interfere with functional capacity or interfere with rehabilitation, ii) patients who were independently ambulatory 1 wk after stroke, iii) patients who were unconscious at onset.SETTING; Hospital, Canada.

Interventions

INTERVENTION: Task-oriented gait training programme (Malouin 1992) which used a tilt table, resisted exercises using a Kinetron, and treadmill walking. Intervention 104 min/d, 5 d/wk for 5 wks. Progression achieved via velocity and resistance (kinetron) increments. Programme likely to be a combined cardiorespiratory/strength training intervention.CONTROL; Traditional neurophysical techniques. 109 min/d, 5 d/wk for 5 wks.

Outcomes INCLUDED OUTCOMES: Fugl-Meyer balance (FM-B), upper (FM-U) and lower (FM-L) extremity scores. Barthel Ambulation scores. OTHER OUTCOMES: Gait velocity and Berg Balance, not recorded at baseline.

Notes Allocation concealment D

Study Teixeira 1999

Methods

DESIGN; Training vs. no intervention. First iteration only of a lag control design. Subjects randomly allocated to immediate or delayed intervention and balanced into similar groups. Subjects allocated delayed intervention received no intervention during the first iteration of the trial. Participants were evaluated before and after the first 10 wk iteration of the trial.DROP-OUTS; unknownTRIAL QUALITY; 1

Participants

13 community dwelling stroke survivors recruited;Control; n=7; Male 1 Female 5; Age 69.4 ± 8.85 yrs; 6.4 ± 6.23 yrs post-strokeIntervention; n=6; Male 6 Female 1; Age 65.9 ± 10.2 yrs; 9.15 ± 12.7 yrs post-strokeAll participants had unilateral stroke resulting in residual weakness and/or abnormal muscle tone.INCLUSION CRITERIA; i) at least 9 mths post-stroke, ii), independently ambulatory +/- walking aids and iii) no comprehensive aphasiaEXCLUSION CRITERIA; i) non-stroke related disabilitySETTING; Therapist-supervised

Interventions

INTERVENTION: Mixed cardiorespiratory and lower extremity strength training. 60-90 min/d, 3 d/wk for 10wks. Cardiorespiratory training; graded walking, plus stepping or cycling progressing from 10 to 20 min/d, and from 50-70% of maximal cycling work rate over first 5 wk. Strength training; seven exercises involving use of body weight and progressive resistive exercise using different masses and elastic bands (Theraband). Each performed as 3 x 10 repetitions and progressing from 50-80% of 1 repetition maximum. Warm-up and warm-down 10 - 20min/d.CONTROL: No intervention in the first iteration of the lag control trial.

Outcomes INCLUDED OUTCOMES: Walking Speed - comfortable pace (22 metres), Adjusted Activity Score, Nottingham Health ProfileOTHER OUTCOMES: The following data were not available for the first iteration of the lag control; Lower limb muscle strength (peak torque Nm), Muscle tone assessment, Stair climbing.

Notes Allocation concealment D

Study da Cunha 2002

Methods

DESIGN; Training + % usual care vs. usual care. Randomisation employed random numbers to pre-assign subjects to groups based on recruitment order.Participants were evaluated before and after 2-3wks of training.DROP-OUTS; 1 pulmonary complications in control group; 1 incomplete training (< 9 sessions)TRIAL QUALITY; 2

Participants

15 stroke survivors recruited;Control; n=7 ; Male 7; Age 58.9 ± 12.9 yrs; 19.0 ± 12.7 d post-strokeIntervention; n=6; Male 6; Age 57.8 ± 5.5 yrs; 15.7 ± 7.7 d post-strokeAll participants had hemiparesisINCLUSION CRITERIA; i) recent stroke (onset <6wk), ii) significant gait deficit (<36m/min; FAC score of 0,1 or 2), iii) sufficient cognition to participate in training (MMSE>=21), iv) able to stand and take 1 or more steps without assistanceEXCLUSION CRITERIA; i) co-morbidity or disability other than hemiparesis, ii) recent MI, iii) any uncontrolled health condition, iv) joint disease or rheumatoid arthritis, v) obesity (>110kg), vi) cognitive impairment (mini-mental state exam <21).SETTING; Rehabilitation centre

Interventions

INTERVENTION: Cardiorespiratory training. Treadmill walking with body weight support; 20min/d, 6 d/wk for 2-3 wks (until discharge). Intensity unknown, but rapid progression imposed by increasing speed and reducing body weight support. The 20min training replaced the 20min gait training component of the control.CONTROL: Usual care. 3hr/d for 6d/wk for 2-3 wks until discharge. Included kinesiotherapy (1hr/d), occupational therapy (1hr/d) and physical therapy (1hr/d). The physical therapist included 20min of gait training comprising stepping, standing, turning etc. but not continuous walking.

Outcomes

INCLUDED OUTCOMESda Cunha 2001 version: Cycle performance work rate (Watts); Cycle time to fatigue; Heart rate; VO2 submax (25Watts); VO2 max + resp data; Blood pressure; Stride cadence (steps/min); Functional ambulation categories; functional independence measure (lower limb; FIM-L)da Cunha 2002 version; also included gait speed and energy expenditure

Notes Allocation concealment D

hr; hours d; day wk(s); week(s) psi; pounds per square inch

Características de exclusión

Study Reason for exclusion

Baskett 1999 Intervention not physical fitness training: It is described as exercise and activities but no evidence of progressive cardiorespiratory and/or strength elements.

Dean 1997 Intervention not physical fitness training: Although an element of progression is present the intervention is is more 'practice' than training as defined in this review.

Dickstein 1986

Intervention not physical fitness training: Although Post Neuromuscular Facilitation (PNF) and Bobath approaches may contain resistive exercises. Patient allocation not randomised: based on hospital administration procedures.

Dickstein 1997

Intervention not physical fitness training: Muscle contractions not resisted and not progressive. Patient allocation not randomised: Patients were sequentially assigned.

Drummond 1996

Interventions not physical fitness training: Two interventions, i) leisure therapy, and ii) conventional occupational therapy. Same data as Drummond 1995.

Feys 1998 Intervention not physical fitness training: The physical activity (rocking movements) showed no progression of intensity.

Gelber 1995 Intervention not physical fitness training: Comparison of traditional functional retraining and neurodevelopmenal techniques. No relevent comparisons:

Gilbertson 1998 Intervention not physical fitness training: Home-based occupational therapy.

Jongbloed 1989

No relevent control group: Comparison of two occupational therapy interventions. Interventions not physical fitness training.

Jongbloed 1991 Intervention not physical fitness training: Occupational therapy related to leisure activities.

Kwakkel 1999

Intervention not physical fitness training: Investigation of rehabilitation of functional tasks; The principal author clarified that there was no progression of training intensity, the content of training was variable, and the treadmill training volume comprised only approximately 10% of patients.

Laufer 2001 Intervention not physical fitness training: Comparison of treadmill ambulation and overground walking No relevent comparisons:

Lincoln 1999 Interventions not physical fitness training: Comprised additional physiotherapy.

Lindsley 1994

The reference was published as an abstract only, the numerical data were not included and could not be recovered from the authors. This intervention may have been training although the abstract contained no mention of progression.

Logigian 1983

No relevent comparisons: Comparison of traditional and facilitation techniques. Intervention not physical fitness training: Although training elements may have been included it would be difficult to separate the effect of training from therapy.

Nilsson 2001 Comparison not relevant: Comparison of treadmill training with a physiotherapy approach to gait training (motor relearning programme) during usual care.

Parker 2001 Intervention not physical fitness training: Leisure therapy and occupational therapy Parry 1999 Intervention not physical fitness training: Physiotherapy using Bobath and movement science approaches. Partridge 2000 Intervention not physical fitness training: Comparison of amount of physiotherapy

Peel 1995 Not RCT: Case report Platz 2001 Intervention not physical fitness training: Arm ability training comprised simple functional and manipulative tasks.

(Same data presented as Platz 2000) Pomeroy 2001

Intervention not physical fitness training: Weighted garments may offer increased resistance to muscle contraction but physical activity was neither controlled nor accurately monitored (patients log book).

Rimmer 2000

Patient allocation not randomised: Influenced by geographical location. The intervention was physical fitness training and comprised elements of cardiorespiratory, strength and flexibility training.

Smith 1981 Intervention not physical fitness training: Intensive and conventional physiotherapy and occupational therapy Sullivan 2002 Comparison not relevant: Participants allocated three different treadmill training speeds.

Sunderland 1994

Intervention not physical fitness training: Comparison of orthodox and enhanced physiotherapy. Same data as Sunderland 1992

Walker 1999 Intervention not physical fitness training: Occupational therapy Werner 1996 Intervention not physical fitness training: Physical and Occupational therapy Widén 1998 Intervention not physical fitness training: Home-based Physical and Occupational therapy Wolfe 2000 Intervention not physical fitness training: Community-based Physical and Occupational therapy van der Lee 1999

Intervention not physical fitness training: Comparison not relevant: Comparison between forced use of affected arm and use of both arms.

Estudios en andamiento

Study Trial name or title

Participants Interventions Outcomes Starting

date Contact information Notes

Bateman 2001

The effect of aerobic training on rehabilitation outcomes after recent severe brain injury: A randomised controlled evaluation. Bateman A, Culpan FJ, Pickering AD, Powell JH, Scott OM, Greenwood RJ

N=157 brain injured patients including 70 with stroke

Intervention: up to 30min/d, 3 d/wk, 12wks, cardiorespiratory cycling training. Control; 30min/d, 3 d/wk, 12wks, relaxation therapy

Peak work rate, peak heart rate, BMI, Modified Ashworth Scale, Berg balance scale, Rivermead Mobility Index, 10-m walk velocity, Barthel Index FIM instrument, Nottingham Extended Activities of daily Living, fatigue questionaire, Hospital Anxiety and Depression Scale

Trial complete and published - see note.

Dr Andrew Bateman Department of Health Sciences, University of East London Stratford Campus Romford Road Stratford E15 4LZ Tel: (0044) 20 8223 4512 E-mail a.bateman@uel.ac.uk

The authors have agreed to partition the data for stroke patients only.

Chu

A randomized controlled trial of water-based exercises for cardiovascular fitness in individuals with chronic stroke Chu KS, Eng JJ, Dawson AS, Harris J, Ozkaplan A, Gylfadóttir HS,

N=12 individuals with chronic stroke (> 1 year), mild to moderate impairments, randomized into a RX/Control, testers blinded to group, subjects partially

Intervention: 60 min/d, 3 d/w, 8 wks, water-based group cardiorespiratory exercise program in chest deep water (walking, hopping, side stepping) in local community centre swimming pool Control: 60 min/d, 3 d/w, 8

VO2max, gait speed, Nottingham Health Profile, maximal workload, Berg

Start: Jan 2002 Completion: Data completed, Submission possibly August 2002

Dr Janice Eng, School of Rehabilitation Sciences, University of British Columbia T325-2211 Wesbrook Mall, Vancouver, BC, V6T 2B5 Tel: (604) 714-4105 Fax: (604) 714-4168 E-mail: janicee@interchange.ubc.ca Web: www.rehab.ubc.ca/jeng

blinded as they were informed that they went either to an arm or leg group.

wks, arm function group exercise program

Isaacs

EXERT (exercise evaluation randomised trial) - randomised trial comparing leisure centre-based exercise on prescription, home-based walking and usual advice in primary care

N=1500 stroke patients randomised to 3 groups

Intervention 1: exercise scheme in local leisure centre. Intervention 2: home based walking programme or Control: Simple advice. All for 10 wks.

1. Biological status, cardiovascular risk factors, health outcomes and quality of life before and after 10 weeks exercise programme or alternative and at 6 monthly intervals up to 1 year; 2. Continuation of exercise after prescribed programme; 3. Economic evaluation of different interventions.

UN

Dr Anthony Isaacs, EXERT Project, Middlesex University, Room 2D30, Bounds Green Road N11 2NQ Tel: 020 8411 5067 E-mail: a.isaacs@mdx.ac.uk

National research register (UK) N0484008696

Kilbreath

Does aerobic or resistance training improve walking ability in chronic stroke patients?

N = UN Chronic stroke patients

Intervention 1: cardiorespiratory cycle ergometer training. Intervention 2: Progressive resistive (strength) training. Intervention 3: Mixed cardiorespiratory cycle ergometer training, plus progressive resistive (strength) training. Control: No other rehabilitation

6-min walk 2002

Dr Sharon Kilbreath, School of Physiotherapy, Faculty of Health Sciences, University of Sydney PO Box 170 Lidcombe, NSW 1825 Tel: +61 293519278 E-mail: s.kilbreath@cchs.usyd.edu.au

Lum

Effects of strength training on upper-limb function in post-stroke hemiparesis

N=60 expected. Community dwelling stroke suvivors (< 6 mths). Aged 18 yrs or older, male or female.

Intervention: Standard functional rehabilitation + high-intensity upper-body strength training. Control: Standard functional rehabilitation

Strength, Modified Ashworth Scale, Barthel Index, FIM, Fugl-Meyer (upper body).

Start: Oct 2000. Completion: Sep 2003

Dr Peter Lum, VAMC, Palo Alto, California Tel: (650) 493-5000 664488 E-mail: lum@roses.stanford.edu

NLM identifier NCT00037908

Mead STARTER (Stroke: A

N=90 Community

Intervention: Mixed

Disability (FIM) Nottingham

Start: Dec 2002

Dr Gillian Mead Gillian.E.Mead@ed.ac.uk

Randomised Trial of Exercise or Relaxation)

dwelling stroke patients

cardiorespiratory and strength training Control: Relaxation therapy

Extended ADL Rivermead Motor Assessment Timed up and go Cardiorespiratory fitness Muscle strength and power output Mood (HAD)

Completion: Sept 2004

Protas

Stroke rehabilitation outcomes with supported treadmill ambulation training

N=48 recent unilateral stroke patients expected. Aged 18 yrs or older, male or female.

Intervention: Supported treatmill ambulation training + usual care. Control: Usual care

FIM, oxygen consumption, Brain motor control assessment (BMCA)

Start: Jan 2001 Completion: Dec 2003

Dr Elizabth Protas, VAMC, Houston, Texas Tel: (713) 794-7117 E-mail: lim.peter@houston.va.gov

NLM identifier NCT00037895

Tablas adicionales

Table 01 Summary of the training intervention programmes

Trial Type +/- ACSM Training Mode Duration min/d Frequency

d/wk Programme Length

wk Usual Care

da Cunha 2002 CR Body weight supported treadmill training 20 5 2-3 During

Cuviello-Palmer 1988 CR Kinetron 7-17 6 3 During

Dean 2000 CR, STR Walking, Circuit training 60 3 4 After

Duncan 1998 CR, STR +STR Walking or cycling, elastic

resisted contractions ~90 3 12 (8 supervised, 4 home-based) After

Glasser 1986 CR Kinetron 20-60 (2 sessions of 10-30)

5 (2 sessions /d) 5 After

Inaba 1973 STR +STR Resistance training UN UC ('daily') 4-8 During Kim 2001 STR +STR Resistance training 30 3 6 After Pohl 2002 (a) CR Treadmill training 30 3 4 During Pohl 2002 (b) CR Treadmill training 30 3 4 During Potempa 1995 CR +CR Cycling 30 3 10 After

Richards 1993 CR, STR Treadmill, Kinetron 104 5 (2 sessions

/d) 5 During

Teixeira 1999 CR, STR

+CR, +STR

Walk and step or cycle. Resistance training 60-90 3 10 After

Table 02 Primary outcome measures Trial Death Disability Dependence

da Cunha 2002 - Functional Independence Measure - incomplete scale used (lower extremity; NS) Cuviello-Palmer 1988 - Functional Independence Measure (NS) Dean 2000 -

Duncan 1998 - Barthel Index (NS) Lawton instrumental activities of daily living (NS)

Glasser 1986 - Inaba 1973 - Activities of daily living (*) Kim 2001 - Pohl 2002 (a) -

Pohl 2002 (b) - Potempa 1995 - Richards 1993 - Barthel Index - incomplete scale used (NS) Teixeira 1999 - Table 03 Secondary outcome measures

Trial Physical fitness Mobility Physical Function Health Status & QoL

da Cunha 2002

Cycle Workload Watts (NS); Cycling time (NS); Heart rate (NS); peak VO2 (*) ; Blood pressure (NS)

Functional Ambulation Categories (*); Functional Independence Measure - Locomotor scale (NS); Comfortable walking speed 5-min (NS); Maximum walking speed 5-metres (NS)

Cuviello-Palmer 1988

Comfortable walking speed (NS)

Dean 2000 Comfortable walking speed (*); Maximum walking speed (*)

Timed up and go (NS); Sit to stand (*); Step Test (*)

Duncan 1998 Comfortable walking speed (NS);

Maximum walking speed (*)

Berg Balance Scale (NS); Jebsen hand test (NS); Fugl-Meyer Lower Extremity (*); Fugl-Meyer Upper Extremity (NS)

MOS-36 (NS)

Glasser Functional ambulation Profile (NS); Maximum walking speed (*)

Inaba 1973 Muscle strength (*)

Kim 2001 Muscle strength (*) Comfortable walking speed (NS); Maximum walking speed (NS)

Stair climbing - comfortable speed (NS); Stair climbing - maximum speed (NS)

SF-36 (NS)

Pohl 2002 (a) Maximum walking speed (*); Functional

Ambulation Categories (*)

Pohl 2002 (b) Maximum walking speed (*); Functional

Ambulation Categories (*)

Potempa 1995

Maximal cycling workload Watts (*); Maximal cycling time (*); Heart rate (NS); Peak VO2 (*) ; Blood pressure (NS)

Fugl-Meyer score (NS)

Richards 1993 Barthel Index - ambulation scores (NS)

Fugl-Meyer Lower Extremity (NS); Fugl-Meyer Upper Extremity (NS); Fugl-Meyer Balance (NS)

Teixeira 1999 Comfortable walking speed (*) Human Activity Profile (*)

Nottingham Health Profile (*)

Citaciones

Citaciones incluídas

Cuviello-Palmer 1988 {published data only}

Cuviello-Palmer ED. Effect of the Kinetron II on gait and functional outcome in hemiplegic subjects. Texas, USA: Texas Womens University, 1988.

da Cunha 2002 {published data only}

* da Cunha IT, I, Lim PA, Qureshy H, Henson H, Monga T, Protas EJ. Gait outcomes after acute stroke rehabilitation with supported treadmill training: A randomized controlled pilot study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2002;83(9):1258-65.

da Cunha IT, Lim PA, Qureshy H, Henson H, Monga T, Protas EJ. A comparison of regular rehabilitation with supported treadmill ambulation training for acute stroke patients. Journal of Rehabilitation Research and Development 2001;38(2):245-55.

Dean 2000 {published data only}

* Dean CM, Richards CL, Malouin F. Task-related circuit training improves performance of locomotor tasks in chronic stroke: a randomized, controlled pilot trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2000;81(4):409-17.

Richards CL, Malouin F, Dean C. Maximizing locomotor recovery after stroke. Archives of Physiology & Biochemistry 2000;108(1-2):1.

Duncan 1998 {published and unpublished data}

Duncan P, Richards L, Wallace D, Stoker-Yates J, Pohl P, Luchies C, Ogle A, Studenski S. A randomized, controlled pilot study of a home-based exercise program for individuals with mild and moderate stroke. Stroke 1998;29(10):2055-60.

Glasser 1986 {published data only}

Glasser L. Effects of isokinetic training on the rate of movement during ambulation in hemiparetic patients. Physical Therapy 1986;66(5):673-6.

Inaba 1973 {published data only}

Inaba M, Edberg E, Montgomery J, Gillis MK. Effectiveness of functional training, active exercise, and resistive exercise for patients with hemiplegia. Physical Therapy 1973;53(1):28-35.

Kim 2001 {published data only}

Kim CM, Eng JJ, MacIntyre DL, Dawson AS. Effects of isokinetic strength training on walking in persons with stroke: A double-blind controlled pilot study. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2001;10(6):265-73.

Pohl 2002a {published data only}

Pohl M, Mehrholz J, Ritschel C, Ruckriem S. Speed-dependent treadmill training in ambulatory hemiparetic stroke patients: a randomized controlled trial. Stroke 2002;33(2):553-8.

Pohl 2002b {published data only}

Pohl M, Mehrholz J, Ritschel C, Ruckriem S. Speed-dependent treadmill training in ambulatory hemiparetic stroke patients: a randomized controlled trial. Stroke 2002;33(2):553-8.

Potempa 1995 {published data only}

Potempa K, Lopez M, Braun LT, Szidon JP, Fogg L, Tincknell T. Physiological outcomes of aerobic exercise training in hemiparetic stroke patients. Stroke 1995;26(1):101-5.

Richards 1993 {published data only}

Malouin F, Richards CL, Wood-Dauphinee S, Williams JI. A randomized controlled trial comparing early and intensive task-specific therapy to conventional therapy in acute stroke patients. Canadian Journal of Rehabilitation 1993;7(1):27-8.

* Richards CL, Malouin F, Wood-Dauphinee S, Williams JI, Bouchard JP, Brunet D. Task-specific physical therapy for optimization of gait recovery in acute stroke patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1993;74(6):612-20.

Teixeira 1999 {published data only}

Teixeira L, Nadeau S, Olney S, McBride I, Culham E, Zee B. The impact of a muscle strengthening and physical conditioning program on gait and stairclimbing performance in chronic stroke subjects. Gait & Posture 1998;7(2):144-5.

Teixeira-Salmela LF, Nadeau S, McBride I, Olney SJ. Effects of muscle strengthening and physical conditioning training on temporal, kinematic and kinetic variables during gait in chronic stroke survivors. Journal of Rehabilitation Medicine 2001;33(2):53-60.

* Teixeira-Salmela LF, Olney SJ, Nadeau S, Brouwer B. Muscle strengthening and physical conditioning to reduce impairment and disability in chronic stroke survivors. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1999;80(10):1211-18.

* Indica la publicación principal para el estudio

Citaciones excluídas

Baskett 1999

Baskett JJ, Broad JB, Reekie G, Hocking C, Green G. Shared responsibility for ongoing rehabilitation: a new approach to home-based therapy after stroke. Clinical Rehabilitation 1999;13(1):23-33.

Dean 1997

Dean CM, Shepherd RB. Task-related training improves performance of seated reaching tasks after stroke. A randomized controlled trial. Stroke 1997;28(4):722-8.

Dickstein 1986

Dickstein R, Hocherman S, Pillar T, Shaham R. Stroke rehabilitation. Three exercise therapy approaches. Physical Therapy 1986;66(8):1233-8.

Dickstein 1997

Dickstein R, Heffes Y, Laufer Y, Abulaffio N, Shabtai EL. Repetitive practice of a single joint movement for enhancing elbow function in hemiparetic patients. Perceptual & Motor Skills 1997;85(3 Pt 1):771-85.

Drummond 1996

* Drummond A, Walker M. Generalisation of the effects of leisure rehabilitation for stroke patients. British Journal of Occupational Therapy 1996;59(7):330-4.

Drummond A, Walker MF. A randomized controlled trial of leisure rehabilitation after stroke. Clinical Rehabilitation 1995;9(4):283-90.

Feys 1998

Feys HM, De Weerdt WJ, Selz BE, Cox Steck GA, Spichiger R, Vereeck LE, Putman KD, Van Hoydonck GA. Effect of a therapeutic intervention for the hemiplegic upper limb in the acute phase after stroke: a single-blind, randomized, controlled multicenter trial. Stroke 1998;29(4):785-92.

Gelber 1995

Gelber DA, Josefczyk PB, Herrman D, Good DC, Verhulst SJ. Comparison of two therapy approaches in the rehabilitation of the pure motor hemiparetic stroke patient. Journal of Neurologic Rehabilitation 1995;9(4):191-6.

Gilbertson 1998

Gilbertson L, Langhorne P, Walker A, Allen A. A randomised controlled trial of home-based occupational therapy for stroke patients: Results at 7 weeks. Cerebrovascular Diseases 1998;8(suppl 4):84.

Jongbloed 1989

Jongbloed L, Stacey S, Brighton C. Stroke rehabilitation: sensorimotor integrative treatment versus functional treatment. American Journal of Occupational Therapy 1989;43(6):391-7.

Jongbloed 1991

Jongbloed L, Morgan D. An investigation of involvement in leisure activities after a stroke. American Journal of Occupational Therapy 1991;45(5):420-7.

Kwakkel 1999

* Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke: a randomised trial [see comments]. Lancet 1999;354:191-6.

Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke: a randomised trial [see comments]. Lancet 1999;354:191-6.

Laufer 2001

Laufer Y, Dickstein R, Chefez Y, Marcovitz E. The effect of treadmill training on the ambulation of stroke survivors in the early stages of rehabilitation: a randomized study. Journal of Rehabilitation Research & Development 2001;38(1):69-78.

Lincoln 1999

Lincoln NB, Parry RH, Vass CD. Randomized, controlled trial to evaluate increased intensity of physiotherapy treatment of arm function after stroke. [see comments]. Stroke 1999;30(3):573-9.

Lindsley 1994

Lindsley HG, Musser L, Stewart MR, Burton L, Forgione KO, Martin M, Giuliani CA. The effects of Kinetron training on gait patterns of patients with strokes. Tar Heel Journal 1994;91:8.

Logigian 1983

Logigian MK, Samuels MA, Falconer J, Zagar R. Clinical exercise trial for stroke patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1983;64(8):364-7.

Nilsson 2001

Nilsson L, Carlsson J, Danielsson A, Fugl-Meyer A, Hellstrom K, Kristensen L, Sjolund B, Sunnerhagen KS, Grimby G. Walking training of patients with hemiparesis at an early stage after stroke: a comparison of walking training on a treadmill with body weight support and walking training on the ground. Clinical Rehabilitation 2001;15(5):515-27.

Parker 2001

Parker CJ, Gladman JR, Drummond AE, Dewey ME, Lincoln NB, Barer D, Logan PA, Radford KA. A multicentre randomized controlled trial of leisure therapy and conventional occupational therapy after stroke. TOTAL Study Group. Trial of Occupational Therapy and Leisure. Clinical Rehabilitation 2001;15(1):42-52.

Parry 1999

Parry RH, Lincoln NB, Vass CD. Effect of severity of arm impairment on response to additional physiotherapy early after stroke. Clinical Rehabilitation 1999;13(3):187-98.

Partridge 2000

Partridge C, Mackenzie M, Edwards S, Reid A, Jayawardena S, Guck N, Potter J. Is dosage of physiotherapy a critical factor in deciding patterns of recovery from stroke: a pragmatic randomized controlled trial. Physiotherapy Research International 2000;5(4):230-40.

Peel 1995

Peel C, Utsey C. Role of endurance exercise in older persons with physical disabilities resulting from CVA: a case report. Issues on Aging 1995;18(1):19-24.

Platz 2001

Platz T, Winter T, Muller M, Pinkowski C, Eickhof C, Mauritz K-H. Arm ability training for stroke and traumatic brain injury patients with mild to moderately severe arm paresis. Neurologie und Rehabilitation 2000;6(5):245-50.

* Platz T, Winter T, Muller N, Pinkowski C, Eickhof C, Mauritz KH. Arm ability training for stroke and traumatic brain injury patients with mild arm paresis: a single-blind, randomized, controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001;82(7):961-8.

Pomeroy 2001

Pomeroy VM, Evans B, Falconer M, Jones D, Hill E, Giakas G. An exploration of the effects of weighted garments on balance and gait of stroke patients with residual disability. Clinical Rehabilitation 2001;15(4):390-7.

Rimmer 2000

Rimmer JH, Riley B, Creviston T, Nicola T. Exercise training in a predominantly African-American group of stroke survivors. Medicine & Science in Sports & Exercise 2000;32(12):1990-6.

Smith 1981

Smith DS, Goldenberg E, Ashburn A, Kinsella G, Sheikh K, Brennan PJ, Meade TW, Zutshi DW, Perry JD, Reeback JS. Remedial therapy after stroke: a randomised controlled trial. British Medical Journal Clinical Research Ed 1981;282(6263):517-20.

Sullivan 2002

Sullivan KJ, Knowlton BJ, Dobkin BH. Step training with body weight support: effect of treadmill speed and practice paradigms on poststroke locomotor recovery. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2002;83(5):683-91.

Sunderland 1994

* Sunderland A, Fletcher D, Bradley L, Tinson D, Hewer RL, Wade DT. Enhanced physical therapy for arm function after stroke: a one year follow up study. Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry 1994;57(7):856-8.

Sunderland A, Tinson DJ, Bradley EL, Fletcher D, Langton HR, Wade DT. Enhanced physical therapy improves recovery of arm function after stroke. A randomised controlled trial. Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry 1992;55(7):530-5.

van der Lee 1999

van der Lee JH, Wagenaar RC, Lankhorst GJ, Vogelaar TW, Deville WL, Bouter LM. Forced use of the upper extremity in chronic stroke patients: results from a single-blind randomized clinical trial. [see comments]. Stroke 1999;30(11):2369-75.

Walker 1999

Walker MF, Gladman J, Lincoln NB, Siemonsma P, Whiteley T. A randomized controlled trial of occupational therapy for stroke patients not admitted to hospital. Clinical Rehabilitation 1999;13:527.

* Walker MF, Gladman JR, Lincoln NB, Siemonsma P, Whiteley T. Occupational therapy for stroke patients not admitted to hospital: a randomised controlled trial. Lancet 1999;354(9175):278-80.

Walker MF, Gladman JRF, Lincoln NB. A randomised controlled trial of occupational therapy for stroke patients not admitted to hospital. Cerebrovascular Diseases 1999;9(Suppl 1):123.

Walker MF, Gladman JRF, Lincoln NB. A randomised controlled trial of occupational therapy: results at one year. Cerebrovasc Dis 2000;10(Suppl 2):61.

Werner 1996

Werner RA, Kessler S. Effectiveness of an intensive outpatient rehabilitation program for postacute stroke patients. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 1996;75(2):114-24 & 140.

Widén 1998

Widén Holmqvist L, von Koch L, Kostulas V, Holm M, Widsell G, Tegler H, Johansson K, Almazan J, Pedro-Cuesta J. A randomized controlled trial of rehabilitation at home after stroke in southwest Stockholm. [see comments]. Stroke 1998;29(3):591-7.

Wolfe 2000

Wolfe CD, Tilling K, Rudd AG. The effectiveness of community-based rehabilitation for stroke patients who remain at home: a pilot randomized trial. Clinical Rehabilitation 2000;14(6):563-9.

Estudios en andamiento

Bateman 2001

Dr Andrew Bateman Department of Health Sciences, University of East London Stratford Campus Romford Road Stratford E15 4LZ Tel: (0044) 20 8223 4512 E-mail a.bateman@uel.ac.uk. The effect of aerobic training on rehabilitation outcomes after recent severe brain injury: A randomised controlled evaluation. Bateman A, Culpan FJ, Pickering AD, Powell JH, Scott OM, Greenwood RJ. Ongoing study Trial complete and published - see note..

Bateman A, Culpan FJ, Pickering AD, Powell JH, Scott OM, Greenwood RJ. The effect of aerobic training on rehabilitation outcomes after recent severe brain injury: a randomized controlled evaluation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001;82(2):174-82.

Chu

Dr Janice Eng, School of Rehabilitation Sciences, University of British Columbia T325-2211 Wesbrook Mall, Vancouver, BC, V6T 2B5 Tel: (604) 714-4105 Fax: (604) 714-4168 E-mail: janicee@interchange.ubc.ca Web: www.rehab.ubc.ca/jeng. A randomized controlled trial of water-based exercises for cardiovascular fitness in individuals with chronic stroke Chu KS, Eng JJ, Dawson AS, Harris J, Ozkaplan A, Gylfadóttir HS,. Ongoing study Start: Jan 2002 Completion: Data completed, Submission possibly August 2002.

Isaacs

Dr Anthony Isaacs, EXERT Project, Middlesex University, Room 2D30, Bounds Green Road N11 2NQ Tel: 020 8411 5067 E-mail: a.isaacs@mdx.ac.uk. EXERT (exercise evaluation randomised trial) - randomised trial comparing leisure centre-based exercise on prescription, home-based walking and usual advice in primary care. Ongoing study UN.

Kilbreath

Dr Sharon Kilbreath, School of Physiotherapy, Faculty of Health Sciences, University of Sydney PO Box 170 Lidcombe, NSW 1825 Tel: +61 293519278 E-mail: s.kilbreath@cchs.usyd.edu.au. Does aerobic or resistance training improve walking ability in chronic stroke patients?. Ongoing study 2002.

Lum

Dr Peter Lum, VAMC, Palo Alto, California Tel: (650) 493-5000 664488 E-mail: lum@roses.stanford.edu. Effects of strength training on upper-limb function in post-stroke hemiparesis. Ongoing study Start: Oct 2000. Completion: Sep 2003.

Mead

Dr Gillian Mead Gillian.E.Mead@ed.ac.uk. STARTER (Stroke: A Randomised Trial of Exercise or Relaxation). Ongoing study Start: Dec 2002 Completion: Sept 2004.

Protas

Dr Elizabth Protas, VAMC, Houston, Texas Tel: (713) 794-7117 E-mail: lim.peter@houston.va.gov. Stroke rehabilitation outcomes with supported treadmill ambulation training. Ongoing study Start: Jan 2001 Completion: Dec 2003.

Citaciones adicionales

ACSM 1998

American College of Sports Medicine. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Medicine and Science in Sports and Exercise 1998;30(6):975-91.

Andersen 2001

Andersen HE, Jurgensen KS, Boysen G. Intervention for apoplexy patients discharged from hospital. Physical training: a literature review. Ugeskrift for Laeger 2001;163(9):1255-9.

Andrews 2000

Williams Andrews A, Bohannon RW. Distribution of muscle strength impairments following stroke. Clinical Rehabilitation 2000;14:79-87.

Appell 1990

Appell H-J. Muscular atrophy following immobilisation. Sports Medicine 1990;10:42-58.

Booth 2000

Booth FW, Gordon SE, Carlson CJ, Hamilton MT. Waging war on modern chronic diseases: primary prevention through exercise biology. Journal of Applied Physiology 2000;88:774-87.

Eng 2002

Eng JJ, Chu KS, Dawson AS, Kim CM, Hepburn KE. Functional walk tests in individuals with stroke: relation to perceived exertion and myocardial exertion. Stroke 2002;33(3):756-61.

Ernst 1990

Ernst E. A review of stroke rehabilitation and physiotherapy. Stroke 1990;21(7):1081-5.

Follmann 1992

Follmann D, Elliott P, Suh I, Cutler J. Variance imputation for overviews of clinical trials with continuous response. Clinical Epidemiology 1992;45:769-73.

Frontera 1999

Frontera WL, Dawson DM, Slovik DM. Exercise in Rehabilitation Medicine. 1st Edition. Champaign IL: Human Kinetics, 1999.

Giuliani 1995

Giuliani C. Strength training for patients with neurological disorders. Neurology Report 1995;19(56 ref):29-34.

Goldberg 1988

Goldberg G, Berger GC. Secondary prevention of stroke: A primary rehabilitation concern. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1988;69:32-40.

Green 2002

Green J, Forster A, Young J. Reliability of gait speed measured by a timed walking test in patients one year after stroke. Clinical Rehabilitation 2002;16(3):306-14.

Greener 2002

Greener J, Langhorne P. Systematic reviews in rehabilitation for stroke: issues and approaches to addressing them. Clinical Rehabilitation 2002;16(1):69-74.

Hall 1996

Hall K, Mann NR, Wright JM, Kreutzer JS, Wood D. Functional measures after traumatic brain injury: ceiling effects of FIM, FIM+FAM, DRS, and CIQ. Journal of Head Trauma Rehabilitation 1996;11:27-39.

Harridge 2000

Harridge SDR, Young A. In: Evans JG, Wiiliams TF, Beattie BL, Michel JP, Wilcock GK, editor(s). Oxford Textbook of Geriatric Medicine 2nd Edition. Oxford: Oxford University Press, 2000:963-8.

Harris 2001

Harris ML, Polkey MI, Bath PM, Moxham J. Quadriceps muscle weakness following acute hemiplegic stroke. Clinical Rehabilitation 2001;15(3):274-81.

Hash 1978

Hash D. Energetics of wheelchair propulsion and walking in stroke patients. Orthopedic Clinics of North America 1978;9(2):372-4.

Jadad 1996

Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary?. Controlled Clinical Trials 1996;17:1-12.

Jolliffe 2002

Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Kwakkel 1997

Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman TW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Effects of intensity of rehabilitation after stroke. A research synthesis. Stroke 1997;28(8):1550-6.

Kwakkel 2002

Kwakkel G, Kollen BJ, Wagenaar RC. Long term effects of intensity of upper and lower limb training after stroke: a randomised trial. Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry 2002;72(4):473-9.

Langhorne 2002

Langhorne P. Intensity of rehabilitation: some answers and more questions?. Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry 2002;72(4):430-1.

Liu 1999

Liu M, Tsuji T, Higuchi Y, Domen K, Tsujiuchi K, Chino N. Osteoporosis in hemiplegic stroke patients as studied with dual-energy X-ray absorptiometry. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1999;80:1219-26.

MacDougall 1977

MacDougall JD, Ward GR, Sale DG, Sutton JR. Biochemical adaptation of human skeletal muscle to heavy resistance training and immobilization. Journal of Applied Physiology: Respiratory Environmental & Exercise Physiology 1977;43(4):700-3.

Macko 1997

Macko RF, DeSouza CA, Tretter LD, Silver KH, Smith GV, Anderson PA, Tomoyasu N, Gorman P, Dengel DR. Treadmill aerobic exercise training reduces the energy expenditure and cardiovascular demands of hemiparetic gait in chronic stroke patients - A preliminary report. Stroke 1997;28(2):326-30.

Malbut-Shennan 2000

Malbut-Shennan KE, Greig C, Young A. In: Evans JG, Williams BL, Beattie BL, Michel JP, Wilcock GK, editor(s). Oxford Textbook of Geriatric Medicine 2nd Edition. Oxford: Oxford University Press, 2000.

Malouin 1992

Malouin F, Potvin M, Prevost J, Richards CL, Wood-Dauphinee S. Use of an intensive task-oriented gait training program in a series of patients with acute cerebrovascular accidents. Physical Therapy 1992;72(11):789-93.

Potempa 1996

Potempa K, Braun LT, Tinknell T, Popovich J. Benefits of aerobic exercise after stroke. Sports Medicine 1996;21(5):337-46.

Roche 1996

Roche AF, Heymsfield SB, Lohman TG. Human Body Composition. Champaign IL: Human Kinetics, 1996.

Saltin & Rowell 1980

Saltin B, Rowell LB. Functional adaptations to physical activity and inactivity. Federation Proceedings 1980;39(5):1506-13.

Saltin 1968

Saltin B, Blomqvist G, Mitchell JH, Johnson RL Jr, Wildenthal K, Chapman CB. Response to submaximal and maximal exercise after bed rest and training. Circulation 1968;38(suppl. 7):1-78.

Schulz 2002

Schulz KF, Grimes DA. Sample size slippages in randomised trials: exclusions and the lost and wayward. Lancet 2002;359(9308):781-5.

Shvartz 1990

Shvartz E, Reibold RC. Aerobic fitness norms for males and females aged 6 to 75 years: a review. Aviation Space & Environmental Medicine 1990;61(1):3-11.

Skelton 1999

Skelton D, Young A, Walker A, Hoinville E. Physical activity in later life: further analysis of the Allied Dunbar National Fitness Survey. Cambridge: University Press, 1999.

Tennant 2000

Tennant A. Measuring outcome. British Medical Bulletin 2000;56(2):287-95.

USDHHS 1996

U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 1996.

van der Lee 2001

van der Lee JH, Snels IA, Beckerman H, Lankhorst GJ, Wagenaar RC, Bouter, LM. Exercise therapy for arm function in stroke patients: a systematic review of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation 2001;15(1):20-31.

Wagenaar 1991

Wagenaar RC, Meijer OG. Effects of stroke rehabilitation (1). A critical review of the literature. Journal of Rehabilitation Sciences 1991;4(3):61-73.

Warlow 1996

Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, Wardlaw J. Stroke: A practical guide to management. 1st Edition. Oxford: Blackwell Science Ltd, 1996.

Waters 1999

Waters RL, Mulroy S. The energy expenditure of normal and pathological gait. Gait and Posture 1999;9:207-31.

Young & Harries 2001

Young A, Harries M. Physical activity for patients: an exercise prescription. 1st Edition. London: Royal College of Physicians, 2001.

Young 2001

Young A. In: Young A, Harries M, editor(s). Physical activity for patients: an exercise prescription London: Royal College of Physicians, 2001.

Gráficos

Gráficos y tablas

Para ver una tabla o gráfico clicar en el índice el título de la tabla

01 Entrenamiento cardiorrespiratorio versus control

Título del resultado Número de estudios

Número de participantes Métodos estatísticos Efecto del

tamaño

01 Discapacidad Diferencia de promedios estandarizados (Aleatoria) IC del 95%

02 Estado físico: captación de oxígeno máxima (ml/kg/min) Diferencia de promedios ponderados

(aleatoria) IC del 95%

03 Estado físico: tasa máxima de trabajo de ciclismo (Vatios) Diferencia de promedios ponderados

(aleatoria) IC del 95%

04 Movilidad: Categorías funcionales de deambulación Diferencia de promedios ponderados

(aleatoria) IC del 95%

05 Movilidad - Velocidad de marcha máxima (m/seg en 5 a 10 m)

Diferencia de promedios estandarizados (Aleatoria) IC del 95%

06 Movilidad: Velocidad de marcha elegida (m/seg)

Diferencia de promedios estandarizados (Aleatoria) IC del 95%

02 Entrenamiento de fuerza versus control Título del resultado Número de estudios Número de participantes Métodos estatísticos Efecto del tamaño

03 Entrenamiento combinado (cardiorrespiratorio + fuerza) versus control

Título del resultado Número de estudios

Número de participantes Métodos estatísticos Efecto del

tamaño 06 Movilidad: Velocidad de marcha elegida (m/seg) Diferencia de promedios estandarizados

(Aleatoria) IC del 95%

07 Calidad de vida relacionada con la salud Diferencia de promedios estandarizados

(Aleatoria) IC del 95%

Carátula

Entrenamiento con ejercicios físicos para pacientes con accidente cerebrovascular

Revisores de la revisión Saunders DH, Greig CA, Young A, Mead GE.

Contribuciones de los revisores(s)

DS redactó y realizó las búsquedas bibliográficas, realizó el cribaje (sreening) de los títulos y los resúmenes, aplicó los criterios de inclusión y evaluó la calidad metodológica; obtuvo y analizó los datos y los ingresó en RevMan; analizó e interpretó los datos; redactó e ingresó el texto en RevMan.

GG aplicó los criterios de inclusión y evaluó la calidad metodológica; obtuvo e interpretó los datos; redactó el texto de la revisión y realizó comentarios críticos sobre los borradores provisionales de la revisión.

GM aplicó los criterios de inclusión y evaluó la calidad metodológica; obtuvo e interpretó los datos: redactó el texto de la revisión y realizó comentarios críticos sobre los borradores provisionales de la revisión.

AY revisó los borradores provisionales de la revisión y realizó comentarios críticos.

Número do protocolo primeramente publicado

2001 issue 4

Número de revisión primeramente publicada

2004 issue 1

Fecha de enmienda menor más reciente

03 Julio 2001

Fecha de enmienda significativa más reciente

15 Octubre 2003

Cambios más recientes Información no ofrecida por el revisor

Fecha de los nuevos estudios procurados y no encontrados

Información no ofrecida por el revisor

Fecha de los nuevos estudios encontrado y no incluídos/excluídos

Información no ofrecida por el revisor

Fecha de los nuevos estudios encontrado y incluídos/excluídos

Información no ofrecida por el revisor

Fecha de las conclusiones retificadas

Información no ofrecida por el revisor

Dirección para contacto Mr David Saunders St Leonards Land Holyrood Road EDINBURGH Midlothian UK EH8 2AZ Teléfono 0131 651 4121 Facsímile: 0131 242 6370 E-mail: Dave.Saunders@ed.ac.uk

Número de la Biblioteca Cochrane

CD003316-ES

Grupo editorial Cochrane Stroke Group

Código del Grupo Editorial STROKE

Sinopsis

No se sabe a ciencia cierta si el entrenamiento con ejercicios físicos es beneficioso para los pacientes con accidente cerebrovascular

El estado físico es importante para el desempeño de las actividades diarias. El estado físico de los pacientes con accidente cerebrovascular está deteriorado después de un accidente cerebrovascular, esto puede reducir su capacidad para realizar las actividades diarias y exacerbar cualquier discapacidad relacionada con el accidente cerebrovascular. Esta revisión encontró que aunque el entrenamiento con ejercicios físicos después de un accidente cerebrovascular puede mejorar la capacidad para caminar, existen pocos datos para establecer conclusiones confiables.