encuesta diagnostico ned_version final

7/23/2019 Encuesta Diagnostico Ned_version Final

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NUMERO

A. UBICACI N GEOGR FICA B. GEOREFERENCIACI N DEL CENTRO POBLADO

ZONA UTM DATUM

Este: Norte:C.

Anexo... 1 Sector…. 2 Barrio….3 AA.HH…. 4

Otro (especificar)____________________________________ 5

Nucleado…… …… …… 1 Disperso……… …… 3 D. INFORMACI N DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

Seminucleado……… …… 2

Nombre y Apellidos

1.

2.

3.

4.

5

MODULO I: INFORMACIÓN DE LA COMUNIDAD

(De preferencia aplicar a Presidente del CCPP)

101 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)?

...Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)?1° L 2° L 103 ¿CU L DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA-

Castellano…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……… 1 1 TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA-

Quechua……… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……… 2 2 MIENTO?

Shipibo conibo…… …… …… …… …… …… …… …… …… ……… 3 3 (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem)Aymara……… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……… 4 4 ¿Tiene servicio de:

Awajun… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……… 5 5Otro (especificar) 6 6

102 ¿CU L DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?

(Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO SI NO SI NO SI NO

1. Electricidad……… …… …… …… …… …… …… …… …… ……… 1 2 1. Establecimientos de Salud…… …… …… 1 2 1 2 1 2

2. Cabina de Internet………….. …… …… …… …… …… …… ……… 1 2 2. Centro Educativo Inicial/PRONOEI………. 1 2 1 2 1 2

3. Servicio de Radiotelefonía……… …… …… …… …… …… ……… 1 2 3. Centro Educativo Primario……. …… …… 1 2 1 2 1 2

4. Servicio de Telefonía Celular……… …… …… …… …… ……… 1 2 4. Centro Educativo Secundario………. …… 1 2 1 2 1 25. Tel fono Comunitario…………… …… …… …… …… …… ……… 1 2

104 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO

A. ¿Cuál es la capital del distrito del CCPP? B. Distancia C. Tiempo E. Vía de ac- F. Medio de trans-

Hora Min. ceso (código) porte (Código)

Vía: Trocha=1, Camino de herradura=2, Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Via fluvial/lacustre=6, Vía ferrea=7, Otro=8Medio: Transporte público=1, Camión=2, Auto=3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote/lancha=6, Moto=7, Bicicleta=8, Acémila=9, A pie=10, Otro=11

105 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA 108 ¿QU TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACI N DE EXCRETAS UTILIZAN

DE AGUA? LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta m ltiple)

Si… …… …… …… 1 Pase a 107 No …… ……… …… 2 Sistema de alcantarillado con PTAR……………………………… 1

106 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD? Sistema de alcantarillado sin PTAR……………………………… 2

Camión cisterna o similar…… 1 Río, acequia, manantial o simi 3 Arrastre hidráulico con tanque séptico…………….…………… 3

Pozo…… …… …… …… …… 2 Centro poblado vecino………… 4 Arrastre hidráulico con biodigestor …………………………….. 4

Otro 5 Ecológico o compostera………………………………………………. 5

Compostaje continuo…………………………………………………… 6

107 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA Hoyo seco ventilado……………………………………………………. 7

DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS? Otro 8

Si… …… …… …… 1 No …… ……… …… 2 (especificar)

Verifique y Pase a 116

Entrevista-dor

Supervisor

Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas.

dd

Dirigente de la comunidad= 1; Presidente de Organización Comunal (A&S)=2;

Otro miembro de Organización Comunal=3; Operador del sistema=4; Otro

(especificar)=5

(Si el centro poblado no tiene código, anote el nombre del centro poblado más cercano

que si tenga código de centro poblado).

ENCUESTA DE DIAGN STICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y

SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURALCODIGO DEL CUESTIONARIO

DD COD_EN

CCPP

DISTRITO

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

aaaa

FECHA

TIPO DE CC PP

PATRON CCPP

CÓDIGO CENTRO POBLADO

PP

COORDENADAS ALTITUD (msnm)

IDENTIFICACI N DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS

NOMBRE CENTRO

POBLADO

dd mm

(especifique)

(KM) Total

Cargo

D. Código

1 2

DD

Lengua que hablan

Establecimientos / CentrosA.

¿Tiene?B.

Agua?

C.

SS.HH /

Baños?

Teléfono de

contacto

1



109 EN ESTE CENTRO POBLADO, ¿CUANTAS… 116 ¿DÓNDE REALIZA LA DISPOSICIÓN DE EXCRETAS? (Respuesta múltiple)

a. Viviendas tienen conexión a alcantarillado?…………… Pozo ciego… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1

b. Viviendas tienen baños con arrastre hidraulico?…… Campo abierto………………… …… …… …… …… …… …… …… …… 2

c. Letrinas composteras hay?…………………………………… Otro (especifique) 3

d. Letrinas de hoyo seco ventilado hay?…………………… MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

e. ¿Cuál es la población atendida?……………………………..

110 ¿LAS FAMILIAS QUE HABITAN EN LAS VIVIENDAS, PAGAN POR ELSISTEMA DE ELIMINACI N DE EXCRETAS?Si… …… …… …… 1 No …… …… …… 2 Pase a 112

(De preferencia aplicar al Presidente de la Organización de AOM - Agua)

111 ¿CU NTAS FAMILIAS: 201 ¿CU L ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACI N,Familias OPERACI N Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE

AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?Organización comunal….. 1 Municipalidad…… 4Operador especializado…… 2 Otro 5Proveedor privado….. …… 3

Pase a 203 Pase a 204

112 ¿EN QUE A O SE REALIZ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA 202 ¿QU TIPO DE ORGANIZACI N COMUNAL ES LA ENCARGADA DE

DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS

AÑO No sabe………… …… 8 SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?

Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…….. 1

113 ¿QUI N FUE EL ( LTIMO) QUE CONSTRUY LA OBRA DE Asociación de usuarios……… …… …… …… …… …… …… …… …… 2 INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO? Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)…………. …… …… 3

Municipalidad…………… …… 1 ONG…… …… …… ……… …… 5 Comité de agua… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 4Gobierno Regional……… …… 2 La comunidad……… ……… …… 6 Otro 5FONCODES… …… …… …… 3 No sabe……… …… ……… …… 7

PNSR…… …… …… …… …… 4 Otro ________________ 8 203

_____________________

114 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO,AMPLIACI N Y/O REHABILITACI N DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?

AÑO No sabe……… ……… …… 8 204 ¿LA [ORGANIZACIÓN/JASS] ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN,Ninguna……… ……… …… 9 OPERACI N Y MANTENIMIENTO DEL AGUA EST INSCRITA

EN ALG N ORGANISMO?115 ¿LA ORGANIZACI N COMUNAL BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS Si… …… …… …… 1 205. CU L? (Respuestas múltiples)

FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BA OS? No …… …… …… 2 Municipalidad…… …… …… 1

Si… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……… …… 1 SUNARP……… …… …… …… 2 No……… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……… …… 2 Otro 3

Pase al MODULO II

206 INFORMACI N DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA Y OTROS DE LA ADMINISTRACI N DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO

A. La Organización/JASS tiene (leer cargo):

1 Hombre

2 Mujer

SI NO H M SI NO

Presidente 1 1 2 1 2 1 2

Tesorero2 1 2 1 2 1 2Secretario 3 1 2 1 2 1 2

Fiscal 4 1 2 1 2 1 2

Vocal 5 1 2 1 2 1 2

Operador / gasfitero 6 1 2 1 2 1 2

Promotor de salud 7 1 2 1 2 1 2

Otro (especifique ) 8 1 2 1 2 1 2

207 ¿LA ORGANIZACIÓN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION?. Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem. Verificar documentos.

SI NO SI NO SI NO SI NOa. Estatutos de la Organización/JASS……………………. 1 2 1 2 h. Registro de cloro residual…………………………….. 1 2 1 2b. Reglamento de la Junta…………………………………….. 1 2 1 2 i. Cuaderno de inventario de herramientas y materiales 1 2 1 2

c. Padrón de usuarios…………………………………………… 1 2 1 2 j. Manual de Operación y Mantenimiento.………. 1 2 1 2

d. Libro de caja (ingresos y egresos)…………………….. 1 2 1 2 k. Plan Operativo Anual…………………………………… 1 2 1 2e. Libro de control de recaudos……………………………. 1 2 1 2 l. Informe económico anual……………………………… 1 2 1 2f. Recibos de ingresos y egresos…………………………… 1 2 1 2 m. Otro……………………………………………………………. 1 2 1 2g. Libro de Actas de la Asamblea…………………………… 1 2 1 2

(Si la respuesta es "SI", circule el código

correspondiente)

D. Nivel Educativo

1 Primaria incompl.

2 Primaria completa

3 Secundaria incompl.

4 Secundaria completa

5 Superior

6 No sabe

C. SexoB. ¿Participa en

las actividades

de la Junta

Directiva?

E. ¿Recibe

algún incen-

tivo por el

cargo/

servicio?

(especificar)

Código MontoCódigo

F. ¿Qué tipo de

incentivo recibe?

G. ¿Cuál es el

monto

mensual que

recibe? (S/.)

PASE A MÓDULO

IIA.

A. ¿CU L ES EL

NOMBRE DE LA

ORGANIZACIÓN

SI RESPUESTA DE LA

PREGUNTA 105 ES:

(especifique)

A. PAGAN POR EL

SERVICIO

B. CU NTO ES EL

MONTO MENSUAL? Nuevos soles

Tiene Actualizado Tiene Actualizado

aaaamm

FIN DE

ENTREVISTA

RESPONDA

PREGUNTAS:

310, 329, 330 Y 331

1 Pago (S/.)

2 Exoneración de

pago del servicio

99 Otro(Sólo para el

operador)

B. ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA

ELECCIÓN?

DOCUMENTOS DOCUMENTOS

NO

CONTINÚE LA ENTREVISTA

SI

2



208 ¿CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIÓN/JASS PARA 217 ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL

OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA?. PAGO DE SU CUOTA FAMILAR?

Lea la lista y marque una respuesta para cada ítem.

SI NO SI NO

a. Pico……………………… 1 2 h. Martillo…………………….. 1 2

b. Lampa………………….. 1 2 i. Escobillas…………………… 1 2 218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS

c. Llave stilson………….. 1 2 j. Escoba……………………….. 1 2 USUARIOS?

d. Llave francesa……… 1 2 k. Baldes……………………….. 1 2 N° de cuotas

e. Arco de sierra………. 1 2 l. Comparador de cloro….. 1 2f. Alicate………………….. 1 2 m.Otro………………………….. 1

g. Desarmador…………. 1 2 n.Otro…………………………… 1 219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?

209 ¿LA ORGANIZACIÓN/JASS CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE (Respuestas múltiples)

PROTECCIÓN PERSONAL?. No………………………………………………………………………………………….. 1

Lea la lista y marque una respuesta para cada ítem. Sí, se le corta temporalmente el servicio………………………………… 2

SI NO SI NO Sí, la clausura definitiva de la conexión…………………………………… 3

a. Botas……………………. 1 2 e. Mamelucos…………… 1 2 Sí, cobros adicionales / multas……………………………………………….. 4

b. Protector de gases.. 1 2 f. Otro………………………. 1 Sí, otro 5

c. Gafas……………………. 1 2 g. Otro……………………… 1

d. Guantes………………. 1 2 h. Otro……………………… 1 220 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?

210 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SE REUNE: Si… …… …… …… …… …… …… 1

Junta DirectivaUsuarios No …… …… …… …… …… …… 2

Semanalmente………………………………………………

Cada 15 días………………………………………………… 221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS?

Una vez al mes…………………………………………….. Sí, se incrementó… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1

Cada 2 meses ………………………………………………. Sí, se recortó.… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 2

Cada 3 meses ………………………………………………. No …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 3

Cada 4 meses ………………………………………………. Pase a 223

Cada 6 meses ………………………………………………. 222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS?

1 vez al año …………………………………………………..

Sólo para emergencias………………………………….

Nunca……………………………………………………………

Otro__________________________________ 223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?. Taller de cuota familiar/POA - Votación………………… …… …… …… 1

211 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES? Propuesta de Consejo Directivo - Votación………...… …… …… …… 2

Menos del 25%...... .. .. .. .. .. .. .. .. .. 1 Entre 50% y menos de 75%.. 3 Por imposición…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 3

Entre 25% y menos del 50%.... 2 De 75% y más ......……………… 4 No sabe/ no precisa………… …… …… …… …… …… …… …… …… 4

Otro 5

212 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO EN LA

INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA? (Respuestas múltiples) 224 A. ¿QUE GASTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENI-

Consejo Directivo………… …… …… …… …… …… …… …… ……… …… 1 MIENTO DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON CUBIERTOS

Operador…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……… …… 2 POR LA CUOTA FAMILIAR?

Comunidad / Usuarios………… …… …… …… …… …… …… ……… …… 3 B. CADA QUE TIEMPO LO REALIZA?

Personal contratado…………… …… …… …… …… …… …… ……… …… 4 Retribución al Operador……………… 1

No realizan………………… …… …… …… …… …… …… …… ……… …… 5 Compra de cloro…………………………. 2

Otro 6 Gestiones del Consejo Directivo……… 3

Energía………………………………………… 4

213 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN Combustible………………………………… 5

DE LA ORGANIZACIÓN/JASS? (Verifique el padrón de usuarios) Herramientas………………………………. 6

Accesorios……………………...…………… 7

Materiales…………………………………… 8

Pago al ANA o ALA……………………….. 9

214 ¿LA ORGANIZACIÓN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Otros ________________________________

COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?

Si… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 Código: Mensual =1; Trimestral=2; Semestral = 3; Al año= 4;

No……… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 2 Pase a 225 Otro=5 (especifique)

225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA

215 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?

FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? Nuevos

Mensual…...… …… …… 1 Semestral…… …… ……… …… 3 soles

Trimestral…… …… …… 2 Anual…… …… …… ……… …… 4 2

Otro 5

226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN O REALIZA VISITAS A

216 ¿CU NTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO? LA ORGANIZACIÓN /JASS?

Nuevos soles Si… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 No …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 2 Pase a 229

99(especifique)

Tiempo(Código)

9

10

99

6

7

5

HERRAMIENTAS HERRAMIENTAS

KIT DE PROTECCION

N° de usuarios

9

10

3

4

5

6

7

8

KIT DE PROTECCION

1

2

Si………………

TIEMPO

1

2

(especifique)

(especificar)

10

3

4

8

(especifique)

Monto

(S/.)

¿CUÁNTO FUE EL

MONTO PROMEDIO

POR USUARIO (último

año)

(especifique)

Monto

(nuevos soles)

No……………..

1

(especifique)

N° de usuarios

N° de usuarios morosos

3



227 ¿CADA CU NTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS? 304 ¿TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS Cada mes………………………….. 1 Cada 4 meses……………………. 4 PROBLEMAS?

Cada 2 meses…………………. 2 Cada 6 meses……………………. 5 Si… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1Cada 3 meses………………….. 3 Otro ___________________ 6 No …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 2

305 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA228 LA ORGANIZACI N/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA, PARCIALMENTE O NO FUNCIONA?

¿RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA DE LAS Días…… …… …… …… 1 SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO Meses… …… …… …… 2

a. Da asistencia técnica sobre operación, rehabilitación y Años…… …… …… …… 3mantenimiento del sistema……………………………………………..

b. Capacita……………………………………………………………………….. 1 2 306 ¿EN QUE A O SE REALIZ LA OBRA?c. Provee cloro………………………………………………………………….. 1 2 Año No sabe……… …… 8d. Da mantenimiento al sistema……………………………………….. 1 2e. Amplia o rehabilita el sistema……………………………………….. 1 2 307 ¿QUIEN CONSTRUY LA OBRA?f. Subsidia cuotas familiares……………………………………………… 1 2 Municipalidad…… …… …… 1 PNSR………………………………… 4g. Controla la calidad del agua (continuidad del servicio, Gobierno Regional…………… 2 ONG…………………… 5cloración y cantidad adecuada)……………………………………………………….. FONCODES……………………… 3 La comunidad…………………… 6h. Otro 1 Otro 7

229 ¿EXISTE(N) INSTITUCI N(ES) QUE BRINDAN APOYO A LA GESTI N 308 ¿CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCI N EN MEJORAMIENTO,DE LA JUNTA DIRECTIVA? (Respuestas múltiples) AMPLIACI N Y/O REHABILITACI N DEL SISTEMA DE AGUA?

MVCS……………………………….. 1 EPS………………………………. 5 Año No sabe……… …… 8DRVCS………………………………. 2 Ninguna………………………. 6 Ninguna…………… 9MINSA…………………………….. 3 Otro________________ 7 309 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL

ONG…………………………………. 4 SISTEMA DE AGUA?a a mes.............. ............... .............. ..……………............... .......

230 LOS MIEMBROS DE LA 4 veces al año (cada 3 meses)……………………………………………… 2

ORGANIZACIÓN/JASS 3 veces al año (cada 4 meses)……………………………………………… 3 SI NO 2 veces al año (cada 6 meses)……………………………………………… 4

a. Manejo Administrativo………………………… 1 2 MVCS………………………… 1 Nunca…………………………………………………………………………………. 5b. Operación y mantenimiento de agua…. 1 2 DRVCS…………………… 2 Otro 6c. Elaboración del plan de trabajo para la Municipio……………… 3gesti n, O&M del servicio de agua………….. MINSA………………….. 4 310 EN ESTE CENTRO POBLADO ¿CUANTAS…

d. Limpieza, desinfección y cloración del SA 1 2 ONG…………………….. 5 a. Viviendas en total existen?.....................

e. Educación sanitaria……………………………… 1 2 EPS………….……………. 6 b. ¿Cuál es la población total?...................

f. Gasfitería…………………………………………….. 1 2 ALA/ANA………………. 7 c. Viviendas habitadas con conexión hay?.

g. Conservación de cuencas……………………. 1 2 Ninguna………………….. 8 d. Viviendas no habitadas con conexión hay?

h. Otro:____________________________ 1 Otro _____________ 9 e. ¿Cual es la población atendida?.............

MODULO III : DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO f. Viviendas son abastecidas por pileta?... A. SISTEMA DE AGUA g. Viviendas tienen micromedición?.........

301 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES? (En caso de que existan viviendas con micromedición)

Si… …… …… …… …… …… …… 1 Anote el nombre y código h. ¿Cuál es el costo por m3 (nuevos soles)?...

No……… …… …… …… …… …… 2 Pase a 302Nombre CCPP 311 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN?

1 Agua clara todo el año…………………………………………… 1

2 Agua turbia……………………………………...………………….. 2

3 Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo)…………….. 3

4 Otro (especifique)__ ___________________________ 4

5 B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA

6 312 ¿REALIZAN LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA?302 ¿CU L ES LA CONTINUIDAD DEL SERVICIO DEL AGUA? Si… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1

No …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 2 Pase a 315313 PARA DESINFECCI N DEL SISTEMA DE AGUA, ¿UTILIZA CLORO/

a.¿Durante todo el año?……………. LEJÍA?

b. ¿En época de estiaje?…………… Si… …… 1 Kilogramos……… 1

c.¿En época de lluvia?………………. Litros…………………2o …… ase a

303 ¿POR QUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO? SI NO 314a. ¿Por rendimiento de fuente? ………………………………………. 1 2b. ¿Por ampliación del sistema?…........................................... 1 2

c. ¿Por accesorios malogrados?……………………………………….. 1 2

d. ¿Por infraestructura deteriorada?……………………………….. 1 2

e. ¿Por infraestructura inconclusa?......................................... 1 2f. ¿Por tuberías deterioradas?…………………………………………. 1 2 a. Captación…………………………….. 1 2 3 4 5 ……………………

g. ¿Por capacidad de pago?.……………………………………………. 1 2 b. Línea de conducción/impulsión 1 2 3 4 5 ……………………

h. ¿Por fugas de agua?.……………………………………………………. 1 2 c. Reservorio……………………………. 1 2 3 4 5 ……………………

i. ¿Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc)……………………… 1 2 d. CRP6 y CRP7…………………………. 1 2 3 4 5 ……………………

j. Otro: ¿Cuál?______________________________________ 1 e. Red de distribución………………. 1 2 3 4 5 ……………………

k. No sabe / No precisa.............................................................. 8

B.¿Qué institución(es) los

capacitó en los últi-mos 2

años? (Resp Múl)

(especifique)

1 2

¿QUE CANTIDAD

DE CLORO UTILIZA?S en todas las preguntas: col. B= 24 horas; col. C=7 d as y col. D= 100%

entonces Pase a 306. Sino continúe con 303.

A.Epoca

B.Horas al día

(especificar)

1=Cada 3 meses

2=Cada 6 meses

3=Una vez al año

C.

Días a la

semana

D. % de familias

que abastece el

sistema

(especifique)

Código de CCPP

(especifique)

1

A. Fueron

capacitados en:

1 2

Decim

ales

(especifique)

2

¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCI N DE LOS COMPONENTES

DEL SISTEMA?

4=No se realiza

5=Otro (especifi-

que)

4



315 ¿SE REALIZA LA CLORACI N DEL AGUA? 321 ¿CADA QU TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARASi… …… …… …… …… …… …… 1 Pase a 317 LA CLORACION DEL AGUA?No……… …… …… …… …… …… 2 Cada 15 días……… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1

316 ¿POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontáneas) Cada mes.. …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 2Por el sabor desagradable………………… …… …… …… …… ……… 1 Cada 2 meses (6 veces al año)…… …… …… …… …… …… …… …… 3El agua clorada causa enfermedad…………… …… …… …… ……… 2 Cada 3 meses (4 veces al año)…… …… …… …… …… …… …… …… 4Falta dinero/no alcanza el dinero…….………… …… …… …… ……… 3 Cada 4 meses (3 veces al año)…… …… …… …… …… …… …… …… 5Desconoce el uso del cloro……..... …… …… …… …… …… ……… 4 Cada 6 meses (2 veces al año)…… …… …… …… …… …… …… …… 6

Provoca enfermedad a nuestros animales………………… …… ……… 5 Una vez al ano…… …… …………. …… …… …… …… …… …… …… 7Los cultivos se malogran…… …… …… …… …… …… …… ……… 6 Otro 8No tiene cloro…………… …… …… …… …… …… …… …… ……… 7Otro 8 322 Kilogramos……… 1

Si circuló del 1 al 8 PASE A 326 Litros………………. 2Porque el equipo está deteriorado…………… …… …… …… ……… 9

(Si circuló el código 9 deberá continuar con la Pregunta 317) Monto (nuevos soles)

317 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN?

Hipoclorador por difusión…………… …… …… …… …… …… ……… …… 1

Dosificador por goteo o flujo constante…………….. …… …… ……… …… 2 323 ¿QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER... Y CUANTO TIEMPO

Dosificador por erosión de tabletas…………… …… …… …… ……… …… 3 NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD?Clorinador automático.……… …… …… …… …… …… …… ……… …… 4

Por embalse goteo inverso….. …… …… …… …… …… ……… …… 5

Cloro gas……… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……… …… 6 Kms. Minutos…… 1

Otro 8 Horas……… 2

318 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN? 324 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?

Captación…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……… …… 1 Si……………………………………………………………………. 1 Pase a 326

Reservorio…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……… …… 2 No………………………………………………………………….. 2

Salida de la planta de tratamiento…………………… …… …… ……… …… 3Caseta de bombeo/equipo de bombeo……. …… …… ……… …… 4 325 ¿POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espont neas)

Otro 5 No sabemos cómo hacerlo……… …… …… …… …… 1

No sabíamos que teníamos que hacerlo……… …… 2

319 ¿CUAL ES LA PRESENTACIÓN... Y CONCENTRACION DEL CLORO? No tiene comparador del cloro residual………… …… 3

No tiene reactivos (DPD)………… …… …… …… …… 4

Solución líquida…… …… …… 1 Cloro al 65%... …… ……… …… 1 Otro 5

Gránulos……… …… …… …… 2 Cloro al 70%... …… ……… …… 2

Tabletas/pastillas………… …… 3 Cloro al 90%... …… ……… …… 3 326 (Encuestador) Realice la prueba de cloro residual y registre el Gas……… …… …… …… …… 4 Cloro al 99%... …… ……… …… 4 resultado

Otro____________________ 5 Otro 5 r mera v v en a (cerca al reservorio) 1 ppm

ltima vivienda 2 ppm

320 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?.

(Respuestas múltiples) 327 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?

Obtención del cloro Si… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1

No …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 2a. Municipalidad………………………………………………. No sabe……… …… …… …… …… …… …… …… …… 3b. Establecimiento de salud………………………………

c. ONG…………………………………………………………….. 328 El EE.SS. ¿CADA CU NTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?d. Privado………………………………………………………… Cada mes………………………… 1 Cada 6 meses…………………………… 4e. Otro Cada 2 meses…………………… 2 1 vez al año……………………………… 5

Cada 3 meses…………………… 3 tro especificar ____________ 6

C. CARACTER STICA DE LAS FUENTES DE AGUA

329 Tipo de Fuente 333. Distancia de la

SUBTERRANEA SUPERFICIAL fuente al reservorio Manantial de ladera……… 11

Manantial de fondo……… 12 Concentra-

Galería filtrante……………… 13 Lago / laguna…………………… 21 Pozo excavado………………… 14 Canal……………………………… 22 Metros……………1 Pozo perforado/ entubado 15 Río/ quebrada / riachuelo 23 Kilometros…… 2

Código NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Si No

A. 1 2

B. 1 2

C. 1 2D. 1 2

334 ¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?

Gravedad sin tratamiento.………… 1 Si respondió 1 PASE A MÓDULO IV.1

Gravedad con tratamiento............ 2 Si respondió 2 PASE A MÓDULO IV.2 Bombeo sin tratamiento................3 Si respondió 3 PASE A MÓDULO IV.3

Bombeo con tratamiento.............. 4 Si respondió 4 PASE A MÓDULO IV.4

Pase a 331

Difuso…….….2

do…............1

331. Caudal total (L/S)

2

Donación1

(especifique)

(especifique)

(especifique) (especifique)

A. Presentación del cloro

(especifique)

¿SE REQUIERE ELABORAR UN

DIAGNÓSTICO EXHAUSTIVO DEL

SISTEMA DE AGUA?

AL TERMINO DEL

LLENADO DEL MÓDULO

IV. RESPONDA ITEM

D. INFRAESTRUCTURA.

(especifique)

2

Venta

A. ¿QUE CANTIDAD DE CLORO

UTILIZA POR RECARGA?

B. ¿CUÁL ES EL COSTO TOTAL

DEL CLORO POR RECARGA?

B. Concentración

Código Estiaje

B. TIEMPO

(especifique)

Código Distancia

A. DISTANCIA

(especificar)

Lluvia Aforo

332. Tiene

resolución de

uso de agua

(ANA)

2

1 21

CONTINÚE LA ENTREVISTA

Pase a 329

11 2

330. Aflo-

ramiento

NO

SI

5



.

335 Componentes del sistema - funcionamiento C. Estado operativo actual

Componentes del Sistema de Agua SI NO

1. Captación 1 22. Pozos tubulares y/o artesianos 1 23. Caison 1 24. Línea de impulsión 1 2

5. Equipos de Bombeo 1 26. Cisterna 1 27. Línea de conducción 1 28. Cámara rompe presión CPR-6 1 29. Otra estructura en línea de conducción 1 210. Distribuidoras de caudal (otra estructura en línea de cond 1 211. Pases aéreos en línea de conducción 1 212. Cámara de reunión 1 213. Planta de tratamiento de agua 1 214. Línea de aducción 1 215. Red de distribución 1 216. Cámara rompe presiones CRP-7 1 217. Otra estructura en línea de distribución 1 218. Pases aéreos en red de distribución 1 2

19. Piletas públicas 1 220. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda) 1 2

21. Micromedición (medidores) 1 2Reservorio

22. Reservorio /tanque de almacenamiento 1 223. Tapa de reservorio 1 2

24. Caja de válvulas 1 2

25. Tapa de caja de válvulas 1 2

26. Canastilla 1 2

27. Tubería de limpia y rebose 1 2

28. Tubo de ventilacion con canastilla 1 2

29. Sistema de cloración 1 2

Alcantarillado o Eliminación de Excretas30. Red colectora de desague 1 2

31. Buzones 1 2

32. Planta de tratamiento de agua residual 1 2

33. Saneamiento en situ (UBS, SSHH, letrinas, baños ecológico 1 2

34. Otros (especificar) 1 2

OBSERVACIONES

Nombre y Apellidos DNI

Cargo Firma y Sello

PRESIDENTE O MIEMBRO DE LA ORGANIZACIÓN / JASS ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN

MANTENIMIENTO Y OPERACIÓN DEL AGUA

1 2 3 1 21 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2

1 2 3 1 2 3

1 2 31 2 3

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

3

Coordenadas UTM Este Norte Altura

A. Tiene

B. Estado físico actual

Normal

Deterio-

rado

Colap-

sado

DESCRIPCIÓNOpera

normal

31 2 3 1 2

Opera

limitado

No

opera

1 2 3 1 2 3

1 2 3 1 2 3

6



MODULO II.A: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO 219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?

206A. ¿CON QUE TIPO DE PERSONAL CUENTA LA MUNICIPALIDAD PARA LA (Respuestas múltiples)LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS No …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1

SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? (Respuesta Múltiple) Sí, se le corta temporalmente el servicio… …… …… …… …… 2

Administrativos …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 Sí, la clausura definitiva de la conexión…… …… …… …… …… 3

Operadores / gasfiteros …… …… …… …… …… …… …… …… 2 Sí, cobros adicionales / multas…… …… …… …… …… …… …… 4

208A. ¿LA MUNICIPALIDAD CUENTA CON HERRAMIENTAS PARA LA Sí, otro 5

LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS

SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? 220 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?

Si …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 Si… …… …… …… …… …… …… 1

No …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 2 No …… …… …… …… …… …… 2

213 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN 221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? DE LA JASS U ORGANIZACI N? (Verifique el padrón de usuarios) Sí, se incrementó……… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1

N° de usuarios Sí, se recortó.… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 2No …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 3

Pase a 301

214 ¿LA MUNICIPALIDAD COBRA LA CUOTA FAMILIAR 222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN EL PERIODO (últimos 3 años)?

POR EL SERVICIO DEL AGUA?

Si… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1

No……… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 2 Pase a 301

225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA

215 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?

FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? Nuevos

Mensual…...… …… …… 1 Semestral…… …… …… …… 3 soles

Trimestral…… …… …… 2 Anual…… …… …… …… …… 4 2

Otro 5

224A. ¿LOS COSTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN216 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO? Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?

Nuevos SON CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR?

Si …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1

No …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 2

217 ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL 224B. ¿LOS INGRESOS POR LA LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN

PAGO DE SU CUOTA FAMILAR? Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?

TIENEN CONTABILIDAD DIFERENCIADA DE LA MUNICIPALIDAD?

Si …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1No …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 2

218 EN PROMEDIO ¿CU NTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS

USUARIOS?

N° de cuotas

(especifique)

REGRESE A MÓDULO III Y CONTINUE LA ENTREVISTA

(especificar)

soles

N° de usuarios

morosos


SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURALdd

1¿CUÁNTO FUE EL MONTO

PROMEDIO? POR

USUARIO (último año)No……………..

Si………………

CÓDIGO CENTRO POBLADODD PP CCPP

N° de usuarios

Monto

(nuevos soles)

7



MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO

401

402 A.Tiene? D. Acción

SI NO R M

a. Lecho filtrante 1 2 1 2

b. Zanja de coronación 1 2 1 2

c. Caisson 1 2 1 2

c.1 Lecho filtrante 1 2 1 2

c.2 Tapa sanitaria 1 2 1 2

c.3 Canastilla de salida 1 2 1 2

d. Caja de válvulas 1 2 1 2

d.1 Tapa sanitaria 1 2 1 2

d.2 Tuberia de salida 1 2 1 2

d.3 Tuberia de rebose 1 2 1 2

d.4 Tuberia de limpia 1 2 1 2

d.5 Válvula en tuberia de salida 1 2 1 2

d.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 1 2

f. Cerco de protección 1 2 1 2

a. Lecho filtrante 1 2 1 2

b. Sello de protección 1 2 1 2

c. Zanja de coronación 1 2 1 2

d. Cámara húmeda 1 2 1 2

e. Tapa sanitaria la cámara húmeda 1 2 1 2

f. Caja de válvulas 1 2 1 2

g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2

h. Válvulas están operativas 1 2 1 2

i. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2

k. Cerco de protección 1 2 1 2

a. Zanja de coronación 1 2 1 2

b. n. Pozo recolector 1 2 1 2

c. 32a.Tuberias de ingreso 1 2 1 2c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2

c.3 Tuberia de rebose 1 2 1 2

c.4 Tuberia de salida 1 2 1 2

c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2

34 Cerco de protección 1 2 1 2

ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento

403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO

1 2

1 2

SI NO1 2Tiene anexo

1 2 1

N° ANEXOS

Altura

B. Unidad

MedidaC. Cantidad

DESCRIPCIÓN

Coordenadas UTM Este

2

Norte

1 2 1

CARACTERÍSTICAS

Dado de protección en salida de

tubería de limpia y rebosee.

2

DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de

minerales pesados

1

2.Manantialdeladeraconcentrado/

difuso

j.Dado de protección en salida de

tubería de limpia y rebose

1 2

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

2

1.Manantialdefondoconcentrado/difuso

A. CAPTACI N DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALER AS FILTRANTES, OTROS

(En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).

ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y



DD PP CCPP

3.Galeríafiltrante

33Dado de protección en salida de

tubería de limpia y rebose



B. LINEA DE CONDUCCIÓN

404

405 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Acción

SI NO R M

a. Tuberías 1 2 1 2

a.1 Tuberia de PVC 1 2 1 2

a.2 Tuberia de F°G° 1 2 1 2

a.3 Tuberia de HdPE 1 2 1 2

b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2

c. Válvulas de aire 1 2 1 2

d. Válvulas de purga 1 2 1 2

e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2

1 2 1 2

g. Cámaras rompe presión 1 2 1 2h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1 2 1 2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1 2 1 2

h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2

h2. Tubo de rebose 1 2 1 2

h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2

h4. Dado de protección 1 2 1 2

. n caso e que u era m s e un reservor o e er enar e nexo .

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1

TUBERÍAS

Entrada

Salida

Desague

Rebose


SI NO R M

a. Cerco de protección 1 2 1 2

b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2

c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 1 2

d. Estructura del reservorio 1 2 1 2

e. Interior de la estructura 1 2 1 2

f. Escalera dentro del reservorio 1 2 1 2

g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2

h. Nivel estático 1 2 1 2

i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2

j. Grifo de enjuague 1 2 1 2

k. Tubería de ventilación 1 2 1 2

l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 1 2

m. Sistema de cloración 1 2 1 2

413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO

a. Residuos sólidos (basura) 1 2 b. Excrementos y charcos de agua 1 2

f. Tapa sanitaria de la caja de reunión

DESCRIPCION

2

TIPO DE

MATERIAL

(metros) DIAMETRO Bueno

3

3

3

Este Norte

410 1 2

411 1

Este Norte Altura

Este Norte

ESTADO DE FUNCIONAMIENTOB. Unidad

Medida

DESCRIPCIÓNC. Cantidad

DESCRIPCIÓN

a. Coordenadas UTM (Al Inicio) Este Norte Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión)

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6

deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (A3)

Altura

408 1 2

409 1 2

406

MaloRegula

r

Altura

3

VOLUMEN ÚTIL DE

RESERVORIO 1m3 407 Coordenadas UTM

d. Coordenadas UTM (Al final) Este Norte Altura

B. Unidad

MedidaC. Cantidad

DESCRIPCIÓN



D. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

414

415 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? D. Acción

FUNCIONAMIENTO SI NO R M


a.1 tuberia de PVC 1 2 1 2


a.3 Tuberia HdPE 1 2 1 2


c. Valvulas de aire 1 2 1 2

d. Caja de valvula de aire 1 2 1 2e. Válvulas de purga 1 2 1 2

f. Caja de vavula de purga 1 2 1 2

B. Cámara rompe presión tipo 7

a. Tapa sanitaria 1 2 1 2

b. Válvula flotadora 1 2 1 2

c. Válvula de control 1 2 1 2

d. Tubo de rebose 1 2 1 2

e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2

f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2

g. Camara humeda 1 21 2

h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

416

417 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

Requiere interven-

ción con PIP……………

Requiere alguna

intervención……………

No requiere interven-

ción. Está operativo

Altura

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP

7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

1

2

3

d. Otros……

a. Tiene fugas de agua en

las tuberías

b. Existe tubería expuesta

c. Existen zonas de

deslizamiento

EVALUACION DEL

SISTEMA DE AGUA

DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

Este Norte Altura

A. Tuberías Línea de Aducción y Red de

Distribución

c. Coordenadas UTM (Al final) Este Norte

B. Unidad

MedidaC. Cantidad DESCRIPCIÓN

a. Coordenadas UTM (Al Inicio) Este Norte



ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS



MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT

SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTOA. CAPTACI N (En caso de que hub era m s de una fuente de agua del m smo t po u otro deber llenar el Anexo 1).

401


SI NO R M

a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2

b. Canal de conexión 1 2 1 2

c. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2

d. Compuerta de fondo 1 2 1 2

e. Ventana de admisión 1 2 1 2

f. Reja de dique - toma 1 2 1 2

g. Vertedero de rebose 1 2 1 2h. Compuerta de regulación 1 2 1 2

i. Tubería de purga 1 2 1 2



1 2

1 2


404

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Acción

SI NO R M


a.1 Tuberia de PVC 1 2 1 2


a.3 Tuberia de HdPE 1 2 1 2


c. Válvulas de aire 1 2 1 2d. Válvulas de purga 1 2 1 2


f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2

g. Cámaras rompe presión 1 2 1 2







405

d. Coordenadas UTM (Al final)

b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión)

5.AguaSuperficial

DESCRIPCIÓN

SI NON° ANEXOS

1 2Tiene anexo


DD PP CCPP

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de minerales

pesados


Norte

CARACTERÍSTICAS B. Unidad

Medida


SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL

Altura

C.

CantidadDESCRIPCIÓN

dd

Este Norte Altura


deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellasEste Norte Altura

Este Norte




C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

B. Unidad

Medida

C.

CantidadDESCRIPCIÓN

Norte

Altura

Altura




SI NO R M

a. Cámara de rejas 1 2 1 2

b. Desarenador 1 2 1 2

c. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2

d. Medidor de caudal 1 2 1 2

e. Floculador 1 2 1 2

f. Decantador 1 2 1 2

g.Filtro rápido 1 2 1 2

h. Sedimentador 1 2 1 2

i. Prefiltro 1 2 1 2

j. Filtro lento 1 2 1 2

k. Sistema de desinfección 1 2 1 2

l. Cerco de protección 1 2 1 2

m. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2

n. Valvulas (de la infraestructura de la PTAP) 1 2 1 2

407 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NOa. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador 1 2

. ene excremento y c arcos e agua a re e or

D. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).

408


TUBERÍAS

Entrada

Salida

Desague

Rebose


SI NO R M















a. Residuos sólidos (basura) 1 2

b. Excrementos y charcos de agua 1 2

DESCRIPCION

C.

CantidadB. Unidad

Medida

1 2

1 2

3

m3

1 2

1 2 3

DESCRIPCION

Este Norte409 Coordenadas UTM

DESCRIPCIÓNESTADO DE FUNCIONAMIENTO

TIPO DE

MATERIAL LONGITUD (metros)DIAMETRO

Malo

Regu

lar

3

DESCRIPCIÓN

412

413

410

411

B. Unidad

Medida

DESCRIPCIÓN

VOLUMEN ÚTIL DE

RESERVORIO 1Altura

C.

Cantidad

Bueno

3



E. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

416






a.3 Tuberia HdPE 1 2 1 2b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2c. Valvulas de aire 1 2 1 2d. Caja de valvula de aire 1 2 1 2

e. Válvulas de purga 1 2 1 2









g. Camara humeda 1 2 1 2







a.3 Tuberia HdPE 1 2 1 2b. Valvulas de aire 1 2 1 2

c. Caja de valvula de aire 1 2 1 2d. Válvulas de purga 1 2 1 2

e. Caja de vavula de purga 1 2 1 2









h. Tiene cerco perimétrico 1 2 1 2

419


Requiere interven-

ción con PIP……………………

Requiere alguna

intervención…………………



A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución

B. Unidad

Medida

C.

Cantidad

DESCRIPCI N

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más 01 CRP 7

deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

d. Otros……

a. Tiene fugas de agua en las

tuberías


c. Existen zonas de

deslizamiento

C.

Cantidad

B. Unidad

Medida

DESCRIPCI N

A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución

EVALUACION DEL SISTEMA

DE AGUADESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

1

2

3


Este Norte Altura

c. Coordenadas UTM (Al final) Este Norte Altura



MODULO IV.3: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURASISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO

A. CAPTACI N (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).

401


SI NO R M

a. Muros de pozo 1 2 1 2

42 Vereda de pozo 1 2 1 2

43 Tapa de pozo 1 2 1 2

44 Bomba 1 2 1 2

45 Losa de protección 1 2 1 2

46 Brocal de pozo, 1 2 1 2

47 Columna de pozo 1 2 1 2

48 Caseta de bombeo 1 2 1 2

49 Cerco de protección 1 2 1 2



1 2

1 2

B. ESTACIONES DE BOMBEO

404

TUBERÍASDESCRIPCIÓN

405

406 CARACTERÍSTICAS A.Tiene? D. Acción

SI NO R M

a. Caseta de bombeo 1 2 1 2

b. Cisterna de bombeo 1 2 1 2

c. Equipo de bombeo 1 2 1 2

d. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2e.Tubería de succión 1 2 1 2

f. Tubería de impulsión 1 2 1 2

g. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2

h. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2

i. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2

j. Sistema de ventilación 1 2 1 2

g. Cerco de protección 1 2 1 2

407 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: SI NO

1 2

1 2

NON° ANEXOS

1 2CÓDIGO CENTRO POBLADO

DD PP CCPPTiene anexo

SI

TIPO DE

MATERIAL



Coordenadas UTM Este Norte


minerales pesados



DESCRIPCIÓN


minerales pesados

1 2

C. Cantidad

LONGITUD

(metros)

DIAMETRO

(pulgadas)

4.Po

zo

3

DESCRIPCIÓN

Altura


MedidaC. Cantidad DESCRIPCIÓN


Malo Regular

B. Unidad

Medida

DESCRIPCIÓN

Altura

Bueno



C. LINEA DE IMPULSION

408

409 TUBERÍAS DESCRIPCIÓN


SI NO R M

a. Tuberías / canales 1 2 1 2


c. Válvulas de aire 1 2 1 2



f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2

D. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).

411


TUBERÍAS DESCRIPCIÓN

Entrada

Salida

Desague

Rebose


SI NO R M









i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2 j. Grifo de enjuague 1 2 1 2







E. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

419


Altura

c. Coordenadas UTM (Al final)

415 1 2

416 1 2


b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) Este Norte Altura

Este Norte Altura

DIAMETRO

(pulgadas) Malo Regular

VOLUMEN ÚTIL DE

RESERVORIO 1


b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más 01 CRP

7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas Este Norte

413 1 2

414 1 2

m3

3

3

3

3

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO B. Unidad

Medida

B. Unidad

Medida

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCION

C. Cantidad

1

C. Cantidad

3

Bueno

Norte Altura412 Coordenadas UTM Este

2

TIPO DE

MATERIAL

(metros)

MATERIAL

(metros) DIAME-TRO Malo Regular Bueno

DESCRIPCIÓN









b. Cruces aéreos protegidosc. Valvulas de aire 1 2 1 2

d. Caja de valvula de aire 1 2 1 2


















b. Valvulas de aire 1 2 1 2

c. Caja de valvula de aire 1 2 1 2


e. Caja de vavula de purga 1 2 1 2B. Cámara rompe presión tipo 7









422


Requiere interven-


Requiere alguna




c. Existen zonas de

deslizamiento

d. Otros……

.


Distribución

B. Unidad

MedidaC. Cantidad


DESCRIPCIÓN


las tuberías

B. Unidad

MedidaC. Cantidad

DESCRIPCIÓN

1

2

3

SISTEMA DE AGUA DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)



MODULO IV.4: EVALUACI N DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA (A NIVEL DE DETALLE) - SBCT

. n caso e que u era m s e una uente e agua e m smo t po u otro e er enar e nexo .

A.Tiene? D. Acci n R M

a. Corona de superficie 1 2 1 2b. Anillos tramos intemedios 1 2 1 2c. Material filtrante 1 2 1 2d. Cubierta 1 2 1 2e. u er as y ventanas co ectoras 1 2 f. Caseta de bombeo 1 2 1 2g. Equipo de bombeo 1 2 1 2h. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2i. V lvulas de regulaci n y control 1 2 1 2. nterruptores e m x mo y m n mo n v 1 2

k. Tableros de protecci n y control el ctri 1 2 1 2. stema e vent ac n 1 2

a. Balsa 1 2 1 2b. Flotadores 1 2 1 2c. Elementos de fijacion 1 2 1 2

. u er a e succ n 1 2 e. Caseta de bombeo 1 2 1 2f. Equipo de bombeo 1 2 1 2g. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2h. V lvulas de regulaci n y control 1 2 1 2. nterruptores e m x mo y m n mo n ve 1 2

j. Tableros de protecci n y control el ctrico 1 2 1 2. stema e vent ac n 1 2

: = eempazo; = anten m ento; = tro.

403 ALREDEDOR DE LA CAPTACI N EXISTE: SI NO

1 2

1 2

.

TUBERÍAS

405


SI NO R Ma. ases aereos 1 2 b. valvulas de aire 1 2 1 2

c. caja de valvulas de aire 1 2 1 2d. Valvulas de purga 1 2 1 2e. ca a e va vu as e purga 1 2


SI NO R M a. esarena or 1 2

b. Relleno para residuos s lidos 1 2 1 2c. Medidor de caudal 1 2 1 2d. Floculador 1 2 1 2e. Decantador 1 2 1 2f. Filtro r pido 1 2 1 2g. e menta or 1 2 h. Prefiltro 1 2 1 2

i. Filtro lento 1 2 1 2 j. Sistema de desinfecci n 1 2 1 2k. Cerco de protecci n 1 2 1 2. structuras e a nea e con ucc n 1 2

m. a vu as e a n raestructura e a 1 2

N° ANEXOS1dd NO

2Tiene anexo

c. Coordenadas UTM (Al final) Este Norte


DD PP CCPP SI

DESCRIPCIÓNa. es uos s os asura u otros contam-nantes e

minerales pesados


TIPO DE

MATERIAL

LONGITUD

(metros)

DIAMETRO

(pulgadas) Malo



Este Norte

DESCRIPCIÓN

6.TipoCaisson

7.BalsaFlotante

Norte Altura

Coordenadas UTM

C. Cantidad

3

Altura

Regular Bueno

a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

1 2

C. Cantidad

Este

Este Norte Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) Este

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO

Altura Coordenadas UTM

B. Unidad

Medida

Altura

C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

CARACTERÍSTICAS

Norte

B. Unidad

MedidaC. Cantidad

B. Unidad

Medida



409 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NOa. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de fi ltros 1 2c. Se ha realizado la evacuaci n de lodos del sedimentador 1 2d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2

D. ESTACIONES DE BOMBEO410

TUBERÍAS DESCRIPCIÓN410


SI NO R Ma. Caseta de bombeo 1 2 1 2b. Cisterna de bombeo 1 2 1 2c. Equipo de bombeo 1 2 1 2d. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2e.Tuber a de succi n 1 2 1 2f. Tubería de impulsión 1 2 1 2g. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2h. Interruptores de m ximo y m nimo nivel 1 2 1 2i. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2 j. Sistema de ventilación 1 2 1 2g. erco e protecc n 1 2

411 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: SI NO

1 2

1 2

E. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).412


TUBERÍAS

Entrada

Salida

Desague

Rebose


SI NO R Ma. Cerco de protección 1 2 1 2b. Tapa sanitaria de la caja de v lvulas 1 2 1 2c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 1 2d. Estructura del reservorio 1 2 1 2e. Interior de la estructura 1 2 1 2f. Escalera dentro del reservorio 1 2 1 2g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2h. Nivel estático 1 2 1 2

i. Dado de protecci n en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2 j. Grifo de enjuague 1 2 1 2k. Tubería de ventilación 1 2 1 2l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 1 2m. stema e c orac n 1 2

418 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NOa. Residuos s lidos (basura) 1 2 b. Excrementos y charcos de agua 1 2

.

419

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más 01

CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

m3

Altura

414 Coordenadas UTM

Bueno3

B. Unidad

Medida

DESCRIPCI N

DESCRIPCION

TIPO DE LONGITUD

414 1 2


minerales pesados


Este

Este

Malo

Altura

Norte Coordenadas UTM

C. Cantidad

Norte

DIAMETRO Regular

VOLUMEN TIL DE

RESERVORIO 1

3

C. CantidadB. Unidad

Medida

Este Norte Altura


DESCRIPCION

ESTADO DE FUNCIONAMIENTODESCRIPCI N

1 2

3

Bueno


3

3

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

416 1 2

415 1 2

DIAME-TROMalo Regular

413 1 2

TIPO DE

MATERIAL

LONGITUD

(metros)





A. Tuberías linea de Aducción





b. Cruces aéreos protegidos

c. Valvulas de aire 1 2 1 2

d. Caja de valvula de aire 1 2 1 2












421 COMPONENTES Y ESTADO DE

A.Tiene? D. Acción






b. Valvulas de aire 1 2 1 2

c. Caja de valvula de aire 1 2 1 2


e. Caja de vavula de purga 1 2 1 2

B. Cámara rompe presión tipo 7 a. Tapa metálica sanitaria 1 2 1 2








422


Requiere interven-


Requiere alguna




EVALUACION DEL

SISTEMA DE AGUADESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)


las tuberías

c. Existen zonas de

deslizamiento

1

2

3

d. Otros……


Distribución

B. Unidad

MedidaC. Cantidad

DESCRIPCIÓN


B. Unidad

Medida

DESCRIPCIÓNC. Cantidad



ANEXO

MODULO IV.1: EVALUACI N DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTOA. CAPTACI N DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALER AS FILTRANTES, OTROS

402 .Tiene? . Acci n

SI NO R Ma. Lecho filtrante 1 2 1 2b. Zanja de coronaci n 1 2 1 2c. Caisson 1 2 1 2

c.1 Lecho filtrante 1 2 1 2c.2 Tapa sanitaria 1 2 1 2c.3 Canastilla de salida 1 2 1 2

d. Caja de v lvulas 1 2 1 2d.1 Tapa sanitaria 1 2 1 2d.2 Tuberia de salida 1 2 1 2d.3 Tuberia de rebose 1 2 1 2d.4 Tuberia de limpia 1 2 1 2d.5 V lvula en tuberia de salida 1 2 1 2d.6 V lvula en tuber a de l impia 1 2 1 2

. erco e protecc n 1 2

a. Lecho filtrante 1 2 1 2b. Sello de protecci n 1 2 1 2c. Zanja de coronaci n 1 2 1 2d. C mara h meda 1 2 1 2e. Tapa sanitaria la c mara h meda 1 2 1 2f. Ca ja de v lvulas 1 2 1 2g. Tapa sanitaria caja de v lvulas 1 2 1 2h. V lvulas est n operativas 1 2 1 2i. Tuber a de limpia y rebose 1 2 1 2

. erco e protecc n 1 2

a. Zanja de coronaci n 1 2 1 2b. n. Pozo recolector 1 2 1 2c. 32a. Tuberias de ingreso 1 2 1 2

c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2c.2 Cono de rebose 1 2 1 2c.3 Tuberia de rebose 1 2 1 2c.4 Tuberia de salida 1 2 1 2c.5 V lvula tuber a de salida 1 2 1 2

erco e protecc n 1 2


1 2

1 2

MODULO IV.2 EVALUACI N DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCTSISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO

.401

402 .Tiene? . Acción

SI NO R Ma. Muros de encauzamiento 1 2 1 2

b. Canal de conexión 1 2 1 2

c. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2

d. Compuerta de fondo 1 2 1 2

e. Ventana de admisión 1 2 1 2

f. Reja de dique - toma 1 2 1 2

g. Vertedero de rebose 1 2 1 2

h. Compuerta de regulación 1 2 1 2i. Tubería de purga 1 2 1 2


1 2

1 2

CARACTERÍSTICASB. Unidad

Medida

5.AguaSuperficial

DESCRIPCIÓN

C. Cantidad

1.

Manantialdefondoconcentrado

e.

a o e protecc n en sa a e tu er a e

limpia y rebose 1 2 1 2

ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO

EN EL ÁMBITO RURALdd



DD

Altura

ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN

SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACI N EN EL QUE REGISTRAR LOS DATOS Y

ANULE EL RESTO

PP CCPP

2.Manantialdeladeradifuso

j.a o e protecc n en sa a e tu er a e

limpia y rebose 1 2 1 2

DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de mineralespesados

a. es uos s os asura u otros contam-nantes e m neraes

pesados


3.Galeríafiltrante

33a o e protecc n en sa a e tu er a e

limpia y rebose 1 1 22

DESCRIPCIÓN



MedidaC. Cantidad




MODULO IV.3: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN

401


SI NO R M

a. Muros de pozo 1 2 1 2

42 Vereda de pozo 1 2 1 2

43 Tapa de pozo 1 2 1 2

44 Bomba 1 2 1 2

45 Losa de protección 1 2 1 2

46 Brocal de pozo, 1 2 1 2

47 Columna de pozo 1 2 1 2

48 Caseta de bombeo 1 2 1 2

49 Cerco de protección1 2

1 2


1 2

1 2

MODULO IV.4: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SBCT

SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN

401

402 .Tiene? . Acción

SI NO R Ma. Corona de superficie 1 2 1 2

b. Anillos tramos intemedios 1 2 1 2

c. Material filtrante 1 2 1 2

d. Cubierta 1 2 1 2

e. Tuberias y ventanas colectoras 1 2 1 2

f. Caseta de bombeo 1 2 1 2

g. Equipo de bombeo 1 2 1 2

h. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2

i. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2

j. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2

k. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2l. Sistema de ventilaci n 1 2 1 2

a. Balsa 1 2 1 2

b. Flotadores 1 2 1 2

c. Elementos de fijacion 1 2 1 2

d. Tuberia de succión 1 2 1 2

e. Caseta de bombeo 1 2 1 2

f. Equipo de bombeo 1 2 1 2

g. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2h. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2

i. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2

j. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2k. Sistema de ventilaci n 1 2 1 2


1 2

1 2

DD PP CCPP

7.BalsaFlotante

DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de minerales

pesados



6.TipoCaisson

ANEXO

C. CantidadDESCRIPCIÓN

ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN

SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS DATOS Y

ANULE EL RESTO

4.Pozo

C. CantidadDESCRIPCIÓN


Medida

ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO

EN EL ÁMBITO RURALdd

DESCRIPCIÓN

pesados




Medida




ANEXO

C. RESERVORIO


TUBERÍAS

Entrada

Salida

Desague

Rebose


SI NO R M

















ANEXO 2: RESERVORIO



dd

Altura


DD PP CCPP

408

406 VOLUMEN ÚTIL DE

RESERVORIO 1m3 407 Coordenadas UTM Este

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCION

410 1 2 3

411 1

Norte

TIPO DE

MATERIAL

LONGITUD

(metros)DIAMETRO Malo

Regula

rBueno

DESCRIPCIÓN

1 2 3

409 1 2 3

2 3


Medida

C. Cantidad



C. RESERVORIO


TUBERÍAS

Entrada

Salida

Desague

Rebose


SI NO R M







g. Tubería de limpia y rebose1 2

1 2










DESCRIPCION


Medida

C. Cantidad DESCRIPCIÓN

ANEXO 2: RESERVORIOCÓDIGO CENTRO POBLADO

DD PP CCPP

Norte



Altura

TIPO DE

MATERIAL

(metros)

Este

dd ANEXO

406 VOLUMEN ÚTIL DE

RESERVORIO 1m3 407 Coordenadas UTM

408 1 2

DESCRIPCIÓN

410 1 2 3

409 1 2 3

3

DIAMETRO MaloRegula

rBueno

411 1 2 3





SI NO R M









SI NO R M









SI NO R M









SI NO R M





h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2h4. Dado de protección 1 2 1 2

B. Unidad

Medida C. Cantidad

DESCRIPCIÓN



B. Unidad

Medida C. Cantidad

DESCRIPCIÓN



dd



ANEXO ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE

PRESIÓNCÓDIGO CENTRO POBLADO

DD PP CCPP



B. Unidad

Medida

Altura

B. Unidad

Medida C. Cantidad

C. Cantidad

DESCRIPCIÓN


deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellasEste Norte

DESCRIPCIÓN




COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? D. Acción


B. Cámara rompe presión tipo 7 1 2






























f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2g. Camara humeda 1 2 1 2

h Cerco perimétrico 1 2 1 2




7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellasEste Norte Altura




B. Unidad

MedidaC. Cantidad

DESCRIPCIÓN

B. Unidad

Medida C. Cantidad

DESCRIPCIÓN


B. Unidad

MedidaC. Cantidad

DESCRIPCIÓN




ANEXO ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE

PRESIÓN

dd


DD PP CCPP

encuesta diagnostico ned_version final

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