CONDICIONES PSICOLÓGICAS EN EDUCACIÓN ESPECIAL Y EL MANUAL DSM-5

Elixmahir Dávila Marrero, Ph.D.

¿Qué es el DSM – 5?• El Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders, Quinta Edición, o DSM-5, es una herramienta de clasificación y diagnóstico actualizada en el 2013 por la Asociación Americana de Psiquiatría, APA.

¿Qué es el DSM – 5?• En los EU el DSM es la autoridad oficial para

hacer diagnósticos psiquiátricos. • Los tratamientos, así como los pagos a los

proveedores de salud mental son usualmente determinados por las clasificaciones del DSM.

DSM-5• Se publicó el 18 de mayo del 2013.• Uno de los cambios mas notables incluyen la

exclusión del síndrome de Asperger y el PDD, como una clasificación aparte del Autismo.

• Exclusión del diagnóstico Multiaxial y otras características técnicas y profesionales.

DSM Año Tiempo entre la próxima publicación

Cantidad de diagnósticos

Cantidad de paginas

I 1952 106 130

II 1968 16 años 182 134

III 1980 12 años 265 494

III-R 1987 7 años 292 567

IV 1994 7 años 297 886

5 2013 19 años 257 947

Tomado de la presentación "DSM V: Cambios Retos y Controversias en los Diagnósticos Psiquiátricos” ofrecida por el Dr. Alfonso Martínez Taboas el 6 de junio del 2014

Algunas críticas • Muchas de las revisiones o adiciones del DSM-

5 carecen de evidencia empírica• Baja validez interna de los diagnósticos para

muchas de las condiciones• Hay secciones están mal escritas, son confusas

o contradictorias• La industria farmacéutica tiene una gran

influencia sobre el contenido del manual.

Algunas críticas• George Vaillant, psiquiatra y profesor en

Harvard Medical School y director del Departamento de Psiquiatría

del Brigham and Women's Hospital.– es reduccionista– no enfatiza la distinción

entre estado y rasgo– sacrifica la validez

diagnóstica por la fiabilidad diagnóstica

Algunas críticas• Allen J. Frances, es

un psiquiatra conocido por su participación en el la cuarta revisión del DSM y por su crítica de la revisión actual del DSM 5.

Dr. Frances• Pobre e inconsistente redacción: Quizás no debería causar sorpresa que un proceso defectuoso

haya logrado un producto defectuoso. El problema más importante es la escritura pobre e inconsistente. Se admitió que los tempranos borradores del Grupo de Trabajo estaban escritos con imprecisión y con calidad variable, pero es sorprendente que el liderazgo del DSM-V haya fallado en editarlos para más claridad y consistencia. Sería un desperdicio de esfuerzo, tiempo y dinero conducir pruebas de campo antes de que los nuevos esquemas de criterios reciban extensa revisión. La pobre redacción es también signo de un mal pronóstico, sugiriendo que las secciones de texto del DSM-V para los variados trastornos podrían eventualmente ser inconsistentes, variables en calidad y a veces incoherentes.

• Tasas más altas de trastornos mentales: En términos de contenido, son más preocupantes las muchas sugerencias que el DSM-V podría dramáticamente incrementar las tasas de trastornos mentales. Esto aparece de dos maneras: Nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general (especialmente después del marketing de una siempre alerta industria farmacéutica).

• Umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes: El DSM5 podría crear decenas de millones de nuevos mal identificados pacientes “falsos positivos” exacerbando así, en alto grado, los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM-IV. Habría excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dañinas. El DSM-V aparece promoviendo lo que más hemos temido: la inclusión de muchas variantes normales bajo la rúbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el concepto central de “trastorno mental” resulta enormemente indeterminado.

• Consecuencias imprevistas: Una tercera debilidad generalizada en las opciones del DSM-V es su insensibilidad al posible mal uso como parámetros forenses. Los miembros del Grupo de Trabajo no pueden esperar anticipar las variadas formas en que los abogados intentarán retorcer sus buenas intenciones, pero es incumbencia del liderazgo del DSM-V establecer una revisión funcional forense a fondo, que pudiera identificar las muchas probables instancias de proposiciones con importantes implicaciones forenses (por ejemplo, la expansión de pedofilia para incluir la atracción hacia adolescentes). La restricciones de espacio (tanto como mis propios puntos ciegos y limitaciones en mi saber), hace de ésta una supervisión limitada, tanto en el número de revisiones que discuto, como en la profundidad posible de discusión en cada una.

Algunas críticas• Científicos indican que el DSM-5 fuerza al

clínico a hacer distinciones que no están apoyadas por evidencia científica sólida.

• Las criticas generales sobre el DSM-5 resultaron en una petición firmada por más de 13,000 personas que apoyaban que se detuviera la publicación del manual.

A pesar de todo…• Se aprobó, con todas las criticas y errores de

semántica y escritura.• Se está usando en las escuelas de psiquiatría y

de psicología, se incluyó en los exámenes de revalida del 2014, en los hospitales en EU y algunos en PR.

¿Cómo se aprueba un diagnóstico?• Utilizan estudios prospectivos• Se hacen meta-análisis• Se usan datos epidemiológicos trans-

nacionales• Se hacen algoritmos estadísticos• Se reclutan expertos reconocidos en la clínica

y la investigación• Se escuchan comentarios sobre las

deficiencias de los diagnósticos

DESORDEN DEL ESPECTRO AUTISTA299.00

Desorden del Espectro Autista (299.00)

A. Déficit persistente en Comunicación–Comunicación social–Interacción social en múltiples

contextos que se manifiestan en la actualidad o en el pasado por lo siguiente:

1. Déficits:– en reciprocidad social/emocional que va desde

un acercamiento anormal y ausencia de la secuencia normal en una conversación (back-and-forth conversation) a la reducción de compartir intereses, emociones o afecto

– falla de iniciar o responder a las interacciones sociales

2. Déficits– En conductas comunicativas no verbales usadas

para la interacción social que van desde una pobre comunicación verbal/no verbal hasta anormalidades en el contacto visual

– En lenguaje corporal o dificultades en entender u usar los gestos hasta una falta total de expresiones faciales y comunicación no/verbal

3. Déficit– En desarrollar, mantener y comprender relaciones

que van desde dificultades en ajustar la conducta a varios contextos sociales hasta dificultades en compartir juego imaginario para hacer amigos y la ausencia de interés en los pares

Hay que especificar en la severidad: Basada en las dificultades de la comunicación social y en los patrones de conducta restringidos o repetitivos

Desorden del Espectro Autista (299.00)

• Déficit persistente en la conducta: – intereses, conducta o actividades

repetitivas manifestado por al menos dos de los siguientes:

1. Movimientos estereotipados o repetitivos (a través del uso de objetos o habla: estereotipos motores simples, alinear juguetes, “flippingobjects”, ecolalia, frases idiosincráticas)

2. Insistencia en lo igual, adherencia inflexiblea las rutinas, patrones y rituales de conducta verbal y no verbal (ansiedad ante pequeños cambios, dificultades en las transiciones, patrones de pensamiento rígidos, rituales para saludar, necesidad de tomar la misma ruta o comer la misma comida cada día)

3. Gran restricción o fijación en intereses que son anormales en intensidad y foco (fuerte apego o preocupación con objetos inusuales, interés perseverante sobre un tema)

4. Hiper o hipo actividad a los estímulos sensoriales o interés inusual en los aspectos sensoriales del ambiente (aparente indiferencia al dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas especificas, olfateo y toqueteo excesivo de objetos, fascinación visual con los movimientos o las luces).

Hay que especificar en la severidad: Basada en las dificultades de la comunicación social y en los patrones de conducta restringidos o repetitivos

Desorden del Espectro Autista (299.00)

• Los síntomas deben estar presentes en el periodo del desarrollo temprano (pero puede que no se manifiesten en su totalidad hasta que las demandas sociales excedan las capacidades o los síntomas pueden estar enmascarados por altos niveles de funcionamiento y estrategias de aprendizaje en la adultez)

Desorden del Espectro Autista (299.00)

• Los síntomas causan dificultad clínica significativa en:– Lo social– Lo ocupacional– Otras áreas importantes como el aprendizaje o el

funcionamiento actual• Estas dificultades no tienen una mejor explicación

por otras casusas como:– Impedimento cognitivo (antes conocido como retraso

mental)– Retraso global del desarrollo

Ahora hay que especificar• Con o sin impedimento cognitivo• Con o sin impedimento del lenguaje• Asociado a una condición medica o genética o

a un factor ambiental• Asociado a otro desorden del neurodesarrollo,

mental o conductual• Con catatonia

AutismoDSM-IV y DSM 5

• Los individuos con un diagnóstico en el DSM-IV del:– Desorden Autista– Desorden Asperger– Desorden Pervasivo del Desarrollo

• Deben recibir el diagnóstico de Desorden del Espectro Autista.

• Los individuos que tienen marcados déficits en la comunicación social, pero cuyos síntomas no cumplen con los criterios para el desorden del espectro autista deben ser evaluados para el desorden de comunicación social (pragmática) (la vamos a ver luego).

¿Por qué se unieron los diagnósticos del DSM-IV?

• Los síntomas de estos desordenes representan un solo continuo que va desde el impedimento leve a severo en las dos áreas distintivas:

• Comunicación social• Conducta e interés restrictivo y repetitivo

Curso y desarrollo• Los síntomas se reconocen durante el segundo

año de edad (12-24 meses), pero se puede ver desde antes si los síntomas son severos o después de los 24 meses si lo síntomas son leves.

• Los padres/cuidadores lo describen como un retroceso en áreas del desarrollo ya alcanzadas y dominadas (habla-decía palabras y hasta frases)

Instrumentos utilizados para diagnosticar

• Esencialmente se evalúa mediante la entrevista clínica profunda y la observación directa del individuo en el ambiente clínico o educativo (mas de una cita)

• Pruebas de Screening– CHAT – SCQ

• Pruebas de Evaluación Extensa– ADI-R– CARS– ADOS– ACACIA– IDEA

IMPEDIMENTO COGNITIVO(DESORDEN DEL DESARROLLOINTELECTUAL)

Impedimento Cognitivo• Ocurre durante el periodo de desarrollo el

cual incluye ambos déficits:– Intelectual– Adaptativo

• Manifestado en las destrezas conceptuales, sociales y practicas.

• Debe cumplir con los siguientes tres criterios:

Impedimento CognitivoA. Déficits en las funciones intelectuales, como

razonar, solución de problemas, planificación, pensamiento abstracto, juicio, aprendizaje académico y aprendizaje a través de la experiencia, confirmado por una evaluación clínica e individualizada y una prueba de inteligencia estandarizada

Impedimento CognoscitivoB. Los déficits en el funcionamiento adaptativo que

resultan en dificultad para cumplir con los estándares del desarrollo así como de la habilidad social/cultural para la independencia personal y la responsabilidad social. Cuando sin apoyo, los déficits adaptativos limitan el funcionamiento en una o mas actividades de la vida diaria como la comunicación, la participación social y la vida independiente a través de múltiples ambientes como la casa, la escuela el trabajo y la comunidad.

C. El comienzo de los déficits intelectuales o adaptativos ocurren durante el periodo del desarrollo.

Impedimento Cognitivo• El termino correcto a ser utilizado es el de

“Impedimento Cognitivo” en vez de “Retardo Mental”.

• Hay que especificar:– Leve– Moderado– Severo– Profundo

Curso y Desarrollo• El inicio del impedimento cognitivo debe

ocurrir durante el periodo de desarrollo. • Retrasos en el funcionamiento motor,

lenguaje y los hitos sociales pueden ser identificados durante los primeros dos años de vida. Cuando la dificultad cognitiva es más leve las dificultades no son identificables hasta los años escolares cuando se observa la dificultad académica.

Curso y Desarrollo• Puede estar asociado a un desorden genético

como en el Síndrome Down. • Puede ser adquirido por una condición de salud

abrupta durante el periodo del desarrollo como: meningitis o encefalitis o trauma cerebral.

• Después de la niñez temprana el desorden generalmente dura el resto de la vida, aunque los niveles de severidad pueden cambiar.

• El curso puede estar influenciado por condiciones medicas o genéticas que co-ocurran (epilepsia, dificultades visuales o auditivas etc).

Riesgos• Genéticos y fisiológicos –

– Etiologías prenatales-• síndromes genéticos• Errores metabólicos (inborn errors of metabolism)• Malformaciones del cerebro• Enfermedades maternas• Influencias ambientales

– Causas perinatales –• Dificultades durante el parto

– Causas post-natales –• Isquemias hipoxias• TBI• Infecciones• Desordenes desmielinizantes• Desordenes convulsivos• Depravación social crónica• Síndromes metabólicos tóxicos• Intoxicaciones

Diferencial• Desorden Neurocognitivo Mayor y Leve• Desorden de Comunicación• Desorden Especifico del Aprendizaje• Desorden del Espectro Autista

Otro Dx relacionados• Retraso Global del Desarrollo

– Se reserva para individuos menores de 5 años cuando el nivel de severidad clínica no puede ser adquirido de forma confiable durante la niñez temprana.

– Se utiliza cuando al individuo se le dificulta cumplir con las expectativas del desarrollo en diferentes áreas del funcionamiento intelectual y aplica a individuos a los que no se le ha podido administrar una evaluación formal del funcionamiento intelectual.

– Incluye niños que son muy pequeños para participar en pruebas estandarizadas.

– Esta categoría requiere de la re-evaluación luego de un periodo de tiempo (6 meses, seria lo adecuado, digo yo)

DESORDEN DE DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD314.00

ADHD• Criterios diagnósticos:A. Patrón persistente de inatención o

hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo y se caracteriza por:

1. Inatención (6 o más por 6 meses)2. Hiperactividad (6 o más por 6 meses)3. Ambos

Inatención• 6 o más de los siguientes síntomas deben

persistir por al menos 6 meses a al grado que su conducta es inconsistente con su nivel de desarrollo y afecta negativamente las actividades sociales y académicas/ocupacionales

• Nota: los síntomas no son exclusivamente una manifestación de una conducta oposicional, desafiante, hostilidad o falla en comprender las instrucciones.

• En adolescentes y adultos (edad 17 o más), al menos cinco síntomas son requeridos

Síntomas de Inatención• Usualmente falla en prestar atención a detalles o

comete errores por descuido en el trabajo escolar, en el trabajo o durante actividades (impreciso en el trabajo)

• Usualmente tiene dificultad sosteniendo la atención en tareas o actividades de juego (dificultad enfocándose durante las conversaciones o al leer)

• Usualmente parece no estar escuchando cuando se le habla directamente (parece tener la mente en otra parte)

Síntomas de Inatención• Usualmente no sigue las instrucciones y falla en

terminar el trabajo escolar, las asignaciones o las tareas en el trabajo (comienza la tarea pero rápidamente pierde el foco y fácilmente se sale de foco)

• Usualmente tiene dificultad organizandoactividades y tareas (dificultad manejando tareas secuenciales, dificultad para tener los materiales y pertenencias en orden, regón, trabajo desorganizado, pobre manejo del tiempo, dificultad en cumplir con los “deadlines”)

Síntomas de Inatención• Usualmente evita, no le gusta, o está renuente a

involucrarse en tareas que requieren esfuerzo mental sostenido (asignaciones, trabajo escolar, preparar reportes, completar formas, revisar trabajos largos)

• Usualmente pierde cosas necesarias para tareas o actividades (materiales escolares, libros, lápices, herramientas, carteras, llaves, trabajo hecho la noche anterior, espejuelos, teléfonos)

Síntomas de Inatención• Es fácilmente distraído por estímulos extraños

(en adolescentes y adultos, puede incluir pensamientos intrusivos o no relacionados)

• Es fácilmente olvidadizo en actividades diariaso rutinarias (hacer tareas, devolver llamadas, pagar cuentas, asistir a citas)

Síntomas de Hiperactividad• Usualmente mueve las manos o los pies o da

golpecitos o se retuerce en la silla• Usualmente se levanta y deja la silla cuando se

espera que esté sentado (deja su silla en el salón de clases, en la oficina u otro lugar de trabajo, o en otra situación que requiere mantenerse en su lugar)

• Usualmente corre o trepa en situaciones que son inapropiadas

• Usualmente se le dificulta jugar o involucrarse en actividades de descanso

Síntomas de Hiperactividad• Usualmente esta sobre la marcha, actuando

como si estuviera activado por un motor(dificultad para estar, o incomodidad para estar por un periodo extendido de tiempo, en restaurantes, reuniones)

• Usualmente habla excesivamente• Usualmente se le sale la contestación antes de

que la pregunta haya sido completada (le completa la oración a la otra persona, no puede esperar por su turno en un conversación)

Síntomas de Inatención• Usualmente tiene dificultad esperando por su

turno (cuando esta esperando en una fila)• Usualmente interrumpe o es intrusivo con

otros (se mete en las conversaciones, juegos u otras actividades, puede comenzar a usar las cosas de los demás sin preguntar o sin pedir permiso, se pueden meter en lo que otros están haciendo)

ADHDB. Muchos de lo síntomas de inatención o

hiperactividad están presentes antes de la edad de 12 años

C. Muchos de los síntomas de inatención o hiperactividad están presentes en dos o mas lugares: casa, escuela, trabajo, con amigos o familiares en otras actividades.

D. Hay evidencia clara de que los síntomas interfieren con, o reducen la calidad y funcionalidad social, académica y ocupacional.

ADHDE. Los síntomas no ocurren exclusivamente

durante el curso del desorden de esquizofrenia u otro desorden psicótico y no es mejor explicado por otra condición mental como:

desorden del estado de animodesorden de ansiedaddesorden disociativodesorden de personalidadintoxicación por sustancias

Hay que especificar• Presentación combinada – los criterios A1 y

A2 se cumplen por los pasados 6 meses• Presentación predominantemente inatenta –

los criterios A1 se cumplen pero no los A2 por los pasados 6 meses

• Presentación predominantemente hiperactiva/impulsiva – los criterios A2 se cumplen pero no los A1 por los pasados 6 meses

Hay que especificar• En remisión parcial

– Cuando los criterios fueron previamente cumplidos

– Menos de la cantidad de los criterios se han cumplido por los pasados 6 meses

– Aunque los síntomas aun resulten en dificultad de funcionamiento social, académica u ocupacional

Hay que especificar• Leve – pocos, si algún, síntoma en exceso de

aquellos requeridos para hacer el diagnostico están presentes y los síntomas no resultan mas que en pocas dificultades en el aspecto social u ocupacional.

• Moderado – síntomas o dificultad en el funcionamiento entre “leve” y “severo” están presente.

• Severo- muchos síntomas en exceso de los requeridos para cumplir el diagnostico, o se presentan de manera severa están presentes o los síntomas resultan en una marcada disfunción social u ocupacional.

ADHD• Comienza en la niñez• Signos del desorden pueden ser mínimos o

ausentes cuando el individuo recibe frecuentes recompensas por la conducta apropiada

• Esta bajo supervisión• Esta en un lugar nuevo• Esta interesado en actividades especiales o

interesantes• Tiene estimulación externa consistente (juegos

electrónicos, TV, etc)• Esta interactuando en situaciones uno a uno

(como en terapias etc)

ADHD• Co-ocurren leves retrasos en el desarrollo del lenguaje,

motor o social• Características pueden incluir:

– Baja tolerancia a la frustración– Irritabilidad– Cambios en humor

• Puede haber o no problemas específicos en el aprendizaje

• Durante la adultez temprana el ADHD esta asociado con:– Aumento en el riesgo suicida– Desorden del estado de animo– Desorden de conducta– Uso de substancias

¿Desde cuándo se puede identificar?• No se puede diagnosticar adecuadamente antes de los

cuatro años (R/O SPD)• En el pre-escolar la mayor manifestación es hiperactividad• Excesiva agitación motora cuando es “toldler”• Se identificar mayor durante los años de escuela elemental• Durante la adolescencia temprana el diagnóstico se

mantiene estable pero algunos individuos empeoran al desarrollar conductas antisociales

• Los signos motores de la hiperactividad disminuyen con la edad pero puede tornarse a inquietud, inatención, pobre planificación e impulsividad.

• En la adultez la hiperactividad se combina con la impulsividad

Propensión al ADHD• Temperamento predispone pero no lleva al

diagnóstico– Inhibición conductual– Bajo esfuerzo– Alto nivel de búsqueda de cosas nuevas

(insatisfacción)• La herencia es substancial. El ADHD es altamente

heredable de primera línea biológica. (la interacción familiar no causa ADHD pero puede influenciar a su curso o contribuir de forma secundaria al desarrollo de problemas en la conducta)

Consecuencias funcionales• ADHD – asociado a bajo aprovechamiento

académico, bajo funcionamiento laboral y mayor probabilidad de desempleo así como de conflictos interpersonales.

• Los niños con ADHD tienen una alta probabilidad de desarrollar desordenes de conducta durante la adolescencia y personalidad antisocial durante la adultez, por consiguiente el uso de drogas y encarcelamiento es frecuente.

Diagnóstico Diferencial• Desorden oposicional y

desafiante• Desorden explosivo

intermitente• Otros desordenes del

neurodesarrollo– Síndrome de Tourette

• Problemas específicos del aprendizaje

• Desorden del desarrollo intelectual

• Desorden neurocognitivo• Síntomas de ADHD inducidos

por medicamentos

• Desorden del espectro autista

• Desorden de apego reactivo• Desorden de ansiedad• Desorden depresivo• Desorden bipolar• Desorden del estado de

animo disruptivo• Uso de sustancias• Desorden de personalidad• Desorden psicótico

Instrumentos para Evaluar ADHD• Funciones intelectuales

– EIWN-R PR– WISC-IV– Leiter II

• Funciones Atencionales– Pruebas de Fluidez

Verbal– Figura Compleja de Rey– Stroop– Prueba de Cancelación– Trails A y B

• Funciones Ejecutivas– Rapidez en el

Procesamiento Mental– Memoria de Trabajo– Memoria Verbal– Memoria Visual– Atención Visual – Atención Auditiva

DESORDEN ESPECIFICO DEL APRENDIZAJE

PEAA. Dificultad aprendiendo y usando las

destrezas académicas, indicado en la presencia de uno de los siguientes síntomas que han persistido por al menos 6 meses, a pesar de las intervenciones y provisiones que se hayan hecho para manejar estas dificultades

PEA1. Imprecisión, lentitud o lectura infructífera (lee

letras solas de forma incorrecta, o de forma lenta, adivina las palabras y tiene dificultad con el sonido de las letras)

2. Dificultad entendiendo el significado de lo que se ha leído

3. Dificultad deletreando (añade u omite)4. Dificultades con la expresión escrita (errores

gramaticales o de puntuación en palabras y en oraciones, pobre organización de un párrafo, las ideas carecen de claridad)

PEA5. Dificultad dominando los números, los cálculos

(pobre comprensión de los números, su magnitud y relaciones, cuenta con los dedos para añadir unidades individuales en vez de recordar los datos matemáticos como sus pares, se pierde en medio de un computo matemático y puede mezclar procedimientos)

6. Dificultades con el razonamiento matemáticos (tiene dificultad severa aplicando conceptos matemáticos, datos o procedimientos para resolver problemas cuantitativos)

PEAB. La destreza académica afectada esta

sustancial y cuantitativamente por debajo de lo esperado para la edad cronológica del individuo y causa interferencia significativa con su ejecución académica y ocupacional. Se debe confirmar con medidas de aprovechamiento estandarizadas y una evaluación clínica comprensiva.

PEAC. Las dificultades académicas pueden comenzar

durante los años escolares pero puede que no se manifieste completamente hasta que las demandas excedan las capacidades limitadas del individuo.

D. Las dificultades académicas no son explicadas mejor por impedimentos intelectuales, agudeza visual o auditiva sin corregir, otro desorden mental o neurológico, adversidad psicosocial, falta de dominio del lenguaje en el que se está enseñando la clase o instrucción inadecuada.

PEA• Los cuatro criterios del diagnostico deberán

estar basados en la síntesis clínica del historial del individuo (desarrollo, médico, familiar y educacional) las notas y una evaluación psicológica.

Tipos• Desorden Especifico del Aprendizaje con

Impedimento en Lectura (se puede usar el termino Dislexia)

• Desorden Especifico del Aprendizaje con Impedimento en Escritura

• Desorden Especifico del Aprendizaje con Impedimento en las Matemáticas (se puede usar el termino discalculia)

Hay que especificar• Leve – algunas dificultades en las destrezas de aprendizaje

en una o dos destrezas académicas. El individuo puede compensar o funcionar bien cuando se le provee apoyo y acomodos razonables.

• Moderado – dificultad marcada en las destrezas de aprendizaje en un a o más destrezas académicas de manera que el individuo no puede ejecutar con eficiencia sin intervalos de enseñanza especializada e intensiva. Necesita acomodos parte del día para completar actividades de forma eficiente.

• Severo – dificultades severas en las destrezas de aprendizaje, afectando las destrezas académicas de forma que el individuo no puede aprender a menos que reciba enseñanza intensiva, especializada e individualizada para la mayoría de los años escolares. Aún con el arreglo y el acomodo apropiado el individuo no puede completar todas las actividades eficientemente.

Cuándo aparece• Típicamente durante los grados primarias• Sin embargo, en niños con alto nivel de

funcionamiento intelectual, logran ejecutar y los problemas ocurren a partir del quinto grado, o del séptimo grado, cuando las demandas académicas sobrepasan las capacidades del individuo

• Pueden aparecer en individuos que durante los años pre-escolares presentaron retrasos en las destrezas atencionales, del lenguaje o motoras.

Factores de Riesgo • Ambiental – bajo peso, nacimiento prematuro,

exposición prenatal a la nicotina• Genético y fisiológico – PEA aparecen en la

familia primaria

Diferencial • Variaciones normales dentro del proceso

académico ( escuelas no tradicionales, escuelas publicas vs. privadas)

• Incapacidad intelectual• Dificultades del aprendizaje debido a

desordenes sensoriales o neurológicos• Desorden neurocognitivo• ADHD• Desorden psicótico

CONDUCTA OPOSICIONAL Y DESAFIANTE313.81

Conducta Oposicional y DesafianteA. Patrón de irritabilidad, coraje, conducta

desafiante, argumentativa y de venganza que persiste por lo menos 6 meses según se evidencia por al menos 4 síntomas de las siguientes categorías y que se exhiben durante la interacción con al menos un individuo que no es un hermano.

Conducta Oposicional y Desafiante• Coraje o estado de animo irritable

– Usualmente pierde el temple– Esta usualmente sensible o fácilmente esta

molesto– Esta usualmente con coraje o resentido

Conducta Oposicional y Desafiante• Conducta argumentativa y desafiante

– Usualmente argumenta con figuras de autoridad o por niños y adolescentes con adultos

– Usualmente desafía o rehúsa cumplir con pedidos de figuras de autoridad o con las reglas

– Usualmente molesta a otros deliberadamente– Usualmente culpa a otros por sus errores o faltas

en la conducta

Conducta Oposicional y Desafiante• Venganza

– Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces dentro de los pasados 6 meses

Conducta Oposicional y Desafiante• Nota:

– Para niños menores de 5 años la conducta debe ocurrir la mayoría de los días por el periodo de los últimos 6 meses

– Para niños mayores de 5 años la conducta debe ocurrir al menos una vez por semana por el periodo de los últimos 6 meses.

Conducta Oposicional y DesafianteB. El disturbio en la conducta esta asociado a pena

en el individuo u otros en su contexto social inmediato o impacta negativamente su funcionamiento social, educativo, ocupacional u otras áreas importantes.

C. Las conductas no ocurren exclusivamente durante el curso de un desorden psicótico, de uso de sustancias, depresivo o bipolar. Tampoco cumple los criterios para el trastorno de desregulación destructiva del estado del ánimo.

Hay que especificar• Leve – síntomas están limitados a un solo

lugar (la casa, la escuela, el trabajo, con pares)• Moderado – algunos síntomas están presentes

en al menos dos lugares• Severo – algunos síntomas están presentes en

tres o mas lugares

¿Cuándo aparece? Y qué ocurre• Los primeros síntomas del desorden oposicional y

desafiante usualmente aparece durante los años pre-escolares y rara vez mas tarde de la adolescencia temprana.

• Están en mayor riesgo de desarrollar ansiedad y depresión mayor aun en la ausencia de un desorden de conducta en la adultez

• En la adultez pueden padecer de: problemas de ajuste, problemas de control de impulsos, abuso de sustancias, ansiedad y depresión.

Riesgos• Temperamento – altos niveles de reactividad

emocional, pobre tolerancia a la frustración • Ambiente – odio, inconsistencia o negligencia

Diagnóstico diferencial • Desorden de conducta• ADHD• Desorden depresivo• Desorden bipolar• Desorden de

desregulación destructiva del estado del animo

• Desorden explosivo intermitente

• Impedimento cognitivo• Desorden del

habla/lenguaje• Desorden de ansiedad

social

Tipos de Evaluaciones• Evaluación Psicométrica – IQ y func coordinación ojo/mano• Evaluación Psicoeducativa – IQ, func. Ojo/mano y destrezas

educativas• Evaluación Neuropsicológica – IQ, func. Ojo/mano,

destrezas educativas y de las funciones ejecutivas (atencion, aprendizaje, memoria etc)

• Evaluación del Habla/Lenguaje – mide el lenguaje expresivo, receptivo

• Evaluación Oromotora del Habla – mide las habilidades motoras del proceso del habla

• Evaluación Terapia Ocupacional – mide las ocupaciones características del niño que promueven su independencia (vertiente sensorial muy importante, la mas importante)