el dolor neuropatico
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Dolor Neuropático
Dra. Rosibell Escobar Arauz
Cuidados Paliativos Instituto Oncológico Nacional
GLOBAL YEAR AGAINST NEUROPATHIC PAIN
Internacional Association for The Study of Pain
2014-2015
Según la IASP: “Se inicia o es causado por una lesión o
disfunción primaria en el sistema nervioso”
Definición
Este tipo de dolor es frecuentemente grave e incapacitante .
Causado por lesiones del SNC central o periférico o ambos.
Difícil de predecir qué pacientes desarrollarán esta complicación, por ejemplo:
50% de los diabéticos desarrollan neuropatía , solo 10% informa disestesias.
La cirugía de mama/ disección del nervio intercostal braquial –dolor en 50% de los pac.
Dolor neuropático
Un problema clínico difícil 31% de los pacientes reportan que su dolor
no podían tolerarlo mas , pues es muy severo.
40% reportan que su dolor no está bien tratado.
64% de los que toman medicamentos para el dolor, describen que el dolor esta inadecuadamente controlado.
IMPACTO DEL DOLOR
CALIDAD DE VIDA
FISICASAstenia, insonnio, movilidad reducida
Psicológicas
Depresión, ansiedad
SOCIALESIncapacidad para trabajar
Participar en
actividades sociales
SuicidioDeseo
de morir
Cuando trata dolor, considera los mecanismos subyacentes, si es nociceptivo o neuropático ?
Usted utiliza un enfoque multimodal en el tratamiento del dolor ?
Discusión
BASES BIOLÓGICAS DEL DOLOR NEUROPÁTICO
DISTINTAS TEORÍAS SE DESCRIBEN ACERCA DE LA FORMA EN QUE SE LLEGA A PRODUCIR EL DOLOR DE TIPO NEUROPÁTICO:
1) TEORÍA DE LAS CONEXIONES NEURONALES ALTERADAS: FIBRAS A DELTA, C Y A BETA
bases Biológicas del dolor neuropático
2) EXTENSIÓN DE CAMPOS RECEPTIVOS
3) CAMBIOS PRODUCIDOS SOBRE RECEPTORES OPIOIDES EN EL ASTA DORSAL DE LA MÉDULA
4) EN CONDICIONES NORMALES LAS FIBRAS NOCICEPTIVAS ESTÁN INACTIVAS, LUEGO DE LESIONES, INCLUSO MICROSPÓPICAS ESTAS FIBRAS PUEDEN COMENZAR A DISPARAR ESPONTÁNEAMENTE
¿Qué debemos recordar? Receptores de dolor Aferencias nociceptivas Vías ascendentes Centros en el SNC
Transducción Transmisión Modulación Percepción
Percepción
Transmisión
Transducción
EstímuloNocivo
ModulaciónNociceptor
Tálamo
Corteza
A menudo se ve en partes del cuerpo que parecen normales.
Suele ser crónico, severo, resistente al
exceso de analgésicos de venta libre.
Por qué el dolor neuropático es un reto clínico ?
Características del Dolor neuropático.
Alodinia: dolor evocado por un estímulo no doloroso –ejem—contacto de la piel con ropa-
Hiperalgesia: exageración en la percepción al dolor, secundaria a un estimulo doloroso.
Características del dolor neuropático
Las alteraciones sensoriales pueden extenderse mas allá de las distribuciones nerviosas.
+++puede conducir al diagnóstico inadecuado de una alteración funcional o psicosomática.
Dolor neuropático
¿QUE TAN FRECUENTE TRATA USTED PACIENTES CON HIPERALGESIA Y ALODINIA.?
TIENE ALGUN CASO INTERESANTE DE DOLOR NEUROPATICO.
PREGUNTAS PARA DISCUTIR
“Divina es la tarea de aliviar el dolor” Hipócrates
DOLOR NOCICEPTIVO: estimulación de los receptores del dolor.
Lesiones térmicas, laceraciones, cambios mecánicos, inflamación y formas de daño tisular.
Tiende a localizarse en el área de la patología.
CARACTERISTICAS QUE DISTINGUEN EL DOLOR NEUROPATICO DEL NOCICEPTIVO
Implica el compromiso de las estructuras neuronales ( nervios periféricos, médula espinal y cerebro) .
El dolor es independiente de la contribución del componente periférico.
Dolor neuropático
Perifericas Centrales Neuropatía diabética Neuralgia post
herpetica. Miembros fantasmas Neuralgias post
trauma Síndrome doloroso
regional complejo Neuralgias del
trigémino
Mielopatia por HIV Mielopatia compresiva
relacionada a estenosis espinal.
Dolor relacionado con la esclerosis múltiple y enfermedad de Parkinson.
Dolor post ECV
Radiculopatía lumbo sacra:
Dolor lancinante que se irradia a a la cara anterior del muslo (L2-L3) o a la parte inferior de la pierna (L4-L5-S1) con debilidad muscular o perdida de la sensibilidad.
Características clínicas
Neuralgia post herpética:
Dolor unilateral, pérdida sensorial o alodinia en el dermatoma en el que se han manifestado las vesículas herpéticas. Por lo general da en dermatomas torácicos.
Características clínicas
Parestesias dolorosas simetricas mas prominentes en los dedos y en las plantas de los pies.
Neuropatía relacionada con VIH
Perdida sensorial peri incisional, dolor y alodinia por más de 3 meses después de la cirugía; dolor de miembro fantasma después de la amputación o mastectomía.
Dolor neuropático post quirúrgico
Descriptores sensoriales: tipo de dolor: caliente, quemante, pinchazos, tipo puñalada, congelamiento, alodinia.
Sensaciones dolorosas no comunes: hormigueo, irritación, prurito, entumecimiento, ansiedad. Componente subjetivo.
Evaluación Clínica del dolor neuropático
Valoración temporal: a MENUDO se empeora hacia el final del día.
Si el dolor se incrementa progresivamente durante meses, se debe sospechar un proceso neoplásico.
Evaluación Clínica
Debilidad motora puede ocurir alrededor de los nervios implicados
. Intento de diferenciar entre la verdadera
debilidad y la debilidad antialgica.
Valoración clínica.-examen de la motricidad gruesa:
Reflejos tendinosos profundos :
Pueden estar disminuídos o ausentes, en relación a los nervios afectados.
Valoración clínica
Alteraciones en la temperatura, color, sudoración y crecimiento del vello o anexos cutáneos sugestivos del síndrome de dolor regional complejo.
Cicatrices residuales de herpes zoster.
Examen de la piel
Evaluar sensación superficial, picar vs tocar,sensación de vibración y propiocepción pueden estar disminuidas o ausente en el territorio del nervio afecta
Alodinia Hiperalgesia Test de lasegue y braggard ( irritación de
raiz nerviosa lumbar) Búsqueda de puntos miofasciales.
Examen sensorial:
Instrumento para médicos de atención primaria, que tiene como finalidad hacer el diagnóstico diferencial entre dolor neuropático y no neuropático.
Son 10 preguntas . A cada pregunta se le da un punto si es afirmativo y si hay puntaje mayor o igual a --4/10 –se confirma que hay componente neuropático.
Cuestionario DN4
Cuestionario DN4 Pregunta 1: Tiene su dolor alguna de estas
características? si no 1-quemazón ,2-sensacion de frio doloroso 3- descargas eléctricas
Pregunta 2 TIENE EN LA ZONA DONDE LE DUELE
ALGUNO DE ESTOS SINTOMAS ? 4- HORMIGUEO SI NO 5-PINCHAZOS SI NO 6-ENTUMECIMIENTO SI NO 7-. ESCOZOR SI NO
Cuestionario DN4
PREGUNTA 3 Se evidencia en la exploración alguno de
esos signos en la zona dolorosa ?
8- hipoestesia al tacto si no 9- hipoestesia al pinchazo si no
CUESTIONARIO DN4
Pregunta 4: el dolor se provoca o intensifica por ?
10- el roce si no
Cuestionario DN4
RMN
Electromiografías y estudios de conducción nerviosa.
Quimica clínica: pruebas de tolerancia a glucosa, función tiroidea, medición de los niveles de vitamina B12.
Estudios complementarios
MIDA EL EVA--ESCALA VISUAL ANALOGA MIDA LA REPERCUSION DEL DOLOR EN EL
AMBITO LABORAL , FAMILIAR, SOCIAL.
BUSQUE OTROS DOLORES CONCOMITANTES, SEGÚN PATOGENICIDAD.
EVALUACION INTEGRAL
Estrategias cognitivo conductuales -meditación , terapia de relajación
Rehabilitación física.
Acupuntura.
TENS. Estimulación eléctrica transcutanea.
Las modalidades no farmacológicas son útiles para el dolor neuropatico ?
Utiliza alguna medida no farmacológica para el dolor neuropático ?
Cual es su experiencia en el uso de adyuvantes para el dolor neuropático ?
Usa terapia combinadas?
Preguntas para discutir
Mejora el control de sintomas
Mejora la función
Mejora la calidad de vida
Objetivos de la terapia Farmacológica
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
AMITRIPTILINA: DOSIS INICIAL Y TITULACION : 10-25 MG / DIA
DOSIS DE MANTENIMIENTO: 50 A 150 MG / DIA.
Adyuvantes en el dolor neuropático
Confusión, hipotensión ortostática, retención urinaria, estreñimiento, boca seca, ARRITMIAS.
EFECTOS ADVERSOS: DE antidepresivos triciclicos :
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Adyuvantes en el dolor neuropático: anticonvulsivantes
Dosis inicial y titulación:
300 mg/ dia –incrementar en 300 mg a la semana.
Dosis de mantenimiento : 300-1200 mg tres veces al dia. Dosis maximo: 2400 mg.
Efectos adversos: somnolencia, mareos, vision borrosa, edema periférico.
Gabapentina
Dosis inicial: 75-150 mg día Incrementar semanalmente a razón de 50
mg -150 mg/ día
Dosis de mantenimiento habitual: 150-300 mg dos veces al día.
Somnolencia, mareos, edema periférico, visión borrosa.
Pregabalina
100 mg una vez al día,
Aumentar semanalmente a razón de 100-200 mg al día.
Dosis de mantenimiento: 200-400 mg 3 veces al dia.
Efectos adversos: somnolencia, cefaleas, rash, ataxia, nauseas, mareos.
Carbamazepina
Duloxetina : dosis inicial de 30-60 mg / dia.
Efectos secundarios: sedación, nauseas, estreñimiento, ataxia, boca seca.
Venlafaxina :
Adyuvantes inhibidores de la recaptura de serotonina
Lidocaína tópica:
Aplicar parche transdérmico al 5% en zonas de alodinia por 12 horas.
Adyuvantes en el dolor neuropático LOCALIZADO
PAIN AMBASSADOR PROGRAM, Barry Cole MD, Guadalajara Mexico, May. 2015-
Bibliografía
GRACIAS POR SU ATENCION