progetto mondiale bpco global initiative for chronic ... · divulgazione via internet delle linee...

lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease

lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease

GOLD

GOLD

PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCO

LineeLinee--Guida Italiane Guida Italiane –– Aggiornamento 2003Aggiornamento 2003

National Heart, Lung and Blood Institute National Heart, Lung and Blood Institute (NIH, Bethesda USA(NIH, Bethesda USA))

Organizzazione Mondiale della SanitOrganizzazione Mondiale della Sanitàà(OMS,(OMS, GinevraGinevra CH)CH)

PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCOENTI PARTECIPANTIENTI PARTECIPANTI

STRUTTURA INTERNAZIONALE PROGETTO GOLD

STRUTTURA INTERNAZIONALE PROGETTO GOLD

GOLD Executive CommitteeRomain Pauwels, MD, PhD - Chair

GOLD Executive CommitteeRomain Pauwels, MD, PhD - Chair

GOLD Science CommitteeLeonardo Fabbri, MD - Chair

GOLD Science CommitteeLeonardo Fabbri, MD - Chair

GOLD Dissemination CommitteePeter Calverley, MD - Chair

GOLD Dissemination CommitteePeter Calverley, MD - Chair

GOLD NETWORK PARTNERSGOLD NETWORK PARTNERS

GOLD NATIONAL LEADERS

WORLD ORGANIZATION OF FAMILY PHYSICIANS (WONCA)

INTERNATIONAL COPD COALITION (Patient Organizations)

GOLD NATIONAL LEADERS

WORLD ORGANIZATION OF FAMILY PHYSICIANS (WONCA)

INTERNATIONAL COPD COALITION (Patient Organizations)

GOLD EXECUTIVE COMMITTEEGOLD EXECUTIVE COMMITTEE

R. Pauwels, Belgium–Chair J. Luna, Guatemala

S. Buist, US W. MacNee, UK

P. Calverley, UK E. Nizankowska, Poland

B. Celli, US K. Rabe, Netherlands

L. Fabbri, Italy R. Rodriguez-Roisin, Spain

Y. Fukuchi, Japan C. van Weel, Netherlands

C. Jenkins, Australia T. van der Molen, Netherlands

C. Lenfant, US N. Zhong, China

R. Pauwels, Belgium–Chair J. Luna, Guatemala

S. Buist, US W. MacNee, UK

P. Calverley, UK E. Nizankowska, Poland

B. Celli, US K. Rabe, Netherlands

L. Fabbri, Italy R. Rodriguez-Roisin, Spain

Y. Fukuchi, Japan C. van Weel, Netherlands

C. Jenkins, Australia T. van der Molen, Netherlands

C. Lenfant, US N. Zhong, China

ALTANA Pharma Merck Sharp & DohmeAndi-Ventis Mitsubishi Pharma CorpAstraZeneca Nikken Chemicals Co., LtdAventis NovartisBayer PfizerBoehringer-Ingelheim Schering-Plough InternationalChiesi Group Zambon GroupGlaxoSmithKline

ALTANA Pharma Merck Sharp & DohmeAndi-Ventis Mitsubishi Pharma CorpAstraZeneca Nikken Chemicals Co., LtdAventis NovartisBayer PfizerBoehringer-Ingelheim Schering-Plough InternationalChiesi Group Zambon GroupGlaxoSmithKline

PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCOSPONSOR INTERNAZIONALISPONSOR INTERNAZIONALI

PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCOSPONSOR NAZIONALISPONSOR NAZIONALI

con il contributo di:con il contributo di: BioFuturaBioFutura PharmaPharmaZambonZambon GroupGroup

GOLD Website InternazionaleGOLD Website Internazionale

http://www.goldcopd.com

Sito GOLD Sito GOLD -- ItaliaItalia

http://www.goldcopd.it

STRUTTURA DEL PROGETTO STRUTTURA DEL PROGETTO MONDIALE BPCOMONDIALE BPCO--ITALIAITALIA

Delegato Nazionale: Dr. Lorenzo Corbetta

- Cerveri e R. De MarcoDefinizioni, epidemiologia e aspettisocioeconomici

- L. Carozzi e S. NardiniFattori di rischio e loro riduzione

- M. Vignola e M. LuisettiPatogenesi

- M. Saetta e C. TantucciAnatomia Patologica e Fisiopatologia

- R. Pellegrino e G. ScanoValutazione clinico funzionale emonitoraggio

- P.L. Paggiaro e G.U. Di MariaTrattamento farmacologico di fondo

- N. Ambrosino e E. CliniTrattamento non farmacologico

- F. Blasi e A. SpanevelloTrattamento farmacologico delleriacutizzazioni

- A. Rossi e S. NavaTrattamento della InsufficienzaRespiratoria

- G. Bettoncelli e P. SprianoLa divulgazione delle Linee Guida

- A. Liberati e N. MagriniBPCO e medicina basata sull’evidenza

- L. Corbetta e G. Giustini SaffiDivulgazione via internet delle linee guida sulla BPCO

- G. Cocco e M. NeriRuolo dell'Educazione del Paziente

Responsabili Gruppi di Studio

Progetto promosso da:Fondazione UIP

Unione Italiana per la Pneumologia (UIP)Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO)

Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMER)Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercolosi

(FIMPST)

Con invito esteso aFederazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG)

Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID)

Fondazione Italiana per la Ricerca sull'Invecchiamento (FIRI)Società Italiana di Geriatria e Gerontologia (SIGG)

Società Italiana di Medicina Interna (SIMI)

STRUTTURA DEL PROGETTO STRUTTURA DEL PROGETTO MONDIALE GOLDMONDIALE GOLD--ITALIAITALIA

La BPCO è la 4La BPCO è la 4aa causa di morte negli causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie malattie cerebrovascolaricerebrovascolari))

Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCOstate 2.8 milioni di morti per BPCO

Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5°BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5°


MORTALITÀ IN ITALIAMORTALITÀ IN ITALIA

•• Le Malattie dell’ apparato respiratorio Le Malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3rappresentano la 3a a causa di morte in Italia causa di morte in Italia

•• Le BPCO rappresentano il 50Le BPCO rappresentano il 50--55% delle morti 55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorioper malattie dell’apparato respiratorio

•• La La mortalita’mortalita’ interessa le fasce di età interessa le fasce di età piu’piu’avanzate e maggiormente i maschi rispetto avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femminealle femmine

MORBIDITÀMORBIDITÀ

•• La La morbiditàmorbidità è prevista in notevole aumento è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° postodal 12 ° al 6° posto

•• In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° postoBPCO risultano al 7° posto

PREVALENZA NEL MONDO PREVALENZA NEL MONDO

•• Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo.di sviluppo.

•• E’ in continuo aumento nei Paesi industrializzati .E’ in continuo aumento nei Paesi industrializzati .

•• Interessa entrambi i sessi ed è in aumentoInteressa entrambi i sessi ed è in aumentosoprattutto nel sesso femminile.soprattutto nel sesso femminile.

•• Aumenta con l’età.Aumenta con l’età.

PREVALENZA IN ITALIAPREVALENZA IN ITALIA

• E’ in aumento rispetto ai dati degli anni ’ 80 • E’ sottodiagnosticata dai medici di famiglia

rispetto alle dagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici ( Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis1999)

• Vi e’ una alta prevalenza di soggetti a rischio di COPD (stadio 0 ) nella popolazione italiana di giovani adulti (20-45 anni )

8,18,14.9524.952Tutte le altre causeTutte le altre cause11110,90,9583583Malattie neurologicheMalattie neurologiche10101,11,1696696Malattie psichiatricheMalattie psichiatriche991,51,5930930Malattie Malattie genitogenito--urinarieurinarie882,82,81.7151.715Malattie metabolicheMalattie metaboliche773,03,01.8651.865Patologie gastroenterichePatologie gastroenteriche666,36,33.9733.973TraumiTraumi5514,114,18.6848.684BPCOBPCO4417,317,310.65810.658CardiopatieCardiopatie3322,322,313.77213.772Malattie Malattie cerebrovascolaricerebrovascolari2222,622,613.92813.928Neoplasie maligneNeoplasie maligne11%%N x 10N x 1033CAUSA DI MORTECAUSA DI MORTE

PRINCIPALI CAUSE DI MORTE IN CINAPRINCIPALI CAUSE DI MORTE IN CINA19981998

00

0.50.5

1.51.5

1.01.0

2.02.0

2.52.5

3.03.0

1965 1965 -- 19981998 1965 1965 -- 19981998 1965 1965 -- 19981998 1965 1965 -- 19981998 1965 1965 -- 19981998

--59%59% --64%64% --35%35% +163%+163% --7%7%

CoronaroCoronaro--patiepatie

InfartoInfarto AltreAltreMalattieMalattie

CVCV

BPCOBPCO Tutte leTutte lealtre causealtre cause

Proporzione della frequenza del 1965Proporzione della frequenza del 1965

VARIAZIONE PERCENTUALE VARIAZIONE PERCENTUALE DELLA MORTALITÀ AGGIUSTATA DELLA MORTALITÀ AGGIUSTATA

PER L’ETÀ IN U.S.A.PER L’ETÀ IN U.S.A.

VARIAZIONE PERCENTUALEVARIAZIONE PERCENTUALEDELLE MORTI PER BPCO IN U.S.A.DELLE MORTI PER BPCO IN U.S.A.

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

19601960 19701970 19751975 19801980 1985198519651965 19901990 19951995 20002000

Maschi BianchiMaschi Bianchi

Maschi NeriMaschi Neri

Femmine BiancheFemmine Bianche Femmine NereFemmine Nere

Morti per 100.000Morti per 100.000

Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioniaumentato da 9 a 16 milioni

Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari sanitaria di circa 15 miliardi di dollari


0

2

4

6

8

10

12

14

1980 1985 1990 1995 1998

Anno

Num

ero

(mili

oni)

VISITE AMBULATORIALI PER BRONCHITE CRONICAVISITE AMBULATORIALI PER BRONCHITE CRONICA(O NON SPECIFICATA) IN U.S.A.(O NON SPECIFICATA) IN U.S.A.

Prevalenza della BPCO nel 1990Prevalenza della BPCO nel 1990

Established Market Economies 6.98 3.79Formerly Socialist Economies 7.35 3.45India 4.38 3.44China 26.20 23.70Other Asia and Islands 2.89 1.79Sub-Saharan Africa 4.41 2.49Latin America and Caribbean 3.36 2.72Middle Eastern Crescent 2.69 2.83World 9.34 7.33

*From Murray & Lopez, 1996

Established Market Economies 6.98 3.79Formerly Socialist Economies 7.35 3.45India 4.38 3.44China 26.20 23.70Other Asia and Islands 2.89 1.79Sub-Saharan Africa 4.41 2.49Latin America and Caribbean 3.36 2.72Middle Eastern Crescent 2.69 2.83World 9.34 7.33

*From Murray & Lopez, 1996

Male/1000Male/1000 Female/1000Female/1000

Il fumo di sigaretta è la principale causa Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCOdella BPCO

Negli USA 47 milioni di persone fumano Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine)(28% dei maschi e 23% delle femmine)

L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6

miliardi nel 2025. Nei Paesi a bassomiliardi nel 2025. Nei Paesi a basso--medio tenore medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo di vita la percentuale di fumatori sta crescendo

in modo allarmantein modo allarmante


Sensibilizzare gli operatori sanitari, Sensibilizzare gli operatori sanitari, i politici e la popolazione generale i politici e la popolazione generale

sulla BPCOsulla BPCO

Migliorare la diagnosi, il trattamento Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzionee la prevenzione

Stimolare la ricercaStimolare la ricerca

PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCOOBIETTIVIOBIETTIVI

Linee guida per la diagnosi, il Linee guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzionetrattamento e la prevenzione

(aggiornamento 2003)(aggiornamento 2003)

Versione ridotta delle Linee Guida Versione ridotta delle Linee Guida (Executive (Executive SummarySummary))


Guida tascabile per gli operatori Guida tascabile per gli operatori sanitarisanitari


Guida per il paziente e la famigliaGuida per il paziente e la famiglia

PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCODOCUMENTIDOCUMENTI

Basate sull’evidenzaBasate sull’evidenza

Focalizzate su:Focalizzate su: diagnosidiagnositerapiaterapiaprevenzioneprevenzione

Risultati valutabiliRisultati valutabili

PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCOLINEE GUIDALINEE GUIDA

Giudizio di un gruppo di espertiGiudizio di un gruppo di espertiDD

Studi non Studi non randomizzatirandomizzati e studi e studi osservazionaliosservazionali

CC

Studi Studi randomizzatirandomizzati controllati:controllati:scarso numero di studiscarso numero di studi

BB

Studi Studi randomizzatirandomizzati controllati:controllati:elevato numero di studielevato numero di studi

AA

FONTEFONTECATEGORIACATEGORIA

LIVELLI DI EVIDENZALIVELLI DI EVIDENZA

1.1. IntroduzioneIntroduzione2.2. Definizione e classificazioneDefinizione e classificazione3.3. Aspetti socioAspetti socio--economicieconomici4.4. Fattori di rischioFattori di rischio5.5. Patogenesi, anatomia Patogenesi, anatomia

patologica e fisiopatologiapatologica e fisiopatologia6.6. TrattamentoTrattamento7.7. Ricerca futuraRicerca futura

SOMMARIOSOMMARIO

BPCO: DEFINIZIONEBPCO: DEFINIZIONE

La broncopneumopatia cronica La broncopneumopatia cronica ostruttivaostruttiva(BPCO) (BPCO) èè un quadro nosologico un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva caratterizzato dalla progressiva ostruzione ostruzione alal flusso aereo, non completamente flusso aereo, non completamente reversibilereversibile

Questa riduzione del flusso Questa riduzione del flusso èè di solito di solito progressiva ed associata ad una risposta progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria a seguito dellinfiammatoria a seguito dell’’inalazione di inalazione di particelle o gas nociviparticelle o gas nocivi

Tosse e catarro cronici spesso precedono Tosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e questi lo sviluppo di BPCO di molti anni e questi sintomi identificano gli individui a rischio sintomi identificano gli individui a rischio di BPCO.di BPCO.

Per converso, alcuni pazienti sviluppano Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori croniciassenza di sintomi respiratori cronici


Asma e BPCO sono due patologie Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che con caratteristiche specifiche che

le differenziano.le differenziano.

Tuttavia c’è indubbiamenteTuttavia c’è indubbiamente una una overlapoverlap tra asma e BPCOtra asma e BPCO


C’è evidenza che forme di asma duraturo C’è evidenza che forme di asma duraturo possono condurre a possono condurre a rimodellamentorimodellamento

delle vie aeree ed a ostruzione delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale parzialmente irreversibile. bronchiale parzialmente irreversibile.

Individui con asma esposti a inalazione Individui con asma esposti a inalazione di sostanze nocive possono sviluppare di sostanze nocive possono sviluppare

una forma mista di infiammazione una forma mista di infiammazione ””asthmaasthma--likelike”e “COPD”e “COPD--likelike””




SOMMARIOSOMMARIO

La BPCO La BPCO èè una malattia sottodiagnosticata una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sul piano clinico e e la sua dimensione sul piano clinico e

sociale sociale èè sottostimatasottostimata

Prevalenza, morbiditPrevalenza, morbiditàà e mortalite mortalitàà variano in variano in modo significativo nei vari Paesi; dove modo significativo nei vari Paesi; dove

sono disponibili dati, la BPCO rappresenta sono disponibili dati, la BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema in entrambi i sessi un importante problema

di salute pubblicadi salute pubblica

ASPETTI SOCIOASPETTI SOCIO--ECONOMICIECONOMICIPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE

La dimensione globale della BPCO crescerLa dimensione globale della BPCO crescerààenormemente oltre ogni logica previsione enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze quando si manifesteranno le conseguenze delldell’’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi abitudine al fumo di tabacco nei Paesi

in via di sviluppoin via di sviluppo

I costi sono elevati ed aumenteranno I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente allproporzionalmente all’’invecchiamento della invecchiamento della popolazione, allpopolazione, all’’incremento della prevalenza incremento della prevalenza

della BPCO ed al costo degli interventi medici della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica gie di salute pubblica giàà esistentiesistenti

DIMENSIONE SOCIALE EDDIMENSIONE SOCIALE EDECONOMICAECONOMICA



SOMMARIOSOMMARIO

FATTORI LEGATI ALLFATTORI LEGATI ALL’’OSPITE:OSPITE:•• geni (ad esempio, deficit di geni (ad esempio, deficit di αα11 antitripsina)antitripsina)•• iperreattivitiperreattivitàà bronchialebronchiale•• crescita del polmonecrescita del polmone

FATTORI LEGATI ALLFATTORI LEGATI ALL’’AMBIENTE:AMBIENTE:•• fumo di sigarettafumo di sigaretta•• fattori professionalifattori professionali•• inquinamento esterno e domesticoinquinamento esterno e domestico•• infezioniinfezioni•• stato sociostato socio--economicoeconomico

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Prevalenza (%) di fumatori in Italia:Prevalenza (%) di fumatori in Italia:anni 1993anni 1993--1999, soggetti > 14 anni.1999, soggetti > 14 anni.

Fonte: Indagine Multiscopo “Aspetti della vita quotidiana” 1999. ISTAT 2000

27.2 12.532.4 17.1199929.0 14.132.2 17.3199827.5 13.633.1 17.3199726.9 12.234.9 17.9199627.4 13.133.9 17.2199526.6 13.034.1 16.7199426.5 12.435.1 16.4 1993

ex fumatorimaschi femmine

fumatorimaschi femmine

anni

33,329,2

51,2

37,5

18,7

30,1

0

10

20

30

40

50

60

Fumatori* Ex fumatori^ Non Fumatori°

Operatori sanitari Data from AIPO "Smoke-free Hospitals" project,1997; n=9793, 18-64 yrs.

Popolazione GeneraleData from ISTAT"National MultipurposeSurvey", 1996; n=36390,18-64 yrs.

Prevalenza di fumatori (%) in Italia tra il personalePrevalenza di fumatori (%) in Italia tra il personaleOspedaliero e la popolazione generaleOspedaliero e la popolazione generale

%

* Fumatori di almeno 1 sigaretta o un sigaro/die o di pipa ^ Ex fumatori di almeno 1 sigaretta o un sigaro/die o di pipa ° Non fumatori

p < .001, by chi-square



SOMMARIOSOMMARIO

AGENTI NOCIVIAGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti, (fumo di sigaretta, inquinanti,

agenti professionali)agenti professionali)

BPCOBPCO

Fattori geneticiFattori geneticiInfezioni respiratorieInfezioni respiratorieAltri fattoriAltri fattori

PATOGENESIPATOGENESI

Particelle e gas Particelle e gas nocivinocivi

Infiammazione polmonare

BPCO

Stress ossidativo Proteasi

Fattori legati all’ospite

AntiAnti--ossidantiossidanti AntiAnti--proteasiproteasi

Meccanismi diMeccanismi diriparazioneriparazione

INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE

RIDUZIONE DEL RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREOFLUSSO AEREO

Patologia piccole vie aereePatologia piccole vie aereeInfiammazione bronchialeInfiammazione bronchiale

RimodellamentoRimodellamento bronchialebronchiale

Distruzione Distruzione parenchimaleparenchimalePerdita attacchi alveolariPerdita attacchi alveolariRiduzione tono elasticoRiduzione tono elastico

PATOGENESIPATOGENESI

ASMAASMAAllergeniAllergeni

BPCOBPCOFumo di sigarettaFumo di sigaretta

Infiammazione bronchialeInfiammazione bronchialeLinfociti T CD4+Linfociti T CD4+

EosinofiliEosinofili

Infiammazione bronchialeInfiammazione bronchialeLinfociti T CD8+Linfociti T CD8+

MacrofagiMacrofagi, , neutrofilineutrofili

RIDUZIONE DEL FLUSSO RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIOAEREO ESPIRATORIO

COMPLETAMENTECOMPLETAMENTEREVERSIBILEREVERSIBILE

COMPLETAMENTECOMPLETAMENTEIRREVERSIBILEIRREVERSIBILE

IrreversibiliIrreversibili

•• fibrosi ed ostruzione bronchialefibrosi ed ostruzione bronchiale

•• riduzione del ritorno elasticoriduzione del ritorno elastico

•• distruzione del supporto alveolaredistruzione del supporto alveolare

CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSOCAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSOAEREO NELLA BPCOAEREO NELLA BPCO

ReversibiliReversibili

•• aaccumulo bronchiale di cellule ccumulo bronchiale di cellule infiammatorie, muco ed essudatoinfiammatorie, muco ed essudato

•• contrazione della muscolatura liscia nei contrazione della muscolatura liscia nei bronchi perifericibronchi periferici

•• iperinsufflazioneiperinsufflazione dinamica durante dinamica durante ll’’esercizio fisicoesercizio fisico

CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSOCAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSOAEREO NELLA BPCOAEREO NELLA BPCO



SOMMARIOSOMMARIO

Prevenire la progressione della malattiaPrevenire la progressione della malattiaMigliorare i sintomi Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzoMigliorare la tolleranza allo sforzoMigliorare lo stato di saluteMigliorare lo stato di salutePrevenire e curare le riacutizzazioniPrevenire e curare le riacutizzazioniPrevenire e trattare le complicanzePrevenire e trattare le complicanzeRidurre la mortalitRidurre la mortalitààMinimizzare gli effetti collaterali della terapiaMinimizzare gli effetti collaterali della terapia

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOOBIETTIVIOBIETTIVI

1.1. Valutazione e monitoraggioValutazione e monitoraggio2.2. Riduzione dei fattori di rischioRiduzione dei fattori di rischio3.3. Trattamento della BPCO Trattamento della BPCO

stabilizzata:stabilizzata:-- educazionaleeducazionale-- farmacologicofarmacologico-- non non farmacologicofarmacologico

4.4. Trattamento delle Trattamento delle riacutizzazioni e della riacutizzazioni e della insufficienza respiratoriainsufficienza respiratoria

Le 4 fasi del trattamento della BPCOLe 4 fasi del trattamento della BPCO

•• La diagnosi di BPCO si basa La diagnosi di BPCO si basa sullsull’’anamnesi di esposizione a fattori di anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di ostruzione rischio e sulla presenza di ostruzione bronchiale non completamente reversibile, bronchiale non completamente reversibile, in presenza o meno di sintomi.in presenza o meno di sintomi.

VALUTAZIONE E MONITORAGGIOVALUTAZIONE E MONITORAGGIOPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE

•• I pazienti con tosse cronica ed espettorato I pazienti con tosse cronica ed espettorato con una storia di esposizione a fattori di con una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per valutare rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di ostruzione bronchiale, anche la presenza di ostruzione bronchiale, anche in assenza di dispnea.in assenza di dispnea.


La spirometria rappresenta lo strumento La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, pidiagnostico meglio standardizzato, piùùriproducibile ed obiettivo; esso costituisce il riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standardgold standard nella diagnosi e nella nella diagnosi e nella valutazionevalutazione della BPCO della BPCO

Gli operatori sanitari che trattano pazienti Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilitcon BPCO dovrebbero avere la possibilitàà di di eseguire una spirometria senza difficolteseguire una spirometria senza difficoltàà..


Tutti i pazienti con un valore di VEMS Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del teorico o con segni inferiore al 40% del teorico o con segni clinici di insufficienza respiratoria o di clinici di insufficienza respiratoria o di

scompenso cardiaco destro dovrebbero scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad essere sottoposti ad emogasanalisiemogasanalisi

arteriosa per determinare la pressione arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangueparziale dei gas nel sangue


SINTOMISINTOMITosseTosse

EscreatoEscreatoDispneaDispnea

ESPOSIZIONE A ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

TabaccoTabaccoAgenti occupazionaliAgenti occupazionali

Inquinamento indoor/outdoorInquinamento indoor/outdoor

SPIROMETRIASPIROMETRIA

DIAGNOSI DI BPCODIAGNOSI DI BPCO

55

00

11

22

33

44

11 22 33 44 55 66

FVCFVC

FVCFVC

BPCO di grado II,BPCO di grado II,moderatomoderato

NORMALENORMALE

secondisecondi

LitriLitri

60%60%3.9003.9002.3502.350BPCOBPCO

80%80%5.2005.2004.1504.150NormaleNormale

FEV1/FVCFEV1/FVCFVCFVCFEV1FEV1

SPIROMETRIA:SPIROMETRIA:NORMALE E BPCONORMALE E BPCO

••Gravità dei sintomiGravità dei sintomi••Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorioGravità della riduzione del flusso aereo espiratorio••Frequenza e gravità delle riacutizzazioniFrequenza e gravità delle riacutizzazioni••Presenza di complicanze della malattiaPresenza di complicanze della malattia••Presenza di insufficienza respiratoriaPresenza di insufficienza respiratoria••CoCo--morbiditàmorbidità••Stato di salute generaleStato di salute generale••Numero di farmaci richiesti per controllare la malattiaNumero di farmaci richiesti per controllare la malattia

FATTORI DETERMINANTIFATTORI DETERMINANTIDELLA GRAVITA’ NELLA BPCODELLA GRAVITA’ NELLA BPCO

VEMS/CVF VEMS/CVF << 70%; VEMS < 30% del teorico o70%; VEMS < 30% del teorico oVEMS < 50% del teorico in presenza diVEMS < 50% del teorico in presenza diinsufficienza respiratoria o di segni clinici diinsufficienza respiratoria o di segni clinici discompenso cardiaco destroscompenso cardiaco destro

IV MOLTOIV MOLTOGRAVEGRAVE

VEMS/CVF VEMS/CVF << 70%; 50% 70%; 50% ≤≤ VEMS < 80% delVEMS < 80% delteorico con o senza sintomi cronici (tosse,teorico con o senza sintomi cronici (tosse,escreato, dispnea)escreato, dispnea)VEMS/CVF VEMS/CVF << 70%; 30% 70%; 30% ≤≤ VEMS <VEMS < 50% del 50% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea)escreato, dispnea)

II MODERATAII MODERATA

III GRAVEIII GRAVE

VEMS/CVF VEMS/CVF << 70%; VEMS 70%; VEMS ≥≥ 80% del teorico con 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato)o senza sintomi cronici (tosse, escreato)

I LIEVEI LIEVE

Spirometria normaleSpirometria normalesintomi cronici (tosse, escreato)sintomi cronici (tosse, escreato)

0 A RISCHIO0 A RISCHIOCARATTERISTICHECARATTERISTICHESTADIOSTADIO

CLASSIFICAZIONE DICLASSIFICAZIONE DIGRAVITA’ DELLA BPCOGRAVITA’ DELLA BPCO

ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI DI PAZIENTI CON BPCODI PAZIENTI CON BPCO

EtàEtà2020 7070

EtàEtà2020 7070

EtàEtà2020 7070

EtàEtà2020 7070

††

AA BB

CC DD

Importanti obiettivi per prevenire lImportanti obiettivi per prevenire l’’insorgenza e insorgenza e ll’’evoluzione della BPCO sono la riduzione evoluzione della BPCO sono la riduzione

delldell’’esposizione complessiva al fumo di tabacco, esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, alle polveri in ambito professionale,

allall’’inquinamento degli ambienti interni ed esterniinquinamento degli ambienti interni ed esterni

La sospensione dellLa sospensione dell’’abitudine tabagica abitudine tabagica èèconsiderata, nella maggior parte delle persone, considerata, nella maggior parte delle persone, ll’’intervento piintervento piùù efficace ed economicamente piefficace ed economicamente piùùvantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la

BPCO ed arrestarne la progressioneBPCO ed arrestarne la progressione ((AA))

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE

Un breve trattamento per la dipendenza Un breve trattamento per la dipendenza dalldall’’abitudine tabagica abitudine tabagica èè efficace e dovrebbe efficace e dovrebbe essere almeno proposto ad ogni fumatore essere almeno proposto ad ogni fumatore ((AA))

Tre tipi di interventi sono risultati Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: i consigli pratici, il particolarmente efficaci: i consigli pratici, il

sostegno sociale come parte del trattamento sostegno sociale come parte del trattamento e fornito al di fuori del trattamento e fornito al di fuori del trattamento ((AA))


CHIEDERECHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i : identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visitafumatori ad ogni visita

INFORMAREINFORMARE: : èè urgente per tutti i fumatori urgente per tutti i fumatori smetteresmettere di fumaredi fumare

VALUTAREVALUTARE: determinare il desiderio di compiere : determinare il desiderio di compiere un tentativo per smettereun tentativo per smettere di fumaredi fumare

ASSISTEREASSISTERE: aiutare il paziente a smettere: aiutare il paziente a smettere di di fumarefumare

PREPARAREPREPARARE: organizzare un : organizzare un followfollow--upup

STRATEGIE PER AIUTARE IL PAZIENTESTRATEGIE PER AIUTARE IL PAZIENTEA SMETTERE DI FUMAREA SMETTERE DI FUMARE

Sono disponibili diverse terapie Sono disponibili diverse terapie farmacologichefarmacologiche efficaci (efficaci (AA), ed almeno una di ), ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni in assenza di controindicazioni

LL’’evoluzione di molti disturbi respiratori che evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale possono insorgono in ambito professionale possono essere limitati o controllati avvalendosi di essere limitati o controllati avvalendosi di varie strategie volte a ridurre la quantitvarie strategie volte a ridurre la quantitàà di di particelle o gas inalati particelle o gas inalati ((BB))


RACCOMANDAZIONI RACCOMANDAZIONI PER LO SPECIALISTAPER LO SPECIALISTA

A CHI VA RIVOLTO L’INTERVENTO A CHI VA RIVOLTO L’INTERVENTO DI EDUCAZIONEDI EDUCAZIONE

• Operatori sanitari• Politici ed amministratori• Popolazione generale• Pazienti e familiari

EVIDENZE SULLA EDUCAZIONE EVIDENZE SULLA EDUCAZIONE DEL PAZIENTEDEL PAZIENTE

Il ruolo specifico dell’educazione nella BPCOe’ stato poco studiato

L’educazione da sola non migliora i datifunzionali

La cessazione dal fumo e’ efficace (A)

L’educazione migliora la risposta alleriacutizzazioni

CONTENUTI DEL PROGRAMMACONTENUTI DEL PROGRAMMADI EDUCAZIONE 1DI EDUCAZIONE 1

•• Caratteristiche della malattiaCaratteristiche della malattia•• Identificazione e controllo dei Identificazione e controllo dei

fattori di rischio e di fattori di rischio e di aggravamentoaggravamento

•• Obiettivi della terapiaObiettivi della terapia•• Monitoraggio della malattiaMonitoraggio della malattia•• Utilizzo dei farmaciUtilizzo dei farmaci•• Piano terapeutico scrittoPiano terapeutico scritto

CONTENUTI DEL PROGRAMMACONTENUTI DEL PROGRAMMADI EDUCAZIONE 2DI EDUCAZIONE 2

•• OssigenoterapiaOssigenoterapia

•• VentiloterapiaVentiloterapia

•• Gestione delle attivitàGestione delle attivitàquotidianequotidiane

•• EsplicitazioneEsplicitazione della preferenzedella preferenzee delle aspettativee delle aspettative

•• Contratto educativoContratto educativo

CONTRATTO EDUCATIVOCONTRATTO EDUCATIVOAD PERSONAMAD PERSONAM

• Identificazione dei problemi delleIdentificazione dei problemi dellerichieste e delle aspettativerichieste e delle aspettative

•• Definizione e condivisione degli Definizione e condivisione degli obiettiviobiettivi

•• Valutazione dei risultatiValutazione dei risultati

METODI EDUCATIVIMETODI EDUCATIVI

interventi individuali o di interventi individuali o di gruppogruppo

+/+/--sussidi visivi o audiovisivisussidi visivi o audiovisivi

+/+/--materiale scrittomateriale scritto

+/+/--InternetInternet

Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo essere caratterizzato da un progressivo

incremento della terapia in relazione alla gravitincremento della terapia in relazione alla gravitààdella malattiadella malattia

LL’’educazione sanitaria del paziente affetto da educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO puBPCO puòò migliorare la sua capacitmigliorare la sua capacitàà di gestire la di gestire la

malattia. Emalattia. E’’ inoltre utile per raggiungere altri inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dallobiettivi, quale la cessazione dall’’abitudine abitudine

tabagicatabagica ((AA))

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATAPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE

Nessuno dei farmaci attualmente impiegati Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si nel trattamento della BPCO si èè dimostrato dimostrato

efficace nel modificare il progressivo efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, peggioramento della funzione ventilatoria,

caratteristico della malattia (caratteristico della malattia (AA). ).

La terapia La terapia farmacologicafarmacologica regolare regolare èèimportante per migliorare i sintomi e/o ridurre importante per migliorare i sintomi e/o ridurre

le riacutizzazioni (le riacutizzazioni (AA) della malattia, e pu) della malattia, e puòòaumentare la sopravvivenza.aumentare la sopravvivenza.


Obiettivi del trattamento:Obiettivi del trattamento:1.1. Migliorare le alterazioni funzionali Migliorare le alterazioni funzionali ((ostruzione, ostruzione,

iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosigassosi))

2.2. Migliorare i sintomiMigliorare i sintomi3.3. Aumentare la tolleranza allo sforzoAumentare la tolleranza allo sforzo4.4. Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioniRidurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni5.5. Migliorare la qualità della vitaMigliorare la qualità della vita6.6. Aumentare la sopravvivenzaAumentare la sopravvivenza


Categorie di farmaci utilizzatiCategorie di farmaci utilizzati::-- BroncodilatatoriBroncodilatatori ((AA))-- CorticosteroidiCorticosteroidi inalatori (inalatori (AA))-- Vaccino Vaccino antianti--influenzale (influenzale (AA))-- ImmunomodulatoriImmunomodulatori ((BB))-- Antiossidanti (Antiossidanti (BB))-- MucoliticiMucolitici ((DD))


I I broncodilatatoribroncodilatatori a lunga durata da lunga durata d’’azione sono i farmaci piazione sono i farmaci piùùefficaci nel trattamento di fondoefficaci nel trattamento di fondo ((AA) per prevenire o ) per prevenire o

migliorare i sintomimigliorare i sintomi

La via di somministrazione preferita La via di somministrazione preferita èè la inalatoriala inalatoria

II ββ22--agonisti e gli anticolinergici a lunga durata dagonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’’azione sono azione sono i i broncodilatatoribroncodilatatori di prima scelta (di prima scelta (AA).).

LL’’aggiunta o laggiunta o l’’uso della uso della teofillinateofillina dipende dalla risposta dipende dalla risposta individuale in termini di miglioramento individuale in termini di miglioramento sintomatologicosintomatologico, ,

dagli effetti collaterali e dal rischio cardiovascolaredagli effetti collaterali e dal rischio cardiovascolare

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATABRONCODILATATORIBRONCODILATATORI

La somministrazione di La somministrazione di broncodilatatoribroncodilatatori a lunga a lunga durata ddurata d’’azione (azione (formoteroloformoterolo, , salmeterolosalmeterolo, ,

tiotropiotiotropio) ) èè pipiùù efficace dei rispettivi farmaci a efficace dei rispettivi farmaci a breve durata dbreve durata d’’azione (azione (AA) e pu) e puòò migliorare la migliorare la

compliancecompliance

LL’’uso contemporaneo di piuso contemporaneo di piùù broncodilatatoribroncodilatatori a a lunga durata e diverso meccanismo dlunga durata e diverso meccanismo d’’azione azione

pupuòò migliorare lmigliorare l’’efficacia (efficacia (AA))


LL’’efficacia dei efficacia dei broncodilatatoribroncodilatatori va valutata sia in termini va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (delldi miglioramento funzionale (dell’’ostruzione bronchiale ostruzione bronchiale e/o delle/o dell’’iperinflazione polmonare) che di miglioramento iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualitdei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualitàà

della vita (della vita (AA))

La mancata risposta La mancata risposta spirometricaspirometrica, in presenza , in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi) , non di miglioramento soggettivo (sintomi) , non èè motivo motivo

di interruzione del trattamentodi interruzione del trattamento


Il trattamento cronico con corticosteroidi Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici deve essere evitato a causa di uno sistemici deve essere evitato a causa di uno sfavorevole rapporto rischiosfavorevole rapporto rischio--beneficio (beneficio (AA))

La risposta ad un breve trattamento con La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidicorticosteroidi orali non consente di predire la orali non consente di predire la

risposta ai risposta ai corticosteroidicorticosteroidi inalatori (inalatori (AA))

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATACORTICOSTEROIDICORTICOSTEROIDI

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori èè indicato nei indicato nei pazienti con VEMS pazienti con VEMS ≤≤ 50% del teorico (Stadio III: Grave e Stadio IV: 50% del teorico (Stadio III: Grave e Stadio IV: molto grave) con ripetute riacutizzazioni trattate con antibiotimolto grave) con ripetute riacutizzazioni trattate con antibiotici e/o ci e/o

corticosteroidicorticosteroidi orali (es. 3 negli ultimi 3 anni) (orali (es. 3 negli ultimi 3 anni) (AA). ).

I I corticosteroidicorticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravitpazienti con BPCO di minore gravitàà che non rispondono che non rispondono

adeguatamente in termini clinici o funzionali ai adeguatamente in termini clinici o funzionali ai broncodilatatoribroncodilatatori ((DD).).

E' opportuno individuare i soggetti potenzialmente E' opportuno individuare i soggetti potenzialmente responsiviresponsivi ai ai corticosteroidicorticosteroidi, tramite indicatori funzionali e biologici, tramite indicatori funzionali e biologici

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATACORTICOSTEROIDI INALATORICORTICOSTEROIDI INALATORI

••Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori determina in pazienti con BPCO di grado grave o molto determina in pazienti con BPCO di grado grave o molto

grave un miglioramento dei sintomi, della funzione grave un miglioramento dei sintomi, della funzione respiratoria, della tolleranza allo sforzo e della qualitrespiratoria, della tolleranza allo sforzo e della qualitààdella vita, ed una riduzione del numero e della gravitdella vita, ed una riduzione del numero e della gravitàà

delle riacutizzazioni (delle riacutizzazioni (AA). ).

••PuPuòò inoltre migliorare la sopravvivenza (inoltre migliorare la sopravvivenza (CC).).

••Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali a lungo termine.collaterali a lungo termine.


Nei pazienti in cui sono indicati sia i Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatoribroncodilatatori a lunga durata d'azione che i a lunga durata d'azione che i

corticosteroidicorticosteroidi inalatori, la terapia di combinazione inalatori, la terapia di combinazione mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti

su molti su molti outcomesoutcomes della BPCO (della BPCO (AA). ).

L'uso delle combinazioni precostituite (L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolosalmeterolopiù più fluticasonefluticasone, , formoteroloformoterolo più più budesonidebudesonide) può ) può

migliorare l'aderenza al trattamento e favorire migliorare l'aderenza al trattamento e favorire l'efficacia del trattamento (l'efficacia del trattamento (CC))


La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% le La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% le complicanze della BPCO (complicanze della BPCO (AA). ).

Antiossidanti, Antiossidanti, immunomodulatoriimmunomodulatori e vaccino e vaccino antipneumococcicoantipneumococcico possono ridurre la frequenza possono ridurre la frequenza

di esacerbazioni, tuttavia non vi di esacerbazioni, tuttavia non vi èè sufficiente sufficiente evidenza per raccomandarne levidenza per raccomandarne l’’uso (uso (BB).).

Per altri farmaci (Per altri farmaci (mucoliticimucolitici, , antitussiviantitussivi, stimolanti , stimolanti respiratori, respiratori, etcetc) l) l’’evidenza di efficacia evidenza di efficacia èè scarsa (scarsa (DD))

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATAALTRI ALTRI TRATTAMENTITRATTAMENTI

BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATATERAPIE NON FARMACOLOGICHETERAPIE NON FARMACOLOGICHE

RiabilitazioneRiabilitazione

Ossigenoterapia lungo termineOssigenoterapia lungo termine

Ventilazione meccanica a lungo termineVentilazione meccanica a lungo termine

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica


Riabilitazione (1)Riabilitazione (1)• Il trattamento riabilitativo strutturato e’ in grado di determinare miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B).

• Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza , di day-hospital e domiciliare (A). La opzione migliore puo’ dipendere da fattori legati al paziente.

• L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in non meno di 8 settimane e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).

• Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annualedi Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (C).


Riabilitazione (2)Riabilitazione (2)

• Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori puo’ produrre un miglioramento funzionale selettivo (B)

• L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con piu’compromessa forza inspiratoria (C)

• Il ruolo della componente educativa del paziente puo’riflettere positivi effetti sul “management” dl paziente (D)


Riabilitazione (3)Riabilitazione (3)

• L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lo sforzo migliora sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che l’aggiunta di ossigeno migliori gli effetti della riabilitazione (C).

• Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamenti (A)

•L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza e il miglioramento funzionale del paziente (C)

“La durata minima di un programma di riabilitazione è due mesi; tuttavia maggiore è la durata più il trattamento sarà efficace

(Evidenza B)”

Programmi riabilitativiProgrammi riabilitativi


Ossigenoterapia a lungo termineOssigenoterapia a lungo termine

•• LL’’ossigenoterapia a lungo termine (ossigenoterapia a lungo termine (≥≥ 15 ore/die) 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si si èè dimostrata efficace nelldimostrata efficace nell’’aumentare aumentare la sopravvivenza la sopravvivenza ((AA). ).

•• EE’’ suggerito un utilizzo piusuggerito un utilizzo piu’’ vicino possibile alle 24 vicino possibile alle 24 ore/die (ore/die (AA).).

• LL’’efficacia della OLT in pazienti con efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non eintermittente (notturna, sforzo) non e’’ provatoprovato


Ventilazione meccanica a lungo termineVentilazione meccanica a lungo termine

•• NPPV in aggiunta a OLT NPPV in aggiunta a OLT puopuo’’ migliorare migliorare scambi respiratori, sintomi, scambi respiratori, sintomi, QoLQoL e e outcome outcome

clinico, ma non la sopravvivenza, inclinico, ma non la sopravvivenza, inpazienti pazienti ipercapniciipercapnici con BPCO stabile (con BPCO stabile (BB))


Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

•• La La bullectomiabullectomia puopuo’’ migliorare sintomi e funzione in migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (casi altamente selezionati (CC) )

•• La riduzione chirurgica dei volumi polmonariLa riduzione chirurgica dei volumi polmonari èè una una terapiaterapia che che puopuo’’ produrre miglioramenti fisiologici a produrre miglioramenti fisiologici a breve termine in pazienti selezionati (breve termine in pazienti selezionati (CC) ma ) ma èècontroindicata controindicata in pazienti con BPCO grave (FEV1 in pazienti con BPCO grave (FEV1 <25% e/o DLCO <20% del teorico) (<25% e/o DLCO <20% del teorico) (BB))..

•• Il Il trapiantotrapianto polmonare per enfisema polmonare per enfisema puopuo’’ migliorare migliorare QoLQoL e e funzionalitafunzionalita’’ in casi selezionati (in casi selezionati (CC), ma non ), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (migliora la sopravvivenza a lungo termine (CC).).

STADIO 0:STADIO 0: A RISCHIOA RISCHIO

STADIO I:STADIO I: BPCO LIEVEBPCO LIEVE

STADIO II:STADIO II: BPCO MODERATABPCO MODERATA

STADIO III:STADIO III: BPCO GRAVEBPCO GRAVE

STADIO IV:STADIO IV: BPCO MOLTO GRAVEBPCO MOLTO GRAVE

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOIN BASE ALLA GRAVITA’IN BASE ALLA GRAVITA’

Evitare i fattori di rischio:Evitare i fattori di rischio:

•• sospensione dell’abitudine tabagicasospensione dell’abitudine tabagica•• riduzione dell’inquinamento domesticoriduzione dell’inquinamento domestico•• riduzione dell’esposizione professionaleriduzione dell’esposizione professionale

Vaccinazione Vaccinazione antianti--influenzaleinfluenzale

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOTUTTI GLI STADITUTTI GLI STADI

Sintomi cronici:Sintomi cronici:•• tossetosse•• escreatoescreato

Spirometria normaleSpirometria normale

Caratteristiche Trattamento raccomandato

STADIO 0STADIO 0A RISCHIOA RISCHIO

VEMS/CVF VEMS/CVF ≤≤ 70%70%

VEMS VEMS ≥≥ 80% 80% Con o senza sCon o senza sintomi intomi cronici cronici

•• BroncodilatatoriBroncodilatatori aabreve durata d’azionebreve durata d’azionesolo al bisognosolo al bisogno


STADIO ISTADIO ILIEVELIEVE


VEMS VEMS ≥≥ 50% 50% ≤≤ 80%80%Con o senza sintomi Con o senza sintomi cronicicronici

•• BroncodilatatoriBroncodilatatori a breve durataa breve duratadd’’azione al bisognoazione al bisogno

•• Trattamento regolare con uno oTrattamento regolare con uno opiupiu’’ broncodilatatoribroncodilatatori a lungaa lungadurata ddurata d’’azione azione (A)(A)

•• Riabilitazione per un minimo di Riabilitazione per un minimo di 2 mesi2 mesi(A)(A)


STADIO IISTADIO IIMODERATAMODERATA


VEMS VEMS ≥≥ 30% 30% ≤≤ 50%50%Con o senza sintomi Con o senza sintomi cronicicronici

•• BroncodilatatoriBroncodilatatori a brevea brevedurata ddurata d’’azione al bisognoazione al bisogno

•• Trattamento regolare con unoTrattamento regolare con unoo o piupiu’’ broncodilatatoribroncodilatatori a lungaa lungadurata ddurata d’’azione azione (A)(A)

•• CorticosteroidiCorticosteroidi inalatori (ininalatori (inpazienti con ripetute pazienti con ripetute riacuriacu--tizzazionitizzazioni (> 3 negli ultimi 3 (> 3 negli ultimi 3 anni) anni) (A)(A)

•• Riabilitazione per un minimoRiabilitazione per un minimodi 2 mesi di 2 mesi (A)(A)


STADIO IIISTADIO IIIGRAVEGRAVE


VEMS VEMS ≤≤ 30% 30% o VEMS o VEMS ≤≤ 50%50% conconinsufficienza respiratoria insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco o scompenso cardiaco destrodestro

•• Trattamento regolare con uno oTrattamento regolare con uno opiupiu’’ broncodilatatoribroncodilatatori a lungaa lungadurata ddurata d’’azione azione (A)(A)

•• CorticosteroidiCorticosteroidi inalatori (ininalatori (inpazienti con ripetute riacutizzapazienti con ripetute riacutizza--zionizioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)(A)

•• Riabilitazione per un minimo di Riabilitazione per un minimo di 2 mesi2 mesi(A)(A)

•• Trattamento complicanzeTrattamento complicanze•• OLT (in presenza diOLT (in presenza di

insufficienza respiratoria)insufficienza respiratoria)•• Considerare NPPV (inConsiderare NPPV (in

grave grave ipercapniaipercapnia))•• Considerare un trattamentoConsiderare un trattamento

chirurgicochirurgico


STADIO IVSTADIO IVMOLTO GRAVEMOLTO GRAVE

III: GraveII: ModerataIIA IIB

I: Lieve0:A RischioPrecedenteclassificazione

IV: Molto graveIII: GraveII: ModerataI: Lieve0:A RischioNuovaclassificazione

TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIOTERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO

• FEV1/CVF < 70%• FEV1 < 30% o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro

• FEV1/CVF < 70%• 30% > FEV1 < 50%• Con o senza sintomi

• FEV1/CVF < 70%• 50% > FEV1< 80%• Con o senza sintomi

• FEV1/CVF < 70%• FEV1 ≥ 80%• Con o senza sintomi

• Sintomi cronici• Esposizione a fattori di rischio• Spirometria normale

Caratteristiche

Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale+ broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

+ trattamento regolare con uno o piùbroncodilatatori a lunga durata d’azione

+ riabilitazione+ steroidi per via inalatoria in

caso di ripetute riacutizzazioni

+ O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoriaConsidera i trattamenti chirurgici



4.4. Trattamento delle Trattamento delle riacutizzazioni e dellriacutizzazioni e dell’’insufficienza respiratoriainsufficienza respiratoria


DEFINIZIONEDEFINIZIONEPeggioramento dei sintomi• tosse• dispnea• variazioni qualitative e quantitativi dell’ espettorato(in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva)Criteri accessori• variazione es. obiettivo polmonare• febbre• edemi declivi

RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE

Le riacutizzazioni che richiedono Le riacutizzazioni che richiedono ll’’intervento del medico sono eventi clinici intervento del medico sono eventi clinici

importanti nella storia della BPCOimportanti nella storia della BPCO

La maggior parte delle riacutizzazioni di La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo

significativosignificativo ((BB))


I I broncodilatatoribroncodilatatori somministrati per via somministrati per via inalatoria (inalatoria (ββ22--agonisti e/o anticolinergici), agonisti e/o anticolinergici), le le teofillineteofilline ed i ed i glucocorticoidiglucocorticoidi sistemici, sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci preferibilmente quelli orali, sono i farmaci

di scelta per il trattamento delle di scelta per il trattamento delle riacutizzazioni della BPCOriacutizzazioni della BPCO ((AA))


Trattamento domiciliare(a prescindere dallo stadio di malattia prima

della riacutizzazione)

I I broncodilatatoribroncodilatatori somministrati per via somministrati per via inalatoria (inalatoria (ββ22--agonisti e/o anticolinergici), ed i agonisti e/o anticolinergici), ed i

glucocorticoidiglucocorticoidi sistemici, preferibilmente sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il quelli orali, sono i farmaci di scelta per il

trattamento domiciliaretrattamento domiciliare delle riacutizzazioni delle riacutizzazioni della BPCOdella BPCO ((AA))


I pazienti che presentano riacutizzazioni con I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia beneficio da una terapia antibioticaantibiotica ((BB))

I patogeni più frequentemente implicati sono: I patogeni più frequentemente implicati sono: S. S. pneumoniae, H. pneumoniae, H. influenzaeinfluenzae, M. , M. catarrhaliscatarrhalis . . Nei pazienti Nei pazienti con grave con grave compromissionecompromissione respiratoria di base, oltre ai respiratoria di base, oltre ai

precedenti patogeni occorre considerare anche precedenti patogeni occorre considerare anche Enterobacteriaceae (Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa)Pseudomonas aeruginosa)


• La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a

livello locale

• Attualmente non sono disponibili studi randomizzati in doppio cieco che evidenzino la superiorità dei nuovi antibiotici rispetto ai

vecchi antibiotici (Evidenza B)

ANTIBIOTICIANTIBIOTICI


• Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio lacomparsa della dispnea a riposo

• Riacutizzazione nel paziente classificato come COPD grave• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)

• Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione• Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo

grave, diabete, ecc)• Aritmie di nuova insorgenza

• Dubbio diagnostico• (Età avanzata)

• Comparsa di disturbo del sensorio• Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONEOSPEDALIZZAZIONE


•• Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, RxRx toracetorace•• Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 minmin•• BroncodilatatoriBroncodilatatori::

•• aumento dose o frequenzaaumento dose o frequenza•• associare Beta 2 agonisti ed anticolinergiciassociare Beta 2 agonisti ed anticolinergici•• utilizzare distanziatore o nebulizzatoreutilizzare distanziatore o nebulizzatore•• considerare l’aggiunta di considerare l’aggiunta di aminofillinaaminofillina e.v. e.v.

•• CorticosteroidiCorticosteroidi orali o e.v.orali o e.v.•• Antibioticoterapia Antibioticoterapia (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batteri(orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica ca •• Considerare NIMVConsiderare NIMV•• In ogni caso: In ogni caso:

•• valutazione nutrizione e bilancio idricovalutazione nutrizione e bilancio idrico•• considerare l’utilizzazione di eparina s.c.considerare l’utilizzazione di eparina s.c.•• identificare e trattare le possibili identificare e trattare le possibili coco--morbilità (morbilità (insuff insuff organo, aritmie)organo, aritmie)•• monitorare lo stato del pazientemonitorare lo stato del paziente

Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzatoTrattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato


••La disponibilità di personale infermieristico La disponibilità di personale infermieristico specializzato in grado di assistere a domicilio specializzato in grado di assistere a domicilio il paziente affetto da riacutizzazione di BPCO il paziente affetto da riacutizzazione di BPCO consente sia di evitare il ricovero di pazienti consente sia di evitare il ricovero di pazienti presentatisi si Pronto Soccorso o dal medico presentatisi si Pronto Soccorso o dal medico curante sia di ridurre la durata di degenza dei curante sia di ridurre la durata di degenza dei

pazienti ricoveratipazienti ricoverati

Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato


INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE DI BPCODA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO

Quadro clinico di riacutizzazione grave +

PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCO

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE DI BPCODA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO

•Terapia Medica • Ossigenazione• Supporto ventilatorio meccanico

invasivonon invasivo (NIV) :

- a pressione positiva intermittente- a pressione positiva continua- a pressione negativa

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCO

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva positiva (NPPV)(NPPV) in corso di riacutizzazione: in corso di riacutizzazione: •• migliora i livelli dei gas ematici ed il migliora i livelli dei gas ematici ed il pHpH ((AA););•• riduce il tasso di mortalitriduce il tasso di mortalitàà ospedaliera, la ospedaliera, la necessitnecessitàà di ventilazione meccanica invasiva di ventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenza ospedaliera ed i tempi di degenza ospedaliera ((AA););•• puopuo’’ essere impiegata nella fase di svezzamento essere impiegata nella fase di svezzamento dal ventilatore (dal ventilatore (BB))•• riduce la mortalitriduce la mortalitàà ad un annoad un anno ((CC).).


La ventilazione meccanica a pressione La ventilazione meccanica a pressione negativa:negativa:

•• migliora i livelli dei gas ematici ed il migliora i livelli dei gas ematici ed il pHpH ((CC););•• riduce il tasso di mortalitriduce il tasso di mortalitàà ospedaliera, la ospedaliera, la

necessitnecessitàà di ventilazione meccanica di ventilazione meccanica invasiva invasiva ((CC).).


••pH 7.30 pH 7.30 ÷÷ 7.35: Unit7.35: Unitàà di Monitoraggio perdi Monitoraggio per

pazienti critici respiratoripazienti critici respiratori

•• pH < 7.30: UnitpH < 7.30: Unitàà di Terapia Intermediadi Terapia Intermedia

o Intensiva Respiratoriao Intensiva Respiratoria o o ICU se s.multiorganoICU se s.multiorgano

NIV: SEDE DI APPLICAZIONENIV: SEDE DI APPLICAZIONE

(almeno 2 criteri dopo terapia medica ottimizzata):

•• Dispnea ingravescente con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale

•Acidosi respiratoria pH < 7.35 ed ipercapnia (>45 mmHg)•Frequenza respiratoria > 25 a/m

• Pazienti in cui il ricorso alla ventilazione invasiva non e’ disponibile, indicato (tumori in fase terminale, eta’ molto

avanzata) oppure pazienti che rifiutano l’intubazione (N.B.= la NIV deve essere considerata in questi casi piu’ simile ad

una “cura palliativa” che ad un intervento “salvavita”).

RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONICRITERI DI INCLUSIONE ALLA NIVCRITERI DI INCLUSIONE ALLA NIV

La migliore riuscita della NIV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff,

le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.

Esistono altresi’ criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIV (i.e. mancato miglioramento

del pH dopo 1 h di ventilazione – presenza di comorbidita’- scarsa tolleranza- stato funzionale

respiratorio gravemente compromesso)

FATTORI DETERMINANTIFATTORI DETERMINANTIIL SUCCESSO DELLA NIVIL SUCCESSO DELLA NIV

(anche 1 solo criterio):

•• Arresto respiratorioArresto respiratorio•• Instabilita’ emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, Instabilita’ emodinamica (ipotensione, aritmie gravi,

infarto miocardico)infarto miocardico)•• Stato mentale alterato, paziente non collaboranteStato mentale alterato, paziente non collaborante•• Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di

proteggere le vie aereeproteggere le vie aeree•• Recente chirurgia facciale o addominaleRecente chirurgia facciale o addominale

•• Trauma facciale Trauma facciale -- Anormalita’ nasoAnormalita’ naso--faringeefaringee•• Insufficienza multiorganoInsufficienza multiorgano

RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONICRITERI DI ESCLUSIONE dalla NIVCRITERI DI ESCLUSIONE dalla NIV

• Arresto respiratorio• PaO2/FiO2 < 200 o < 40 mmHg in aria

• pH<7.25 e PaCO2 > 60 mmHg• Instabilita’ emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto

miocardico)• Stato mentale alterato, paziente non collaborante

• Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree

• Insufficienza Multiorganooppure

• FALLIMENTO NIV (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato

miglioramento dopo 4-6 ore)

INDICAZIONI PER L’INTUBAZIONEINDICAZIONI PER L’INTUBAZIONE

••Il target e’ mantenere una PaOIl target e’ mantenere una PaO22> 60 mmHg > 60 mmHg senza consensualmente aumentare la PaCOsenza consensualmente aumentare la PaCO22

•• I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Repartoin Reparto

•• La maschera di Venturi garantisce un più La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0accurato controllo della Fi022, ma meno , ma meno

tollerata delle cannule nasali tollerata delle cannule nasali

OSSIGENOTERAPIAOSSIGENOTERAPIAIn corso di insufficienza respiratoria acutaIn corso di insufficienza respiratoria acuta

•• Dispnea grave “refrattaria”Dispnea grave “refrattaria”

•• Confusione, letargia e comaConfusione, letargia e coma

•• Peggioramento della ipossiemia, capniaPeggioramento della ipossiemia, capnia

e/o acidosie/o acidosi

RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONIIndicazioni al ricovero in terapia intensiva (ICU)Indicazioni al ricovero in terapia intensiva (ICU)

Implementazione delle Implementazione delle Linee Guida GOLDLinee Guida GOLD

• Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare

• Realizzazione di una sezione dedicataall’implementazione nel documento

• Identificazione delle risorse

• Il sito Internazionale: www.goldcopd.com

• La versione Italiana: www.goldcopd.it

• Le nuove frontiere per la divulgazione: - videoconferenza- Web-seminars- Formazione a Distanza- La Telemedicina- La ricerca on-line

Implementazione delle Implementazione delle Linee Guida GOLDLinee Guida GOLD

www.goldcopd.itwww.goldcopd.it

- data base documenti- aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative

- messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni

- links per dare visibilità e diffusione- Webseminars ed e-learning

WORLD COPD DAY19 Novembre 2003

WORLD COPD DAY19 Novembre 2003

Sai cos’è la BPCO? E’ la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una malattia dei polmoni molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.

Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.

1. Hai tosse frequente? SI NO2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO4. Hai più di 40 anni? SI NO5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.

Potrebbe trattarsi di BPCO?Potrebbe trattarsi di BPCO?

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