dsm v e lacan

CliniCAPS, Vol 5, n 15 (2011) Artigos

A Classificao dos Transtornos Mentais pelo DSM-V e a Orientao Lacaniana*

Classification of Mental Disorders DSM-V and Lacanian Orientation

Srgio Laia

Professor do Curso de Psicologia da Universidade FUMEC (Fundao Mineira de Educao e Cultura); Pesquisador do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq, nvel 2) e do

ProPIC-FUMEC (Programa de Pesquisa e Iniciao Cientfica da Universidade FUMEC); Doutor em Letras pela Faculdade de Letras da Universidade Federal de Minas Gerais (FALE-UFMG) e

Mestre em Filosofia pela Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas (FAFICH) da UFMG; Analista Membro da Escola, pela Escola Brasileira de Psicanlise (EBP), Membro da Associao

Mundial de Psicanlise (AMP). E-mail: [email protected]

Resumo: Este texto procura seguir a elaborao da futura verso do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, j conhecida pela sigla DSM-V e que ser lanada em 2013. Realiza, tambm, algumas comparaes entre essa verso futura e a atual (DSM-IV). Neste percurso, faz uma contraposio entre essa perspectiva classificatria concebe como categoria e dimenso e o que a orientao lacaniana tematiza como sintoma, gozo e diagnstico. Palavras-chave: Transtorno mental; DSM-V; categoria; dimenso; sintoma; gozo; diagnstico.

Abstract: This article seeks to follow the development of the future version of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, already known by the acronym DSM-V, which will be launched in 2013. Performs also some comparisons between the current and future version (DSM-IV). In this way, makes a contrast between this perspective conceives as qualifying "category" and "dimension" and that the Lacanian orientation thematizes as symptoms, joy and diagnosis. Keywords: Mental disorder, DSM-V; category; dimension; symptom; joy; diagnosis.

* Neste ttulo, DSM-V a sigla para a 5 verso do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos

Mentais, a ser lanada em 2013. Este texto produto de uma pesquisa, ainda em curso, intitulada Rumo ao DSM-V: Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais Verso V, coordenada por aquele que o assina. Sem os recursos e bolsas do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) e do Programa de Pesquisa e Iniciao Cientfica (ProPIC) da Universidade Fundao Mineira de Educao e Cultura (FUMEC), a investigao da qual resulta este texto no seria possvel.


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A research agenda for DSM-V um livro produzido pela American Psychiatric Association (APA) e o National Institute of Mental Health (NIMH), dividido em seis captulos (KUPFER, FIRST & REGIER, 2002). Sua elaborao teve incio em 1999, com o objetivo de estimular a pesquisa e a discusso para a preparao do DSM-V, viabilizando a integrao entre estudos com animais, a gentica, as neurocincias, a epidemiologia, a investigao clnica e os servios clnicos em diferentes culturas. Tomo esse livro como primeira referncia deste artigo porque ele j evidencia, como pedra fundamental do DSM-V a ser lanado em 2013, a incluso, nessa futura verso, de uma concepo dimensional dos transtornos mentais. Tal incluso far com que o DSM-V no fique mais restrito perspectiva categorial de classificao apresentada at ento por esse Manual e por outras referncias j existentes para diagnsticos psicopatolgicos.

Mas o que significam, em uma classificao diagnstica estatstica dos transtornos mentais, as noes de categoria e dimenso? Para a elucidao dessa questo, interessante verificar alguns impasses apresentados pela aplicao da quarta verso revisada e, at 2013, atual, do DSM.

Proliferao de comorbidades e de categorias Sem Outra Especificao (SOE)

Rosanville, Alarcn, Andrews, Jackson, Kendel & Kendler (2002) explicitam que a predominncia da perspectiva categorial em psicopatologia e mesmo na medicina em geral se deve, parcialmente, ao fato de que essa uma caracterstica fundamental da atividade mental humana, incorporada aos nomes do discurso cotidiano, para reconhecer categorias de objetos (cavalos, cadeiras, planetas, etc.) e ainda porque tradicionalmente tem sido assumido que os transtornos mentais so tambm entidades discretas, separadas uma das outras, e da normalidade, assim como reconhecidas por distintas combinaes de sintomas ou por etiologias demonstravelmente distintas (p. 12). Entretanto esse mesmos autores, apoiados em KENDLER e GARDNER (1998), destacam tambm que, nas duas ltimas dcadas do sculo passado, houve fortes questionamentos quanto suposio da doena como entidade (the disease entity assumption) e notou-se que o transtorno depressivo maior, os transtornos de ansiedade, a esquizofrenia e o transtorno bipolar, entre outros, tinham zonas de interpenetrao e


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alguns deles chegavam at a se misturar normalidade, sem apresentar limites naturais entre si (ROSANVILLE et al, 2002, p. 12). Alm disso, verificou-se que fatores genticos e do meio so frequentemente no especficos no que diz respeito a essas sndromes (ROSANVILLE et al., 2002, p. 12)1

KRUEGER e BEZDJIAN (2009, p. 3), em um artigo que contempla as futuras edies tanto do DSM quanto da Classificao Internacional das Doenas (CID), argumentam que, nas verses atuais dessas duas classificaes (DSM-IV-TR e CID-10), que se pretendem globalizadas, todos os transtornos mentais so conceitos polittico-categricos: politticos porque so definidos por mltiplos sintomas e nem todos os sintomas listados so necessrios para se considerar a presena de um transtorno mental em um indivduo especfico; categricos, na medida em que tais transtornos so conceitos binrios, do tipo ou isso ou aquilo (either-or) e no permitem excees, nem gradaes de presena ou de ausncia. Assim, por exemplo, se nos circunscrevermos ao DSM-IV-TR, o Transtorno Bipolar I categorizado pela ocorrncia de um ou mais Episdios Manacos ou Episdios Mistos2, mas se houver ocorrncia de um ou mais Episdios Depressivos Maiores..., acompanhados por pelo menos um Episdio Hipomanaco e sem qualquer Episdio Manaco ou Misto, o diagnstico ser de Transtorno Bipolar II (AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION, 2002, p. 377 e 386).

Alm da classificao dos transtornos mentais por categorias reiterar um modo de organizao cotidiano da atividade mental humana (ROSALVILLE et all, 2002, p. 12), tal categorizao ao propor diagnsticos que se tornam verdadeiras rtulos (labels) facilita a comunicao entre clnicos e pesquisadores, bem como o pagamento de dependentes beneficiados com aplices de seguros (third party payments), o estabelecimento de regulamentos sobre drogas, alm de transmitir uma grande confiabilidade (REGIER, 2007; VIETA e PHILIPS, 2007; KRUGER e BEZDJIAN, 2009). Essa perspectiva de uso da categorizao dos chamados transtornos mentais tanto pelas comunicaes clnica e cientfica quanto pelos planos de sade e as aes poltico-governamentais um fator decisivo para a manuteno, no futuro DSM-V, de

1 Para essa referncia aos fatores genticos e do meio, foram citados os trabalhos de BROWN et all

(1996) e KENDLER (1996). 2 Segundo o DSM-IV-TR, um Episdio Misto caracteriza-se pela rpida alternncia de humor

acompanhada de sintomas relacionveis a um Episdio Manaco e de um Episdio Depressivo Maior (APA, 2002).


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uma diviso dos transtornos mentais em diferentes categorias. Porm o modelo categorial de classificao no consegue responder satisfatoriamente sobreposio (overlap) de sintomas que bem mais comum no mbito da psiquiatria do que no campo da medicina geral (VIETA e PHILIPS, 2007, p. 888) e, considerando que tem sido cada vez mais destacada, por exemplo, a sobreposio nos genes de predisposio ao transtorno bipolar e esquizofrenia (VIETA e PHILIPS, 2008, p. 887), a manuteno de uma classificao estritamente por categorias ficaria aqum do que o futuro poder reservar-nos, segundo os formuladores do DSM-V, quanto s descobertas provenientes de estudos genticos sobre os transtornos mentais.

Segundo KRUEGER e BEZDJIAN (2009, p. 4), uma classificao diagnstica exclusivamente categrica tambm no nos permite enfrentar o problema da heterogeneidade intrnseca categoria (within-category heterogeneity). Por exemplo, um transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo exige, para ser diagnosticado no DSM-IV-TR, o mnimo de quatro sintomas em uma lista de oito e, nesse vis, dois diferentes casos com esse mesmo diagnstico podem no ter nenhum sintoma em comum (KRUGER e BEZDJIAN, 2009, p. 4), o que um contrassenso metodolgico e clnico para os defensores do DSM e, portanto, um impasse que o DSM-V visa a ultrapassar. Para a psicanlise de orientao lacaniana que de modo algum um referencial para os formuladores do DSM-V o que aparece como um contrassenso tem a ver com a dimenso opaca e irredutvel do sintoma: como a noo de categoria me parece aproximvel daquela de tipo clnico, lembraria que, para Lacan (1973/2001, p. 557) os sujeitos de um tipo clnico so... sem utilidade para os outros do mesmo tipo. Assim, Lacan permite-nos sustentar que, inclusive no mbito de um mesmo tipo clnico, de uma mesma categorizao, os sintomas de um sujeito no s podem como so diferentes daqueles que um outro sujeito apresenta, porque ao contrrio da abordagem defendida pelo DSM h algo na constituio dos sujeitos e na economia libidinal de seus sintomas que se furta classificao diagnstica e que diz respeito tanto evanescncia do sujeito como efeito significante3, quanto ao modo

3 A leitura que LACAN (1960) faz do imperativo freudiano Wo Es war, soll Ich werden (onde Isso era,

Eu devo advir) uma excelente referncia para cingir a evanescncia que caracteriza o sujeito tomado pela dimenso do verbo, ou seja, pela linguagem: L onde isso era, estava um pouquinho entre a extino que ainda brilha e a ecloso que tropea, [Eu] posso vir a s-lo, por desaparecer de meu dito (p. 816). Em outros termos, tal como se d em um ato falho, o sujeito, concebido por Lacan como efeito significante aparece e apagado no ato mesmo de dizer porque o inconsciente implica que, no falar, h algo que continuamente escapa quele que fala.


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como essa substncia fluida que Lacan (1972-1973/1975) chamou de gozo se imiscui nos corpos.

Outro problema localizado no modelo categrico de diagnstico que caracteriza o DSM-IV-TR no conseguir validar a sintomatologia subliminar (subthreshold symptomalogy): se um transtorno pode ser diagnosticado com base na localizao de cinco sintomas em uma lista de dez, valores de 1 a 4 so convertidos em sem diagnstico ou zero e valores de 5 a 10 so convertidos em diagnstico presente ou um nesse vis, presume-se que a extenso da sintomatologia no possui significncia para a clnica e a sade pblica (KRUGER & BEZDJIAN, 2009, p. 4). Descartar o que est abaixo de um limiar de classificao categrica pode, no entanto, provocar perdas de informaes importantes porque, por exemplo, transtornos depressivos e transtornos de dependncia alcolica comprovadamente no se caracterizam por limiares abruptos e estanques, mas por fenmenos contnuos (KRUGER e BEZDJIAN, 2009, p. 4).

Mas, na aplicao ainda em curso do DSM-IV-TR para diagnstico e tratamento dos transtornos mentais, um dos problemas que mais preocupam inclusive seus prprios defensores o alto ndice de comorbidades favorecido pela classificao categorial que esse Manual sustenta (KUPFER, FIRST & REGIER, 2002, p. 18, 116, 128, 148-154, 213 e 258; VIETA & PHILIPS, 2007; KRUGER & BEZDJIAN, 2009). Mais recentemente, BERSTEIN (2011), assinando nessa ocasio ainda como Presidente da mesma APA que promove a elaborao e edita o DSM, ressaltou esse grave problema da comorbidade nos seguintes termos:

Um grande nmero de pacientes que recebe algum diagnstico contido no DSM-IV tambm preenche critrios para mltiplos outros diagnsticos. Por exemplo, muitos transtornos mentais de ansiedade encontrados no DSM-IV ocorrem concomitantemente com um transtorno de humor...; pacientes com transtornos de personalidade... raramente recebem um nico diagnstico de transtorno da personalidade.

Alm da alta taxa de comorbidades, outro grave problema encontrado na aplicao do DSM-IV-TR e tambm relacionado classificao de tipo categorial a ampla necessidade de empregar, no diagnstico de transtornos mentais, a designao sem outra especificao (SOE). VIETA e PHILIPS (2007, p. 886) chegam a qualificar tal designao como uma subcategoria decepcionante e, de fato, por sua


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prevalncia em vrios tipos de transtornos mentais, ela acaba deixando muitos casos fora do sistema diagnstico. Tambm BERSTEIN (2011) evidencia que, no mbito de prticas como aquelas com os transtornos alimentares, transtornos da personalidade e transtornos do espectro do autismo, essa designao inespecfica verificada como mais prevalente que outros diagnsticos encontrados no DSM-IV.

Esse alto ndice de diagnsticos no especificados evidencia o que eu chamaria de desaparecimento da clnica, perpetrado por aqueles que usam e defendem classificaes como o DSM: a designao sem outra especificao (SOE) uma categoria excessivamente vaga, em funo da sua ampla utilizao para a categorizao de alguns transtornos mentais e sua labilidade para a orientao de tratamentos. H, portanto, uma ampla difuso de um diagnstico que , ele mesmo, uma espcie de confisso da impotncia de diagnosticar com base nos parmetros definidos pelo DSM como evidncias ou como dados estatsticos. Deslocando para as coisas mensurveis da estatstica atual um contraponto que PASCAL (1650) fazia com relao exatido pretendida pelos gemetras e me valendo da concepo lacaniana de sintoma, eu diria que precisa mensurao empreendida nas classificaes do DSM escapa o que MILLER (2011) nos convida a tematizar como coisas de fineza acessveis no mbito da experincia analtica e decisivas para a abordagem dos sintomas. Assim, no excesso de categorias do tipo ... sem outra especificao (SOE), temos a comprovao de que, mesmo quantificados por estatsticas, esquadrinhados por scanners altamente tecnolgicos, articulados a descobertas da gentica, os sintomas carregam consigo o que a orientao lacaniana nos permite designar como um irredutvel classificao e que tem a ver com as especificidades, as sutilezas e finezas pelas quais o que Freud chamou de pulso faz uso dos corpos para efetivar uma satisfao que LACAN (1972-1973/1976) designa como gozo.

Dimenses

Embora os formuladores da futura verso do DSM reconheam os impasses da classificao dos transtornos mentais propostas nas outras verses desse Manual, tal reconhecimento no me parece implicar uma mudana quanto multiplicao dos diagnsticos e ao desaparecimento da clnica promovidos por esse tipo de concepo


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psicopatolgica. Nesse contexto, eles visam a tratar tais impasses com uma perspectiva

qualificada como dimensional. Um dos trunfos da utilizao de dimenses na formulao de diagnsticos seria, ento, segundo os formuladores do DSM-V, poder acolher a continuidade e a sobreposio de sintomas sem dar lugar a um excesso de comorbidades e de categorias com a lbil designao final ... sem outra especificao (SOE). A incluso de uma perspectiva dimensional implicaria, portanto, o contnuo desprezado e a sobreposio mal abordada pela classificao categorial do DSM-IV-TR.

Para elucidar como a noo de dimenso acolhe o contnuo desprezado e a sobreposio mal abordada pela classificao categorial do DSM-IV-TR, gostaria de me referir inicialmente a dois exemplos que no tm relao com os chamados transtornos mentais, mas esclarecem-nos o que uma dimenso. Assim, grande, em vez de uma classe objetiva, uma dimenso porque h um contnuo objetivo chamado altura que vai do baixo ao alto, mas, nesse contnuo, a diferena entre pequeno e grande quantitativa,... uma diferena mais de grau do que de tipo (ZACHAR e KENDLER, 2007, p. 559). Um segundo exemplo o da cartela pantone, em que verificamos a diferena entre as cores mais por uma graduao quantitativa entre vrios e diferentes tons do que por estabelecimento rgido de limites ou por algum tipo de diferena qualitativa uma perspectiva dimensional apresentaria, portanto, uma graduao quantitativa, entre vrios e diferentes transtornos mentais, de fatores comuns que os atravessam e que possibilitariam sua classificao sem restringi-los a limites rgidos entre uma categoria e outra, assim como as cores, na cartela pantone, variam mais em

funo de seus graus do que das diferenas especficas entre uma e outra. Para vislumbrarmos o alcance pretendido pelos formuladores do DSM-V no

que concerne introduo de uma perspectiva dimensional na classificao dos transtornos mentais, vale citar uma posio sustentada por BERSTEIN (2011) e que, especialmente pela analogia nela implicada, bastante surpreendente:

alguns aspectos da psicopatologia podero ser melhor conceitualizados em termos de dimenses quantitativas (em analogia com presso sangunea ou medidas de gordura no sangue) que meramente em termos de categorias descontnuas.


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Pautados por esse tipo de proposio, os transtornos mentais passariam a se distinguir, tal como acontece em diferentes doenas orgnicas afetadas pelos ndices de presso sangunea ou de colesterol, em funo de graus e quantidades de dimenses e no apenas pelos limites rgidos entre categorias.

Para sustentarem a perspectiva dimensional, ROSANVILLE et al. (2002) citam tambm a afirmao feita por CLONINGER (1999, p. 174-175) quanto falta de evidncia emprica de limites naturais entre as sndromes principais e ao fato de perspectiva categorial ser fundamentalmente falha. Eles ainda vo nos lembrar de que HEMPEL (1959/1961b) observava, na segunda metade do sculo passado, que as cincias comeam suas classificaes utilizando categorias e, medida que se desenvolvem, substituem estas ltimas por dimenses.

Neste texto em que a elaborao do DSM-V lida segundo o referencial da psicanlise de orientao lacaniana, vale ressaltar que esse mesmo lgico evocado por ROSANVILLE et al. tambm citado por MILLER (2001/2006) no mbito de uma problematizao sobre a classificao diagnstica em sade mental, mas o interesse de Miller pelo paradoxo que podemos encontrar em Studies in the logic of confirmation (HEMPEL, 1945/1961a) enquanto os pesquisadores envolvidos com o DSM-V se voltam para Fundamentals of taxonomy (HEMPEL, 1959/1961b).

De fato, se nos limitarmos ao Hempel tomado pelos problemas taxonmicos, veremos que ele j previa mudanas na classificao dos transtornos mentais e que vo se efetivar, ao que tudo indica, um pouco mais de meio sculo depois, com o DSM-V. De incio, ele reconhece que, de um modo estrito, classificar se faz na base do sim-ou-no, de modo que uma classe (ou uma categoria) determinada por alguns conceitos que representam as caractersticas que a definem, e um objeto entra ou no dentro dessa classe caso tenha ou lhe falte essas caractersticas definidoras (HEMPEL, 1959/1965b, p. 151). Entretanto, na pesquisa cientfica, os objetos estudados frequentemente resistem a entrar em uma apertada casa de pombo desse tipo porque apresentam traos que so capazes de gradao, e dos quais um dado objeto pode ser exibido desde ento como tendo mais ou menos essas demarcaes e apresentando em alguns graus as caractersticas de diferentes classes (HEMPEL, 1959/1965b, p. 151-152).

HEMPEL (1959/1965b, p. 152) far, ento, a ordenao se sobrepor classificao, dando lugar a distines mais sutis e a um procedimento


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quantitativo, no qual cada dimenso representada por uma caracterstica quantitativa, permitindo o uso de poderosas ferramentas de matemtica quantitativa, uma vez que leis e teorias podem ser expressas em termos de funes que conectam diversas variveis, e consequncias podem ser derivadas da, com o propsito de predio ou de teste, graas a tcnicas matemticas.

No contexto especfico de uma abordagem dimensional dos transtornos mentais, encontraremos proposies como: Sintomas psicticos (positivos), sintomas negativos, sintomas manacos, sintomas depressivos, deficincia cognitiva, ansiedade, sintomas obsessivo-compulsivos, uso indevido (misuse) de substncia, impulsividade, propenso ao suicdio, problemas alimentares, problemas de sono e problemas sexuais em uma tabela proposta por VIETA e PHILIPS (2007, p. 889-890) so dimenses que perpassam a maioria dos transtornos mentais e, por conseguinte, os pacientes poderiam ser estratificados de acordo com a dimenso especfica que lhes estiver presente com leve, moderada ou grave intensidade ou se ela lhes for totalmente ausente. Uma observao de ZACHAR e KENDLER (2007, p. 561) tambm esclarecedora: a compulsividade uma dimenso e no uma categoria porque no um fenmeno do tipo ou isso ou aquilo ela realmente existe em graus. Em um contexto similar, GAEBEL e ZIELASEK (2008, p. 41) destacam a alta frequncia de sintomas tipo-psicose [psychosis-like] na populao em geral.

O interesse dos formuladores do DSM-V por uma classificao categorial-dimensional dos transtornos mentais compatibiliza-se com as bases neurocientficas e mesmo genticas4 que eles pretendem consolidar. Devido aos laos entre dimenso, quantidade e avaliao de medidas e escalas5, a efetivao desse interesse no DSM-V , portanto, mais um indicativo dessa nova ontologia que MILLER (2007-2008) pde formular nos termos de que, atualmente, ser ser cifrado. Nesse contexto, embora a futura verso do DSM insista, do mesmo modo que a atual e a anterior, em se

4 Nos dias 27 e 28 de julho de 2006, pesquisadores se reuniram em Bethesda, Maryland para uma srie de

conferncias intitulada O futuro do diagnstico psiquitrico: aprimorando a agenda de pesquisa e dedicada aos aspectos dimensionais do diagnstico psiquitrico. Helena Kraemer, PhD da Stanford University (Palo Alto, Califrnia), em sua interveno, concluiu que chegou o momento para se adicionar diagnsticos dimensionais no DSM e... a abordagem dimensional necessria em funo de uma preparao para a futura incluso de elementos genticos, resultantes de imagens escaneadas (imaging) e bioqumicos, nos diagnsticos psiquitricos (Cf. site APA). Mais recentemente, Hudziak, Achenbach, Althoff e Pine (2007) tambm justificam a incluso de uma perspectiva dimensional no DSM-V para que se busque, nas psicopatologias, seu substrato (underlying) gentico e neural (p. S22). 5 Ver: WIDGER, SIMONSEN, SIROVATKA & REGIER, 2006; HELZER, KRAEMER, KRUEGER,

WITTCHEN, SIROVATKA e REGIER, 2008; HARKAVY-FRIEDMAN, 2009.


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apresentar como a-terica, enorme sua proximidade com teorias relacionadas ao que tem sido chamado de neurocincias, uma vez que, com a introduo da perspectiva dimensional na classificao dos transtornos mentais, trata-se de preparar para a possvel incluso, nos futuros sistemas relativos a diagnsticos, de sinais genticos, bioqumicos, derivados de imagens computadorizadas, ou outros (KRAEMER, 2008, p. 15).

A perspectiva categorial fica presa a um binarismo do tipo sinal de presena ou sinal de ausncia, limitando a quantificao a um mais ou a um menos que no se conjugam. Logo, a incluso das dimenses no DSM-V permitir, segundo seus formuladores, um melhor uso da quantificao, tal como j tem sido frequente nas pesquisas sobre personalidade baseadas na chamada psicologia dos traos e em testes como o NEO PI-R (FLORES-MENDOZA, COLOM et al., 2006; COSTA & McCRAE, 2007). Em vez de uma descontinuidade entre uma categoria e outra, poder-se- encontrar uma continuidade, mas sem que isso implique a elevao de ndices da chamada comorbidade. A descontinuidade em jogo na perspectiva dimensional, segundo os formuladores do DSM-V, no deve ser confundida com o que poderia ser tomado mais rapidamente como fluido ou mesmo falho, porque o mais ou menos, as diferentes intensidades que ela introduz recebem um tratamento matemtico do tipo anlise fatorial, tal como j encontramos nas escalas utilizadas pelo NEO PI-R. Ainda a ser efetivado por minha investigao atual, um estudo mais aprofundado desse instrumento matemtico poder ajudar-nos a esclarecer ainda mais a noo de dimenso que perpassar todo o DSM-V.

Os transtornos psicticos devem ganhar, com o DSM-V, nuances que a perspectiva categorial da verso atual no consegue apreender: H evidncia de uma contnua distribuio de sintomas positivos de psicose na populao em geral e, assim, quando se identifica certo ponto quanto a esse contnuo como um broto da doena, uma definio categorial cria uma descontinuidade que pode no existir (HELZER, WITTCHEN, KRUEGER & KRAEMER, 2008, p. 120)6. Na classificao categorial, portanto, haveria transtorno psictico apenas quando ele despontasse claramente, como em um surto, um delrio. O DSM-V pretende ultrapassar tal limitao e aceder, graas incluso de uma perspectiva dimensional, ao que pode estar latente.

6 Ver, a este propsito, o texto de ALLARDYCE, SUPPES & OS (2008), base desta argumentao.


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O termo latente, sem dvida, ganhou com a obra de Freud um valor clnico inestimvel, mas essa procedncia psicanaltica parece-me ironizada, para no dizer desprezada, pelas aspas entre as quais esse termo aparece, quando HELZER, WITTCHEN, KRUEGER e KAREMER (2008) explicitam como o DSM-V vem sendo construdo, ao contrrio da verso atual, de baixo para cima (bottom-up):

um amplo corpo de dados relativos a sintomas coletado de respondentes na populao em geral, e a anlise estatstica usada para determinar quais sintomas se aglomeram em sndromes (p. 122) a principal vantagem de uma definio do tipo de baixo para cima permitir uma sondagem mais completa da subjacente e latente estrutura dos transtornos (p. 125, grifos meus).

Ora, na psicanlise de orientao lacaniana, j conjugamos dimenso e categoria na aferio de diagnsticos pelo menos desde 1998 (LAIA, 2009), mas empregamos o termo categoria e, mais ainda, o termo dimenso de maneira muito diferente do que tenho detectado na formulao do DSM-V. Assim, a psicanlise de orientao lacaniana tem sustentado, por exemplo, que as psicoses ordinrias so to discretas que podem passar despercebidas por uma perspectiva binria e categorial relacionada unicamente ausncia de uma referncia fundamental (designada por Lacan como Nome-do-Pai) nas tramas que constituem a vida de um sujeito (DE GEORGES, HENRY e MILLER, 1999).

O fato de a noo de dimenso, para o DSM-V, tornar-se cada vez mais importante no se separa de uma abertura maior e, segundo seus critrios, mais precisa, quantificao, estatstica, ou seja, a coisas mensurveis. Entretanto, o DSM-V, mesmo pretendendo avanar com relao aos impasses da atual verso, tender a fazer desaparecer ainda mais a clnica medida que vai radicalizar o procedimento que LACAN (1966/2001), em O lugar da psicanlise na medicina, j localizava como o fim da clnica mdica. Atravs desse procedimento, o que desaparece, como elucida LEGUIL (2011, p. 41-47) no exatamente o corpo do paciente (que se tornar cada vez mais objeto dos protocolos, das neuroimagens, etc, transmutando-se em coisa mensurvel), mas o corpo daquele que deveria responsabilizar-se pelo diagnstico e pela direo do tratamento. Assim, aquele que diagnostica e dirige o tratamento tender a ser cada vez mais diludo na verso do DSM que, pautada em escalas matemticas para se medir as dimenses, poder se apresentar cada vez mais como no-autoral e


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a-terica, embora seja de fato bastante comprometida com os autores e as teorias das chamadas neurocincias.

Por sua vez, Lacan usou o termo dimenso para se referir a uma substncia diferente da famosa substncia extensa ressaltada por Descartes quanto ao corpo, mas que uma substncia do corpo, o gozo como propriedade do corpo vivo porque ele se goza por ser corporizado de maneira significante (LACAN, 1972-1973/1975, p. 26). Mas enquanto o questionamento do binarismo presena-ausncia da classificao categorial nos aproxima das coisas de fineza em psicanlise (MILLER, 2011), a perspectiva dimensional do DSM-V, derivada da quantificao e da estatstica, ainda se manter refm do que Descartes situou como o partes extra partes da substncia extensa (LACAN, 1972-1973/1975, p. 26).

Incomensurabilidade

Ora, na psicanlise de orientao lacaniana, a perspectiva dimensional aquela de um modo de satisfao corporificado nos sintomas e que, como tem elucidado MILLER (2011), no se negativiza, no mensurvel, ainda que essa satisfao possa se comportar como uma quantidade. A esse propsito, FREUD (1894/1976, p. 73), nos primrdios da psicanlise, j me parece mais atual e clnico do que o futuro DSM-V:

nas funes mentais deve ser distinguida alguma coisa uma soma de afeto ou soma de excitao que apresenta todas as caractersticas de uma quantidade (embora no disponhamos de meios para medi-la), capaz de crescimento, diminuio, deslocamento e descarga, e que se espalha sobre os traos de memria das ideias, tal como uma carga eltrica se expande na superfcie de um corpo.

Na investigao dessas questes, meu atual projeto de pesquisa j me permite sustentar que, mesmo deparando com problemas semelhantes e relacionados ao que no se limita uma perspectiva categorial e descontnua na classificao diagnstica, as solues que vm sendo apresentadas na formulao do DSM-V so muito diferentes daquelas que so inventadas ao longo de um processo psicanaltico. Afinal, tanto FREUD (1911/2010, 1915/2010 e 1917/1976) quanto LACAN (1964/1973) j nos mostravam que, sem a transferncia, sem a entrega que um analista faz de seu corpo como um objeto onde vai se localizar o que afeta o analisante como uma excitao


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que tem as caractersticas de uma quantidade incomensurvel, no h como tal analisante cingir o que est efetivamente me jogo na sua economia libidinal, nos seus sintomas, na sua vida.

Os valores clnicos e ticos dessas diferenas me levam a problematizar, tambm, as consequncias dos propsitos dos formuladores o DSM-V de medir o que para Freud foi situado como incomensurvel. Para tais formuladores, isso pode ser apenas um resultado do avano da cincia, mas, para a psicanlise de orientao lacaniana, a incomensurabilidade em jogo no gozo do sintoma no um sinal de pouco avano cientfico: marca um real sem o qual o exerccio da clnica torna-se mera ortopedia.

Estrutura organizacional do DSM-V e orientao lacaniana

Segundo informao recentemente divulgada no site em que formuladores do DSM-V publicam seus avanos na elaborao desse Manual e disponibilizam espao para comentrios e crtica, essa futura verso apresentar uma estrutura

organizacional diferente da atual7. O propsito da mudana com relao ao DSM-IV tornar a verso V capaz de melhor refletir os avanos cientficos do nosso entendimento dos transtornos psiquitricos, diagnosticar mais facilmente e ser clinicamente mais amigvel (clinician-friendly) (AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION, 2011). Assim, todos os captulos do DSM-V vo ser organizados na forma da vida em desenvolvimento (developmental lifespan fashion), comeando com os Transtornos do Neurodesenvolvimento (frequentemente diagnosticados na infncia), e progredindo para reas de diagnstico que so mais comumente diagnosticadas na vida adulta (AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION, 2011). Segundo essa mesma lgica desenvolvimentista, em cada uma das futuras categorias dos transtornos diagnosticados, aqueles que aparecem na infncia sero listados primeiro. Na ordem proposta, procurou-se tambm colocar como prximas s reas de diagnstico que tm maior relao umas com as outras; por exemplo, foi criada a categoria especfica do

7 Para as informaes sobre o DSM-V referentes a esta parte deste artigo, ver:

http://www.dsm5.org/proposedrevision/Pages/proposed-dsm5-organizational-structure-and-disorder-names.aspx .


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Transtorno bipolar e de outros transtornos relacionados e ela ser situada logo em seguida ao Espectro da Esquizofrenia e outros transtornos psicticos.

Segundo essas orientaes, a estrutura dos captulos proposta :

A) Transtornos do Neurodesenvolvimento: A 00-01 Transtornos do Desenvolvimento Intelectual A 02-04 Transtornos de Comunicao A 05 Transtorno do Espectro do Autismo A 06-07 Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade A 08 Transtorno de Aprendizagem Especfica A 09-16 Transtornos Motores

B) Espectro da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicticos B 00 Transtorno da personalidade esquizotpica B 01 Transtorno Delirante (Delusional Disorder) B 02 Transtorno Psictico Breve B 03 Transtorno Psictico Induzido por Substncia B 04 Transtorno Psictico Associado a Outra Condio Mdica B 05 Transtorno Catatnico Associado a Outra Condio Mdica B 06 Transtorno Esquizofreniforme B 07 Transtorno Esquizoafetivo B 08 Esquizofrenia B 09 Transtorno Psictico Sem Outra Especificao B 10 Transtorno Catatnico Sem Outra Especificao

C) Transtorno Bipolar e seus correlatos (Bipolar and Related Disorders) C 00 Transtorno Bipolar I C 01 Transtorno Bipolar II C 02 Transtorno Ciclotmico C 03 Transtorno Bipolar Induzido por Substncia C 04 Transtorno Bipolar Associado com Outra Condio Mdica C 05 Transtorno Bipolar Sem Outra Especificao

D) Transtornos Depressivos D 00 Transtorno da Desregulao da Disrupo do Humor D 01 Transtorno Depressivo Maior Episdio nico D 02 Transtorno Depressivo Maior Recorrente D 03 Transtorno Distmico D 04 Transtorno Disfrico Pr-menstrual D 05 Transtorno Depressivo Induzido por Substncia D 06 Transtorno Depressivo Associado a Outra Condio Mdica D 07 Transtorno Depressivo Sem Outra Especificao

E) Transtornos de Ansiedade E 00 Transtorno de Ansiedade de Separao E 001 Transtorno de Pnico E 00 2 Agorafobia


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E 00 3 Fobia Especfica E 00 4 Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social) E 00 5 Transtorno de Ansiedade Generalizada E 00 6-11 Transtorno de Ansiedade Induzido por Substncia E 00 12 Transtorno de Ansiedade Associado a Outra Condio Mdica E 13 Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificao - Ataque de Pnico (no considerado como um Transtorno codificado, mas

como uma Espcie descritiva (descriptive Specifier) passvel de ser encontrada tanto nos Transtornos de Ansiedade como em outros tipos de Transtornos)

F) Transtorno Obsessivo-Compulsivo e seus correlatos F 00 Transtorno Obsessivo-Compulsivo F 01 Transtorno Dismrfico-Corporal F 02 Transtorno de Acumulao (Hoarding Disorder) F 03 Transtorno de Puxar-Cabelo (Tricotilomania) F 04 Transtorno de Escarificao (Picking Sicking Disorder) F 05 Transtorno Obsessivo Compulsivo Induzido por Substncia ou Transtornos Correlatos F 06 Transtorno Obsessivo Compulsivo Sem Outra Especificao ou Transtornos Correlatos

G) Transtorno Traumtico e de Stress e seus correlatos G 00 Transtorno de vinculao reativa G 01 Transtorno de Compromisso Social Desinibido G 02 Transtorno de Stress Agudo G 03 Transtorno de Stress Ps-traumtico G-04 Transtornos de Ajustamento G-05 Transtorno Traumtico ou de Stress Sem Outra Especificao e seus correlatos.

H) Transtornos Dissociativos H 00 Transtorno de Despersonalizao-Desrealizao H 01 Amnsia Dissociativa H 02 Transtorno Dissociativo de Identidade H 03 Transtorno Dissociativo Sem Outra Especificao

J) Transtornos Somtico-Sintomticos (Somatic Symptom Disorders) J 00 Transtorno Somtico-Sintomtico J 01 Transtorno Hipocondraco Ansioso J 02 Transtorno Conversivo (Transtorno Neuro-Funcional Sintomtico) J 03 Fatores Psicolgicos Afetados por uma Condio Mdica J 04 Transtorno Factcio J 05 Transtorno Somtico-Sintomtico Sem Outra Especificao

K) Transtornos Alimentares e de Nutrio (Feeding and Eating Disorders) K 00 Lambiscar (Picar) K 01 Transtorno de Ruminao


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K 02 Transtorno de Ingesto Alimentar Restritiva ou de Impedimento (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) K 03 Anorexia Nervosa K 04 Bulimia Nervosa K 05 Transtorno de Compulso Alimentar Peridica (Binge Eating Disorder) K 06 Transtorno Alimentar Sem Outra Classificao

L) Transtornos de Eliminao: L 00 Enurese L 01 Encoprese

M) Transtornos do Sono e do Despertar M 00 Transtorno de Insnia M 01 Transtornos de Hipersonolncia M 02 Deficincia Narcolepsia/Hiprocretina M 03 Sndrome de Sono Obstrudo Apneia, Hipopneia M 04 Apneia Central do Sono M 05 Hipoventilao relacionada com o Sono M 06 Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono e do Despertar M 07 Transtorno do Levantar (Arousal Disorder) M 08 Transtorno de Pesadelo M 09 Transtorno do Comportamento do Movimento Rpido dos Olhos (REM) no Sono M 10 Transtorno das Pernas Inquietas M 11 Transtorno do Sono Induzido por Substncia

N) Disfunes Sexuais N 00 Transtorno da Ereo N 01 Transtorno Orgstico Feminino N 02 Ejaculao Atrasada N 03 Ejaculao Precoce N 04 Transtorno Feminino do Interesse/Excitao Sexual N 05 Transtorno Masculino do Desejo Sexual Hipoativo N 06 Transtorno da Penetrao Plvico-Genital Dolorosa N 07 Disfuno Sexual Induzida por Substncia/Medicao N 08 Disfuno Sexual Sem Outra Especificao

P) Disforia de Gnero P 00 Disforia de Gnero em Crianas P 01 Disforia de Gnero em Adolescentes ou Adultos

Q) Transtornos de Conduta, de Controle do Impulso e da Disrupo (Disruptive, Impulse Control and Conduct Disorders) Q 00 Transtorno de Desafio Opositivo Q 01 Transtorno de Exploso Intermitente Q 02 Transtorno de Conduta Q 03 Transtorno da Personalidade Dissocial Q 04 Transtorno do Comportamento de Disrupo Sem Outra Especificao


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R) Transtornos de Adio e de Uso de Substncias R 00-04 Transtornos Associados ao lcool R 05-07 Transtornos Associados Cafena R 08-11 Transtornos Associados Cannabis R 12-15 Transtornos Associados a Alucingenos R 16-18 Transtornos Associados a Inalantes R19-22 Transtornos Associados a Opiides R 23-26 Transtornos Associados a Sedativos/Hipnticos R 27-30 Transtornos Associados a Estimulantes R 31-32 Transtornos Associados ao Tabaco R 33-36 Transtornos Associados a Substncias Desconhecidas R 37 Transtornos de Jogo

S) Transtornos Neurocognitivos S 00-02 Delirium S 03 Transtorno Neurocognitivo Leve S 04 Transtorno Neurocognitivo Maior

T) Transtornos da Personalidade T 00 Transtorno da Personalidade Borderline T 01 Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva T 02 Transtorno da Personalidade Aversiva T 03 Transtorno da Personalidade Antissocial (Transtorno Dissocial da Personalidade) T 04 Transtorno da Personalidade Narcsica T 05 Transtorno da Personalidade com Trao Especificado

U) Transtornos de Parafilias U 00 Transtorno Exibicionista U 01 Transtorno Fetichista U 02 Frotteurismo U 03 Transtorno de Pedofilia U 04 Transtorno de Masoquismo Sexual U 05 Transtorno de Sadismo Sexual U 06 Transtorno Travestismo U 07 Transtorno Voyeurstico U 09 Transtornos de Parafilias Sem Outra Especificao

V) Outros Transtornos V 01 Leses que no so autosuicidas V 02 Transtorno do Comportamento Suicida

Tomando como referncia essa estrutura organizacional e o que j pude investigar sobre a formulao do DSM-V em contraposio noo lacaniana de sintoma, me parece importante analisar com mais cuidado os seguintes diagnsticos:


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1) Transtorno do Espectro do Autismo: a noo de espectro , antes mesmo da publicao do DSM-V, amplamente utilizada por quem se ocupa desse tipo de enfermidade. A prpria BERSTEIN (2011) salienta tal antecedncia e me permite justificar o interesse de investigar melhor a categoria do Autismo na medida em que ela comporta uma ampla utilizao da noo de espectro: tal noo implica uma abordagem continusta e comporta melhor a localizao e a mensurao de dimenses, em contraponto descontinuidade especfica de uma categoria em relao a outra.

2) Espectro da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicticos: embora alguns formuladores do DSM-V e outros pesquisadores que lhe so prximos defendam uma desconstruo da psicose (TAMMINGA, SIROVATKA, REGIER e VAN OS, 2010), verificamos o quanto ela lhes incontornvel, mesmo que tal desconstruo implique sua circunscrio em uma perspectiva neurobiolgica e gentica. Nessa perspectiva, chega-se a considerar que a lacuna (gap) entre a prtica diagnstica corrente e o fentipo natural da psicose distribudo na populao em geral poder ser preenchida (TAMMINGA, SIROVATKA, REGIER e VAN OS, 2010, p. XXII, grifos meus). tambm no mbito de investigaes sobre o Espectro da Esquizofrenia que encontraremos a expresso mental disorder in nature (transtorno mental natural) que, a meu ver, dever ser contraposta ao que, com LACAN (1975, 1975-1976) poderemos chamar de o real do sintoma. A orientao lacaniana, como temos visto, tambm nos permite dar ao delrio e, por conseguinte, psicose, uma dimenso universal sem que no entanto isso nos leve a sustentar que ela seja natural (BATISTA e LAIA, 2010). Interessa-me, no desdobramento de minha atual investigao sobre o DSM-V e a orientao lacaniana, elucidar tais diferenas entre o transtorno mental in nature e o real do sintoma.

3) Transtorno Obsessivo-Compulsivo e seus correlatos; Transtorno Traumtico e seus correlatos Estressores; Transtornos Dissociativos e Transtornos Somtico-Sintomticos: no que se refere a esses diagnsticos, parece-me importante investigar como eles se aproximam e se diferenciam daqueles de Neurose


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Obsessiva e Histeria, estabelecidos singularmente por Freud, mas h muito tempo j descartados pelo DSM.

4) Transtornos da Personalidade: BERSTEIN (2011), afirma que ainda so poucas as concepes psicopatolgicas que utilizam espectros e dimenses; por isso, a primeira verso do DSM-V ainda no poder suplementar ou substituir as categorias completamente. Ora, as dimenses j so amplamente utilizadas em pesquisas sobre personalidade e, nesse vis, me parece fundamental evidenciar como os transtornos de personalidade vo ser considerados no DSM-V. A perspectiva dimensional encontrar sua principal referncia nos transtornos de personalidade (ROSANVILLE et all, 2002, p. 12; FIRST et all, p. 123 e ss), isto , na categoria que apresentava, no DSM-IV-TR, um enorme ndice de atribuio diagnstica do tipo ...Sem Outra Especificao (SOE). Assim, me parece possvel sustentar que, com o DSM-V, assistiremos a uma transposio,

para o campo do diagnstico, de uma antigo conto de fadas: o patinho feio vai virar cisne. Logo, como as dimenses so importantes para o DSM-V, decisivo investigar um pouco mais os transtornos da personalidade e averiguar em que a afirmao, proferida por LACAN (1955-1956) de que a psicose a personalidade aponta para o que h de real e no in nature nos sintomas.

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Recebido em Setembro de 2012 Aceito em Novembro de 2012

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