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EFR dans la BPCOintérêt de la pléthysmographie
Docteur François PELLETCentre de Pneumologie Bordeaux-Rive Droite
BORDEAUX FRANCE
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For the diagnosis and assessment of COPD, spirometry is the gold standard
GOLD, 2009 www.goldcopd.com
Pas de diagnostic de BPCO sans mesure du souffle
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L’exploration fonctionnelle respiratoire
• Spiromètrie :
– VEMS : volume expiré maximal en une seconde
– CV capacité vitale : volume maximum d’air mobilisable après une inspiration et une expiration forcée
– Syndrome ventilatoire obstructif
Diminution du VEMS et
VEMS/CV < 0,70
• Test de réversibilité sous bronchodilatateur : dans la BPCO, la prise d’un bronchodilatateur n’a pas d’effet sur le trouble obstructif (définition : non ou peu réversible)
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• réduction disproportionnée du débit expiratoire maximal par
rapport au volume maximum (CV) qui peut être mobilisé
• Ce phénomène procède d’une réduction anormale du calibre de
la lumière des voies aériennes lors d’une expiration forcée, et
sa présence est attestée par une valeur du VEMS/CV
inférieure au 5ème percentile de la valeur de référence
Celli ERJ 2003, Pellegrino ERJ
2005
TVO : Définition
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• Seuil bas fixe de 70% du rapport VEMS/CVF
– limite inférieure de la normale (LIN) tient compte de l’âge
– expose à un risque de faux positifs et de faux négatifs, en fonction de l’âge
Hansen Chest 2007, Swanney Thorax 2008, Celli ERJ 2003, Schermer ERJ 2008
• Utilisation de la meilleure des deux CV (CVL ou CVF)
Celli ERJ 2003, Pellegrino ERJ 2005
TVO : Définition
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• Valeurs post BD dans classification GOLD
• Ne permet pas le Dg différentiel entre asthme et BPCO
Pellegrino Chest 1998, Dales ARRD 1988,
Anthonisen ARRD 1986, Eliasson ARRD 1985
• VEMS, CVF et … VR avec un seuil significatif si gain > 12 % de la valeur
de base et > 200ml (ERS/ATS)
TVO : Réversibilité
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• En fait distribution continue gaussienne
– Variable dans le temps dans la BPCO
Calverley Isolde thorax 2003,
Anthonisen ERJ 2005
• Pas prédictive
– Du déclin du VEMS
– Fréquence des exacerbations
– Réponse au traitement
Calverley isolde
thorax 2003
– Amélioration de la capacité fonctionnelle à l’exercice
O’Donnell AJRCCM
TVO : Réversibilité et BPCO
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Classification de la BPCO en stades de sévérité (GOLD/SPLF)
Stade I : léger
VEMS/CVF < 70 %
VEMS ≥ 80 % valeur prédite
Stade II : modéré 50 % ≤ VEMS < 80 % valeur prédite
Stade III : sévère 30 % ≤ VEMS < 50 % valeur prédite
Stade IV : très sévère VEMS < 30 % valeur préditeou VEMS < 50 % valeur prédite avec insuffisance respiratoire chronique grave
• Recommandations GOLD et SPLF 2009-2010, valeurs post BD
• Pas de corrélation stricte entre les seuils GOLD/SPLF et les données
cliniques (qualité de vie, dyspnée …) Mannino Thorax
2003
TVO : Sévérité VEMS
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BPCO: prise en charge thérapeutique
A risque I : légère
VEMS : > 80 %
II : modérée
VEMS : 50- 80 %
III : sévère
VEMS : 30- 50 %
IV : très sévère
VEMS : < 30 %
Degré de sévérité (tous : VEMS/CV<0.7)
Éviction du (des) facteur(s) de risque; vaccination antigrippale.
+ Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande.
+ Bronchodilatateur à longue durée d’action
+ réhabilitation
+ Corticoïdes inhalés associés aux
bronchodilatateurs à longue durée
d’action si exacerbations répétées*
-± Oxygénothérapie
LD
si insuffisance
respiratoire
- Envisager les
traitements
chirurgicaux.
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Corrélation VEMS – symptômes ?
Jakeways ERJ 2003; 21: 658-63
Population générale2633 adultes entre 18 et 70 ans
30
Od
ds
rati
os
20
10
0
Avez-vous eu au moinsune fois des difficultés Respiratoires ?
Avez-vous eu une touxpendant au moins 3 mois sur 1 année ?
UnadjustedAdjusted / FEV1Adjusted / abs diffAdjusted / FEV1/FVC
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Pas de corrélation VEMS – symptômes
Hajiro AJRCCM 1998; 157: 785-90
143 BPCO (hommes)VEMS de 6% à 79.8% Th
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Diagnostic
ne vous fiez pas à la dyspnée :
valeur prédictive faible !
EVA
VE
MS
(%)
100806040200
160
140
120
100
80
60
40
20
0
EVA
VE
MS
(%)
100806040200
160
140
120
100
80
60
40
20
0
100806040200
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Score de dyspnée
Très mauvaise corrélation
65
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EFR du BPCO
• Plethysmographie corporelle totale
• Transfert du CO
• Échanges gazeux
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Absolue
Différentielle
Volumétrique Barométrique
VT
VT
P
V
VT
V
VTP
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EFR du BPCO
• Plethysmographie corporelle totale
– Courbe Débit-Volume
– Résistances des V. A. (Halètement)
– CRFInterruption
Oscillations forcées[
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La courbe débit-volume
CV
DEP (peu
prédictif du
VEMS)
Concavité
Limitatio
n de débit
TVO sévère
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Les débits expirés maximaux
• Le débit expiratoire maximal à 75% de la capacité vitale (DEM 75)
• Le débit expiratoire maximal à 50% de la capacité vitale (DEM 50)
• Le débit expiratoire maximal à 25% de la capacité vitale (DEM 25)
• Grande variabilité intra-individuelle des mesures
• Le débit expiratoire maximal médian (DEM ou DEM 25-75) :
• Plus reproductible, le plus utilisé
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DEM25-75, DEM50
• Paramètres classiques d’obstruction « distale »
• Considéré comme plus sensible que le VEMS
• Utilisé dans de nombreuses études thérapeutiques ou épidémiologiques
• Interprétable que si la CVF est normale
• Reproductibilité < VEMS
• L’interprétation doit tenir compte de l’écart types large des valeurs prédites
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Mesure des volumes pulmonairesnon mobilisables : la pléthysmographie
La mesure de la CRF par pléthysmographie corporelle est la plus fiable chez les patients souffrant d’une affection respiratoire s’accompagnant d’une distension
16
VRI
Vt
CI
VRE
CV
CPT
CRF
VR
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Mesure de la CRF
a = CRF
DV
P1
a= . DV
Y = a . X
P
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• La mesure par pléthysmographie des volumes pulmonaires non
mobilisables
• volume résiduel (VR)
• capacité résiduelle fonctionnelle (CRF)
• capacité pulmonaire totale (CPT)
doit être réalisée pour dépister la distension pulmonaire souvent
associée au TVO
• la BPCO peut commencer par une distension pulmonaire qui précède
l’obstruction
Corbin ARRD 1979, Stanescu 1999 et 2004
TVO : Sévérité Distension
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• La distension pulmonaire de repos :
– facteur prédictif de mortalité (rapport CI/CPT) indépendant des autres
et plus pertinent que le VEMS (Casanova)
– facteur prédictif de distension à l’exercice qui, associé à la limitation
expiratoire , réduit les possibilités d’activité physique (Garcia Rio, Diaz)
– Mesure indispensable pour apprécier la sévérité du TVO
TVO : Sévérité Distension
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CPT
CRF
VR
normal A B C
VRCRFCPT
VRCRF
VR
TVO : Sévérité Distension
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• Faible corrélation entre VEMS et distension Bégin ARRD
1991
• La CI spirométrique ignore le stade 1 de la distension
(augmentation isolée du VR) ainsi que les modifications de la
CPT
TVO : Sévérité Distension
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Distension et réversibilité
-0,400
-0,300
-0,200
-0,100
0,000
0,100
0,200
0,300
0,400
Variations (ml) en valeur absolue après BD
VEMS
CVL
CVF
DEMM25/75
CI
VIMS
VR
CRF
CPT
Pinet non publiée
n = 218Patients BPCO (non réversibles)
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Newton, Chest 2002
281 patients obstructifsCPT > 133 % th
24%
11%
22%
43%
VEMS
Non R
VEMS + CI + VR
CI + VR
L’élargissement de la notion de réversibilité à la
variation de volume augmente considérablement le
nombre de "répondeurs"
TVO : Réversibilité
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Résistances pléthysmo et
réversibilité
Bussamra MH, Chest 2005
Raw et sGaw plus
sensibles que le VEMS
(critères ATS)
TVO : Réversibilité
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tps
Mesure de la TLCO en apnéeV
CV
VR
Rinçage
Echantillonage(0.5-1.0 l)
< 4 s 10 ± 2 s
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Interprétations de la TLCO
• Pv CO ou Pcap CO (tabagisme)
• PA O2
• [Hb]
• Age, taille, sexe et musculature
• Volume pulmonaire
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• Évaluation de la sévérité de l’emphysème, en complément de la TDM
Cerveri Chest 2004, Mohsenifar Chest 2003
• Avant chirurgie de réduction de volume
– diminution du TLCO à 20% permet d’identifier un sous-groupe de patients
pour lesquels cette approche thérapeutique est délétère
TVO : Sévérité DLCO
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Ce que nous faisons tous au quotidien…
CVL
Courbe DV
Résistances
CRF, CPT
Réversibilité
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Objectifs du traitement
• Prévenir l’aggravation
• Soulager les symptômes
• Améliorer la tolérance à l’exercice
• Améliorer la qualité de vie
• Prévenir et traiter les complications
• Réduire la mortalité
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Exploration globale du handicap
Index BODE :
score multidimensionnel pronostique intégrant
les manifestations respiratoires et systémiques de la BPCO
B : index de masse corporelle
(body mass index)
O : degré d’obstruction bronchique
D : dyspnée, mesurée sur l’échelle de dyspnée MMRC
(modified medical research council dyspnea scale)
E : aptitude à l’effort (mesurée sur le test de marche de 6 minutes) (exercise capacity)
Celli et al. N Engl J Med 2004;350:1005-12
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Index BODE
Celli, NEJM 2004
Quartiles
1 0-22 3-43 5-64 7-10
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Index BODE
Celli, NEJM 2004
BODE
VEMS
37
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