el ictus

OBJETIVO DE LA EUSI

Reducir la incidencia y repercusión del ictus en Europa promoviendo

un cambio en su enfoque y tratamiento

RECOMENDACIONES EN EL MANEJO RECOMENDACIONES EN EL MANEJO

DEL ICTUSDEL ICTUS

20032003

European Stroke Initiative En nombre del European Stroke Council (ESC),

European Neurological Society (ENS) y European Federation of Neurological Societies (EFNS)

Markku Kaste, Helsinki, Finlandia ( Presidente) Werner Hacke, Heidelberg, Alemania (Secretario y Coordinador de las Recomendaciones) Julien Bogousslavsky, Lausanne, Suiza (Tesorero)

Comité ejecutivo de EUSI Michael Brainin, Maria Gugging, Austria; Ángel Chamorro, Barcelona, España; Hubert Kwiecinski, Varsovia, Polonia; Kennedy Lees, Glasgow, Reino Unido; Didier Leys, Lille, Francia; Danilo Toni, Roma, Italia; Miembros del Comité de Redacción Philip Bath, Nottingham, Reino Unido; Christoph Diener, Essen, Alemania; José Ferro, Lisboa, Portugal; Michael Hennerici, Mannheim, Alemania; Peter Langhorne, Glasgow, Reino Unido; Nils Gunnar Wahlgren, Estocolmo, Suiza; Juhani Sivenius, Kuopio, Finlandia; Tom Skyhøj Olsen, Copenhage, Dinamarca;

• Parte 1: Organizar el manejo del ictus de un modo diferente, Educación, información pública, derivación, organización de servicios de urgencias, neuroimagen y técnicas diagnósticas, unidades de ictus,rehabilitación

• Parte 2a: Factores de riesgo y prevención primariaFactores de riesgo modificables y no modificables, estilo de vida, prevención primaria médica quirúrgica o intervencionista

• Parte 2b: Prevención secundariaMédica, antitrombótica, quirúrgica e intervencionista

• Parte 3: Manejo agudo del ictus Tratamiento general (hipertensión, fisiología general),

tratamiento específico (trombolisis, anticoagulación), PIC

Recomendaciones en el manejo del ictus

Temas y autores

• Part 1: Organizando la atención del ictus

– Editores por secciones: Michael Brainin y Tom Skyhoj Olsen• Educación Tom Skyhoj Olsen y Peter

Langhorne• Servicios de

urgencias y derivación José Ferro y Ángel Chamorro

• Imagen y diagnóstico Michael Hennerici y Danilo Toni

• Unidades de ictus Peter Langhorne yMichael Brainin

• Rehabilitación Juhani Sivenius y Tom Skyhoj Olsen

Correctores Christoph Diener y José Ferro

Temas y Autores

• Parte 2: Prevención

– Editores de sección: Julien Bogousslavsky y Hubert Kwiecinski

• Prevención PrimariaModificación de factores de riesgo Didier Leys y Phil Bath• Tratamiento Médico Philip Bath y Didier

Leys• Tratamiento Quirúrgico e Intervencionista Christoph Diener y

Hubert Kwiecinski

• Prevención Secundaria• Tratamiento Médico Julien Bogousslavsky y

Michael Brainin• Tratamiento Quirúrgico e Intervencionista Markku Kaste y Werner HackeCorrectores Michael Hennerici y

Juhani Sivenius

Temas y Autores

• Parte 3: Fase aguda

– Editores de sección: Danilo Toni y Angel Chamorro• Manejo general Danilo Toni y Markku Kaste• Tratamiento específico Ángel Chamorro y

Kennedy Lees

• Hipertensión intracraneal Werner Hacke y Danilo ToniCorrectores Nils Wahlgren y Kennedy Lees

• Manuscritos preliminares, organización, logística, edición final del manuscrito y diapositivas Werner Hacke

• Nivel I: Nivel de evidencia elevadoFuentes: aObjetivo primario de ECA con tamaño de muestra

adecuadob) Meta-analisis de ECAs de buena calidad

• Nivel II: Nivel de evidencia intermedioFuentes: a) Ensayos randomizados pequeños

b) Objetivo secundario predefinido de grandes ECAs

• Nivel III: Nivel de evidencia bajo Fuentes :a) series prospectivas de casos con control concurrente histórico

b) Análisis post hoc de grandes ECAs

• Nivel IV: Nivel de evidencia indeterminadoFuentes : a) Series pequeñas de casos sin controles

b) Consenso universal pese a la falta de evidencia

Definición de Niveles de Evidenciamodificado de Adams et al. 1994

• Hechos:

– El ictus es una emergencia médica y ocasionalmente quirúrgica.

– La mayoría de pacientes con ictus isquémico no llegan al hospital de forma rápida.

– Una evaluación extrahospitalaria del ictus retrasa el ingreso del paciente: Por el contrario, utilizar el Servicio de Emergencias Médicas lo acorta.

– El personal de ambulancias es generalmente capaz de reconocer los signos y síntomas del ictus.

El ictus es una Emergencia

• El manejo como una emergencia del paciente con ictus se basa en los siguientes 4 pasos:

• Reconocimiento y reacción rápida ante los signos de aviso de ictus

• Uso inmediato de los Servicios de Emergencia Médica (SEM)• Transporte prioritario y aviso de llegada al hospital receptor

(Código Ictus)• Diagnóstico rápido y tratamiento preciso a la llegada al hospital.

• Los errores en el reconocimiento de los síntomas de alarma y una consulta previa en Atención Primaria retrasan la llegada al hospital (Ferro et al 1994; Derex et al 2002; Harraf et al 2002).

El ictus es una Emergencia

• EUS - Recomendaciones

1. Los pacientes con ictus deben ser tratados en Unidades de Ictus. Por tanto, todo paciente con sospecha de ictus deberá ser trasladado sin demora a la Unidad de ictus más cercana o, en su defecto, a un hospital que garantice una atención protocolizada.(Nivel I)

2. Ante los primeros signos de ictus el paciente o su representante legal llamarán a un Servicio de Emergencia Médica. (Nivel III)

3. Los pacientes con hemorragia subaracnoidea serán urgentemente derivados a un centro con Neurocirugía, Neuroradiología intervencionista y Cuidados Intensivos Neurológicos (Nivel I)

Derivación de paciente con ictus

Unidades de Ictus

• Definición

Una unidad de ictus:– Es un área geográficamente determinada del hospital

dedicada específicamente al cuidado del paciente con ictus

– El manejo y tratamiento del ictus es llevado a cabo por personal altamente especializado, integrado en un equipo multidisciplinar

– Compete a distintas profesiones: medicina, enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y trabajo social

• Datos (Stroke Unit Trialists’ Collaboration)

– El tratamiento en una Unidad de Ictus reduce la muerte y la dependencia así como los cuidados sociosanitarios en centros de larga estancia respecto a una hospitalización convencional.

Unidades de Ictus

• Elementos de una unidad de ictus

– Evaluación• Evaluación médica y diagnóstico que incluye CT. Valoración

precoz de las necesidades terapéuticas y cuidados de enfermería.

– Tratamiento precoz • Mobilización precoz, prevención de complicaciones,corrección

de la hipoxia, hiperglicemia, fiebre y deshidratación.– Estrategias de rehabilitación temprana

• Equipo multidisciplinar coordinado• Valoración precoz de las necesidades al alta.

Unidades de Ictus

• Modelos organizativos de la atención del ictus

1. Unidad de ictus aguda• Tratamiento agudo < 1 semana (2-3 días)

2. Unidad de ictus combinada ( aguda y rehabilitación)• Fase aguda + rehabilitación durante varias semanas/

meses3. Unidad de ictus rehabilitadora

• Ingreso 1 o 2 semanas tras el inicio del ictus4. Equipo móvil de ictus

• Atención al ictus en diferentes áreas hospitalarias

Unidades de Ictus

• Recomendaciones de la EUSI

1. Los pacientes con ictus deben ser tratados en unidades de ictus (Nivel I)

2. Las unidades de ictus deben ofrecer una atención multidisciplinar coordinada, por parte de médicos, enfermeras y terapeutas especializados en el cuidado del ictus (Nivel I)

Unidades de Ictus

Manejo de emergencia

• La ventana terapeútica del paciente con ictus es muy breve– El manejo urgente del ictus requiere actuaciones

paralelas en diferentes niveles – La evaluación neurológica y de las funciones vitales es

paralela al tratamiento de situaciones que amenacen la vida del paciente. El tratamiento específico puede iniciarse incluso antes de que se haya identificado el subtipo de ictus

• El tiempo es el factor más importante, especialmente los primeros minutos y horas desde el inicio del ictus

Pruebas diagnósticas en urgencias

• Distinguen entre los diferentes tipos de ictus– Orientan hacia la causa subyacente de la isquemia

cerebral

– Orientan el pronóstico

• Asesoran sobre la intensidad de la monitorización posterior del paciente

• Identifican enfermedades intercurrentes o complicaciones asociadas con el ictus

• Excluyen otras enfermedades cerebrales


• Exploración inicial

– Observar la función respiratoria y ventilatoria, así como la presencia de enfermedad cardiaca concomitante.

– Medir la presión arterial y frecuencia cardiaca y determinar la saturación arterial de oxígeno mediante pulsioximetría por infrarrojos cuando sea posible

– Obtener muestras de sangre para análisis bioquímico, hematológico y de coagulación.

– Exploración neurológica orientada – Historia clínica detallada, centrada en los factores de

riesgo arterioscleróticos y de enfermedad cardiaca


• Tomografía Craneal computerizada (TC)

– Distingue entre ictus isquémico y hemorrágico de modo fiable

– Detecta signos precoces de isquemia, incluso en las 2 primeras horas del inicio de la clínica

– Identifica inmediatamente una hemorragia– Detecta HSA aguda con una sensibilidad del 95% – Puede identificar otras enfermedades neurológicas (p.e.

neoplasias)


• Resonancia magnética (RM)

– Además de las secuencias morfológicas (T1), las secuencias de difusión y perfusión pueden ayudar a distinguir entre infarto e isquemia potencialmente reversible

– Identifica de un modo fiable lesiones isquémicas de fosa posterior

– Detecta de un modo fiable hemorragias cerebrales en secuencias de T2* La angiorresonancia magnétiva(ARM) proporciona información sobre el estado del lecho vascular incluyendo el sistema venoso y puede identificar aneurismas mayores de 3 mm de diámetro


• Técnicas de ultrasonidos

– Sonografía doppler y/o dupplex de onda contínua (cw) o pulsada (pw) de la arterias extracraneales o intracraneales

– Identifican estenosis u oclusiones, vasoespasmo, estado de colaterales y recanalización.


• Electrocardiograma

– Alta incidencia de alteraciones cardiacas en pacientes con ictus

– Coincidencia de ictus e infarto de miocardio

– El ictus puede causar arritmias– Detección de fibrilación auricular como causa posible

del ictus


• Exámenes de laboratorio

– Hematología (recuento de hematíes,leucocitos y plaquetas)

– Coagulación básica

– Electrolitos– Función renal y hepática– Enzimas cardíacos– PCR,VSG



1. La TC craneal es la herramienta diagnóstica más importante ante la sospecha de ictus para distinguir isquemia de hemorragia. (Nivel IV)

2. Las técnicas de neuroimagen vascular (ultrasonidos, angioTC y angio RM) en fase aguda aportan información adicional sobre el estado vascular intra y extracraneal. Todas ellas deberían realizarse en la fase aguda.

3. Una RM/ARM puede sustituir a una TC si se realiza adecuadamente. Concretamente, secuencias ponderadas en T2* son necesarias para identificar pequeñas hemorragias (Nivel II)


1. Recomendaciones de la EUSI 1. 4. La RM de difusión y perfusión puede ser de

ayuda adicional para valorar el riesgo/beneficio de una terapia revascularizadora precoz. (Nivel III)

2. 5. Se recomienda la evaluación precoz de constantes vitales, análisis de laboratorio y función cardiaca (ECG,pulsioximetría, radiografía de tórax) en lafase aguda del paciente con ictus (Nivel IV)

Rehabilitación

• Rehabilitación precoz

– Más del 40 % de los pacientes con ictus necesitan rehabilitación activa

– la rehabilitación activa debería comenzar lo antes posible , siempre y cuando el paciente esté clinicamente estable

– la rehabilitación pasiva debería realizarse en el caso de pacientes inconscientes o paréticos.

– la rehabilitación debe continuarse si se objetiva una mejoría perceptible

Rehabilitación

• Promover la recuperación tras el ictus

– Se deben evaluar la discapacidad concreta de cada paciente – Consideraciones sobre el lugar de tratamiento

• ’Ambiente adecuado’ (unidad de rehabilitación de ictus)• Personal que motive y anime al paciente• Equipo de rehabilitación multidimensional• Solicitar programa diario de fisioterapia

– Nuevos métodos de entrenamiento repetitivo e intensivo• p.e. uso forzado de la mano parética, tapiz rodante

Rehabilitación

• Programas de rehabilitación

- Documentación diaria de la evolución de los pacientes

- Implicar y enseñar al paciente y a sus familiares

-Visitas del domicilio propio tan pronto como sea posible (facilitan el alta, acrecientan la motivación)

- Planear la derivación a centros específicos de rehabilitación si se prevé un largo periodo de rehabilitación

Rehabilitación

• Equipo multidisciplinario de rehabilitación

– Médico especializado en ictus– Enfermería especializada en la atención del ictus– Fisioterapeuta entrenado en la rehabilitación del ictus– Terapeuta ocupacional experto en ictus– Logoterapeuta familiarizado/a con los problemas del

lenguaje del paciente con ictus– Neuropsicología entrenada en la rehabilitación del ictus– Asistente Social familiarizado/a con los problemas de

los pacientes con ictus

Rehabilitación

• Recomendaciones USI

1. Todo paciente debería tener acceso a una evaluación de su rehabilitación(Nivel I)

2. La rehabilitación debería ser iniciada precozmente tras el ictus.(Nivel I). Los pacientes discapacitados

deberian tener acceso a una atención estructurada, incluyendo la institucionalización 3. Los servicios de rehabilitación deberían llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar en la unidad de ictus (Nivel I)

Rehabilitación

• Recomendaciones EUS

4. La intensidad y duración de la rehabilitación debería adecuarse a cada paciente; lo ideal sería introducir nuevos métodos de rehabilitación (p.e. estimulación repetitiva y uso forzado de la mano) que complementen los métodos ya existentes (Nivel II)

5. Los pacientes con secuelas deberían ser apoyados en su entorno social. Esto conlleva acceso de la familia a un médico , evaluación ambulatoria de los pacientes en servicios de rehabilitación así como prevención secundaria y apoyo psicosocial.(Nivel II)

Prevención primaria

• Estilo de vida y situaciones identificadas como factor de riesgo para el ictus

Hipertensión arterial HipercolesterolemiaFibrilación auricular HiperhomocisteinemiaDiabetes mellitus TabacoAteromatosis carotídeaEnolismo severoInfarto de miocardio Sedentarismo

Obesidad


• Hipertensión arterial

– Datos-hechos• Es el factor de riesgo modificable de ictus más

importante y prevalente• El descenso de la PA reduce significativamente la

incidencia de ictus


• Diabetes mellitus

– Datos• Factor de riesgo independiente para el ictus isquémico• No está establecido que el control estricto de la glucemia

prevenga el ictus • Es esencial el control de otros factores de riesgo (hipertensión,

colesterol)• PA debería ser <130/80 mmHg en pacientes con DM• Niveles elevados de glucemia en la fase aguda del ictus

incrementan la mortalidad y empeoran el pronóstico funcional

• Hipercolesterolemia

– Se sabe que• La reducción del colesterol en tres ensayos de

prevención primaria o prevención primaria/secundaria con pravastatina no ha demostrado prevenir el ictus isquémico

• Estudios con mayor número de pacientes, como el Heart Protection Study [2002] la reducción de eventos en los tratados con sinvastatina fue significativa incluso en pacientes con valores normales de colesterol

Prevención primaria emperoran


• Tabaco

– Datos (Estudios de Cohortes)

• Factor de riesgo independiente para ictus isquémico en ambos sexos

• Riesgo incrementado 2-3 veces respecto a los no fumadores

• Reducción del riesgo en un 50% a los 2 años del abandono del hábito tabáquico


• Consumo de alcohol

– Datos

• Un consumo moderado (20-30 g/día o 2-3 bebidas al día) disminuye el riesgo de ictus isquémico

• Un consumo excesivo aumenta el riesgo de ictus isquémico y/o hemorrágico


• Actividad física

– Datos

• El ejercicio regular (al menos 3x30min/semana) disminuye el riesgo de ictus

• Existe una relación lineal entre la cantidad de ejercicio y la disminución del riesgo de ictus e infarto de miocardio


• Terapia hormonal sustitutiva

– Datos

• La terapia hormonal sustitutiva incrementa el riesgo de ictus (7/1000 por año)



1. 1. Medir la presión arterial es esencial en todo chequeo médico. La presión arterial debería reducirse a niveles normales (<140 / <90 mm Hg, o<135 / 80 mm Hg en diabéticos) modificando el estilo de vida. La mayoría de pacientes hipertensos precisarán medicación hipotensora para mantener una presión arterial normal (Nivel I)2. El control estricto de la glucemia en DM no ha

demostrado disminuir el riesgo de ictus pero debe recomendarse por su beneficio sobre el resto de complicaciones de la diabetes (Nivel III)


• Recomendaciones EUSI

3. El tratamiento para reducir el colesterol (simvastatina) se recomienda en pacientes de alto riesgo (Nivel I)

4. El hábito tabáquico debe desaconsejarse.(Nivel II)

5. El consumo excesivo de alcohol debe desaconsejarse mientras que el consumo moderado o leve pudiera prevenir el ictus y el infarto de miocardio (Nivel I)

6. Se recomienda realizar ejercicio físico regularmente (Nivel II)


• Recomendaciones EUSI

7. Se recomienda una dieta pobre en sal y grasas saturadas y rica en fruta, verduras y fibra. (Nivel II)

8. Las personas con un elevado índice de masa corporal deberían realizar una dieta adecuada (Nivel II)

9. La terapia hormonal sustitutiva (estrógenos/ progestágenos) no debe ser utilizada en la prevención primaria del ictus (Nivel I)


• Tratamiento antiagregante

– Se sabe que

• La aspirina no reduce el riesgo de ictus en personas asintomáticas

• La aspirina reduce el riesgo de IM en personas con uno o más factores de riesgo vascular (RRR 26%, NNT 1000)



1. Aunque la aspirina no reduce el riesgo de ictus en sujetos sanos, sí que reduce el riesgo de IM y puede recomendarse en pacientes con uno o más factores de riesgo vascular (Nivel I)

2. Clopidogrel, ticlopidina, trifusal y dipiridamol no han sido estudiados en sujetos asintomáticos, consecuentemente no se pueden recomendar para la prevención primaria del ictus (Nivel IV)

3. Pacientes asintomáticos con estenosis mayor del 50% de la ACI deberían recibir aspirina para reducir el riesgo de IM (Nivel I)


• Fibrilación auricular (FA)

– Datos

• La incidencia media de ictus es de 5% por año• La warfarina equivalente a un un INR entre 2 y 3

reduce el ictus isquémico en un 60-70 %.• La anticoagulación con un INR inferior a 2.0 no es

efectiva• Con un INR > 3.5 se incrementa el riesgo de

complicaciones hemorrágicas


• Fibrilación auricular (FA)

– Datos

• 300 mg diarios de aspirina disminuyen el riesgo relativo de ictus en un 21 %

• La aspirina es menos eficaz que la warfarina• Los pacientes < 65 años con “FA aislada” tienen un

riesgo embólico bajo. Los pacientes mayores de 65 años tienen un riesgo embólico más elevado


• Recomendaciones EUSI: Fibrilación auricular

1.La anticoagulación oral prolongada ( INR diana 2.5; rango 2.0 - 3.0) debe considerase en pacientes con FA de alto riesgo embolígeno: edad>75 años, o edad >65 años con factores de riesgo tales como HTA, disfunción ventriculo izquierdo o diabetes (Nivel I)

2.Aspirina (325 mg al día) o warfarina a largo plazo para pacientes con FA no valvular con riesgo embolígeno moderado: edad 65-75 sin factores de riesgo añadidos (Nivel I)

3.La warfarina se recomienda para pacientes con edad entre 65-75 años con diabetes o coronariopatía (Nivel I)


• Recomendaciones EUSI: Fibrilación auricular

4. En pacientes mayores de 75 años, se puede utilizar warfarina con un INR inferior (INR de 2.0; rango 1.6 - 2.5) para disminuir el riesgo de hemorragia (Nivel III)

5. Los pacientes con FA en los que esté contraindicada la anticoagulación oral deberían recibir aspirina (Nivel I)

6. En pacientes con FA no valvular de bajo riesgo: edad <60 sin factores de riesgo añadidos se recomienda aspirina (325 mg al día) a largo plazo, o ningún tratamiento.(Nivel I)

7. Los pacientes portadores de prótesis valvulares deberán recibir anticoagulación oral prolongada ( INR según el tipo de válvula (como mínimo entre 2 y 3) (Nivel I)


• Estenosis asintomática de la arteria carótida interna (ACI)– Datos

• La endarterectomía carotídea (EAC) continúa siendo controvertida

• La EAC reduce el riesgo relativo de estenosis carotídea >60% en un 38-53%

• La reducción del riesgo absoluto es de 5.9-12.6%• El NNT para evitar un ictus/año es de 63-166

• El riesgo quirúrgico combinado no debe exceder el 3%


• Estenosis asintomática ACI:consideraciones específicas– Los pacientes con una oclusión de la ACI contralateral a

la carótida intervenida, no se benefician de la endarterectomía [Baker et al 2000, Straus et al 2002]

– El riesgo de ictus ipsilateral aumenta proporcionalmente al grado de estenosis[ECST group 1995, Inzitari et al 2000)

– Un análisis por subgrupos del ACAS ha demostrado que las mujeres obtienen un beneficio significativamente menor de la cirugía que los hombres.

– No hay ensayos prospectivos que investiguen el beneficio del tratamiento antiagregante en pacientes con estenosis carotídea asintomática [Chambers et al 2002]


• Recomendaciones EUSI: Estenosis asintomática ACI

1. La EAC puede estar indicada en algunos pacientes con estenosis ACI entre 60-99% . El riesgo relativo de ictus y muerte para la EAC debe ser inferior al 3%. Los pacientes con una expectativa de vida de al menos 5 años (o de edad inferior a 80 años) pueden beneficiarse de la cirugía (Nivel II)

2. La angioplastia carotídea, con o sin stent no está recomendada en la estenosis carotídea asintomática. Puede realizarse en el contexto de ensayos clínicos aleatorizados

Prevención secundaria

• Fármacos antiagregantes

– Aspirina: hechos• Reduce el riesgo relativo de ictus tras AIT o ictus en

un 13% • La mayoría de las dosis estudiadas se encuentran

entre 50-150mg• La incidencia de trastornos GI con aspirina es dosis

dependiente• No existen diferencias de eficacia entre dosis de

aspirina bajas (< 160 mg), medias (160 - 325) o altas (500 - 1500 mg)



– Dipiridamol + aspirina • ESPS II: la reducción del riesgo relativo de ictus con

la combinación es significativamente mayor(23%) que con aspirina



– Clopidogrel

• CAPRIE: Clopidogrel es discreta pero significativamente más eficaz que aspirina a dosis medias (RRR 8.7%) en la prevención de eventos vasculares en pacientes con ictus, IM o arteriopatía periférica


• Fármacos antiagregantes : consideraciones especiales– La incidencia de una hemorragia grave es independiente

de la dosis de aspirina– La incidencia de transtornos gastrointestinales con

aspirina es dosis dependiente. Dosis menores son más seguras

– El manejo del paciente que presenta un evento vascular a pesar de un tratamiento antiagregante está por determinar. En esta situación debe reevaluarse los aspectos fisiopatológicos y los factores de riesgo. Los pacientes sin una fuente cardioembólica que han padecido un evento vascular de repetición durante un tratamiento con aspirina no se benefician de warfarina.


• Recomendaciones EUSI: Fármacos antiagregantes

1. Debe administrarse un tratamiento antiagregante adecuado para prevenir la recurrencia de ictus y de otros eventos vasculares (Nivel I)

Existen diversas opciones terapeúticas, según las características del paciente todas ellas pueden considerarse de primera elección (Nivel I)


• Recomendaciones: Fármacos antiagregantes

2. Puede administrarse aspirina (50-325 mg) para reducir el riesgo de recurrencia de ictus (Nivel I)3. Si está disponible, la combinación de aspirina (25 mg) y dipiridamol (200 mg) dos veces al día puede administrarse como primera elección para reducir el riesgo de recurrencia de ictus (Nivel I)4. Clopidogrel es dicretamente más efectivo que aspirina

en la prevención de ulteriores eventos vasculares (Nivel I). También puede prescribirse de primera elección o cuando la aspirina o el dipiridamol no sean bien tolerados (Nivel IV), y en pacientes de alto riesgo (Nivel III)


• Recomendaciones EUSI: Fármacos antiagregantes

5. Los pacientes con ictus isquémico o AIT y angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q

deberían ser tratados con clopidogrel 75 mg más aspirina 75 mg (Nivel III)6. Los pacientes que inicien un tratamiento con derivados de tienopiridina deberían recibir clopidogrel en lugar de ticlopidina dada su menor incidencia de efectos secundarios (Nivel III) 7. Los pacientes que no puedan ser tratados con aspirina o derivados de tienopiridina, pueden tratarse alternativamente con dipiridamol en monoterapia (200mg 2 veces al día) en su fórmula modificada de liberación retardada (Nivel II)


• Anticoagulación tras el ictus

– Datos• La anticoagulación oral con un INR entre 2-3 reduce

el riesgo de recurrencia de ictus en pacientes con FA (EAFT)

• La anticoagulación oral está indicada en otras causas de embolismo como recambio de prótesis valvular, valvulopatía reumática, aneurisma ventricular y miocardiopatía

• No existe una razón para utilizar AC oral en pacientes con ictus sin evidencia de una fuente cardioembólica (Mohr 2001)


• Anticoagulación (AC) tras un ictus tromboembólico: consideraciones específicas

– Algunos estudios retrospectivos sugieren que la anticoagulación podría ser beneficiosa en la ateromatosis aórtica [Dressler et al 1998], los aneurismas fusiformes de la arteria basilar (Echiverri et al. 1989) y la disección arterial

– Probablemente, la AC oral debería evitarse en pacientes ancianos con leucoaraiosis (The Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial Study Group 1997)

– Es incierto que los pacientes con foramen oval permeable (PFO) se beneficien de la AC oral


• Recomendaciones EUSI: Anticoagulación oral1. 1. La anticoagulación oral (INR 2.0-3.0) está indicada

tras un ictus isquémico asociado con fibrilación auricular (Nivel I). La anticoagulación oral no se recomienda en pacientes con comorbilidad como son caídas frecuentes, epilepsia, demencia avanzada o hemorragia gastrointestinal

2. 2. Los pacientes con prótesis valvulares cardíacas deberían recibir anticoagulación a largo plazo con un INR diana entre 2.5 y 3.5 o superior (Nivel II)


• Recomendaciones EUSI: Anticoagulación oral

3. Los pacientes con ictus y una fuente cardioembólica demostrada deberían ser anticoagulados con un INR entre 2.0 y 3.0, si el riesgo de recurrencia es alto (Nivel III)

4. La anticoagulación no debería utilizarse tras un ictus no cardioembólico, excepto en algunas situaciones especiales tales como ateromatosis aórtica, aneurismas fusiformes de la basilar o disección arterial cervical (Nivel IV)


• Control de la presión arterial (PA)

– El tratamiento de la PA en estudios prospectivos aleatorizados frente a placebo (perindopril con indapamida, ramipril) tras el ictus conduce a una disminución del riesgo relativo de recurrencia de ictus del 22-28% (HOPE 2001; Progress 2001)


• Control de la presión arterial : Consideraciones específicas

• Aunque no existe una evidencia suficiente, no debe reducirse excesivamente la presión arterial en pacientes con riesgo de ictus hemodinámico por ateromatosis carotídea o vertebrobasilar estenótica u oclusiva, o por insuficiencia cardiaca

• Los inhibidores de la ECA pueden plantearse en pacientes con reserva hemodinámica cerebral comprometida dado que desplazan la curva de autorregulación del FSC hacia límites normales.


• Estatinas– El tratamiento con estatinas disminuye la recurrencia de

ictus en un 25% ( RRR)

• Tabaco– El abandono del hábito tabáquico a cualquier edad

conduce a una reducción precoz del riesgo tanto de eventos coronarios como de ictus (Kawachi et al 1993, Wannamethee et al 1995, et al 1988)

• Terapia hormonal sustitutiva– La terapia estrogénica no es efectiva en la prevención

secundaria tras un AIT o ictus


• Recomendaciones EUSI: Presión arterial, estatinas y tabaco

1. Tras un AIT o un ictus, la presión arterial debe reducirse con un diurético y/o un IECA ,según la tolerancia al tratamiento, independientemente de los niveles de PA (Nivel I)

2. La eficacia de otros fármacos antihipertensivos todavía no ha sido establecida

3. En pacientes que han sufrido un ictus isquémico o un AIT debe plantearse un tratamiento con estatinas (sinvastatina) (Nivel I)

4. La terapia hormonal sustitutiva no está indicada tras un ictus o un AIT(Nivel II)

5. Todo fumador debería de dejar de fumar , especialmente si ha padecido un ictus (Nivel IV)


• Endarterectomía carotídea (EAC)

– Datos (NASCET, ECST)• La cirugía es eficaz en pacientes con estenosis carotídea

sintomática ipsilateral > 70% en centros con una tasa de complicaciones perioperatorias igual o inferior al 6%

• Si las complicaciones perioperatorias exceden el 6 % el beneficio de la EAC disminuye; si alcanza el 10%, el beneficio desaparece

• También se ha descrito cierta reducción del riesgo en pacientes varones con estenosis carotídea ipsilateral entre 50 - 69% , siempre que el índice de complicaciones sea menor del 3%


• Endarterectomía carotídea (EAC): Consideraciones específicas– Los pacientes ancianos (>75 años) sin fracaso orgánico

o disfunción cardíaca grave, se benefician de la EAC– En mujeres con estenosis sintomática >70% se debe

realizar una EAC; si la estenosis es moderada es recomendable el tratamiento médico

– Los pacientes con pocos factores de riesgo que presentan una amaurosis fugax aislada son subsidarios de tratamiento médico. En pacientes con estenosis grave y perfil de alto riesgo se debe considerar la EAC

– Los pacientes con estenosis intracraneal leve o moderada o con estenosis extracraneal grave son candidatos ideales para la EAC


• Endarterectomía carotídea(EAC): Consideraciones específicas– El beneficio de la EAC es menor en el infarto lacunar– Los pacientes con leucoaraiosis deben ser informados

de un mayor riesgo operatorio– La oclusión de la ACI contralateral conlleva un mayor

riesgo perioperatorio– La aspirina debe mantenerse hasta la cirugía, si bien la

heparina puede utilizarse en las estenosis graves. – El beneficio de la endarterectomía es limitado en

pacientes con estenosis carotídea suboclusiva– Toda gradación de una estenosis debe basarse en

criterios NASCET


Recomendaciones EUSI: EAC

1. La angiografia convencional (Nivel I), y una (o idealmente más de una) de las siguientes exploraciones no invasivas una -ultrasonografia duplex, angiorresonancia magnética (ARM) o angioCT (Nivel III) sirven para identificar y cuantificar la estenosis carotídea

2. La EAC está indicada en pacientes con estenosis entre 70-99% sin secuelas neurológicas graves, y con eventos isquémicos recientes (<180 días). Esto sólo es válido para centros con una tasa de complicaciones perioperatorias menor del 6% (incluídos tanto ictus como muerte)(Nivel I)


Recomendaciones: EAC

3. La EAC puede estar indicada en determinados pacientes con estenosis entre 50-69% sin un déficit neurológico grave. Esto es sólo válido para centros con una tasa de complicaciones perioperiatorias

(ictus o muerte) menor del 6%. El subgrupo de pacientes que más se benefician de la cirugía es el de varones con síntomas hemisféricos recientes (Nivel III)

4. La EAC no se recomienda en pacientes con estenosis menores del 50% (Nivel I)


Recomendaciones EUS: EAC

5. La EAC no se debe llevar cabo en centros que carezcan de una tasa de complicaciones similar a la de los estudios NASCET o ECST (Nivel I)

6. Debe mantenerse el tratamiento antiagregante antes, durante y después de la cirugía (Nivel II)

7. Los pacientes deben ser controlados ambulatoriamente por el cirujano y por el médico de referencia (Nivel IV)


• Angioplastia transluminal percutánea (PTA) con o sin stent

– Ventajas• Breve estancia hospitalaria• Evita la anestesia general y la incisión quirúrgica• Permite tratar zonas inaccesibles a la cirugía

– PTA con stent es el tratamiento más efectivo de la reestenosis tras EAC

– Se está pendiente de los resultados de grandes ensayos aleatorizados


• EUSI-Recomendaciones: Stent

1. La angioplastia carotidea puede realizarse en pacientes con contraindicaciones para la EAC o en pacientes con estenosis inaccesibles a la cirugía (Nivel IV)2. La angioplastia carotídea con stent puede indicarse en pacientes con reestenosis tras EAC o estenosis postrádica (Nivel IV)3. Los pacientes recibirán deben recibir la combinación clopidogrel-aspirina inmediatamente antes, durante y hasta un mes después de la colocación del stent (Nivel IV)

Tratamiento agudo del ictusMedidas generales

• Recomendaciones EUSI: Incluyen los siguientes aspectos

– Estado clínico

– Cuidados de la via aérea y sistema respitatorio– Presión arterial– Temperatura– Metabolismo de la glucosa

– Manejo de sueros y electrolitos, alimentación

– Prevención de TVP

Medidas Generales

• Las bases del tratamiento en fase aguda:– Tratamiento y estabilización del paciente – Terapia específica, recanalización de la oclusión,

prevención de mecanismos que conducen a la muerte neuronal en el tejido isquémico (neuroprotección).

– Profilaxis y tratamiento de complicaciones tales como hemorragia secundaria, edema ocupante de espacio, crisis, aspiración, infecciones, úlceras de decúbito, trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.

– Prevención secundaria precoz (para evitar la recurrencia precoz del ictus)

– Rehabilitación precoz

Medidas Generales

• Monitorización de funciones vitales y neurológicas

– Monitorizacion contínua• Frecuencia cardíaca• Saturación de O2

– Monitorización discontínua• Presión arterial (p.e. esfigmomanometría inflable

automática)• Vigilancia-nivel consciencia / GCS, pupilas• Estado neurológico (p.e. escala de ictus NIH o

escala canadiense )

Medidas Generales

• Función pulmonar y vía aerea

– Una adecuada oxigenación puede ser esencial para preservar el área de penumbra

– Mejorar la oxigenación sanguínea mediante la administracion de > 2 l O2 (según la SaO2 )

– Vigilar el riesgo de aspiración en pacientes con parálisis pseudobulbar/bulbar y nivel de vigilancia disminuído: decúbito lateral, considerar traqueostomía

– La hipoventilación puede estar causada por un patrón respiratorio patológico

– Ante el riesgo de obstrucción de la vía aérea (vómitos, hipotonía de la musculatura orofaríngea): protección mecánica de la vía aérea

Medidas Generales

• Presión arterial (PA)

– Elevada en la fase aguda en la mayoría de pacientes con ictus

– La PA desciende espontáneamente durante los primeros días tras el ictus

– El flujo sanguíneo que nutre el área de penumbra depende pasivamente de la presion arterial media

• Presión arterial

– No existen estudios aleatorizados, controlados, de tamaño suficiente, que guíen el manejo de la PA

– Una PA elevada (p.e.más de 200mmHg sistólica o de 110mmHg diastólica) puede ser tolerada en la fase aguda del ictus isquémico sin que se precise reducirla

– La PA puede reducirse si lo requiere la situación cardiaca

– El límite superior de la PA sistólica en pacientes que reciben trombolisis es de 180mmHg

– Evitar y tratar la hipotensión o las caídas bruscas en la PA

Medidas Generales

• Hipertensión arterial

– Indicaciones de terapia hipotensora inmediata-urgente en el ictus agudo

• Hemorragia intracerebral

• Insuficiencia cardiaca • Síndrome coronario agudo• Disección aórtica• Encefalopatía hipertensiva

Medidas Generales

Medidas Generales

• Metabolismo de la glucosa

– Datos• Niveles elevados de glucosa en la fase aguda del ictus aumentan

el tamaño del infarto y empeoran el pronóstico funcional• La hipoglucemia también empeora el pronóstico• La hipoglucemia puede simular un infarto cerebral agudo

– No existen ensayos de tamaño adecuado que orienten el manejo de la glicemia en el ictus

– Restringir el uso de sueros glucosados– Considerar el uso de insulina cuando la glucemia exceda los 10

mmol/l

Medidas Generales

• Temperatura

– Datos• La fiebre influye negativamente en el pronóstico neurológico del

ictus• Experimentalmente, la fiebre aumenta el tamaño del infarto• Muchos pacientes desarrollan infecciones febriles durante la

fase aguda del ictus– No existen ensayos de tamaño adecuado que guíen el manejo de

la temperatura en el ictus– Se debe considerar el tratamiento de la fiebre y su causa cuando

la temperatura alcanza los 37.5°C

Medidas Generales

• Sueroterapia y electrolitos

– Los trastornos hidroelectrolíticos significativos son raros tras el ictus isquémico pero frecuentes tras la HIC y la HSA

– Un adecuado manejo de la fluidoterapia y los electrolitos es importante para evitar:

• Hipo- e hipervolemia• Contracción del volumen plasmático• Hematocrito elevado

Medidas Generales

• EUSI-Recomendaciones (todas Nivel IV )

1. Se recomienda la monitorización contínua en las primeras 48 desde el inicio del ictus , particularmente en pacientes con :

1. Enfermedad cardíaca previa2. Antecedente de arritmias 3. Presión arterial inestable 4. Síntomas/signos de insuficiencia cardíaca 5. ECG de base anormal6. Infarto que afecte al córtex insular

2. Se recomienda la monitorización de la oxigenación

Medidas Generales

• EUSI-Recomendaciones (todas Nievel IV )

3. La administración de O2 se recomienda en caso de hipoxemia (gasometría arterial o pulsioximetría) con satO2t < 92%) 4. Se recomienda la intubación en caso de insuficiencia respiratoria potencialmente reversible

5. No se recomienda el descenso de la PA, excepto en valores muy elevados y confimados repetidamente (>200-220 PAS o 120 PAD, en el ictus isquémico y > 180/105, en el ictus hemorrágico)

Medidas Generales

• EUSI- -Recomendaciones (todas Nivel IV )

6. Se recomienda un tratamiento hipotensor inmediato frente a una hipertensión más moderada si coexiste insuficiencia cardiaca, disección aórtica, IAM, insuficiencia renal aguda o trombolisis ,pero siempre de manera cautelosa 7. Valores de PA recomendados en pacientes

con HTA previa: 180/100-105 mmHg sin HTA previa: 160-180/90-100 mmHgdurante trombolisis: evitar PAS superior a 180 mmHg

8. Fármacos recomendados para el tratamiento de la PA e.v. : Labetalol, urapidil, nitroprusiato sódico o nitroglicerina v.o. : Captopril

Medidas Generales

• EUSI -Recomendaciones (todas Nivel IV )

9. Evitar nifedipina o cualquier descenso brusco de PA

10. Evitar y tratar la hipotensión, particularmente en pacientes inestables mediante una correcta fluidoterapia ( ver más adelante) y, si es preciso, expansores del plasma y/o catecolaminas (epinefrina 0.1-2 mg/h más dobutamina 5-50 mg/h)

11. Se recomienda la monitorización de la glucemia, especialmente en pacientes diabéticos conocidos

Medidas Generales

• EUSI- Recomendaciones (todas Nivel IV)

12. No se recomiendan sueros glucosados dados los efectos perjudiciales de la hiperglucemia13. Se recomienda el tratamiento con insulina ante niveles séricos de glucemia > 10 mMol/L 14. Se recomienda la corrección inmediata de la hipoglicemia con un bolus e.v. de dextrosa o una perfusión de suero glucosado al 10%-20% 15. Se recomienda el tratamiento de una temperatura ≥ 37.5°C

Medidas Generales

• EUSI -Recomendaciones (todas Nivel IV )

16. En caso de fiebre , se recomienda la búsqueda de una posible infección (foco y etiología), para poder iniciar una antibioticoterapia dirigida17. No se recomienda profilaxis antibiótica, antimicótica o antiviral en pacientes inmunocompetentes18. Se recomienda la monitorización y la corrección de los transtornos hidroelectrolíticos19. Las soluciones hipotónicas (NaCl 0.45% o glucosado 5%) están contraindicadas dado que al disminuir la osmolalidad del plasma aumentan el riesgo de edema cerebral

Manejo agudo del ictus-Tratamiento específico

• EUSI –Recomendaciones incluyen:

– Terapia antitrombótica aguda

• trombolisis

• Anticoagulación• AAS

– Tratamiento de la hipertensión intracraneal y del edema cerebral

• Tratamiento médico

• Tratamiento quirúrgico

Tratamiento trombolítico

• Trombolisis EV (rtPA)– Datos (NINDS Pt. 1 + 2, ECASS I + II, ATLANTIS)

• Autorizado en ventana de 3h , I.V. 0.9mg/kg, max 90mg

• El beneficio del uso de rtPA e.v.después de las 3h es menor, pero existente hasta al menos 4.5 horas

• Trombolisis EV (SK)– Datos (MAST-I, MAST-E, AST)

• Algún efecto beneficioso dentro de las primeras 4 horas, alto riesgo, en desuso


• Trombolisis IA (rtPA, UK)– Datos

• Sólo existen casos y alguna serie prospectiva no controlada

• Trombolisis (rPUK)– Datos (PROACT I y II)

• Eficacia demostrada en pequeños ECA, ventana de 6h

• No aprobado, y la sustancia no disponible actualmente

Tratamiento Trombolítico

• Trombolisis: consideraciones específicas

– Un análisis conjunto de los datos individuales de los 6 ensayos confirma que la trombolisis actúa hasta al menos 4.5 horas y potencialmente hasta 6h tras el inicio de los síntomas (Brott 2002)

– Se recomienda precaución en la administracion de rtPA ev a pacientes con un ictus grave (NIH stroke scale >25), o si la TC muestra signos precoces de un infarto extenso, tales como borramiento de surcos, efecto de masa o edema

– El tratamiento trombolítico sólo lo deberían administrar neurólogos/médicos expertos en ictus, después de que un médico experimentado en neuroimagen haya valorado la TC

Enzimas que disminuyen el fibrinógeno

• Hechos

– Ancrod es una enzima que disminuye el fibrinógeno y que parece mejorar el pronóstico del ictus si se administra en las primeras 3h desde el inicio de los síntomas, durante 5 días.(Sherman, para the STAT Writers Group, 1999)

– Recientemente, un ensayo europeo del tratamiento con ancrod con una ventana de 6h tuvo que interrumpirse prematuramente sin confirmar los datos del estudio americano.


• EUS -Recomendaciones

1. rtPA e.v.(0.9 mg/kg; max 90 mg, 10% bolo seguido de perfusión de una hora), es el tratamiento recomendado en el ictus isquémico de menos de 3 horas de evolución.(Nivel I)

2. El beneficio del rtPA e.v. más allá de las 3h del inicio del ictus es inferior, pero persiste hasta

las 4.5 horas (Nivel II)


• EUSI -Recomendaciones

3. No se recomienda rtPA endovenoso si no se puede asegurar la hora del inicio de los síntomas. Esto incluye a los pacientes que perciben sus síntomas al despertarse (Nivel IV)4. La administración de estreptokinasa endovenosa es peligrosa y no está indicada en el tratamiento del ictus isquémico agudo(Nivel I)5. Todavía no se dispone de datos de eficacia y seguridad de otros fármacos trombolíticos endovenosos y no se establecen recomendaciones al respecto.


• EUSI-Recomendaciones

6. La estreptokinasa e.v. no está indicada en el tratamiento agudo del ictus isquémico (Nivel I)

7. La oclusión vascular intracraneal aguda puede en pacientes seleccionados, tratarse con terapia intraarterial utilizando rtPA o Urokinasa (Nivel IV)


• EUSI –Recomendaciones

8. El tratamiento intra-arterial con pro-urokinasa en las primeras 6 horas de la oclusión aguda de la arteria cerebral media ha demostrado mejorar significativamente el pronóstico (Nivel II)9. La oclusión aguda de la arteria basilar puede tratarse con tratamiento intra-arterial en centros seleccionados con un protocolo experimental autorizado por un CEIC, o dentro de un estudio multicéntrico (Nivel IV)10. Ancrod no puede recomendarse en el ictus isquémico excepto en el contexto de ensayos clínicos

Tratamiento en fase aguda: Inhibidores plaquetarios

• Aspirina

– Evaluada en grandes ECAs en el ictus isquémico agudo (<48 h) (IST, CAST)

– Reducción significativa de muerte, dependencia (NNT 70) y recurrencia (NNT 140) de ictus

– La reducción de muerte y dependencia durante las primeras 2 semanas fue del 1% (NNT 111) en un análisis combinado de IST y CAST

Tratamiento en la fase aguda

• Anticoagulación

– Heparina no fraccionada • Ningún estudio disponible que evalúe la

administración endovenosa estándar• El IST no mostró un beneficio neto con heparina

subcutánea dado el incremento del riesgo de HIC

– Heparinas de bajo peso molecular• No mejoran el pronóstico

– Heparinoides (orgaran)• Ensayo TOAST neutro


• Hemodilución

– Diversos ECAs no han demostrado eficacia con ninguna forma de hemodilución.

– En algunos ensayos, la hemodilución se asoció a un aumento del riesgo

• Neuroprotección

– En la actualidad, ningún estudio de tamaño muestral adecuado con un agente neuroprotector ha mostrado un efecto significativo en sus objetivos predefinidos

• EUSI-Recomendaciones : Inhibidores Plaquetarios

1. Se debería administrar aspirina 160-325 mg/día en las primeras 48 horas del inicio del ictus (Nivel I)

2. Si se prevé un tratamiento fibrinolítico, no debe administrarse aspirina

3. Está prohibida la administración de aspirina en las 24 horas siguientes de un tratamiento fibrinolítico


• EUSI-Recomendaciones : Anticoagulación

4. No existe una recomendación respecto al uso sistemático de heparina, heparinas de bajo peso molecular o heparinoides tras el ictus.(Nivel I)5. La heparina a dosis plenas puede utilizarse en determinadas indicaciones como fuentes cardioembólicas con alto riesgo de recurrencia, disección arterial, o estenosis graves en espera de cirugía (Nivel IV)6. La hemodilución no se recomienda en pacientes con ictus isquémico agudo (Nivel I)7. No se recomienda el tratamiento con ninguna sustancia neuroprotectora en los pacientes con ictus (Nivel I)


Anticoagulación en la profilaxis de TVP y TEP

• Profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP)

– Mecánica• Las medias compresivas no están adecuadamente evaluadas en

pacientes con ictus, pero son relativamente seguras– Anticoagulantes

• Cualquier tipo de tratamiento con heparina reduce la incidencia de TVP , pero está asociado con un mayor riesgo de hemorragia

• En pacientes con un riesgo especialmente elevado de TVP, puede iniciarse el tratamiento con heparina

Prevención de complicaciones

• EUSI -Recomendaciones1. La heparina s.c. a bajas dosis o las heparinas de bajo

peso molecular sólo deberían plantearse en pacientes con alto riesgo de TVP o TEP (Nivel II)2. La incidencia de TEP puede reducirse con una

mobilización e hidratación precoz, así como con el uso de medias compresivas (Nivel IV) 3. Las infecciones tras el ictus deberían ser tratadas con antibioterapia adecuada.4. La neumonía por broncoaspiración no necesariamente se previene con la nutrición por sonda nasogástrica (Nivel IV)

Profilaxis de TVP y TEP

• EUSI -Recomendaciones

5. La mobilización precoz ayuda a prevenir numerosas complicaciones tras el ictus, tales como la neumonía aspirativa, la TVP o las úlceras por decúbito (Nivel IV)6. El tratamiento antiepiléptico para prevenir nuevas crisis es muy recomendable (Nivel III) 7. No se recomienda el tratamiento antiepiléptico

profiláctico en pacientes con ictus sin crisis (Nivel IV)

Tratamiento de la hipertensión intracraneal y edema cerebral

• Tratamiento médico

– Principios generales• Cabecera de cama elevado a 30°• Analgesia y sedación• Agentes osmóticos (glicerol-manitol-salino

hipertónico)• Asegurar una ventilación adecuada • Barbitúricos, hiperventilación,o tampones THAM• Conseguir normotermia • Hipotermia: experimental, puede reducir la mortalidad


• Tratamiento quirúrgico

– Drenaje ventricular

• Infarto en fosa posterior con efecto de masa – Cirugía descompresiva

• Infarto en fosa posterior con efecto de masa• Infarto hemisférico maligno de la ACM

– Importante: resultados prometedores en la disminución de mortalidad y dependencia en series prospectivas


• EUS -Recomendaciones

1. La osmoterapia y la ventilación mecánica, incluyendo hiperventilación moderada pueden plantearse en pacientes con deterioro progresivo por aumento de la PIC ,como pacientes con signos de herniación cerebral (Nivel IV)

2.Están justificados el drenaje ventricular y la cirugía descompresiva en infartos cerebelosos extensos que compriman el tronco cerebral (Nivel III)

3.La cirugía descompresiva en casos seleccionados de infarto hemisférico extenso puede salvar la vida (Nivel III)

el ictus

Health & Medicine

francia danilo toni

manejo agudo

eusi michael brainin

reino unidochristoph

finlandia tom skyhj

diagnsticomichael hennerici

portugalmichael hennerici

derivacin jos ferro