EFEITOS DO POSICIONAMENTO PRONO NA MECANICA RESPIRATORIA ENAS TROCAS GASOSAS DE PACIENTES COM SiNDROME DO OESCONFORTO

RESPIRATORIO AGUDO (SORA) - REVISAO DE LlTERATURA

BERNAROES CVS VIALLE RM

Programa de Especializa=ao em Fisioterapia CardiorrespiratoriaUniversidade Tuiuti do Parana

CuritibaiPR - 2006

J

Orientador Professor Mestre Marcelo Marcia Xavier

SUMARIO

iN DICE DE SIGLAS

RESUMO

ABSTRACT

1 INTRODUyAo

2 DESENVOLVIMENTO bull

3 METODOLOGIA

4

5

6

7

8

10

4 DISCUssAo 11

5 CONSIDERAyOES FINAlS 13

REFERENCIAL TEGRICO 14

ANEXO 16

iNDICE DE SIGLAS

o (A-a) 0 Diferena Alveolo-Arterial de Oxigemio

Fi02 Fracao Inspirada de Oxigemio

Pa02 Pressao Parcial de Oxigenio Arterial

PCP Pressao Capilar Pulmonar

BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Efeitosdo posicionamento prono na mecanica respiratoria e nas trocas gasosas depacientes com Sfndrome do Desconforto Respiratorio Agudo (SORA) -Revisao de literatura Curitiba-PR UTP 2005 Artigo de pos-Gradua9ao

RESUMO

INTRODUltAO Pacienles com Sindrome do Desconforto Respiratorio (SDRA)

desenvolvem uma hipoxemia grave caracteristica na qual 0 usa da ventila98o

mecanica torna-S8 uma medida de suporte essencal para a manuten9ao dos

gases sanguineos em niveis adequados Associado a eSla fato estes pacientes

permanecem longos perfectos em decubito dorsal condi98o que facilita a

abordagem clinica porem acarreta prejuizQs a fungeo respirat6ria do indivfduo

Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utilizaltao da posigao prona

associada a uma estrategia ventilat6ria protetora visando assim otimizar a

ventilalfao do paciente

OBJETIVO Revisar e analisar diversos estudos sabre a middotventilacao em decubito

prono em pacientes com SORA e assim poder estabelecer criterios para indicar

a usc rotineiro desta terapeutica

METODOLOGIA Foram realizadas pesquisas bibliogr8ficas de artigos publicados

sobre 0 uso da posi9ao prona na SORA enlre os anos de 1990 a 2005

RESULTADOS Baseado no levantamento bibliografico conslata-se que a

posicao prono permite a redulfao da concentracao de oxigenio ofertado ao

paciente com SORA Tal posilfao gera urn aumento da complacemcia pulmonar e

consequente reducao da Iesao pulmonar Oesta forma a posilfao prona constituimiddot

se em uma modalidade prima ria de tratamento

CONCLUSAO 0 uso do decubilo prono associado a venlila9ao mecmica pode

ser considerado uma medida terapeutica eficaz na melhora da oxigenalfao arterial

em pacientes com SORA Oestacamiddotse tambem a necessidade de estudos mais

criteriosos para avaliar a eficiencia e seguranca deste posicionamento

PALAVRAS-CHAVE decubito pron~ meciinica respiraloria SDRA

BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Effects ofthe prone position in the respiratory mechanics and in the gases exchangesin patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) - Literaturereview Curitiba-PR UTP 2005 P6s-Graduation article

ABSTRACT

INTRODUTION Ventilators are becoming an essential measure to maintain blood

gases in normal levels in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome

(ARDS) due to the critic hypoxemia in this type of patients In addition to this fact

they remain on dorsal position which facilitates the clinical approach although it

brings harm to the respiratory function Because of this the use of prone position

is becoming more frequently and in association with a ventilatory protection

strategy it aims the improvement of patients ventilation

OBJECTIVE Revise and analyze innumerous studies about the use of ventilators

in patients with ARDS in prone position

METHODS This review includes articles published in the last ten years

approaching the use of prone position in ARDS

RESULTS Based on the bibliographic survey it was established that the prone

position allows the reduction of the oxygen concentration offered to the patients

with ARDS This position raise the pulmonary compliance and consequently

reduction of the pulmonary injury Likewise the prone position is a primary kind of

the treatment

CONCLUSION The associated use of the prone position and ventilator can be

consider as a therapeutic measure that is effective in improving the arterial blood

oxygenation on patients with ARDS In fact for more benefits to this patients more

criterions studies are needed to get efficiency and security in this technique

KEY WORDS prone position respiratory mechanics SDRA

1 INTRODUciio

A dificuldade na ventila980 de pacientes com sfndrome do desconforto

respirat6rio agudo (SORA) tern sido alva de diversos estudos e pesquisas no

ambito fisioterapeutica Esta sfndrome e caracterizada pelo desequilfbrio da

ventilayao-perfusao (VIa) shunt e reduyao da complacemcia pulmonar com

conseqOente hipoxemia refrataria a administrayao de oxigenio (Amato amp Barbas

1998)

As intervenyoes terapeuticas objetivam a reversao da hipoxemia e a

melhora da mecanica pulmonar Frequentemente ha necessidade de urn suporte

ventilatorio otimizado com altos niveis de frayao inspirada de oxigenio (Fi02) e

de pressao positiva expirat6ria final (PEEP) aumentando as riscos de lesao

pulmonar (Donoso et al 2002 DAlessandro 1999)

Outro agravante euroI 0 fato de que estes pacientes permanecem a maior

parte do tempo em decubito dorsal condi~ao que facilita a abordagem da equipe

multiprofissional porem acarreta mais prejufzos a fun((ao respiratoria do paciente

(Koide et al 2004)

Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utiliza9ao da posiyao

prona associada a uma estrategia ventilatoria proletora visando reverter as

desvantagens do decubito dorsal e efetivar 0 recrutamento alveolar conseguido

com as modalidades ventilat6rias Gonvencionais (Koide et al 2004)

Esta associaltao terapeutica tern demonstrado ser capaz de melhorar a

rela9ao ventila9aoperfusao (Via) com redu9ao do shunt e melhora da

complacancia pulmonar (DAlessandro 1999) Consequentemente a oxigena9ao

do paciente euroI otimizada permitindo a reducao dos parametros do ventilador

mecimico (Koide et al 2004 Donoso et al 2002)

Embora a proposta do posicionamento pron~ na SORA esteja sendo

amplamente relatada e na maio ria das vezes com resultados positivos 0

mecanisme especffico que conduz a melhora da oxigena~ao durante a ventila~ao

mecanica nesta posi~ao ainda nao esla bem determinado (Donoso et a 2002

Fridrich et al 1996)

Desta forma esta revisao propoe-se a analisar diversos esludos sobre

a venlila~ao em decubito prono (DP) em pacientes com SORA e assim alicer~ar

elementos para estabelecer mecanismos de a~ao indica~oes de usc momenta

da transferencia dura9ao e frequencia contra-indicagoes e possfveis

complicaC(oes desta manobra

20ESENVOLVIMENTO

A primeira afirmaC(ao de que a posiC(ao prona poderia produzir efeitos

beneficos surgiu em 1974 quando Bryan sugeriu que pacientes anestesiados e

paralisados posicionados em pron~ poderiam exibir melhor ex pan sao das

regioes dorsais do pulmao com consequente melhora da oxigenaC(ao (Donoso et

al 2002)

Na atualidade os pacientes com indicaC(ao para 0 usa do decubito

pron~ devem apresentar hipoxemia de causas distintas presenC(a reduC(ao da

com placencia respiratoria e tendencia a desenvolver atelectasia (Servillo et al

1996) sendo que a maior parte dos casos apresentam diagnoslico de SORA

Esta sfndrome e caracterizada por alteraC(ao da permeabilidade da

membrana alvealo-capilar com extravasamento de plasma para 0 interior dos

alveolos e formaltao de edema pulmonar nao-hidrostatico (PCPlt18mmHg)

Apresenta instalaC(ao aguda exame radiologico de torax evidenciando infiltrado

bilateral difuso e ausencia de insuticiencia cardiaca (Barbas e col 2000)

Oedema e 0 colapso alveolar mais intense nas fases precoces da

SORA sao responsaveis pela grave hipoxemia que estes pacientes apresentam

(Pa02Fi02lt200) Os alveolos nao ventilados continuam sendo perfundidos

delerminando areas de baixa relaltao ventilaltao-perfusao (VO) e shunt Esse

processo resulla em lesao pulmonar extensa hipoxemia refrataria a oferta de

oxigenio e desconforto respiratorio 0 que determina na majoria dos pacientes

necessidade de ventilaC(ao mecanica para correC(ao (Amato amp Barbas 1998)

A principal alteraC(ao da mecanica respiratoria na SORA e a reduC(ao da

complacencia pulmonar decorrente do edema pulmonar e do colapso alveolar

gerando redultao no parenquima aerado (Gattinoni et al 2001)

Ate algum tempo as possibilidades terapeuticas na SORA restringiam-

se a elevar a Fi02 e os nfveis de PEEP Devido aos riseas de toxidade pelo

oxigenio de barotrauma eou volutrauma esta conduta resultava numa ventilaC(ao

danosa eom frequente piora do quadro E preciso levar em considera9ao que a

redu(fao dos espa~os alveolares correspondentes as areas de consolida~ao pode

ultrapassar 50 na SORA 0 que exige 0 cuidado de diminuir proporcionalmente 0

volume corrente (OAlessandro 1999)

Portanto embora a ventila(fao mecanica seja uma medida de suporte

essencial para a manutenyao do paciente com SORA sabe-se que ela pode

favorecer 0 aparecimento de complicayoes ou mesmo induzir uma lesao pulmonar

ainda maior (Oonoso et al 2002) Assim esta compreensao e fundamental para

o ajuste adequado do suporte ventilatorio

Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa estudos com tomografia

computadorizada de t6rax mostraram que a distribuiyao do edema e do colapso

alveolar nao e uniforme Em supin~ a a~ao da gravidade desloca 0 edema para

as regioes dorsais (de pen dentes) enquanto que as demais regioes (nao

dependentes) costumam se apresentar como areas normalmente insufladas

(Gat1inoni et al apud OONOSO et al 2002) Ao mesmo tempo 0 peso do pulmao

edemaciado e 0 peso do mediastino fazem com que a pressao pleural seja bern

mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais favorecendo a atelectasia

nessas regioes Com isso a ventila(fao concentra-se nas por90es ventrais

havendo grande area de pulmao nao ventilado nas- poryoes dorsais (Albert amp

Hubmayr 2000) Ao mesmo tempo a perfusao pulmonar nao e unifomne Os

vasos das regioes dorsais anatomicamente apresentam menor resistencia ao

fluxo de sangue recebendo maior parte do debito do ventrfculo direito Assim as

regioes dorsais ou de pen dentes sao maismiddot periundidas porsm nao ventiladas

determinando um grande shunt responsavel pela hipoxemia na SORA (Koide et

al 2004 Wiener et al 1990)

Quando colocamos 0 paciente em posiyao prona invertemos a alt8oda

gravidade sobre 0 edema que agora sera distribufdo para as regioes ventra is As

poryoes dorsais do mediastino col una vertebral e musculatura paravertebral sao

mais estaveis e nao desabam sobre 0 pulmao reduzindo seu impacto sobre as

pressoes pleurais e portanto sobre 0 colapso alveolar (Albert amp Hubmayr 2000)

Por outro lado as diferenyas regionais da periusao pulmonar nao sao

dependentes da gravidade mas sim anatomicas ou seja mesma com 0 decubito

ventral a perfusao sera predominante nas poryoes dorsais (Wiener et al 1990)

Oeste modo com 0 paciente em posiyao prona aumenta-se a ventilacao nas

regi6es dorsa is agora nao dependentes as quais permanecem bem periundidas

o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al

2001)

Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-

indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es

em que eSla deve ser evitado

- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou

risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)

- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao

intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au

metastasica (Wawrzeniak 2001)

- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou

isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)

- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac

medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas

abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou

abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud

DONOSO et al 2002)

As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de

incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial

necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador

dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso

(Gattinoni et al 2001)

3 METODOLOGIA

Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da

BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE

UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~

mecanica respiratoria prone positione SDRA

10

Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de

estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada

ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista

metodolcgico destes artigos foi realizada

4 DISCUSSAO

Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que

a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos

pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo

(horas) (DAlessandro 1999)

A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo

com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma

resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na

rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo

climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia

A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de

oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)

resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et

al 2002)

o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras

per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo

deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al

(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-

de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal

Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et

al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao

fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos

coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA

na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que

a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja

profilatica e nao de resgate

II

Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn

decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando

com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001

Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na

SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas

funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo

prazo

Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento

alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de

PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al

(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores

niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de

recrutamento quando em posi9ao prona

Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro

(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com

SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram

positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media

Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da

com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da

com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO

1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a

complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)

Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes

com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice

de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono

Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar

aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram

melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa

rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes

De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es

hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal

durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)

Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema

12

facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999

Machado et al 1997)

5 CONSIDERACOES FINAlS

Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito

prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao

mecanica em pacientes com SORA

Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades

dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da

relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da

complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao

do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico

representando uma estrategia de proteyao pulmonar

Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter

urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos

mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste

posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica

13

REFERENCIAL TEORICO

AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo

PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998

ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of

the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665

2000

BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria

aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26

(Supl 2) p 38-41 2000

CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine

and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit

Care Med p 1949-19562000

DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do

Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp

wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005

DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome

de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002

FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes

with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma

v83 p1206-1211 1996

GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with

acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001

KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas

tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter

Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004

14

SUMARIO

iN DICE DE SIGLAS

RESUMO

ABSTRACT

1 INTRODUyAo

2 DESENVOLVIMENTO bull

3 METODOLOGIA

4

5

6

7

8

10

4 DISCUssAo 11

5 CONSIDERAyOES FINAlS 13

REFERENCIAL TEGRICO 14

ANEXO 16

iNDICE DE SIGLAS

o (A-a) 0 Diferena Alveolo-Arterial de Oxigemio

Fi02 Fracao Inspirada de Oxigemio

Pa02 Pressao Parcial de Oxigenio Arterial

PCP Pressao Capilar Pulmonar

BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Efeitosdo posicionamento prono na mecanica respiratoria e nas trocas gasosas depacientes com Sfndrome do Desconforto Respiratorio Agudo (SORA) -Revisao de literatura Curitiba-PR UTP 2005 Artigo de pos-Gradua9ao

RESUMO

INTRODUltAO Pacienles com Sindrome do Desconforto Respiratorio (SDRA)

desenvolvem uma hipoxemia grave caracteristica na qual 0 usa da ventila98o

mecanica torna-S8 uma medida de suporte essencal para a manuten9ao dos

gases sanguineos em niveis adequados Associado a eSla fato estes pacientes

permanecem longos perfectos em decubito dorsal condi98o que facilita a

abordagem clinica porem acarreta prejuizQs a fungeo respirat6ria do indivfduo

Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utilizaltao da posigao prona

associada a uma estrategia ventilat6ria protetora visando assim otimizar a

ventilalfao do paciente

OBJETIVO Revisar e analisar diversos estudos sabre a middotventilacao em decubito

prono em pacientes com SORA e assim poder estabelecer criterios para indicar

a usc rotineiro desta terapeutica

METODOLOGIA Foram realizadas pesquisas bibliogr8ficas de artigos publicados

sobre 0 uso da posi9ao prona na SORA enlre os anos de 1990 a 2005

RESULTADOS Baseado no levantamento bibliografico conslata-se que a

posicao prono permite a redulfao da concentracao de oxigenio ofertado ao

paciente com SORA Tal posilfao gera urn aumento da complacemcia pulmonar e

consequente reducao da Iesao pulmonar Oesta forma a posilfao prona constituimiddot

se em uma modalidade prima ria de tratamento

CONCLUSAO 0 uso do decubilo prono associado a venlila9ao mecmica pode

ser considerado uma medida terapeutica eficaz na melhora da oxigenalfao arterial

em pacientes com SORA Oestacamiddotse tambem a necessidade de estudos mais

criteriosos para avaliar a eficiencia e seguranca deste posicionamento

PALAVRAS-CHAVE decubito pron~ meciinica respiraloria SDRA

BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Effects ofthe prone position in the respiratory mechanics and in the gases exchangesin patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) - Literaturereview Curitiba-PR UTP 2005 P6s-Graduation article

ABSTRACT

INTRODUTION Ventilators are becoming an essential measure to maintain blood

gases in normal levels in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome

(ARDS) due to the critic hypoxemia in this type of patients In addition to this fact

they remain on dorsal position which facilitates the clinical approach although it

brings harm to the respiratory function Because of this the use of prone position

is becoming more frequently and in association with a ventilatory protection

strategy it aims the improvement of patients ventilation

OBJECTIVE Revise and analyze innumerous studies about the use of ventilators

in patients with ARDS in prone position

METHODS This review includes articles published in the last ten years

approaching the use of prone position in ARDS

RESULTS Based on the bibliographic survey it was established that the prone

position allows the reduction of the oxygen concentration offered to the patients

with ARDS This position raise the pulmonary compliance and consequently

reduction of the pulmonary injury Likewise the prone position is a primary kind of

the treatment

CONCLUSION The associated use of the prone position and ventilator can be

consider as a therapeutic measure that is effective in improving the arterial blood

oxygenation on patients with ARDS In fact for more benefits to this patients more

criterions studies are needed to get efficiency and security in this technique

KEY WORDS prone position respiratory mechanics SDRA

1 INTRODUciio

A dificuldade na ventila980 de pacientes com sfndrome do desconforto

respirat6rio agudo (SORA) tern sido alva de diversos estudos e pesquisas no

ambito fisioterapeutica Esta sfndrome e caracterizada pelo desequilfbrio da

ventilayao-perfusao (VIa) shunt e reduyao da complacemcia pulmonar com

conseqOente hipoxemia refrataria a administrayao de oxigenio (Amato amp Barbas

1998)

As intervenyoes terapeuticas objetivam a reversao da hipoxemia e a

melhora da mecanica pulmonar Frequentemente ha necessidade de urn suporte

ventilatorio otimizado com altos niveis de frayao inspirada de oxigenio (Fi02) e

de pressao positiva expirat6ria final (PEEP) aumentando as riscos de lesao

pulmonar (Donoso et al 2002 DAlessandro 1999)

Outro agravante euroI 0 fato de que estes pacientes permanecem a maior

parte do tempo em decubito dorsal condi~ao que facilita a abordagem da equipe

multiprofissional porem acarreta mais prejufzos a fun((ao respiratoria do paciente

(Koide et al 2004)

Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utiliza9ao da posiyao

prona associada a uma estrategia ventilatoria proletora visando reverter as

desvantagens do decubito dorsal e efetivar 0 recrutamento alveolar conseguido

com as modalidades ventilat6rias Gonvencionais (Koide et al 2004)

Esta associaltao terapeutica tern demonstrado ser capaz de melhorar a

rela9ao ventila9aoperfusao (Via) com redu9ao do shunt e melhora da

complacancia pulmonar (DAlessandro 1999) Consequentemente a oxigena9ao

do paciente euroI otimizada permitindo a reducao dos parametros do ventilador

mecimico (Koide et al 2004 Donoso et al 2002)

Embora a proposta do posicionamento pron~ na SORA esteja sendo

amplamente relatada e na maio ria das vezes com resultados positivos 0

mecanisme especffico que conduz a melhora da oxigena~ao durante a ventila~ao

mecanica nesta posi~ao ainda nao esla bem determinado (Donoso et a 2002

Fridrich et al 1996)

Desta forma esta revisao propoe-se a analisar diversos esludos sobre

a venlila~ao em decubito prono (DP) em pacientes com SORA e assim alicer~ar

elementos para estabelecer mecanismos de a~ao indica~oes de usc momenta

da transferencia dura9ao e frequencia contra-indicagoes e possfveis

complicaC(oes desta manobra

20ESENVOLVIMENTO

A primeira afirmaC(ao de que a posiC(ao prona poderia produzir efeitos

beneficos surgiu em 1974 quando Bryan sugeriu que pacientes anestesiados e

paralisados posicionados em pron~ poderiam exibir melhor ex pan sao das

regioes dorsais do pulmao com consequente melhora da oxigenaC(ao (Donoso et

al 2002)

Na atualidade os pacientes com indicaC(ao para 0 usa do decubito

pron~ devem apresentar hipoxemia de causas distintas presenC(a reduC(ao da

com placencia respiratoria e tendencia a desenvolver atelectasia (Servillo et al

1996) sendo que a maior parte dos casos apresentam diagnoslico de SORA

Esta sfndrome e caracterizada por alteraC(ao da permeabilidade da

membrana alvealo-capilar com extravasamento de plasma para 0 interior dos

alveolos e formaltao de edema pulmonar nao-hidrostatico (PCPlt18mmHg)

Apresenta instalaC(ao aguda exame radiologico de torax evidenciando infiltrado

bilateral difuso e ausencia de insuticiencia cardiaca (Barbas e col 2000)

Oedema e 0 colapso alveolar mais intense nas fases precoces da

SORA sao responsaveis pela grave hipoxemia que estes pacientes apresentam

(Pa02Fi02lt200) Os alveolos nao ventilados continuam sendo perfundidos

delerminando areas de baixa relaltao ventilaltao-perfusao (VO) e shunt Esse

processo resulla em lesao pulmonar extensa hipoxemia refrataria a oferta de

oxigenio e desconforto respiratorio 0 que determina na majoria dos pacientes

necessidade de ventilaC(ao mecanica para correC(ao (Amato amp Barbas 1998)

A principal alteraC(ao da mecanica respiratoria na SORA e a reduC(ao da

complacencia pulmonar decorrente do edema pulmonar e do colapso alveolar

gerando redultao no parenquima aerado (Gattinoni et al 2001)

Ate algum tempo as possibilidades terapeuticas na SORA restringiam-

se a elevar a Fi02 e os nfveis de PEEP Devido aos riseas de toxidade pelo

oxigenio de barotrauma eou volutrauma esta conduta resultava numa ventilaC(ao

danosa eom frequente piora do quadro E preciso levar em considera9ao que a

redu(fao dos espa~os alveolares correspondentes as areas de consolida~ao pode

ultrapassar 50 na SORA 0 que exige 0 cuidado de diminuir proporcionalmente 0

volume corrente (OAlessandro 1999)

Portanto embora a ventila(fao mecanica seja uma medida de suporte

essencial para a manutenyao do paciente com SORA sabe-se que ela pode

favorecer 0 aparecimento de complicayoes ou mesmo induzir uma lesao pulmonar

ainda maior (Oonoso et al 2002) Assim esta compreensao e fundamental para

o ajuste adequado do suporte ventilatorio

Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa estudos com tomografia

computadorizada de t6rax mostraram que a distribuiyao do edema e do colapso

alveolar nao e uniforme Em supin~ a a~ao da gravidade desloca 0 edema para

as regioes dorsais (de pen dentes) enquanto que as demais regioes (nao

dependentes) costumam se apresentar como areas normalmente insufladas

(Gat1inoni et al apud OONOSO et al 2002) Ao mesmo tempo 0 peso do pulmao

edemaciado e 0 peso do mediastino fazem com que a pressao pleural seja bern

mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais favorecendo a atelectasia

nessas regioes Com isso a ventila(fao concentra-se nas por90es ventrais

havendo grande area de pulmao nao ventilado nas- poryoes dorsais (Albert amp

Hubmayr 2000) Ao mesmo tempo a perfusao pulmonar nao e unifomne Os

vasos das regioes dorsais anatomicamente apresentam menor resistencia ao

fluxo de sangue recebendo maior parte do debito do ventrfculo direito Assim as

regioes dorsais ou de pen dentes sao maismiddot periundidas porsm nao ventiladas

determinando um grande shunt responsavel pela hipoxemia na SORA (Koide et

al 2004 Wiener et al 1990)

Quando colocamos 0 paciente em posiyao prona invertemos a alt8oda

gravidade sobre 0 edema que agora sera distribufdo para as regioes ventra is As

poryoes dorsais do mediastino col una vertebral e musculatura paravertebral sao

mais estaveis e nao desabam sobre 0 pulmao reduzindo seu impacto sobre as

pressoes pleurais e portanto sobre 0 colapso alveolar (Albert amp Hubmayr 2000)

Por outro lado as diferenyas regionais da periusao pulmonar nao sao

dependentes da gravidade mas sim anatomicas ou seja mesma com 0 decubito

ventral a perfusao sera predominante nas poryoes dorsais (Wiener et al 1990)

Oeste modo com 0 paciente em posiyao prona aumenta-se a ventilacao nas

regi6es dorsa is agora nao dependentes as quais permanecem bem periundidas

o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al

2001)

Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-

indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es

em que eSla deve ser evitado

- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou

risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)

- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao

intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au

metastasica (Wawrzeniak 2001)

- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou

isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)

- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac

medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas

abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou

abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud

DONOSO et al 2002)

As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de

incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial

necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador

dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso

(Gattinoni et al 2001)

3 METODOLOGIA

Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da

BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE

UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~

mecanica respiratoria prone positione SDRA

10

Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de

estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada

ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista

metodolcgico destes artigos foi realizada

4 DISCUSSAO

Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que

a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos

pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo

(horas) (DAlessandro 1999)

A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo

com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma

resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na

rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo

climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia

A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de

oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)

resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et

al 2002)

o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras

per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo

deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al

(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-

de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal

Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et

al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao

fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos

coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA

na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que

a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja

profilatica e nao de resgate

II

Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn

decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando

com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001

Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na

SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas

funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo

prazo

Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento

alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de

PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al

(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores

niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de

recrutamento quando em posi9ao prona

Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro

(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com

SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram

positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media

Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da

com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da

com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO

1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a

complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)

Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes

com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice

de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono

Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar

aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram

melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa

rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes

De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es

hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal

durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)

Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema

12

facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999

Machado et al 1997)

5 CONSIDERACOES FINAlS

Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito

prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao

mecanica em pacientes com SORA

Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades

dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da

relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da

complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao

do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico

representando uma estrategia de proteyao pulmonar

Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter

urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos

mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste

posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica

13

REFERENCIAL TEORICO

AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo

PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998

ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of

the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665

2000

BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria

aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26

(Supl 2) p 38-41 2000

CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine

and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit

Care Med p 1949-19562000

DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do

Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp

wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005

DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome

de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002

FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes

with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma

v83 p1206-1211 1996

GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with

acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001

KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas

tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter

Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004

14

iNDICE DE SIGLAS

o (A-a) 0 Diferena Alveolo-Arterial de Oxigemio

Fi02 Fracao Inspirada de Oxigemio

Pa02 Pressao Parcial de Oxigenio Arterial

PCP Pressao Capilar Pulmonar

BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Efeitosdo posicionamento prono na mecanica respiratoria e nas trocas gasosas depacientes com Sfndrome do Desconforto Respiratorio Agudo (SORA) -Revisao de literatura Curitiba-PR UTP 2005 Artigo de pos-Gradua9ao

RESUMO

INTRODUltAO Pacienles com Sindrome do Desconforto Respiratorio (SDRA)

desenvolvem uma hipoxemia grave caracteristica na qual 0 usa da ventila98o

mecanica torna-S8 uma medida de suporte essencal para a manuten9ao dos

gases sanguineos em niveis adequados Associado a eSla fato estes pacientes

permanecem longos perfectos em decubito dorsal condi98o que facilita a

abordagem clinica porem acarreta prejuizQs a fungeo respirat6ria do indivfduo

Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utilizaltao da posigao prona

associada a uma estrategia ventilat6ria protetora visando assim otimizar a

ventilalfao do paciente

OBJETIVO Revisar e analisar diversos estudos sabre a middotventilacao em decubito

prono em pacientes com SORA e assim poder estabelecer criterios para indicar

a usc rotineiro desta terapeutica

METODOLOGIA Foram realizadas pesquisas bibliogr8ficas de artigos publicados

sobre 0 uso da posi9ao prona na SORA enlre os anos de 1990 a 2005

RESULTADOS Baseado no levantamento bibliografico conslata-se que a

posicao prono permite a redulfao da concentracao de oxigenio ofertado ao

paciente com SORA Tal posilfao gera urn aumento da complacemcia pulmonar e

consequente reducao da Iesao pulmonar Oesta forma a posilfao prona constituimiddot

se em uma modalidade prima ria de tratamento

CONCLUSAO 0 uso do decubilo prono associado a venlila9ao mecmica pode

ser considerado uma medida terapeutica eficaz na melhora da oxigenalfao arterial

em pacientes com SORA Oestacamiddotse tambem a necessidade de estudos mais

criteriosos para avaliar a eficiencia e seguranca deste posicionamento

PALAVRAS-CHAVE decubito pron~ meciinica respiraloria SDRA

BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Effects ofthe prone position in the respiratory mechanics and in the gases exchangesin patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) - Literaturereview Curitiba-PR UTP 2005 P6s-Graduation article

ABSTRACT

INTRODUTION Ventilators are becoming an essential measure to maintain blood

gases in normal levels in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome

(ARDS) due to the critic hypoxemia in this type of patients In addition to this fact

they remain on dorsal position which facilitates the clinical approach although it

brings harm to the respiratory function Because of this the use of prone position

is becoming more frequently and in association with a ventilatory protection

strategy it aims the improvement of patients ventilation

OBJECTIVE Revise and analyze innumerous studies about the use of ventilators

in patients with ARDS in prone position

METHODS This review includes articles published in the last ten years

approaching the use of prone position in ARDS

RESULTS Based on the bibliographic survey it was established that the prone

position allows the reduction of the oxygen concentration offered to the patients

with ARDS This position raise the pulmonary compliance and consequently

reduction of the pulmonary injury Likewise the prone position is a primary kind of

the treatment

CONCLUSION The associated use of the prone position and ventilator can be

consider as a therapeutic measure that is effective in improving the arterial blood

oxygenation on patients with ARDS In fact for more benefits to this patients more

criterions studies are needed to get efficiency and security in this technique

KEY WORDS prone position respiratory mechanics SDRA

1 INTRODUciio

A dificuldade na ventila980 de pacientes com sfndrome do desconforto

respirat6rio agudo (SORA) tern sido alva de diversos estudos e pesquisas no

ambito fisioterapeutica Esta sfndrome e caracterizada pelo desequilfbrio da

ventilayao-perfusao (VIa) shunt e reduyao da complacemcia pulmonar com

conseqOente hipoxemia refrataria a administrayao de oxigenio (Amato amp Barbas

1998)

As intervenyoes terapeuticas objetivam a reversao da hipoxemia e a

melhora da mecanica pulmonar Frequentemente ha necessidade de urn suporte

ventilatorio otimizado com altos niveis de frayao inspirada de oxigenio (Fi02) e

de pressao positiva expirat6ria final (PEEP) aumentando as riscos de lesao

pulmonar (Donoso et al 2002 DAlessandro 1999)

Outro agravante euroI 0 fato de que estes pacientes permanecem a maior

parte do tempo em decubito dorsal condi~ao que facilita a abordagem da equipe

multiprofissional porem acarreta mais prejufzos a fun((ao respiratoria do paciente

(Koide et al 2004)

Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utiliza9ao da posiyao

prona associada a uma estrategia ventilatoria proletora visando reverter as

desvantagens do decubito dorsal e efetivar 0 recrutamento alveolar conseguido

com as modalidades ventilat6rias Gonvencionais (Koide et al 2004)

Esta associaltao terapeutica tern demonstrado ser capaz de melhorar a

rela9ao ventila9aoperfusao (Via) com redu9ao do shunt e melhora da

complacancia pulmonar (DAlessandro 1999) Consequentemente a oxigena9ao

do paciente euroI otimizada permitindo a reducao dos parametros do ventilador

mecimico (Koide et al 2004 Donoso et al 2002)

Embora a proposta do posicionamento pron~ na SORA esteja sendo

amplamente relatada e na maio ria das vezes com resultados positivos 0

mecanisme especffico que conduz a melhora da oxigena~ao durante a ventila~ao

mecanica nesta posi~ao ainda nao esla bem determinado (Donoso et a 2002

Fridrich et al 1996)

Desta forma esta revisao propoe-se a analisar diversos esludos sobre

a venlila~ao em decubito prono (DP) em pacientes com SORA e assim alicer~ar

elementos para estabelecer mecanismos de a~ao indica~oes de usc momenta

da transferencia dura9ao e frequencia contra-indicagoes e possfveis

complicaC(oes desta manobra

20ESENVOLVIMENTO

A primeira afirmaC(ao de que a posiC(ao prona poderia produzir efeitos

beneficos surgiu em 1974 quando Bryan sugeriu que pacientes anestesiados e

paralisados posicionados em pron~ poderiam exibir melhor ex pan sao das

regioes dorsais do pulmao com consequente melhora da oxigenaC(ao (Donoso et

al 2002)

Na atualidade os pacientes com indicaC(ao para 0 usa do decubito

pron~ devem apresentar hipoxemia de causas distintas presenC(a reduC(ao da

com placencia respiratoria e tendencia a desenvolver atelectasia (Servillo et al

1996) sendo que a maior parte dos casos apresentam diagnoslico de SORA

Esta sfndrome e caracterizada por alteraC(ao da permeabilidade da

membrana alvealo-capilar com extravasamento de plasma para 0 interior dos

alveolos e formaltao de edema pulmonar nao-hidrostatico (PCPlt18mmHg)

Apresenta instalaC(ao aguda exame radiologico de torax evidenciando infiltrado

bilateral difuso e ausencia de insuticiencia cardiaca (Barbas e col 2000)

Oedema e 0 colapso alveolar mais intense nas fases precoces da

SORA sao responsaveis pela grave hipoxemia que estes pacientes apresentam

(Pa02Fi02lt200) Os alveolos nao ventilados continuam sendo perfundidos

delerminando areas de baixa relaltao ventilaltao-perfusao (VO) e shunt Esse

processo resulla em lesao pulmonar extensa hipoxemia refrataria a oferta de

oxigenio e desconforto respiratorio 0 que determina na majoria dos pacientes

necessidade de ventilaC(ao mecanica para correC(ao (Amato amp Barbas 1998)

A principal alteraC(ao da mecanica respiratoria na SORA e a reduC(ao da

complacencia pulmonar decorrente do edema pulmonar e do colapso alveolar

gerando redultao no parenquima aerado (Gattinoni et al 2001)

Ate algum tempo as possibilidades terapeuticas na SORA restringiam-

se a elevar a Fi02 e os nfveis de PEEP Devido aos riseas de toxidade pelo

oxigenio de barotrauma eou volutrauma esta conduta resultava numa ventilaC(ao

danosa eom frequente piora do quadro E preciso levar em considera9ao que a

redu(fao dos espa~os alveolares correspondentes as areas de consolida~ao pode

ultrapassar 50 na SORA 0 que exige 0 cuidado de diminuir proporcionalmente 0

volume corrente (OAlessandro 1999)

Portanto embora a ventila(fao mecanica seja uma medida de suporte

essencial para a manutenyao do paciente com SORA sabe-se que ela pode

favorecer 0 aparecimento de complicayoes ou mesmo induzir uma lesao pulmonar

ainda maior (Oonoso et al 2002) Assim esta compreensao e fundamental para

o ajuste adequado do suporte ventilatorio

Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa estudos com tomografia

computadorizada de t6rax mostraram que a distribuiyao do edema e do colapso

alveolar nao e uniforme Em supin~ a a~ao da gravidade desloca 0 edema para

as regioes dorsais (de pen dentes) enquanto que as demais regioes (nao

dependentes) costumam se apresentar como areas normalmente insufladas

(Gat1inoni et al apud OONOSO et al 2002) Ao mesmo tempo 0 peso do pulmao

edemaciado e 0 peso do mediastino fazem com que a pressao pleural seja bern

mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais favorecendo a atelectasia

nessas regioes Com isso a ventila(fao concentra-se nas por90es ventrais

havendo grande area de pulmao nao ventilado nas- poryoes dorsais (Albert amp

Hubmayr 2000) Ao mesmo tempo a perfusao pulmonar nao e unifomne Os

vasos das regioes dorsais anatomicamente apresentam menor resistencia ao

fluxo de sangue recebendo maior parte do debito do ventrfculo direito Assim as

regioes dorsais ou de pen dentes sao maismiddot periundidas porsm nao ventiladas

determinando um grande shunt responsavel pela hipoxemia na SORA (Koide et

al 2004 Wiener et al 1990)

Quando colocamos 0 paciente em posiyao prona invertemos a alt8oda

gravidade sobre 0 edema que agora sera distribufdo para as regioes ventra is As

poryoes dorsais do mediastino col una vertebral e musculatura paravertebral sao

mais estaveis e nao desabam sobre 0 pulmao reduzindo seu impacto sobre as

pressoes pleurais e portanto sobre 0 colapso alveolar (Albert amp Hubmayr 2000)

Por outro lado as diferenyas regionais da periusao pulmonar nao sao

dependentes da gravidade mas sim anatomicas ou seja mesma com 0 decubito

ventral a perfusao sera predominante nas poryoes dorsais (Wiener et al 1990)

Oeste modo com 0 paciente em posiyao prona aumenta-se a ventilacao nas

regi6es dorsa is agora nao dependentes as quais permanecem bem periundidas

o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al

2001)

Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-

indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es

em que eSla deve ser evitado

- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou

risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)

- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao

intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au

metastasica (Wawrzeniak 2001)

- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou

isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)

- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac

medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas

abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou

abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud

DONOSO et al 2002)

As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de

incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial

necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador

dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso

(Gattinoni et al 2001)

3 METODOLOGIA

Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da

BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE

UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~

mecanica respiratoria prone positione SDRA

10

Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de

estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada

ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista

metodolcgico destes artigos foi realizada

4 DISCUSSAO

Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que

a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos

pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo

(horas) (DAlessandro 1999)

A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo

com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma

resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na

rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo

climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia

A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de

oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)

resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et

al 2002)

o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras

per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo

deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al

(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-

de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal

Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et

al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao

fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos

coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA

na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que

a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja

profilatica e nao de resgate

II

Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn

decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando

com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001

Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na

SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas

funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo

prazo

Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento

alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de

PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al

(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores

niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de

recrutamento quando em posi9ao prona

Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro

(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com

SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram

positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media

Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da

com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da

com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO

1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a

complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)

Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes

com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice

de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono

Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar

aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram

melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa

rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes

De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es

hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal

durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)

Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema

12

facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999

Machado et al 1997)

5 CONSIDERACOES FINAlS

Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito

prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao

mecanica em pacientes com SORA

Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades

dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da

relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da

complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao

do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico

representando uma estrategia de proteyao pulmonar

Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter

urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos

mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste

posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica

13

REFERENCIAL TEORICO

AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo

PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998

ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of

the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665

2000

BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria

aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26

(Supl 2) p 38-41 2000

CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine

and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit

Care Med p 1949-19562000

DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do

Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp

wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005

DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome

de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002

FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes

with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma

v83 p1206-1211 1996

GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with

acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001

KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas

tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter

Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004

14

BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Efeitosdo posicionamento prono na mecanica respiratoria e nas trocas gasosas depacientes com Sfndrome do Desconforto Respiratorio Agudo (SORA) -Revisao de literatura Curitiba-PR UTP 2005 Artigo de pos-Gradua9ao

RESUMO

INTRODUltAO Pacienles com Sindrome do Desconforto Respiratorio (SDRA)

desenvolvem uma hipoxemia grave caracteristica na qual 0 usa da ventila98o

mecanica torna-S8 uma medida de suporte essencal para a manuten9ao dos

gases sanguineos em niveis adequados Associado a eSla fato estes pacientes

permanecem longos perfectos em decubito dorsal condi98o que facilita a

abordagem clinica porem acarreta prejuizQs a fungeo respirat6ria do indivfduo

Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utilizaltao da posigao prona

associada a uma estrategia ventilat6ria protetora visando assim otimizar a

ventilalfao do paciente

OBJETIVO Revisar e analisar diversos estudos sabre a middotventilacao em decubito

prono em pacientes com SORA e assim poder estabelecer criterios para indicar

a usc rotineiro desta terapeutica

METODOLOGIA Foram realizadas pesquisas bibliogr8ficas de artigos publicados

sobre 0 uso da posi9ao prona na SORA enlre os anos de 1990 a 2005

RESULTADOS Baseado no levantamento bibliografico conslata-se que a

posicao prono permite a redulfao da concentracao de oxigenio ofertado ao

paciente com SORA Tal posilfao gera urn aumento da complacemcia pulmonar e

consequente reducao da Iesao pulmonar Oesta forma a posilfao prona constituimiddot

se em uma modalidade prima ria de tratamento

CONCLUSAO 0 uso do decubilo prono associado a venlila9ao mecmica pode

ser considerado uma medida terapeutica eficaz na melhora da oxigenalfao arterial

em pacientes com SORA Oestacamiddotse tambem a necessidade de estudos mais

criteriosos para avaliar a eficiencia e seguranca deste posicionamento

PALAVRAS-CHAVE decubito pron~ meciinica respiraloria SDRA

BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Effects ofthe prone position in the respiratory mechanics and in the gases exchangesin patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) - Literaturereview Curitiba-PR UTP 2005 P6s-Graduation article

ABSTRACT

INTRODUTION Ventilators are becoming an essential measure to maintain blood

gases in normal levels in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome

(ARDS) due to the critic hypoxemia in this type of patients In addition to this fact

they remain on dorsal position which facilitates the clinical approach although it

brings harm to the respiratory function Because of this the use of prone position

is becoming more frequently and in association with a ventilatory protection

strategy it aims the improvement of patients ventilation

OBJECTIVE Revise and analyze innumerous studies about the use of ventilators

in patients with ARDS in prone position

METHODS This review includes articles published in the last ten years

approaching the use of prone position in ARDS

RESULTS Based on the bibliographic survey it was established that the prone

position allows the reduction of the oxygen concentration offered to the patients

with ARDS This position raise the pulmonary compliance and consequently

reduction of the pulmonary injury Likewise the prone position is a primary kind of

the treatment

CONCLUSION The associated use of the prone position and ventilator can be

consider as a therapeutic measure that is effective in improving the arterial blood

oxygenation on patients with ARDS In fact for more benefits to this patients more

criterions studies are needed to get efficiency and security in this technique

KEY WORDS prone position respiratory mechanics SDRA

1 INTRODUciio

A dificuldade na ventila980 de pacientes com sfndrome do desconforto

respirat6rio agudo (SORA) tern sido alva de diversos estudos e pesquisas no

ambito fisioterapeutica Esta sfndrome e caracterizada pelo desequilfbrio da

ventilayao-perfusao (VIa) shunt e reduyao da complacemcia pulmonar com

conseqOente hipoxemia refrataria a administrayao de oxigenio (Amato amp Barbas

1998)

As intervenyoes terapeuticas objetivam a reversao da hipoxemia e a

melhora da mecanica pulmonar Frequentemente ha necessidade de urn suporte

ventilatorio otimizado com altos niveis de frayao inspirada de oxigenio (Fi02) e

de pressao positiva expirat6ria final (PEEP) aumentando as riscos de lesao

pulmonar (Donoso et al 2002 DAlessandro 1999)

Outro agravante euroI 0 fato de que estes pacientes permanecem a maior

parte do tempo em decubito dorsal condi~ao que facilita a abordagem da equipe

multiprofissional porem acarreta mais prejufzos a fun((ao respiratoria do paciente

(Koide et al 2004)

Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utiliza9ao da posiyao

prona associada a uma estrategia ventilatoria proletora visando reverter as

desvantagens do decubito dorsal e efetivar 0 recrutamento alveolar conseguido

com as modalidades ventilat6rias Gonvencionais (Koide et al 2004)

Esta associaltao terapeutica tern demonstrado ser capaz de melhorar a

rela9ao ventila9aoperfusao (Via) com redu9ao do shunt e melhora da

complacancia pulmonar (DAlessandro 1999) Consequentemente a oxigena9ao

do paciente euroI otimizada permitindo a reducao dos parametros do ventilador

mecimico (Koide et al 2004 Donoso et al 2002)

Embora a proposta do posicionamento pron~ na SORA esteja sendo

amplamente relatada e na maio ria das vezes com resultados positivos 0

mecanisme especffico que conduz a melhora da oxigena~ao durante a ventila~ao

mecanica nesta posi~ao ainda nao esla bem determinado (Donoso et a 2002

Fridrich et al 1996)

Desta forma esta revisao propoe-se a analisar diversos esludos sobre

a venlila~ao em decubito prono (DP) em pacientes com SORA e assim alicer~ar

elementos para estabelecer mecanismos de a~ao indica~oes de usc momenta

da transferencia dura9ao e frequencia contra-indicagoes e possfveis

complicaC(oes desta manobra

20ESENVOLVIMENTO

A primeira afirmaC(ao de que a posiC(ao prona poderia produzir efeitos

beneficos surgiu em 1974 quando Bryan sugeriu que pacientes anestesiados e

paralisados posicionados em pron~ poderiam exibir melhor ex pan sao das

regioes dorsais do pulmao com consequente melhora da oxigenaC(ao (Donoso et

al 2002)

Na atualidade os pacientes com indicaC(ao para 0 usa do decubito

pron~ devem apresentar hipoxemia de causas distintas presenC(a reduC(ao da

com placencia respiratoria e tendencia a desenvolver atelectasia (Servillo et al

1996) sendo que a maior parte dos casos apresentam diagnoslico de SORA

Esta sfndrome e caracterizada por alteraC(ao da permeabilidade da

membrana alvealo-capilar com extravasamento de plasma para 0 interior dos

alveolos e formaltao de edema pulmonar nao-hidrostatico (PCPlt18mmHg)

Apresenta instalaC(ao aguda exame radiologico de torax evidenciando infiltrado

bilateral difuso e ausencia de insuticiencia cardiaca (Barbas e col 2000)

Oedema e 0 colapso alveolar mais intense nas fases precoces da

SORA sao responsaveis pela grave hipoxemia que estes pacientes apresentam

(Pa02Fi02lt200) Os alveolos nao ventilados continuam sendo perfundidos

delerminando areas de baixa relaltao ventilaltao-perfusao (VO) e shunt Esse

processo resulla em lesao pulmonar extensa hipoxemia refrataria a oferta de

oxigenio e desconforto respiratorio 0 que determina na majoria dos pacientes

necessidade de ventilaC(ao mecanica para correC(ao (Amato amp Barbas 1998)

A principal alteraC(ao da mecanica respiratoria na SORA e a reduC(ao da

complacencia pulmonar decorrente do edema pulmonar e do colapso alveolar

gerando redultao no parenquima aerado (Gattinoni et al 2001)

Ate algum tempo as possibilidades terapeuticas na SORA restringiam-

se a elevar a Fi02 e os nfveis de PEEP Devido aos riseas de toxidade pelo

oxigenio de barotrauma eou volutrauma esta conduta resultava numa ventilaC(ao

danosa eom frequente piora do quadro E preciso levar em considera9ao que a

redu(fao dos espa~os alveolares correspondentes as areas de consolida~ao pode

ultrapassar 50 na SORA 0 que exige 0 cuidado de diminuir proporcionalmente 0

volume corrente (OAlessandro 1999)

Portanto embora a ventila(fao mecanica seja uma medida de suporte

essencial para a manutenyao do paciente com SORA sabe-se que ela pode

favorecer 0 aparecimento de complicayoes ou mesmo induzir uma lesao pulmonar

ainda maior (Oonoso et al 2002) Assim esta compreensao e fundamental para

o ajuste adequado do suporte ventilatorio

Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa estudos com tomografia

computadorizada de t6rax mostraram que a distribuiyao do edema e do colapso

alveolar nao e uniforme Em supin~ a a~ao da gravidade desloca 0 edema para

as regioes dorsais (de pen dentes) enquanto que as demais regioes (nao

dependentes) costumam se apresentar como areas normalmente insufladas

(Gat1inoni et al apud OONOSO et al 2002) Ao mesmo tempo 0 peso do pulmao

edemaciado e 0 peso do mediastino fazem com que a pressao pleural seja bern

mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais favorecendo a atelectasia

nessas regioes Com isso a ventila(fao concentra-se nas por90es ventrais

havendo grande area de pulmao nao ventilado nas- poryoes dorsais (Albert amp

Hubmayr 2000) Ao mesmo tempo a perfusao pulmonar nao e unifomne Os

vasos das regioes dorsais anatomicamente apresentam menor resistencia ao

fluxo de sangue recebendo maior parte do debito do ventrfculo direito Assim as

regioes dorsais ou de pen dentes sao maismiddot periundidas porsm nao ventiladas

determinando um grande shunt responsavel pela hipoxemia na SORA (Koide et

al 2004 Wiener et al 1990)

Quando colocamos 0 paciente em posiyao prona invertemos a alt8oda

gravidade sobre 0 edema que agora sera distribufdo para as regioes ventra is As

poryoes dorsais do mediastino col una vertebral e musculatura paravertebral sao

mais estaveis e nao desabam sobre 0 pulmao reduzindo seu impacto sobre as

pressoes pleurais e portanto sobre 0 colapso alveolar (Albert amp Hubmayr 2000)

Por outro lado as diferenyas regionais da periusao pulmonar nao sao

dependentes da gravidade mas sim anatomicas ou seja mesma com 0 decubito

ventral a perfusao sera predominante nas poryoes dorsais (Wiener et al 1990)

Oeste modo com 0 paciente em posiyao prona aumenta-se a ventilacao nas

regi6es dorsa is agora nao dependentes as quais permanecem bem periundidas

o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al

2001)

Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-

indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es

em que eSla deve ser evitado

- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou

risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)

- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao

intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au

metastasica (Wawrzeniak 2001)

- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou

isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)

- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac

medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas

abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou

abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud

DONOSO et al 2002)

As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de

incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial

necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador

dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso

(Gattinoni et al 2001)

3 METODOLOGIA

Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da

BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE

UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~

mecanica respiratoria prone positione SDRA

10

Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de

estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada

ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista

metodolcgico destes artigos foi realizada

4 DISCUSSAO

Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que

a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos

pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo

(horas) (DAlessandro 1999)

A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo

com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma

resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na

rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo

climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia

A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de

oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)

resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et

al 2002)

o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras

per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo

deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al

(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-

de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal

Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et

al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao

fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos

coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA

na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que

a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja

profilatica e nao de resgate

II

Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn

decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando

com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001

Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na

SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas

funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo

prazo

Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento

alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de

PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al

(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores

niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de

recrutamento quando em posi9ao prona

Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro

(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com

SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram

positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media

Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da

com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da

com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO

1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a

complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)

Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes

com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice

de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono

Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar

aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram

melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa

rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes

De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es

hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal

durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)

Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema

12

facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999

Machado et al 1997)

5 CONSIDERACOES FINAlS

Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito

prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao

mecanica em pacientes com SORA

Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades

dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da

relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da

complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao

do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico

representando uma estrategia de proteyao pulmonar

Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter

urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos

mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste

posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica

13

REFERENCIAL TEORICO

AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo

PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998

ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of

the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665

2000

BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria

aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26

(Supl 2) p 38-41 2000

CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine

and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit

Care Med p 1949-19562000

DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do

Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp

wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005

DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome

de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002

FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes

with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma

v83 p1206-1211 1996

GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with

acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001

KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas

tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter

Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004

14

BERNARDES Camila Valeska Schramm VIALLE Renata de Macedo Effects ofthe prone position in the respiratory mechanics and in the gases exchangesin patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) - Literaturereview Curitiba-PR UTP 2005 P6s-Graduation article

ABSTRACT

INTRODUTION Ventilators are becoming an essential measure to maintain blood

gases in normal levels in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome

(ARDS) due to the critic hypoxemia in this type of patients In addition to this fact

they remain on dorsal position which facilitates the clinical approach although it

brings harm to the respiratory function Because of this the use of prone position

is becoming more frequently and in association with a ventilatory protection

strategy it aims the improvement of patients ventilation

OBJECTIVE Revise and analyze innumerous studies about the use of ventilators

in patients with ARDS in prone position

METHODS This review includes articles published in the last ten years

approaching the use of prone position in ARDS

RESULTS Based on the bibliographic survey it was established that the prone

position allows the reduction of the oxygen concentration offered to the patients

with ARDS This position raise the pulmonary compliance and consequently

reduction of the pulmonary injury Likewise the prone position is a primary kind of

the treatment

CONCLUSION The associated use of the prone position and ventilator can be

consider as a therapeutic measure that is effective in improving the arterial blood

oxygenation on patients with ARDS In fact for more benefits to this patients more

criterions studies are needed to get efficiency and security in this technique

KEY WORDS prone position respiratory mechanics SDRA

1 INTRODUciio

A dificuldade na ventila980 de pacientes com sfndrome do desconforto

respirat6rio agudo (SORA) tern sido alva de diversos estudos e pesquisas no

ambito fisioterapeutica Esta sfndrome e caracterizada pelo desequilfbrio da

ventilayao-perfusao (VIa) shunt e reduyao da complacemcia pulmonar com

conseqOente hipoxemia refrataria a administrayao de oxigenio (Amato amp Barbas

1998)

As intervenyoes terapeuticas objetivam a reversao da hipoxemia e a

melhora da mecanica pulmonar Frequentemente ha necessidade de urn suporte

ventilatorio otimizado com altos niveis de frayao inspirada de oxigenio (Fi02) e

de pressao positiva expirat6ria final (PEEP) aumentando as riscos de lesao

pulmonar (Donoso et al 2002 DAlessandro 1999)

Outro agravante euroI 0 fato de que estes pacientes permanecem a maior

parte do tempo em decubito dorsal condi~ao que facilita a abordagem da equipe

multiprofissional porem acarreta mais prejufzos a fun((ao respiratoria do paciente

(Koide et al 2004)

Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utiliza9ao da posiyao

prona associada a uma estrategia ventilatoria proletora visando reverter as

desvantagens do decubito dorsal e efetivar 0 recrutamento alveolar conseguido

com as modalidades ventilat6rias Gonvencionais (Koide et al 2004)

Esta associaltao terapeutica tern demonstrado ser capaz de melhorar a

rela9ao ventila9aoperfusao (Via) com redu9ao do shunt e melhora da

complacancia pulmonar (DAlessandro 1999) Consequentemente a oxigena9ao

do paciente euroI otimizada permitindo a reducao dos parametros do ventilador

mecimico (Koide et al 2004 Donoso et al 2002)

Embora a proposta do posicionamento pron~ na SORA esteja sendo

amplamente relatada e na maio ria das vezes com resultados positivos 0

mecanisme especffico que conduz a melhora da oxigena~ao durante a ventila~ao

mecanica nesta posi~ao ainda nao esla bem determinado (Donoso et a 2002

Fridrich et al 1996)

Desta forma esta revisao propoe-se a analisar diversos esludos sobre

a venlila~ao em decubito prono (DP) em pacientes com SORA e assim alicer~ar

elementos para estabelecer mecanismos de a~ao indica~oes de usc momenta

da transferencia dura9ao e frequencia contra-indicagoes e possfveis

complicaC(oes desta manobra

20ESENVOLVIMENTO

A primeira afirmaC(ao de que a posiC(ao prona poderia produzir efeitos

beneficos surgiu em 1974 quando Bryan sugeriu que pacientes anestesiados e

paralisados posicionados em pron~ poderiam exibir melhor ex pan sao das

regioes dorsais do pulmao com consequente melhora da oxigenaC(ao (Donoso et

al 2002)

Na atualidade os pacientes com indicaC(ao para 0 usa do decubito

pron~ devem apresentar hipoxemia de causas distintas presenC(a reduC(ao da

com placencia respiratoria e tendencia a desenvolver atelectasia (Servillo et al

1996) sendo que a maior parte dos casos apresentam diagnoslico de SORA

Esta sfndrome e caracterizada por alteraC(ao da permeabilidade da

membrana alvealo-capilar com extravasamento de plasma para 0 interior dos

alveolos e formaltao de edema pulmonar nao-hidrostatico (PCPlt18mmHg)

Apresenta instalaC(ao aguda exame radiologico de torax evidenciando infiltrado

bilateral difuso e ausencia de insuticiencia cardiaca (Barbas e col 2000)

Oedema e 0 colapso alveolar mais intense nas fases precoces da

SORA sao responsaveis pela grave hipoxemia que estes pacientes apresentam

(Pa02Fi02lt200) Os alveolos nao ventilados continuam sendo perfundidos

delerminando areas de baixa relaltao ventilaltao-perfusao (VO) e shunt Esse

processo resulla em lesao pulmonar extensa hipoxemia refrataria a oferta de

oxigenio e desconforto respiratorio 0 que determina na majoria dos pacientes

necessidade de ventilaC(ao mecanica para correC(ao (Amato amp Barbas 1998)

A principal alteraC(ao da mecanica respiratoria na SORA e a reduC(ao da

complacencia pulmonar decorrente do edema pulmonar e do colapso alveolar

gerando redultao no parenquima aerado (Gattinoni et al 2001)

Ate algum tempo as possibilidades terapeuticas na SORA restringiam-

se a elevar a Fi02 e os nfveis de PEEP Devido aos riseas de toxidade pelo

oxigenio de barotrauma eou volutrauma esta conduta resultava numa ventilaC(ao

danosa eom frequente piora do quadro E preciso levar em considera9ao que a

redu(fao dos espa~os alveolares correspondentes as areas de consolida~ao pode

ultrapassar 50 na SORA 0 que exige 0 cuidado de diminuir proporcionalmente 0

volume corrente (OAlessandro 1999)

Portanto embora a ventila(fao mecanica seja uma medida de suporte

essencial para a manutenyao do paciente com SORA sabe-se que ela pode

favorecer 0 aparecimento de complicayoes ou mesmo induzir uma lesao pulmonar

ainda maior (Oonoso et al 2002) Assim esta compreensao e fundamental para

o ajuste adequado do suporte ventilatorio

Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa estudos com tomografia

computadorizada de t6rax mostraram que a distribuiyao do edema e do colapso

alveolar nao e uniforme Em supin~ a a~ao da gravidade desloca 0 edema para

as regioes dorsais (de pen dentes) enquanto que as demais regioes (nao

dependentes) costumam se apresentar como areas normalmente insufladas

(Gat1inoni et al apud OONOSO et al 2002) Ao mesmo tempo 0 peso do pulmao

edemaciado e 0 peso do mediastino fazem com que a pressao pleural seja bern

mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais favorecendo a atelectasia

nessas regioes Com isso a ventila(fao concentra-se nas por90es ventrais

havendo grande area de pulmao nao ventilado nas- poryoes dorsais (Albert amp

Hubmayr 2000) Ao mesmo tempo a perfusao pulmonar nao e unifomne Os

vasos das regioes dorsais anatomicamente apresentam menor resistencia ao

fluxo de sangue recebendo maior parte do debito do ventrfculo direito Assim as

regioes dorsais ou de pen dentes sao maismiddot periundidas porsm nao ventiladas

determinando um grande shunt responsavel pela hipoxemia na SORA (Koide et

al 2004 Wiener et al 1990)

Quando colocamos 0 paciente em posiyao prona invertemos a alt8oda

gravidade sobre 0 edema que agora sera distribufdo para as regioes ventra is As

poryoes dorsais do mediastino col una vertebral e musculatura paravertebral sao

mais estaveis e nao desabam sobre 0 pulmao reduzindo seu impacto sobre as

pressoes pleurais e portanto sobre 0 colapso alveolar (Albert amp Hubmayr 2000)

Por outro lado as diferenyas regionais da periusao pulmonar nao sao

dependentes da gravidade mas sim anatomicas ou seja mesma com 0 decubito

ventral a perfusao sera predominante nas poryoes dorsais (Wiener et al 1990)

Oeste modo com 0 paciente em posiyao prona aumenta-se a ventilacao nas

regi6es dorsa is agora nao dependentes as quais permanecem bem periundidas

o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al

2001)

Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-

indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es

em que eSla deve ser evitado

- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou

risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)

- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao

intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au

metastasica (Wawrzeniak 2001)

- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou

isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)

- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac

medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas

abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou

abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud

DONOSO et al 2002)

As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de

incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial

necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador

dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso

(Gattinoni et al 2001)

3 METODOLOGIA

Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da

BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE

UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~

mecanica respiratoria prone positione SDRA

10

Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de

estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada

ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista

metodolcgico destes artigos foi realizada

4 DISCUSSAO

Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que

a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos

pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo

(horas) (DAlessandro 1999)

A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo

com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma

resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na

rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo

climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia

A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de

oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)

resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et

al 2002)

o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras

per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo

deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al

(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-

de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal

Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et

al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao

fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos

coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA

na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que

a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja

profilatica e nao de resgate

II

Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn

decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando

com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001

Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na

SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas

funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo

prazo

Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento

alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de

PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al

(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores

niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de

recrutamento quando em posi9ao prona

Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro

(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com

SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram

positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media

Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da

com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da

com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO

1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a

complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)

Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes

com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice

de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono

Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar

aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram

melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa

rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes

De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es

hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal

durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)

Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema

12

facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999

Machado et al 1997)

5 CONSIDERACOES FINAlS

Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito

prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao

mecanica em pacientes com SORA

Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades

dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da

relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da

complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao

do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico

representando uma estrategia de proteyao pulmonar

Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter

urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos

mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste

posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica

13

REFERENCIAL TEORICO

AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo

PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998

ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of

the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665

2000

BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria

aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26

(Supl 2) p 38-41 2000

CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine

and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit

Care Med p 1949-19562000

DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do

Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp

wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005

DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome

de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002

FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes

with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma

v83 p1206-1211 1996

GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with

acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001

KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas

tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter

Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004

14

1 INTRODUciio

A dificuldade na ventila980 de pacientes com sfndrome do desconforto

respirat6rio agudo (SORA) tern sido alva de diversos estudos e pesquisas no

ambito fisioterapeutica Esta sfndrome e caracterizada pelo desequilfbrio da

ventilayao-perfusao (VIa) shunt e reduyao da complacemcia pulmonar com

conseqOente hipoxemia refrataria a administrayao de oxigenio (Amato amp Barbas

1998)

As intervenyoes terapeuticas objetivam a reversao da hipoxemia e a

melhora da mecanica pulmonar Frequentemente ha necessidade de urn suporte

ventilatorio otimizado com altos niveis de frayao inspirada de oxigenio (Fi02) e

de pressao positiva expirat6ria final (PEEP) aumentando as riscos de lesao

pulmonar (Donoso et al 2002 DAlessandro 1999)

Outro agravante euroI 0 fato de que estes pacientes permanecem a maior

parte do tempo em decubito dorsal condi~ao que facilita a abordagem da equipe

multiprofissional porem acarreta mais prejufzos a fun((ao respiratoria do paciente

(Koide et al 2004)

Em decorrencia dista tem-S8 tornado frequente a utiliza9ao da posiyao

prona associada a uma estrategia ventilatoria proletora visando reverter as

desvantagens do decubito dorsal e efetivar 0 recrutamento alveolar conseguido

com as modalidades ventilat6rias Gonvencionais (Koide et al 2004)

Esta associaltao terapeutica tern demonstrado ser capaz de melhorar a

rela9ao ventila9aoperfusao (Via) com redu9ao do shunt e melhora da

complacancia pulmonar (DAlessandro 1999) Consequentemente a oxigena9ao

do paciente euroI otimizada permitindo a reducao dos parametros do ventilador

mecimico (Koide et al 2004 Donoso et al 2002)

Embora a proposta do posicionamento pron~ na SORA esteja sendo

amplamente relatada e na maio ria das vezes com resultados positivos 0

mecanisme especffico que conduz a melhora da oxigena~ao durante a ventila~ao

mecanica nesta posi~ao ainda nao esla bem determinado (Donoso et a 2002

Fridrich et al 1996)

Desta forma esta revisao propoe-se a analisar diversos esludos sobre

a venlila~ao em decubito prono (DP) em pacientes com SORA e assim alicer~ar

elementos para estabelecer mecanismos de a~ao indica~oes de usc momenta

da transferencia dura9ao e frequencia contra-indicagoes e possfveis

complicaC(oes desta manobra

20ESENVOLVIMENTO

A primeira afirmaC(ao de que a posiC(ao prona poderia produzir efeitos

beneficos surgiu em 1974 quando Bryan sugeriu que pacientes anestesiados e

paralisados posicionados em pron~ poderiam exibir melhor ex pan sao das

regioes dorsais do pulmao com consequente melhora da oxigenaC(ao (Donoso et

al 2002)

Na atualidade os pacientes com indicaC(ao para 0 usa do decubito

pron~ devem apresentar hipoxemia de causas distintas presenC(a reduC(ao da

com placencia respiratoria e tendencia a desenvolver atelectasia (Servillo et al

1996) sendo que a maior parte dos casos apresentam diagnoslico de SORA

Esta sfndrome e caracterizada por alteraC(ao da permeabilidade da

membrana alvealo-capilar com extravasamento de plasma para 0 interior dos

alveolos e formaltao de edema pulmonar nao-hidrostatico (PCPlt18mmHg)

Apresenta instalaC(ao aguda exame radiologico de torax evidenciando infiltrado

bilateral difuso e ausencia de insuticiencia cardiaca (Barbas e col 2000)

Oedema e 0 colapso alveolar mais intense nas fases precoces da

SORA sao responsaveis pela grave hipoxemia que estes pacientes apresentam

(Pa02Fi02lt200) Os alveolos nao ventilados continuam sendo perfundidos

delerminando areas de baixa relaltao ventilaltao-perfusao (VO) e shunt Esse

processo resulla em lesao pulmonar extensa hipoxemia refrataria a oferta de

oxigenio e desconforto respiratorio 0 que determina na majoria dos pacientes

necessidade de ventilaC(ao mecanica para correC(ao (Amato amp Barbas 1998)

A principal alteraC(ao da mecanica respiratoria na SORA e a reduC(ao da

complacencia pulmonar decorrente do edema pulmonar e do colapso alveolar

gerando redultao no parenquima aerado (Gattinoni et al 2001)

Ate algum tempo as possibilidades terapeuticas na SORA restringiam-

se a elevar a Fi02 e os nfveis de PEEP Devido aos riseas de toxidade pelo

oxigenio de barotrauma eou volutrauma esta conduta resultava numa ventilaC(ao

danosa eom frequente piora do quadro E preciso levar em considera9ao que a

redu(fao dos espa~os alveolares correspondentes as areas de consolida~ao pode

ultrapassar 50 na SORA 0 que exige 0 cuidado de diminuir proporcionalmente 0

volume corrente (OAlessandro 1999)

Portanto embora a ventila(fao mecanica seja uma medida de suporte

essencial para a manutenyao do paciente com SORA sabe-se que ela pode

favorecer 0 aparecimento de complicayoes ou mesmo induzir uma lesao pulmonar

ainda maior (Oonoso et al 2002) Assim esta compreensao e fundamental para

o ajuste adequado do suporte ventilatorio

Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa estudos com tomografia

computadorizada de t6rax mostraram que a distribuiyao do edema e do colapso

alveolar nao e uniforme Em supin~ a a~ao da gravidade desloca 0 edema para

as regioes dorsais (de pen dentes) enquanto que as demais regioes (nao

dependentes) costumam se apresentar como areas normalmente insufladas

(Gat1inoni et al apud OONOSO et al 2002) Ao mesmo tempo 0 peso do pulmao

edemaciado e 0 peso do mediastino fazem com que a pressao pleural seja bern

mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais favorecendo a atelectasia

nessas regioes Com isso a ventila(fao concentra-se nas por90es ventrais

havendo grande area de pulmao nao ventilado nas- poryoes dorsais (Albert amp

Hubmayr 2000) Ao mesmo tempo a perfusao pulmonar nao e unifomne Os

vasos das regioes dorsais anatomicamente apresentam menor resistencia ao

fluxo de sangue recebendo maior parte do debito do ventrfculo direito Assim as

regioes dorsais ou de pen dentes sao maismiddot periundidas porsm nao ventiladas

determinando um grande shunt responsavel pela hipoxemia na SORA (Koide et

al 2004 Wiener et al 1990)

Quando colocamos 0 paciente em posiyao prona invertemos a alt8oda

gravidade sobre 0 edema que agora sera distribufdo para as regioes ventra is As

poryoes dorsais do mediastino col una vertebral e musculatura paravertebral sao

mais estaveis e nao desabam sobre 0 pulmao reduzindo seu impacto sobre as

pressoes pleurais e portanto sobre 0 colapso alveolar (Albert amp Hubmayr 2000)

Por outro lado as diferenyas regionais da periusao pulmonar nao sao

dependentes da gravidade mas sim anatomicas ou seja mesma com 0 decubito

ventral a perfusao sera predominante nas poryoes dorsais (Wiener et al 1990)

Oeste modo com 0 paciente em posiyao prona aumenta-se a ventilacao nas

regi6es dorsa is agora nao dependentes as quais permanecem bem periundidas

o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al

2001)

Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-

indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es

em que eSla deve ser evitado

- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou

risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)

- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao

intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au

metastasica (Wawrzeniak 2001)

- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou

isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)

- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac

medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas

abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou

abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud

DONOSO et al 2002)

As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de

incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial

necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador

dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso

(Gattinoni et al 2001)

3 METODOLOGIA

Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da

BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE

UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~

mecanica respiratoria prone positione SDRA

10

Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de

estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada

ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista

metodolcgico destes artigos foi realizada

4 DISCUSSAO

Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que

a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos

pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo

(horas) (DAlessandro 1999)

A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo

com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma

resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na

rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo

climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia

A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de

oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)

resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et

al 2002)

o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras

per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo

deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al

(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-

de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal

Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et

al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao

fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos

coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA

na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que

a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja

profilatica e nao de resgate

II

Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn

decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando

com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001

Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na

SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas

funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo

prazo

Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento

alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de

PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al

(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores

niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de

recrutamento quando em posi9ao prona

Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro

(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com

SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram

positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media

Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da

com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da

com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO

1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a

complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)

Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes

com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice

de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono

Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar

aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram

melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa

rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes

De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es

hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal

durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)

Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema

12

facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999

Machado et al 1997)

5 CONSIDERACOES FINAlS

Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito

prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao

mecanica em pacientes com SORA

Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades

dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da

relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da

complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao

do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico

representando uma estrategia de proteyao pulmonar

Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter

urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos

mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste

posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica

13

REFERENCIAL TEORICO

AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo

PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998

ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of

the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665

2000

BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria

aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26

(Supl 2) p 38-41 2000

CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine

and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit

Care Med p 1949-19562000

DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do

Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp

wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005

DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome

de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002

FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes

with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma

v83 p1206-1211 1996

GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with

acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001

KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas

tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter

Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004

14

da transferencia dura9ao e frequencia contra-indicagoes e possfveis

complicaC(oes desta manobra

20ESENVOLVIMENTO

A primeira afirmaC(ao de que a posiC(ao prona poderia produzir efeitos

beneficos surgiu em 1974 quando Bryan sugeriu que pacientes anestesiados e

paralisados posicionados em pron~ poderiam exibir melhor ex pan sao das

regioes dorsais do pulmao com consequente melhora da oxigenaC(ao (Donoso et

al 2002)

Na atualidade os pacientes com indicaC(ao para 0 usa do decubito

pron~ devem apresentar hipoxemia de causas distintas presenC(a reduC(ao da

com placencia respiratoria e tendencia a desenvolver atelectasia (Servillo et al

1996) sendo que a maior parte dos casos apresentam diagnoslico de SORA

Esta sfndrome e caracterizada por alteraC(ao da permeabilidade da

membrana alvealo-capilar com extravasamento de plasma para 0 interior dos

alveolos e formaltao de edema pulmonar nao-hidrostatico (PCPlt18mmHg)

Apresenta instalaC(ao aguda exame radiologico de torax evidenciando infiltrado

bilateral difuso e ausencia de insuticiencia cardiaca (Barbas e col 2000)

Oedema e 0 colapso alveolar mais intense nas fases precoces da

SORA sao responsaveis pela grave hipoxemia que estes pacientes apresentam

(Pa02Fi02lt200) Os alveolos nao ventilados continuam sendo perfundidos

delerminando areas de baixa relaltao ventilaltao-perfusao (VO) e shunt Esse

processo resulla em lesao pulmonar extensa hipoxemia refrataria a oferta de

oxigenio e desconforto respiratorio 0 que determina na majoria dos pacientes

necessidade de ventilaC(ao mecanica para correC(ao (Amato amp Barbas 1998)

A principal alteraC(ao da mecanica respiratoria na SORA e a reduC(ao da

complacencia pulmonar decorrente do edema pulmonar e do colapso alveolar

gerando redultao no parenquima aerado (Gattinoni et al 2001)

Ate algum tempo as possibilidades terapeuticas na SORA restringiam-

se a elevar a Fi02 e os nfveis de PEEP Devido aos riseas de toxidade pelo

oxigenio de barotrauma eou volutrauma esta conduta resultava numa ventilaC(ao

danosa eom frequente piora do quadro E preciso levar em considera9ao que a

redu(fao dos espa~os alveolares correspondentes as areas de consolida~ao pode

ultrapassar 50 na SORA 0 que exige 0 cuidado de diminuir proporcionalmente 0

volume corrente (OAlessandro 1999)

Portanto embora a ventila(fao mecanica seja uma medida de suporte

essencial para a manutenyao do paciente com SORA sabe-se que ela pode

favorecer 0 aparecimento de complicayoes ou mesmo induzir uma lesao pulmonar

ainda maior (Oonoso et al 2002) Assim esta compreensao e fundamental para

o ajuste adequado do suporte ventilatorio

Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa estudos com tomografia

computadorizada de t6rax mostraram que a distribuiyao do edema e do colapso

alveolar nao e uniforme Em supin~ a a~ao da gravidade desloca 0 edema para

as regioes dorsais (de pen dentes) enquanto que as demais regioes (nao

dependentes) costumam se apresentar como areas normalmente insufladas

(Gat1inoni et al apud OONOSO et al 2002) Ao mesmo tempo 0 peso do pulmao

edemaciado e 0 peso do mediastino fazem com que a pressao pleural seja bern

mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais favorecendo a atelectasia

nessas regioes Com isso a ventila(fao concentra-se nas por90es ventrais

havendo grande area de pulmao nao ventilado nas- poryoes dorsais (Albert amp

Hubmayr 2000) Ao mesmo tempo a perfusao pulmonar nao e unifomne Os

vasos das regioes dorsais anatomicamente apresentam menor resistencia ao

fluxo de sangue recebendo maior parte do debito do ventrfculo direito Assim as

regioes dorsais ou de pen dentes sao maismiddot periundidas porsm nao ventiladas

determinando um grande shunt responsavel pela hipoxemia na SORA (Koide et

al 2004 Wiener et al 1990)

Quando colocamos 0 paciente em posiyao prona invertemos a alt8oda

gravidade sobre 0 edema que agora sera distribufdo para as regioes ventra is As

poryoes dorsais do mediastino col una vertebral e musculatura paravertebral sao

mais estaveis e nao desabam sobre 0 pulmao reduzindo seu impacto sobre as

pressoes pleurais e portanto sobre 0 colapso alveolar (Albert amp Hubmayr 2000)

Por outro lado as diferenyas regionais da periusao pulmonar nao sao

dependentes da gravidade mas sim anatomicas ou seja mesma com 0 decubito

ventral a perfusao sera predominante nas poryoes dorsais (Wiener et al 1990)

Oeste modo com 0 paciente em posiyao prona aumenta-se a ventilacao nas

regi6es dorsa is agora nao dependentes as quais permanecem bem periundidas

o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al

2001)

Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-

indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es

em que eSla deve ser evitado

- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou

risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)

- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao

intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au

metastasica (Wawrzeniak 2001)

- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou

isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)

- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac

medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas

abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou

abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud

DONOSO et al 2002)

As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de

incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial

necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador

dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso

(Gattinoni et al 2001)

3 METODOLOGIA

Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da

BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE

UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~

mecanica respiratoria prone positione SDRA

10

Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de

estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada

ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista

metodolcgico destes artigos foi realizada

4 DISCUSSAO

Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que

a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos

pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo

(horas) (DAlessandro 1999)

A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo

com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma

resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na

rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo

climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia

A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de

oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)

resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et

al 2002)

o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras

per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo

deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al

(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-

de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal

Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et

al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao

fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos

coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA

na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que

a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja

profilatica e nao de resgate

II

Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn

decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando

com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001

Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na

SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas

funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo

prazo

Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento

alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de

PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al

(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores

niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de

recrutamento quando em posi9ao prona

Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro

(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com

SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram

positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media

Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da

com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da

com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO

1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a

complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)

Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes

com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice

de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono

Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar

aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram

melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa

rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes

De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es

hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal

durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)

Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema

12

facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999

Machado et al 1997)

5 CONSIDERACOES FINAlS

Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito

prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao

mecanica em pacientes com SORA

Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades

dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da

relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da

complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao

do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico

representando uma estrategia de proteyao pulmonar

Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter

urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos

mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste

posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica

13

REFERENCIAL TEORICO

AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo

PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998

ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of

the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665

2000

BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria

aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26

(Supl 2) p 38-41 2000

CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine

and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit

Care Med p 1949-19562000

DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do

Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp

wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005

DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome

de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002

FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes

with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma

v83 p1206-1211 1996

GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with

acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001

KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas

tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter

Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004

14

redu(fao dos espa~os alveolares correspondentes as areas de consolida~ao pode

ultrapassar 50 na SORA 0 que exige 0 cuidado de diminuir proporcionalmente 0

volume corrente (OAlessandro 1999)

Portanto embora a ventila(fao mecanica seja uma medida de suporte

essencial para a manutenyao do paciente com SORA sabe-se que ela pode

favorecer 0 aparecimento de complicayoes ou mesmo induzir uma lesao pulmonar

ainda maior (Oonoso et al 2002) Assim esta compreensao e fundamental para

o ajuste adequado do suporte ventilatorio

Apesar da lesao pulmonar na SORA ser difusa estudos com tomografia

computadorizada de t6rax mostraram que a distribuiyao do edema e do colapso

alveolar nao e uniforme Em supin~ a a~ao da gravidade desloca 0 edema para

as regioes dorsais (de pen dentes) enquanto que as demais regioes (nao

dependentes) costumam se apresentar como areas normalmente insufladas

(Gat1inoni et al apud OONOSO et al 2002) Ao mesmo tempo 0 peso do pulmao

edemaciado e 0 peso do mediastino fazem com que a pressao pleural seja bern

mais positiva nas poryoes dorsais do que nas ventrais favorecendo a atelectasia

nessas regioes Com isso a ventila(fao concentra-se nas por90es ventrais

havendo grande area de pulmao nao ventilado nas- poryoes dorsais (Albert amp

Hubmayr 2000) Ao mesmo tempo a perfusao pulmonar nao e unifomne Os

vasos das regioes dorsais anatomicamente apresentam menor resistencia ao

fluxo de sangue recebendo maior parte do debito do ventrfculo direito Assim as

regioes dorsais ou de pen dentes sao maismiddot periundidas porsm nao ventiladas

determinando um grande shunt responsavel pela hipoxemia na SORA (Koide et

al 2004 Wiener et al 1990)

Quando colocamos 0 paciente em posiyao prona invertemos a alt8oda

gravidade sobre 0 edema que agora sera distribufdo para as regioes ventra is As

poryoes dorsais do mediastino col una vertebral e musculatura paravertebral sao

mais estaveis e nao desabam sobre 0 pulmao reduzindo seu impacto sobre as

pressoes pleurais e portanto sobre 0 colapso alveolar (Albert amp Hubmayr 2000)

Por outro lado as diferenyas regionais da periusao pulmonar nao sao

dependentes da gravidade mas sim anatomicas ou seja mesma com 0 decubito

ventral a perfusao sera predominante nas poryoes dorsais (Wiener et al 1990)

Oeste modo com 0 paciente em posiyao prona aumenta-se a ventilacao nas

regi6es dorsa is agora nao dependentes as quais permanecem bem periundidas

o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al

2001)

Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-

indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es

em que eSla deve ser evitado

- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou

risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)

- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao

intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au

metastasica (Wawrzeniak 2001)

- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou

isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)

- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac

medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas

abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou

abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud

DONOSO et al 2002)

As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de

incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial

necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador

dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso

(Gattinoni et al 2001)

3 METODOLOGIA

Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da

BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE

UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~

mecanica respiratoria prone positione SDRA

10

Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de

estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada

ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista

metodolcgico destes artigos foi realizada

4 DISCUSSAO

Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que

a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos

pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo

(horas) (DAlessandro 1999)

A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo

com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma

resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na

rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo

climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia

A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de

oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)

resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et

al 2002)

o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras

per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo

deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al

(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-

de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal

Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et

al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao

fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos

coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA

na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que

a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja

profilatica e nao de resgate

II

Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn

decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando

com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001

Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na

SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas

funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo

prazo

Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento

alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de

PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al

(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores

niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de

recrutamento quando em posi9ao prona

Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro

(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com

SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram

positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media

Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da

com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da

com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO

1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a

complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)

Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes

com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice

de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono

Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar

aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram

melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa

rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes

De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es

hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal

durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)

Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema

12

facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999

Machado et al 1997)

5 CONSIDERACOES FINAlS

Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito

prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao

mecanica em pacientes com SORA

Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades

dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da

relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da

complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao

do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico

representando uma estrategia de proteyao pulmonar

Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter

urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos

mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste

posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica

13

REFERENCIAL TEORICO

AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo

PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998

ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of

the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665

2000

BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria

aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26

(Supl 2) p 38-41 2000

CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine

and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit

Care Med p 1949-19562000

DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do

Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp

wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005

DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome

de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002

FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes

with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma

v83 p1206-1211 1996

GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with

acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001

KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas

tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter

Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004

14

o resultado final e a reducao do shunt e melhora da hipoxemia (GaUinoni et al

2001)

Embora Danoso et al (2002) afirmem que sao poucas as contra-

indica90es absolutas para 0 decubito pron~ alguns estudos apontam situa90es

em que eSla deve ser evitado

- Comprometimento cardiovascular instabilidade hemodinamicagrave arritmia cardiaca falencia ventricular esquerda hist6ria ou

risco de parada cardiorrespiratoria hemorragia e hemodialise(Gattinoni et al 2001 Wawrzeniak 2001)

- Instabilidade neurol6gica edema cerebral au hipertensao

intracraniana grave (Danoso et al 2002) e neoplasia terminal au

metastasica (Wawrzeniak 2001)

- Doenltas intra-abdominais importantes distensao abdominal ou

isquemia intestinal (Donoso et al 2002 Wawrzeniak 2001)

- Politraumatismo queimaduras abdorninais extensas lesac

medular fratura 6ssea instavel cirurgia de cranio ou face feridas

abdominais ou toracicas abertas presenga de dreno no t6rax ou

abdomen cirurgia abdominal recente gestacao (Force apud

DONOSO et al 2002)

As complicayoes relacionadas a posiyao prona sao em ordem de

incidencia aumento da sedagao obstrugao de vias aereas edema facial

necessidade de aumento na curarizagao dessincronia commiddot 0 ventilador

dessaturagao transit6ria hipotensao vomitos arritmias e perda de acesso venoso

(Gattinoni et al 2001)

3 METODOLOGIA

Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da

BIREME MEDLlNE LILACS e bibliotecas das universidades UNOESTE

UNIPAR PUC-PR FEPAR Usando as palavras-chave decubito pron~

mecanica respiratoria prone positione SDRA

10

Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de

estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada

ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista

metodolcgico destes artigos foi realizada

4 DISCUSSAO

Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que

a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos

pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo

(horas) (DAlessandro 1999)

A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo

com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma

resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na

rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo

climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia

A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de

oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)

resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et

al 2002)

o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras

per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo

deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al

(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-

de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal

Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et

al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao

fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos

coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA

na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que

a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja

profilatica e nao de resgate

II

Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn

decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando

com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001

Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na

SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas

funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo

prazo

Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento

alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de

PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al

(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores

niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de

recrutamento quando em posi9ao prona

Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro

(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com

SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram

positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media

Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da

com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da

com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO

1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a

complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)

Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes

com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice

de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono

Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar

aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram

melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa

rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes

De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es

hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal

durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)

Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema

12

facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999

Machado et al 1997)

5 CONSIDERACOES FINAlS

Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito

prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao

mecanica em pacientes com SORA

Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades

dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da

relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da

complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao

do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico

representando uma estrategia de proteyao pulmonar

Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter

urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos

mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste

posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica

13

REFERENCIAL TEORICO

AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo

PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998

ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of

the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665

2000

BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria

aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26

(Supl 2) p 38-41 2000

CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine

and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit

Care Med p 1949-19562000

DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do

Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp

wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005

DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome

de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002

FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes

with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma

v83 p1206-1211 1996

GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with

acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001

KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas

tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter

Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004

14

Foram incluidas publica~6es em portugues ingles e espanhol de

estudos realizados no periodo de 1990 a 2005 A escolha dos artigos foi realizada

ap6s leitura do titulo e abstract Poram nenhuma analise crftica do ponto de vista

metodolcgico destes artigos foi realizada

4 DISCUSSAO

Baseado no levantamento bibliogratico realizado pode-se constatar que

a posi~ao prono melhora os valores medios da oxigenaCao arterial na maioria dos

pacientes sendo esta melhora variavel e geralmente progress iva no tempo

(horas) (DAlessandro 1999)

A maioria dos estudos sobre a resposta a terapia em prono e 0 tempo

com que est a resposta e observada adota como criterio para considerar uma

resposta positiva um acrescimo de no minima 10mmHg na Pa02 e 20 mmHg na

rela~ao Pa02Fi02 (Langer apud DONOSO et aI 2002) Com rela~ao ao tempo

climo pode ser considerada uma boa resposta ate 2 horas apcs transferencia

A melhora na oxigenaCao permite a reduCao da concentracao de

oxigenio (Fi02) ofertado ao paciente (DAlessandro 1999 Machado 1997)

resultando numa estrategia de prote~ao pulmonar (Koide st al 2004 Donoso et

al 2002)

o tempo de permanencia nesta posi~ao nao esta definido nem econsensual peden do estes pacientes permanecer em posiCao prona 6 a 12 heras

per dia Perem se 0 paciente nao tolerar ou nae responder a terapia 0 ~esmo

deve ser reposicionado em supin~ com avaliacao diaria Contudo Donoso et al

(2002) relataram que alguns pacientes pod em apresentar-se como prono-

de pen dentes os quais nao toleram 0 retorno ao decubito dorsal

Quanto ao melhor momento para aplicar 0 decubito prono Gattinoni et

al (2001) acreditam que 0 estilgio da doen~a e 0 grau de lesao pulmonar sao

fatores que determinam uma boa resposta Neste sentido a maioria dos relatos

coincide em que os pacientes posicionados num estagio mais precoce da SORA

na fase exudativa seriam mais beneficiados Oesta forma pode-se entender que

a posiCao prona constitui-se numa modalidade primaria de tratamento ou seja

profilatica e nao de resgate

II

Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn

decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando

com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001

Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na

SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas

funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo

prazo

Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento

alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de

PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al

(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores

niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de

recrutamento quando em posi9ao prona

Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro

(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com

SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram

positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media

Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da

com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da

com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO

1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a

complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)

Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes

com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice

de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono

Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar

aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram

melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa

rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes

De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es

hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal

durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)

Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema

12

facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999

Machado et al 1997)

5 CONSIDERACOES FINAlS

Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito

prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao

mecanica em pacientes com SORA

Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades

dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da

relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da

complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao

do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico

representando uma estrategia de proteyao pulmonar

Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter

urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos

mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste

posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica

13

REFERENCIAL TEORICO

AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo

PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998

ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of

the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665

2000

BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria

aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26

(Supl 2) p 38-41 2000

CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine

and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit

Care Med p 1949-19562000

DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do

Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp

wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005

DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome

de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002

FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes

with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma

v83 p1206-1211 1996

GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with

acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001

KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas

tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter

Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004

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Foi relatado que apes a retorno a posi~ao supino pode haver urn

decrescimo na oxigena~ao mas ainda assim permanece me thor quando

com parada com as parametros iniciais (oonoso et al 2002 Gattinoni et al 2001

Servillo et at 1997 Fridrich et at 1996) Isso mostra que 0 decubito prono na

SORA nao causa apenas uma rnelhora transiteria nas trocas gasosas mas

funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo

prazo

Com relacrao a posi9ao prona associado as manobras de recrutamento

alveolar - que e a utilizacao de baixos volumes correntes e de altos niveis de

PEEP para a manuten9ao dos alveolos aerados - Cakar et al (2000) e Lim et al

(1999) em estudos experimentais com modele canin~ mostraram que menores

niveis de PEEP sao necessarios para se preservar os efeitos das manobras de

recrutamento quando em posi9ao prona

Oentre as estudos brasileiros citamos a realizado por 0 Alessandro

(1999) e Rangel tambem no mesmo ano Ambos observaram pacientes com

SORA em decubito prono com metodologias diferentes Seus resultados foram

positivos mostrando um incremento na Pa02 rnelhora gradativa na media

Pa02Fi02 e redu9ao da D(A-a)02 Rangel (1999) relatou ainda melhora da

com placencia respiratoria Outros auto res tambem observaram melhora da

com placencia pulmonar quando em DP (Jolliet et al apud DALESSANDRO

1999 Servillo et al 1997) Em contrapartida no estudo de Douglas et aI a

complacencia nao foi modificada (Servillo et al 1997)

Com rela9ao ao impacto desta conduta na mortalidade dos pacientes

com SORA Flaaten et a apud DALESSANDRO (1999) relataram que 0 indice

de mortalidade foi menor no grupo de pacientes tratados em decubito prono

Gattinoni et al (2001) em estudo com pacientes hipoxemlcos par lesao pulmonar

aguda e SORA conclufram que mais de 70 dos pacientes apresentaram

melhora na oxigena9ao logo nos primeiros 30 minutos em ventral porem seu usa

rotineiro nao alterou a sobrevida destes pacientes

De modo geral as pacientes nao apresentaram altera~6es

hemodinamicas ou desconexao acidental dos cateteres e do tuba endatraqueal

durante as transferencias de decubito (Koide et al 2004 Machado et al 1997)

Constataram-se pequenas les5es cutaneas e de mucosas sendo que edema

12

facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999

Machado et al 1997)

5 CONSIDERACOES FINAlS

Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito

prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao

mecanica em pacientes com SORA

Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades

dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da

relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da

complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao

do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico

representando uma estrategia de proteyao pulmonar

Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter

urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos

mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste

posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica

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REFERENCIAL TEORICO

AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo

PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998

ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of

the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665

2000

BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria

aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26

(Supl 2) p 38-41 2000

CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine

and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit

Care Med p 1949-19562000

DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do

Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp

wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005

DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome

de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002

FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes

with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma

v83 p1206-1211 1996

GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with

acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001

KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas

tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter

Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004

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facial e 0 complicador mais freqiiente (Oonoso et al 2002 OAlessandro 1999

Machado et al 1997)

5 CONSIDERACOES FINAlS

Com base nas referencias consultadas considerou-se que 0 decubito

prone pode ser uma medida terapeutica eflcaz como coadjuvante a ventlla~ao

mecanica em pacientes com SORA

Dentre as seus beneficios destacam-se recrutamento das unidades

dorsals colapsadas redistribuicao do fluxo aereo e sanguineo equilfbrio da

relagao ventilagaoperfusao (VO) com redugao do shunt e melhora da

complacencia pulmonar Esses eteilos contribufram para melhorar a oxigenacao

do paciente e permitir a redugao dos parametros do ventilador mecanico

representando uma estrategia de proteyao pulmonar

Considerando que as dados atuais ainda sao insuficientes para S8 ter

urn consenso ace rca do lema exposto destac8-se a necessidade de estudos

mais criteriosos para avaliacao da eficiencia e da seguranca deste

posicionamento e s6 en tao recomendar deg usa rotineiro desta terapeutica

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REFERENCIAL TEORICO

AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo

PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998

ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of

the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665

2000

BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria

aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26

(Supl 2) p 38-41 2000

CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine

and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit

Care Med p 1949-19562000

DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do

Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp

wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005

DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome

de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002

FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes

with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma

v83 p1206-1211 1996

GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with

acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001

KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas

tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter

Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004

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REFERENCIAL TEORICO

AMATO M B P BARBAS C V Sindrome do Desconlorto Respiratorio Agudo

PermanyerPublications Sao Paulo p 57-60 1998

ALBERT R K HUBMAYR R D The prone position eliminates compression of

the lungs by the heart Am J Respir and Crit Care Med n 161 p1660-1665

2000

BARBAS C S V e col Suporte ventilatorio na sindrome da angustia respiratoria

aguda (SARA) II Consenso Brasileiro de Ventilaao Mecanica J Pneumal 26

(Supl 2) p 38-41 2000

CAKAR N et al Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine

and prone positions in an oleic acid induced lung injury model Am J Respr Crit

Care Med p 1949-19562000

DALESSANDRO E deg uso do decubito prono nos pacientes com Sind rome do

Desconforto Respiratorio Agudo-SDRA 1999 Disponivel em hNp

wwwinterfisiocombr Acesso em junho de 2005

DONOSO FILHO A FUENTES I ESCOBAR M Posicion prono em sindrome

de distress respiratoria agudo Rev Chil Pediatr v73 n1 2002

FRIDRICH P et al The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes

with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome Critical Care and Trauma

v83 p1206-1211 1996

GATIINONI l et al Effect of prone position on the survival of pacientes with

acute respiratory failure N Engl J Med V 345 p568-573 Agosto 2001

KOIDE A C A SANTOS E IANDOU D J Influencia do decubito ventral nas

tracas gasosas de pacientes com hipoxemia refrataria ao oxigenio Rev Fisioter

Bras v5 n 3 p216-220 maio-junho 2004

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LIM CM et al Respiratory and haemodynamic effects of the prone position at

two different levels of PEEP in a canine acute lung injury model Eur Respir J 13

163-1811999

MACHADO M et al Ventila9ao em posi9ao prona-SDRA 1996 Disponivel em

httpwwwpneumoatualcombr Acesso em junho de 2005

RANGEL M Efeito da posi9ao prona sobre a hemodinamica trocas gasosas e

transporte de oxigenio na sindrome da angustia respiratoria aguda In S3 Jornada

dos Medicos Residentes da PUCRS Rev Med PUCRS v 9 n3 p158-159

1999

SERVILLO G et al Effects of ventilation decubitus position on respiratory

mechanics in adult respiratory distress syndrome Intensive Care Med v 23

p1219-12241997

WARZENIAK I Impacto da posi9ao prona sobre a mortalidade na SARA In 10

Jornada dos Medicos Residentes da PUCRS R Med PUCRS vll n 3 p266

2001

WIENER CM KIRK W ALBERT RK Prone position reverses gravitational

distribution of perfusion in dog lungs with oleic acid-induced injury J Appl

Physio v 68 p 1386-1392 1990

15